emtricitabine/​tenofovirdisoproxil/​elvitegravir/​cobicistat

Samenstelling

Stribild Bijlage 2 Gilead Sciences bv

Toedieningsvorm
Tablet, omhuld

Bevat per tablet: emtricitabine 200 mg, tenofovirdisoproxil 245 mg, elvitegravir 150 mg en cobicistat 150 mg.

Uitleg symbolen

XGVS Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2 Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

emtricitabine/​tenofovirdisoproxil/​elvitegravir/​cobicistat vergelijken met een ander geneesmiddel.

Advies

De keuze voor een combinatie van antiretrovirale middelen is afhankelijk van diverse factoren en dient te worden gemaakt op geleide van het resistentieprofiel. Zie voor meer informatie de richtlijn HIV op NVHB.nl.

In therapie-naïeve patiënten is Stribild® niet minder effectief dan Atripla® (emtricitabine/tenofovirdisoproxil/efavirenz) of de combinatie van emtricitabine/tenofovirdisoproxil met atazanavir en ritonavir. Stribild® mag niet worden gestart bij volwassenen met een verminderde nierfunctie (creatinineklaring lager dan 70 ml/min), bij kinderen mag het niet gestart worden indien er sprake is van een verminderde nierfunctie.

Bij therapie-ervaren volwassen patiënten die stabiel virologisch onderdrukt zijn (ten minste 6 maanden een plasma HIV RNA < 50 kopieën/ml) is Stribild® niet inferieur aan combinatiebehandelingen waar raltegravir, een met ritonavir gebooste HIV-proteaseremmer of een NNRTI onderdeel van is. Stribild® is niet onderzocht bij patiënten die hun anti-retrovirale therapie moeten wijzigen door virologisch falen.

Aan de vergoeding van emtricitabine/tenofovirdisoproxil/elvitegravir/cobicistat zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Indicaties

Een HIV-1 infectie bij:

  • volwassenen (≥ 18 jaar) die nog niet eerder zijn behandeld met anti-retrovirale geneesmiddelen, of die zijn geïnfecteerd met HIV-1 zonder bekende mutaties geassocieerd met resistentie tegen één van de drie anti-retrovirale middelen in deze tablet;
  • adolescenten (12-18 jaar) met een lichaamsgewicht > 35 kg die zijn geïnfecteerd met HIV-1 zonder bekende mutaties geassocieerd met resistentie tegen één van de drie anti-retrovirale middelen in deze tablet én die toxiciteit hebben doorgemaakt die het gebruik van andere regimes, die géén tenofovirdisoproxil bevatten, in de weg staat.

Dosering

Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op HIV-middelen van tdm-monografie.org.

Klap alles open Klap alles dicht

HIV-1-infectie

Volwassenen en kinderen van ≥12 jaar met een lichaamsgewicht ≥ 35 kg:

1 tablet 1×/dag.

Bij ouderen (≥ 65 jaar) zijn er geen gegevens beschikbaar op basis waarvan een specifieke dosisaanbeveling kan worden gedaan; de standaarddosering kan voorzichtig worden toegepast, mits er geen sprake is van een verminderde nierfunctie.

Bij verminderde nierfunctie: niet starten bij volwassenen met een creatinineklaring < 70 ml/min. Behandeling staken indien bij volwassenen de creatinineklaring < 50 ml/min daalt. Gebruik bij kinderen ≥ 12 jaar met een nierfunctiestoornis wordt niet aanbevolen. Zie voor meer informatie over het gebruik van Stribild en de nierfunctie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen, achter Nierfunctie.

Verminderde leverfunctie: bij een lichte of matig-ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 5-9) is geen dosisaanpassing nodig; Stribild is niet onderzocht bij een ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10-15) en wordt daarom niet aanbevolen.

Bij braken binnen 1 uur na het innemen van de tablet, een nieuwe tablet innemen.

Bij vergeten van een dosis deze alsnog innemen als dit binnen 18 uur na het gebruikelijke tijdstip van innemen bemerkt wordt en doorgaan met het gebruikelijke doseerschema. Is meer dan 18 uur verstreken, de overgeslagen dosis niet meer innemen en doorgaan met het gebruikelijke doseerschema.

