multiple sclerose

Advies

De behandeling van multiple sclerose vindt plaats door de neuroloog. Overweeg als acute behandeling bij een relapse van multiple sclerose een stootkuur met methylprednisolon.

Dimethylfumaraat, diroximelfumaraat, fingolimod, glatirameer, (peg)interferon β, ozanimod, ponesimod, teriflunomide, zijn eerstelijns ziektemodulerende middelen voor de onderhoudsbehandeling van patiënten met relapsing remitting multiple sclerose (RRMS). Ze kunnen ook worden toegepast bij actieve secundair progressieve MS (SPMS). Ze verminderen de frequentie van de exacerbaties en nieuwe en groter wordende laesies gezien bij beeldvormend onderzoek.

Alemtuzumab, cladribine, natalizumab, ocrelizumab, ofatumumab en ublituximab zijn tweedelijns ziektemodulerende middelen bij actieve RRMS en actieve SPMS. Ze zijn over het algemeen werkzamer maar hebben een relatief hoger risico op ernstige bijwerkingen dan de eerstelijnsmiddelen.

Behandelplan

Multiple sclerose, acute behandeling relapse

  1. Overweeg methylprednisolon

    Kies:

    Start – indien wordt besloten tot acute behandeling van een relapse - zo snel mogelijk na het begin van de relapsesymptomen 1.

    Toelichting

    Niet alle MS-relapses hebben een behandeling met steroïden nodig. Op grond van de ernst van de relapse wordt in overleg met de patiënt besloten tot een kortdurende stootkuur. Een eerste aanval wordt ook een relapse genoemd 2.

    Het is waarschijnlijk dat behandeling van een acute relapse van MS met methylprednisolon leidt tot een tijdelijke klinische verbetering 1. Oraal methylprednisolon is even effectief en even veilig als i.v. methylprednisolon 3. Indien wordt besloten een MS-relapse te behandelen, behandel dan in het kader van doelmatigheid standaard met orale methylprednisolon. Intraveneuze toediening kan de voorkeur hebben bij o.a. comorbiditeit waarbij extra monitoring in het kader van veiligheid belangrijk is (zoals bij diabetes), bij ernstige immobiliteit en bij een onvermogen tot orale inname 2 4.

Relapsing Remitting MS, onderhoudsbehandeling

De behandeling van multiple sclerose vindt plaats door de neuroloog. In het stappenplan wordt de behandeling met ziektemodulerende middelen van een eerste relapse van MS en relapsing remitting MS (RRMS) besproken. Voor screening en veiligheidsmonitoring, en geïndiceerde vaccinaties bij start en tijdens de behandeling, zie Module 2.1 van de NVN-richtlijn Multiple sclerose 2.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Leefstijladviezen zoals stoppen met roken en gezonde voeding. Suppleer vitamine D als de status < 75 nmol/l is ondanks gezonde voeding 2.
    • Bevorder gezond beweeggedrag en het fysieke activiteitenniveau van patiënten met MS 2.
    • Bespreek de mogelijkheden van behandeling van de gevolgen van MS 2.
    • Bij MS-gerelateerde vermoeidheid: bespreek het inzetten van cognitieve gedragstherapie of fysieke training samen met de patiënt 2.
    • Ter vermindering van loopproblemen bij MS, kunnen reguliere trainingsprogramma’s, na informatieverstrekking en instructie, veilig worden gevolgd 2.

    Toelichting

    Verwijs de patiënt voor meer informatie naar thuisarts.nl/ms en de MS Vereniging Nederland; Voor contact met andere mensen met MS: MS.nl.

    Uitgangspunten voor leefstijladviezen zijn het behoud van een optimale lichamelijke conditie, binnen de gegeven mogelijkheden, vermijding van gedrag dat de ziekte nadelig kan beïnvloeden en het bevorderen van een gevoel van eigen regie. Rokers hebben meer kans op MS. En bij rokers gaat relapsing remitting MS (RRMS) eerder over in de secundair progressieve fase 2.

    Fysieke training kan bijdragen aan het verbeteren van fitheid, dagelijkse activiteiten, kwaliteit van leven, welzijn en participatie in sociaal maatschappelijke activiteiten. Ook heeft bewegingsactiviteit een gunstig effect op spasticiteit bij MS. Patiënten met MS blijken desondanks in de praktijk minder lichamelijk actief, dan op basis van de neurologische verschijnselen verklaard kan worden 2.

    Gezonde voeding: De meeste patiënten met MS zijn gebaat zijn bij het volgen van de adviezen van de Gezondheidsraad, te zien op de site van het Voedingscentrum; Richtlijnen Schijf van vijf. Er zijn geen harde bewijzen voor gunstige effecten van suppletie met omega 3 en vitamine D op de ziekteprogressie van patiënten met MS. Omdat vitamine D-deficiëntie op den duur osteoporose en/of spierzwakte kan veroorzaken en omdat het het immuunsysteem beïnvloedt, vindt de NVN het zinvol suppletie te geven bij een vitamine D status < 75 nmol/l 2.

