Advies

Bij hypertensie verlagen diuretica, β-blokkers, calciumantagonisten (dihydropyridinen), angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers en angiotensinereceptorblokkers (ARB’s) de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit. Comorbiditeit en specifieke patiëntenkenmerken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. De voorkeur gaat uit naar middelen met een 24-uurs-werkzaamheid. Als één middel onvoldoende effectief is, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het verhogen van de dosis; tevens beperkt het de bijwerkingen als gevolg van een dosisverhoging. De vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.

Behandelplan

Hypertensie zonder comorbiditeit

Ga naar de rubriek Geneesmiddelen voor een overzicht van de geneesmiddelen per groep.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • stoppen met het roken
    • alcoholgebruik beperken
    • zoutgebruik beperken
    • gebruik van glycyrrhetinezuur-bevattende producten (drop, zoethout en sommige kauwgums) vermijden
    • gebruik van sommige kruiden (efedra, ma huang) vermijden
    • voldoende fysieke activiteiten
    • stress vermijden
    • gezonde voeding en streven naar optimaal gewicht (BMI ≤ 25) bij volwassenen tot 70 jaar oud

    Bij een tienjaarsrisico op cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit < 10% beperkt de behandeling zich meestal tot deze stap.

    Overweeg direct naar stap 3 te gaan bij een sterk verhoogde bloeddruk.

    Toelichting

    Niet-medicamenteuze adviezen zijn nuttig bij álle patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Stoppen met roken is veruit het belangrijkste om de kans op hart- en vaatziekten te verminderen. Bij een tienjaarsrisico op cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit < 10% (lage risicotoename) beperkt de behandeling zich meestal tot deze eerste stap.

    Optimaal gewicht betekent een BMI ≤ 25 bij patiënten tot 70 jaar. Bij oudere patiënten is een BMI ≤ 30 acceptabel. Gewichtsreductie van 3-9% kan leiden tot een bloeddrukdaling van 3mmHg.

  2. Start antihypertensivum

    Diuretica, β-blokkers, calciumantagonisten (dihydropyridinen), ACE-remmers en ARB's verlagen de bloeddruk effectief en verminderen het risico van cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit. Tussen deze groepen middelen is geen sprake van een significant verschil in risicoreductie.

    Kies binnen een groep geneesmiddelen bij voorkeur een middel met een 24-uurs-werkzaamheid.

  3. Bij leeftijd < 50 jaar

    Kies een middel uit de volgende groep:

    • ACE-remmer

    Kies voor een ARB bij kriebelhoest door gebruik van een ACE-remmer.

    Toelichting

    Bij jonge patiënten is de hypertensie vaak meer renine-afhankelijk. Bij hen kan een effectieve bloeddrukverlaging daarom met RAAS-blokkerende middelen, zoals ACE-remmers, ARB’s of β-blokkers worden bereikt. Omdat β-blokkers relatief vaak gepaard gaan met bijwerkingen (o.a. erectiestoornis) gaat de voorkeur uit naar een ACE-remmer. Vormt prikkelhoest een probleem dan komt een ARB in aanmerking.

  4. Bij leeftijd > 50 jaar

    Kies een middel uit één van de volgende groepen:

    • thiazide
    • dihydropyridine
    • ACE-remmer

    Kies voor een ARB bij kriebelhoest door gebruik van een ACE-remmer.

    Kies als dihydropyridine bij kwetsbare ouderen voor amlodipine of nifedipine mga.

    Toelichting

    De meeste patiënten met hypertensie zijn ouder dan 50 jaar. Rond deze leeftijd gaat de hypertensie gepaard met een lage reninewaarde. Voor deze patiënten gaat er een lichte voorkeur uit naar een renine-angiotensinesysteem (RAAS)-onafhankelijk antihypertensivum: een diureticum of een calciumantagonist. Bijwerkingen zoals hypokaliëmie bij diuretica en enkeloedeem bij calciumantagonisten kunnen een rol spelen bij de definitieve keuze tussen deze twee groepen. Binnen de groep van diuretica gaat de voorkeur uit naar een thiazide.

