Samenstelling
Fomepizole (als sulfaat) XGVS Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 5 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 20 ml
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Fluimucil XGVS Zambon Nederland bv
- Toedieningsvorm
- Concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 200 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 25 ml (= 5 g)
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Protamine Leo Pharma (sulfaat) Leo Pharma bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof voor i.v.-toediening
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 5 ml
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Voor het advies zie Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum, protocol Fomepizol toedienen.
Advies
Bij het vermoeden van ernstige paracetamolintoxicatie is acetylcysteïne het antidotum van eerste keus. Intraveneuze toediening van acetylcysteïne heeft hierbij de voorkeur, omdat niet-optimale therapie door braken (t.g.v. paracetamoloverdosering of bij orale inname van acetylcysteïne) is te voorkomen. Zie voor meer informatie toxicologie.org/paracetamol en de stofmonografie paracetamol via vergiftigingen.info.
Advies
Zie voor de aanbeveling bij een Bloeding/ingreep bij parenterale antistolling de NIV-Richtlijn Antitrombotisch beleid 2020 op richtlijnendatabase.nl.
Indicaties
Behandeling van acute ethyleenglycolintoxicatie.
Indicaties
- Intoxicatie met paracetamol.
Indicaties
- Overdosering van heparine of een bloeding door heparine;
- Overdosering van een LMWH (laagmoleculairgewicht heparine) of een bloeding door een LMWH;
- Inactivering van heparine of een LMWH voor een operatieve spoedingreep;
- Inactivering van heparine tijdens cardiopulmonaire bypass-ingrepen;
Doseringen
Ethyleenglycolvergiftiging
Volwassenen inclusief ouderen
Begin de behandeling bij elk vermoeden van een ethyleenglycolintoxicatie en doe dit zo vroeg mogelijk na inname, zelfs als er géén tekenen van toxiciteit zijn. Bij opname het ethyleenglycolgehalte in het plasma bepalen; deze bepaling mag het opstarten van de behandeling echter niet vertragen. Indien het niet mogelijk is tijdig deze bepaling te doen, dan rekening houden met een intoxicatie op basis van de volgende criteria: voorgeschiedenis van de patiënt, metabole acidose met aniondepletie > 16 mmol/l (aanwezigheid van hoge glycolaatspiegels), een osmolaire depletie van ≥ 20 mOsm/kg H 2O en aanwezigheid van calciumoxalaatkristallen in de urine. Het is wenselijk de ethyleenglycolspiegel iedere 12 à 24 uur te bepalen.
Het doseerschema wordt bepaald door de plasmaconcentratie van ethyleenglycol, en de nierfunctie. Naast fomepizol, hemodialyse starten als zich minstens één van de volgende verschijnselen voordoet: een arteriële pH < 7,10; daling van de arteriële pH > 0,05 resulterende in een pH buiten de normale range ondanks bicarbonaatinfusie; onvermogen een arteriële pH > 7,30 te behouden ondanks bicarbonaattherapie; daling van de serumbicarbonaatconcentratie > 5 mmol/l ondanks bicarbonaattherapie; stijging van het serumcreatinine met > 90 micromol/l en daarnaast bij een serumcreatinine > 265 micromol/l (zie voorschrift ernstig gestoorde nierfunctie hieronder).
Bij normale nierfunctie óf mild tot matig gestoorde nierfunctie (serumcreatininespiegel 100–265 micromol/l) én waarbij hemodialyse niet nodig is: startdosis 15 mg/kg lichaamsgewicht, gevolgd door een dosis om de 12 uur, totdat de ethyleenglycolspiegel gedaald is beneden 0,2 g/l (3,2 mmol/l). Het aantal onderhoudsdoses en de dosis na 48 (en 60) uur zal afhangen van de initiële ethyleenglycolconcentratie en het verloop in de tijd van de ethyleenglycolspiegel. In het algemeen worden 1 tot 3 onderhoudsdoses aanbevolen bij een initiële ethyleenglycolspiegel tussen 0,35–1,5 g/l (5,6–24 mmol/l) en 4 tot 5 onderhoudsdoses voor een initiële ethyleenglycolspiegel van 3–6 g/l (48–96 mmol/l). De dosering van de eerste 3 onderhoudsdoses is 10 mg/kg lichaamsgewicht met een interval van 12 uur. Bij een eventuele vierde onderhoudsdosis (48 uur na de startdosis) wordt 7,5–15 mg/kg lichaamsgewicht toegediend; een vijfde onderhoudsdosis (60 uur na de startdosis) bedraagt 5–15 mg/kg.