    Veel MS-patiënten ondervinden loopproblemen. Het is onbekend wat de beste trainingsmethode is om loopproblemen bij MS-patiënten te verminderen 2.

  2. Start met een ziektemodulerend middel (tweedelijnszorg)

    Bij een eerste relapse passend bij MS, of actieve RRMS in het afgelopen jaar en afwezigheid van meerdere prognostisch ongunstige factoren: overweeg een eerstelijns middel, rekening houdend met prognostische factoren, comorbiditeit, huidige of toekomstige zwangerschapswens, bijwerkingenprofiel en voorkeur van de patiënt:

    Bij actieve RRMS in het afgelopen jaar en aanwezigheid van meerdere prognostisch ongunstige factoren, of bij patiënten met (een eerste relapse op basis van een) zeer actieve RRMS, overweeg direct een tweedelijns middel rekening houdend met comorbiditeit, huidige of toekomstige zwangerschapswens, bijwerkingenprofiel en voorkeur van de patiënt:

    Evalueer minimaal jaarlijks. Continueer het ziektemodulerende middel zolang de patiënt klinisch en radiologisch stabiel op dit middel reageert en geen onacceptabele bijwerkingen heeft 2.

    Ga bij onvoldoende effect of onacceptabele bijwerkingen naar de volgende stap.

    Let op

    Om ernstige complicaties te voorkomen zijn bij alemtuzumab gedurende minstens vier jaar na de laatste infusie, maandelijkse controles nodig. De toepasbaarheid van alemtuzumab wordt behalve door de ernstige bijwerkingen ook in belangrijke mate beperkt door de inschatting of patiënten na het stoppen met de kuren toch nog gedurende vier jaar onder maandelijkse controle zullen blijven.

    Wees terughoudend met het starten van natalizumab subcutaan. De kans op ontwikkelen van anti-natalizumab antilichamen is bij deze toedieningsvorm nog niet bekend.

    Bij natalizumab is het optreden van progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) een ernstige bijwerking, waardoor risicostratificatie en extra controles nodig zijn. Er is meer kans op PML bij JC-virus-positiviteit, een behandelduur > 2 jaar en eerder gebruik van immunosuppressiva. Daarom is vóór aanvang van de behandeling, en vervolgens iedere 6 maanden, testen op JC-virusantilichamen nodig.

    Ook bij behandeling met andere ziektemodulerende middelen zoals cladribine en dimethylfumaraat, diroximelfumaraat, fingolimod en ozanimod, is PML gemeld.

    Toelichting

    Ziektemodulerende middelen bij een eerste relapse kunnen het ontwikkelen van klinisch definitieve MS vertragen. Ze verminderen de frequentie van de exacerbaties, nieuwe en groter wordende laesies gezien bij beeldvormend onderzoek, en hebben mogelijk een gunstig effect op de ziekteprogressie 2. Zodra een patiënt die vanwege een eerste relapse wordt behandeld met een ziektemodulerend middel, klinisch en/of radiologisch nieuwe ziekteactiviteit heeft, is er sprake van klinisch definitieve RRMS.

    Overweeg bij een eerste relapse passend bij MS eerstelijnsmiddelen omdat deze een relatief kleiner risicoprofiel hebben dan tweedelijnsmiddelen. De verschillende eerstelijnsmiddelen verschillen onderling niet of nauwelijks in hun effect op conversie naar klinische definitieve MS. De behandeling van een eerste relapse, die voldoet aan de diagnose RRMS, wordt behandeld als RRMS, zie Module 2.3 van de NVN-richtlijn Multiple sclerose 2.

    Adviseer in principe aan alle patiënten met actieve RRMS in het afgelopen jaar te starten met een ziektemodulerend middel. Voor de factoren die betrokken moeten worden bij de indicatiestelling voor behandeling met een ziektemodulerend middel, zie Module 2.3.1 en 2.4.1 van de NVN-richtlijn MS 2.

    Mogelijke risico’s van ziektemodulerende middelen op de zeer lange termijn zijn nog beperkt in kaart gebracht.

    Tweedelijns ziektemodulerende middelen zijn over het algemeen werkzamer dan eerstelijns ziektemodulerende middelen maar hebben een relatief hoger risico op ernstige bijwerkingen. Bij actieve RRMS in het afgelopen jaar, in aanwezigheid van meerdere prognostisch ongunstige factoren, en bij patiënten met zeer actieve RRMS, kan overwogen worden om direct met een tweedelijns (hoog-effectief) middel te starten. De afweging tussen het geven van een middel met meer kans op remissie maar met relatief hoger risico op ernstige bijwerkingen is maatwerk, gericht op de prognostische factoren en het ziektebeloop en wordt in overleg met de patiënt gemaakt. In de praktijk is de tendens steeds meer om direct te starten met hoog-effectieve therapie. Voor de factoren die meegenomen moeten worden bij de afwegingen bij de keuzeopties voor een ziektemodulerend middel, zie Module 2.3.2 en 2.4.2 van de NVN-richtlijn Multiple sclerose.

