Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Protamine Leo Pharma (sulfaat) Leo Pharma bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof voor i.v.-toediening
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 5 ml
Prosulf (sulfaat) Wockhardt UK Ltd
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof voor i.v.-toediening
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 5 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Norit XGVS OTC Norit Nederland B.V.
- Toedieningsvorm
- Capsule
- Sterkte
- 200 mg
- Toedieningsvorm
- Granulaat voor suspensie 'Carbomix'
- Sterkte
- 50 g
- Verpakkingsvorm
- flacon 50 g
Bevat na reconstitutie ca. 12,5 g/100 ml suspensie.
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 125 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Zie voor de aanbeveling bij een Bloeding/ingreep bij parenterale antistolling de NIV-Richtlijn Antitrombotisch beleid 2020 op richtlijnendatabase.nl.
Advies
Het gebruik van adsorbentia, zoals geactiveerde kool, wordt afgeraden bij acute diarree vanwege het ontbreken van gegevens over de effectiviteit en de kans op bijwerkingen. Voor de keuze van de juiste standaardbehandeling zie Acute diarree.
Indicaties
- Overdosering van heparine of een bloeding door heparine;
- Overdosering van een LMWH (laagmoleculairgewicht heparine) of een bloeding door een LMWH;
- Inactivering van heparine of een LMWH voor een operatieve spoedingreep;
- Inactivering van heparine tijdens cardiopulmonaire bypass-ingrepen (Leo Pharma), na openhartchirurgie (Prosulf);
- Na nierdialyse (Prosulf).
Indicaties
- Ter aanvulling van dieetmaatregelen bij acute diarree, bijvoorbeeld door verandering van dieet of klimaat;
- Acute orale intoxicatie en overdosering van geneesmiddelen.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Langzaam intraveneus toedienen, de max. bolusinjectie is 50 mg per 10 min; zie onder Toediening.
De dosering is afhankelijk van de hoeveelheid en het type heparine in de circulatie, de manier van toediening en de verstreken tijd sinds de laatste dosis.
Idealiter wordt de dosering geleid door geschikte bloedstollingstesten zoals de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT), de geactiveerde stollingstijd (ACT), antifactor Xa activiteitsmeting en protamine neutralisatietesten.
Voer de bloedstollingstesten uit 5–15 min na de toediening van protamine.
Herhaaldelijke toediening kan nodig zijn omdat protamine sneller uit het bloed verdwijnt dan heparine en LMWH's in het bijzonder, of vanwege de verlengde absorptie na subcutane toediening van heparine of een LMWH.
Neutralisatie van heparine
Volwassenen.
LEO Pharma: Intraveneus, als injectie of infusie: afhankelijk van de dosis en tijd van de laatste toediening van heparine, idealiter op geleide van bloedstollingstesten; 10 mg ofwel 1 ml protaminesulfaat per 1400 IE heparine, met een max. van 50 mg ofwel 5 ml toedienen in 10 min. De dosis protaminesulfaat, die in verhouding staat tot de toegediende hoeveelheid heparine, verlagen indien > 15 min verstreken zijn sinds de laatste i.v.-toediening van heparine, vanwege de relatief korte halfwaardetijd van heparine na i.v.-toediening (½–2 uur).
Prosulf: Intraveneus, als injectie of infusie: 1 mg protaminesulfaat per 100 IE muceus heparine of 80 IE long heparine. De dosis verlagen indien > 15 min verstreken zijn sinds de laatste i.v.-toediening van heparine: bv. als 30–60 min verstreken zijn, 0,5–0,75 mg protaminesulfaat per 100 IE muceus heparine. Als ≥ 2 uur zijn verstreken, 0,25–0,375 mg protaminesulfaat per 100 IE muceus heparine. Bij een intraveneus infuus van heparine, het infuus stoppen en 25–50 mg protaminesulfaat langzaam i.v. toedienen. Als heparine subcutaan is toegediend, 1 mg protaminesulfaat per 100 IE muceus heparine toedienen; 25–50 mg langzaam als i.v.-injectie en de rest met een i.v.-infuus in 8–16 uur.