Bij ernstig gestoorde nierfunctie (serumcreatininespiegel > 265 micromol/l): fomepizol in combinatie met hemodialyse. De startdosis fomepizol is 15 mg/kg lichaamsgewicht, toegediend in 30–45 minuten. Herhaal deze startdosis als er > 6 uur verstreken is voor het initiëren van de hemodialyse. Vervolgens middels continue infusie: 1 mg/kg/uur gedurende het gehele verloop van de hemodialyse. De dosis is niet bekend bij continue veneuze hemodiafiltratie, continue arterioveneuze hemodialyse of andere methoden van extracorporele eliminatie. De toediening van fomepizol en de hemodialyse beëindigen als de metabole acidose gecorrigeerd is, en de ethyleenglycolplasmaconcentratie < 0,2 g/l (3,2 mmol/l) is.
Kinderen 1 maand-18 jaar
Volgens het Kinderformularium van het NKFK: startdosis 15 mg/kg lichaamsgewicht i.v. , gevolgd door een dosis om de 12 uur, totdat de ethyleenglycolspiegel gedaald is beneden 0,2 g/l (3,2 mmol/l). Het aantal onderhoudsdoses en de dosis na 48 (en 60) uur zal afhangen van de initiële ethyleenglycolconcentratie en het verloop in de tijd van de ethyleenglycolspiegel. In het algemeen worden 1 tot 3 onderhoudsdoses aanbevolen bij een initiële ethyleenglycolspiegel tussen 0,35–1,5 g/l (5,6–24 mmol/l) en 4 tot 5 onderhoudsdoses voor een initiële ethyleenglycolspiegel van 3–6 g/l (48–96 mmol/l). De dosering van de eerste 3 onderhoudsdoses is 10 mg/kg lichaamsgewicht met een interval van 12 uur. Bij een eventuele vierde onderhoudsdosis (48 uur na de startdosis) wordt 7,5–15 mg/kg lichaamsgewicht toegediend; een vijfde onderhoudsdosis (60 uur na de startdosis) bedraagt 5–15 mg/kg.
Ouderen: de dosering aanpassen aan de nierfunctie.
Verminderde nierfunctie: bij een ernstig gestoorde nierfunctie is een dosisaanpassing nodig (zie hierboven). Bij hemodialysepatiënten het concentraat in uitzonderlijke gevallen verdunnen met een kleiner volume om vloeistofoverload te voorkomen.
Voor aanvullende informatie zie de stofmonografie ethyleenglycol op toxicologie.org/ethyleenglycol en het protocol toediening fomepizol op vergiftigingen.info; let wel, sommige informatie hierin kan anders zijn.
Toediening
- De oplossing verdunnen voor gebruik (in NaCl 0,9% of glucose 5%);
- Elke individuele dosis middels een langzame intraveneuze infusie gedurende 30–45 minuten toedienen;
- Niet als bolusinjectie toedienen.
Doseringen
Paracetamolintoxicatie
Volwassenen en kinderen
De therapie zo snel mogelijk (binnen 8–10 uur) na een paracetamoloverdosering inzetten. Toediening kan zelfs nog tot 36 uur na inname van een overdosis paracetamol zinvol zijn, omdat leverbeschadiging en -necrose daardoor beperkt(er) kunnen blijven. Toxicologie.org hanteert een interventiegrens van 150 mg/l (4 uur na inname) en de fabrikant formuleert geen interventiegrens; bij ondervoeding, chronisch alcoholisme, leverinsufficiëntie en bij inductie van CYP2E1 (o.a. isoniazide) wordt een grens van 75 mg/l gehanteerd. Ook het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum hanteert een interventiegrens van 150 mg/l (eveneens 4 uur na inname); met voor de genoemde bijzondere condities 100 mg/l. De grenswaarden zijn van toepassing bij eenmalige orale inname (binnen één periode van 8 uur) van paracetamolpreparaten met een directe afgifte. Voor meer informatie zie ook de stofmonografie paracetamol via vergiftigingen.info of zie toxicologie.org/paracetamol.
Begindosis: 150 mg/kg lichaamsgewicht in 200 ml langzaam i.v. in 60 min. Daarna vervolgen met 75 mg/kg in 500 ml i.v. elke 4 uur totdat de plasmaspiegel van paracetamol < 10 mg/l is, maar gedurende ten minste 24 uur. Zie voor het benodigde flaconvolume (ml) de Doseringstabel voor volwassenen in rubriek 4.2 van de officiële productinformatie CBG/EMA via 'Zie ook'.
