urticaria

Advies

Vermijd bij urticaria in eerste instantie uitlokkende factoren, indien bekend. Start bij jeuk bij urticaria met lokale anti-jeukmiddelen. Geef vervolgens een tweedegeneratie-antihistaminicum, bij voorkeur levocetirizine of desloratadine en verdubbel de dosering bij onvoldoende effect. Overweeg bij aanhoudende, ernstige klachten van acute urticaria bij volwassenen ondanks een dubbele dosering antihistaminicum, eenmalig een kuur prednisolon. Doseer bij chronische spontane urticaria in de tweedelijnszorg tweedegeneratie-antihistaminica tot viermaal de geregistreerde dosis. Bij onvoldoende effect, overweeg als zijstap om te switchen tussen tweedegeneratie-antihistaminica, de toevoeging van montelukast en/of een korte kuur orale corticosteroïden. Vervolgens kan omalizumab en/of ciclosporine worden overwogen.

Behandelplan

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Leg uit dat urticaria een veelvoorkomende aandoening is en dat de oorzaak vaak onbekend is.
    • Adviseer uitlokkende factoren, indien bekend, zoveel mogelijk te vermijden en geen strakke kleding te dragen.
    • Staak bij vermoeden van een geneesmiddel als oorzaak het betreffende middel en ga na of er een alternatief is. Overweeg verwijzing naar de allergoloog of dermatoloog.
    • Adviseer ten tijde van (recidiverende) klachten het gebruik van alcohol, acetylsalicylzuur en andere NSAID’s en opioïden te vermijden. Vermijd krabben/wrijven.
    • Verwijs voor meer uitleg naar Ik heb netelroos | Thuisarts.nl.
    • Adviseer, als de klachten verdwenen zijn op het moment van het consult, bij een recidief een foto te maken van de huiduitslag.

    Ga naar de volgende stap bij aanwezige jeuk en hinder door pijn, branderigheid, roodheid en/of zwellingen.

    Toelichting

    Bespreek dat de oorzaak van urticaria vaak onbekend is, ook na uitgebreid onderzoek. De prognose is doorgaans gunstig. Voor oorzaken van acute en chronische urticaria zie tabel 1 en 2 van de NHG-behandelrichtlijn Urticaria en angio-oedeem 2. Bij acute urticaria ontstaan de afzonderlijke bulten binnen seconden of minuten en verdwijnen ze restloos binnen 2 tot 24 uur. Bij continue of terugkerende klachten > 6 weken wordt gesproken van chronische urticaria 3.

    Bij vermoeden van een geneesmiddel als oorzaak kan de allergoloog of dermatoloog onderzoeken of de reactie gerelateerd is aan een geneesmiddelengroep of aan een enkel geneesmiddel.

    Het gebruik van alcohol, acetylsalicylzuur en andere NSAID’s en opioïden kan de klachten verergeren of uitlokken.

  2. Start met lokaal anti-jeukmiddel

    Zo nodig meerdere keren per dag op de jeukende plekken aanbrengen.

    Ga naar stap 3 bij onvoldoende effect.

    Let op

    Levomenthol niet gebruiken bij kinderen jonger dan 2 jaar.

  3. Start met tweedegeneratie-antihistaminicum

    Bij zwangerschap en lactatie

    Staak als de klachten verdwenen zijn. Overweeg bij chronische induceerbare urticaria inname 2 uur voor blootstelling aan de uitlokkende factor.

    Ga naar stap 4 bij onvoldoende effect van dagelijks gebruik van de geregistreerde dosis.

    Toelichting

    Op grond van de kosten hebben desloratadine en levocetirizine de voorkeur boven de andere tweedegeneratie-antihistaminica 2.

    Lareb geeft aan dat cetirizine en loratadine eerste keuze zijn als een allergietablet nodig is bij zwangerschap. Desloratadine en levocetirizine kunnen waarschijnlijk ook gebruikt worden echter daar is minder ervaring mee opgedaan. Aanvullend onderzoek moet nog bevestigen dat desloratadine en levocetirizine ook geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen geven 4. Bij lactatie geeft Lareb aan dat (levo)cetirizine en (des)loratadine waarschijnlijk veilig zijn 5.

  4. Pas beleid aan

  5. Bij volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar

    • Probeer in geval van bijwerkingen bij de geregistreerde dosering eerst een ander tweedegeneratie-antihistaminicum.
    • Verdubbel de dosering (offlabel) of
    • Voeg bij verstoring van de nachtrust door hevige jeuk bij volwassenen, kortdurend (max. 1–2 w.) en alleen voor de nacht, een eerstegeneratie (sederend) antihistaminicum toe:

      Evalueer minstens tweewekelijks bij aanhoudende klachten.

