Samenstelling

Samenstelling

Advies

Artenimol/piperaquine heeft geen plaats in de profylaxe of behandeling van malaria; het komt niet voor in de richtlijnen. Voor de keuze van de juiste standaardbehandeling, zie malaria.

Advies

Start bij (een vermoeden van) reumatoïde artritis (RA) in de eerstelijnszorg met een NSAID en verwijs zo snel mogelijk naar de reumatoloog. Behandel in de tweedelijnszorg volgens de ‘treat-to-target’-strategie; pas medicatie aan op basis van intensieve monitoring van de ziekteactiviteit, met als doel het bereiken van remissie of lage ziekteactiviteit. Methotrexaat is de hoeksteen van de behandeling, in de initiële fase gecombineerd met een systemisch glucocorticoïd. Switch bij onvoldoende resultaat naar een andere ‘conventional synthetic disease modifying antirheumatic drug’ (csDMARD) of voeg een andere csDMARD, een biological (bDMARD) of een ‘targeted synthetic’ DMARD (tsDMARD) toe. Overweeg onder intensieve monitoring van de ziekteactiviteit om, wanneer het behandeldoel is bereikt, de dosis van geneesmiddelen bij combinatietherapie te reduceren of volledig af te bouwen.

Hydroxychloroquine heeft bij RA een positief effect op de ziekteactiviteit, maar geen aangetoonde effectiviteit op radiologische progressie. Het kan bij RA een plaats hebben in combinatie met een csDMARD. Houd hierbij rekening met de zeldzame bijwerking retinopathie, zie ook het NVR-standpunt hydroxy)chloroquine en retinopathiescreening.

Voor de behandeling van SLE kan hydroxychloroquine belangrijk zijn omdat het gebruik van corticosteroïden kan afnemen. Zie voor meer informatie over de behandeling van systemische lupus erythematodes (SLE) de richtlijnmodule 'Medicamenteuze behandeling – basis SLE' via richtlijnendatabase.nl.

De behandeling van malaria wordt bepaald aan de hand van de aangetoonde verwekker, en de ernst van de ziekte, en gebeurt in overleg met een gespecialiseerd centrum.

Hydroxychloroquine heeft geen plaats in de profylaxe of behandeling van malaria bij volwassenen, het komt niet voor in de richtlijnen. Bij kinderen is het tweedekeusmiddel bij malaria veroorzaakt door Plasmodium malariae (malaria quartana). Voor de keuze van de juiste profylaxe, zie malaria.

Indicaties

• Behandeling van ongecompliceerde malaria door Plasmodium falciparum, bij volwassenen en kinderen van ≥ 6 maanden en met een lichaamsgewicht van ≥ 5 kg.

Gerelateerde informatie

• malaria

Indicaties

• Reumatoïde artritis;
• Juveniele idiopathische artritis;
• Systemische lupus erythematodes (SLE);
• Discoïde lupus erythematodes;
• Fotodermatosen;
• Behandeling van acute aanvallen en profylaxe van malaria veroorzaakt door Plasmodium vivax, P. falciparum, P. ovale en P. malariae.

Gerelateerde informatie

• Reumatoïde artritis
• malaria

Doseringen

De tablet 40 mg/320 mg kan voor doseren worden gehalveerd. Voor kinderen die 5 tot < 7 kg wegen is er op dit moment dus géén geschikte toedieningsvorm.

Ouderen, verminderde nier- of leverfunctie: Er zijn géén speciale doseringsaanbevelingen voor het gebruik bij ouderen en bij een verminderde nier– of leverfunctie. Zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Bij braken: wanneer de patiënt binnen 30 minuten na inname braakt, de gehele dosis opnieuw toedienen. Wanneer de patiënt binnen 30–60 minuten na inname braakt, de helft van de dosis opnieuw toedienen. Opnieuw toedienen mag slecht éénmaal worden geprobeerd; indien ook de tweede dosis wordt uitgebraakt, een alternatieve behandeling instellen.

Wanneer een dosis is overgeslagen deze innemen zodra dit wordt bemerkt en indien van toepassing de volgende dosis na 24 uur innemen.

Er zijn geen gegevens over het toepassen van een tweede behandelkuur. Een tweede behandelkuur niet binnen 2 maanden na de eerste kuur geven in verband met de lange eliminatiehalfwaardetijd van piperaquine. In een periode van 12 maanden mogen maximaal 2 kuren worden gegeven.