Neutralisatie van LMWH
Volwassenen
LEO Pharma: Intraveneus, als injectie of infusie: volgens de fabrikant is de gebruikelijke aanbevolen dosis 1 mg ofwel 0,1 ml protaminesulfaat per 100 anti-factor Xa-eenheden van het LMWH. Raadpleeg in geval van overdosering de officiële productinformatie CBG/EMA van het betreffende LMWH, omdat protaminesulfaat de verschillende LMWH’s op een verschillende manier neutraliseert. Houd bij de neutralisatie van de LMWH’s rekening met onvolledige neutralisatie, omdat protaminesulfaat slechts gedeeltelijk de anti-factor Xa activiteit neutraliseert (of raadpleeg de rubriek Eigenschappen). De neutralisatie wordt niet versterkt indien een hogere dan de aanbevolen dosis protaminesulfaat wordt toegediend. Na de subcutane toediening van LMWH’s kan een depot achter blijven, waardoor herhaaldelijk toedienen van protaminesulfaat noodzakelijk kan zijn. Protaminesulfaat kan in dit geval ook via een continu, langzaam intraveneus infuus worden gegeven.
Prosulf: Intraveneus, als injectie of infusie:1 mg (0,1 ml) protaminesulfaat per 100 IE LMWH. Raadpleeg ook de richtlijn van de fabrikant van het LMWH. Neem de langere halfwaardetijd van LMWH's (ca. 2× die van ongefractioneerd heparine) in overweging bij het inschatten van de benodigde dosis protaminesulfaat gerelateerd aan de verstreken tijd sinds de laatste dosis heparine. Grofweg moet de dosis protaminesulfaat gehalveerd worden, zodra één halfwaardetijd verstreken is na de laatste dosis LMWH. Na de subcutane toediening van LMWH’s worden injecties, of een continu, langzaam intraveneus infuus aanbevolen, omdat er absorptie uit een gevormd depot kan optreden.
Inactivering heparine tijdens cardiopulmonale bypass ingrepen.
Volwassenen
LEO Pharma: Intraveneus, als injectie of infusie: op geleide van bloedstollingstesten, meestal 1–2 mg protaminesulfaat (0,1–0,2 ml) per 100 IE toegediend heparine.
Prosulf: zoals bij 'Neutralisatie van heparine' of titreer aan de hand van de aPTT.
Toediening
- Toedienen als langzame intraveneuze injectie in ca. 10 minuten of als een continu, langzaam intraveneus infuus (in natriumchloride 0,9%-oplossing).
- Protaminesulfaat injectievloeistof niet mengen met andere geneesmiddelen, waaronder bepaalde antibiotica zoals verschillende cefalosporinen en penicillinen, omdat ze onverenigbaar zijn in oplossing (dit kan neerslagvorming veroorzaken).
Doseringen
Acute diarree:
3–4 capsules of 6–9 tabletten per keer, maximaal 12 capsules of 27 tabletten per dag.
Acute orale intoxicatie:
Volwassenen en kinderen ≥12 jaar:
(Eventueel in combinatie met een laxans) 50–100 g (ca. 400-800 ml suspensie, dat is 1-2 flacons) zo spoedig mogelijk toedienen. Bij ernstige intoxicaties de behandeling vervolgen met gedurende enkele dagen 20 g (ca. 160 ml suspensie) elke 4–6 uur.
Kinderen 4–12 jaar:
1 g/kg lichaamsgewicht of 25 g (ca. 200 ml suspensie, dat is ½ flacon) zo spoedig mogelijk toedienen; zo nodig enige malen herhalen.
Kinderen < 4 jaar
1 g/kg lichaamsgewicht of 12,5 g (ca. 100 ml suspensie, dat is ¼ flacon) zo spoedig mogelijk toedienen; zo nodig enige malen herhalen.
Toedieningsinformatie:
- Capsules en tabletten met water innemen.
- De suspensie onmiddellijk na de bereiding toedienen; bij herhaalde toediening de flacon voor gebruik opnieuw krachtig schudden.