      Bij chronische urticaria: continueer de behandeling indien de klachten onder controle zijn; beoordeel elke 3–6 maanden of de behandeling afgebouwd kan worden. Verwijs naar een dermatoloog of allergoloog bij onvoldoende effect van continue behandeling met antihistaminica tot tweemaal daags de geregistreerde dosering.

      Ga naar stap 5 bij aanhoudende, ernstige klachten van acute urticaria bij volwassenen ondanks therapie met een dubbele dosering antihistaminica.

      Ga naar stap 6 bij aanhoudende klachten van chronische urticaria (continue of terugkerende klachten > 6 weken).

    Let op

    Verdubbeling van de dosering (offlabel) van de tweedegeneratie-antihistaminica kan invloed hebben op de rijvaardigheid.

    Eerstegeneratie-antihistaminica veroorzaken sedatie en anticholinerge bijwerkingen. Bij dagelijks gebruik van een eerstegeneratie-antihistaminicum wordt autorijden afgeraden; bij incidenteel gebruik wordt autorijden tot 24 uur na inname afgeraden.

    Wees terughoudend bij ouderen in verband met het risico op anticholinerge bijwerkingen, paradoxale stimulering van het centrale zenuwstelsel en reversibele dyskinesie.

    Toelichting

    De NHG-behandelrichtlijn Urticaria en angio-oedeem adviseert geen eerstegeneratie-antihistaminica te gebruiken in het 2e en 3e trimester van de zwangerschap en tijdens lactatie 2. Lareb daarentegen geeft aan dat clemastine en promethazine in lage dosering in het 1e en 2e trimester de veiligste keuzes zijn voor gebruik tijdens de zwangerschap. Gebruik van clemastine en promethazine (hoge en lage dosering) in het 3e trimester heeft mogelijk nadelige effecten. Van dimetindeen is het risico onbekend en hydroxyzine is waarschijnlijk veilig in het 1e en 2e trimester en geeft een mogelijk risico in het 3e trimester. Eerstegeneratie-antihistaminica mogen niet gebruikt worden vlak voor de bevalling vanwege nadelige effecten op de baby 4. Bij lactatie geeft Lareb aan dat promethazine een mogelijk risico geeft en dat het gebruik van clemastine en hydroxyzine niet veilig is. Van dimetindeen is het risico onbekend 5.

  6. Bij kinderen (< 12 jaar): switchen of verwijzen

    Probeer eerst een ander tweedegeneratie-antihistaminicum of verwijs naar de kinderarts, dermatoloog of allergoloog.

    Let op

    Extra aandacht is nodig bij het voorschrijven van antihistaminica in drankvorm bij kinderen omdat er sprake is van toxiciteit van de hulpstof propyleenglycol in hogere dosering. Propyleenglycol zit in desloratadine, loratadine en rupatadine drank en niet in levocetirizine drank. Overweeg ook het (gedeeltelijk) toedienen van het middel in tabletvorm of het gebruik van levocetirizine drank 1.

  7. Overweeg prednisolon

    Overweeg bij aanhoudende, ernstige klachten van acute urticaria bij volwassenen ondanks therapie met een dubbele dosering antihistaminicum, eenmalig een kuur prednisolon.

    Bij onvoldoende effect, verwijs naar de dermatoloog of internist klinisch immunoloog/allergoloog.

    Let op

    Corticosteroïden ontregelen de glucoseregulatie bij mensen met diabetes mellitus (DM). Zie voor het beleid bij patiënten met DM type 2 het document Beleid bij gebruik van corticosteroïden bij patiënten met diabetes mellitus type 2 van het NHG 6.

    Toelichting

    Verwijs patiënten met chronische urticaria bij onvoldoende effect van continue behandeling met antihistaminica tot tweemaal daags de geregistreerde dosering naar de dermatoloog of de internist allergoloog/klinisch immunoloog. In de tweedelijnszorg kan een korte kuur orale corticosteroïden overwogen worden bij exacerbaties van chronische spontane urticaria 1. Het NHG daarentegen ontraadt bij chronische urticaria orale corticosteroïden.