Toediening: Artenimol/piperaquine elke dag op hetzelfde tijdstip innemen met water zonder voedsel; gedurende 3 uur voor tot 3 uur na de inname géén voedsel nuttigen. Indien nodig kan de tablet worden verpulverd en met water worden vermengd; de oplossing direct opdrinken en wat water nadrinken.

Doseringen

Gebruik van het absolute lichaamsgewicht als geleide voor de dosering, kan leiden tot overdosering bij obese mensen. Het overschrijden van de aanbevolen dagelijkse dosering geeft een sterk verhoogd risico op retinatoxiciteit. Houd bij langdurige therapie de dagelijkse dosering zo laag mogelijk, hierbij wordt door de fabrikant een totale dosering van 400 mg/dag over de duur van een jaar als bovengrens aangehouden, wat overeenkomt met 6 mg/kg lichaamsgewicht 'ideal body weight' (IBW).

Verminderde lever- of nierfunctie: Een reductie in dosering kan nodig zijn. Het is onduidelijk of bij een verminderde nierfunctie het risico op dosisgerelateerde bijwerkingen (bv. retinopathie) verhoogd is. Overweeg bij creatinineklaring < 30 ml/min of langdurig gebruik gerechtvaardigd is: het risico op (retina)toxiciteit moet worden afgewogen tegen het beoogde effect.

Toediening: De tabletten bij voorkeur innemen na de maaltijd.

Bijwerkingen

Volwassenen

Vaak (1–10%): tachycardie, verlengd QT_c–interval (door piperaquine). Hoofdpijn. Koorts, asthenie. Anemie.

Soms (0,1–1%): bradycardie, sinusaritmie, hartgeleidingsstoornis. Duizeligheid, convulsies. Hoesten, luchtweginfectie, influenza. Misselijkheid, braken, buikpijn, diarree. Anorexie. Jeuk. Spierpijn, gewrichtspijn. Hepatomegalie, hepatitis, afwijkende uitslagen van leverfunctietesten.

Kinderen

Zeer vaak (> 10%): hoesten, influenza, koorts.

Vaak (1–10%): onregelmatige hartslag, verlengd QT_c–interval. Luchtweginfectie. Oorinfectie. Conjunctivitis. Braken, buikpijn, diarree. Anorexie. Asthenie. Huiduitslag, dermatitis. Anemie, trombocytopenie, leukopenie (o.a. neutropenie), leukocytose.

Soms (0,1–1%): hartgeleidingsstoornis, hartruis. Hoofdpijn, convulsies. Bloedneus, rinorroe. Misselijkheid, stomatitis. Gewrichtspijn. Jeuk, acanthose. Hepatomegalie, hepatitis, geelzucht, afwijkende uitslagen van leverfunctietesten. Splenomegalie, lymfadenopathie. Trombocytose, hypochromasie.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): anorexie. Beïnvloedt emotionele labiliteit.

Soms (0,1–1%): nervositeit. Maag-darmstoornis zoals misselijkheid, diarree, buikpijn. Huiduitslag.

Zelden (0,01–0,1%): braken. Cardiomyopathie eventueel resulterend in (fataal) hartfalen, T-top-afwijkingen op het ECG. Convulsies. Retinopathie met veranderingen in pigmentatie en gezichtsveldsdefecten. Psychose. Beenmergdepressie.

Zeer zelden: (irreversibel) gehoorverlies. Acute gegeneraliseerde exanthematische pustulose (AGEP) wat gepaard kan gaan met koorts en hyperleukocytose; erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom (SJS) en toxische epidermale necrolyse (TEN).

Frequentie niet bekend:

• cardiaal: bi-ventriculaire hypertrofie, hartgeleidingsstoornis (bundeltak- of AV-blok), verlengde QT-tijd bij patiënten met een toegenomen kans daarop, mogelijk leidend tot aritmie ('torsade de pointes', ventriculaire tachycardie);
• allergische reacties, als urticaria, angio-oedeem en bronchospasmen;
• abnormale leverfunctiewaarde en fulminante leverinsufficiëntie;
• neuropsychiatrisch: hoofdpijn, tinnitus, duizeligheid, vertigo, sneller geëmotioneerd zijn, suïcidaal gedrag, depressie, hallucinaties, angst, agitatie, verwardheid, wanen, manie, slaapstoornissen. Myopathie, neuromyopathie, atrofie en spierzwakte, gevoelsstoornissen, verminderde peesreflexen, afwijkende zenuwgeleiding;
• ogen: veranderingen in het hoornvlies (voorbijgaand of reversibel na het staken) of netvlies, verstoring van de accommodatie (dosisafhankelijk en reversibel);
• huidaandoeningen (jeuk, pigmentatieveranderingen, alopecia, lichter worden van het haar, fotosensibilisatie, exfoliatieve dermatitis), lichen planus, (verergering van) psoriasis;
• afwijkingen in het bloedbeeld (anemie, trombocytopenie, leukopenie, agranulocytose), remming van de werking van monocyten;
• verergering porfyrie.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Let op: door de lange eliminatiehalfwaardetijd van piperaquine (ca. 22 dagen) kunnen alle interacties optreden tot 3 maanden na staken van de toediening.