    Binnen de groep calciumantagonisten zijn amlodipine en nifedipine mga de voorkeursmiddelen voor de behandeling van hypertensie bij kwetsbare ouderen, omdat er evidence is voor reductie van cardiovasculaire morbiditeit bij ouderen5. Het bloeddrukverlagende effect van amlodipine, lacidipine, lercanidipine, nifedipine en nitrendipine is vergelijkbaar. Mogelijk veroorzaken sommige calciumantagonisten minder hoofdpijn, oedeem of refluxklachten dan andere calciumantagonisten. Er is echter te weinig vergelijkend onderzoek om dit te bevestigen.

  5. Bij negroïde ras (alle leeftijden)

    Kies een middel uit één van de volgende groepen:

    • thiazide
    • dihydropyridine

    Kies als dihydropyridine bij kwetsbare ouderen voor amlodipine of nifedipine mga.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect van één antihypertensivum.

    Toelichting

    Bij negroïde personen zijn diuretica en calciumantagonisten het meest effectief, omdat de hypertensie bij deze populatie gekenmerkt wordt door zoutgevoeligheid met daarbij een relatief hoog circulerend plasmavolume en een lage plasmarenine-activiteit.

    Binnen de groep calciumantagonisten zijn amlodipine en nifedipine mga de voorkeursmiddelen voor de behandeling van hypertensie bij kwetsbare ouderen, omdat er evidence is voor reductie van cardiovasculaire morbiditeit bij ouderen5. Het bloeddrukverlagende effect van amlodipine, lacidipine, lercanidipine, nifedipine en nitrendipine is vergelijkbaar. Mogelijk veroorzaken sommige calciumantagonisten minder hoofdpijn, oedeem of refluxklachten dan andere calciumantagonisten. Er is echter te weinig vergelijkend onderzoek om dit te bevestigen.

  6. Voeg een tweede antihypertensivum toe

    Combineren van middelen met een verschillend werkingsmechanisme is effectiever dan het ophogen van de dosering van één middel; tevens beperkt het de dosisafhankelijke bijwerkingen. Alle groepen antihypertensiva zijn met elkaar te combineren.

    Geef indien mogelijk een combinatiepreparaat in de juiste dosisverhouding, vanwege een betere therapietrouw.

    Let op

    Het gebruik van twee RAAS-blokkerende middelen levert niet meer cardiovasculaire bescherming op en geeft een grotere kans op nierfunctieverlies en hyperkaliëmie in vergelijking met het gebruik van één RAAS-blokkerend middel.

    Toelichting

    Voor het bereiken van de streefwaarden is bij meer dan twee derde van de patiënten met een hoge bloeddruk een combinatietherapie noodzakelijk. Overweeg bij sterk verhoogde bloeddruk om direct te starten met een combinatietherapie1,2.

  7. Bij leeftijd < 50 jaar

    Voeg een middel uit de volgende groep toe:

    • bètablokker
  8. Bij leeftijd > 50 jaar

    Voeg een middel uit één van de andere groepen toe:

    • thiazide
    • dihydropyridine
    • ACE-remmer

    Kies voor een ARB bij kriebelhoest door gebruik van een ACE-remmer.

    Kies als dihydropyridine bij kwetsbare ouderen voor amlodipine of nifedipine mga.

    Toelichting

    Binnen de groep calciumantagonisten zijn amlodipine en nifedipine mga de voorkeursmiddelen voor de behandeling van hypertensie bij kwetsbare ouderen, omdat er evidence is voor reductie van cardiovasculaire morbiditeit bij ouderen5. Het bloeddrukverlagende effect van amlodipine, lacidipine, lercanidipine, nifedipine en nitrendipine is vergelijkbaar. Mogelijk veroorzaken sommige calciumantagonisten minder hoofdpijn, oedeem of refluxklachten dan andere calciumantagonisten. Er is echter te weinig vergelijkend onderzoek om dit te bevestigen.