    Voor een overzicht van ziektemodulerende middelen met contra-indicaties, risico’s en adviezen voor monitoring, zie tabel 1 van Module 2.4.2 van deze richtlijn 2.

    Volgens de NVN-richtlijn Multiple sclerose is fingolimod een eerstelijnsmiddel omdat besloten is alle S1P-receptormodulatoren onder te brengen bij de categorie eerstelijnsmiddelen. Fingolimod is echter niet als eerstelijnsmiddel geregistreerd en het wordt uitsluitend vergoed bij zeer actieve RRMS die niet heeft gereageerd op een behandeling met ten minste één ziektemodulerend middel dat geregistreerd is voor de behandeling van MS.

    Bij de overwegingen om te stoppen met een eerstelijnsmiddel als minimaal 5 jaar geen relapses van de MS en/of achteruitgang van de EDSS-score en/of ziekteactiviteit op een MRI-hersenen is opgetreden, speelt bij RRMS ook de leeftijd van de patiënt een rol; zie verder Module 2.4.5 van de NVN-richtlijn MS 2.

  3. Wisselen van ziektemodulerend middel

    Probeer bij onvoldoende effect één van de andere eerste- of tweedelijns ziektemodulerende middelen zoals genoemd in stap 2.

    Overweeg bij bijwerkingen, waardoor de veiligheid van de behandeling in het geding is, het huidige middel (tijdelijk) te staken en/of te switchen naar een ander middel, zoals genoemd in stap 2. Weeg hierbij o.a. de mate van ziekteactiviteit af. Houd daarbij rekening met de eigenschappen van de verschillende middelen (zie de betreffende geneesmiddelteksten).

    Eerstelijnsmiddelen:

    Tweedelijnsmiddelen:

    Evalueer minimaal jaarlijks. Continueer het ziektemodulerende middel zolang de patiënt klinisch en radiologisch stabiel op dit middel reageert en geen onacceptabele bijwerkingen heeft.

    Herhaal bij onvoldoende effect of onacceptabele bijwerkingen stap 3.

    Let op

    Om ernstige complicaties te voorkomen zijn bij alemtuzumab gedurende minstens vier jaar na de laatste infusie maandelijkse controles nodig. De toepasbaarheid van alemtuzumab wordt behalve door de ernstige bijwerkingen in belangrijke mate ook beperkt door de inschatting of patiënten na het stoppen met de kuren toch nog gedurende vier jaar onder maandelijkse controle zullen blijven.

    Wees terughoudend met het starten van natalizumab subcutaan. De kans op ontwikkelen van anti-natalizumab antilichamen is bij deze toedieningsvorm nog niet bekend.

    Bij natalizumab is het optreden van progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) een ernstige bijwerking, waardoor risicostratificatie en extra controles nodig zijn. Er is meer kans op PML bij JC-virus-positiviteit, een behandelduur > 2 jaar en eerder gebruik van immunosuppressiva. Daarom is vóór aanvang van de behandeling, en vervolgens iedere 6 maanden, testen op JC-virusantilichamen nodig.

    Ook bij behandeling met andere ziektemodulerende middelen zoals cladribine en dimethylfumaraat, diroximelfumaraat, fingolimod, ozanimod, is PML gemeld.

    Toelichting

    Wanneer behandeling met één van de ziektemodulerende middelen onvoldoende effect heeft, evalueer dan of de ziekteactiviteit ontstaan kan zijn voordat het middel werkzaam was en evalueer therapietrouw. Bij gebrekkige therapietrouw de patiënt motiveren en eventueel wisselen naar een ander ziektemodulerend middel met vergelijkbare doeltreffendheid. Zie Module 2.4.3 van de NVN-richtlijn Multiple sclerose voor meer informatie over de behandelstrategie bij onvoldoende respons 2.

Behandel MS-patiënten niet met mitoxantron, tenzij het verwachte resultaat opweegt tegen de potentiële ernstige risico’s (hoog risico op cardiomyopathie, ovarieel falen, infertiliteit bij mannen, chromosoomafwijkingen en optreden van acute myeloïde leukemie) en er geen alternatieve behandeling beschikbaar is.

Patiënten met EDSS 4–7 die minstens 6 seconden nodig hebben om de Timed 25 Foot Walk Test (T25FWT) af te leggen kunnen starten met fampridine op basis van een proefbehandeling die 2 weken duurt. Voer daarna opnieuw de T25FWT uit. Als de loopsnelheid met ten minste 20% is toegenomen, kan de behandeling voortgezet worden; anders moet deze worden gestaakt. Jaarlijks moet er opnieuw een evaluatie plaatsvinden.

