Advies

Een cutane herpes-infectie verloopt in het algemeen niet ernstig en geneest meestal spontaan. Volstaan kan worden met een indrogende crème of gel met zinkoxide of zinksulfaat. Eventueel kan hier lidocaïne aan worden toegevoegd. Ten slotte kan paracetamol of een NSAID als pijnbestrijding worden gebruikt.

Orale antivirale behandeling met een nucleoside-analogon (aciclovir, famciclovir of valaciclovir) komt alleen in aanmerking bij ernstige klachten, bij herpes zoster in het hoofd-halsgebied, bij ouderen, tijdens de zwangerschap (herpes genitalis) of indien een ernstig beloop te verwachten is, bijvoorbeeld bij immuungecompromitteerde patiënten. Gezien het gebruiksgemak gaat de voorkeur uit naar famciclovir of valaciclovir. Een orale antivirale behandeling is slechts zinvol indien gestart binnen een bepaalde termijn na het verschijnen van de eerste symptomen. De lengte van deze termijn hangt af van het type infectie (herpes simplex of zoster, primo-infectie of recidief) en de immuunstatus van de patiënt. Bij frequent recidiverende herpes-infecties (> 6 per jaar) met veel klachten, kan het meegeven van een aanvalsbehandeling of profylaxe met een oraal nucleoside-analogon worden overwogen.

Behandelplan

Herpes genitalis

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Hygiënische maatregelen zijn belangrijk, zoals:

    • veilig seksueel contact hebben,
    • vermijden de blaasjes aan te raken,
    • handen wassen na toiletbezoek.

    Elke seksuele partner moet geïnformeerd worden, maar partners uit het verleden hoeven niet opgespoord te worden.

    Toelichting

    De herpes genitalisinfectie is met name in de eerste 3 weken en zolang de blaasjes aanwezig zijn zeer besmettelijk.

    Overdracht van het herpes virus vindt vooral plaats via seksueel contact (genitaal, anaal of oraal). Kans op transmissie van man naar vrouw is groter dan van vrouw naar man. Het actief opsporen van seksuele contacten is niet zinvol omdat effectieve preventie ontbreekt [1].

  2. Start medicamenteuze behandeling

  3. Bij primo-infectie

    Bij geringe klachten:

    Geef lokale behandeling met een indrogende pasta of crème:

    Overweeg pijnstilling:

    Bij ernstige klachten:

    Geef een oraal nucleoside-analogon gedurende 5 dagen:

    Let op

    Start de behandeling binnen 5 dagen na het openbaren van symptomen of zolang de herpesinfectie nog in progressie is.

    Wees alert op eventuele secundaire bacteriële infecties en behandel deze.

    Bij verminderde nierfunctie het doseerinterval van het nucleoside-analogon aanpassen.

    Toelichting

    Zink bevordert het indrogen van de blaasjes en vermindert de jeuk.

    Antivirale middelen beperken de duur en de ernst van de ziekteverschijnselen evenals de duur van de uitscheiding van het virus. Aciclovir, valaciclovir en famciclovir zijn in verschillende onderzoeken met elkaar vergeleken en bleken alle drie effectief bij de behandeling van een primo-infectie, zowel in het voorkomen van recidieven als bij de behandeling van recidieven. Valaciclovir en famciclovir hebben een lagere doseerfrequentie als voordeel. De voorkeur gaat daarom uit naar een van deze middelen [1]. Binnen de groep nucleoside-analoga bestaan grote prijsverschillen.

  4. Bij recidief

    Bij geringe klachten:

    Geef lokale behandeling met een indrogende pasta of crème:

    Overweeg pijnstilling:

    Bij ernstige klachten:

    Geef een oraal nucleoside-analogon gedurende 3-5 dagen:

    Let op

    Start bij ernstige klachten binnen 48 uur na het ontstaan van de eerste verschijnselen met antivirale therapie. Bij ernstige klachten die frequent recidiveren is het goed als de patiënt antivirale therapie in huis heeft om bij een volgende episode direct te kunnen starten [2].

