Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Basitrin Basic Pharma Manufacturing B.V.
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof voor s.c.-toediening
- Sterkte
- 37,5 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- wegwerpspuit 7,5 mg (0,2 ml), wwsp 10 mg (0,267 ml), wwsp 12,5 mg (0,333 ml), wwsp 15 mg (0,4 ml), wwsp 17,5 mg (0,467 ml), wwsp 20 mg (0,533 ml), wwsp 22,5 mg (0,6 ml), wwsp 25 mg (0,667 ml), wwsp 30 mg (0,8 ml)
Ebetrex (als di-Na-zout) Sandoz bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof voor i.m.-, i.v.- en s.c.-toediening
- Sterkte
- 20 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- wegwerpspuit 7,5 mg (0,375 ml), wwsp 10 mg (0,5 ml), wwsp 12,5 mg (0,625 ml), wwsp 20 mg (1 ml), wwsp 25 mg (1,25 ml)
Emthexate (als di-Na-zout) Pharmachemie bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof 'PF' voor i.m.- en i.v.-toediening
- Sterkte
- 2,5 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 2 ml
Injexate (als di-Na-zout) Accord Healthcare bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof voor s.c.-toediening
- Sterkte
- 50 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- wegwerpspuit (wwsp) 7,5 mg (0,15 ml), injector 7,5 mg (0,15 ml), wwsp 10 mg (0,2 ml), injector 10 mg (0,2 ml), wwsp 12,5 mg (0,25 ml), injector 12,5 mg (0,25 ml), wwsp 15 mg (0,3 ml), injector 15 mg (0,3 ml), wwsp 17,5 mg (0,35 ml), injector 17,5 mg (0,35 ml), wwsp 20 mg (0,4 ml), injector 20 mg (0,4 ml), wwsp 22,5 mg (0,45 ml), injector 22,5 mg (0,45 ml), wwsp 25 mg (0,5 ml), injector 25 mg (0,5 ml), wwsp 27,5 mg (0,55 ml), injector 27,5 mg (0,55 ml), wwsp 30 mg (0,6 ml), injector 30 mg (0,6 ml)
Methotrexaat injectievloeistof (als di-Na-zout) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof voor i.m.- en s.c.-toediening
- Sterkte
- 25 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- pen 7,5 mg (0,3 ml), pen 10 mg (0,4 ml), pen 12,5 mg (0,5 ml), pen 15 mg (0,6 ml), pen 17,5 mg (0,7 ml), pen 20 mg (0,8 ml), pen 22,5 mg (0,9 ml), pen 25 mg (1 ml)
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof voor s.c.-toediening
- Sterkte
- 37,5 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- wwsp 7,5 mg (0,2 ml), wwsp 10 mg (0,267 ml), wwsp 12,5 mg (0,333 ml), wwsp 15 mg (0,4 ml), wwsp 17,5 mg (0,467 ml), wwsp 20 mg (0,533 ml), wwsp 22,5 mg (0,6 ml), wwsp 25 mg (0,667 ml), wwsp 30 mg (0,8 ml)
Methotrexaat tablet (als di-Na-zout) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 2,5 mg, 10 mg
Metoject (als di-Na-zout) Pharmanovia Benelux BV
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof voor s.c.-toediening
- Sterkte
- 50 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- wegwerpspuit (wwsp) 7,5 mg (0,15 ml), pen 7,5 mg (0,15 ml), wwsp 10 mg (0,2 ml), pen 10 mg (0,2 ml), wwsp 12,5 mg (0,25 ml), pen 12,5 mg (0,25 ml), wwsp 15 mg (0,3 ml), pen 15 mg (0,3 ml), wwsp 17,5 mg (0,35 ml), pen 17,5 mg (0,35 ml), wwsp 20 mg (0,4 ml), pen 20 mg (0,4 ml), wwsp 22,5 mg (0,45 ml), pen 22,5 mg (0,45 ml), wwsp 25 mg (0,5 ml), pen 25 mg (0,5 ml), wwsp 30 mg (0,6 ml), pen 30 mg (0,6 ml)
Uitleg symbolen
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Lenalidomide XGVS Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Capsule, hard
- Sterkte
- 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg
Revlimid XGVS Aanvullende monitoring Bristol-Myers Squibb
- Toedieningsvorm
- Capsule, hard
- Sterkte
- 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg
Uitleg symbolen
Advies
Geef bij psoriasis altijd een indifferent middel als basisbehandeling. Overweeg een dikke schilferlaag te behandelen met een ontschilferingsmiddel vóór start van de lokale medicamenteuze behandeling. Start bij volwassenen bij laesies op de romp of extremiteiten met een klasse-3-corticosteroïd en bij laesies in lichaamsplooien of gelaat met een klasse-2-corticosteroïd. Combineer dit bij onvoldoende effect met een lokaal vitamine-D-analoog. Als een remissie of het maximaal haalbare behandeldoel is bereikt, blijft minder frequente of minder intensieve onderhoudsbehandeling vaak nodig. Bij onvoldoende resultaat van een lokale therapie, worden in de tweedelijnszorg intensievere vormen van lokale behandeling, lichttherapie of systemische middelen toegepast. Methotrexaat is aan te bevelen als inductie- of onderhoudsbehandeling bij patiënten met matige tot ernstige plaque-psoriasis die onvoldoende reageert op lokale therapie en/of lichttherapie, en daarnaast bij arthritis psoriatica of bij pustuleuze of erytrodermatische vormen. Zie voor meer informatie de NVDV-richtlijn Psoriasis.
Start een NSAID ter vermindering van pijn- en stijfheidsklachten en verwijs een patiënt met een vermoeden van reumatoïde artritis zo snel mogelijk naar de reumatoloog; snel starten met antirheumatica geeft veel gezondheidswinst en verbetert de prognose aanzienlijk. Behandel in de tweedelijnszorg direct volgens de ‘step-up’- of ‘step-down’-strategie, met methotrexaat in beide gevallen als basis. Intensieve monitoring is van belang zodat tijdige aanpassing van de strategie kan plaatsvinden. Voeg een conventionele DMARD (sulfasalazine, leflunomide) en evt. een glucocorticoïde toe of bouw deze middelen af. Schakel bij onvoldoende effect of intolerantie over op methotrexaat i.c.m. een biological DMARD (TNF-α-blokker, tocilizumab, abatacept, rituximab). Overweeg als laatste keus, bij refractaire reumatoïde artritis, methotrexaat i.c.m. een alternatieve conventionele DMARD, zoals ciclosporine, anakinra, azathioprine of cyclofosfamide.
Voor de medicamenteuze behandeling van arthritis psoriatica staat op richtlijnendatabase.nl de geldende behandelrichtlijn.
Voor de behandeling van Juveniele idiopatische artritis staat op richtlijnendatabase.nl de geldende behandelrichtlijn.
Bij de behandeling van de ziekte van Crohn is de keuze van het geneesmiddel afhankelijk van de locatie, uitgebreidheid en ernst van de ontsteking, het verwachte beloop en de respons op eerdere medicatie. Corticosteroïden worden toegepast voor remissie-inductie en immunosuppressiva als onderhoudsbehandeling. TNF-α-blokkers kunnen in beide fasen van de behandeling worden gebruikt. Methotrexaat is een alternatief, indien purine-antagonisten niet worden verdragen of onvoldoende effectief zijn bij een adequate dosering.