Toedieningsinformatie: de tablet heel (niet kauwen of fijnmaken) innemen met voedsel.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): misselijkheid, braken, diarree. Huiduitslag. Hoofdpijn, duizeligheid, asthenie. Hypofosfatemie. Verhoogd creatinekinase.

Vaak (1–10%): allergische reactie, jeuk, urticaria, vesiculobulleus, pustuleuze of maculopapuleuze uitslag, toegenomen pigmentatie. Vermoeidheid. Slapeloosheid, ongewone dromen. Dyspepsie, buikpijn, flatulentie, obstipatie, verhoogde amylasespiegels, verhoogde serumlipasespiegel. Verminderde eetlust, hyperglykemie, hypertriglyceridemie. Verhoogde transaminasenwaarden, hyperbilirubinemie. Neutropenie. Verhoogde creatininespiegel in het bloed.

Soms (0,1–1%): angio-oedeem. Pancreatitis. Spierzwakte, rabdomyolyse. Depressie, suïcidale gedachten en zelfmoordpoging (bij depressie of een andere psychische stoornis in de anamnese). Anemie. Hypokaliëmie. Proteïnurie, proximale tubulopathie (zoals syndroom van Fanconi), nierfalen.

Zelden (0,01–0,1%): lactaatacidose. Hepatische steatose, hepatitis. Myopathie, osteomalacie (met botpijn). Nefritis (incl. interstitiële nefritis), acute tubulaire necrose, nefrogene diabetes insipidus.

Verder is gemeld dat tenofovirdisoproxil een afname in de botmineraaldichtheid kan veroorzaken.

Anti-retrovirale combinatietherapie (cART) is in verband gebracht met gewichtstoename en metabole stoornissen (zoals hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie, hyperglykemie, insulineresistentie, het ontstaan van of verergering van bestaande diabetes mellitus).

Er zijn gevallen van osteonecrose gemeld, vooral bij algemeen erkende risicofactoren, voortgeschreden HIV-infectie of langdurige blootstelling aan cART.

Bij kinderen komen de volgende bijwerkingen van emtricitabine met een hogere frequentie voor: anemie (9,5%) en huidverkleuring (ca. 32%), van tenofovirdisoproxil wordt bij deze populatie vaker proximale tubulopathie gezien.

Interacties

Stribild is bedoeld als een volledige behandeling tegen HIV en mag niet worden gecombineerd met andere anti-retrovirale middelen.

Zie voor de interacties van emtricitabine, tenofovirdisoproxil en elvitegravir/cobicistat en eventuele benodigde dosisaanpassingen de pagina HIV-interacties van de UCSF (University of California, San Francisco).

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens (< 300 zwangerschapsuitkomsten) bij gebruik van Stribild. Bij de mens laten gegevens van > 1000 zwangerschapsuitkomsten geen toename in teratogene afwijkingen van emtricitabine zien. Met tenofovirdisoproxil is ruime ervaring, hierbij zijn er geen aanwijzingen voor kanstoename op aangeboren afwijkingen. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Farmacologisch effect: Mitochondriale disfunctie is gemeld bij HIV-negatieve kinderen die in utero en/of postnataal zijn blootgesteld aan nucleoside-analoga, met als gevolg meestal voorbijgaande hematologische (anemie, neutropenie) en metabole (hyperlactatemie en hyperlipasemie) stoornissen en daarnaast in zeldzame gevallen laat intredende neurologische stoornissen (hypertonie, convulsies, abnormaal gedrag) waarvan nog niet is bekend of deze tijdelijk of blijvend van aard zijn.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Overig: Het kind dat in utero is blootgesteld aan Stribild en relevante symptomen vertoont, klinisch en door laboratoriumtesten controleren op mitochondriale disfunctie. Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen tijdens de therapie. Hierbij óf een hormonaal anticonceptivum gebruiken dat ten minste 30 microg ethinylestradiol bevat én dat drospirenon of norgestimaat als progestageen bevat óf een betrouwbare niet-hormonale anticonceptiemethode toepassen. Bij combinatie met drospirenon echter controleren op hyperkaliëmie.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja (emtricitabine, tenofovirdisoproxil), onbekend (elvitegravir, cobicistat). Bij dieren gaan elvitegravir en cobicistat over in de moedermelk.
Advies: Het geven van borstvoeding door vrouwen met een HIV-infectie wordt ontraden om het overdragen van HIV te voorkomen.