  9. Bij negroïde ras (alle leeftijden)

    Voeg een middel uit de andere groep toe:

    • thiazide
    • dihydropyridine

    Kies als dihydropyridine bij kwetsbare ouderen voor amlodipine of nifedipine mga.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect van twee antihypertensiva.

    Toelichting

    Bij negroïde personen zijn diuretica en calciumantagonisten het meest effectief, omdat de hypertensie bij deze populatie gekenmerkt wordt door zoutgevoeligheid met daarbij een relatief hoog circulerend plasmavolume en een lage plasmarenine-activiteit.

    Binnen de groep calciumantagonisten zijn amlodipine en nifedipine mga de voorkeursmiddelen voor de behandeling van hypertensie bij kwetsbare ouderen, omdat er evidence is voor reductie van cardiovasculaire morbiditeit bij ouderen5. Het bloeddrukverlagende effect van amlodipine, lacidipine, lercanidipine, nifedipine en nitrendipine is vergelijkbaar. Mogelijk veroorzaken sommige calciumantagonisten minder hoofdpijn, oedeem of refluxklachten dan andere calciumantagonisten. Er is echter te weinig vergelijkend onderzoek om dit te bevestigen.

  10. Voeg een derde antihypertensivum toe

    Geef indien mogelijk een combinatiepreparaat in de juiste dosisverhouding, vanwege een betere therapietrouw.

    Toelichting

    Bij 15–20% van de patiënten is een combinatie van minimaal drie middelen noodzakelijk.

    Systematisch onderzoek naar het toepassen van drie of meer middelen ontbreekt.

  11. Bij leeftijd < 50 jaar

    Voeg een middel uit één van de volgende groepen toe:

    • thiazide
    • dihydropyridine

    Let op

    Uit observationeel onderzoek blijkt dat de combinatie van een β-blokker met een thiazide een glucoseverhogend effect heeft, adviseer daarom deze combinatie te vermijden bij patiënten met een hoog risico op de ontwikkeling van diabetes mellitus2.

  12. Bij leeftijd > 50 jaar

    Voeg een middel uit één van de andere groepen toe:

    • thiazide
    • dihydropyridine
    • ACE-remmer

    Kies voor een ARB bij kriebelhoest als gevolg van een ACE-remmer.

    Kies als dihydropyridine bij kwetsbare ouderen voor amlodipine of nifedipine mga.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect van drie antihypertensiva.

    Toelichting

    Binnen de groep calciumantagonisten zijn amlodipine en nifedipine mga de voorkeursmiddelen voor de behandeling van hypertensie bij kwetsbare ouderen, omdat er evidence is voor reductie van cardiovasculaire morbiditeit bij ouderen5. Het bloeddrukverlagende effect van amlodipine, lacidipine, lercanidipine, nifedipine en nitrendipine is vergelijkbaar. Mogelijk veroorzaken sommige calciumantagonisten minder hoofdpijn, oedeem of refluxklachten dan andere calciumantagonisten. Er is echter te weinig vergelijkend onderzoek om dit te bevestigen.

  13. Pas beleid aan

    Evalueer de mogelijke oorzaak van therapiefalen.

    Kies in overleg met de internist vasculaire geneeskunde voor een middel uit één van de volgende groepen:

    • aldosteronantagonist (voorkeur spironolacton)
    • alfablokker
    • centraalwerkend antihypertensivum
    • vasodilatans

    Verwijs patiënten met een therapieresistente hypertensie eventueel naar de tweedelijnszorg.

    Waarschuwing: Toevoegen van spironolacton geeft een potentieel risico op hyperkaliëmie bij nierinsufficiëntie (eGFR < 30 ml/min).

    Toelichting

    Van therapieresistente hypertensie spreekt men als ondanks het gebruik van drie antihypertensiva van verschillende klassen (idealiter met een diureticum) in een adequate dosering de systolische bloeddruk > 140 mmHg blijft.