  8. Verwijs naar de tweedelijnszorg

    Verhoog bij chronische spontane urticaria een tweedegeneratie-antihistaminicum tot maximaal viermaal de standaarddosering (offlabel):

    Overweeg daarbij als zijstap:

    • Switch tussen tweedegeneratie-antihistaminica en/of
    • Voeg montelukast toe en/of
    • Geef korte kuur corticosteroïden

    Bij onvoldoende reactie op verhoogd gedoseerde tweedegeneratie-antihistaminica en ten minste een matige ziekteactiviteit voeg toe:

    Alternatieven voor omalizumab en ciclosporine:

    Toelichting

    Het verhogen van de dosering van tweedegeneratie-antihistaminica tot viermaal de standaarddosering wordt door de NVDV als veilig en effectief beschouwd, in de praktijk is er inmiddels veel ervaring mee opgedaan 2. In het geval van veel bijwerkingen kan men overwegen eerst te switchen naar een ander antihistaminicum voordat deze verhoging wordt geprobeerd. Het voorschrijven van een hoge dosis tweedegeneratie-antihistaminicum is offlabel en dient altijd gepaard te gaan met uitleg over de therapie en mogelijke bijwerkingen. Het standpunt van het Geneesmiddelen Bulletin (Ge-Bu) luidt dat het beschikbare bewijs voor het verhogen van de dosering van antihistaminica bij chronische spontane urticaria van lage kwaliteit is. Het moet alleen bij patiënten die onvoldoende respons hebben op de geregistreerde dosis worden overwogen met voorzichtigheid vanwege het gebrek aan kennis over de bijwerkingen bij dosisverhoging 7.

    Van ebastine is alleen de orodispergeerbare tablet geregistreerd voor de behandeling van urticaria.

    Het NHG ontraadt behandeling met montelukast, omdat onderzoek dat goede onderbouwing geeft voor offlabelgebruik ontbreekt 2. De NVDV geeft aan dat vanwege de zeer lage kwaliteit van bewijs, de behandeling met montelukast geen aparte stap is in het stepped-care model 1. Het kan echter in individuele gevallen offlabel voorgeschreven worden in de tweedelijnszorg, als aanvullende behandeling naast antihistaminica bij de behandeling van chronische spontane urticaria. Monotherapie met montelukast wordt bij de behandeling van chronische spontane urticaria ontraden 1.

    Er zijn aanwijzingen dat met een korte kuur corticosteroïden (maximaal 3 weken 20–50 mg prednison (of een equivalent hiervan) per dag, op geleide van de klachten) als aanvullende behandeling naast antihistaminica de ziekte mogelijk voor langere tijd (deels) onderdrukt kan worden 1.

    Omalizumab is sinds 2014 geregistreerd als aanvullende therapie voor de behandeling van chronische spontane urticaria bij volwassen en kinderen vanaf 12 jaar die onvoldoende reageren op behandeling met antihistaminica. Er is hoge kwaliteit van bewijs beschikbaar voor effectiviteit en veiligheid van omalizumab. Start niet binnen een half jaar na de eerste manifestatie van chronische spontane urticaria met omalizumab vanwege de kans op spontane remissie. Het wordt aanbevolen te starten met omalizumab bij patiënten die onvoldoende reageren op verhoogd gedoseerde tweedegeneratie-antihistaminica, met ten minste een matige ziekteactiviteit. Deze ziekteactiviteit wordt in kaart gebracht met vragenlijsten. Voor meer informatie over deze vragenlijsten en aanbevelingen met betrekking tot het eventuele moment van staken zie de richtlijn van de NVDV 1.

    Er is lage kwaliteit van bewijs voor een gunstig effect van ciclosporine bij chronische spontane urticaria 1.

    Bij contra-indicatie voor omalizumab en ciclosporine of als deze te veel bijwerkingen geven of onvoldoende effectief zijn, kan er in individuele gevallen als alternatief gekozen worden voor één van de overige middelen als dapson, methotrexaat, azathioprine, mycofenolaatmofetil of UVB-therapie 1. Over deze behandelopties zijn slechts casussen of kleine observationele studies gepubliceerd.

Lokale corticosteroïden worden ontraden als behandeling van urticaria.

Toelichting

Het NHG ontraadt behandeling van urticaria met lokale corticosteroïden, omdat ze niet werkzaam zijn. De NVDV noemt lokale corticosteroïden niet als optie in de richtlijn 1.

Eerstegeneratie-antihistaminica zijn gecontra-indiceerd bij kinderen < 1 jaar (< 2 jaar bij promethazine).

Toelichting

Eerstegeneratie-antihistaminica zijn gecontra-indiceerd bij kinderen < 1 jaar (< 2 jaar bij promethazine) omdat deze een verhoogd risico geven op sedatie, ademhalingsdepressie en mogelijk wiegendood 1.