Secundair progressieve MS (SPMS)

De behandeling van multiple sclerose vindt plaats door de neuroloog. In het stappenplan wordt de behandeling met ziektemodulerende middelen van secundair progressieve MS (SPMS) besproken. Voor screening en veiligheidsmonitoring, en geïndiceerde vaccinaties bij start en tijdens de behandeling, zie Module 2.1 van de NVN-richtlijn Multiple sclerose 2.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Leefstijladviezen zoals stoppen met roken en gezonde voeding. Suppleer vitamine D als de status < 75 nmol/l is ondanks gezonde voeding 2.
    • Bevorder gezond beweeggedrag en het fysieke activiteitenniveau van patiënten met MS 2.
    • Bespreek de mogelijkheden van behandeling van de gevolgen van MS 2.
    • Bij MS-gerelateerde vermoeidheid: bespreek het inzetten van cognitieve gedragstherapie of fysieke training samen met de patiënt 2.
    • Ter vermindering van loopproblemen bij MS, kunnen reguliere trainingsprogramma’s, na informatieverstrekking en instructie, veilig worden gevolgd 2.

    Toelichting

    Verwijs de patiënt voor meer informatie naar thuisarts.nl/ms en de MS Vereniging Nederland; Voor contact met andere mensen met MS: MS.nl.

    Uitgangspunten voor leefstijladviezen zijn het behoud van een optimale lichamelijke conditie, binnen de gegeven mogelijkheden, vermijding van gedrag dat de ziekte nadelig kan beïnvloeden en het bevorderen van een gevoel van eigen regie. Rokers hebben meer kans op MS. En bij rokers gaat relapsing remitting MS (RRMS) eerder over in de secundair progressieve fase 2.

    Fysieke training kan bijdragen aan het verbeteren van fitheid, dagelijkse activiteiten, kwaliteit van leven, welzijn en participatie in sociaal maatschappelijke activiteiten. Ook heeft bewegingsactiviteit een gunstig effect op spasticiteit bij MS. Patiënten met MS blijken desondanks in de praktijk minder lichamelijk actief, dan op basis van de neurologische verschijnselen verklaard kan worden 2.

    Gezonde voeding: De meeste patiënten met MS zijn gebaat zijn bij het volgen van de adviezen van de Gezondheidsraad, te zien op de site van het Voedingscentrum; Richtlijnen Schijf van vijf. Er zijn geen harde bewijzen voor gunstige effecten van suppletie met omega 3 en vitamine D op de ziekteprogressie van patiënten met MS. Omdat vitamine D-deficiëntie op den duur osteoporose en/of spierzwakte kan veroorzaken en omdat het het immuunsysteem beïnvloedt, vindt de NVN het zinvol suppletie te geven bij een vitamine D status < 75 nmol/l 2.

    Veel MS-patiënten ondervinden loopproblemen. Het is onbekend wat de beste trainingsmethode is om loopproblemen bij MS-patiënten te verminderen 2.

  2. Start met een ziektemodulerend middel (tweedelijnszorg)

    Bij actieve SPMS in het afgelopen jaar: overweeg start van een ziektemodulerend middel:

    Deze middelen zijn (o.a.) geregistreerd voor het gebruik bij actieve SPMS. In de praktijk worden ook andere ziektemodulerende middelen die werkzaam zijn bij inflammatoir actieve MS gebruikt.

    Evalueer minimaal jaarlijks. Continueer het ziektemodulerende middel zolang de patiënt klinisch en radiologisch stabiel op dit middel reageert en geen onacceptabele bijwerkingen heeft. Bij langzame ziekteprogressie gedurende 5 jaar zonder klinische en radiologische inflammatoire ziekteactiviteit, overweeg het ziektemodulerende middel te staken.

    Ga bij onvoldoende effect of onacceptabele bijwerkingen naar de volgende stap.

    Toelichting

    Overweeg bij patiënten met actieve SPMS in het afgelopen jaar te starten met een ziektemodulerend middel. Voor de indicatiestelling van ziektemodulerende middelen bij actieve SPMS en de mee te wegen factoren bij de beslissing, zie Module 2.5.1 van de NVN-richtlijn MS 2.

    Het effect van de ziektemodulerende middelen (inclusief siponimod) bij progressieve MS is beperkt. Het effect lijkt met name op te treden als er sprake is van inflammatoire ziekteactiviteit. Siponimod is volgens de NVN-richtlijn Multiple sclerose het eerstekeusmiddel omdat dit het enige middel is waarvan in een gerandomiseerde studie ten opzichte van placebo een consistente positieve uitkomst is aangetoond ten aanzien van chronische ziekteprogressie bij actieve SPMS. De andere beschikbare ziektemodulerende middelen zijn niet of onvoldoende onderzocht bij SPMS 2. De genoemde alternatieven voor siponimod betreffen de middelen die door de EMA voor RMS, en daarmee ook voor actieve SPMS, zijn geregistreerd. Siponimod is uitsluitend geregistreerd voor actieve SPMS. Interferon β-1b is ook geregistreerd voor o.a. de behandeling van actieve SPMS. Ponesimod, cladribine, ocrelizumab, ofatumumab en ublituximab zijn geregistreerd voor actieve RMS. Van deze middelen wordt cladribine niet vergoed bij actieve SPMS.