    Controle op niet-medicamenteuze interventies, therapietrouw en diagnostiek naar een secundaire hypertensie is belangrijk.

    Het toevoegen van spironolacton berust alleen op ervaring; systematisch onderzoek met drie of meer antihypertensiva ontbreekt.

Voor de combinatie verapamil/trandolapril is geen plaats in de behandeling van hypertensie, omdat de voorkeur bij een calciumantagonist uitgaat naar een dihydropyridine.

Hypertensie met comorbiditeit

Ga naar de rubriek Geneesmiddelen voor een overzicht van de middelen per groep.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • stoppen met het roken
    • alcoholgebruik beperken
    • zoutgebruik beperken
    • gebruik van glycyrrhetinezuur-bevattende producten (drop, zoethout en sommige kauwgums) vermijden
    • gebruik van sommige kruiden (efedra, ma huang) vermijden
    • voldoende fysieke activiteiten
    • stress vermijden
    • gezonde voeding en streven naar optimaal gewicht (BMI ≤ 25) bij volwassenen tot 70 jaar oud

    Bij een tienjaarsrisico op cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit < 10% beperkt de behandeling zich meestal tot deze stap.

    Overweeg direct naar stap 3 te gaan bij een sterk verhoogde bloeddruk.

    Toelichting

    Niet-medicamenteuze adviezen zijn nuttig bij álle patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Stoppen met roken is veruit het belangrijkste om de kans op hart- en vaatziekten te verminderen. Bij een tienjaarsrisico op cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit < 10% (lage risicotoename) beperkt de behandeling zich meestal tot deze eerste stap.

    Optimaal gewicht betekent een BMI ≤ 25 bij patiënten tot 70 jaar. Bij oudere patiënten is een BMI ≤ 30 acceptabel. Gewichtsreductie van 3-9% kan leiden tot een bloeddrukdaling van 3mmHg.

    Voor het bereiken van de streefwaarden is bij meer dan twee derde van de patiënten met een hoge bloeddruk een combinatietherapie noodzakelijk. Overweeg bij sterk verhoogde bloeddruk om direct te starten met een combinatietherapie1,2.

  2. Start antihypertensivum

    In de regel geldt dat het antihypertensivum gebruikt voor de behandeling van een bepaalde aandoening, zonder dat sprake was van hypertensie, ook geldt als voorkeursmedicatie bij de behandeling van hypertensie.

    Kies binnen een groep geneesmiddelen bij voorkeur een middel met een 24-uurs-werkzaamheid.

  3. Bij hartfalen

    Kies een middel uit de volgende groep:

    • ACE-remmer

    Kies voor een ARB bij kriebelhoest als gevolg van een ACE-remmer.

    Toelichting

    In de behandeling van hartfalen spelen ACE-remmers een belangrijke rol: niet alleen in de verbetering van de klinische symptomen, maar ook door de gunstige invloed op de mortaliteit.

  4. Bij chronische nierschade (inclusief microalbuminurie)

    Kies een middel uit de volgende groep:

    • ACE-remmer

    Kies voor een ARB bij kriebelhoest als gevolg van een ACE-remmer.

    Toelichting

    ACE-remmers en ARB’s hebben een additioneel beschermend effect door het voorkómen van microalbuminurie en proteïnurie.

  5. Bij diabetes mellitus (zonder microalbuminurie)

    Kies een middel uit de volgende groep:

    • thiazide

    Toelichting

    Behandeling van hypertensie bij diabetes vertraagt de progressie van diabetische nefropathie. Een effectieve bloeddrukdaling is daarom belangrijk. Dit kan worden bereikt met alle beschikbare antihypertensiva.

  6. Bij atriumfibrilleren

    Kies een middel uit de volgende groep:

    Toelichting

    Bij atriumfibrilleren is hypertensie een veel voorkomende comorbiditeit; voor een verlaging van de ventrikelfrequentie vormt metoprolol met vertraagde afgifte de eerste keus.