- De suspensieflacon kan worden aangesloten op een maagsonde, raadpleeg hiervoor de bijsluiter. Zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Bijwerkingen
Gemeld zijn (frequentie van optreden onbekend):
- overgevoeligheids- en anafylactische reacties zoals urticaria of andere huiduitslag, perifere vasodilatatie, dyspneu of angio-oedeem;
- ernstigere reacties: bronchospasmen, hypotensie met cardiale en circulatiestoornissen, bewustzijnsverlies, krampen, (fatale) anafylactische shock; zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen voor de risicofactoren voor een anafylactische reactie;
- pulmonale hypertensie, pulmonaal oedeem. Rechterventrikelfalen (door pulmonale hypertensie). Verlengde hypotensie, geassocieerd met bradycardie, cyanose, stupor, syncope, verlies van bewustzijn of kortstondige hartstilstand. Ernstige acute pulmonale vasoconstrictie met cardiovasculaire collaps. Bloeding. Misselijkheid en braken. Rugpijn.
Bij te snelle intraveneuze toediening kunnen optreden: hypotensie (ernstig of voorbijgaand), hypertensie, bradycardie, dyspneu, misselijkheid, braken, warmtegevoel, plotselinge roodheid van de huid.
Bijwerkingen
Gemeld zijn: braken, obstipatie, buikpijn, diarree, misselijkheid, defecatie aandrang, anale irritatie.
Verder zijn gemeld na meerdere hoge doses: (pseudo-)verstopping van de dunne darm, harde massa's van houtskool-ontlasting (sterkoliet) met perforatie van het sigmoïd colon.
Interacties
Er is geen onderzoek naar interacties uitgevoerd.
Interacties
Niet toepassen wanneer andere orale therapie, bijvoorbeeld een specifiek antidotum, noodzakelijk is; zie ook de rubriek waarschuwingen en voorzorgen.
Niet gebruiken bij patiënten die anti-peristaltische medicatie gebruiken of een toxische verbinding met antiperistaltische werking hebben ingenomen, vanwege de kans op perforatie als gevolg van paralytische ileus.
Combinatie met oraal toe te dienen geneesmiddelen zoals orale anticonceptiva, hartglycosiden (bv. digoxine) en furosemide kan ertoe leiden dat deze laatste niet of niet goed in het lichaam worden opgenomen.
Zwangerschap
Het is onwaarschijnlijk dat protamine de placenta passeert vanwege het hoge molecuulgewicht (4300 Dalton).
Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren, onvoldoende gegevens.
Advies: Volgens Lareb kan protamine als heparine-antagonist worden toegepast.
Zwangerschap
Teratogenese: Er zijn geen aanwijzingen voor schadelijke effecten op de foetus.
Farmacologisch effect: Geen, geactiveerde kool wordt niet opgenomen vanuit het maag-darmkanaal.
Advies: Kan worden gebruikt.
Overige: Geactiveerde kool kan de werking van orale anticonceptiva doen afnemen. Aanvullende anticonceptie is noodzakelijk indien de patiënt is ingesteld op een oraal anticonceptivum om een zwangerschap te voorkomen.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend.
Advies: Vanwege ontbrekende gegevens veiligheidshalve borstvoeding ontraden.
Lactatie
Advies: Geactiveerde kool kan worden gebruikt. In het algemeen wordt het geven borstvoeding tijdens een intoxicatie echter afgeraden.
Contra-indicaties
Er zijn van dit middel geen klinisch relevante contra-indicaties bekend.
Contra-indicaties
- intoxicatie door etsende (sterke zuren of basen) of apolaire organische oplosmiddelen (petroleum), zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen:
- intoxicatie door een stof, waarvoor een specifiek oraal antidotum of andere orale therapie bestaat (cyanide, ijzer, lithium, methanol, ethyleenglycol); zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen:
- totale gastro-intestinale obstructie of verdenking van ileus (bij toepassing bij diarree);
- plotselinge buikpijn, ulceratieve colitis (bij toepassing bij diarree).
Waarschuwingen en voorzorgen
Protamine is niet geschikt om het effect van vitamine K-antagonisten tegen te gaan.
De anti-Xa activiteit van LMWH's kan niet compleet reversibel zijn met protaminesulfaat en kan tot 24 uur na toediening aanhouden. Zie ook de rubriek Eigenschappen.
