hypertensie, essentiële of primaire

Advies

Diuretica, β-blokkers, calciumantagonisten (dihydropyridinen), angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers en angiotensine receptor-blokkers (ARB’s) verlagen de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. De voorkeur gaat uit naar middelen met een 24-uurs werkzaamheid. Als één middel onvoldoende effectief is bij de aanbevolen dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; tevens beperkt dit de dosisafhankelijke bijwerkingen. Een vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.

Behandelplan

Essentiële of primaire hypertensie

Stel voor elke persoon bij wie een vergroot risico op HVZ wordt vermoed, een cardiovasculair risicoprofiel op en schat het tienjaarssterfterisico op hart- en vaatziekten (HVZ). Indeling vindt plaats in risicocategorieën: laag tot matig verhoogd risico (< 5%), hoog risico (≥ 5% en < 10%) of zeer hoog risico (≥ 10%) op sterfte binnen tien jaar. Zie voor (kwalitatieve) schatting van het risico figuur 2 en tabel 1 en 2 van de Praktische handleiding CVRM bij de NHG-Standaard [2]. Bij iedereen met een verhoogde bloeddruk zijn leefstijlinterventies aanbevolen. Afhankelijk van de bloeddruk en het risico op HVZ kan bloeddrukverlagende medicatie worden overwogen of is medicatie geïndiceerd.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Leefstijladviezen

    • niet roken
    • voldoende bewegen
    • een gezond voedingspatroon (volgens Richtlijnen Goede voeding 2015 van Gezondheidsraad [3])
    • alcoholgebruik beperken
    • optimaliseren gewicht
    • bij psychosociale problemen: psychosociale ondersteuning.

    Ga naar of overweeg stap 2 bij patiënten met een laag tot matig, een hoog of een zeer hoog risico op HVZ.

    Overweeg direct naar stap 3 te gaan bij patiënten met een sterk verhoogde bloeddruk (> 20 mmHg boven de SBD streefwaarde) of met een zeer hoog risico op HVZ.

    Toelichting

    Niet-medicamenteuze adviezen zijn nuttig bij álle patiënten met een toegenomen kans op hart- en vaatziekten (HVZ). Ga met de patiënt na bij welke leefstijlfactor(en) de meeste winst is te behalen en/of welke leefstijlfactor(en) de patiënt het meest haalbaar acht om aan te pakken. Langdurige begeleiding van gedragsverandering is effectiever dan kortdurende. Stoppen met roken is veruit de belangrijkste maatregel om de kans op HVZ te verminderen. Zie voor behandelingen voor het stoppen met roken de tekst Stoppen met roken.

  2. Start of overweeg een bloeddrukverlagend middel

    Het besluit om te starten met bloeddrukverlagende medicatie is afhankelijk van de bloeddruk en het risico op HVZ, zie Toelichting.

    In specifieke situaties kunnen voorkeursmiddelen worden aangewezen, zie 2a, 2b en 2c.

    Toelichting

    Het besluit om te starten met bloeddrukverlagende medicatie is afhankelijk van de bloeddruk en het risico op HVZ. Start direct met medicatie bij patiënten met een sterk verhoogde bloeddruk (≥ 180 mmHg), onafhankelijk van het risico op HVZ. Bloeddrukverlagende medicatie is tevens geïndiceerd bij personen met een zeer hoog risico op HVZ en moet overwogen worden bij personen met een hoog risico op HVZ. Ook bij personen met een laag of matig risico en een verhoogde bloeddruk kan medicatie worden overwogen, maar de ‘number needed to treat’ (NNT) is bij deze patiëntencategorie erg hoog. Bespreek dit met de patiënt en weeg tevens de voorkeur van de patiënt mee.

    Streefwaarde bloeddruk

    Een streefwaarde van een systolische bloeddruk (SBD) van < 140 mmHg is meestal veilig en effectief en wordt daarom bij de meeste patiënten aanbevolen. Vervolgens kan er worden gekeken of het nuttig is om de bloeddruk verder te verlagen naar < 130 mmHg, of de streefwaarde te verhogen naar < 150 mmHg. Dit is o.a. afhankelijk van hoe goed de huidige behandeling wordt verdragen, hoe intensief de behandeling is, de aanwezigheid of het willen vermijden van polyfarmacie en de wens van de patiënt.