  7. Bij astma/COPD

    Kies een middel uit de volgende groep:

    • thiazide

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect van één antihypertensivum.

  8. Voeg een tweede antihypertensivum toe

    Combineren van middelen met een verschillend werkingsmechanisme is effectiever dan het ophogen van de dosering van één middel; tevens beperkt het de dosisafhankelijke bijwerkingen. Alle groepen antihypertensiva zijn met elkaar te combineren.

    Geef indien mogelijk een combinatiepreparaat in de juiste dosisverhouding, vanwege een betere therapietrouw.

    Let op

    Het gebruik van twee RAAS-blokkerende middelen levert niet meer cardiovasculaire bescherming op en geeft een grotere kans op nierfunctieverlies en hyperkaliëmie in vergelijking met het gebruik van één RAAS-blokkerend middel.

  9. Bij hartfalen

    Voeg een middel uit de volgende groep toe:

    • thiazide
  10. Bij chronische nierschade (inclusief microalbuminurie)

    Voeg een middel uit de volgende groep toe:

    • thiazide
  11. Bij diabetes mellitus (zonder microalbuminurie)

    Voeg een middel uit de volgende groep toe:

    • ACE-remmer

    Kies voor een ARB bij kriebelhoest als gevolg van een ACE-remmer.

    Toelichting

    Behandeling van hypertensie bij diabetes vertraagt de progressie van diabetische nefropathie. Een effectieve bloeddrukdaling is daarom belangrijk. Dit kan worden bereikt met alle beschikbare antihypertensiva.

  12. Bij atriumfibrilleren

    Voeg een middel uit één van de volgende groepen toe:

    • ACE-remmer
    • dihydropyridine

    Kies voor een ARB bij kriebelhoest als gevolg van een ACE-remmer.

    Kies als dihydropyridine bij kwetsbare ouderen voor amlodipine of nifedipine mga.

    Toelichting

    Bij atriumfibrilleren is hypertensie een veel voorkomende comorbiditeit; voor een verlaging van de ventrikelfrequentie vormt metoprolol met vertraagde afgifte de eerste keus.

    Binnen de groep calciumantagonisten zijn amlodipine en nifedipine mga de voorkeursmiddelen voor de behandeling van hypertensie bij kwetsbare ouderen, omdat er evidence is voor reductie van cardiovasculaire morbiditeit bij ouderen5. Het bloeddrukverlagende effect van amlodipine, lacidipine, lercanidipine, nifedipine en nitrendipine is vergelijkbaar. Mogelijk veroorzaken sommige calciumantagonisten minder hoofdpijn, oedeem of refluxklachten dan andere calciumantagonisten. Er is echter te weinig vergelijkend onderzoek om dit te bevestigen.

  13. Bij astma/COPD

    Voeg een middel uit de volgende groep toe:

    • ACE-remmer

    Kies voor een ARB bij kriebelhoest als gevolg van een ACE-remmer.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect van twee antihypertensiva.

  14. Voeg een derde antihypertensivum toe

    Geef indien mogelijk een combinatiepreparaat in de juiste dosisverhouding, vanwege een betere therapietrouw.

    Toelichting

    Bij 15–20% van patiënten is een combinatie van minimaal drie middelen noodzakelijk.

    Systematisch onderzoek naar het toepassen van drie of meer middelen ontbreekt.

  15. Bij hartfalen

    Voeg een middel uit de volgende groep toe:

    • bètablokker

    Let op

    Uit observationeel onderzoek blijkt dat de combinatie van een β-blokker met een thiazide een glucoseverhogend effect heeft, adviseer daarom deze combinatie te vermijden bij patiënten met een hoog risico op de ontwikkeling van diabetes mellitus2.