Te snelle toediening kan o.a. ernstige hypotensie, bradycardie en een verhoogde kans op anafylactische reacties veroorzaken; zie ook de rubriek Bijwerkingen.
Omdat het (te snel) toedienen een anafylactische reactie kan veroorzaken moet reanimatie-apparatuur en shockbehandeling onmiddellijk beschikbaar zijn. Wees vooral zeer voorzichtig bij patiënten met een verhoogd risico op de ontwikkeling van antiprotamine-antilichamen en overgevoeligheidsreacties, extra medisch toezicht is dan vereist, zoals bij:
- eerder ondergane procedures zoals coronairangioplastiek waarbij protamine kan worden gebruikt;
- (kruis)allergie voor viseiwit (zie ook Eigenschappen);
- na eerdere toediening van protamine of een protaminebevattende insuline (bij diabetespatiënten);
- mannen die een vasectomie hebben ondergaan of onvruchtbaar zijn.
Een rebound anticoagulatie-effect van heparine of een LMWH dat gepaard gaat met bloedingen is in enkele gevallen gemeld, ondanks initiële toereikende heparineneutralisatie door protamine. Dit komt vaker voor bij toepassing van extracorporale circulatie tijdens cardiovasculaire ingrepen, binnen 0,5-18 uur na het toedienen van protamine. Deze bloedingen zijn te behandelen met aanvullende doses protamine. Reboundbloedingen kunnen ook optreden als protamine is gebruikt voor het neutraliseren van subcutaan toegediend heparine of een LMWH, ten gevolge van de continue afgifte van heparine of het LMWH uit de subcutane injectieplaats, die werkt als een depot.
Bij langdurige behandeling waarbij protamine herhaaldelijk moet worden toegediend, de stollingsparameters zoals de ACT nauwlettend controleren. Omdat trombocytopenie als gevolg van extracorporale circulatie (ECLS) kan worden verergerd door protamine, na toepassing van ECLS ook het trombocytenaantal controleren.
In geval van overdosering van heparine én afwezigheid van een duidelijke bloeding, de toepassing van protamine zorgvuldig overwegen. Bepaal hierbij de risico/voordelen-ratio voor de patiënt en weeg de relatief korte halfwaardetijd van heparine (vooral bij i.v.-toediening) en de potentiële risico’s van het gebruik van protamine af.
Overdosering van protamine of toediening in afwezigheid van heparine of een LMWH kan de coagulatietijd verlengen, omdat protamine zelf een anticoagulerende werking heeft (zie Eigenschappen).
De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen (< 18 jaar) zijn niet vastgesteld, daarom wordt protaminesulfaat niet aangeraden bij kinderen door de fabrikant van Prosulf. Er zijn geen gegevens over het gebruik bij ouderen of bij een verminderde nier- of leverfunctie.
Waarschuwingen en voorzorgen
Als andere orale therapie noodzakelijk is, bijvoorbeeld een specifiek antidotum, dan géén geactiveerde kool toepassen. Voor een aantal vergiften/stoffen is een specifiek oraal antidotum aanwezig en is bekend dat ze niet goed worden geadsorbeerd door actieve kool (cyanide, ijzer, lithium, methanol, ethyleenglycol). Niet toepassen bij intoxicatie door etsende (sterke zuren of basen) of apolaire organische oplosmiddelen (petroleum) omdat het de beoordeling van slijmvliezen door middel van oesofago- en gastroscopie bemoeilijkt.
Bij een bewusteloze patiënt kan onder medisch toezicht de suspensie via een maagsonde worden toegediend, dit om verstikking te voorkomen.
Om desorptie van geadsorbeerde toxische stoffen te voorkomen is een snelle maag-darmpassage van belang; zo nodig een osmotisch laxans toedienen (bv. natriumsulfaat).
Voor de behandeling van vruchtbare vrouwen, zie ook de rubriek Zwangerschap.
De ontlasting kleurt zwart.
