Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Enalapril drank FNA (maleaat) Formularium der Nederlandse Apothekers
- Toedieningsvorm
- Drank
- Sterkte
- 1 mg/ml
Enalapril tablet (maleaat) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg
Renitec (maleaat) Organon Pharma BV
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 20 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Coversyl arg (arginine) Servier Nederland Farma bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 2,5 mg, 5 mg, 10 mg
De tablet van 2,5 mg komt overeen met 1,7 mg perindopril, de 5 mg met 3,4 mg perindopril, de 10 mg met 6,8 mg perindopril.
Perindopril (tert-butylamine) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 2 mg, 4 mg, 8 mg
De tablet van 2 mg komt overeen met 1,7 mg perindopril, de 4 mg met 3,3 mg perindopril, de 8 mg met 6,7 mg perindopril.
Perindopril (tosilaat) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 2,5 mg, 5 mg, 10 mg
De tablet van 2,5 mg komt overeen met 1,7 mg perindopril, de 5 met 3,4 mg perindopril, de 10 mg met 6,8 mg perindopril.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bij hypertensie verlagen angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers, angiotensine receptor-blokkers (ARB’s), calciumantagonisten (dihydropyridinen), thiazidediuretica en β-blokkers de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. Als één middel onvoldoende effectief is bij de aanbevolen dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; het risico op het optreden van dosisafhankelijke bijwerkingen wordt daarmee beperkt. Een vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.
Start bij hartfalen met matige (‘midrange’) of verminderde (‘reduced’) ejectiefractie (HFmrEF of HFrEF) met een ACE-remmer en geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum. Voeg een selectieve β–blokker toe als de patiënt klinisch stabiel is (met name geen tekenen van overvulling). Overweeg bij persisterende klachten ondanks adequate instelling, toevoeging van een aldosteronantagonist. Een combinatie van deze middelen verlicht de klachten en kan een vroegtijdige mortaliteit en de kans op ziekenhuisopname door hartfalen verminderen. De behandeling van hartfalen met behouden ejectiefractie (HFpEF) is vooral symptomatisch; geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum en behandel eventuele cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire comorbiditeit.
Behandel, indien mogelijk, de oorzaak van chronische nierschade. Start daarnaast behandeling om het grotere risico van (vnl. cardiovasculaire) morbiditeit te verminderen en progressie van nierschade te voorkomen of beperken. Behandel de complicaties van nierschade en start eventueel niervervangende therapie (dialyse).
Binnen de groep van de ACE-remmers bestaan grote prijsverschillen.
Advies
Bij hypertensie verlagen angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers, angiotensine receptor-blokkers (ARB’s), calciumantagonisten (dihydropyridinen), thiazidediuretica en β-blokkers de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. Als één middel onvoldoende effectief is bij de aanbevolen dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; het risico op het optreden van dosisafhankelijke bijwerkingen wordt daarmee beperkt. Een vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.
Start bij hartfalen met matige (‘midrange’) of verminderde (‘reduced’) ejectiefractie (HFmrEF of HFrEF) met een ACE-remmer en geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum. Voeg een selectieve bètablokker toe als de patiënt klinisch stabiel is (met name geen tekenen van overvulling). Overweeg bij persisterende klachten ondanks adequate instelling, toevoeging van een aldosteronantagonist. Een combinatie van deze middelen verlicht de klachten en kan een vroegtijdige mortaliteit en de kans op ziekenhuisopname door hartfalen verminderen. De behandeling van hartfalen met behouden ejectiefractie (HFpEF) is vooral symptomatisch; geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum en behandel eventuele cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire comorbiditeit.
Bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal geven. Geef bij aanhoudende matige tot ernstige pijn of een contra-indicatie voor nitroglycerine: morfine of fentanyl intraveneus of fentanyl intranasaal. Start trombocytenaggregatieremming bij ACS zo snel mogelijk, bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI) of, indien dit niet mogelijk is, door trombolyse. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek, en een risicoanalyse verricht. Na behandeling van een ACS, volgt secundaire preventie van een recidief middels medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling.
Binnen de groep van de ACE-remmers bestaan grote prijsverschillen.
Indicaties
- Hypertensie;
- Hartfalen;
- Ter preventie van symptomatisch hartfalen bij een asymptomatische linkerventrikeldisfunctie (ejectiefractie ≤ 35%).
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Hypertensie;
- Hartfalen;
- Stabiel coronair vaatlijden bij een eerder doorgemaakt myocardinfarct en/of revascularisatie.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Hypertensie
Volwassenen
Begindosering 5–20 mg 1×/dag, bij lichte hypertensie 5–10 mg 1×/dag, bij gelijktijdige behandeling met diuretica, renovasculaire hypertensie of bij ernstige vormen van volume- en natriumdepletie 5 mg 1×/dag of lager; onderhoudsdosering veelal 20 mg per dag; max. 40 mg per dag.