  16. Bij chronische nierschade (inclusief microalbuminurie)

    Voeg een middel uit de volgende groep toe:

    • bètablokker
  17. Bij diabetes mellitus (zonder microalbuminurie)

    Voeg een middel uit de volgende groep toe:

    • dihydropyridine

    Kies als dihydropyridine bij kwetsbare ouderen voor amlodipine of nifedipine mga.

    Toelichting

    Behandeling van hypertensie bij diabetes vertraagt de progressie van diabetische nefropathie. Een effectieve bloeddrukdaling is daarom belangrijk. Dit kan worden bereikt met alle beschikbare antihypertensiva.

    Binnen de groep calciumantagonisten zijn amlodipine en nifedipine mga de voorkeursmiddelen voor de behandeling van hypertensie bij kwetsbare ouderen, omdat er evidence is voor reductie van cardiovasculaire morbiditeit bij ouderen5. Het bloeddrukverlagende effect van amlodipine, lacidipine, lercanidipine, nifedipine en nitrendipine is vergelijkbaar. Mogelijk veroorzaken sommige calciumantagonisten minder hoofdpijn, oedeem of refluxklachten dan andere calciumantagonisten. Er is echter te weinig vergelijkend onderzoek om dit te bevestigen.

  18. Bij atriumfibrilleren

    Voeg een middel uit de volgende groep toe:

    • thiazide

    Let op

    Uit observationeel onderzoek blijkt dat de combinatie van een β-blokker met een thiazide een glucoseverhogend effect heeft, adviseer daarom deze combinatie te vermijden bij patiënten met een hoog risico op de ontwikkeling van diabetes mellitus2.

    Toelichting

    Bij atriumfibrilleren is hypertensie een veel voorkomende comorbiditeit; voor een verlaging van de ventrikelfrequentie vormt metoprolol met vertraagde afgifte de eerste keus.

  19. Bij astma/COPD

    Voeg een middel uit de volgende groep toe:

    • dihydropyridine

    Kies als dihydropyridine bij kwetsbare ouderen voor amlodipine of nifedipine mga.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect van drie antihypertensiva.

    Toelichting

    Binnen de groep calciumantagonisten zijn amlodipine en nifedipine mga de voorkeursmiddelen voor de behandeling van hypertensie bij kwetsbare ouderen, omdat er evidence is voor reductie van cardiovasculaire morbiditeit bij ouderen5. Het bloeddrukverlagende effect van amlodipine, lacidipine, lercanidipine, nifedipine en nitrendipine is vergelijkbaar. Mogelijk veroorzaken sommige calciumantagonisten minder hoofdpijn, oedeem of refluxklachten dan andere calciumantagonisten. Er is echter te weinig vergelijkend onderzoek om dit te bevestigen.

  20. Pas beleid aan

    Evalueer de mogelijke oorzaak van therapiefalen.

    Kies in overleg met de internist vasculaire geneeskunde voor een middel uit één van de volgende groepen:

    • aldosteronantagonist (voorkeur spironolacton)
    • alfablokker
    • centraalwerkend antihypertensivum
    • vasodilatans

    Verwijs patiënten met een therapieresistente hypertensie eventueel naar de tweedelijnszorg.

    Waarschuwing: Toevoegen van spironolacton geeft een potentieel risico op hyperkaliëmie bij nierinsufficiëntie (eGFR < 30 ml/min).

    Toelichting

    Van therapieresistente hypertensie spreekt men als ondanks het gebruik van drie antihypertensiva van verschillende klassen (idealiter met een diureticum) in een adequate dosering de systolische bloeddruk > 140 mmHg blijft.

    Controle op niet-medicamenteuze interventies, therapietrouw en diagnostiek naar een secundaire hypertensie is belangrijk.

    Het toevoegen van spironolacton berust alleen op ervaring; systematisch onderzoek met drie of meer antihypertensiva ontbreekt.

Voor de combinatie verapamil/trandolapril is geen plaats in de behandeling van hypertensie, omdat de voorkeur bij een calciumantagonist uitgaat naar een dihydropyridine.