Offlabel: De basisbehandeling van constitutioneel eczeem is het dagelijks gebruiken van indifferente middelen. Bij matig-ernstig eczeem daarnaast behandelen met klasse 1- of klasse 2-corticosteroïden. Bij ernstig eczeem heeft kortdurend dagelijks gebruik (tot 2 à 3 weken) met klasse 3-corticosteroïden de voorkeur, in het gezicht of in huidplooien hebben klasse 1- of klasse 2-corticosteroïden de voorkeur. Bij verbetering corticosteroïden afbouwen. Overweeg pulstherapie met klasse 2-corticosteroïden bij frequente recidieven van matig-ernstig of ernstig eczeem. Als lokale therapie onvoldoende effect heeft, kunnen in de tweedelijnszorg intensievere vormen van lokale behandeling, lichttherapie of systemische middelen worden toegepast. Methotrexaat wordt bij matig-ernstig tot ernstig constitutioneel eczeem in de tweedelijnszorg offlabel toegepast bij volwassenen en kinderen > 2 jaar na falen van intensieve lokale therapie, of indien afbouwen van hoog potente dermatocorticosteroïden niet lukt. Zie voor meer informatie de NVDV-richtlijn Constitutioneel eczeem.
Offlabel: Methotrexaat kan worden overwogen bij ernstig therapieresistent contacteczeem aan de handen in de tweedelijnszorg.
Offlabel: Bij urticaria kan er in de tweedelijnszorg bij een contra-indicatie voor omalizumab en ciclosporine, of als deze te veel bijwerkingen geven of onvoldoende effectief zijn, in individuele gevallen als alternatief gekozen worden voor azathioprine, dapson, methotrexaat of mycofenolaatmofetil.
Bij het voorschrijven van dit geneesmiddel dient volgens de Regeling Geneesmiddelenwet de reden van voorschrijven op het recept te worden vermeld.
Advies
Voor multipel myeloom (ziekte van Kahler) staat op HOVON: MM de geldende behandelrichtlijn.
Voor myelodysplastisch syndroom komt op HOVON MDS de geldende behandelrichtlijn. Let op: de richtlijn is nog in ontwikkeling!
Voor mantelcellymfoom staat de geldende behandelrichtlijn op HOVON MCL.
Offlabel: Voor Primaire Myelofibrose (PMF) staat op hematologienederland.nl de geldende behandelrichtlijn onder 'Oncologische Hematologie'.
Indicaties
- Ernstige, aanhoudende, invaliderende psoriasis, vooral van het plaque-type, bij volwassenen met onvoldoende respons op conventionele therapie zoals fototherapie, PUVA en retinoïden;
- Ernstige arthritis psoriatica;
- Actieve reumatoïde artritis bij volwassenen;
- Polyartritische vormen van ernstige, actieve juveniele idiopathische artritis met onvoldoende respons op NSAID's;
- Lichte tot matige ziekte van Crohn, als monotherapie óf in combinatie met corticosteroïden bij volwassenen die refractair zijn voor thiopurinen óf deze niet verdragen;
- Offlabel: constitutioneel eczeem bij volwassenen en kinderen > 2 jaar die niet voldoende kunnen worden behandeld met lokale therapie.
- Offlabel: therapieresistent contacteczeem aan de handen.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Multipel myeloom (ziekte van Kahler):
- Nieuw gediagnosticeerd multipel myeloom bij volwassenen die autologe stamceltransplantatie (ASCT) hebben ondergaan. Lenalidomide hierbij toepassen als monotherapie (onderhoudsbehandeling).
- Eerder onbehandeld multipel myeloom bij volwassenen die niet in aanmerking komen voor stamceltransplantatie. Lenalidomide hierbij toepassen in combinatie met dexamethason (Rd) óf in combinatie met bortezomib en dexamethason (RVd) óf in combinatie met melfalan en prednison (MPR).
- Multipel myeloom bij volwassenen, in combinatie met dexamethason, na minimaal één andere behandeling.
- Transfusie-afhankelijke anemie bij volwassenen als gevolg van laag- of intermediair 1-risico myelodysplastisch syndroom die gerelateerd is aan een geïsoleerde cytogenetische afwijking (5q-deletie), wanneer andere behandelopties onvoldoende zijn. Lenalidomide hierbij toepassen als monotherapie.
- Recidiverend of refractair mantelcellymfoom bij volwassenen. Lenalidomide hierbij toepassen als monotherapie. Lenalidomide is niet aanbevolen bij een hoge tumorlast (ten minste 1 laesie groter dan of gelijk aan 5 cm of 3 laesies groter dan of gelijk aan 3 cm) als er alternatieve behandelopties beschikbaar zijn.
- Eerder behandeld folliculair lymfoom (graad 1-3a) bij volwassenen in combinatie met rituximab.
- Offlabel: Primaire Myelofibrose (PMF) in combinatie met prednison, als behandeling in de tweedelijnszorg.
Doseringen
Dit geneesmiddel wordt gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Methotrexaat (MTX) van tdm-monografie.org.
Bij verandering van orale naar parenterale toediening of omgekeerd, kan een dosisverandering nodig zijn vanwege variabele biologische beschikbaarheid na orale toediening.
Let op! de dosering methotrexaat is eenmaal per week.
Overweeg een foliumzuursupplement volgens de huidige behandelrichtlijnen.
Psoriasis en arthritis psoriatica
Reumatoïde artritis
Polyartritische vormen van juveniele idiopathische artritis (JIA)
Ziekte van Crohn
Offlabel; Constitutioneel eczeem
Offlabel: Therapieresistent contacteczeem aan de handen.
Ouderen: dosisreductie overwegen vanwege lagere folaatreserves en/of indien er sprake is van een verminderde nier- of leverfunctie.
Verminderde leverfunctie: bij bestaande of een geschiedenis van significante leverziekte is uiterste voorzichtigheid aangewezen, in het bijzonder bij leverziekte veroorzaakt door alcohol. Bij bilirubinespiegel > 85,5 micromol/l (5 mg/dl) is methotrexaat gecontra-indiceerd.
Verminderde nierfunctie: bij een matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 20–50 ml/min; sommige fabrikanten vermelden 30–59 ml/min): de dosering aanpassen tot 50% van de normale dosis. Bij een creatinineklaring < 20 ml/min (sommige fabrikanten vermelden < 30 ml/min) is methotrexaat gecontra-indiceerd.
Bij vloeistofophoping in derde vloeistofcompartimenten (bv. pleurale effusie, ascites, klinisch relevant ander oedeem): een dosisverlaging of staken van de therapie kan nodig zijn. Zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Toediening
- Vermeld de dag of dagen van de week waarop methotrexaat moet worden gebruikt om onjuiste dosering te voorkomen;
- Contact van de injectievloeistof met huid en slijmvliezen vermijden. Bij contaminatie spoelen met veel water.
- De tabletten innemen met voedsel of water; Sandoz beveelt aan om de tabletten 1 uur vóór of 1,5–2 uur na de maaltijd in te nemen.