Bij personen > 110 kg lichaamsgewicht een maximum rekengewicht van 110 kg aanhouden voor het berekenen van de benodigde dosering.
Verminderde nierfunctie of verminderde leverfunctie: de dosis hoeft niet aangepast te worden. Indien voor behandeling van andere met paracetamol ingenomen geneesmiddelen hemodialyse wordt toegepast, is het niet nodig de dosering acetylcysteïne aan te passen.
Toediening
- Vóór toediening de benodigde hoeveelheid concentraat (hypertoon) eerst verdunnen met infusievloeistof tot 200 ml. Glucose 5% en 10%, fysiologisch zout (NaCl 0,9%) of glucose/zoutoplossing (gluc 5%/NaCl 0,9%) kunnen ter verdunning gebruikt worden, glucose 5% als infusievloeistof heeft de voorkeur.
- Acetylcysteïne kan rubber en metaal aantasten; gebruik bij i.v.-toediening glazen - en/of plastic toedieningssystemen.
- Er zijn orale toedieningsvormen voor de behandeling van een paracetamoloverdosering, echter deze zijn hier niet voor geregistreerd. Zie daarom voor de orale dosering de stofmonografie paracetamol via vergiftigingen.info of zie toxicologie.org/paracetamol; let op, deze bronnen verschillen iets in hun doseringsadvies.
Doseringen
De dosering is afhankelijk van de hoeveelheid en het type heparine of LMWH in de circulatie.
Idealiter wordt de dosering geleid door geschikte bloedstollingstesten zoals de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT), de geactiveerde stollingstijd (ACT), antifactor Xa activiteitsmeting en protamine neutralisatietesten.
Voer de bloedstollingstesten uit 5–15 min na de toediening van protamine.
Herhaaldelijke toediening kan nodig zijn omdat protamine sneller uit het bloed verdwijnt dan heparine en LMWH's in het bijzonder, of vanwege de verlengde absorptie na subcutane toediening van heparine of een LMWH.
Neutralisatie van heparine
Volwassenen
Intraveneus, als injectie of infusie: afhankelijk van de dosis en tijd van de laatste toediening van heparine, idealiter op geleide van bloedstollingstesten; 10 mg ofwel 1 ml protaminesulfaat per 1400 IE heparine, met een max. van 50 mg ofwel 5 ml toedienen in 10 min. De dosis protaminesulfaat, die in verhouding staat tot de toegediende hoeveelheid heparine, verlagen indien > 15 min verstreken zijn sinds de laatste i.v.-toediening van heparine, vanwege de relatief korte halfwaardetijd van heparine na i.v.-toediening (½–2 uur).
Neutralisatie van LMWH
Volwassenen
Intraveneus, als injectie of infusie: volgens de fabrikant is de gebruikelijke aanbevolen dosis 1 mg ofwel 0,1 ml protaminesulfaat per 100 anti-factor Xa-eenheden van het LMWH. Raadpleeg in geval van overdosering de officiële productinformatie CBG/EMA van het betreffende LMWH, omdat protaminesulfaat de verschillende LMWH’s op een verschillende manier neutraliseert. Houd bij de neutralisatie van de LMWH’s rekening met onvolledige neutralisatie, omdat protaminesulfaat slechts gedeeltelijk de anti-factor Xa activiteit neutraliseert (of raadpleeg de rubriek Eigenschappen). De neutralisatie wordt niet versterkt indien een hogere dan de aanbevolen dosis protaminesulfaat wordt toegediend. Na de subcutane toediening van LMWH’s kan een depot achter blijven, waardoor herhaaldelijk toedienen van protaminesulfaat noodzakelijk kan zijn. Protaminesulfaat kan in dit geval ook via een continu, langzaam intraveneus infuus worden gegeven.
Inactivering heparine tijdens cardiopulmonale bypass ingrepen
Volwassenen
Intraveneus, als injectie of infusie: op geleide van bloedstollingstesten, meestal 1–2 mg protaminesulfaat (0,1–0,2 ml) per 100 IE toegediend heparine.
Toediening
- Toedienen als langzame intraveneuze injectie in ca. 10 minuten of als een continu, langzaam intraveneus infuus (in natriumchloride 0,9%-oplossing).
- Protaminesulfaat injectievloeistof niet mengen met andere geneesmiddelen, waaronder bepaalde antibiotica zoals verschillende cefalosporinen en penicillinen, omdat ze onverenigbaar zijn in oplossing (dit kan neerslagvorming veroorzaken).