Hypertensie in de zwangerschap

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • stoppen met het roken en alcoholgebruik
    • zoutgebruik beperken
    • gebruik van glycyrrhetinezuur-bevattende producten (drop, zoethout en sommige kauwgums) vermijden
    • gebruik van sommige kruiden (efedra, ma huang) vermijden
    • voldoende fysieke activiteiten
    • stress vermijden

    Ga naar de volgende stap indien een antihypertensivum wordt gebruikt of overwogen.

  2. Start of wijzig antihypertensief beleid

  3. Bij chronische hypertensie tijdens zwangerschap (≤ 20 weken zwangerschapsduur)

    Vervang bij voorkeur een antihypertensivum tijdens de zwangerschap voor:

    Staak tijdens de zwangerschap de behandeling met ACE-remmers, ARB's en aliskiren.

    Toelichting

    Chronische hypertensie wordt gedefinieerd als hypertensie (≥ 140/90 mmHg) gediagnosticeerd voorafgaand aan de zwangerschap of gedurende de eerste 20 weken van de zwangerschap. RAAS-remmers, zoals ACE-remmers, ARB’s en aliskiren, worden gedurende de zwangerschap ontraden wegens een beperking van de foetale nierfunctie, hypotensie, mogelijke foetale sterfte en congenitale afwijkingen.

    Methyldopa wordt bij hypertensie in de zwangerschap algemeen beschouwd als het eerstekeusmiddel omdat redelijkerwijze vaststaat dat teratogene effecten ontbreken. Labetalol is niet geassocieerd met congenitale afwijkingen, maar de beschikbare literatuur is te gering om hierover een zekere uitspraak te doen. Labetalol is als enige middel geregistreerd voor de behandeling van zwangerschapshypertensie. Ervaring met het gebruik van nifedipine tijdens de zwangerschap is beperkt, zeker in het eerste trimester; bij gebruik later in de graviditeit, ook in hoge dosering voor weeënremming, zijn geen schadelijke effecten op de foetus beschreven.

  4. Bij zwangerschapshypertensie (> 20 weken zwangerschapsduur)

    Start één van de volgende middelen:

    Toelichting

    Van zwangerschapshypertensie is sprake bij een hypertensie na 20 weken zwangerschapsduur, bij een vrouw die voordien een normale bloeddruk had.

    Methyldopa wordt bij hypertensie in de zwangerschap algemeen beschouwd als het eerstekeusmiddel omdat redelijkerwijze vaststaat dat teratogene effecten ontbreken. Labetalol is niet geassocieerd met congenitale afwijkingen, maar de beschikbare literatuur is te gering om hierover een zekere uitspraak te doen. Labetalol is als enig middel geregistreerd voor de behandeling van zwangerschapshypertensie. Ervaring met het gebruik van nifedipine tijdens de zwangerschap is beperkt, zeker in het eerste trimester; bij gebruik later in de graviditeit, ook in hoge dosering voor weeënremming, zijn geen schadelijke effecten op de foetus beschreven.

Achtergrond

Definitie

De bloeddruk wordt bepaald door het hartminuutvolume en de perifere weerstand. Verschillende regelmechanismen, zoals het autonome zenuwstelsel, de water-zouthomeostase en het renine-angiotensine-aldosteron-systeem (RAAS), beïnvloeden beide factoren zodanig dat in normale omstandigheden de bloeddruk binnen bepaalde grenzen blijft. Bij hypertensie is de regulatie verstoord. Hypertensie is één van de belangrijkste risicofactoren voor het ontstaan van hart- en vaatziekten.

Symptomen

Patiënten met hypertensie hebben meestal geen specifieke klachten en geen afwijkingen in de organen die betroken zijn bij de regulatie van bloeddruk (essentiële of primaire hypertensie). De oorzaak is meestal niet bekend. Is dit wel het geval dan spreekt men van een secundaire hypertensie.