Verminderde nierfunctie: In het algemeen: verleng de intervallen tussen de toedieningen en/of verlaag de dosering. Richtlijn begindosering: creatinineklaring: 30–80 ml/min: 5–10 mg per dag; 10–30 ml/min: 2,5 mg per dag; ≤ 10 ml/min: 2,5 mg op dialysedagen en op andere dagen dosering afstemmen op de bloeddruk.
A terme neonaten
Volgens het Kinderformularium van het NKFK zijn de doseergegevens: 0,01–0,1 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 2 doses, starten met de laagste dosis en voorzichtig toepassen vanwege meer kans op hypotensie. Zie voor eventuele dosisaanpassing bij kinderen met een verminderde nierfunctie Kinderformularium.nl/enalapril.
Leeftijd > 1 maand, lichaamsgewicht < 20 kg
Volgens het Kinderformularium van het NKFK: 0,1 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 2 doses, maximaal 1 mg/kg/dag. Zie voor dosisaanpassing bij kinderen met een verminderde nierfunctie Kinderformularium.nl/enalapril.
Lichaamsgewicht 20–50 kg
Volgens de fabrikant: begindosering 2,5 mg/dag in 1 dosis, maximaal 20 mg/dag. Volgens het Kinderformularium van het NKFK: begindosering 0,1 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 2 doses, onderhoudsdosering 0,1–0,5 mg/kg/dag in 2 doses, maximaal 20 mg/dag. Zie voor dosisaanpassing bij kinderen met een verminderde nierfunctie Kinderformularium.nl/enalapril.
Lichaamsgewicht ≥ 50 kg
Volgens de fabrikant: begindosering 5 mg/dag in 1 dosis, maximaal 40 mg/dag. Volgens het Kinderformularium van het NKFK: begindosering 0,1 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 2 doses, onderhoudsdosering 0,1–0,5 mg/kg/dag in 2 doses, maximaal 40 mg/dag. Zie voor dosisaanpassing bij kinderen met een verminderde nierfunctie Kinderformularium.nl/enalapril.
Bij hartfalen of asymptomatische linkerventrikeldisfunctie
Volwassenen
Begindosering 2,5 mg per dag gedurende 3 dagen; hierna 5 mg per dag in 2 doses gedurende 4 dagen; 10 mg per dag in 1–2 doses gedurende de tweede week; 20 mg per dag in 1–2 doses gedurende de derde en vierde week.
Onderhoudsdosering: gebruikelijk is 20 mg per dag in 1–2 doses; max. 40 mg per dag in 2 doses.
Aterme neonaten
Volgens het Kinderformularium van het NKFK zijn de doseergegevens bij hartfalen: 0,01–0,1 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 2 doses, starten met de laagste dosis en voorzichtig toepassen vanwege meer kans op hypotensie. Zie voor eventuele dosisaanpassing bij kinderen met een verminderde nierfunctie Kinderformularium.nl/enalapril.
Leeftijd > 1 maand, lichaamsgewicht < 20 kg
Volgens het Kinderformularium van het NKFK bij hartfalen: lichaamsgewicht < 20 kg: begindosering 0,1 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 2 doses, maximaal 1 mg/kg/dag. Zie voor dosisaanpassing bij kinderen met een verminderde nierfunctie Kinderformularium.nl/enalapril.
Lichaamsgewicht 20–50 kg
Volgens het Kinderformularium van het NKFK bij hartfalen: begindosering 0,1 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 2 doses, onderhoudsdosering 0,1–0,5 mg/kg/dag in 2 doses, maximaal 20 mg/dag. Zie voor dosisaanpassing bij kinderen met een verminderde nierfunctie Kinderformularium.nl/enalapril.
Lichaamsgewicht ≥ 50 kg
Volgens het Kinderformularium van het NKFK bij hartfalen: begindosering 0,1 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 2 doses, onderhoudsdosering 0,1–0,5 mg/kg/dag in 2 doses, maximaal 40 mg/dag. Zie voor dosisaanpassing bij kinderen met een verminderde nierfunctie Kinderformularium.nl/enalapril.
Doseringen
Hypertensie
Volwassenen
'arginine', 'tosilaat': begindosering 5 mg 's ochtends, na 1 maand behandeling eventueel verhogen tot 10 mg 1×/dag;
'tert-butylamine': begindosering 4 mg 's ochtends, na 1 maand behandeling eventueel verhogen tot maximaal 8 mg 1×/dag.
Bij een sterk geactiveerd renine-angiotensine-aldosteronsysteem of bij comedicatie met diuretica (die niet tijdelijk gestopt kan worden): 'arginine', 'tosilaat': begindosering 2,5 mg 's ochtends; 'tert-butylamine': begindosering 2 mg 's ochtends.