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): sufheid, hoofdpijn.
Vaak (1-10%): bradycardie, tachycardie, verhoogde bloeddruk. Misselijkheid, braken, diarree, dyspepsie, de hik. Angst, opwinding. Duizeligheid, convulsies, spraakstoornissen, nystagmus. Visusstoornissen. Huiduitslag, jeuk. Anemie, eosinofilie. Verhoogde waarden van transaminasen, creatinekinase. Lokale reactie/ontsteking op de toedieningsplaats.
Soms (0,1-1%): ernstige overgevoeligheidsreacties zoals angio-oedeem, bronchospasmen en shock.
Bijwerkingen
Gemeld zijn: anafylactische/anafylactoïde reacties, anafylactische shock, andere ernstige (overgevoeligheids)reacties zoals hypotensie, tachycardie, ernstige ademnood met bronchospasmen, angio-oedeem; een fatale afloop is zeer zelden gerapporteerd. Milde overgevoeligheidsreacties zoals misselijkheid, braken, hoesten, dyspneu, koorts, duizeligheid, urticaria, (gegeneraliseerde) erythemateuze huiduitslag, jeuk, (overmatig) blozen. Bradycardie. Hypertensie, vasodilatatie, syncope. Pijn of beklemd gevoel op de borst, adem- of hartstilstand, stridor. Uitpuilende ogen, wazig zien. Gezichts- of oogpijn, gegeneraliseerd insult. Gezichtsoedeem. Angst. Zweten, cyanose. Artropathie, artralgie. Malaise. Acidose, verlaagde ureumspiegel in bloed. Verslechtering van de leverfunctie, verlengde protrombinetijd. Trombocytopenie, afname bloedplaatjesaggregatie. Bij extravasatie, reacties op de plaats van toediening.
Bijwerkingen
Gemeld zijn (frequentie van optreden onbekend):
- overgevoeligheids- en anafylactische reacties zoals urticaria of andere huiduitslag, perifere vasodilatatie, dyspneu of angio-oedeem;
- bronchospasmen, hypotensie met cardiale en circulatiestoornissen, bewustzijnsverlies, krampen, (fatale) anafylactische shock; zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen voor de risicofactoren voor een anafylactische reactie;
- pulmonale hypertensie, pulmonaal oedeem. Rechterventrikelfalen (door pulmonale hypertensie). Verlengde hypotensie, geassocieerd met bradycardie, cyanose, stupor, syncope, verlies van bewustzijn of kortstondige hartstilstand. Ernstige acute pulmonale vasoconstrictie met cardiovasculaire collaps. Bloeding. Misselijkheid en braken. Rugpijn.
Bij te snelle intraveneuze toediening, kunnen optreden: hypotensie (ernstig of voorbijgaand), hypertensie, bradycardie, dyspneu, misselijkheid, braken, warmtegevoel, plotselinge roodheid van de huid.
Interacties
Fomepizol en ethanol verlengen elkaars eliminatiehalfwaardetijd. Een eerdere behandeling van de ethyleenglycolintoxicatie met ethanol sluit het gebruik van fomepizol echter niet uit. Desalniettemin wordt de combinatie gewoonlijk niet aangeraden.
Fomepizol induceert in de lever en nieren CYP-enzymen, vooral CYP2E1 met als gevolg een versnelde eliminatie van verbindingen die door deze enzymen gemetaboliseerd worden (o.a. halothaan, isofluraan, sevofluraan).
Interacties
Gelijktijdig gebruik van nitroglycerine en acetylcysteïne kan leiden tot ernstige hypotensie en een verwijding van de arteria temporalis. Wanneer gelijktijdig gebruik noodzakelijk is, controleer op het ontstaan van (ernstige) hypotensie en waarschuw dat hoofdpijn kan optreden.
In vitro is inactivering van antibiotica (voornamelijk β–lactamantibiotica) geconstateerd bij mengen met acetylcysteïne; niet mengen in dezelfde infuuszak.
De uitscheiding van tegelijkertijd toegediende metalen kan verhoogd zijn.
Interacties
Er is geen onderzoek naar interacties uitgevoerd.
Zwangerschap
Passeert de placenta: Onbekend.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren bij supratherapeutische doseringen schadelijk gebleken (misvormingen voorste ledematen, toename aantal foetusresorpties).
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. Behandel een zwangere vrouw met een ernstige intoxicatie echter zoals een niet-zwangere.