Overdosering
Symptomen
Verlenging van de stollingstijd, bloedingen (zie Eigenschappen). Hypotensie, bradycardie, dyspneu. Tevens zijn bij zeer hoge dosis protaminesulfaat (800 mg/70 kg) histaminerge effecten waargenomen: jeuk, perifere vasodilatatie, vermoeidheid, gevoel van onbehagen, misselijkheid/braken, hoofdpijn, hyperventilatie en verhoging van de lichaamstemperatuur.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met protamine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Therapie
Inname van hoge doses kan obstructie van de dunne darm veroorzaken. Dit kan worden voorkomen door gelijktijdige toediening van laxeermiddelen zoals natriumsulfaat.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met geactiveerde kool, of over vergiftigingen waarbij geactiveerde kool kan worden ingezet, contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Protamine(sulfaat) is een polypeptide afkomstig uit hom (sperma) van de zalm. Protamine werkt als antagonist doordat het als sterke base met zuur heparine of LMWH een stabiel inactief (zout)complex vormt. Dit complex heeft geen anticoagulerende activiteit. Daarnaast heeft protamine zelf (ook) een zwak anticoagulerend effect. Hierdoor kunnen, bij toediening van meer protamine dan nodig is voor de neutralisatie van heparine, bloedingen optreden.
Protamine is minder effectief bij overdosering van een LMWH; volgens de fabrikant van Leo Pharma neutraliseert protaminesulfaat bijna volledig de antifactor-IIa-activiteit (voor elke LMWH > 87%), maar neutraliseert slechts gedeeltelijk de anti-factor-Xa-activiteit. De neutralisatiegraad met betrekking tot de hoeveelheid anti-Xa geneutraliseerd in vitro is:
- dalteparine: 59%;
- enoxaparine: 46%;
- nadroparine: 51%;
- tinzaparine: 81%.
Werking: na i.v.-toediening treedt heparine-neutralisatie op na < 1–15 min.
Kinetische gegevens
| Metabolisering | wordt geïnactiveerd in het plasma door enzymen, waarbij het protamine-heparinecomplex waarschijnlijk gedeeltelijk wordt afgebroken en heparine vrijkomt. |
| Eliminatie | voornamelijk met de urine en in mindere mate via de lever en de gal met de feces. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Geactiveerde kool is een op speciale wijze verkoold materiaal van plantaardige herkomst met een groot inwendig oppervlak, dat een groot spectrum aan stoffen in het maag-darmkanaal kan adsorberen. Door deze adsorptie ontstaat een concentratieverval tussen circulerend plasma en darminhoud. Passief opgenomen verbindingen kunnen weer terug naar de darm diffunderen en bij herhaalde toediening van geactiveerde kool alsnog verwijderd worden.
Kinetische gegevens
| Resorptie | er vindt geen absorptie van geactiveerde kool plaats. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
protamine hoort bij de groep antidota, overige.
- acetylcysteïne (bij paracetamolintoxicatie) (V03AB23) Vergelijk
- andexanet alfa (V03AB38) Vergelijk
- calciumgluconaat (cutaan) (D11AX03) Vergelijk
- flumazenil (V03AB25) Vergelijk
- fomepizol (V03AB34) Vergelijk
- geactiveerde kool (A07BA01) Vergelijk
- hydroxocobalamine (V03AB33) Vergelijk
- idarucizumab (V03AB37) Vergelijk
- methylthionine (V03AB17) Vergelijk
- naloxon (V03AB15) Vergelijk
- obidoxim (V03AB13) Vergelijk
- sugammadex (V03AB35) Vergelijk
Groepsinformatie
geactiveerde kool hoort bij de groep antidota, overige.
- acetylcysteïne (bij paracetamolintoxicatie) (V03AB23) Vergelijk
- andexanet alfa (V03AB38) Vergelijk
- calciumgluconaat (cutaan) (D11AX03) Vergelijk
- flumazenil (V03AB25) Vergelijk
- fomepizol (V03AB34) Vergelijk
- hydroxocobalamine (V03AB33) Vergelijk
- idarucizumab (V03AB37) Vergelijk
- methylthionine (V03AB17) Vergelijk
- naloxon (V03AB15) Vergelijk
- obidoxim (V03AB13) Vergelijk
- protamine (V03AB14) Vergelijk
- sugammadex (V03AB35) Vergelijk