    Wees alert op eventuele secundaire bacteriële infecties en behandel deze.

    Bij verminderde nierfunctie het doseerinterval van het nucleoside-analogon aanpassen.

    Toelichting

    Zink bevordert het indrogen van de blaasjes en vermindert de jeuk.

    Antivirale middelen beperken de duur en de ernst van de ziekteverschijnselen evenals de duur van de uitscheiding van het virus. Aciclovir, valaciclovir en famciclovir zijn in verschillende onderzoeken met elkaar vergeleken en bleken alle drie effectief bij de behandeling van een primo-infectie, zowel in het voorkomen van recidieven als bij de behandeling van recidieven. Valaciclovir en famciclovir hebben een lagere doseerfrequentie als voordeel. De voorkeur gaat daarom uit naar een van deze middelen [1]. Binnen de groep nucleoside-analoga bestaan grote prijsverschillen.

  5. Bij zwangeren

    < 34 weken zwangerschapsduur met veel klachten:

    Geef een oraal nucleoside-analogon, bij voorkeur:

    Overweeg in overleg met verloskundige of gynaecoloog, gedurende de laatste 4 weken van de zwangerschap profylactisch te behandelen.

    ≥ 34 weken zwangerschapsduur:

    • verwijs naar gynaecoloog en overleg daarmee of alvast behandeling gestart moet worden.

    Toelichting

    Volgens TIS/Lareb is van alle antivirale middelen tijdens de zwangerschap de meeste ervaring opgedaan met aciclovir. Er zijn geen eenduidige aanwijzingen op een verhoogd risico van aangeboren afwijkingen. Ervaring met het gebruik van valaciclovir is nog beperkt. Het is een prodrug van aciclovir, met een grotere biologische beschikbaarheid, wellicht ook voor de ongeborene. Nadelige effecten werden niet gezien.

    Overweeg in overleg met verloskundige of gynaecoloog, gedurende de laatste 4 weken van de zwangerschap profylactisch te behandelen om besmetting van de pasgeborene te voorkomen.

    Bij zwangerschap ≥ 34 weken en primo-infectie verwijzen naar gynaecoloog voor sectio caesarea om herpes neonatorum te voorkomen. Zwangeren met een recidief kunnen vaginaal bevallen [1].

  6. Bij immuungecompromitteerde patiënten

    Bij primo-infectie:

    Geef een oraal nucleoside-analogon gedurende 10 dagen of tot re-epithalisatie van de laesies optreedt:

    Bij recidief:

    Geef een oraal nucleoside-analogon gedurende 5 dagen:

    Let op

    Start nucleoside-analogon binnen 48 uur na het ontstaan van de eerste verschijnselen.

    Wees alert op eventuele secundaire bacteriële infecties en behandel deze.

    Bij verminderde nierfunctie het doseerinterval van het nucleoside-analogon aanpassen.

    Toelichting

    Immuungecompromitteerde patiënten hebben kans op een ernstiger beloop [2]. Deze patiënten worden doorgaans met hogere doseringen en langer behandeld.

    In verband met het gebruiksgemak (lagere doseerfrequentie) gaat de voorkeur uit naar valaciclovir of famciclovir [1]. Binnen de groep nucleoside-analoga bestaan grote prijsverschillen.

  7. Overweeg profylaxe met oraal nucleoside-analogon

    Bij frequente ernstige recidieven (> 6×/jaar) met veel klachten:

    Evalueer na 6–12 maanden en overweeg dan samen met de patiënt om de medicatie op proef te staken.

    Hervat de medicatie bij frequente recidieven na staken (ten minste twee episoden in korte tijd), en evalueer het vervolgens jaarlijks.

    Toelichting

    Antivirale therapie voor recidiverende herpes genitalis reduceert het aantal recidieven met 70–80% en verkort de duur van de laesies [2].

    In verband met het gebruiksgemak (lagere doseerfrequentie) gaat de voorkeur uit naar valaciclovir of famciclovir [1]. Binnen de groep nucleoside-analoga bestaan grote prijsverschillen.