Ouderen
'arginine', 'tosilaat': beginnen met 2,5 mg 's ochtends, na 1 maand eventueel verhogen tot 5 mg 1×/dag en indien nodig vervolgens tot 10 mg 1×/dag;
'tert-butylamine': beginnen met 2 mg 's ochtends, na 1 maand eventueel verhogen tot 4 mg 1×/dag en indien nodig vervolgens tot 8 mg 1×/dag.
Hartfalen
Volwassenen
'arginine', 'tosilaat': begindosering 2,5 mg 's ochtends, eventueel na 2 weken verhogen tot 5 mg 1×/dag;
'tert-butylamine': begindosering 2 mg 's ochtends, eventueel na minimaal 2 weken verhogen tot 4 mg 1×/dag. Bij ernstig hartfalen en andere risicopatiënten (verstoorde nierfunctie, gelijktijdige behandeling met diuretica en/of vasodilaterende middelen) onder nauwgezet toezicht instellen.
Stabiel coronair vaatlijden
Volwassenen
'arginine', 'tosilaat': begindosering 5 mg 's ochtends, afhankelijk van de nierfunctie en indien de dosering van 5 mg goed wordt verdragen na twee weken verhogen naar 10 mg 1×/dag;
'tert-butylamine': begindosering 4 mg 's ochtends, afhankelijk van de nierfunctie en indien de dosering van 4 mg goed wordt verdragen na twee weken verhogen naar 8 mg 1×/dag.
Ouderen
'arginine', 'tosilaat': beginnen met 2,5 mg 's ochtends gedurende de eerste week, 5 mg 1×/dag gedurende de tweede week. Afhankelijk van de nierfunctie en het kunnen verdragen van de voorgaande dosering verhogen naar 10 mg 1×/dag;
'tert-butylamine': beginnen met 2 mg 's ochtends gedurende de eerste week, 4 mg 1×/dag gedurende de 2 e week. Afhankelijk van de nierfunctie en het kunnen verdragen van de voorgaande dosering verhogen naar 8 mg 1×/dag.
Gebruik bij een verminderde nierfunctie: 'arginine', 'tosilaat': aanbevolen dosering: creatinineklaring: ≥ 60 ml/min: 5 mg per dag; 30–60 ml/min: 2,5 mg per dag; 15–30 ml/min: 2,5 mg om de dag; dialysepatiënten: 2,5 mg op de dialysedag (inname na de dialyse); 'tert-butylamine': aanbevolen dosering: creatinineklaring: ≥ 60 ml/min: 4 mg per dag; 30–60 ml/min: 2 mg per dag; 15–30 ml/min: 2 mg om de dag; dialysepatiënten: 2 mg op de dag van de dialyse (inname na de dialyse). Voor de indicatie hartfalen kan bij een gestoorde nierfunctie geen algemene dosisaanbeveling worden gedaan.
Gebruik bij een verminderde leverfunctie: geen dosisaanpassing nodig.
Toediening: perindopril 's ochtends vóór de maaltijd innemen.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): duizeligheid, wazig zien, asthenie. Hoest. Misselijkheid.
Vaak (1-10%): (orthostatische) hypotensie, syncope, angina pectoris, pijn op de borst, aritmie, tachycardie. Dyspneu. Diarree, buikpijn, smaakstoornis. Overgevoeligheidsreacties waaronder huiduitslag, jeuk en angio-oedeem van het gelaat, extremiteiten, de lippen, de slijmvliezen, de tong, de glottis en de larynx. Hoofdpijn, vermoeidheid, depressie. Hyperkaliëmie, toename van serumcreatinine.
Soms (0,1-1%): hartkloppingen, myocardinfarct of cerebrovasculair accident, mogelijk als gevolg van extreme hypotensie bij risicopatiënten. Slaperigheid, slapeloosheid, nervositeit, paresthesie, vertigo, verwardheid. Rinorroe, keelpijn en heesheid, bronchospasme, astma. Droge mond, anorexie, dyspepsie, braken, ulcus ventriculi, obstipatie, ileus, pancreatitis. Achteruitgang van de nierfunctie, nierfalen, proteïnurie. Spierkramp. Tinnitus. Koorts, malaise, blozen. Alopecia, hyperhidrose, urticaria. Erectiestoornis. Anemie, hypoglykemie, hyponatriëmie, verhoging van ureumwaarde in het bloed.