Contra-indicaties

  • Na het staken van de behandeling wegens nefrotoxiciteit bij eerder gebruik van tenofovir.

Waarschuwingen en voorzorgen

Nierfunctie: Vóór het beginnen van de behandeling de creatinineklaring bepalen evenals de hoeveelheid glucose en eiwit in de urine. De behandeling bij volwassenen niet beginnen indien de creatinineklaring < 70 ml/min is; bij een creatinineklaring van 70–90 ml/min alleen starten na zorgvuldige overweging. Bij kinderen de behandeling niet beginnen indien sprake is van een nierfunctiestoornis; indien deze zich tijdens de behandeling ontwikkelt de behandeling met Stribild staken. Tijdens de behandeling gedurende het eerste jaar elke vier weken de creatinineklaring, het serumfosfaatgehalte, glucose en eiwit in de urine bepalen, daarna elke drie maanden. Bij risicofactoren voor een nierfunctiestoornis frequentere controle overwegen; bij (noodzakelijke) combinatie met andere nefrotoxische geneesmiddelen wekelijks blijven controleren. Cobicistat remt de tubulaire secretie van creatinine en kan matige stijging van de serumcreatininewaarde veroorzaken; bij stijging van > 26,5 micromol/l (0,3 mg/dl) ten opzichte van de uitgangswaarde nauwlettend controleren op niertoxiciteit. Indien het serumfosfaatgehalte < 0,48 mmol/l (volw.) of < 0,96 mmol/l (kinderen) is of de creatinineklaring bij volwassenen < 70 ml/min, de nierfunctie binnen één week opnieuw beoordelen, inclusief het glucose- en kaliumgehalte in het bloed en het glucosegehalte in de urine; bij volwassenen bij een creatinineklaring < 70 ml/min alleen na zorgvuldige overweging doorbehandelen (bij kinderen de behandeling staken bij het ontstaan van een nierfunctiestoornis). Staak de therapie bij volwassenen bij een creatinineklaring < 50 ml/min (omdat de vereiste dosisaanpassingen niet mogelijk zijn bij deze combinatietablet) of bij een serumfosfaatgehalte < 0,32 mmol/l. Bij kinderen bestaat er onzekerheid over de langetermijngevolgen met betrekking tot nefrotoxiciteit; de reversibiliteit ervan is onvoldoende vastgesteld.

Bij reeds bestaande leveraandoeningen (waaronder chronische actieve hepatitis) of bij risicofactoren voor leverziekte (zoals vrouwen met obesitas, alcoholgebruik) is er meer kans op achteruitgang van de leverfunctie tijdens anti-retrovirale combinatietherapie. Bij co-infectie met hepatitis B of C is er meer kans op ernstige en potentieel fatale leverbijwerkingen; de leverfunctie conform de standaardprocedures controleren en bij een achteruitgang de behandeling onderbreken of staken. Bij staken van de behandeling bij co-infectie met HBV kan een acute exacerbatie van hepatitis optreden; de patiënt gedurende ten minste enige maanden nauwlettend vervolgen. Staken van de behandeling bij gevorderde leverziekte of cirrose wordt afgeraden omdat dit kan leiden tot leverdecompensatie.

Wees voorzichtig bij ernstige immuundeficiëntie in verband met meer kans op ontstekingsreacties op asymptomatische of nog aanwezige opportunistische pathogenen die tot ernstige klinische ziektebeelden kunnen leiden (bv. CMV-retinitis, focale en/of gegeneraliseerde mycobacteriële infecties of een Pneumocystis jiroveci-pneumonie). In dit kader kunnen ook auto-immuunziekten (zoals de ziekte van Graves en auto-immuunhepatitis) optreden, vaak pas na vele maanden na het starten van de behandeling.