    Voor een overzicht van ziektemodulerende middelen met contra-indicaties, risico’s en adviezen voor monitoring, zie tabel 1 van Module 2.4.2 van de NVN-richtlijn Multiple sclerose.

    Voor de overwegingen om te stoppen met een ziektemodulerend middel bij SPMS zie Module 2.5.5 van deze richtlijn 2.

  3. Wisselen van ziektemodulerend middel

    Probeer bij klinische en/of radiologische ziekteactiviteit één van de andere ziektemodulerende middelen zoals genoemd in stap 2 om verdere verslechtering te voorkomen.

    Overweeg bij bijwerkingen waardoor de veiligheid van de behandeling in het geding is het huidige middel (tijdelijk) te staken en/of te switchen naar een ander middel zoals genoemd in stap 2. Hierbij speelt o.a. de mate van ziekteactiviteit een belangrijke rol.

    Deze middelen zijn (o.a.) geregistreerd voor het gebruik bij actieve SPMS. In de praktijk worden ook andere ziektemodulerende middelen die werkzaam zijn bij inflammatoir actieve MS gebruikt.

    Evalueer minimaal jaarlijks. Continueer het ziektemodulerende middel zolang de patiënt klinisch en radiologisch stabiel op dit middel reageert en geen onacceptabele bijwerkingen heeft. Bij langzame ziekteprogressie gedurende 5 jaar zonder klinische en radiologische inflammatoire ziekteactiviteit, overweeg het ziektemodulerende middel te staken.

    Herhaal bij onvoldoende effect of onacceptabele bijwerkingen stap 3.

    Toelichting

    Switchen naar een ander, meer effectief ziektemodulerend middel om verdere verslechtering te voorkomen is te overwegen bij patiënten met SPMS met klinische en/of radiologische activiteit. Zie voor de overwegingen Module 2.5.3 van de NVN-richtlijn Multiple sclerose.

    Voor de overwegingen om te stoppen met een ziektemodulerend middel bij SPMS zie Module 2.5.5 van deze richtlijn 2.

Behandel MS-patiënten niet met mitoxantron, tenzij het verwachte resultaat opweegt tegen de potentiële ernstige risico’s (hoog risico op cardiomyopathie, ovarieel falen, infertiliteit bij mannen, chromosoomafwijkingen en optreden van acute myeloïde leukemie) en er geen alternatieve behandeling beschikbaar is.

Patiënten met EDSS 4–7 die minstens 6 seconden nodig hebben om de Timed 25 Foot Walk Test (T25FWT) af te leggen kunnen starten met fampridine op basis van een proefbehandeling die 2 weken duurt. Voer daarna opnieuw de T25FWT uit. Als de loopsnelheid met ten minste 20% is toegenomen, kan de behandeling voortgezet worden; anders moet deze worden gestaakt. Jaarlijks moet er opnieuw een evaluatie plaatsvinden.

Primair Progressieve Multiple Sclerose (PPMS)

De behandeling van multiple sclerose vindt plaats door de neuroloog.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Leefstijladviezen zoals stoppen met roken en gezonde voeding. Suppleer vitamine D als de status < 75 nmol/l is ondanks gezonde voeding 2.
    • Bevorder gezond beweeggedrag en het fysieke activiteitenniveau van patiënten met MS 2.
    • Bespreek de mogelijkheden van behandeling van de gevolgen van MS 2.
    • Bij MS-gerelateerde vermoeidheid: bespreek het inzetten van cognitieve gedragstherapie of fysieke training samen met de patiënt 2.
    • Ter vermindering van loopproblemen bij MS, kunnen reguliere trainingsprogramma’s, na informatieverstrekking en instructie, veilig worden gevolgd 2.

    Toelichting

    Verwijs de patiënt voor meer informatie naar thuisarts.nl/ms en de MS Vereniging Nederland; Voor contact met andere mensen met MS: MSWeb.

    Uitgangspunten voor leefstijladviezen zijn het behoud van een optimale lichamelijke conditie, binnen de gegeven mogelijkheden, vermijding van gedrag dat de ziekte nadelig kan beïnvloeden en het bevorderen van een gevoel van eigen regie. Rokers hebben meer kans op MS.