Zelden (0,01-0,1%): neutropenie, trombocytopenie, agranulocytose, beenmergdepressie, pancytopenie, lymfadenopathie, auto-immuunziekten, verlaging hemoglobine, verlaging hematocriet. Leverfalen, hepatocellulaire of cholestatische hepatitis inclusief necrose, cholestase (inclusief geelzucht), stijging van leverenzymwaarden en serumbilirubine. Erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom, exfoliatieve dermatitis, toxische epidermale necrolyse, pemfigus, erytrodermie. Allergische alveolitis, eosinofiele pneumonie, longinfiltraten, rinitis. Oligurie. Stomatitis of aften, glossitis. Droomstoornis, slaapstoornis. Fenomeen van Raynaud. Gynaecomastie.
Zeer zelden (< 0,01%): intestinaal angio-oedeem.
Verder zijn gemeld: een symptomencomplex dat enkele of alle van de volgende verschijnselen kan omvatten: koorts, serositis, vasculitis, myalgie/myositis, artralgie/artritis, een positieve ANA, een verhoogde bezinkingssnelheid, eosinofilie en leukocytose. Uitslag, fotosensibilisatie en andere dermatologische verschijnselen kunnen hierbij optreden. Syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH).
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): hypotensie. Hoest, dyspneu. Hoofdpijn, (draai)duizeligheid, paresthesie, visuele stoornissen, tinnitus. Maag–darmstoornissen (braken, misselijkheid, diarree, obstipatie, buikpijn, dyspepsie, smaakstoornissen). Huiduitslag, jeuk. Asthenie, spierkramp.
Soms (0,1-1%): palpitaties, tachycardie. Bronchospasmen. Angio–oedeem van het gelaat, extremiteiten, de lippen, de slijmvliezen, de tong, de glottis en de larynx. Gemoeds– en slaapstoornissen, depressie. Slaperigheid, syncope. Vasculitis. Droge mond. Urticaria, fotosensibilisatie, pemfigoïd. Hyperhidrose. Nierinsufficiëntie. Erectiestoornis. Artralgie, myalgie. Pijn op de borst, perifeer oedeem, koorts, malaise. Hypoglykemie, hyperkaliëmie (reversibel na stoppen), hyponatriëmie. Stijging van de bloedureum-en creatininewaarde. Eosinofilie.
Zelden (0,01-0,1%): verergering van psoriasis. Anurie/oligurie, acuut nierfalen. Syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH). (Overmatig) blozen. Stijging van de bloedbilirubine– en leverenzymwaarden.
Zeer zelden (< 0,01%): verwardheid. Aritmie, angina pectoris, myocardinfarct, beroerte (eventueel secundair, door overmatige hypotensie bij patiënten met meer kans hierop). Eosinofiele pneumonie, rinitis. Pancreatitis, cytolytische of cholestatische hepatitis. Erythema multiforme. Daling van het hemoglobine en hematocriet, trombocytopenie, leukopenie/neutropenie, agranulocytose, pancytopenie. Hemolytische anemie (bij G–6PDH-deficiëntie).
Verder is gemeld: Fenomeen van Raynaud.
In zeldzame gevallen zijn ACE-remmers in verband gebracht met een syndroom dat begint met cholestatische icterus en overgaat in fulminante hepatische necrose en (soms) overlijden.
Interacties
Gelijktijdige behandeling met sacubitril is gecontra-indiceerd vanwege meer kans op angio-oedeem bij gelijktijdige remming van neprilysine en ACE; sacubitril/valsartan minimaal 36 uur ná inname van de laatste dosis van een ACE-remmer starten. Dit geldt ook andersom; na staken van de behandeling met sacubitril/valsartan, niet eerder dan 36 uur na de laatste dosering starten met een ACE-remmer.
Gelijktijdige behandeling met een ACE-remmer en een ARB vermeerdert de kans op hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie; een dubbele blokkade alleen toepassen onder supervisie van een gespecialiseerd arts bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropathie) bij wie de nierfunctie, bloeddruk en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) is het gebruik van enalapril in combinatie met aliskiren gecontra-indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.
Bij toevoeging aan (voorafgaande) therapie met een diureticum kan een versterkte hypotensieve reactie optreden.
Combinatie van een ACE-remmer met bepaalde anesthetica, TCA's, antipsychotica of alcohol kan een verdere verlaging van de bloeddruk veroorzaken.
Kaliumzouten, kaliumsparende diuretica, heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. trimethoprim, tacrolimus, ciclosporine) kunnen tot hyperkaliëmie leiden.
In combinatie met NSAID's (incl. COX-2-remmers) kan de werking van ACE-remmers verminderen; vooral bij een gestoorde nierfunctie of bij volumedepletie kan door deze combinatie de nierfunctie (verder) achteruit gaan en is er risico van hyperkaliëmie. Patiënten dienen voldoende gehydrateerd te zijn en controle van de nierfunctie bij het begin van gebruik van de combinatie en daarna periodiek overwegen.
ACE-remmers kunnen de uitscheiding van lithium verminderen; indien combinatie noodzakelijk is, de lithiumspiegel zorgvuldig controleren.