Zwangerschap
Acetylcysteïne passeert de placenta (paracetamol ook).
Teratogenese: Bij de mens, weinig gegevens. Deze wijzen niet op schadelijke effecten op de foetus. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Acetylcysteïne kan (ook in hoge dosering) worden gebruikt bij een paracetamolintoxicatie tijdens de zwangerschap. Bovendien is een paracetamolintoxicatie zeer schadelijk voor de moeder en daarmee, in ieder geval indirect, ook voor het kind. Gevallen van foetaal en neonataal overlijden ten gevolge van hepatische necrose zijn beschreven als gevolg van maternale paracetamoloverdosering.
Zwangerschap
Het is onwaarschijnlijk dat protamine de placenta passeert vanwege het hoge molecuulgewicht (4300 Dalton).
Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren, onvoldoende gegevens.
Advies: Volgens Lareb kan protamine als heparine-antagonist worden toegepast.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend.
Advies: Fomepizol kan op strikte indicatie worden gebruikt, het geven van borstvoeding dan tijdelijk onderbreken. Over het algemeen wordt het geven van borstvoeding ontraden tijdens een intoxicatie.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend (NB: paracetamol gaat in geringe mate over in de moedermelk).
Farmacologisch effect: Er zijn geen gegevens bekend over toepassing van hoge doses acetylcysteïne (die gebruikt worden bij een paracetamolintoxicatie) gedurende lactatie. De opname uit het maag-darmkanaal van de zuigeling zal echter beperkt zijn door de lage biologische beschikbaarheid (4–10%). Bovendien heeft acetylcysteïne een hoog verdelingsvolume, waardoor de plasmaspiegel bij de moeder relatief laag is. In cases waarbij acetylcysteïne direct aan neonaten werd gegeven (als slijmverdunner), werd geen toxiciteit gezien. Deze doseringen zijn waarschijnlijk hoger dan de hoeveelheid die de zuigeling via de borstvoeding binnen krijgt.
Advies: Acetylcysteïne kan (ook hoog gedoseerd) waarschijnlijk veilig gebruikt worden. In het algemeen wordt het geven van borstvoeding tijdens intoxicaties echter afgeraden; tijdens een episode van paracetamolintoxicatie geen borstvoeding geven.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend.
Advies: Vanwege ontbrekende gegevens veiligheidshalve borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
Bekende overgevoeligheid voor andere pyrazolen.
Contra-indicaties
Er zijn van dit middel geen klinisch relevante contra-indicaties bekend.
Contra-indicaties
Er zijn van dit middel geen klinisch relevante contra-indicaties bekend.
Waarschuwingen en voorzorgen
Ethyleenglycolintoxicatie veroorzaakt in ernstige gevallen een metabole acidose (aniondepletie > 16 mmol/l), convulsieve coma en nierinsufficiëntie.
De behandeling van ethyleenglycolintoxicatie bestaat uit het voorkómen van de metabolisering van ethyleenglycol tot toxische metabolieten, de correctie van de metabole acidose, voldoende hydratie (oraal of zo nodig intraveneus) om dehydratie en hypernatriëmie te voorkómen en de urineklaring van ethyleenglycol te verhogen. Zo nodig de toxische metabolieten middels hemodialyse verwijderen (de criteria hiervoor staan binnen rubriek Dosering). De monitoring bestaat uit frequente bepaling van de plasmaconcentratie van ethyleenglycol, de bloedgassen en pH, elektrolyten (ook Ca en Mg), serumcreatinine, urine-analyse en het opsporen van oxalaatkristallen in de urine.
Bepaal bij alle patiënten de levertransaminasen en het bloedbeeld vóór aanvang van de behandeling én één maand na het staken van de behandeling.
Wees voorzichtig bij een bestaande leverfunctiestoornis; er zijn weinig gegevens over de toepassing hierbij; de transaminasen in dit geval nauwlettend vervolgen.
Bij het optreden van matig ernstige overgevoeligheidsreacties (huiduitslag, eosinofilie) deze goed vervolgen; bij het optreden van ernstigere overgevoeligheidsreacties (angio-oedeem, bronchospasmen, anafylactische shock) de behandeling onmiddellijk definitief staken indien er geen andere aanwijsbare oorzaak is. Start in dit geval de behandeling met ethanol en overweeg toepassing van hemodialyse.
Hulpstoffen: Wees voorzichtig met natrium in het concentraat, bij een natriumbeperkt dieet. Verdun het concentraat in een glucose-oplossing bij een natriumarm dieet.