Doseringen
Vóór aanvang van de behandeling controle op cytopenieën verrichten door middel van volledige bloedbeeldbepaling (hemoglobine- en hematocriet, trombocytentelling en incl. differentiële telling van leukocyten), gedurende de eerste 8 weken elke week en daarna elke maand. Bij mantelcellymfoom is het controleschema in cyclus 3 en 4 om de 2 weken en daarna in het begin van elke cyclus. Bij folliculair lymfoom is het controleschema wekelijks voor de eerste 3 weken van cyclus 1 (28 dagen), eenmaal per 2 weken gedurende cycli 2 t/m 4 en daarna bij het begin van elke nieuwe cyclus.
Ter preventie van uraatnefropathie bij hoge tumorlast (tumorlysissyndroom) vóór en tijdens de behandeling maatregelen nemen zoals een adequate hydratie, alkaliseren van de urine en zonodig toedienen van allopurinol of rasburicase.
Onderhoudsbehandeling multipel myeloom na autologe stamceltransplantatie
Multipel myeloom in combinatie met dexamethason (Rd-kuur)
Multipel myeloom in combinatie met bortezomib en dexamethason (RVd-kuur)
Multipel myeloom in combinatie met melfalan en prednison (MPR-kuur)
Multipel myeloom met ten minste één eerdere behandeling, in combinatie met dexamethason
Myelodysplastisch syndroom
Mantelcellymfoom
Folliculair lymfoom
Offlabel: PMF
Verminderde nierfunctie: bij een lichte verminderde nierfunctie is geen dosisaanpassing nodig. Bij een matige of ernstige verminderde nierfunctie of een terminale nieraandoening de dosering aanpassen bij aanvang en tijdens de behandeling, zie rubriek 4.2 van de officiële productinformatie.
Bij ernstige bijwerkingen: zie voor dosisaanpassingen en richtlijnen voor onderbreking of staken van de behandeling bij (ernstige) bijwerkingen zoals hematologische toxiciteit, overgevoeligheidsreacties (waaronder huidreacties), de 'tumor flare'-reactie, het tumorlysissyndroom en andere graad 3 of 4 bijwerkingen, de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2).
Vergeten dosis kan tot 12 uur na de geplande innametijd nog ingenomen worden; daarna moet de dosis worden overgeslagen.
Toediening
- Elke dag rond dezelfde tijd innemen met water, met of zonder voedsel.
- Capsules niet openen, breken of erop kauwen.
- Gebruik als zorgverlener wegwerphandschoenen bij hanteren van blisterverpakking of de capsule.
- Vrouwen die (mogelijk) zwanger zijn mogen de blisterverpakking of capsule niet hanteren.
Bijwerkingen
De ernstigste bijwerkingen van methotrexaat zijn beenmergdepressie, pulmonale toxiciteit, hepatotoxiciteit, renale toxiciteit (bij hoge doses), neurotoxiciteit, trombo-embolische voorvallen, anafylactische shock en Stevens-Johnsonsyndroom.
Zeer vaak (> 10%): ontstekingen en zweren in de slijmvliezen van mond en keel (vooral gedurende de eerste 24–48 uur en bij orale toediening), dyspepsie, verlies van eetlust, buikpijn, misselijkheid, braken. Stijging van leverenzymwaarden (ALAT, GPT, ASAT, GOT, alkalisch fosfatase en bilirubine). Haaruitval.
Vaak (1–10%): diarree (vooral gedurende de eerste 24–48 uur). Exantheem, erytheem, jeuk. Hoofdpijn, moeheid, slaperigheid. Pneumonie, interstitiële alveolitis/pneumonitis die vaak gepaard gaat met eosinofilie, mondulcera, diarree, exantheem, erytheem en jeuk. Leukopenie, anemie, trombocytopenie.
Soms (0,1–1%): allergische reacties, anafylactische shock. Urticaria, fotosensibilisatie, toegenomen pigmentatie van de huid, verslechterde wondheling, toename van reumatische noduli, herpes zoster, pijnlijke psoriasis-plaques (laesies), vasculitis, herpetiforme erupties van de huid. Duizeligheid, vertigo, epilepsie, convulsies. Verwardheid, depressie. Longfibrose. Cirrose, steatose, fibrose en vervetting van de lever, daling serumalbumine. Pancytopenie. Gastro-intestinale ulcera en –bloedingen. Pancreatitis. Ontsteking en ulceratie van de urineblaas (mogelijk met hematurie), dysurie, nierfunctiestoornis. Ontsteking en ulceratie van de vagina. (Verergering van) diabetes mellitus. Lymfoom. Artralgie, myalgie, osteoporose. Na i.m.-gebruik: branderig gevoel, vorming steriele abcessen, destructie vetweefsel. Na s.c.-gebruik: lichte lokale huidreacties zoals brandend gevoel, erytheem, zwelling, verkleuring, jeuk, pijn (doorgaans afnemend gedurende de behandeling).
Zelden (0,01–0,1%): pericarditis, pericardeffusie, pericardtamponade. Hypotensie, trombo-embolieën (waaronder arteriële en cerebrale trombose, tromboflebitis, diepveneuze trombose, trombose van de retinale vene, longembolie). Faryngitis, apneu, astmatische bronchitis. Acute hepatitis en hepatotoxiciteit. Nierfalen, oligurie, anurie, elektrolytverstoringen. Enteritis, melena, tandvleesontsteking. Toegenomen pigmentatie van de nagels, onycholyse, acne, petechiën, ecchymose, erythema multiforme, cutane erythemateuze erupties. Visusstoornissen. Stemmingswisselingen. Parese, spraakstoornissen. Megaloblastaire anemie. Oligospermie, menstruatiestoornissen. Stressfractuur.
Zeer zelden (< 0,01%): reactivering chronische hepatitis, acute leverdegeneratie, leverfalen, herpes simplex-hepatitis. Hematemese, toxisch megacolon. Opportunistische infecties (mogelijk fataal), sepsis, cytomegalovirusinfectie, nocardiose, histoplasmose, cryptokokkose, mycose, gedissemineerde herpes simplex. Koorts, acute aseptische meningitis. Pneumocystis jiroveci-pneumonie en andere longinfecties, COPD, pleura–effusie. Pijn, spierasthenie of paresthesie/hypo-esthesie, smaakveranderingen, acute aseptische meningitis met meningisme, paralyse, slapeloosheid. Retinopathie, conjunctivitis. Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse. Furunculose, teleangiëctasie, acute paronychia, hidradenitis. Hypogammaglobulinemie, allergische vasculitis. Libidoverlies, erectiestoornis, onvruchtbaarheid, vaginale afscheiding, gynaecomastie. Ernstige beenmergdepressie, aplastische anemie, lymfadenopathie, lymfoproliferatieve aandoeningen, eosinofilie, neutropenie, agranulocytose. Lipodystrofie, steriel abces op injectieplaats.
Gemeld zijn: neusbloeding, pulmonale alveolaire bloeding, asthenie, proteïnurie, leuko-encefalopathie, injectieplaatsnecrose, oedeem, huidschilfering/exfoliatieve dermatitis.
