Samenstelling

Samenstelling

Advies

De behandeling van multiple sclerose vindt plaats door de neuroloog. Overweeg als acute behandeling bij een relapse van multiple sclerose een stootkuur met methylprednisolon.

Dimethylfumaraat, diroximelfumaraat, fingolimod, glatirameer, (peg)interferon β, ozanimod, ponesimod en teriflunomide zijn eerstelijns ziektemodulerende middelen voor de onderhoudsbehandeling van patiënten met relapsing remitting multiple sclerose (RRMS). Ze kunnen ook worden toegepast bij actieve, secundair progressieve MS (SPMS). Ze verminderen de frequentie van de exacerbaties en van nieuwe en groter wordende laesies gezien bij beeldvormend onderzoek.

Alemtuzumab, cladribine, natalizumab, ocrelizumab, ofatumumab en ublituximab zijn tweedelijns ziektemodulerende middelen bij actieve RRMS en actieve SPMS. Ze zijn over het algemeen werkzamer, maar hebben een relatief hoger risico op ernstige bijwerkingen dan de eerstelijnsmiddelen.

Alemtuzumab mag alleen ingezet worden bij zeer actieve RRMS bij geselecteerde patiënten, in gespecialiseerde centra waar de juiste IC-faciliteiten en voldoende MS-expertise aanwezig zijn. Alemtuzumab mag niet voorgeschreven worden bij een eerste relapse.

Advies

De behandeling van multiple sclerose vindt plaats door de neuroloog. Overweeg als acute behandeling bij een relapse van multiple sclerose een stootkuur met methylprednisolon.

Dimethylfumaraat, diroximelfumaraat, fingolimod, glatirameer, (peg)interferon β, ozanimod, ponesimod en teriflunomide zijn eerstelijns ziektemodulerende middelen voor de onderhoudsbehandeling van patiënten met relapsing remitting multiple sclerose (RRMS). Ze kunnen ook worden toegepast bij actieve, secundair progressieve MS (SPMS). Ze verminderen de frequentie van de exacerbaties en van nieuwe en groter wordende laesies gezien bij beeldvormend onderzoek.

Alemtuzumab, cladribine, natalizumab, ocrelizumab, ofatumumab en ublituximab zijn tweedelijns ziektemodulerende middelen bij actieve RRMS en actieve SPMS. Ze zijn over het algemeen werkzamer, maar hebben een relatief hoger risico op ernstige bijwerkingen dan de eerstelijnsmiddelen.

Volgens de NVN-richtlijn Multiple sclerose is fingolimod een eerstelijnsmiddel omdat besloten is alle S1P-receptormodulatoren onder te brengen bij de categorie eerstelijnsmiddelen. Fingolimod is echter niet als eerstelijnsmiddel geregistreerd en het wordt uitsluitend vergoed bij zeer actieve RRMS die niet heeft gereageerd op een behandeling met ten minste één ziektemodulerend middel dat geregistreerd is voor de behandeling van MS.

Aan de vergoeding van fingolimod zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Indicaties

Volwassenen met zeer actieve 'relapsing remitting' multiple sclerose (RRMS):

• ondanks een volledige en geschikte behandeling met ten minste één ziektemodificerend middel, of
• bij snel ontwikkelende ernstige RRMS (in 1 jaar minimaal twee invaliderende exacerbaties én met 1 of meer gadolinium-aankleurende laesies op hersen-MRI, of een significante toename van de lading van T2-laesies vergeleken met een eerdere hersen-MRI).

Gerelateerde informatie

• multiple sclerose

Indicaties

Als monotherapie bij zeer actieve 'relapsing remitting' multiple sclerose (RRMS) bij volwassenen en kinderen van 10 jaar en ouder:

• bij een zeer actieve ziekte ondanks een volledige en geschikte behandeling met ten minste één ziektemodificerend middel of
• bij snel ontwikkelende ernstige RRMS (in 1 jaar minimaal twee invaliderende schubs èn – vergeleken met een eerdere hersen-MRI – toename met ten minste één door gadolinium aangekleurde laesie of een significante toename in T2-laesies).

Gerelateerde informatie

• multiple sclerose

Doseringen

Premedicatie: geef op de eerste 3 dagen van elke kuur direct vooraf aan de infusie medicatie met een corticosteroïd; deze premedicatie bestond in de onderzoeken bij MS uit 1000 mg methylprednisolon. Overweeg verder premedicatie met een analgeticum (paracetamol) en/of een antihistaminicum. Vanaf de eerste dag van elke kuur en gedurende ten minste 1 maand na behandeling is orale profylaxe tegen herpes-infectie aangewezen; in de MS-onderzoeken gebruikte men aciclovir 200 mg 2×/dag.

Alleen toedienen in een ziekenhuis met directe toegang tot intensieve zorg, met specialisten en adequate medische apparatuur voor een tijdige diagnose, beheersing van bijwerkingen, met name myocardischemie en myocardinfarct, cerebrovasculaire bijwerkingen, auto-immuunziekten en infecties. Middelen voor de behandeling van cytokinevrijgavesyndroom, overgevoeligheids- en anafylactische reacties moeten beschikbaar zijn.

Verleng zo nodig de infusieduur bij aanhoudende acute infusiereacties.

Veiligheidsfollow-up van patiënten is nodig vanaf de eerste behandelkuur tot ten minste 48 maanden na de laatste infusie van de laatste gegeven behandelkuur; zie rubriek Waarschuwing en voorzorgen.

Doseringen

Bepaal vóór begin van de behandeling het complete bloedbeeld CBC), om te bevestigen dat de immuunsysteemeffecten van de eerdere therapie (cytopenie) zijn verdwenen. Zorg dat een MRI (< 3 maanden) vóór aanvang van de behandeling beschikbaar is, vaccineer VZV-antilichaamnegatieve patiënten tegen VZV, en overweeg vaccinatie tegen HPV; zie verder ook de rubriek Waarschuwing en voorzorgen.