Combinatie van ACE-remmers met insuline en/of orale bloedglucoseverlagende middelen kan leiden tot een toegenomen bloedglucoseverlaging met risico van hypoglykemie, met name gedurende de eerste weken en bij gestoorde nierfunctie.
In combinatie met allopurinol zijn ernstige overgevoeligheidsreacties gemeld zoals Stevens-Johnsonsyndroom, anafylaxie, koorts en artralgie; echter een oorzakelijk verband is niet aangetoond.
Er is meer kans op hematologische reacties bij combinatie met geneesmiddelen die een negatieve invloed hebben op het bloedbeeld (bv. allopurinol, immunosuppressiva waaronder corticosteroïden, cytostatica).
Bij combinatie met vildagliptine of een mTOR-remmer (everolimus, (tem)sirolimus) en een ACE-remmer is er meer kans op angio-oedeem.
Sorbitol, in de drank, kan de biologische beschikbaarheid van andere oraal toegediende geneesmiddelen beïnvloeden.
Interacties
Gelijktijdige behandeling met sacubitril is gecontra-indiceerd vanwege meer kans op angio-oedeem bij gelijktijdige remming van neprilysine en ACE; sacubitril/valsartan minimaal 36 uur ná inname van de laatste dosis van een ACE-remmer starten. Dit geldt ook andersom; na staken van de behandeling met sacubitril/valsartan, niet eerder dan 36 uur na de laatste dosering starten met een ACE-remmer.
Gelijktijdige behandeling met een ACE–remmer en een ARB vermeerdert de kans op hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie; een dubbele blokkade alleen toepassen onder supervisie van een gespecialiseerd arts bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropathie) bij wie de nierfunctie, bloeddruk en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) is het gebruik van perindopril in combinatie met aliskiren gecontra–indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.
Bij toevoeging aan (voorafgaande) therapie met een diureticum kan een versterkte hypotensieve reactie optreden. Ook combinatie met sommige tricyclische antidepressiva, antipsychotica, anesthetica, nitraten of andere vasodilatatoren of baclofen kan de bloeddruk sterker doen dalen.
Kaliumzouten, kaliumsparende diuretica, heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. cotrimoxazol, tacrolimus, ciclosporine) versterken het effect op het serumkaliumgehalte en kunnen tot hyperkaliëmie leiden. Bij combinatie met kaliumsparende diuretica wordt aanbevolen in de eerste maand van de behandeling wekelijks het serumkaliumgehalte en creatinine te bepalen, daarna maandelijks. In combinatie met NSAID's (incl. COX-2-remmers en acetylsalicylzuur > 3 g/dag) kan de werking van ACE-remmers verminderen; vooral bij een gestoorde nierfunctie of bij volumedepletie kan door deze combinatie de nierfunctie (verder) achteruit gaan en is er meer kans op hyperkaliëmie.
ACE-remmers kunnen de uitscheiding van lithium verminderen; indien combinatie noodzakelijk is, de lithiumspiegel zorgvuldig controleren.
Combinatie van ACE-remmers met insuline en/of orale bloedglucoseverlagende middelen kan leiden tot een toegenomen bloedglucoseverlaging met risico van hypoglykemie, vooral gedurende de eerste weken en bij gestoorde nierfunctie.
Er is meer kans op hematologische reacties bij combinatie met geneesmiddelen die een negatieve invloed hebben op het bloedbeeld (bv. allopurinol, immunosuppressiva waaronder corticosteroïden, cytostatica).
Antacida kunnen de biologische beschikbaarheid van perindopril verminderen.
Bij combinatie met estramustine, een mTOR-remmer (everolimus, (tem)sirolimus) of vildagliptine is er meer kans op angio-oedeem.
Zwangerschap
Enalapril passeert de placenta.
Teratogenese: Er is geen eenduidigheid over het risico op aangeboren afwijkingen na blootstelling aan ACE-remmers in het 1e trimester, echter gebruik van ACE-remmers tijdens het 2e en 3e trimester is schadelijk, zich uitend in neonatale longhypoplasie, intra-uteriene groeivertraging, nierschade en afwijkingen aan schedel, aangezicht en ledematen. De kans op overlijden van de baby tijdens de zwangerschap of na de geboorte is verhoogd.
Farmacologisch effect: Gebruik van ACE-remmers tijdens het 2e en 3e trimester kan leiden tot foetale en/of neonatale toxiciteit zoals gestoorde nierfunctie, nierfalen, oligohydramnion, hypotensie en hyperkaliëmie. Oligohydramnion kan leiden tot longhypoplasie en dysmorfologie (schedel- en craniofaciale afwijkingen, ledemaatsafwijkingen).
Advies: Ontraden tijdens het 1e trimester, gecontra-indiceerd tijdens het 2e en 3e trimester.