Combinatie met geneesmiddelen die het QT-interval verlengen (zoals andere antimalariamiddelen, amiodaron, disopyramide, kinidine, sotalol, domperidon, methadon, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica, macroliden, fluorchinolonen en enkele antimycotica) is gecontra–indiceerd vanwege het risico van het optreden van 'torsade de pointes'. Hierbij rekening houden met de lange eliminiatiehalfwaardetijd van piperaquine indien deze middelen ná de behandeling met artenimol/piperaquine moeten worden gebruikt en met de eliminatiehalfwaardetijd van deze middelen indien zij kort vóór de behandeling met artenimol/piperaquine gebruikt zijn.

(Sterke) CYP3A4–remmers (bv. sommige HIV-proteaseremmers, sommige macroliden, enkele azool-antimycotica of verapamil) kunnen de plasmaspiegel van piperaquine belangrijk verhogen met als gevolg een vergroot effect op QT_c–verlenging; indien combinatie toch noodzakelijk is, overweeg dan ECG–monitoring.

Combinatie met sterke CYP3A4–inducerende middelen (zoals carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, rifampicine en sint–janskruid) wordt niet aanbevolen.

Piperaquine is zelf een remmer van CYP3A4 en CYP2C19; plasmaconcentraties van geneesmiddelen die in belangrijke mate door deze enzymen worden gemetaboliseerd kunnen stijgen en bij middelen met een relatief smalle therapeutische breedte leiden tot meer bijwerkingen zoals bij statinen, antiretrovirale middelen en ciclosporine (via CYP3A4) en citalopram (via CYP2C19).

Piperaquine induceert CYP2E1 en kan daarmee de plasmaconcentratie van bijvoorbeeld inhalatie-anesthetica en theofylline verlagen.

Interacties

Hydroxychloroquine is een CYP2D6–remmer. De blootstelling aan een enkele dosis metroprolol (een CYP2D6-substraat) neemt met ca. 1,7× toe, wat suggereert dat hydroxychloroquine een milde remmer van CYP2D6 is. Wees voorzichtig (d.w.z. controleer op bijwerkingen, of op de plasmaconcentratie waar nodig) bij gebruik van CYP2D6-substraten met een smalle therapeutische breedte, zoals flecaïnide en propafenon.

Voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van middelen die het QT-interval verlengen/hartritmestoornissen kunnen induceren, vanwege het toegenomen risico op ventriculaire ritmestoornissen. Voorbeelden zijn:

• antiaritmica: amiodaron, disopyramide, flecaïnide, ibutilide, kinidine, procaïnamide, sotalol;
• fluorchinolonen (bv. levofloxacine, moxifloxacine);
• macroliden (bv. azitromycine, claritromycine, erytromycine);
• sommige HIV-middelen (bv. atazanavir, lopinavir/ritonavir, saquinavir);
• imidazool- en triazoolantimycotica (bv. fluconazol, posaconazol, voriconazol);
• pentamidine;
• (es)citalopram, methadon, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica (bv. haloperidol, pimozide, sertindol, sulpiride);
• droperidol, ondansetron.

De werkzaamheid van anti-epileptica kan worden beïnvloed, omdat hydroxychloroquine de gevoeligheid voor epileptische aanvallen kan verhogen.

Dosisverlaging van insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen kan nodig zijn; hydroxychloroquine kan bij diabetes type 1 en 2 hypoglykemie veroorzaken.

Gebruik met cimetidine, een remmer van verschillende CYP-enzymen zoals CYP2C8 en -3A4, resulteert in een ca. tweevoudige verhoging van de blootstelling aan hydroxychloroquine. Wees daarom voorzichtig; controleer op bijwerkingen bij gebruik van andere (matig-)sterke CYP2C8- en CYP3A4-remmers, zoals claritromycine, clopidogrel, gemfibrozil, itraconazol, lopinavir, ritonavir en bij gebruik van grapefruit-/pompelmoessap.