Herpes simplex/labialis

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Adviseer uitlokkende factoren te vermijden om recidieven te voorkomen:

    • Raad aan in de zon een lippenbalsem met UV-filter te gebruiken.
    • Geef algemene adviezen over besmettelijkheid en hygiëne.
    • Adviseer het knuffelen van zuigelingen te vermijden om de kans op herpes neonatorum te verminderen.

    Toelichting

    Preventie en niet-medicamenteuze adviezen zijn erg belangrijk om een recidief te voorkomen en om anderen niet te besmetten. Vanaf het eerste stadium (roodheid en tinteling) is een koortslip besmettelijk. Adviseer het aanraken van de laesie te vermijden en de handen regelmatig te wassen. Vermijd zoenen en oraal seksueel contact. Gebruik een eigen handdoek.

  2. Start medicamenteuze behandeling

    Bij primo-infectie of recidief:

    • indifferente crème of gel met zinksulfaat (zonodig met 3–5% lidocaïne).

    Ga naar de volgende stap indien frequente en ernstige recidieven optreden.

    Bij immuungecompromitteerde patiënten:

    Overleg met de gespecialiseerde arts van de patiënt over de gewenste behandeling en preventie.

    Toelichting

    Zinksulfaatcrème of gel werkt indrogend en jeukstillend en heeft nauwelijks bijwerkingen. Zinkoxidepasta of smeersel is ook geschikt, maar tweede keus i.v.m. de witte kleur die cosmetisch minder fraai is. Een indifferente crème kan ook verzachtend werken. Toevoeging van lidocaïne kan extra pijnstillend zijn, maar heeft als nadeel dat het de huid terplaatse ongevoelig maakt.

    Orale antivirale middelen worden bij ongecompliceerde infecties bij gezonde personen niet aanbevolen.

    Herpes simplex/labialis kan ernstig verlopen bij immuungecompromitteerde patiënten (HIV, chemotherapie, orgaantransplantatie).

  3. Overweeg meegeven van of profylaxe met oraal nucleoside-analagon

    Kies één van de volgende middelen:

    Kies afhankelijk van de frequentie van de ernstige recidieven voor één van de volgende opties:

    • middel aan de patiënt meegeven om te starten bij een volgend recidief;
    • onderhoudsbehandeling gedurende 6–12 maanden.

    Let op

    Bij zeer frequente ernstige recidieven kan er sprake zijn van een EEM (erythema exsudativum multiforme), een toxisch-allergische reactie op de herpesinfectie.

    Bij verminderde nierfunctie het doseerinterval van het nucleoside-analogon aanpassen.

    Toelichting

    Afhankelijk van de frequentie van deze ernstige recidieven wordt gekozen voor het meegeven van een nucleoside-analogon om te starten bij het volgende recidief, of het instellen van een onderhoudsbehandeling. Hierbij gaat in verband met het gebruiksgemak (lagere doseerfrequentie) de voorkeur uit naar valaciclovir of famciclovir. Binnen de groep nucleoside-analoga bestaan grote prijsverschillen.

    Bij de onderhoudsbehandeling na 6–12 maanden een pauze inlassen om te beoordelen of continueren van de onderhoudsbehandeling noodzakelijk is.

Lokale behandeling van cutane herpesinfecties met aciclovir (cutaan) en penciclovir (cutaan) is onvoldoende effectief en wordt daarom niet aangeraden.

Herpes zoster

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Algemene maatregelen om verspreiding te voorkomen zijn overbodig.
    • De infectie is alleen gevaarlijk voor patiënten met een gestoorde afweer.

    Toelichting

    Herpes zoster is besmettelijk tot de laatste blaasjes zijn ingedroogd.

    De infectie is alleen gevaarlijk voor patiënten met een gestoorde afweer (leukemie en andere hematologische maligniteiten, HIV, bij chemotherapie met ernstige beenmergsuppressie of gebruik van immunosuppressiva) die daardoor waterpokken kunnen oplopen.