Overige: Bij kinderwens en zwangerschap instellen op een alternatieve therapie; aangeraden wordt de patiënte bij het begin van de behandeling al hierop te wijzen. Als blootstelling vanaf het 2e trimester heeft plaatsgevonden, een echoscopie verrichten van de nieren en schedel van de foetus. Pasgeborenen nauwkeurig controleren op hypotensie.
Zwangerschap
Teratogenese: Er is geen eenduidigheid over het risico op aangeboren afwijkingen na blootstelling aan ACE-remmers in het 1e trimester, echter gebruik van ACE-remmers tijdens het 2e en 3e trimester is schadelijk, zich uitend in neonatale longhypoplasie, intra-uteriene groeivertraging, nierschade en afwijkingen aan schedel, aangezicht en ledematen. De kans op overlijden van de baby tijdens de zwangerschap of na de geboorte is verhoogd.
Farmacologisch effect: Gebruik van ACE-remmers tijdens het 2e en 3e trimester kan leiden tot foetale en/of neonatale toxiciteit zoals gestoorde nierfunctie, nierfalen, oligohydramnion, hypotensie en hyperkaliëmie.
Advies: Ontraden tijdens het 1e trimester, gecontra-indiceerd tijdens het 2e en 3e trimester.
Overige: Bij kinderwens en zwangerschap instellen op een alternatieve therapie; aangeraden wordt de patiënte bij het begin van de behandeling al hierop te wijzen. Als blootstelling vanaf het 2e trimester heeft plaatsgevonden, een echoscopie verrichten van de nieren en schedel van de foetus. Pasgeborenen nauwkeurig controleren op hypotensie.
Lactatie
Overgang in moedermelk: Ja, in zeer geringe mate.
Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate.
Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.
Contra-indicaties
- angio-oedeem in de voorgeschiedenis, al dan niet in verband met een ACE-remmer;
- overgevoeligheid voor ACE-remmers.
Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Interacties.
Contra-indicaties
- angio-oedeem in de voorgeschiedenis, al dan niet in verband met een ACE-remmer;
- significante bilaterale arteria renalis stenose of stenose van de arteria renalis van één enkele functionerende nier;
- extracorporale behandelingen die leiden tot contact van bloed met negatief geladen oppervlakken (bv. dialyse met 'high flux'-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie);
- overgevoeligheid voor ACE-remmers.
Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Interacties.
Waarschuwingen en voorzorgen
Vanwege het risico van een ernstige hypotensieve reactie is klinische instelling op ACE-remmers aangewezen bij ernstig hartfalen, ernstige volume- en/of natriumdepletie, ernstige renine-afhankelijke hypertensie, dialyse en indien een aanzienlijke bloeddrukdaling riskant is zoals bij ischemische hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen. Wees voorzichtig bij aorta/mitralisstenose en hypertrofische cardiomyopathie. Om het risico van een ernstige hypotensieve reactie te minimaliseren een bestaande diuretische therapie bij voorkeur 2–3 dagen vóór instelling op een ACE-remmer staken.
Er is meer kans op hyperkaliëmie bij een leeftijd > 70 jaar, diabetes mellitus, een gestoorde nierfunctie of plotseling verminderende nierfunctie, dehydratie, metabole acidose, acuut hartfalen en cel-afbraak (ischemie, trauma, rabdomyolyse).
Bij gestoorde nierfunctie deze controleren en de dosering verlagen en/of de toedieningsfrequentie verminderen. Met name bij ernstig hartfalen, renovasculaire hypertensie, gestoorde nierfunctie en in het bijzonder bij bilaterale stenose van de arteriae renales of bij unilaterale stenose bij slechts één functionerende nier, zoals na een niertransplantatie, rekening houden met (acute) achteruitgang van de nierfunctie en klinisch instellen op ACE-remmers.
Vanwege de kans op neutropenie de patiënt aanraden om gedurende de eerste drie maanden van de behandeling bij tekenen van infecties (keelpijn, koorts of algehele malaise) onmiddellijk de arts te waarschuwen. Wees extra voorzichtig bij collageen-vaatziekten of behandeling met immunosuppressiva of allopurinol met name als deze gepaard gaan met een verminderde nierfunctie; bij deze patiënten het bloedbeeld (m.n. het aantal leukocyten) controleren vanwege meer kans op neutropenie. Sommige van deze patiënten ontwikkelen ernstige infecties die niet op intensieve antibiotische behandeling reageerden. Bij optreden hiervan de toediening staken.
Bij dialyse met 'high flux'-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie gelijktijdig gebruik van ACE-remmers vermijden vanwege de kans op anafylactoïde reacties; dit werd vermeden door de ACE-remmer tijdelijk te staken vóór iedere aferese.