Bijwerkingen
Bij multipel myeloom, monotherapie (onderhoudsbehandeling na autologe stamceltransplantatie)
Zeer vaak (> 10%): pneumonie (bacterieel, viraal; incl. pneumonitis), bronchitis, neutropene infectie, infectie van de bovenste luchtwegen, sinusitis, hoest. Griep. Misselijkheid, diarree, obstipatie, buikpijn. Paresthesie. Spierspasmen. Huiduitslag, droge huid. Vermoeidheid, asthenie, koorts. Anemie, leukopenie, neutropenie (incl. febriele neutropenie), lymfopenie, trombocytopenie. Afwijkende uitkomsten leverfunctietesten. Hypokaliëmie.
Vaak (1–10%): longembolie, diep-veneuze trombose. (onderste)luchtweginfectie, longinfectie. Dyspneu, rinorroe. Bacteriëmie, sepsis, herpes zoster. Braken. Hoofdpijn, perifere neuropathie (incl. polyneuropathie). Myalgie, skeletspierstelsel- en bindweefselpijn. Jeuk. Urineweginfectie. Myelodysplastisch syndroom. Pancytopenie. Dehydratie.
Bij multipel myeloom, in combinatie met bortezomib en dexamethason, dexamethason óf melfalan en prednison
Zeer vaak (> 10%): bacteriële, virale en schimmelinfecties (incl. opportunistische infecties), (naso)faryngitis, pneumonie, bronchitis, rinitis. Neutropenie, trombocytopenie, anemie, hemorragische aandoening, leukopenie, lymfopenie. Hypokaliëmie, hyperglykemie, hypoglykemie, hypocalciëmie, hyponatriëmie, dehydratie, verminderde eetlust, gewichtsverlies. Depressie, slapeloosheid. Perifere neuropathie, paresthesie, duizeligheid, tremor, smaakstoornis, hoofdpijn. Cataract, wazig zien. Veneuze trombo-embolische voorvallen (vooral diepveneuze trombose en longembolie), hypotensie. Dyspneu, bloedneus, hoesten. Diarree, obstipatie, buikpijn, misselijkheid, braken, dyspepsie, droge mond, stomatitis. Verhoging ALAT of aspartaataminotransferase. Huiduitslag, jeuk. Spierzwakte, spierspasmen, Skeletspierstelsel- en bindweefselpijn en -ongemak (incl. rugpijn), pijn en ledematen, myalgie, artralgie. (Acuut) nierfalen. Vermoeidheid, (perifeer) oedeem, koorts, asthenie, griepachtige verschijnselen. Verhoging alkalische fosfatase.
Vaak (1-10%): sepsis, urineweginfectie, infectieuze enterocolitis, cellulitis, sinusitis. Atriumfibrilleren, bradycardie, tachycardie, (acute) myocard ischemie of (acuut) myocardinfarct, hartfalen. Hypotensie, hypertensie, vasculitis. Evenwichtsstoornis, ataxie. Doofheid, oorsuizen. Bloeding in het maag-darmkanaal, tandvleesbloeding, stomatitis, droge mond, dysfagie. Hypothyroïdie. Hematurie, urineretentie of –incontinentie. Erectieproblemen. Ecchymose, urticaria, hyperhidrose, hyperpigmentatie van de huid, eczeem, erytheem, droge huid. Spierzwakte, spierpijn, vallen, gewrichtszwelling. Pijn op de borst. Lethargie. Hypomagnesiëmie, hypofosfatemie, hypercalciëmie, hyperurikemie, jicht, diabetes mellitus. Dehydratie. Afwijkende leverfunctiewaarden, cholestase, hepatotoxiciteit, hyperbilirubinemie. Acute myeloïde leukemie, myelodysplastisch syndroom, plaveiselcarcinoom van de huid. Febriele neutropenie, pancytopenie, hemolytische anemie. Stijging C-reactief proteïne.
Soms (0,1-1%): hemolyse, auto-immune hemolytische anemie, (hyper)coagulatie, coagulopathie. (Perifere) ischemie, intracraniale veneuze sinustrombose. Atriumflutter, ventriculaire extrasystolen, verlengd QT-interval. Colitis, blindedarmontsteking (caecitis). (Acuut) leverfalen. Basaalcelcarcinoom, plaveiselcelcarcinoom van de huid, acute T-celleukemie, tumorlysissyndroom. Huidverkleuring, fotosensibilisatie, uitgebreide huiduitslag (ook 'geneesmiddelrash' genoemd) met eosinofilie en systemische symptomen. Fanconi-syndroom, necrose van niertubuli. Verminderd libido. Overgevoeligheid.
Bij myelodysplastische syndromen, monotherapie
Zeer vaak (> 10%): bacteriële, virale en schimmelinfecties (incl. opportunistische infecties), pneumonie. Hypothyroïdie. Bloedneus. Misselijkheid, braken, obstipatie, diarree, buikpijn. Verminderde eetlust. Duizeligheid, hoofdpijn. Huiduitslag (incl. allergische dermatitis), jeuk, droge huid. Spierspasmen, myalgie, artralgie, rugpijn, pijn in extremiteit, Vermoeidheid, perifeer oedeem, influenza-achtige ziekte. Leukopenie, neutropenie (bij ca. 75% CTCAE-graad 3 of 4), trombocytopenie (ca. 37% graad 3 of 4), anemie.
Vaak (1–10%): febriele neutropenie. Hyperglykemie. Hypertensie, hematoom. Acuut myocardinfarct, atriumfibrilleren, hartfalen. Veneuze trombo-embolische voorvallen (vooral diepveneuze trombose en longembolie). Hyperthyroïdie. Paresthesie. Dyspepsie, droge mond, kiespijn. Gewichtsverlies. IJzerstapeling. Stemmingswisselingen. Afwijkende leverfunctiewaarden. Vallen. Nierfalen.
Bij mantelcellymfoom, monotherapie
Zeer vaak (> 10%): pneumonie, nasofaryngitis, dyspneu. Andere infecties (bacterieel, viraal, door schimmels; incl. opportunistische infecties). Misselijkheid, braken, diarree, obstipatie. Huiduitslag (incl. allergische dermatitis), jeuk. Vermoeidheid, asthenie, influenza-achtig beeld, perifeer oedeem. Spierspasmen, rugpijn. Verminderde eetlust, gewichtsverlies. Leukopenie, neutropenie (bij ca. 44% CTCAE graad 3 of 4), anemie, trombocytopenie. Hypokaliëmie.
Vaak (1–10%): sinusitis. Hypotensie, diep-veneuze trombose, longembolie. (Acuut) myocardinfarct, hartfalen. Nierfalen. Febriele neutropenie. 'Tumor flare' reactie, plaveiselcelcarcinoom, basaalcelcarcinoom. Perifere neuropathie, hoofdpijn, lethargie, vertigo, smaakstoornis. Buikpijn. Slapeloosheid. Nachtzweten, droge huid. Sinusitis. Koude rillingen. Artralgie, spierzwakte, pijn in extremiteit. Dehydratie, hyponatriëmie, hypocalciëmie
Bij folliculair lymfoom in combinatie met rituximab
Zeer vaak (> 10%): infectie van de bovenste luchtwegen. 'Tumor flare' reactie. Neutropenie, anemie, trombocytopenie, leukopenie, lymfopenie. Verminderde eetlust, hypokaliëmie. Hoofdpijn, duizeligheid. Dyspneu, hoesten. Buikpijn, diarree, obstipatie, misselijkheid, braken, dyspepsie. Huiduitslag, jeuk. Spierspasmen, rugpijn, artralgie. Koorts, vermoeidheid, asthenie, perifeer oedeem. Verhoging ALAT.