    Fysieke training kan bijdragen aan het verbeteren van fitheid, dagelijkse activiteiten, kwaliteit van leven, welzijn en participatie in sociaal maatschappelijke activiteiten. Ook heeft bewegingsactiviteit een gunstig effect op spasticiteit bij MS. Patiënten met MS blijken desondanks in de praktijk minder lichamelijk actief, dan op basis van de neurologische verschijnselen verklaard kan worden 2.

    Gezonde voeding: De meeste patiënten met MS zijn gebaat zijn bij het volgen van de adviezen van de Gezondheidsraad, te zien op de site van het Voedingscentrum; Richtlijnen Schijf van vijf. Er zijn geen harde bewijzen voor gunstige effecten van suppletie met omega 3 en vitamine D op de ziekteprogressie van patiënten met MS. Omdat vitamine D-deficiëntie op den duur osteoporose en/of spierzwakte kan veroorzaken en omdat het het immuunsysteem beïnvloedt, vindt de NVN het zinvol suppletie te geven bij een vitamine D status < 75 nmol/l 2.

    Veel MS-patiënten ondervinden loopproblemen. Het is onbekend wat de beste trainingsmethode is om loopproblemen bij MS-patiënten te verminderen 2.

  2. Overweeg ocrelizumab

    Overweeg:

    Controleer de ziekteprogressie door minimaal een keer per jaar neurologisch onderzoek te doen. Overweeg bij onveranderde mate van ziekteprogressie ocrelizumab te staken. Continueer het middel indien de patiënt stabiel is.

    Toelichting

    Ocrelizumab is als enige geneesmiddel geregistreerd voor PPMS. De NVN-richtlijn Multiple sclerose adviseert rekening te houden met de volgende criteria: ziekteduur < 15 jaar, mate van invaliditeit (EDSS 3,0-6,5) en beeldvormende kenmerken die typerend zijn voor ontstekingsactiviteit 2. Het geneesmiddel heeft bij ambulante patiënten een beperkt effect op progressie van invaliditeit.

    Voor meer overwegingen bij de indicatiestelling, zie Module 2.6.1. van de NVN-richtlijn Multiple sclerose 2.

Behandel MS-patiënten niet met mitoxantron, tenzij het verwachte resultaat opweegt tegen de potentiële ernstige risico’s (hoog risico op cardiomyopathie, ovarieel falen, infertiliteit bij mannen, chromosoomafwijkingen en optreden van acute myeloïde leukemie) en er geen alternatieve behandeling beschikbaar is.

Patiënten met EDSS 4–7 die minstens 6 seconden nodig hebben om de Timed 25 Foot Walk Test (T25FWT) af te leggen kunnen starten met fampridine op basis van een proefbehandeling die 2 weken duurt. Voer daarna opnieuw de T25FWT uit. Als de loopsnelheid met ten minste 20% is toegenomen, kan de behandeling voortgezet worden; anders moet deze worden gestaakt. Jaarlijks moet er opnieuw een evaluatie plaatsvinden.

Achtergrond

Definitie

Multiple sclerose (MS) is een chronische, inflammatoire aandoening van het centraal zenuwstelsel met een sterk wisselend beloop. Waarschijnlijk ontstaat een auto-immuunreactie tegen het myelineweefsel in het centrale zenuwstelsel door een combinatie van omgevings- en leefstijlfactoren en erfelijke factoren. De belangrijkste omgevingsfactor is een doorgemaakte infectie met het Epstein-Barr virus (EBV).

De inflammatoire demyelinisatie leidt tot vertraging of onderbreking van de zenuwgeleiding, waardoor klinische episodes van voor MS karakteristieke focale neurologische uitvalsverschijnselen ontstaan met een duur van minimaal 24 uur die volledig of gedeeltelijk herstellen (schubs, relapses, exacerbaties).

Het klinische beloop van MS wordt meestal gekenmerkt door onregelmatig optredende subacute exacerbaties (perioden van achteruitgang) gevolgd door een periode van (gedeeltelijk) herstel, een langzame progressieve achteruitgang van de neurologische functies of een combinatie van beide. Door herhaalde aanvallen van ontsteking (schubs, exacerbaties, relapses) ontstaan haarden van demyelinisatie in de witte stof van hersenen en ruggenmerg. Dit leidt tot functionele stoornissen en laesies/littekens, die met MRI zichtbaar zijn. In een later stadium van de ziekte is het in de loop van de tijd opgetreden verval van axonen verantwoordelijk voor de geleidelijke progressie van de functionele beperkingen.

De prognose van MS is erg wisselend. De mate van invaliditeit bij een persoon met MS wordt aangegeven op de EDSS, de ‘expanded disability status scale’. De EDSS-score is gebaseerd op metingen van de beperkingen van acht functionele systemen (piramidaal, cerebellair, hersenstam, sensorisch, darm- en blaasfunctie, visueel, cerebraal en overige) in het centrale zenuwstelsel (CZS). De EDSS is een niet-lineaire schaal die loopt van 0 (= geen beperkingen door MS en geen afwijkingen bij neurologisch onderzoek) tot 10 (= overleden door MS).