Zorg voor eerstedosismonitoring: ECG-observatie en bloeddrukmeting vóór eerste inname en gedurende ten minste 6 uur erna met om het uur meting van hartslag en bloeddruk. Zie voor meer informatie over controle en maatregelen bij afwijkingen de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Vóór aanvang van de behandeling zwangerschap uitsluiten.

Bij overschakelen van een andere ziektemodificerende therapie naar fingolimod rekening houden met de halfwaardetijd en het werkingsmechanisme van het andere middel bij de start met fingolimod, om additieve immunosuppressieve effecten te voorkomen en het risico van ziektereactivering te minimaliseren. Patiënten kunnen normaliter direct starten met fingolimod na staken van interferon β of glatirameer. Voor overschakelen van behandeling met teriflunomide, dimethylfumaraat of alemtuzumab zijn geen studies uitgevoerd. Voor dimethylfumaraat moet de 'wash out'-periode voldoende zijn om het bloedbeeld te laten herstellen vóór de start met fingolimod. Vanwege de lange halfwaardetijd van natalizumab duurt de eliminatie normaliter tot 2–3 maanden na staken van natalizumab. Teriflunomide wordt traag uit het plasma geëlimineerd: zonder versnelde eliminatieprocedure kan de klaring van teriflunomide enkele maanden tot 2 jaar duren. Vanwege de diepgaande en langdurige immunosuppressieve effecten van alemtuzumab, wordt starten met fingolimod na behandeling met alemtuzumab niet aanbevolen.

Eerstedosismonitoring (zie ook cardiale monitoring in rubriek Waarschuwingen en voorzorgen) is aanbevolen bij de eerste dosering, bij dosisverhoging bij kinderen en verder: nadat de behandeling onderbroken is gedurende ≥ 1 dag tijdens de eerste twee behandelweken; > 7 dagen tijdens week 3 en 4; > 2 weken na een maand van behandeling. Bij een onderbreking van kortere duur de behandeling voortzetten met de geplande dosering.

Toediening: de capsule heel doorslikken. De capsule kan met of zonder voedsel worden ingenomen.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): bovensteluchtweginfectie, urineweginfectie, herpesinfectie, leukopenie, lymfopenie, incl. neutropenie, ziekte van Basedow, hyperthyroïdie, hypothyroïdie, hoofdpijn, tachycardie, overmatig blozen, misselijkheid, urticaria, (gegeneraliseerde) huiduitslag, jeuk, koorts, vermoeidheid, rillingen.

Vaak (1-10%): herpes-zoster-infectie, infectie van de ondersteluchtwegen, gastro-enteritis, orale candidiase, vulvovaginale candidiase, influenza, oorinfectie, pneumonie, vaginale infectie, tandinfectie, huidpoliepen, lymfadenopathie, immuungemedieerde trombocytopenische purpura, trombocytopenie, anemie, hematocriet verlaagd, leukocytose, 'cytokine release syndrome', hypersensitiviteit (incl. anafylaxie), autoimmune thyroïditis (incl. subacute thyroïditis), struma, schildklierautoantistoffen-positief, slapeloosheid, angst, depressie, MS-relaps, duizeligheid, hypo-esthesie, paresthesie, tremor, dysgeusie, migraine, conjunctivitis, endocriene oftalmopathie, wazig zien, vertigo, bradycardie, hartkloppingen, hypotensie, hypertensie, dyspneu, hoesten, bloedneus, hik, orofaryngeale pijn, astma, abdominale pijn, braken, diarree, dyspepsie, stomatitis, verhoogd ASAT, verhoogd ALAT, erytheem, ecchymose, alopecia, hyperhidrose, acne, huidlaesie, dermatitis, spierpijn, -zwakte, artralgie, rugpijn, pijn (in extremiteit), spierspasmen, nekpijn, skeletspierpijn, proteïnurie, hematurie, menorragie, onregelmatige menstruatie, pijn op de borst, perifeer oedeem, asthenie, influenza-achtige ziekte, malaise, pijn op infusieplaats, verhoogd creatinine in bloed, kneuzing, ernstige infusiegerelateerde reacties (als hoofdpijn, koorts, uitslag, tachycardie, atriumfibrillatie, misselijkheid, pijn op de borst en hypotensie).

Soms (0,1-1%): onychomycose, huidschimmelinfectie, tonsillitis, acute sinusitis, cellulitis, pneumonitis, tuberculose, infectie met cytomegalievirus, pancytopenie, hemolytische anemie, verworven hemofilie A, sarcoïdose, afgenomen eetlust, hyperesthesie, spanningshoofdpijn, auto-immuunencefalitis, dubbelzien, oorpijn, atriumfibrillatie, keelirritatie, pneumonitis, obstipatie, gastro-oesofageale refluxziekte, gingiva-bloeding, droge mond, dysfagie, gastro-intestinale ziekte, rectaal bloedverlies, cholecystitis (incl. acalculeuze cholecystitis en acute acalculeuze cholecystitis), blaar, gezwollen gezicht, eczeem, vitiligo, skeletspierstijfheid, nierstenen, ketonurie, neuropathieën (incl anti-GBM-ziekte), cervixdysplasie, amenorroe, gewichtsverandering, afname rode bloedcellen, positief op bacteriële test, toename bloedglucose, toename gemiddeld celvolume.

Zelden (0,01-0,1%): hemofagocytaire lymfohistiocytose (HLH), trombotische trombocytopenische purpura (TTP).