    • Streef bij personen ≤ 70 jaar naar een SBD < 140 mmHg. Streef naar een SBD < 130 mmHg indien de medicatie goed wordt verdragen, vooral bij personen met een hoger risico door bv. comorbiditeit (zoals chronische nierschade).
    • Streef bij niet-kwetsbare ouderen naar een SBD < 150 mmHg. Overweeg de SBD te verlagen naar < 140 mmHg als de behandeling goed wordt verdragen.
    • Streef bij kwetsbare ouderen naar een SBD < 150 mmHg onder voorwaarde van voorzichtig titreren. Stop bij diastolische bloeddruk < 70 mmHg verder intensiveren van de behandeling en overweeg dosisverlaging, ongeacht de hoogte van de SBD.
  3. Geen comorbiditeit

    Kies of overweeg één van deze middelen (gelijkwaardige keuzes):

    Geef bij voorkeur een middel met een 24-uurs werkzaamheid.

    Evalueer na twee weken de bloeddruk en eventuele bijwerkingen. Evalueer indien de streefwaarde niet wordt bereikt: therapietrouw, leefstijl en secundaire oorzaken van hypertensie of wittejashypertensie.

    Ga naar stap 3 indien de streefwaarde niet is bereikt.

  4. Negroïde ras

    Kies één van de volgende groepen. Kies vervolgens een middel uit de gekozen groep (zie stap 2a).

    • thiazide
    • calciumantagonist (dihydropyridine)
  5. Bij comorbiditeit

    Kies bij een comorbiditeit één van de volgende groepen. Voor keuze binnen de groepen ACE-remmer, ARB, calciumantagonist, β-blokker of diureticum (thiazide) zie stap 2a.

    Hartfalen

    Verhoogde albuminurie (> 3 mg/mmol albumine/creatinine)

    • ACE remmer
    • ARB

    Diabetes mellitus

    • ACE remmer
    • ARB

    Angina pectoris

    • β-blokker
    • calciumantagonist

    Atriumfibrilleren

    Doorgemaakt MI/eerder coronairlijden

    • β-blokker
    • ACE-remmer
    • ARB

    Perifeer arterieel vaatlijden

    • ACE-remmer

    Let op

    β-Blokkers zijn relatief gecontra-indiceerd bij een toegenomen kans op diabetes.

    Geef bij voorkeur geen calciumantagonist aan een patiënt met hartfalen.

    Overweeg geen thiazide-diureticum te geven aan patiënten die een basaalcel- of plaveiselcelcarcinoom hebben (gehad), omdat thiaziden fotosensibilisatie veroorzaken. Bij langdurig gebruik van hydrochloorthiazide is aangetoond dat er een licht toegenomen kans is op een recidief van deze vormen van huidkanker. Andere thiaziden hebben mogelijk ook dit effect.

    Instrueer de patiënt met chronische nierschade, hartfalen of diabetes mellitus die een ACE-remmer, ARB, diureticum en/of NSAID gebruikt, de huisarts te raadplegen in geval van hoge koorts, ernstig braken of ernstige diarree.

    Bepaal voor start van een ACE-remmer, ARB en/of diureticum de nierfunctie en natrium- en kaliumspiegels. Herhaal dit na twee weken in geval van een afwijkende laboratoriumuitslag of bij een combinatie van een ACE-remmer/ARB en een diureticum of nefrotoxische medicatie, zoals een NSAID. Herhaal de controle elke 3 maanden op indicatie (bv. bij ernstige nierfunctiestoornis, instabiel hartfalen, kwetsbare ouderen etc.).

    Toelichting

    Alle soorten bloeddrukverlagende geneesmiddelen hebben een vergelijkbaar bloeddrukverlagend effect. Daarbij is bewezen dat diuretica, β-blokkers, calciumantagonisten en ACE-remmers of ARB’s het risico op morbiditeit en mortaliteit door HVZ kunnen verlagen. Deze middelen zijn daarom eerste keus. Er zijn echter aanwijzingen dat β-blokkers minder effectief zijn dan diuretica, ACE-remmers, ARB’s en calciumantagonisten.