Waarschuwingen en voorzorgen
De intraveneuze toediening van acetylcysteïne dient onder strikt medisch toezicht plaats te vinden, in het bijzonder de initiële oplaaddosis. De kans op anafylactoïde/overgevoeligheidsreacties is groter wanneer het geneesmiddel te veel en/of te snel wordt toegediend en deze vinden gewoonlijk plaats tussen 15 en 60 minuten na start van de infusie. In veel gevallen verminderen de bijwerkingen na het stoppen van de infusie; een antihistaminicum kan nodig zijn en soms corticosteroïden. Zodra de reactie onder controle is, de infusie vervolgen met een infusiesnelheid van 75 mg/kg in 500 ml i.v. elke 4 uur totdat de plasmaspiegel van paracetamol < 10 mg/l is, gedurende ten minste 24 uur.
Bronchospasmen en ernstige huidreacties: Bij astma is bij i.v.-toediening meer kans op (ernstige) overgevoeligheidsreacties; ook ernstige huidreacties (zoals SJS en TEN) zijn opgetreden. Controleer (o.a. huid en slijmvliezen) nauwgezet op eerste verschijnselen en symptomen van overgevoeligheidsreacties en stop de behandeling onmiddellijk bij bronchospasme.
Wees voorzichtig bij de behandeling van patiënten lichter dan veertig kilogram, vanwege het risico op een te hoge vloeistoftoediening met als gevolg hyponatriëmie, toevallen en overlijden.
Omdat acetylcysteïne ook mucolytische eigenschappen heeft en bij kinderen jonger dan twee jaar het vermogen tot ophoesten beperkt kan zijn, rekening houden met luchtwegobstructie; neem zo nodig passende maatregelen.
Invloed op stollingstesten: Een hoge dosering acetylcysteïne, zoals die bij een paracetamolintoxicatie gegeven wordt, kan invloed hebben op de protrombinetijd en INR.
Resultaten van de urine ketonentest en de waarde van colorimetrische salicylaatbepalingen kunnen beïnvloed worden door acetylcysteïne.
Hulpstoffen: Wees voorzichtig met natrium bij een natriumarm dieet.
Waarschuwingen en voorzorgen
Protamine is niet geschikt om het effect van vitamine K-antagonisten tegen te gaan.
De anti-Xa activiteit van LMWH's kan niet compleet reversibel zijn met protaminesulfaat en kan tot 24 uur na toediening aanhouden. Zie ook de rubriek Eigenschappen.
Te snelle toediening kan o.a. ernstige hypotensie, bradycardie en een verhoogde kans op anafylactische reacties veroorzaken; zie ook de rubriek Bijwerkingen.
Omdat het (te snel) toedienen een anafylactische reactie kan veroorzaken moet reanimatie-apparatuur en shockbehandeling onmiddellijk beschikbaar zijn. Wees vooral zeer voorzichtig bij patiënten met een verhoogd risico op de ontwikkeling van antiprotamine-antilichamen en overgevoeligheidsreacties, extra medisch toezicht is dan vereist, zoals bij:
- eerder ondergane procedures zoals coronairangioplastiek waarbij protamine kan worden gebruikt;
- (kruis)allergie voor viseiwit (zie ook Eigenschappen);
- na eerdere toediening van protamine of een protaminebevattende insuline (bij diabetespatiënten);
- mannen die een vasectomie hebben ondergaan of onvruchtbaar zijn.
Een rebound anticoagulatie-effect van heparine of een LMWH dat gepaard gaat met bloedingen is in enkele gevallen gemeld, ondanks initiële toereikende heparineneutralisatie door protamine. Dit komt vaker voor bij toepassing van extracorporale circulatie tijdens cardiovasculaire ingrepen, binnen 0,5–18 uur na het toedienen van protamine. Deze bloedingen zijn te behandelen met aanvullende doses protamine. Reboundbloedingen kunnen ook optreden als protamine is gebruikt voor het neutraliseren van subcutaan toegediend heparine of een LMWH, ten gevolge van de continue afgifte van heparine of het LMWH uit de subcutane injectieplaats, die werkt als een depot.
Bij langdurige behandeling waarbij protamine herhaaldelijk moet worden toegediend, de stollingsparameters zoals de ACT nauwlettend controleren. Omdat trombocytopenie als gevolg van extracorporale circulatie (ECLS) kan worden verergerd door protamine, na toepassing van ECLS ook het trombocytenaantal controleren.