Verder zijn gemeld: listeriosis of Listeria-meningitis, Epstein-Barrvirus (EBV)-infectie (waaronder reactivering). Infusiegerelateerde reacties als atriumfibrilleren en anafylaxie. Pericarditis, pericardiale effusie en andere pericardiale voorvallen, zowel als onderdeel van een acute infusiereactie als later optredend. Hemorragische beroerte, cervicocefale arteriële dissectie, myocardischemie, myocardinfarct, alveolaire bloeding zijn meestal gemeld 1–3 dagen na infusie. Autoimmuunhepatitis. (EBV-gerelateerde) hepatitis. Ziekte van Still op volwassen leeftijd (AOSD= adult onset Still's disease).

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): griep, sinusitis, hoofdpijn, hoesten, diarree, rugpijn, stijging van leverenzymwaarden (ALT-concentratie, γGT-concentratie, aspartaattransaminase).

Vaak (1-10%): herpesvirusinfectie (sommige fatale gevallen), dyspneu, bronchitis, tinea-infectie. Basaalcelcarcinoom. lymfopenie, leukopenie. Depressie. Duizeligheid, migraine. Wazig zien. Bradycardie, atrioventriculaire blok, hypertensie. Eczeem, alopecia, pruritus. Myalgie, artralgie. Asthenie, verhoogde triglyceridenwaarden.

Soms (0,1-1%): pneumonie, maligne melanoom, trombocytopenie, depressieve stemming, convulsie, macula-oedeem, misselijkheid, verminderd aantal neutrofielen.

Zelden (0,01-0,1%): lymfoom (B- en T-cel), waarvan 1 fataal geval van EBV (Epstein-Barrvirus) positieve B-cellymfoom. Plaveiselcelcarcinoom. Posterieur reversibel encefalopathie syndroom (PRES). Binnen 24 uur na inname van de eerste dosis is asystolie en plotselinge dood gemeld.

Zeer zelden (< 0,01%): Kaposi-sarcoom, fataal hemofagocytair syndroom (HPS), T-golf inversie.

Bij hogere doses (1,25 of 5 mg) zijn gemeld: ischemische en hemorragische beroertes en atypische neurologische aandoeningen, zoals acute gedissemineerde encefalomyelitis (ADEM)-achtige verschijnselen.

Verder zijn gemeld: (Fatale) polymorfe ventriculaire aritmie (PVA). Cryptococcus-infecties (incl. Cryptococcus meningitis). Merkel-celcarcinoom. Virusinfecties als VZV, JCV (oorzaak van PML), HSV, HPV (incl. papilloma, dysplasie, wratten en gerelateerde kanker). Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML), perifeer oedeem. Immuunreconstitutie-ontstekingssyndroom (Immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS). Ernstige exacerbatie van MS na staken van de behandeling. Overgevoeligheidsreacties (incl. huiduitslag, urticaria en angio-oedeem bij start van de behandeling). Acuut leverfalen (waarbij transplantatie nodig was).

Bij kinderen: als bij volwassenen; meer neurologische en psychiatrische aandoeningen dan bij volwassenen. Vaak: convulsie; gemeld: depressie, angst, geïsoleerde milde bilirubineverhoging.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Niet gelijktijdig gebruiken met of na anti-neoplastische of andere immunosuppressieve therapie vanwege kans op immuniteitsonderdrukking.

Tijdens en kort na behandeling geen levende virale vaccins toedienen; patiënten ten minste 6 weken vóór de start van de behandeling immuniseren.

Interactie-onderzoek bij MS ontbreekt. In de klinische studies moest 4 weken voor de start van de behandeling eventueel gebruik van interferon-β of glatirameer zijn gestaakt.

Interacties

Niet gelijktijdig gebruiken met immunosuppressieve, immunomodulerende en anti-neoplastische therapie. Bij overzetten van langdurige immunosuppressieve therapie (natalizumab, teriflunomide of mitoxantron) is voorzichtigheid geboden. Na eerdere behandeling met alemtuzumab wordt starten met fingolimod niet aanbevolen.

Tijdens en tot 2 maanden na behandeling kan vaccinatie minder effectief zijn. Gebruik van een levend verzwakt vaccin vermijden vanwege risico van infecties; zie voor meer informatie over vaccinaties Waarschuwingen en voorzorgen.

Fingolimod niet starten bij gelijktijdig gebruik van β-blokkers en andere middelen die de hartfrequentie kunnen verlagen zoals calciumkanaalblokkers (ivabradine, verapamil of diltiazem), digoxine, cholinesteraseremmers of pilocarpine) vanwege het mogelijke additieve effect op de hartslag; gelijktijdig gebruik met klasse Ia (bv. kinidine, procaïnamide, disopyramide) of klasse III (bv. amiodaron, sotalol, ibutilide) anti-aritmica is gecontra-indiceerd. Als bij deze patiënten fingolimod wordt overwogen eerst een cardioloog consulteren voor overschakeling naar geneesmiddelen die de hartslag niet verlagen, of – als de hartslagverlagende medicatie niet kan worden gestopt – voor een geschikte monitoring bij start van de behandeling en gedurende ten minste de nacht.

Door remming van CYP4F2 kan ketoconazol de AUC van fingolimod(fosfaat) met een factor 1,7 verhogen. Voorzichtigheid is geboden bij middelen die CYP3A4 kunnen remmen (proteaseremmers, azool-antischimmelmiddelen (ketoconazol), sommige macroliden zoals claritromycine). Sterke CYP3A4 inductoren (carbamazepine, rifampicine, fenobarbital, fenytoïne, efavirenz en sint-janskruid) kunnen de AUC van fingolimod en zijn metaboliet met ca. 40% verminderen; daarom niet gelijktijdig gebruiken met sint-janskruid.

Zwangerschap

Alemtuzumab passeert waarschijnlijk, evenals IgG, de placenta.

Teratogenese: Bij dieren, schadelijk gebleken. Bij de mens, onvoldoende gegevens.