    Keuze middelen

    Bovenstaande lijst met specifieke bloeddrukverlagende middelen is samengesteld door het NHG. Hierbij is in belangrijke mate ook rekening gehouden met (grote) kostenverschillen tussen middelen binnen een groep. Van de overige klassen bloeddrukverlagers is er geen bewijs dat ze de kans op HVZ verlagen. Deze middelen zijn daarom reservemiddelen, die alleen worden aanbevolen in combinatie met één of meer bloeddrukverlagers uit de vier hoofdklassen.

    In sommige gevallen, bv. bij zwangerschap (zie Behandelplan Hypertensie en zwangerschap), bij negroïde ras of bij comorbiditeit, bestaat er een voorkeur voor één of meerdere middelen omdat ze zijn gebruikt in studies met patiënten met deze karakteristieken, of omdat ze effectiever zijn gebleken bij specifieke vormen van orgaanschade. Voor personen met een doorgemaakt herseninfarct gelden geen bijzondere adviezen.

    Geneesmiddelen met een 24-uurswerking hebben de voorkeur, niet alleen omdat dit voordelen biedt m.b.t. de therapietrouw maar ook omdat langwerkende middelen minder variabiliteit van de bloeddruk geven. Dit biedt mogelijk betere bescherming tegen voortgang van orgaanschade en het risico op HVZ.

    Keuze bij ouderen

    Binnen de groep ACE-remmers zijn bij de behandeling van hypertensie bij ouderen enalapril, lisinopril, perindopril en zofenopril de voorkeursmiddelen. Uit onderzoek blijkt dat deze middelen een relevante (minstens 10 mmHg systolische) verlaging in de bloeddruk geven en een significante vermindering van het optreden van een myocardinfarct. In diverse studies is echter naast de onderzochte ACE-remmers ook comedicatie gebruikt. De resultaten moeten daarom met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Over de effectiviteit en veiligheid bij kwetsbare ouderen zijn geen gegevens beschikbaar [5].

    Binnen de groep calciumantagonisten zijn bij de behandeling van hypertensie bij kwetsbare ouderen amlodipine en nifedipine mga de voorkeursmiddelen, omdat er ‘evidence’ is voor reductie van cardiovasculaire morbiditeit bij ouderen. Het bloeddrukverlagende effect van amlodipine, lacidipine, lercanidipine en nifedipine is vergelijkbaar. Mogelijk veroorzaken sommige calciumantagonisten minder hoofdpijn, oedeem en refluxklachten dan andere calciumantagonisten. Er is echter te weinig vergelijkend onderzoek om dit te bevestigen [6].

    Binnen de groep β-blokkers zijn bij de behandeling van hypertensie bij kwetsbare ouderen de selectieve β-blokkers bisoprolol, celiprolol, metoprolol en nebivolol de voorkeursmiddelen, omdat selectieve β-blokkers een gunstiger bijwerkingenprofiel hebben en minder contra-indicaties [7].

  6. Voeg een tweede antihypertensivum toe

    Voeg bij geen/onvoldoende respons op monotherapie een middel uit een andere groep toe: zie stap 2.

    Let op: De combinaties β-blokker-diureticum en ACE-remmer-ARB worden afgeraden vanwege meer kans op respectievelijk diabetes mellitus en nierfalen.

    Geef bij voorkeur middelen met een 24-uurs werkzaamheid.

    Overweeg een combinatiepreparaat ter bevordering van de therapietrouw, rekening houdend met de kosten.

    Evalueer na twee weken de bloeddruk en eventuele bijwerkingen. Evalueer indien de SBD streefwaarde niet wordt bereikt: therapietrouw, leefstijl en secundaire oorzaken van hypertensie of wittejashypertensie.

    Ga naar stap 4 indien de SBD streefwaarde niet is bereikt.

    Let op

    Bij toevoeging van een ACE-remmer of ARB aan een diureticum is er kans op een directe sterke bloeddrukdaling: halveer daarom de startdosering of staak evt. tijdelijk het diureticum vanaf 2–3 dagen voor de start met de ACE-remmer/ARB en herstart na de instelfase.