In geval van overdosering van heparine én afwezigheid van een duidelijke bloeding, de toepassing van protamine zorgvuldig overwegen. Bepaal hierbij de risico/voordelen-ratio voor de patiënt en weeg de relatief korte halfwaardetijd van heparine (vooral bij i.v.-toediening) en de potentiële risico’s van het gebruik van protamine af.
Overdosering van protamine of toediening in afwezigheid van heparine of een LMWH kan de coagulatietijd verlengen, omdat protamine zelf een anticoagulerende werking heeft (zie Eigenschappen).
De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen (< 18 jaar) zijn niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens over het gebruik bij ouderen of bij een verminderde nier- of leverfunctie.
Overdosering
Symptomen
sufheid, dronken gevoel, misselijkheid, duizeligheid, hoofdpijn, nystagmus, spraakstoornissen zijn waargenomen bij doseringen van 50–100 mg/kg.
Therapie
fomepizol is dialyseerbaar.
Voor meer informatie over een vergiftiging met fomepizol neem contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
bij een overdosering zijn naast gastro-intestinale symptomen en duizeligheid ook effecten passend bij 'anafylactoïde reacties' zoals angio-oedeem, hypotensie, bronchospasmen, rinorroe, en urticaria mogelijk.
Zie voor meer symptomen en behandeling de monografie acetylcyteïne antidotum op Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
Verlenging van de stollingstijd, bloedingen (zie Eigenschappen). Hypotensie, bradycardie, dyspneu. Tevens zijn bij zeer hoge dosis protaminesulfaat (800 mg/70 kg) histaminerge effecten waargenomen: jeuk, perifere vasodilatatie, vermoeidheid, gevoel van onbehagen, misselijkheid/braken, hoofdpijn, hyperventilatie en verhoging van de lichaamstemperatuur.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met protamine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Pyrazolverbinding. Antidotum bij vergiftiging met toxische alcoholen, bijvoorbeeld bij een ethyleenglycolvergiftiging. Fomepizol is een competitieve remmer van het enzym alcoholdehydrogenase (ADH); de affiniteit van fomepizol voor ADH is 8000 keer groter dan van ethyleenglycol. ADH katalyseert de eerste stap in het metabolisme van ethyleenglycol in de lever. Door blokkering hiervan wordt de productie van toxische metabolieten (m.n. de zuren glycolzuur en oxaalzuur) geremd en neemt de eliminatiehalfwaardetijd van ethyleenglycol toe van normaal ca. 4 uur tot 10–16 uur. Ethyleenglycol wordt vervolgens onveranderd uitgescheiden in de urine en induceert daardoor osmotische polyurie.
Kinetische gegevens
V d | ca. 0,7 l/kg. |
Metabolisering | vrijwel volledig in de lever door CYP450 tot één minder actieve metaboliet en inactieve metabolieten, welke geglucuronideerd worden. Na herhaalde toediening induceert fomepizol zijn eigen metabolisme (na 30-40 uur maximaal effect). |
Eliminatie | met de urine, voornamelijk als metabolieten, 2–3% onveranderd. Fomepizol is dialyseerbaar, de extractiecoëfficiënt is ca. 0,75 en de extractie per uur bedraagt 0,4–1,15 mg/kg/uur. |
T 1/2el | ca. 5 uur. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Antidotum. Acetylcysteïne vermindert de hepatotoxiciteit van NAPQI (n-acetyl-p-benzo-quinon-imine), de zeer reactieve intermediaire metaboliet na inname van een hoge dosis paracetamol, door de volgende mechanismen:
- Acetylcysteïne is een precursor in de synthese van glutathion. Zo handhaaft het de cellulaire gluthationspiegel op een niveau dat voldoende is om NAPQI te inactiveren. Men veronderstelt dat acetylcysteïne hierdoor effectief is in het voorkomen van leverbeschadiging en -necrose in de vroege fasen van paracetamolintoxicatie. Binnen 8–10 uur na overdosering kan het een gunstig effect hebben.
- Later dan 8–10 uur neemt de effectiviteit in het voorkomen van hepatotoxiciteit progressief af als functie van het interval tussen overdosering en inzet van de behandeling.
- Binnen 12 uur na inname van paracetamol is acetylcysteïne waarschijnlijk nog steeds effectief door reductie van de geoxideerde thiolgroepen in de belangrijkste enzymen.
- Binnen 24 uur na overdosering werkt het nog gunstig; waarschijnlijk door het verbeteren van de systemische hemodynamiek en het zuurstoftransport.