Nieuwe MS-middelen worden soms geregistreerd voor de behandeling van relapsing vormen van multiple sclerose (RMS). Onder RMS vallen de volgende groepen met MS 5:

  • RRMS;
  • actieve SPMS;
  • klinisch geïsoleerd syndroom, ‘Clinically Isolated syndrome’ (CIS): een eerste klinische manifestatie van uitvalsverschijnselen veroorzaakt door een inflammatoire, demyeliniserende aandoening van het centrale zenuwstelsel.

Vormen of stadia van MS:

  • Relapsing remitting multiple sclerose (RRMS) is de aanvalsgewijze vorm, waarmee MS bij verreweg de meeste patiënten begint. Aanvallen van functieverlies (relapses/exacerbaties/schubs) worden afgewisseld met perioden van (gedeeltelijk) herstel (remissies/remitting). De exacerbaties ontstaan meestal binnen enkele uren tot dagen en duren gemiddeld 6–12 weken. Aanvankelijk verdwijnen de klachten in de loop van weken of maanden. Wanneer de ziekte langer bestaat, kunnen er steeds meer restverschijnselen overblijven.
  • Secundair progressieve multiple sclerose (SPMS). RRMS gaat bij een deel van de patiënten geleidelijk over in SPMS: de beperkingen nemen geleidelijk toe, terwijl relapses zeldzamer worden. Na ongeveer 10–30 jaar is circa de helft van de patiënten met de RRMS-vorm overgegaan naar SPMS.
  • Primair progressieve multiple sclerose (PPMS) is een vanaf het begin van de MS-symptomen progressieve vorm die geen aanvallen kent, aanwezig bij een minderheid van de patiënten. Progressief houdt in: verslechtering door objectief vastgelegde neurologische verschijnselen.

Actieve RRMS wordt gedefinieerd als:

  • 1) het klinisch hebben doorgemaakt van (een) relapse(s) met hierop volgend volledig of partieel herstel, en/of
  • 2) radiologisch ≥ 1 gadolinium aankleurende laesies en/of nieuwe T2-laesies en/of significant groter wordende T2-laesies (≥ 50% toename maximale diameter).

Klinisch relevante actieve RRMS wordt gedefinieerd als klinisch en/of radiologisch actieve ziekte in het afgelopen jaar.

Een subcategorie van RRMS is zeer actieve RRMS. Dit is in de MS-richtlijn gedefinieerd door de aanwezigheid van twee of meer invaliderende relapses in één jaar en één of meer gadolinium aankleurende laesies en/of nieuwe T2-laesies en/of significant groter wordende T2-laesies (≥ 50 procent toename maximale diameter). Ook bij beperkte klinische activiteit maar zeer uitgebreide radiologische activiteit kan gesproken worden van zeer actieve RRMS 2.

Ten aanzien van secundair progressieve MS zijn er meerdere categorieën; het kan actief of niet-actief zijn en met of zonder progressie. Van actieve SPMS wordt gesproken indien er een relapse is, en/of bewijs van nieuwe ziekteactiviteit op de MRI.

Symptomen

De meest voorkomende uitvalsverschijnselen in de relapsing-remitting fase zijn:

  • een veranderd gevoel (doof gevoel, tintelingen);
  • krachtsverlies;
  • toegenomen spierspanning (spasme) en onwillekeurige bewegingen;
  • ontbrekende controle over de spieren in de benen waardoor coördinatie en daardoor de lichaamsbalans tekortschiet of het looppatroon verstoord is;
  • verstoorde blaas- en darmfuncties;
  • verstoord seksueel functioneren;
  • dubbel zien, visusstoornissen;
  • aangezichtspijn.

Verder komen vermoeidheid, cognitieve stoornissen en depressie vaak voor als MS-gerelateerde klachten.

Behandeldoel

Het doel van de behandeling bij een relapse is het bereiken van tijdelijke klinische verbetering.

Het doel van de onderhoudsbehandeling van multiple sclerose is in eerste instantie het verhinderen van het optreden van nieuwe relapses, het verminderen van nieuwe laesies en het verminderen van het groter worden van bestaande laesies op de hersen-MRI en in tweede instantie vertraging van de ziekteprogressie.

Uitgangspunten

De neuroloog voert de (onderhouds)behandeling van MS uit. Het behandelen van MS is maatwerk en de uiteindelijke behandelkeuze berust op ‘shared decision making’ waarbij ook patiëntspecifieke kenmerken (prognostische factoren, ziektebeloop) worden meegenomen. Onderscheid wordt gemaakt tussen eerstelijns- en tweedelijns ziektemodulerende middelen. De onderverdeling in lijnen is vooral een overblijfsel uit het verleden dat is ontstaan bij de introductie van nieuwe hoog-effectieve MS-therapieën. De tweedelijnsmiddelen zijn in het algemeen effectiever dan de eerstelijns-ziektemodulerende middelen, maar ze hebben een relatief hoger risico op ernstige bijwerkingen. In de praktijk is de tendens steeds meer om direct te starten met hoog-effectieve therapie.