  2. Start medicamenteuze behandeling

  3. In het algemeen

    Geef lokale behandeling met een indrogende pasta of crème:

    Overweeg pijnstilling:

    Toelichting

    Zink bevordert het indrogen van de blaasjes en vermindert de jeuk. Toevoeging van lidocaïne kan extra pijnstillend zijn, maar heeft ook nadelen omdat het het gevoel wegneemt.

  4. Acute fase bij leeftijd > 50 jaar met ernstige initiële klachten of herpes zoster in hoofd-halsgebied

    Geef een oraal nucleoside-analogon gedurende 7 dagen:

    Let op

    Behandeling zo spoedig mogelijk starten, maar in ieder geval binnen 48–72 uur na uitbreken van de eruptie.

    Bij verminderde nierfunctie het doseerinterval van nucleoside-analogon aanpassen.

    Bij herpes zoster ophthalmicus of herpes zoster oticus reduceren orale antivirale middelen de kans op complicaties. Het wordt aanbevolen hierbij tevens te verwijzen naar een oog- respectievelijk KNO-arts.

    Toelichting

    Voor de overige patiënten geldt de aandoening als zelflimiterend en volstaat behandeling met een indrogend middel en eventueel analgetica. Antivirale middelen hebben mogelijk een gering effect op de ernst van de acute pijn en de genezingsduur van de huidafwijkingen. Er is geen overtuigend bewijs dat nucleoside-analoga de kans op postherpetische neuralgie reduceren [7,10].

  5. Bij gestoorde cellulaire immuniteit (tweedelijnszorg)

    ongeacht de lokalisatie van de herpes zoster:

    • intraveneuze behandeling met een virusstaticum

    Toelichting

    Patiënten met een gestoorde cellulaire immuniteit lopen meer kans op intracellulaire infecties door o.a. virussen. Bij deze patiëntencategorie wordt gekozen voor parenterale behandeling ter preventie van levensbedreigende virusdisseminatie.

Achtergrond

Definitie

Deze inleiding is beperkt tot de behandeling van de volgende drie uitingsvormen van herpes-infecties: herpes genitalis, herpes labialis en herpes zoster. Voor de behandeling van waterpokken (veroorzaakt door varicella zoster) en de zesde ziekte (roseola, veroorzaakt door het humaan herpesvirus type 6) wordt verwezen naar de LCI-richtlijn Waterpokken en thuisarts.nl. De resterende humane herpesvirussen zijn het Epstein-Barr-virus, het cytomegalovirus en het Kaposi-sarcoom-herpesvirus. Deze worden hier niet besproken.

Herpes genitalis is een seksueel overdraagbare aandoening, veroorzaakt door het herpes-simplexvirus type 1 of 2 (HSV-1 en HSV-2).

Herpes simplex is een vaak recidiverende uitslag van huid en slijmvliezen, veroorzaakt door het HSV-1. De uitslag is meestal gelokaliseerd op of rond de lippen of mondslijmvlies en wordt dan ook wel herpes labialis, koortslip of koortsuitslag genoemd.

Herpes zoster is de secundaire manifestatie van een eerdere infectie met het varicella-zostervirus (de verwekker van waterpokken) in één of meer dermatomen. Karakteristiek is de begrensde, eenzijdige huidaandoening, gekenmerkt door gegroepeerde blaasjes en erytheem, met meestal voorafgaande pijn.

Symptomen

Herpes genitalis verloopt vaak asymptomatisch. Tijdens een primo-infectie kan de prodromale fase gepaard gaan met koorts, malaise, spierpijn, gevolgd door:

  • bij vrouwen: pijn, jeuk, dysurie, fluor, lymfadenopathie;
  • bij mannen: urethritis, balanitis.

Na ongeveer een week verschijnen met helder vocht gevulde blaasjes, die vervolgens kapot gaan waarbij ulcera en erosies ontstaan.