Ook bij desensibilisatie voor dierlijke gifstoffen zijn levensbedreigende anafylactoïde reacties beschreven en is voorzichtigheid met ACE-remmers geboden; dit werd eveneens vermeden door het tijdelijk staken van de ACE-remmer.
Bij optreden van angio-oedeem de toediening onmiddellijk staken; indien de zwelling de tong, glottis of larynx betreft en er kans is op luchtwegobstructie, tevens zo snel mogelijk adrenaline 0,3–0,5 mg i.m. toedienen. Ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood) de patiënt langdurig (ten minste 12–24 uur) observeren omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden mogelijk niet afdoende is. Ook intestinaal angio-oedeem is gemeld bij gebruik van ACE-remmers.
Bij ontwikkeling van icterus of significante stijging van leverenzymwaarden, de behandeling staken.
Onderzoeksgegevens: Er is geen ervaring met de toepassing na een recente niertransplantatie. Er is volgens de fabrikant beperkte ervaring betreffende werkzaamheid en veiligheid bij kinderen > 6 jaar met hypertensie. Er zijn beperkte farmacokinetische gegevens beschikbaar bij kinderen (> 2 mnd.); de fabrikant ontraadt gebruik bij kinderen bij een indicatie anders dan hypertensie. Gebruik bij kinderen met een GFR < 30 ml/min/1,73m² wordt ontraden vanwege onvoldoende gegevens.
ACE-remmers en ARB's zijn minder effectief tegen hypertensie bij mensen met een donkere huidskleur dan bij een lichte huidskleur.
Waarschuwingen en voorzorgen
Vanwege het risico op een ernstige hypotensieve reactie is klinische instelling op ACE-remmers aangewezen bij ernstig hartfalen, ernstige volume- en/of natriumdepletie, ernstige renine-afhankelijke hypertensie, dialyse en indien een aanzienlijke bloeddrukdaling riskant is, zoals bij ischemische hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen. Wees voorzichtig bij aorta/mitralisstenose en hypertrofische cardiomyopathie. Om het risico op een ernstige hypotensieve reactie te minimaliseren een bestaande diuretische therapie bij voorkeur 2–3 dagen vóór instelling op een ACE-remmer staken. Bij hartfalen de startdosering van perindopril verlagen omdat staken van de diuretische therapie onwenselijk is.
Bij gestoorde nierfunctie deze controleren en de dosering verlagen en/of de toedieningsfrequentie verminderen. Met name bij ernstig hartfalen, renovasculaire hypertensie, gestoorde nierfunctie en in het bijzonder bij bilaterale stenose van de arteriae renales of bij unilaterale stenose bij slechts één functionerende nier, zoals na een niertransplantatie, rekening houden met (acute) achteruitgang van de nierfunctie en klinisch instellen op ACE-remmers. Er is geen ervaring met het gebruik van perindopril kort na een niertransplantatie.
Hypotensie die tijdens anesthesie/operatie optreedt als gevolg van geblokkeerde angiotensine II-vorming kan worden gecorrigeerd door volumevergroting.
Indien bij stabiel coronair vaatlijden gedurende de eerste maand van de behandeling instabiele angina pectoris optreedt, de behandeling alleen voortzetten na een zorgvuldige inschatting van het voordeel en het risico.
Er is meer kans op hyperkaliëmie o.a. bij een leeftijd > 70 jaar, diabetes mellitus, een gestoorde nierfunctie of plotseling achteruitgaande nierfunctie, dehydratie, metabole acidose, acuut hartfalen, hypo-aldosteronisme en cel-afbraak (ischemie, trauma, rabdomyolyse).
Bij optreden van angio-oedeem de toediening onmiddellijk staken; indien de zwelling de tong, glottis of larynx betreft is er kans op luchtwegobstructie; zo snel mogelijk 0,3–0,5 mg adrenaline i.m. toedienen en/of maatregelen nemen om de luchtweg open te houden. Ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood) de patiënt langdurig observeren omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden niet altijd afdoende is. Bij abdominale pijn rekening houden met een mogelijk intestinaal angio–oedeem.
Bij ontwikkeling van icterus of stijging van leverenzymwaarden de behandeling staken.
Vanwege de kans op neutropenie de patiënt aanraden om gedurende de eerste drie maanden van de behandeling bij tekenen van infecties (keelpijn, koorts of algehele malaise) onmiddellijk de arts te waarschuwen. Wees extra voorzichtig bij collageen-vaatziekten of behandeling met immunosuppressiva of allopurinol met name als deze gepaard gaan met een verminderde nierfunctie; bij deze patiënten het bloedbeeld (m.n. het aantal leukocyten) controleren vanwege meer kans op neutropenie. Sommige van deze patiënten ontwikkelen ernstige infecties die niet op intensieve antibiotische behandeling reageerden.