Bij gelijktijdig gebruik van rifampicine (een krachtige CYP2C8- en 3A4-inductor) is een gebrek aan werkzaamheid van hydroxychloroquine gemeld. Wees voorzichtig bij gebruik van andere sterke CYP2C8- en -3A4-inductoren, zoals carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital en sint-janskruid.

Gelijktijdig gebruik van fenylbutazon wordt afgeraden vanwege een verhoogd risico op dermatitis.

Gelijktijdig gebruik van magnesiumbevattende antacida of kaoline, kan resulteren in verminderde absorptie van chloroquine. Dien hydroxychloroquine daarom 2 uur voor óf na dergelijke antacida of kaoline toe.

Comedicatie die retinale toxiciteit induceert, zoals tamoxifen (verhoogt het risico met een factor 5), wordt niet aanbevolen.

De antilichaamrespons op het humane diploïde rabiësvaccin kan volgens de fabrikant mogelijk afnemen wanneer dit intracutaan wordt toegediend. Dit is waargenomen bij gebruik van chloroquine in doseringen voor malariaprofylaxe. De respons na intramusculaire toediening wordt over het algemeen als voldoende beschouwd. Geef dit vaccin voor het starten van hydroxychloroquine, om zo een verminderde effectiviteit van dit vaccin te vermijden.

Hydroxychloroquine is een aminochinolon. In vitro observaties tonen aan dat de andere aminochinolinen die zijn onderzocht, P-glycoproteïne (Pgp) remmen. Het is daarom mogelijk dat de plasmaconcentratie van Pgp-substraten toeneemt. Verhoogde plasmaconcentraties zijn al gemeld van ciclosporine en digoxine (Pgp-substraten). Wees voorzichtig, monitor op bijwerkingen en op plasmaconcentraties waar nodig, bij gelijktijdig gebruik van Pgp-substraten met een smalle therapeutische breedte, zoals ciclosporine, dabigatran en digoxine. Controleer regelmatig de digoxinespiegel.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens over gebruik van artenimol/piperaquine tijdens het 1^e trimester. De ervaring tijdens het 2^e en 3^e trimester wijst niet op schadelijke effecten (gebaseerd op > 3000 zwangerschapsuitkomsten). Bij dieren aanwijzingen voor schadelijkheid, vooral tijdens het 1^e trimester. Een malaria–infectie zelf kan zorgen voor een aanzienlijke morbiditeit voor moeder en kind en kan leiden tot spontane abortus en intra–uteriene vruchtdood. Raad om deze reden zwangere vrouwen af om naar gebieden waar malaria voorkomt te reizen.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken tijdens het 1^e trimester van de zwangerschap, alleen als er geen andere geschikte en werkzame malariamiddelen beschikbaar zijn. De combinatie kan gebruikt worden tijdens het 2^e en 3^e trimester, indien deze meer geschikt is voor de zwangere vrouw dan andere, op artemisinine gebaseerde combinatiebehandelingen waarmee meer ervaring is opgedaan.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Hydroxychloroquine passeert de placenta.

Teratogenese: Redelijke ervaring (bij > 1200 zwangerschappen) met gebruik van hydroxychloroquine in dagelijkse dosering (bij SLE en andere reumatische aandoeningen) wijst niet op meer kans op aangeboren afwijkingen.

Farmacologisch effect: Bij direct gebruik kan hydroxychloroquine toxisch zijn voor oog en oor. In meerdere studies is gekeken naar de ogen en het gehoor van neonaten, waarbij geen nadelige effecten gezien zijn. Meer onderzoek hiernaar is wenselijk.

Advies: Hoewel schadelijke effecten niet zijn beschreven voor hydroxychloroquine, langdurig gebruik alleen op strikte indicatie toepassen. Voor profylaxe van malaria kan hydroxychloroquine in de aanbevolen dosering worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend (artenimol). Ja (piperaquine, bij dieren).

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja (< 2% van de maternale dosis, na correctie voor het lichaamsgewicht).

Farmacologisch effect: Er zijn geen nadelige effecten op de zuigeling bekend bij gebruik van hydroxychloroquine als malariaprofylaxe. Er is onvoldoende informatie over de effecten op de zuigeling beschikbaar bij dagelijkse blootstelling via de moedermelk. Hydroxychloroquine heeft een lange eliminatiehalfwaardetijd en na langdurige blootstelling tijdens de borstvoeding is er een (theoretisch) risico van retentie in specifieke weefsels van de zuigeling, zoals de retina. Er zijn echter nog geen bijwerkingen op ogen (of oren of de groei) beschreven bij kinderen die alleen via de moedermelk zijn blootgesteld.