    β-Blokkers zijn relatief gecontra-indiceerd bij een toegenomen kans op diabetes mellitus.

    Geef bij voorkeur geen calciumantagonist aan een patiënt met hartfalen.

    Overweeg geen thiazide-diureticum te geven aan patiënten die een basaalcel- of plaveiselcelcarcinoom hebben (gehad), omdat thiaziden fotosensibilisatie kunnen veroorzaken. Bij langdurig gebruik van hydrochloorthiazide is aangetoond dat er een licht toegenomen kans is op een recidief van deze vormen van huidkanker. Andere thiaziden hebben mogelijk ook dit effect.

    Instrueer de patiënt met chronische nierschade, hartfalen of diabetes mellitus die een ACE-remmer/ARB, diureticum en/of NSAID gebruikt, de huisarts te raadplegen in geval van hoge koorts, ernstig braken of ernstige diarree.

    Bepaal voor start van een ACE-remmer/ARB en/of diureticum de nierfunctie en natrium- en kaliumspiegels. Herhaal dit na twee weken in geval van een afwijkende laboratoriumuitslag of bij een combinatie van een ACE-remmer/ARB en een diureticum of nefrotoxische medicatie, zoals een NSAID. Herhaal de controle elke 3 maanden op indicatie (bv. ernstige nierfunctiestoornis, instabiel hartfalen, kwetsbare ouderen etc.).

    Toelichting

    Bij de meeste patiënten is een combinatiebehandeling nodig om de bloeddruk onder controle te houden. Toevoeging van een middel uit een andere klasse wordt in dit geval aanbevolen, tenzij het initiële middel moet worden vervangen vanwege bijwerkingen. Bij patiënten met een (sterk) verhoogd risico, bij wie de bloeddruk snel onder controle moet komen, biedt de combinatie van twee bloeddrukverlagende middelen mogelijk al voordelen bij start van de behandeling. Gegevens uit klinische studies wijzen op een verlaging van de kans op HVZ door combinatiebehandeling, met name voor de combinatie diureticum met een ACE-remmer, een ARB of een calciumantagonist. Een combinatie van middelen met een verschillend werkingsmechanisme is effectiever in het verlagen van verhoogde bloeddruk dan de verhoging van de dosering van één middel. Bovendien kan het gebruik van lage doseringen de bijwerkingen beperken.

  7. Voeg een derde antihypertensivum toe

    Bij geen/onvoldoende respons op duale therapie: voeg een middel uit een andere groep toe.

    Let op: De combinaties β-blokker-diureticum en ACE-remmer-ARB worden afgeraden vanwege meer kans op respectievelijk diabetes mellitus en nierfalen.

    Geef bij voorkeur middelen met een 24-uurs werkzaamheid.

    Overweeg een combinatiepreparaat ter bevordering van de therapietrouw, rekening houdend met de kosten.

    Evalueer na twee weken de bloeddruk en eventuele bijwerkingen. Evalueer indien de SBD streefwaarde niet wordt bereikt: therapietrouw, leefstijl en secundaire oorzaken van hypertensie of wittejashypertensie.

    Ga naar stap 5 indien de SBD streefwaarde niet is bereikt.

    Let op

    Bij toevoeging van een ACE-remmer of ARB aan een diureticum is er kans op een directe sterke bloeddrukdaling: halveer daarom de startdosering of staak evt. tijdelijk het diureticum vanaf 2–3 dagen voor de start met de ACE-remmer/ARB en herstart na de instelfase.

    β-Blokkers zijn relatief gecontra-indiceerd bij een toegenomen kans op diabetes mellitus.

    Geef bij voorkeur geen calciumantagonist aan een patiënt met hartfalen.

    Overweeg geen thiazide-diureticum te geven aan patiënten die een basaalcel- of plaveiselcelcarcinoom hebben (gehad), omdat thiaziden fotosensibilisatie veroorzaken. Bij langdurig gebruik van hydrochloorthiazide is aangetoond dat er een licht toegenomen kans is op een recidief van deze vormen van huidkanker. Andere thiaziden hebben mogelijk ook dit effect.