Bij dialyse met 'high-flux'-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie is gelijktijdig gebruik van perindopril gecontra-indiceerd vanwege een risico van levensbedreigende anafylactoïde reacties; dit werd vermeden door de ACE-remmer tijdelijk te staken vóór iedere aferese of door te dialyseren met een andere membraan.
Ook bij desensibilisatie voor dierlijke gifstoffen zijn levensbedreigende anafylactoïde reacties beschreven en is voorzichtigheid met ACE-remmers geboden; dit werd eveneens vermeden door het tijdelijk staken van de ACE-remmer.
Onderzoeksgegevens: niet toepassen bij kinderen < 18 jaar, vanwege onvoldoende gegevens betreffende veiligheid en werkzaamheid.
Perindopril niet gebruiken bij primair hyperaldosteronisme vanwege onvoldoende werkzaamheid.
ACE-remmers en ARB's zijn minder effectief tegen hypertensie bij mensen met een donkere huidskleur dan bij een lichte huidskleur.
Overdosering
Symptomen
o.a. hypotensie, stupor, circulatoire shock, elektrolytenstoornis, nierinsufficiëntie, tachycardie, bradycardie, palpitaties, duizeligheid, hyperventilatie, angst, hoest.
Zie voor meer symptomen en behandeling vergiftigingen.info.
Overdosering
Symptomen
o.a. hypotensie, circulatoire shock, elektrolytenstoornis, nierinsufficiëntie, tachycardie, bradycardie, palpitaties, duizeligheid, hyperventilatie, angst, hoest.
Zie voor meer symptomen en behandeling vergiftigingen.info.
Eigenschappen
Enalaprilaat remt het 'angiotensine converting enzyme', dat angiotensine I in angiotensine II omzet. De plasmarenine-activiteit neemt toe en de aldosteronsecretie neemt af. Door perifere vaatverwijding neemt de voor- en nabelasting van het hart af en daalt de bloeddruk.
Werking: bloeddrukverlaging na 1 uur en max. na 4–6 uur. Werkingsduur: bloeddrukverlaging ten minste 24 uur.
Kinetische gegevens
| Overig | Enalapril: |
| Resorptie | oraal snel (ca. 60 %). Wordt na absorptie grotendeels en snel gemetaboliseerd in de lever tot actief enalaprilaat. |
| Overig | Enalaprilaat: |
| Resorptie | 3–12%. |
| T max | ca. 4 uur. |
| Overig | 'Steady-state' plasmaspiegel: na 4 dagen. |
| Eliminatie | vnl. via de nieren (20% als enalapril, 40% als enalaprilaat). Enalaprilaat kan door hemodialyse uit het bloed worden verwijderd. |
| T 1/2el | ca. 11 uur, bij nierfunctiestoornis verlengd. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
De werkzame metaboliet perindoprilaat remt het 'angiotensin converting enzyme' (ACE), dat angiotensine I omzet in angiotensine II en het vaatverwijdend bradykinine afbreekt. De plasmarenine-activiteit neemt toe en de aldosteronsecretie neemt af. Door perifere vaatverwijding neemt de voor- en nabelasting van het hart af en daalt de bloeddruk. Bloeddrukverlagende werking: max. na 4–6 uur, werkingsduur: ten minste 24 uur.
Kinetische gegevens
| F | 65–70%, minder met voedselinname. Wordt na absorptie voor 27% gehydrolyseerd tot actief perindoprilaat, de omzetting is verminderd bij inname met voedsel. |
| T max | 1 uur (perindopril); 3–4 uur (perindoprilaat). |
| V d | 0,2 l/kg. |
| Metabolisering | tot één actieve (perindoprilaat, circa 27%) en vijf inactieve metabolieten. |
| Eliminatie | via de nieren als perindoprilaat. Perindoprilaat kan goed door hemodialyse uit het bloed worden verwijderd. |
| T 1/2el | perindopril 1 uur, de terminale halfwaardetijd van de ongebonden fractie perindoprilaat is ca. 17 uur; langer bij ouderen en bij hart- en nierinsufficiëntie. Dissociatie van de binding aan ACE leidt tot een effectieve eliminatietijd van 25 (tot 40) uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
enalapril hoort bij de groep ACE-remmers.
Groepsinformatie
perindopril hoort bij de groep ACE-remmers.
Kosten
Kosten laden…Kosten
Kosten laden…Zie ook
Geneesmiddelgroep
Indicaties
- Lange termijn, secundaire preventie na een ACS
- chronische nierschade
- hartfalen, chronisch
- hypertensie, essentiële of primaire
Externe links
Zie ook
Geneesmiddelgroep
Indicaties
- Lange termijn, secundaire preventie na een ACS
- hartfalen, chronisch
- hypertensie, essentiële of primaire