Advies: Alleen op zeer strikte indicatie gebruiken.

Overige: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen tijdens en ten minste 4 maanden na de kuur.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, een vergroot (mogelijk verdubbeld) risico op aangeboren afwijkingen (congenitale hartaandoeningen, afwijkingen van de nieren, en van het skeletspierstelsel). Bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken, inclusief verlies van de foetus en orgaandefecten (met name persisterende truncus arteriosus en ventriculair septumdefect). De sfingosine 1-fosfaatreceptor is betrokken bij vaatvorming tijdens de embryogenese.

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap en bij vruchtbare vrouwen die geen effectieve anticonceptie gebruiken. Als de vrouw zwanger wordt tijdens gebruik, fingolimod staken, de zwangerschap monitoren en voor echografieën zorgen. Vóór aanvang van de behandeling moet bij vrouwen die zwanger kunnen worden een negatief zwangerschapstestresultaat beschikbaar zijn. De patiënte voorlichten over het risico voor de foetus en de noodzaak van anticonceptie tijdens de behandeling en tot 2 maanden erna.

Overig: Als de vrouw zwanger wil worden de behandeling ten minste 2 maanden te voren staken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend (bij de mens). Ja (bij dieren).

Advies: Het geven van borstvoeding ontraden tijdens en gedurende ten minsten 4 maanden na de laatste infusie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, bij dieren in concentraties die 2–3× hoger waren dan in het plasma van de moeder.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• HIV (humaan immunodeficiëntievirus)-infectie;
• een actieve infectie (tot compleet herstel);
• niet onder controle gebrachte hypertensie;
• voorgeschiedenis van dissectie van cervicocefale arteriën;
• voorgeschiedenis van beroerte;
• voorgeschiedenis van myocardinfarct of angina pectoris;
• bekende coagulopathie, bij gebruik van bloedplaatjesaggregatieremmers of anticoagulantia;
• andere auto-immuunziekten naast MS.

Contra-indicaties

• bekend immunodeficiëntiesyndroom;
• toegenomen kans op opportunistische infecties, zoals bij immuungecompromitteerde patiënten (waaronder degenen die momenteel immunosuppressieve behandeling krijgen of degenen die immuungecompromitteerd zijn door eerdere behandelingen);
• ernstige actieve infecties, actieve chronische infecties (hepatitis, tuberculose);
• gebruik bij vruchtbare vrouwen die geen effectieve anticonceptie gebruiken; zie de rubriek Zwangerschap voor meer informatie;
• actieve maligne aandoeningen;
• ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10–15);
• de volgende hart-gerelateerde aandoeningen:
  • myocardinfarct, instabiele angina pectoris, beroerte, voorbijgaande ischemische aanval (TIA), gedecompenseerd hartfalen (dat ziekenhuisopname vereist), of NYHA-klasse III/IV hartfalen in de voorgaande 6 maanden;
  • ernstige hartaritmieën die behandeling vereisen met klasse Ia of klasse III anti-aritmica; zie verder de rubriek Interacties;
  • tweedegraads type II (Mobitz) atrioventriculair (AV)-blok of derdegraads AV-blok, of sicksinussyndroom bij hen die geen pacemaker dragen;
  • een QT_c-interval-uitgangswaarde ≥ 500 ms.

Waarschuwingen en voorzorgen

Stel bij patiënten met een actieve infectie de behandeling uit totdat de infectie volledig onder controle is. Onderzoek vóór start van de therapie alle patiënten volgens lokale richtlijnen op zowel actieve als inactieve (latente) tuberculose-infecties. Infecties met cytomegalievirus (CMV) incl. reactivatie van CMV zijn gemeld, meestal binnen 2 maanden na toediening. Ook soms fatale gevallen van Epstein-Barrvirus (EBV)-infectie (waaronder reactivering) zijn gemeld. Screen vrouwelijke patiënten jaarlijkse op het humaan papillomavirus. Overweeg screening voor aanvang van behandeling bij patiënten met veel kans op een HBV- en/of HCV-infectie. Wees voorzichtig bij dragers van het HBV en/of HCV, vanwege de kans op onomkeerbare leverschade door een mogelijke virusreactivatie. Test voor aanvang van de behandeling patiënten die geen waterpokken hebben gehad en die niet zijn gevaccineerd tegen het varicella-zostervirus (VZV), op antilichamen tegen VZV; overweeg VZV-vaccinatie bij antilichaamnegatieve patiënten; stel vervolgens het begin van de behandeling tot 6 weken na de vaccinatie uit. Om de kans op listeriosis (listeria meningitis) te verminderen gedurende 2 weken voor de behandeling tot ten minste 1 maand erna het eten van rauw of ongaar vlees, niet-gepasteuriseerde melkproducten als zachte kazen vermijden. Adviseer patiënten symptomen van een infectie te melden en van pneumonitis, zoals dyspneu, hoest, piepende ademhaling, pijn of beklemd gevoel op de borst en ophoesten van bloed.

PML (progressieve multifocale leuko-encefalopathie) incl. fatale gevallen, is gemeld. Maak voor elke toediening een MRI-scan ter controle op tekenen van PML omdat MRI bevindingen vooraf kunnen gaan aan klinische symptomen. Voer indien nodig verdere evaluatie uit, waaronder testen op JC-virus in hersenvocht en herhaalde neurologische beoordelingen. Wees alert op symptomen van PML (bv. cognitieve, neurologische of psychiatrische symptomen). Adviseer om familieleden en verzorgers te informeren zodat die mogelijke PML-symptomen opmerken, waarvan de patiënt zich niet bewust is. Overweeg bij neurologische symptomen en/of nieuw hersenletsel op de MRI, PML als een differentiaaldiagnose. Na een diagnose van PML, alemtuzumab niet (opnieuw) starten.