    Instrueer de patiënt met chronische nierschade, hartfalen of diabetes mellitus die een ACE-remmer/ARB, diureticum en/of NSAID gebruikt, de huisarts te raadplegen in geval van hoge koorts, ernstig braken of ernstige diarree.

    Bepaal voor start van een ACE-remmer/ARB en/of diureticum de nierfunctie en natrium- en kaliumspiegels. Herhaal dit na twee weken in geval van een afwijkende laboratoriumuitslag of bij een combinatie van een ACE-remmer/ARB en een diureticum of nefrotoxische medicatie, zoals een NSAID. Herhaal de controle elke 3 maanden op indicatie (bv. ernstige nierfunctiestoornis, instabiel hartfalen, kwetsbare ouderen etc.).

    Toelichting

    Bij 15–20% van patiënten is een combinatie van minimaal drie middelen noodzakelijk om de bloeddruk onder controle te krijgen.

    Een combinatiepreparaat met drie bloeddrukverlagende geneesmiddelen heeft vanwege een betere therapietrouw de voorkeur, maar hierbij dient rekening te worden gehouden met de kosten.

    Een combinatie van een RAAS-remmer (ACE-remmer of ARB), een calciumantagonist en een diureticum in een effectieve dosis lijkt het meest rationeel.

  8. Verhoog doseringen

    Verhoog de doseringen van de gebruikte middelen stapsgewijs elke 2 tot 4 weken tot de maximale (te verdragen) dosering.

    Evalueer na twee weken de bloeddruk en eventuele bijwerkingen.

    Ga naar stap 6 bij het onvoldoende bereiken van de SBD streefwaarde, ondanks voldoende therapietrouw (therapieresistente hypertensie).

  9. Pas beleid aan

    Evalueer oorzaak.

    Overweeg verwijzing naar een gespecialiseerde arts voor verder onderzoek en behandeling, of:

    Voeg een middel toe aan combinatie van drie antihypertensiva:

    Let op

    Wees bij het toevoegen van spironolacton of amiloride alert op het risico op hyperkaliëmie bij patiënten met nierinsufficiëntie, vooral bij een eGFR < 30ml/min.

    Toelichting

    Van therapieresistente hypertensie spreekt men als ondanks het toepassen van leefstijlmaatregelen en een behandeling met een diureticum en twee andere bloeddrukverlagende middelen uit verschillende klassen in een adequate dosis (maar niet noodzakelijkerwijs een aldosteronantagonist) de systolische streefwaarde < 140 mmHg niet wordt bereikt. Waarschijnlijk betreft dit < 10% van de personen met hypertensie. Een hoog risico op HVZ en chronische nierschade zijn risicofactoren voor therapieresistente hypertensie. Voordat een patiënt als therapieresistent wordt beschouwd, moeten een gebrekkige therapietrouw en andere oorzaken van hypertensie worden uitgesloten (zoals het ‘wittejassensyndroom’, een hoge zout- of alcoholconsumptie, gebruik van geneesmiddelen met een mogelijk bloeddrukverhogend effect, drugsgebruik of secundaire hypertensie).

    Overweeg bij therapieresistente hypertensie tevens verwijzing naar een gespecialiseerde arts voor verder onderzoek naar oorzaken van therapieresistente hypertensie en behandeling Een invasieve benadering (bv. baroreflexactivatietherapie) kan in de tweede en derde lijn bij sommige patiënten worden toegepast. Zie voor meer informatie de Richtlijn Hypertensie in de tweede of derde lijn [4].

Binnen de diuretica gaat de voorkeur uit naar een thiazide-diureticum. Thiazide-diuretica zijn echter minder effectief in het verlagen van de bloeddruk bij een verminderde nierfunctie (eGFR < 45 ml/min) en zijn ineffectief bij een eGFR < 30 ml/min. In deze gevallen kan worden besloten het thiazide te vervangen door een lisdiureticum, zoals furosemide.

Voor aliskiren, doxazosine, ketanserine en urapidil zijn gegevens op harde eindpunten niet beschikbaar. Deze middelen komen alleen in aanmerking als de voorkeursmiddelen onvoldoende effect sorteren bij een patiënt. Voor de centraal werkende antihypertensiva clonidine en moxonidine en de directe vaatverwijders hydralazine en minoxidil ontbreken ook gegevens op harde eindpunten en is er meer kans op bijwerkingen; dit zijn ook geen voorkeursmiddelen.