Botafwijkingen dragen zelden bij aan het ontstaan van fracturen en kunnen worden geassocieerd met proximale tubulopathie. Een (kleine) afname van de botmineraaldichtheid (BMD) is mogelijk, effecten op de botgezondheid op de lange termijn en het fractuurrisico zijn niet bekend. Bij kinderen bestaat er onzekerheid over de langetermijngevolgen met betrekking tot bottoxiciteit; de reversibiliteit ervan is niet volledig vastgesteld.

Wees bedacht op osteonecrose bij het optreden van pijnlijke en/of stijf worden van gewrichten.

Onderzoeksgegevens: er zijn onvoldoende gegevens over de werkzaamheid en veiligheid bij:

  • een ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10-15);
  • een andere significante onderliggende leveraandoening;
  • ouderen > 65 jaar;
  • kinderen < 12 jaar;
  • kinderen ≥ 12 jaar met een lichaamsgewicht < 35 kg.

Overdosering

Therapie
Emtricitabine en tenofovirdisoproxil kunnen worden verwijderd middels hemodialyse, het is niet bekend of peritoneale dialyse ze effectief verwijderd. Elvitegravir en cobicistat zijn in hoge mate aan plasmaproteïnen gebonden; het is onwaarschijnlijk dat zij in significante mate worden verwijderd door hemodialyse of peritoneale dialyse.

Voor meer informatie over een vergiftiging met Stribild contact opnemen met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Combinatie van een nucleoside - en een nucleotide reverse transcriptaseremmer (NRTI en NtRTI; emtricitabine en tenofovirdisoproxil, respectievelijk), een 'integrase strand transfer inhibitor' (INSTI; elvitegravir) en een CYP3A4-remmer (cobicistat). Cobicistat verhoogt de systemische blootstelling aan elvitegravir. Emtricitabine en tenofovirdisoproxil zijn prodrugs. Emtricitabine wordt intracellulair gefosforyleerd tot de actieve trifosfaatverbinding. Tenofovirdisoproxil wordt na resorptie door plasma-esterasen snel omgezet tot tenofovir dat verder intracellulair (bv. lymfocyten) wordt gefosforyleerd tot de werkzame stof tenofovirdifosfaat.

Kinetische gegevens

Resorptiehoger bij inname met een lichte of vetrijke maaltijd (tenofovirdisoproxil, elvitegravir).
T maxca. 3 uur (emtricitabine), 1–2 uur (tenofovirdisoproxil), 4 uur (elvitegravir), 3 uur (cobicistat).
V dca. 0,02 l/kg (emtricitabine), 0,01 l/kg (tenofovirdisoproxil).
OverigEmtricitabine en tenofovirdisoproxil worden uitgebreid verdeeld over het gehele lichaam.
Eiwitbinding98–99% (elvitegravir), 97–98% (cobicistat).
Metaboliseringemtricitabine in beperkte mate door oxidatie en conjugatie. Tot tenofovir door plasma-esterasen (tenofovirdisoproxil); tenofovir wordt intracellulair verder gefosforyleerd tot het werkzame tenofovirdisfosfaat. In de lever door o.a. CYP3A (elvitegravir, cobicistat) en CYP2D6 (cobicistat).
Eliminatieemtricitabine vnl. met de nieren, grotendeels onveranderd door glomerulaire filtratie en actieve tubulaire secretie. Tenofovirdisoproxil vnl. met de nieren door glomerulaire filtratie en actief tubulair transport door OAT1, grotendeels onveranderd. Elvitegravir vnl. met de feces, onveranderd en als metabolieten. Cobicistat vnl. met de feces, onveranderd en als metabolieten. Hemodialyse verwijdert ca. 30% van de dosis emtricitabine gedurende een dialyse van 3 uur. Tenofovirdisoproxil wordt efficiënt verwijderd door middel van hemodialyse (extractiecoëfficiënt ca. 54%).
T 1/2elca. 10 uur (emtricitabine); 12–18 uur (tenofovirdisoproxil); 13 uur (elvitegravir); 3,5 uur (cobicistat).

Uitleg afkortingen

F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Groepsinformatie

emtricitabine/tenofovirdisoproxil/elvitegravir/cobicistat hoort bij de groep antiretrovirale middelen, combinatiepreparaten.

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Externe links