Niet gebruiken bij inactieve ziekte of bij patiënten stabiel op de huidige behandeling. Patiënten vooraf informeren over de voordelen en risico's en laten instemmen met een follow-up van ten minste 48 maanden na de laatste infusie van de laatst gegeven behandelkuur.

Wees voorzichtig bij auto-immuunziekten anders dan MS en bij een vooraf bestaande en/of actieve maligniteit.

Veiligheidsfollow-up: voer vóór start van de behandeling en vervolgens eenmaal per maand gedurende ten minste 48 maanden na de laatste infusie, een volledige bloedtelling met differentiële telling uit, een microscopische urineanalyse en serumcreatininespiegel-bepaling. Doe deze testen vervolgens op basis van klinische bevindingen die wijzen op immuungemedieerde trombocytopenische purpura (ITP), verworven hemofilie A of nefropathieën. Start bij klinisch significante wijzigingen ten opzichte van de uitgangswaarde van serumcreatinine, onverklaarde hematurie en/of proteïnurie, onderzoek naar nefropathieën en verwijs onmiddellijk door naar een gespecialiseerde arts. Vroege detectie en behandeling van nefropathieën en van ITP kunnen het risico op een slechte uitkomst verkleinen. De patiënt dient bij symptomen van ITP als snelle vorming van blauwe plekken, petechiën, spontane mucocutane bloeding (bv. bloedneus, haemoptysis), heviger dan normale of onregelmatige menstruele bloeding medische hulp te vragen. ITP kan ook na de laatste infusie ontwikkelen en vereist onmiddellijke behandeling. Haemoptysis kan ook een indicatie zijn voor het Goodpasture-syndroom of verworven hemofilie A. Bij verdenking van ITP een volledige bloedtelling uitvoeren. Gebruik de volledige bloedtelling ook voor controle op cytopenie, waaronder neutropenie.

Na behandeling kunnen patiënten meerdere auto-immuunziekten ontwikkelen, zowel ernstige als levensbedreigende, naast MS; denk aan schildklieraandoeningen, ITP, TTP, nefropathieën, auto-immuunhepatitis en verworven hemofilie A, sarcoïdose. Bij optreden van auto-immuniteit, patiënt ook beoordelen op andere auto-immuungerelateerde aandoeningen. Wees ervan bewust dat auto-immuunziekten mogelijk ook na de controleperiode van 48 maanden kunnen optreden.

Bepaal bij patiënten met symptomen van verworven hemofilie A (anti-factor VIII-antistoffen) het coagulathopathiebeeld, incl. aPTT. Instrueer patiënten over de symptomen van hemofilie, zoals subcutane hematomen, uitgebreide blauwe plekken, hematurie, bloedneus, maag-darmbloeding of een andere bloeding. Adviseer om bij optreden van een van deze symptomen, medische hulp te zoeken.

Auto-immuunencefalitis is gemeld, gekenmerkt door snelle progressie van geheugenstoornissen, veranderde geestelijke toestand of psychiatrische klachten meestal in combinatie met nieuw beginnende focale neurologische afwijkingen en convulsies. Start bij vermoeden van auto-immuunencefalitis onderzoek om de diagnose te bevestigen of uit te sluiten.

Voer een schildklierfunctietest uit vóór aanvang van de behandeling en vervolgens om de 3 maanden tot 48 maanden na de laatste infusie. Doe na deze periode deze test op basis van aanwijzingen voor schildklierdisfunctie of bij zwangerschap.

Auto-immuunhepatitis: controleer de leverfunctie vóór de behandeling en maandelijks tot ten minste 48 maanden na de laatste infusie. Informeer patiënten over het risico op auto-immuunhepatitis, leverschade en verwante symptomen.

Hemofagocytaire lymfohistiocytose (HLH) is een levensbedreigend syndroom van pathologische immuunactivering met extreme systemische ontsteking, met als symptomen koorts, hepatomegalie en cytopenieën. Informeer patiënten over de symptomen van HLH en dat het enkele maanden tot 4 jaar na behandeling kan optreden.

Infusiegerelateerde reacties treden vaker op tijdens de eerste kuur dan tijdens de volgende kuren. Premedicatie kan de effecten van infusiegerelateerde reacties verminderen; zie ook de rubriek Dosering. Observeer patiënten tijdens en gedurende ten minste 2 uur na infusie op infusiegerelateerde reacties. Bij ernstige infusiegerelateerde reacties de intraveneuze infusie onmiddellijk staken. Hulpmiddelen voor behandeling van anafylaxie of ernstige reacties moeten beschikbaar zijn.

Ziekte van Still op volwassen leeftijd (AOSD) is gemeld. Deze zeldzame ontstekingsaandoening wordt gekenmerkt door een combinatie van de volgende symptomen: koorts, artritis, huiduitslag en leukocytose bij afwezigheid van infecties, maligniteiten en andere reumatische aandoeningen. Overweeg onderbreken of stoppen van de behandeling bij optreden van deze combinatie van symptomen als er geen alternatieve oorzaak voor is.

Informeer patiënten over tekenen en de tijd tot aanvang van de voorvallen van andere ernstige bijwerkingen die meestal 1–3 dagen na de infusie optraden, maar soms ook later kunnen optreden: hemorragische beroerte (gemeld ook bij patiënten < 50 jaar en zonder voorgeschiedenis van hypertensie of bloedingsstoornissen), myocardinfarct, -ischemie (ook gemeld bij < 40 jaar en zonder cardiovasculaire risicofactoren), cervicocefale arteriële dissectie, pulmonale alveolaire bloeding.

Controleer vitale functies, incl. hartslag en bloeddruk, vóór en tijdens de infusie. Stop de infusie bij ernstige bijwerkingen of bij symptomen die wijzen op ontwikkeling van een ernstige bijwerking (myocardischemie, hemorragische beroerte, cervicocefale arteriële dissectie, pulmonale alveolaire bloeding).