Triamtereen komt niet voor in de meest recente Nederlandse richtlijnen voor de behandeling van hypertensie.

Hypertensie in de zwangerschap

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Leefstijladviezen

    • niet roken
    • voldoende bewegen
    • een gezond voedingspatroon (volgens Richtlijnen Goede voeding 2015 van Gezondheidsraad [3])
    • geen alcohol gebruiken
    • optimaliseren gewicht
    • bij psychosociale problemen: psychosociale ondersteuning.

    Ga naar de volgende stap indien een antihypertensivum wordt gebruikt of overwogen.

    Toelichting

    Het is niet bewezen dat deze maatregelen, afgezien van stoppen met roken en alcoholgebruik, een gunstig effect op de zwangerschapsuitkomst hebben.

  2. Start of wijzig antihypertensief beleid

  3. Bij essentiële hypertensie

    Continueer voorgeschreven geneesmiddelen, gebruikt voor aanvang van en in het begin van de zwangerschap, met uitzondering van middelen die het renine-angiotensinesysteem beïnvloeden. Vervang ACE-remmers, ARB’s en aliskiren door:

  4. Bij zwangerschapshypertensie

    Start één van de volgende middelen:

    Toelichting

    Essentiële hypertensie wordt gedefinieerd als hypertensie (≥ 140/90 mmHg), gediagnosticeerd voorafgaand aan de zwangerschap of gedurende de eerste 20 weken van de zwangerschap; van zwangerschapshypertensie is sprake bij een hypertensie na 20 weken zwangerschapsduur, bij een vrouw die voordien een normale bloeddruk had.

    RAS-remmers, zoals ACE-remmers, ARB’s en aliskiren, worden gedurende de zwangerschap ontraden wegens een beperking van de foetale nierfunctie, hypotensie, mogelijke foetale sterfte en congenitale afwijkingen. Methyldopa wordt bij hypertensie in de zwangerschap algemeen beschouwd als het eerstekeusmiddel, omdat redelijkerwijze vaststaat dat teratogene effecten ontbreken.

    Volgens het Lareb hebben bij keuze voor een β-blokker labetalol en metoprolol de voorkeur in de zwangerschap. Er zijn geen aanwijzingen dat β-blokkers meer kans geven op aangeboren afwijkingen. Ze kunnen mogelijk de groei van het ongeboren kind remmen. Labetalol is als enig geneesmiddel geregistreerd voor de behandeling van zwangerschapshypertensie.

    Gegevens over het gebruik van nifedipine in het eerste trimester van de zwangerschap zijn schaars; veel processen in de embryogenese van dieren zijn calciumafhankelijk, vandaar dat er bezorgdheid bestaat over blootstelling aan een calciumantagonist in het eerste trimester. Bij gebruik in het tweede en derde trimester ook in hoge dosering voor weeënremming, zijn geen schadelijke effecten op de foetus beschreven [8–10].

Achtergrond

Definitie

Het hartminuutvolume en de perifere weerstand bepalen de bloeddruk. Regelmechanismen, zoals het autonome zenuwstelsel, de water-zouthomeostase en het renine-angiotensine-aldosteron-systeem (RAAS), beïnvloeden beide factoren zodanig dat in normale omstandigheden de bloeddruk binnen bepaalde grenzen blijft. Bij hypertensie is de regulatie verstoord. Hypertensie is één van de belangrijkste risicofactoren voor het ontstaan van hart- en vaatziekten (HVZ). De oorzaak van hypertensie is meestal niet bekend. Is dit wel het geval dan spreekt men van een secundaire hypertensie. Aanwijzingen hiervoor staan in de module ‘Diagnostiek secundaire hypertensie’ uit de Richtlijn Hypertensie in de tweede en derde lijn [4]. Een hypertensieve crisis is een sterke verhoging van de bloeddruk (meestal > 200–220 mmHg systolisch en/of 120 mmHg diastolisch), die gepaard kan gaan of gepaard gaat met acute schade aan hersenen, hart, grote bloedvaten of ogen. Snel handelen is in een dergelijk geval noodzakelijk. Zie voor het beleid NIV-richtlijn Hypertensieve crisis of het acute boekje [11,12].