Achtergrond

Definitie

Urticaria (synoniemen: netelroos, galbulten) betreft licht verheven bulten in de huid die meestal hevig jeuken. De omvang, vorm en kleur kunnen variëren (van bleek tot dieprood). Bij acute urticaria ontstaan de afzonderlijke bulten binnen seconden of minuten en verdwijnen ze restloos binnen 2 tot 24 uur. Bij continue of terugkerende klachten > 6 weken wordt gesproken van chronische urticaria 2. Er wordt onderscheid gemaakt tussen chronische spontane urticaria en chronische induceerbare urticaria 1. Bij chronische spontane urticaria worden de klachten niet geïnduceerd door specifieke uitlokkende factor, bij induceerbare urticaria is er sprake van een specifieke uitlokkende factor. Urticaria kan zowel afzonderlijk als in combinatie met angio-oedeem voorkomen. Voor het beleid bij angio-oedeem, zie de NHG-behandelrichtlijn Urticaria en angio-oedeem 2. Urticaria kan een vroege manifestatie zijn van een anafylactische reactie. Zie hiervoor de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties; voor het beleid bij vermoeden van voedselovergevoeligheid als oorzaak van urticaria, zie de NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid beide op richtlijnen.nhg.org.

Symptomen

Kenmerkend voor urticaria zijn meestal hevig jeukende, scherp begrensde, rode zwellingen in de huid met centrale bleekheid. Ze variëren in grootte van enkele millimeters tot meerdere centimeters en kunnen samenvloeien tot grotere zwellingen. Soms gaan de zwellingen gepaard met pijn en branderigheid. Ze ontstaan plotseling en verdwijnen normaliter zonder behandeling binnen minuten tot 24 uur, waarbij tegelijkertijd nieuwe laesies kunnen ontstaan. Bij een externe uitlokkende factor als oorzaak ontstaan ze meestal ter plaatse van het contact of de inwerking, maar de plekken kunnen zich verder uitbreiden 3. Bij 30–40% van de patiënten komt urticaria in combinatie met angio-oedeem voor. Angio-oedeem is een meer pijnlijke dan jeukende zwelling van diepere weefsels (in het gelaat, mond-keelholte, genitalia, handen, voeten en minder vaak het maag-darmkanaal) die 24 tot 72 uur kan aanhouden. Zwelling van de mond-keelholte kan levensbedreigend zijn.

Behandeldoel

Het doel van de niet-medicamenteuze adviezen is het vermijden van uitlokkende en verergerende factoren indien bekend. Het doel van de medicamenteuze adviezen is het behandelen van jeuk en hinder (pijn, branderigheid, roodheid, zwellingen) als gevolg van urticaria.

Uitgangspunten

Urticaria kan veel jeuk en hinder in de vorm van pijn, branderigheid, roodheid en/of zwellingen geven.

Bij 50% van de patiënten is acute urticaria idiopathisch. Acute urticaria wordt bij kinderen in circa 50% van de gevallen door een virale infectie veroorzaakt en in 10% van de gevallen door een voedselovergevoeligheid, bij volwassenen liggen deze percentages lager. Bij vermoeden van een geneesmiddel als oorzaak is het zinvol naar een allergoloog of dermatoloog te verwijzen, om te onderzoeken of de reactie gerelateerd is aan een geneesmiddelengroep of aan een enkel geneesmiddel. Bij acute urticaria is het beloop meestal gunstig en de kans op een recidief klein. Bij circa 5–20% van de volwassen patiënten worden de klachten chronisch. Bij chronische urticaria wordt in de meerderheid van de gevallen geen uitlokkende factor gevonden.

De medicamenteuze behandeling van urticaria bestaat vooral uit het voorschrijven van tweedegeneratie-antihistaminica.

Geneesmiddelen

antihistaminica, systemisch Toon kosten

calcineurineremmers Toon kosten

corticosteroïden, systemisch Toon kosten

dapson (groep) Toon kosten

immunosuppressiva, overige Toon kosten

immunosuppressiva, selectieve Toon kosten

leukotriëenantagonisten Toon kosten

monoklonale antilichamen, pulmonaal Toon kosten

purinederivaten Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 NVDV. Chronisch spontane urticaria, 2015. Via richtlijnendatabase.nl.
  2. 2 NHG-Behandelrichtlijn Urticaria en angio-oedeem, 2019, laatste aanpassing juni 2022. Via richtlijnen.nhg.org.
  3. 3 Thuisarts.nl. Ik heb netelroos. Geraadpleegd 2019, via thuisarts.nl.
  4. 4 Lareb. Orale antihistaminica bij allergie tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd oktober 2022, via lareb.nl.
  5. 5 Lareb. Orale antihistaminica bij allergie tijdens de borstvoedingsperiode. Geraadpleegd november 2022, via lareb.nl.
  6. 6 NHG. Beleid bij gebruik van corticosteroiden bij patienten met diabetes mellitus type 2, 2018. Via richtlijnen.nhg.org.
  7. 7 Gebu. Dosisverhoging van antihistaminica bij chronische spontane urticaria, 2022. Via ge-bu.nl.