Pneumonitis treedt meestal de eerste maand na behandeling op; adviseer patiënten om symptomen waaronder dyspneu, hoest, piepende ademhaling, pijn of beklemd gevoel op de borst en hemoptoë te melden.

Acute acalculeuze cholecystitis, een aandoening die gepaard kan gaan met hoge morbiditeit en mortaliteit, is gemeld binnen 24 uur tot 2 maanden na de infusie met alemtuzumab. Bij vermoeden van acute acalculeuze cholecystitis (met symptomen buikpijn koorts, misselijkheid en braken) evalueer en behandel onmiddellijk.

Er zijn geen onderzoeksgegevens bij patiënten ouder dan 61 jaar. De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen (< 18 j.) en bij mensen met een lever- en nierfunctiestoornis is niet onderzocht.

Waarschuwingen en voorzorgen

Vóór de start van de behandeling moet een MRI-scan (< 3 maanden) beschikbaar zijn als referentie.

Cardiale monitoring: eerstedosismonitoring: vanwege ernstige cardiale problemen (o.a. plotseling overlijden) in het begin van de behandeling is vóór eerste inname en gedurende een periode van minimaal 6 uur erna ECG-observatie en bloeddrukmeting aangewezen met om het uur meting van hartslag en bloeddruk. Als de hartslag na 6 uur het laagste is sinds de eerste dosis is toegediend (wat er op wijst dat het max. effect op het hart mogelijk nog niet is bereikt), de monitoring verlengen met ten minste 2 uur en tot de hartslag weer toeneemt. Tijdens behandeling blijft regelmatige controle van de bloeddruk aangewezen. Als bradyaritmie-gerelateerde symptomen zich ontwikkelen passende behandeling beginnen en de monitoring verlengen totdat de symptomen zijn verdwenen; als farmacologische interventie nodig was tijdens eerstedosismonitoring de patiënt tijdens de nacht monitoren in een ziekenhuis en na de 2^e dosis de eerstedosismonitoring herhalen. Als bovendien de hartslag na 6 uur < 45 slagen/min is bij volwassenen, of < 55 slagen/min bij kinderen van ≥ 12 j., of < 60 slagen/min bij kinderen van 10–12 jaar, of als het ECG een nieuw geval van tweedegraads of hoger AV-blok laat zien of een QT_c-interval ≥ 500 ms, is ook verlengde monitoring aangewezen (ten minste gedurende de nacht) tot de bevindingen zijn verdwenen. De eerstedosismonitoring dient bij dosisverhoging bij kinderen te worden herhaald, en ook na een tijdelijke onderbreking van de behandeling afhankelijk van de duur van de onderbreking en de duur van het gebruik voor de onderbreking; zie onder Dosering.

In geval van T-golf inversie, myocardischemie uitsluiten; bij vermoeden van myocardischemie een cardioloog raadplegen. Vanwege de kans op ernstige ritmestoornissen fingolimod niet gebruiken bij sinoatriaal blok, een voorgeschiedenis van symptomatische bradycardie of terugkerende syncope of hartstilstand, ongecontroleerde hypertensie, ernstige slaapapneu, een significante QT-verlenging (QT_c > 470 ms (volwassen vrouwen), QT_c > 460 ms (meisjes), of QT_c > 450 ms (mannen en jongens)). Als bij deze patiënten fingolimod wordt overwogen eerst een cardioloog consulteren voor een geschikte monitoring bij start van de behandeling en gedurende ten minste de nacht. Vanwege mogelijke verlenging van het QT_c-interval toediening vermijden bij patiënten met relevante risicofactoren, bijvoorbeeld hypokaliëmie, aangeboren QT-verlenging.

Vanwege het immunosuppressieve effect is er bij behandeling meer kans op infecties, lymfomen en huidtumoren.

Vooraf aan de behandeling moet een recent (van de laatste 6 maanden) compleet bloedbeeld (CBC) beschikbaar zijn. Tijdens de behandeling periodiek het CBC bepalen, op maand 3 en minstens jaarlijks daarna en ook bij verschijnselen van infectie. Bij een absoluut lymfocytenaantal < 0,2 × 10⁹/l de behandeling onderbreken totdat herstel is opgetreden. Voor de status van de lymfocyten-subsets is bepaling van de perifere bloedlymfocyten niet geschikt omdat door herdistributie in secundaire lymfoïde organen het aantal bloedlymfocyten is afgenomen.

Infecties: behandeling uitstellen bij matig-ernstige infectie. Patiënten zonder bevestigde voorgeschiedenis van waterpokken of zonder gedocumenteerde vaccinatie tegen het varicella-zostervirus (VZV) vóór de start van een behandeling testen op VZV-antilichamen. Antilichaamnegatieve patiënten vóór aanvang van de behandeling vaccineren tegen VZV, en vervolgens de start van de behandeling met 1 maand uitstellen voor een volledig effect van de vaccinatie. Overweeg ook vaccinatie tegen HPV vóór de start van de behandeling; tijdens behandeling is HPV-infectie gemeld; controle op kanker, incl. Pap-test wordt aanbevolen. Instrueer patiënten om symptomen van infectie tot 2 maanden na het staken van de behandeling te melden aan hun arts, omdat eliminatie na staken van fingolimod tot 2 maanden kan duren. Overweeg bij optreden van een ernstige infectie de behandeling te onderbreken en door te verwijzen naar een arts met ervaring in behandeling van infecties. Ernstige, soms fatale encefalitis, meningitis of meningo-encefalitis door herpessimplex- en varicellazostervirus zijn gemeld; als deze infecties optreden de behandeling stoppen. Cryptococcus-meningitis, soms fataal, is gemeld na ongeveer 2–3 jaar behandeling; een exact verband met de behandelduur is echter niet bekend. Stel bij symptomen van Cryptococcus-meningitis (hoofdpijn met mentale veranderingen zoals verwarring, hallucinaties en/of persoonlijkheidsveranderingen) direct diagnostisch onderzoek in. Als Cryptococcus-meningitis wordt vastgesteld, de behandeling staken.