Vaak (1-10%): pneumonie, sepsis, longinfectie, gastro-enteritis, griep, bronchitis, sinusitis, urineweginfectie, cellulitis. Plaveiselcelcarcinoom van de huid, basaalcelcarcinoom. Febriele neutropenie, pancytopenie. Hypofosfatemie, hypercalciëmie, hyperurikemie, dehydratie. Depressie, slapeloosheid. Syncope. Perifere sensorische neuropathie, smaakstoornis. Hypotensie, longembolie. Orofaryngeale pijn, dysfonie. Stomatitis, bovenbuikpijn, droge mond. Droge huid, nachtzweten, erytheem. Spierzwakte, nekpijn, pijn in de ledematen, spierpijn. Acuut nierletsel. Malaise, koude rillingen. Gewichtsverlies. Verhoogd bloedbilirubine.
Algemeen
Verder zijn in algemene zin gemeld: hyperthyroïdie (vaak). Angio-oedeem, pulmonale hypertensie (soms). Anafylactische reactie. Steven-Johnsonsyndroom (zelden), toxische epidermale necrolyse (zelden). Virusinfectie (inclusief herpes zoster en hepatitis B-virus reactivatie). Interstitiële pneumonitis. Acuut leverfalen, toxische, cytolytische, cholestatische of gemengde hepatitis. Verworven hemofilie. Pancreatitis, gastro-intestinale perforatie. Leukocytoclastische vasculitis, geneesmiddelenreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS). Afstoting van solide orgaantransplantaat.
Interacties
Gelijktijdige vaccinatie met levend virus is gecontra–indiceerd vanwege de kans op (ernstige) gegeneraliseerde infectie. De respons op geïnactiveerde vaccins kan verminderd zijn.
Niet gelijktijdig gebruiken met potentieel hepatotoxische middelen (zoals leflunomide, azathioprine, sulfasalazine, retinoïden) tenzij strikt noodzakelijk. Gebruik van alcohol vermijden.
NSAID's, probenecide en zwakke organische zuren zoals lisdiuretica en protonpompremmers kunnen de uitscheiding via de nieren vertragen, waardoor de toxische grens eerder bereikt wordt. Combinatie met een NSAID kan worden voortgezet bij lage doses methotrexaat onder monitoring van de (neven)effecten van methotrexaat (bloedbeeld, ASAT, ALAT en nierfunctie). Antibiotica zoals penicillinen, sulfonamiden en ciprofloxacine kunnen tevens de nierklaring van methotrexaat verminderen. Ook tenofovirdisoproxil verhoogt de concentratie van methotrexaat.
Protonpompremmers (PPI's) kunnen de eliminatie van methotrexaat remmen; dit is gemeld voor hooggedoseerd methotrexaat.
Methotrexaat kan uit de eiwitbinding worden verdrongen door geneesmiddelen met hogere eiwitbinding zoals salicylaten, fenytoïne, tetracyclinen, sulfonamiden, thiazide-diuretica. De biologische beschikbaarheid van methotrexaat kan toenemen (indirecte dosisverhoging).
Methotrexaat en ciclosporine kunnen elkaars bloedspiegel verhogen en toxiciteit versterken.
Controleer bloedspiegels bij combinatie met levetiracetam; er zijn meldingen van verminderde klaring en dus verhoogde bloedspiegels van methotrexaat.
Mogelijk geeft gelijktijdige toediening van methotrexaat en infliximab meer kans op ernstige infecties, waaronder pneumonie. Mogelijk geldt dit ook voor andere TNF-α-remmers.
Gelijktijdig gebruik van cotrimoxazol en trimethoprim vermijden in verband met meer kans op beenmergdepressie (door verhoogde methotrexaatspiegel).
Gelijktijdige toediening van metamizol kan de hematoxiciteit van methotrexaat verhogen, vooral bij ouderen.
Foliumzuur kan de effectiviteit van methotrexaat verminderen (denk ook aan multivitaminepreparaten). Foliumzuurdeficiëntie kan de toxiciteit doen toenemen; wees uiterst voorzichtig bij een bestaande foliumzuurdeficiëntie plus gelijktijdig gebruik van middelen die folaatdeficiëntie veroorzaken, zoals sulfonamiden en trimethoprim-sulfamethoxazol (cotrimoxazol).
Bij gelijktijdig gebruik van 5-fluoro-uracil kan de toxische grens van 5-fluoro-uracil eerder worden bereikt.
Methotrexaat kan de klaring van theofylline iets verlagen; bij bijwerkingen van theofylline, controleer theofyllinespiegel.
Orale antibiotica, zoals tetracyclinen, en niet-absorbeerbare breedspectrum-antibiotica kunnen mogelijk de intestinale (re)absorptie van methotrexaat verstoren.
Vermijd overmatig gebruik van cafeïnebevattende dranken (koffie, cafeïnebevattende frisdrank, zwarte thee); de effectiviteit van methotrexaat kan verminderen door de mogelijke interactie met methylxanthinen op adenosine-receptoren.
Glutamine kan de toxiciteit van methotrexaat versterken door de tubulaire secretie te reduceren.
Distikstofmonoxide (lachgas) versterkt het effect van methotrexaat op het folaatmetabolisme, met toegenomen toxiciteit tot gevolg zoals onvoorspelbare beenmergdepressie en stomatitis en, bij intrathecale toediening, ernstige onvoorspelbare neurotoxiciteit.
Interacties
Vermijd in verband met het infectierisico vaccinatie met levende micro–organismen.
Wees voorzichtig bij combinatie met andere myelosuppressieve middelen, bij combinatie met andere middelen die de kans op trombose (zoals erytropoëtische middelen) of bloedingen doen toenemen en bij combinatie met andere hepatotoxische middelen, bijvoorbeeld hogere doses paracetamol.
Bij de combinatie met statinen is er een additief effect van bijwerkingen op de spieren, waaronder rabdomyolyse.
De werkzaamheid van gecombineerde orale anticonceptiva is mogelijk verminderd bij combinatietherapie met dexamethason, daarnaast wordt deze combinatie afgeraden vanwege meer kans op veneuze trombo-embolie (tot 6 weken na staken van gecombineerde orale anticonceptiva).
De plasmaconcentratie van digoxine kan mogelijk toenemen; controle van de digoxinespiegel wordt aangeraden.
Zwangerschap
Teratogenese: Gebruik van methotrexaat is schadelijk bij de mens: abortus, sterfte van de foetus en/of teratogene afwijkingen (van de ledematen, craniofaciaal en van het CNS) zijn voorgekomen.
Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.
Vruchtbaarheid: Methotrexaat kan fertiliteitsstoornissen geven incl. amenorroe en afwijkingen in de spermatogenese, die doorgaans reversibel lijken te zijn na staken van de therapie. Vrouwen kunnen overwegen een genetisch adviescentrum te raadplegen, mannen kunnen overwegen advies in te winnen over de mogelijkheid van cryopreservatie van sperma.