Symptomen

Patiënten met hypertensie hebben meestal geen specifieke klachten en geen afwijkingen in de organen die betrokken zijn bij de regulatie van bloeddruk (essentiële of primaire hypertensie). Een langdurig onbehandelde, sterk verhoogde bloeddruk kan wel klachten geven, zoals duizeligheid, hoofdpijn, dyspneu en wazig zien.

Behandeldoel

Het primaire doel van de behandeling is een maximale reductie van het langetermijnrisico op morbiditeit en mortaliteit door HVZ. Omdat een hoge bloeddruk één van de risicofactoren is, maakt de behandeling altijd onderdeel uit van cardiovasculair risicomanagement.

Uitgangspunten

Risico

Door opportunistische screening (bv. bij personen die de huisarts consulteren) en systematische screening (bv. het oproepen van personen van een bepaalde leeftijd) worden in Nederland personen opgespoord met een vermoedelijk vergroot risico op HVZ (bv. personen met risicofactoren voor HVZ, belaste familie-anamnese of comorbiditeit). De huisarts stelt voor deze personen een cardiovasculair risicoprofiel op: een overzicht van factoren als leeftijd, geslacht, leefstijl, belaste familie-anamnese, bloeddruk, body mass index (BMI), lipidenspectrum en nierfunctie. Aan de hand hiervan schat de huisarts het tienjaarssterfterisico door HVZ, waarna voor de patiënt een risicocategorie kan worden aangewezen (laag tot matig verhoogd risico, hoog risico of zeer hoog risico).

Zwangeren vormen een aparte categorie. Bij hen wordt bij iedere controle de bloeddruk en ook de urine op proteïnurie gecontroleerd.

Bij veel personen (o.a. personen met bestaande HVZ, met diabetes mellitus met orgaanschade of met zwaarwegende risicofactoren, bv. roken) kan een risicocategorie worden aangewezen zonder dat hun risico kwantitatief geschat hoeft te worden met een risicoscore (zie figuur 2 en tabel 1 NHG Praktische handleiding CVRM). Bij overige personen > 40 en ≤ 70 jaar kan een risicoschatting worden uitgevoerd met behulp van de SCORE-risicotabel (zie tabel 2 NHG Praktische handleiding CVRM). Bij patiënten met reumatoïde artritis moet de risicoscore met 1,5 worden vermenigvuldigd. In het geval dat het geschatte risico dichtbij een behandelgrens ligt, kunnen de volgende factoren doorslaggevend zijn om te reclassificeren: een positieve familie-anamnese voor premature HVZ, psychosociale risicofactoren of, indien bekend, de coronaire arteriële calcium (CAC)-score.

De risicocategorieën zijn sturend, maar niet bindend voor het verdere beleid, zoals het voorschrijven van medicatie. Zo hebben jonge personen vrijwel altijd een laag absoluut risico op HVZ, maar kan soms medicatie wel aangewezen zijn. Daarentegen hebben ouderen vrijwel altijd een hoog absoluut risico, maar is medicatie bij hen niet altijd geïndiceerd.

Leefstijladviezen

Bij alle patiënten met een hoge bloeddruk wordt een verandering in leefstijl aanbevolen. Zie voor meer informatie hierover ook de NHG Zorgmodules Leefstijl [13].

Medicamenteuze behandeling

Bij patiënten met een systolische bloeddruk ≥ 180 mmHg moet direct worden gestart met antihypertensiva, ongeacht het risico op HVZ. Bij alle overige patiënten wordt het besluit om te starten met bloeddrukverlagende middelen bepaald door de bloeddruk en het uitgangsrisico. Daarnaast hangt het beleid ook af van patiëntfactoren, zoals leeftijd, kwetsbaarheid, bestaande morbiditeit en motivatie van de patiënt. Indien met antihypertensiva wordt behandeld, moet worden gestreefd naar een bloeddruk die past bij het risico van de patiënt, rekening houdend met de leeftijd, of medicatie te verdragen is, de aanwezigheid van of het willen vermijden van polyfarmacie en de wens van de patiënt.