Wees alert op symptomen van progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML); dit is niet altijd gemakkelijk, omdat de symptomen lijken op die van multiple sclerose (onbeholpenheid, progressieve zwakte, veranderingen in zicht en/of spraak, soms karakterveranderingen). PML is meestal voorgekomen na 2of meer jaar behandeling met fingolimod. Naast de duur van de cumulatieve blootstelling aan fingolimod zijn andere risicofactoren voor PML: eerdere therapie met immunosuppressiva of immunomodulatoren en/of ernstige lymfopenie (< 0,5 × 10⁹/l). PML kan alleen voorkomen bij een JVC-infectie; een negatief JVC-antilichaamonderzoek sluit echter de mogelijkheid van een latere JCV-infectie niet uit. Let bij routine MRI's op PML-suggestieve laesies. Bij vermoeden van PML een MRI-scan van de hersenen laten maken en de behandeling onderbreken totdat PML is uitgesloten. Bij bevestiging van PML de fingolimod permanent staken.

Controleer op en behandel Immuunreconstitutie-ontstekingssyndroom (Immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS), dat meestal weken tot maanden na stoppen met een S1P-receptormodulator (incl. fingolimod) vanwege een PML kan optreden. IRIS kan leiden tot ernstige neurologische complicaties of overlijden, en gaat vaak gepaard met kenmerkende veranderingen op MRI.

Bij vermoeden van posterieur reversibel encefalopathie-syndroom (PRES) de behandeling staken; de klachten (ernstige hoofdpijn, misselijkheid, braken visuele stoornissen en toevallen) zijn gewoonlijk reversibel maar kunnen zich ontwikkelen tot ischemische beroerte of hersenbloeding.

Huidtumoren: vóór de start van en tijdens de behandeling om de 6–12 maanden een medische beoordeling van de huid uitvoeren in verband met de kans op basaalcelcarcinoom en andere huidtumoren als maligne melanoom, plaveiselcelcarcinoom, Kaposi-sarcoom, en Merkel-celcarcinoom. Bij ontdekking van verdachte laesies de patiënt doorverwijzen naar een dermatoloog. Tijdens behandeling dienen patiënten zich verder te beschermen tegen zonlicht en mogen ze geen fototherapie met UV-B straling of PUVA krijgen.

Bij vermoeden van een lymfoom, de behandeling stoppen. De gemelde lymfomen zijn heterogeen (vnl. non-Hodgkinlymfoom, incl B- en T-cel-lymfomen; 1 fataal geval van EBV-positief B-cellymfoom)

Vanwege de kans op macula-oedeem is 3–4 maanden na de start van de behandeling en bij optreden van visusstoornissen een oogheelkundig onderzoek (onderzoek van de oogfundus, inclusief macula) aangewezen. Bij patiënten met diabetes mellitus of met een voorgeschiedenis van uveïtis is er meer kans op macula-oedeem, en wordt oogheelkundig onderzoek vóór aanvang van de behandeling en daarna regelmatig tijdens de behandeling aanbevolen. Bij optreden van macula-oedeem de behandeling (tijdelijk) staken.

Leverschade, incl acuut leverfalen is gemeld 10 dagen na de eerste dosis en na langdurig gebruik. Wees voorzichtig bij lichte tot matige leverfunctiestoornis. Stel bij patiënten met actieve virale hepatitis de start van de behandeling uit totdat deze infectie is verdwenen. Vooraf aan de behandeling moeten recente (van de laatste 6 maanden) transaminase- en bilirubinewaarden beschikbaar zijn. Tijdens behandeling -in afwezigheid van klinische symptomen- levertransaminasen controleren in maand 1, 3, 6, 9 en 12 en daarna periodiek tot 2 maanden na stoppen van de behandeling. Indien de concentraties van de levertransaminasen groter zijn dan 3× maar kleiner dan 5× ULN (upper limit of normal) zonder verhoging van serumbilirubine, moet vaker worden gecontroleerd, inclusief serum bilirubine en alkalische fosfatase (AF) meting. Bij levertransaminasen groter dan 3× ULN en tegelijkertijd een verhoging van serumbilirubine of bij levertransaminasewaarden groter dan 5× ULN, de behandeling stopzetten of onderbreken totdat de levertransaminasewaarden zijn genormaliseerd. Bij optreden van symptomen die duiden op een gestoorde leverfunctie (onverklaarbare misselijkheid, braken, buikpijn, vermoeidheid, anorexie of geelzucht en/of donkere urine), de leverenzymwaarden en bilirubine controleren en bij bevestiging van aanzienlijke leverbeschadiging (bv. levertransaminasewaarden groter dan 5× ULN en/of serumbilirubineverhogingen) de behandeling staken.

Wees voorzichtig bij ernstige respiratoire aandoeningen, pulmonale fibrose en COPD.

Bij kinderen: voltooi eerst de vaccinaties volgens de huidige vaccinatierichtlijnen vóór de start van de behandeling. Wees voorzichtig bij kinderen met convulsies, angst en depressie en bij kinderen van 10–12 jaar < 40 kg of in Tanner-stadium < 2.

Rebound: Wees voorzichtig bij staken van de behandeling. Bij sommige patiënten zijn na staken ernstige exacerbaties van MS opgetreden; in de meeste gevallen binnen 12 weken na staken, maar er zijn ook meldingen tot na 24 weken. .