Bij herpes simplex/labialis ontstaan eerst lichte zwelling en roodheid, vervolgens ontstaan blaasjes, die uiteindelijk indrogen tot korstjes. De blaasjes bevinden zich meestal op of rond de lippen of het mondslijmvlies en worden vaak voorafgegaan door plaatselijke branderige pijn. Incidenteel kan herpes simplex ook op andere plekken van de huid optreden. Na één tot twee weken treedt bij gezonde (immunocompetente) personen spontane genezing op zonder littekens.

Bij herpes zoster zijn de huidlaesies meestal beperkt tot één of enkele naast elkaar gelegen dermatomen met voorafgaande pijn. De laesies gaan vaak gepaard met hevige zenuwpijn en paresthesieën. Verder kunnen koorts, algehele malaise en pijnlijke regionale lymfadenopathie optreden. De laesies bevinden zich meestal op de romp (gordelroos) aan één zijde van het lichaam. De meest voorkomende complicatie is postherpetische neuralgie (PHN), die bij oudere patiënten langdurig kan blijven bestaan. Bij herpes zoster in het hoofd-halsgebied kunnen oculaire complicaties optreden.

Behandeldoel

De behandeling is gericht op het bestrijden van de infectie en symptomen, het genezen van de huidlaesies, het voorkomen van verdere verspreiding en preventie van complicaties, zoals secundaire infecties.

Uitgangspunten

Niet-medicamenteuze adviezen zijn erg belangrijk in verband met de besmettelijkheid van met name herpes genitalis en herpes labialis. Herpes zoster is alleen besmettelijk voor mensen die niet eerder waterpokken hebben gehad. Zwangere vrouwen lopen een groter risico van complicaties indien zij in het verleden geen waterpokken hebben doorgemaakt.

Behandeling van herpes genitalis, herpes simplex/labialis en herpes zoster is gericht op symptoombestrijding door middel van indroging van de blaasjes met behulp van een indrogende crème of gel met zinkoxide of zinksulfaat. Voeg hier eventueel lokaal lidocaïne aan toe. Wanneer lokale pijnbestrijding onvoldoende effect heeft, kan tevens systemische pijnbestrijding worden gegeven. Paracetamol is dan eerste keus.

Behandeling met een (oraal) nucleoside-analogon (aciclovir, famciclovir of valaciclovir) is alleen geïndiceerd bij:

  • zwangeren met herpes genitalis;
  • patiënten met ernstige symptomen van herpes genitalis;
  • frequente recidieven;
  • immuungecompromitteerde patiënten;
  • herpes zoster bij ouderen;
  • in het hoofd-halsgebied gelokaliseerde herpes zoster.

In verband met het gebruiksgemak (lagere doseerfrequentie) gaat de voorkeur uit naar famciclovir of valaciclovir.

Herpes bij neonaten en complicaties bij volwassenen worden in de tweedelijnszorg behandeld.

Geneesmiddelen

adstringentia

anesthetica, lokaal, overige

antivirale middelen, lokaal

fosfonzuurderivaten

nucleoside en nucleotide analoga

vaccins

Literatuur

  1. NHG-Standaard Het soa-consult (Eerste herziening). Huisarts Wet 2013; 56: 450-63.
  2. LCI richtlijn Herpessimplexvirusinfecties. Bilthoven: RIVM, 2011.
  3. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (soa) voor de 2e lijn. 2012.
  4. SWAB. Het Nationale AntibioticaBoekje. Beschikbaar via www.swabid.nl [geraadpleegd juli 2016].
  5. NHG behandelrichtlijn Koortslip (herpes labialis) (pdf 0,25 MB) 2017.
  6. LCI richtlijn Herpessimplexvirusinfecties. Bilthoven: RIVM, 2011.
  7. NHG. Farmacotherapeutische richtlijn Herpes zoster. 2003.
  8. Opstelten W, Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, et al. Herpes zoster. Huisarts Wet 2003; 46: 101-4.
  9. LCI richtlijn Waterpokken en Gordelroos. Bilthoven: RIVM, 2014
  10. Chen N, Li Q, Yang J, et al. Antiviral treatment for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev 2014: CD006866.
  11. Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen gordelroos. Den Haag, 2016

Zie ook