Overige: Vóór aanvang behandeling zwangerschap uitsluiten. Volgens de fabrikant moeten zowel mannen als vrouwen in de vruchtbare jaren adequate anticonceptieve maatregelen nemen tijdens gebruik en na de therapie; fabrikanten noemen hierbij diverse termijnen, variërend van drie tot zes maanden na de therapie. Volgens Lareb laat gebruik door de vader voor en tijdens de zwangerschap in de praktijk geen hoger risico zien op aangeboren afwijkingen of andere nadelige effecten voor het kind.
Zwangerschap
Teratogenese: Lenalidomide is structureel verwant aan de voor de mens teratogene stof thalidomide. Het is waarschijnlijk dat het gebruik van lenalidomide leidt tot teratogeniteit. Bij dieren is in hoge doseringen embryofoetale toxiciteit gebleken (misvormde of ontbrekende extremiteiten, oligo– en/of polydactylie, gesloten anus en diverse viscerale effecten). Het is waarschijnlijk dat het gebruik bij de mens leidt tot teratogeniteit.
Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.
Overig: Gebruik door vrouwen die zwanger kunnen worden is gecontra-indiceerd, tenzij kan worden voldaan aan alle voorwaarden van het programma om zwangerschap te voorkomen (zie de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.4)). Vóór aanvang van de behandeling, zwangerschap uitsluiten. Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen vanaf ten minste 4 weken vóór tot ten minste 4 weken na de therapie en moet ten minste iedere 4 weken een zwangerschapstest herhalen. Geschikte anticonceptiemethoden zijn:
- een progestageenbevattend implantaat;
- een progestageenbevattend IUD;
- een medroxyprogesteron depot;
- een uitsluitend desogestrelbevattend oraal anticonceptivum;
- tubaire sterilisatie.
Zie voor de aspecten bij de keuze van een adequate anticonceptieve methode ook de informatie in de rubrieken Interacties en Waarschuwingen en voorzorgen. Staak de behandeling, indien een patiënt zwanger blijkt te zijn en verwijs door naar een arts gespecialiseerd in teratologische afwijkingen. Omdat lenalidomide in menselijk sperma is aangetroffen, moet een mannelijke patiënt tijdens de hele behandelduur (incl. eventuele onderbrekingen) én ten minste tot 1 week na het einde van de behandeling een condoom gebruiken bij seksueel contact met een partner die zwanger is óf kan worden, zelfs wanneer de man een vasectomie heeft ondergaan.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in beperkte mate. Methotrexaat is echter lang aanwezig in het lichaam, zeker bij neonaten.
Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd. Indien het gebruik van methotrexaat tijdens borstvoeding noodzakelijk is, de borstvoeding staken.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend. Een nadelig effect op de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Advies: Het geven van borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
- ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 20 ml/min of serumcreatinine > 2 mg/dl; sommige fabrikanten vermelden creatinineklaring < 30 ml/min);
- ernstig verminderde leverfunctie (serumbilirubinewaarden > 5 mg/dl of 85,5 micromol/l);
- beenmerginsufficiëntie zoals beenmerghypoplasie, leukopenie, trombocytopenie, ernstige anemie;
- ernstige acute of chronische infecties, zoals tuberculose, HIV of andere immunodeficiëntiesyndromen;
- mond– en maag-darmulcera, stomatitis;
- alcoholmisbruik;
Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap, Lactatie en Interacties.
Contra-indicaties
Zie voor contra-indicaties de rubriek Zwangerschap.
Waarschuwingen en voorzorgen
Let op! De gangbare dosering bij inflammatoire aandoeningen is eenmaal per week.
Ter vermindering van de toxiciteit, methotrexaat combineren met foliumzuur, zie de rubriek Dosering.
Monitoring van de behandeling: vóór aanvang van de behandeling of bij hervatting na een rustperiode de volgende onderzoeken uitvoeren:
- volledig bloedbeeld (differentiële analyse en bloedplaatjes);
- leverfunctie (ASAT, ALAT, bilirubine, serumalbumine);
- nierfunctie;
- testen voor hepatitis B en C en tuberculose (indien klinisch geïndiceerd).
Volgens de NVR-richtlijn Toxiciteitsmonitoring is voor start van een behandeling niet standaard een X-thorax nodig.
Tijdens de behandeling de volgende controles uitvoeren; gedurende de eerste 2 weken wekelijks, vervolgens elke 2 weken gedurende een maand, dan ten minste 1×/maand gedurende 6 maanden en daarna ten minste 1×/3 maanden:
- volledig bloedbeeld (differentiële analyse en bloedplaatjes);
- leverfunctie;
- nierfunctie;
- ademhalingsstelsel;
- mondholte en keel, voor slijmvliesveranderingen.
Als de dosering wordt verhoogd of tijdens perioden dat er meer kans is op verhoogde spiegels van methotrexaat (bv. bij uitdroging, geneesmiddelinteracties) wederom een monitoring uitvoeren. Zelfs bij lage doseringen kan methotrexaat toxische effecten veroorzaken; het is belangrijk dat de toxische effecten snel worden bemerkt, de meeste bijwerkingen zijn dan reversibel.
Bij (significante) vochtophopingen, zoals pleuravocht of ascites, vóór aanvang van de behandeling het vocht draineren. Monitor extra zorgvuldig op toxiciteit en verlaag de dosis. Soms kan tijdelijk staken van de behandeling nodig zijn. Methotrexaat wordt traag geëlimineerd vanuit de vochtophopingen met als gevolg een langere terminale halfwaardetijd en onverwachte toxiciteit.
Myelotoxiciteit: methotrexaat kan snel beenmergsuppressie geven bij ogenschijnlijk veilige doses. Bij een significante daling van het aantal leukocyten of trombocyten de behandeling onmiddellijk staken. Methotrexaat is gecontra-indiceerd bij aanwezigheid van actieve ernstige infecties; wees zeer voorzichtig bij bestaande inactieve, chronische infecties. Mogelijk fatale opportunistische infecties (bv. door Pneumocystis jiroveci) kunnen optreden. Laat de patiënt zich direct melden bij eerste tekenen van een infectie zoals een pneumonie.
Pulmonale toxiciteit: let op verergering van bestaande longklachten of het ontstaan van nieuwe pulmonale symptomen. Bij elke follow-up-visite controleren op symptomen van interstitiële longziekte (ILD) zoals dyspneu, droge hoest en koorts (vaak gepaard gaande met eosinofilie). Voer zo nodig een longfunctietest uit. Bij het optreden van longklachten die wijzen op een ILD de behandeling staken en de oorzaak onderzoeken; bij vaststelling van behandelinggerelateerde ILD de behandeling definitief staken. Deze bijwerking kan bij iedere dosis optreden en is niet altijd reversibel. Pulmonale alveolaire hemorragie, die gepaard kan gaan met vasculitis, is gemeld bij methotrexaat toegepast voor reumatologische aandoeningen. Bij een vermoeden hiervan onmiddellijk onderzoek verrichten om de diagnose te bevestigen.