Na staken van de behandeling blijft fingolimod nog ongeveer 6 weken in het bloed. Het lymfocytenaantal keert bij de meeste patiënten geleidelijk terug naar het normale bereik binnen 1–2 maanden na het staken van de behandeling; wees gedurende deze periode waakzaam op infecties. Bij sommige patiënten kan het volledig herstel van het lymfocytenaantal veel langer duren. Wees daarom voorzichtig met het gebruik van immunosuppressiva binnen korte tijd na het staken met fingolimod; zie verder de rubriek interacties. Controleer na staken op relevante klachten en symptomen van rebound.

Vruchtbare vrouwen: zie ook de rubriek Zwangerschap

Tumefactieve lesies: voer bij ernstige exacerbaties een MRI-scan uit om tumefactieve laesies uit te sluiten.

Onderzoeksgegevens: wees voorzichtig bij patiënten van 65 jaar en ouder vanwege onvoldoende gegevens over de veiligheid en werkzaamheid. De veiligheid en werkzaamheid zijn nog niet vastgesteld bij kinderen < 10 jaar; bij kinderen van 10–12 jaar zijn er relatief weinig gegevens. Er zijn geen gegevens over het gebruik bij patiënten met nierfunctiestoornis of met diabetes mellitus. Bij kinderen ontbreken gegevens over langetermijnveiligheid.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met alemtuzumab contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Men kan fingolimod niet door dialyse of plasmaferese uit het lichaam verwijderen.

Neem voor informatie over een vergiftiging met fingolimod contact op met het Nationaal vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Gehumaniseerd IgG1-κ monoklonaal antilichaam dat specifiek gericht is tegen 21–28 kD oppervlakteglycoproteïne CD52, dat in hoge concentratie voorkomt op B-lymfocyten en T-lymfocyten en in lagere concentratie op natural killer-cellen, monocyten en macrofagen. Door binding van alemtuzumab aan CD52 ontstaat lysis van lymfocyten via complement-fixatie en antilichaamafhankelijke celgemedieerde cytotoxiciteit. Het werkingsmechanisme bij MS, is nog niet geheel verklaard; immunomodulerende effecten via depletie en repopulatie van lymfocyten spelen waarschijnlijk een rol. Na elke behandelkuur is er depletie van circulerende T- en B-lymfocyten (laagste waarden die na 1 maand), waarna door repopulatie van lymfocyten de B-cellen meestal binnen 6 maanden zijn aangevuld, maar het aantal CD3+- en CD4+ -lymfocyten 12 maanden na behandeling nog niet terug op de referentiewaarde is. Bij circa 40% van de patiënten bereikte het totaal aantal lymfocyten 6 maanden na elke behandelkuur de ondergrens van de normaalwaarde (LLN); bij circa 80% 12 maanden na elke kuur.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Immunosuppressivum, sfingosine 1-fosfaatreceptor modulator. De actieve metaboliet fingolimodfosfaat bindt zich aan de sfingosine 1-fosfaat (S1P)-receptor type 1, aanwezig op de lymfocyten, en passeert gemakkelijk de bloed-hersenbarrière om zich daar te binden aan de S1P-receptor-1 op de zenuwcellen in het centraal zenuwstelsel. Door zich als functionele antagonist van de S1P-receptor-1 op de lymfocyten te gedragen, zorgt fingolimodfosfaat ervoor dat lymfocyten niet meer weg kunnen komen uit de lymfeknopen, wat een herverdeling van lymfocyten veroorzaakt in plaats van een vermindering. Deze herverdeling vermindert de infiltratie van pathogene lymfocyten in het centrale zenuwstelsel, waar zij betrokken zouden zijn bij ontsteking en beschadiging van zenuwweefsel.

Binnen 4-6 uur na de eerste dosis neemt het aantal lymfocyten af tot ca. 75% van de uitgangswaarde in perifeer bloed. Na dagelijkse toediening gedurende 2 weken daalt het verder tot een minimum van ca. 30% van de uitgangswaarde.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

alemtuzumab hoort bij de groep MS-middelen.

• cladribine (bij multiple sclerose) (L04AA40) Vergelijk
• fingolimod (L04AE01) Vergelijk
• glatirameer (L03AX13) Vergelijk
• interferon bèta-1a (L03AB07) Vergelijk
• interferon bèta-1b (L03AB08) Vergelijk
• natalizumab (L04AG03) Vergelijk
• ocrelizumab (L04AG08) Vergelijk
• ofatumumab (L04AG12) Vergelijk
• ozanimod (L04AE02) Vergelijk
• peginterferon bèta-1a (L03AB13) Vergelijk
• ponesimod (L04AE04) Vergelijk
• siponimod (L04AE03) Vergelijk
• teriflunomide (L04AK02) Vergelijk
• ublituximab (L04AG14) Vergelijk

Groepsinformatie

fingolimod hoort bij de groep MS-middelen.

• alemtuzumab (L04AG06) Vergelijk
• cladribine (bij multiple sclerose) (L04AA40) Vergelijk
• glatirameer (L03AX13) Vergelijk
• interferon bèta-1a (L03AB07) Vergelijk
• interferon bèta-1b (L03AB08) Vergelijk
• natalizumab (L04AG03) Vergelijk
• ocrelizumab (L04AG08) Vergelijk
• ofatumumab (L04AG12) Vergelijk
• ozanimod (L04AE02) Vergelijk
• peginterferon bèta-1a (L03AB13) Vergelijk
• ponesimod (L04AE04) Vergelijk
• siponimod (L04AE03) Vergelijk
• teriflunomide (L04AK02) Vergelijk
• ublituximab (L04AG14) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• MS-middelen

Indicaties

• multiple sclerose

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• MS-middelen

Indicaties

• multiple sclerose

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)