Alle soorten bloeddrukverlagende middelen zijn gelijkwaardig en hebben een even groot bloeddrukverlagend effect. Aanvankelijk bepalen patiëntkarakteristieken (zwangerschap, negroïde ras) en comorbiditeiten (diabetes mellitus, coronairlijden/doorgemaakt MI, angina pectoris, hartfalen, perifeer arterieel vaatlijden, nierschade, atriumfibrilleren) de keuze voor een specifieke geneesmiddelgroep of een specifiek middel. Daarnaast spelen bijwerkingenprofiel en voorafgaande ervaringen van de patiënt met de behandeling een belangrijke rol. De rol van bijwerkingen is belangrijk voor de therapietrouw, vooral omdat hypertensie op zichzelf, niet gepaard gaat met klachten. Let bij therapeutisch gelijkwaardige alternatieven ook op het kostenaspect.

Indien één bloeddrukverlagend middel onvoldoende effectief is, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; tevens beperkt het de dosisafhankelijke bijwerkingen. Een vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur, rekening houdend met de kosten. In verband met gebruikersgemak (eenmaaldaagse dosering), gaat de voorkeur uit naar middelen met een 24-uurs werkzaamheid.

Het behandelen gaat stapsgewijs in een periode van enkele maanden onder regelmatige controle van de bloeddruk (bv. elke 2–4 weken). Bij een stabiele instelling, waarbij de streefwaarde is bereikt en er geen of acceptabele bijwerkingen zijn, wordt de bloeddrukverlagende behandeling veelal voor onbepaalde tijd voortgezet. Een controle van een- tot tweemaal per jaar kan dan voldoende zijn. Bij niet goed ingestelde patiënten is een hogere frequentie nodig.

Geneesmiddelen

5HT2-antagonistenToon kosten

ACE-remmer met calciumantagonistToon kosten

ACE-remmer met diureticumToon kosten

ACE-remmersToon kosten

ACE-remmers, overige combinatiepreparatenToon kosten

alfablokkersToon kosten

antihypertensiva, centraal aangrijpendToon kosten

ARB met calciumantagonistToon kosten

ARB met diureticumToon kosten

ARB'sToon kosten

bètablokker met diureticumToon kosten

bètablokkers, systemischToon kosten

calciumantagonisten, overigeToon kosten

dihydropyridinenToon kosten

dihydropyridinen, overige combinatiepreparatenToon kosten

diuretica, combinatiepreparatenToon kosten

diuretica, kaliumsparendeToon kosten

lisdiureticaToon kosten

renineremmersToon kosten

thiazidenToon kosten

vasodilatantia, direct werkendToon kosten

Literatuur

  1. NHG.Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (herziening 2019). Utrecht, 2019.
  2. NHG. Praktische handleiding bij de NHG-Standaard CVRM (2019).
  3. Gezondheidsraad. Richtlijnen Goede voeding (2015).
  4. NIV. Richtlijn Hypertensie tweede en derde lijn (2017).
  5. Ephor. Ace-remmers voor hypertensie en hartfalen. Geneesmiddelbeoordeling voor de (kwetsbare) patiënt. Herziene versie 3.2 (2017).
  6. Ephor. Calciumantagonisten. Geneesmiddelbeoordeling voor de kwetsbare oude patiënt in het Farmacotherapeutisch Kompas (2013).
  7. Ephor. Bètablokkers. Geneesmiddelbeoordeling voor de kwetsbare oude patiënt in het Farmacotherapeutisch Kompas (2012).
  8. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Multidisciplinaire richtlijn hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap (2011).
  9. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Richtlijn chronische hypertensie in de zwangerschap (2005).
  10. Bijwerkingencentrum Lareb. Geneesmiddelgebruik rondom de zwangerschap.
  11. NIV. Richtlijn Hypertensieve crisis (2010).
  12. Het acute boekje. Hypertensieve crisis (update april 2017).
  13. NHG Zorgmodules Leefstijl (2015).

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

hypertensie, essentiële of primaire vergelijken met een andere indicatie.