Levertoxiciteit: de behandeling staken of niet beginnen bij afwijkende leverfunctiewaarden of leverbiopsie. Bij optreden van de afwijkingen tijdens de behandeling, verdwijnen deze meestal binnen twee weken na staken van de therapie; dan eventueel hervatten onder nauwkeurige monitoring. Histologische veranderingen, fibrose en zelden levercirrose hoeven niet voorafgegaan te worden door abnormale leverfunctietesten; gevallen van cirrose met normale transaminasen zijn gemeld, Risicofactoren voor optreden van hepatotoxiciteit zijn een geschiedenis van of bestaande leverziekte, verhoogde leverenzymwaarden, (voorgeschiedenis van) alcoholmisbruik, antecedenten van erfelijke leveraandoening, persisterende stijging van leverenzymwaarden, obesitas, diabetes mellitus, een geschiedenis van gebruik van hepatotoxische geneesmiddelen of chemicaliën en een langdurig gebruik van methotrexaat of cumulatieve doses van ≥ 1,5 g. Overweeg bij een constante stijging van leverenzymwaarden de dosering te verlagen of de behandeling te staken. Bij reumatische indicaties zijn er geen aanwijzingen die het gebruik van een leverbiopsie voor controleren van de leverfunctie ondersteunen. Bij psoriasis is de noodzaak van een leverbiopsie voorafgaand aan en tijdens de behandeling controversieel. Wees extra voorzichtig bij diabetes mellitus type 1; gevallen van levercirrose zijn gemeld, zonder enige toename van transaminasen.
Nierfunctie: een verminderde nierfunctie vergroot de kans op toxiciteit door methotrexaat. Verlaging van de dosis kan nodig zijn, zie de rubriek Dosering. Bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 20–30 ml/min) is methotrexaat gecontra-indiceerd. Bij een verminderde nierfunctie de nierfunctie nauwgezet controleren, vooral bij combinatie met nefrotoxische geneesmiddelen (bv. NSAID's) of geneesmiddelen die beenmergsuppressie kunnen geven. Ook ouderen extra controleren op dit punt. Dehydratie kan de toxiciteit van methotrexaat extra versterken.
Gastro-intestinale toxiciteit: bestaat uit misselijkheid, braken, diarree en stomatitis. Ook hemorragische enteritis en overlijden door een darmperforatie kunnen voorkomen. Wees daarom voorzichtig bij bestaande maag-darmaandoeningen. Bij ernstige diarree en ulceratieve stomatitis de behandeling onmiddellijk staken.
Fotosensibilisatie vermijd fel zonlicht of UV-straling, tenzij medisch geïndiceerd. Extreme reactie van zonnebrand zijn gemeld. Bescherm de huid tegen zonlicht en de zonnebank vermijden. Door straling geïnduceerde dermatitis en zonnebrand kan terugkomen door methotrexaattherapie ('recall'-reactie). Psoriasisachtige laesies kunnen verergeren door UV-straling met gelijktijdige toediening van methotrexaat.
Lymfoom: bij lage dosis-therapie kan een maligne lymfoom optreden, dat na staken van de behandeling in remissie kan gaan. Een cytotoxische therapie is in dat geval niet vereist. Als het lymfoom persisteert is wel een cytotoxische therapie nodig.
Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML): Er zijn gevallen gemeld, meestal in combinatie met andere immunosuppressiva. PML kan fataal zijn en moet worden overwogen bij immunosuppressieve patiënten met nieuwe neurologische symptomen of verergering van bestaande symptomen.
Kinderen: vanwege weinig gegevens over intraveneus gebruik bij kinderen, wordt methotrexaat bij juveniele artritis alleen subcutaan en intramusculair toegediend.
Vruchtbaarheid bij mannen en vrouwen: zie de rubriek Zwangerschap.
Waarschuwingen en voorzorgen
Vóór aanvang van de behandeling controle op cytopenieën verrichten door middel van volledig bloedbeeld (hemoglobine- en hematocrietbepaling, trombocytentelling en incl. differentiële telling van leukocyten), gedurende de eerste 8 weken elke week en daarna elke maand. Bij mantelcellymfoom is het controleschema in cyclus 3 en 4 om de 2 weken en daarna in het begin van elke cyclus. Bij folliculair lymfoom is het controleschema wekelijks voor de eerste 3 weken van cyclus 1 (28 dagen), eenmaal per 2 weken gedurende cycli 2 t/m 4 en daarna bij het begin van elke nieuwe cyclus. Het kan nodig zijn de dosis te verlagen. Overweeg het gebruik van groeifactoren als neutropenie de enige toxiciteit is bij elk dosisniveau. Laat de patiënt zich direct melden bij eerste tekenen van ernstige bloedbeeldafwijkingen zoals febriele episode, bloedingen incl. petechiën en epistaxis.
Evalueer vóór en tijdens de behandeling de patiënt m.b.v. een standaard kankerscreening op tweede primaire maligniteiten, omdat bij klinisch onderzoek een viervoudige verhoging van de incidentie van tweede primaire maligniteiten (o.a. AML, MDS, solide tumoren en niet-invasieve huidkanker) is gezien. Bij myelodysplastische syndromen is de kans op progressie tot AML aanzienlijk groter bij een IHC-p53-positiviteit. De kans hierop is ca. 28% in 2 jaar tijd.
Vóór en tijdens de behandeling de schildklierfunctie controleren, omdat zowel hypo- als hyperthyroïdie kan optreden. Een optimale controle van comorbide aandoeningen die de schildklierfunctie beïnvloeden vóór de start van de behandeling wordt aanbevolen.
Vóór en tijdens de behandeling patiënten controleren op tekenen en symptomen van pulmonale hypertensie. Gevallen zijn gemeld, sommige met fatale afloop.
Perifere neuropathie komt voor bij het structureel verwant thalidomide. Het wordt gezien bij combinatie van lenalidomide met intraveneus toegediend bortezomib en dexamethason bij multipel myeloom; bij subcutane toediening is de frequentie lager (zie SmPC bortezomib).
Ernstige huidreacties: stop behandeling bij angio-oedeem, anafylactische reactie, huiduitslag graad 4, exfoliatieve of bulleuze huiduitslag of wanneer SJS, TEN of DRESS wordt vermoed; behandeling niet meer hervatten. Informeer patiënt over symptomen en ernst van deze reacties. Overweeg onderbreken of stoppen bij andere vormen van huidreacties (graad 2 of 3), afhankelijk van de ernst.
Kruisovergevoeligheid: gebruik van lenalidomide wordt ontraden bij patiënten die eerder ernstige huiduitslag of een allergische reactie kregen bij gebruik van thalidomide, vanwege een kruisreactie tussen thalidomide en lenalidomide.
Tumorlysissyndroom (TLS) en 'tumor flare' reacties (TFR) kunnen optreden, met name bij een hoge tumorlast. Controleer patiënten nauwlettend, met name tijdens de eerste cyclus of dosisverhoging. Bij behandeling van mantelcellymfoom of folliculair lymfoom geldt het volgende:
- Alle patiënten dienen TLS-profylaxe te krijgen (allopurinol of rasburicase) en goed (oraal) gehydrateerd te zijn, tevens wekelijks bloedonderzoek uitvoeren gedurende de eerste cyclus of langer, op klinische indicatie.
- Controleer zorgvuldig op TFR-symptomen. Tumor flare kan lijken op ziekteprogressie. Behandel TFR-symptomen zo nodig met corticosteroïden, NSAID's en/of narcotische analgetica.