Behandeldoel

Het primaire doel van de behandeling is een maximale reductie van het langetermijnrisico op hart- en vaatziekten. Omdat een hoge bloeddruk één van de risicofactoren is, maakt de behandeling altijd onderdeel uit van een algemeen beleid dat gericht is op cardiovasculair risicomanagement.

Op basis van de systolische bloeddruk, de totaalcholesterol/HDL-ratio, de leeftijd, het geslacht en het rookgedrag van de patiënt is het tienjaarsrisico op cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit te schatten (zie risicotabel cardiovasculair risicomanagement1). De behandeling is afhankelijk van dit geschatte tienjaarsrisico plus de aanwezigheid van risicofactoren, zoals belaste familieanamnese, lichamelijke inactiviteit, body-mass index (BMI) en nierfunctie. De streefwaarde bij de behandeling van een patiënt met een verhoogde bloeddruk, gemeten in de spreekkamer, is ≤ 140 mmHg (bij 80-plussers 150-160 mmHg). Bij patiënten met diabetes mellitus en met hoog risico op cardiovasculair lijden is de streefwaarde < 130 mmHg.

Uitgangspunten

Als grens voor het opstellen van een risicoprofiel geldt een systolische bloeddruk > 140 mmHg. Bij een systolische bloeddruk > 180 mmHg is een spoedbehandeling noodzakelijk ongeacht het risico van hart- en vaatziekten.

Aanvankelijk bepalen patiëntkenmerken (leeftijd, negroïde afkomst) en comorbiditeiten (diabetes mellitus, astma/COPD, hartfalen, nierschade, atriumfibrilleren) de keuze bij de medicamenteuze behandeling van hypertensie. Daarnaast spelen bijwerkingenprofiel en voorafgaande ervaringen van de patiënt met de behandeling een belangrijke rol. De rol van bijwerkingen is belangrijk voor de therapietrouw, vooral omdat hypertensie op zichzelf, niet gepaard gaat met klachten.

Indien één middel onvoldoende effectief is, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; tevens beperkt het de dosisafhankelijke bijwerkingen. De vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur. In verband met gebruikersgemak (eenmaal daagse dosering), gaat de voorkeur uit naar middelen met een 24-uurs-werkzaamheid.

Het behandelen gaat stapsgewijs in een periode van enkele maanden onder regelmatige controle van de bloeddruk (bv. elke 2–4 weken). Let op het kostenaspect bij therapeutisch gelijkwaardige alternatieven.

Geneesmiddelen

5HT2-antagonistenToon kosten

ACE-remmer met calciumantagonistToon kosten

ACE-remmer met diureticumToon kosten

ACE-remmersToon kosten

ACE-remmers, overige combinatiepreparatenToon kosten

alfablokkersToon kosten

antihypertensiva, centraal aangrijpendToon kosten

ARB met calciumantagonistToon kosten

ARB met diureticumToon kosten

ARB'sToon kosten

bètablokker met diureticumToon kosten

bètablokkers, systemischToon kosten

calciumantagonisten, overigeToon kosten

dihydropyridinenToon kosten

dihydropyridinen, overige combinatiepreparatenToon kosten

diuretica, combinatiepreparatenToon kosten

diuretica, kaliumsparendeToon kosten

lisdiureticaToon kosten

renineremmersToon kosten

thiazidenToon kosten

vasodilatantia, direct werkendToon kosten

Literatuur

  1. NHG. Multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement (herziening 2011). 2011.
  2. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertension 2013; 31: 1281-357.
  3. Meiracker van den AH, Danser AHJ. Combinatietherapie bij hypertensie. Ned Tijdschr Geneeskd 2013; 157: A6243.
  4. Timmers GJ, Schouten JA, Ter Wee PM, et al. Hypertensie bij de negroIde patiënt. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143; 229-34.
  5. Ephor-rapport Calciumantagonisten (pdf 3,1 MB), 2013.
  6. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Multidisciplinaire richtlijn hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap. 2011.
  7. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Richtlijn chronische hypertensie in de zwangerschap. 2005.

Zie ook