Acetylcysteïne heeft ook mucolytische eigenschappen.
Kinetische gegevens
T max | binnen enkele minuten. |
V d | 0,3–0,5 l/kg. |
Overig | verdeelt zich over het gehele lichaam, de hoogste weefselconcentraties worden bereikt in lever, nieren en longen. |
Metabolisering | in de darmwand en lever tot het actieve cysteïne en inactieve di-acetylcysteïne. |
Eliminatie | met de urine (vnl. als anorganisch sulfaat), ca. 20–30% onveranderd. |
T 1/2el | ca. 5,6 uur. Bij neonaten 11 uur. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Protamine(sulfaat) is een polypeptide afkomstig uit hom (sperma) van de zalm. Protamine neutraliseert het anti-coagulerend effect van heparine doordat het als sterke base met zuur heparine of LMWH een stabiel inactief (zout)complex vormt. Dit complex heeft geen anticoagulerende activiteit. Daarnaast heeft protamine zelf (ook) een zwak anticoagulerend effect. Hierdoor kunnen, bij toediening van meer protamine dan nodig is voor de neutralisatie van heparine, bloedingen optreden.
Protamine is minder effectief bij overdosering van een LMWH; protaminesulfaat neutraliseert bijna volledig de antifactor-IIa-activiteit (voor elke LMWH > 87%), maar slechts gedeeltelijk de anti-factor-Xa-activiteit. De neutralisatiegraad met betrekking tot de hoeveelheid anti-Xa geneutraliseerd in vitro is:
- dalteparine: 59%
- enoxaparine: 46%
- nadroparine: 51%
- tinzaparine: 81%
Werking: na i.v.-toediening treedt heparine-neutralisatie op na < 1–15 min.
Kinetische gegevens
Metabolisering | wordt geïnactiveerd in het plasma door enzymen, waarbij het protamine-heparinecomplex waarschijnlijk gedeeltelijk wordt afgebroken en heparine vrijkomt. |
Eliminatie | voornamelijk met de urine en in mindere mate via de lever en de gal met de feces. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
fomepizol hoort bij de groep antidota, overige.
- acetylcysteïne (bij paracetamolintoxicatie) (V03AB23) Vergelijk
- andexanet alfa (V03AB38) Vergelijk
- calciumgluconaat (cutaan) (D11AX03) Vergelijk
- flumazenil (V03AB25) Vergelijk
- fysostigmine (V03AD19) Vergelijk
- geactiveerde kool (A07BA01) Vergelijk
- hydroxocobalamine (als antidotum) (V03AB33) Vergelijk
- idarucizumab (V03AB37) Vergelijk
- methylthionine (V03AB17) Vergelijk
- naloxon (V03AB15) Vergelijk
- obidoxim (V03AB13) Vergelijk
- protamine (V03AB14) Vergelijk
- sugammadex (V03AB35) Vergelijk
Groepsinformatie
acetylcysteïne (bij paracetamolintoxicatie) hoort bij de groep antidota, overige.
- andexanet alfa (V03AB38) Vergelijk
- calciumgluconaat (cutaan) (D11AX03) Vergelijk
- flumazenil (V03AB25) Vergelijk
- fomepizol (V03AB34) Vergelijk
- fysostigmine (V03AD19) Vergelijk
- geactiveerde kool (A07BA01) Vergelijk
- hydroxocobalamine (als antidotum) (V03AB33) Vergelijk
- idarucizumab (V03AB37) Vergelijk
- methylthionine (V03AB17) Vergelijk
- naloxon (V03AB15) Vergelijk
- obidoxim (V03AB13) Vergelijk
- protamine (V03AB14) Vergelijk
- sugammadex (V03AB35) Vergelijk
Groepsinformatie
protamine hoort bij de groep antidota, overige.
- acetylcysteïne (bij paracetamolintoxicatie) (V03AB23) Vergelijk
- andexanet alfa (V03AB38) Vergelijk
- calciumgluconaat (cutaan) (D11AX03) Vergelijk
- flumazenil (V03AB25) Vergelijk
- fomepizol (V03AB34) Vergelijk
- fysostigmine (V03AD19) Vergelijk
- geactiveerde kool (A07BA01) Vergelijk
- hydroxocobalamine (als antidotum) (V03AB33) Vergelijk
- idarucizumab (V03AB37) Vergelijk
- methylthionine (V03AB17) Vergelijk
- naloxon (V03AB15) Vergelijk
- obidoxim (V03AB13) Vergelijk
- sugammadex (V03AB35) Vergelijk