Bewaak de leverfunctie, omdat hepatotoxiciteit (leverfalen (zelden fataal), toxische/cytolytische/cholestatische hepatitis) is gemeld; het mechanisme hierachter is onbekend, maar bestaande virale leverziekte (zoals hepatitis B), verhoogde leverenzymwaarden op baseline en behandeling met andere hepatotoxische middelen of antibiotica zijn risicofactoren. In verband met mogelijke re-activatie van HBV voorafgaand aan de behandeling alle patiënten testen op HBV. Bij een positieve test een gespecialiseerde arts op het gebied van hepatitis B raadplegen. Bij toepassing van lenalidomide deze patiënten gedurende de gehele behandeling monitoren op signalen en symptomen van reactivatie van HBV. Bij ontstaan van (acuut) leverfalen de behandeling stopzetten en een antivirale behandeling beginnen.
Reactivatie van virusinfecties: naast re-activatie van HBV (zie de alinea hiervoor) is ook re-activatie van herpes zoster gemeld, waarbij een onderbreking of permanent staken van de behandeling nodig was vanwege de ontwikkeling van een gedissemineerde herpes zoster, herpes zoster meningitis of oftalmische herpes zoster.
Graad 3 of 4 bijwerkingen: bij nieuw gediagnosticeerd multipel myeloom is er meer kans op CTCAE graad 3 of 4 bijwerkingen bij hogere leeftijd (> 75 j.), een ISS-stadium III, ECOG PS ≥ 2 of een creatinineklaring < 60 ml/min, wanneer lenalidomide in combinatietherapie wordt gegeven.
De kans op zowel arteriële als veneuze trombo-embolische aandoeningen neemt door gebruik van lenalidomide toe. Daarom wordt profylaxe met antitrombotica geadviseerd bij bekende risicofactoren voor trombo-embolieën; houdt hierbij rekening met de kans op bloedingen door trombocytopenie. Bij bekende risicofactoren voor myocardinfarct de patiënt nauwlettend volgen en beïnvloedbare risicofactoren zoveel mogelijk behandelen.
Bewaak de nierfunctie, omdat een verminderde nierfunctie eerder tot toxische waarden leidt.
Controleer regelmatig het gezichtsvermogen bij combinatietherapie met dexamethason, met name bij gebruik gedurende langere tijd.
Hormoonimplantaten en spiraaltjes: overweeg bij gebruik van een hormoonimplantaat of levonorgestrel-hormoonspiraaltje profylactisch antibiotica te geven, vooral bij neutropenie, vanwege kans op infectie bij het inbrengen en onregelmatige vaginale bloedingen. Ontraadt het gebruik van een koperbevattend spiraaltje vanwege kans op extra bloedverlies tijdens menstruaties en daarmee een toename van trombocytopenie; daarnaast is er kans op infectie bij het inbrengen.
Voor behandeling van vruchtbare mannen, zie de rubriek Zwangerschap.
Gedurende behandeling (waaronder tijdens dosisonderbrekingen) en ten minste 7 dagen na staken geen bloed, zaad of sperma doneren.
De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 18 jaar en leverfunctiestoornis zijn niet onderzocht.
Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.
Overdosering
Symptomen
Met name hematopoëtisch en gastro-intestinaal. Overlijden is gemeld ten gevolge van sepsis, septische shock, nierinsufficiëntie en aplastische anemie.
Therapie
Folinezuur is een krachtig middel om de onmiddellijke toxische effecten van methotrexaat op het hematopoëtische systeem te neutraliseren. Na overdosering van methotrexaat dient men binnen 1 uur een eerste dosis calciumfolinaat i.m. of i.v. toe te dienen, die overeenkomt met of hoger is dan de schadelijke dosis methotrexaat en deze dosering moet worden voortgezet tot de serumspiegels van methotrexaat lager zijn dan 10–7 mol/l. Hydratie en alkalisering van de urine kan nodig zijn om het neerslaan van vooral (7-hydroxy)methotrexaat in de renale tubuli te voorkomen.
Voor symptomen en behandeling zie ook toxicologie.org of vergiftigingen.info.
Overdosering
Neem voor (meer) informatie over een vergiftiging met lenalidomide contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie centrum.
Eigenschappen
Foliumzuurantagonist met cytostatisch effect (antimetaboliet). Remt de omzetting van foliumzuur tot tetrahydrofoliumzuur, door binding aan het enzym dihydrofolaatreductase met een hogere affiniteit dan het natuurlijke substraat. Aangezien de omzetting van foliumzuur een essentiële stap is in de synthese van nucleïnezuren bij de celdeling, remt methotrexaat de vorming van nieuwe cellen. Het exacte werkingsmechanisme bij reumatoïde artritis, psoriasis, arthritis psoriatica, chronische polyartritis en de ziekte van Crohn is niet opgehelderd. Mogelijk is de werking een gevolg van een anti-inflammatoir of immunosuppressief effect. Het is onduidelijk in welke mate de stijging van de extracellulaire adenosineconcentratie bijdraagt aan de werking.
Kinetische gegevens
| Resorptie | dosis-afhankelijk en variabel. |
| F | oraal ca. 70%, grote inter- en intra-individuele verschillen (25–100%); na s.c.- en i.m.-toediening is deze bijna 100%. |
| T max | oraal 1–2 uur, parenteraal 30–60 min. |
| Overig | passeert de bloed-hersenbarrière niet bij lage i.v.-dosering (≤ 50 mg/m²). |
| Metabolisering | in de lever ca. 10% en intracellulair tot actieve gepolyglutamineerde vormen. |
| Eliminatie | vnl. met de urine onveranderd (glomerulaire filtratie en tubulaire secretie), kleiner deel (5–20%) via de lever en dit ondergaat een enterohepatische kringloop. |
| T 1/2el | ca. 6–7 uur (aanzienlijke variatie: 3–17 uur). Bij vloeistofophoping in derde vloeistofcompartimenten (bv. pleurale effusie, ascites) tot 4× verlengd. |
Uitleg afkortingen
Eigenschappen
Lenalidomide is een immunosuppressivum. Het remt specifiek de proliferatie en bevordert de apoptose van bepaalde hematopoëtische tumorcellen (met inbegrip van MM-plasmatumorcellen, tumorcellen van folliculair lymfoom en tumorcellen met deleties in chromosoom 5), verhoogt T-cel- en NK-cel-gemedieerde immuniteit en het aantal NKT-cellen. Het remt de angiogenese door de migratie en adhesie van endotheelcellen en de vorming van microvaten te blokkeren. Het remt de productie van pro-inflammatoire cytokinen, zoals TNF-α en IL-6 door monocyten. Het verhoogt de apoptose van del(5q)–cellen bij myelodysplastisch syndroom. Het verhoogt de foetale hemoglobineproductie door hematopoëtische CD34+-stamcellen.
Kinetische gegevens
| T max | 0,5–2 uur. |
| Metabolisering | in geringe mate in de lever. |
| Eliminatie | vnl. met de urine, 82% onveranderd en 4% met de feces. |
| T 1/2el | 3–5 uur en bij verminderde nierfunctie (< 50 ml/min) tot > 9 uur. |
Uitleg afkortingen
Groepsinformatie
methotrexaat (bij inflammatoire aandoening) hoort bij de groep immunosuppressiva, overige.
Groepsinformatie
lenalidomide hoort bij de groep immunosuppressiva, overige.