Voor een overzicht van factoren die geassocieerd zijn met een ernstiger ziektebeloop, zie Module 2.4.2 van de NVN-richtlijn Multiple sclerose 2.

Ziektemodulerende middelen kunnen bij RMS de frequentie van de relapses en het ontstaan van nieuwe en groter wordende zichtbare laesies bij beeldvormend onderzoek (MRI) verminderen, en mogelijk ook achteruitgang in functioneren (ziekteprogressie) vertragen. Per middel kan er een aanbeveling zijn voor vaccinaties, screening op infectieziekten en comorbiditeit. Tijdens de ziektemodulerende behandeling moet de patiënt gemonitord worden op infecties en maligniteiten. Sommige ziektemodulerende middelen kunnen als bijwerking progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) hebben.

Alleen siponimod is voldoende onderzocht bij actieve SPMS. De effectiviteit van de overige ziektemodulerende middelen bij RRMS wordt geëxtrapoleerd naar effectiviteit bij actieve SPMS 2.

Overweeg om bij ziekteactiviteit van zeer actieve RRMS ondanks het gebruik van de sterkst werkende ziektemodulerende middelen, autologe stamceltransplantatie in te zetten 2.

Zwangerschap. Tijdens de zwangerschap neemt het risico op een relapse van MS af; in de eerste maanden post partum neemt dit risico weer toe. Maak met vrouwen met een zwangerschapswens een actief plan voor het management van MS rondom de zwangerschap. Adviseer zwangerschap te plannen in een rustige periode, wat betreft MS. Probeer bij actieve ziekte eerst de MS te stabiliseren met adequate behandeling 2. Lareb adviseert om pas zwanger te worden als de ziekte een jaar in remissie is en om vervolgens indien mogelijk te stoppen met medicatie. Glatirameer en (peg)interferon β zijn waarschijnlijk veilig te gebruiken tijdens het eerste trimester van de zwangerschap en ook tijdens het geven van borstvoeding 6 7. Sommige ziektemodulerende middelen zijn tijdens de zwangerschap gecontra-indiceerd; tijdens gebruik van deze middelen gelden maatregelen om zwangerschap te voorkomen. Deze middelen zijn bij een zwangerschapswens op korte termijn minder geschikt, omdat het gebruik soms al ruim voorafgaand aan een poging om zwanger te worden, gestaakt moet worden: cladribine 6 maanden (geldt ook voor mannen), fingolimod 2 maanden, ocrelizumab 4 maanden, ofatumumab 6 maanden, ozanimod 3 maanden, ponesimod 1 week, teriflunomide 8 maanden tot 2 jaar afhankelijk van de teriflunomide-plasmaconcentraties (indien versnelde eliminatie wordt toegepast is dit korter), ublituximab 4 maanden en siponimod 10 dagen. Zie voor meer informatie over MS en zwangerschap Module 2.8 van de NVN-richtlijn Multiple sclerose 2.

Geneesmiddelen

antracyclinederivaten Toon kosten

corticosteroïden, systemisch Toon kosten

fumaraten Toon kosten

kaliumkanaalblokkers Toon kosten

MS-middelen Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 NICE. Clinical guideline Multiple sclerosis in adults: management, 2022. Via nice.org.uk.
  2. 2 NVN. Richtlijn Multiple Sclerose (MS), herziening 2023. Geraadpleegd mei 2025, via richtlijnendatabase.nl.
  3. 3 Liu S, Liu X, Chen S, et al. Oral versus intravenous methylprednisolone for the treatment of multiple sclerosis relapses: A meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2017;12:e0188644.
  4. 4 Zorginstituut Nederland. GVS advies oraal methylprednisolon (Methylprednisolon ACE®) voor de behandeling van multiple sclerose, maart 2025. Via zorginstituutnederland.nl.
  5. 5 EMA. Clinical investigation of medicinal products for the treatment of multiple sclerosis - Scientific guideline. Geraadpleegd mei 2023 via ema.europe.eu.
  6. 6 Lareb. Middelen bij multiple sclerose (MS) tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd januari 2025, via lareb.nl.
  7. 7 Lareb. Middelen bij multiple sclerose (MS) tijdens de borstvoedingsperiode. Geraadpleegd mei 2025, via lareb.nl.
  8. 8 Zorginstituut Nederland. GVS-advies siponimod (Mayzent®) bij de behandeling van volwassen patiënten met secundaire progressieve multipele sclerose (SPMS) met actieve ziekte, 2020. Via zorginstituutnederland.nl.