Advies: Bij dosering voor de profylaxe van malaria kan borstvoeding worden gegeven. De behandeling van malaria met hydroxychloroquine is waarschijnlijk veilig tijdens lactatie. Bij langdurig dagelijks gebruik van hoge doses, de borstvoeding staken.

Overig: De via de melk uitgescheiden hoeveelheid hydroxychloroquine is onvoldoende voor een profylactisch effect tegen malaria bij de zuigeling.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• ernstige malaria conform de WHO–definitie;
• aanwezigheid van risicofactoren voor QT-verlenging: elektrolytverstoringen (zoals hypokaliëmie, hypocalciëmie en hypomagnesiëmie), voorgeschiedenis van symptomatische hartaritmieën of van klinisch relevante bradycardie;
• predisponerende cardiovasculaire aandoeningen (zoals ernstige hypertensie, linker ventrikelhypertrofie, hypertrofische cardiomyopathie, hartfalen met een verminderde linkerventrikel–ejectiefractie);
• congenitale of verworven QT-verlenging.

Voor meer contra-indicaties zie de rubriek Interacties.

Contra-indicaties

• Myasthenia gravis;
• Maculopathie van het oog en retinitis pigmentosa;
• Lichaamsgewicht < 35 kg;
• Overgevoeligheid voor 4-aminochinolinederivaten.

Waarschuwingen en voorzorgen

In verband met het risico van QT_c–verlenging tijdens de behandeling ECG-controle uitvoeren; dit in ieder geval doen vóórdat de laatste dosis van de kuur wordt ingenomen en ongeveer 4–6 uur na de laatste dosis, omdat het risico van QT_c–verlenging tijdens deze periode het hoogst is. ECG-monitoring gedurende 24–48 uur is noodzakelijk indien uit het ECG blijkt dat het QT_c–interval > 500 ms is; in dit geval de behandeling onmiddellijk staken.

Verminderde lever- of nierfunctie, elektrolytstoornissen: Er zijn geen gegevens over het gebruik bij matige of ernstige nier– of leverinsufficiëntie; wees hierbij voorzichtig; extra ECG–monitoring en elektrolytbepalingen (vooral kalium) worden geadviseerd. Eveneens oplettend zijn wanneer de elektrolytenbalans verstoord kan raken, zoals bij aanhoudend braken.

Wees alert op hemolyse en anemie, welke tot één maand ná behandeling met i.v. artesunaat en op een orale, op artemisinine gebaseerde, combinatiebehandeling (ACT, waaronder artenimol/piperaquine) kunnen optreden. Risicofactoren zijn een jonge leeftijd (< 5 jaar) en eerdere behandeling met artesunaat. Instrueer de patiënt alert te zijn op verschijnselen en symptomen van hemolyse en anemie, zoals bleekheid, icterus, donkergekleurde urine, koorts, dyspneu, duizeligheid, verwardheid en vermoeidheid.

Onderzoeksgegevens: De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 6 maanden óf < 5 kg lichaamsgewicht zijn niet vastgesteld. Artenimol/piperaquine is niet onderzocht bij patiënten > 121 kg lichaamsgewicht.

Waarschuwingen en voorzorgen

Let op! Wees voorzichtig bij:

• aangeboren of gedocumenteerd verworven verlengde QT-tijd en/of bekende risicofactoren voor verlenging van het QT-interval (met het oog op het risico op ventriculaire ritmestoornissen, soms met fatale afloop) zoals:
  • hartaandoeningen, zoals hartfalen of na een myocardinfarct;
  • proaritmische aandoeningen, bv. bradycardie < 50 slagen/min;
  • een voorgeschiedenis van ventriculaire ritmestoornissen;
  • niet-gereguleerde hypokaliëmie en/of hypomagnesiëmie;
  • gelijktijdige toediening van QT-tijd-verlengende geneesmiddelen; zie ook rubriek Interacties.
• verminderde leverfunctie, een reductie in dosering kan nodig zijn.
• verminderde nierfunctie, een reductie in dosering kan nodig zijn; het is onduidelijk of bij een verminderde nierfunctie het risico op dosisgerelateerde bijwerkingen (bv. retinopathie) verhoogd is. Overweeg of langdurig gebruik gerechtvaardigd is. Zie ook Symptomen in rubriek Overdosering.
• ernstige gastro-intestinale, hematologische of neurologische aandoeningen (waaronder epilepsie);
• psoriasis, vanwege meer kans op huidreacties;
• porfyrie;
• G6PD-deficiëntie;
• overgevoeligheid voor kinine.

De QT-tijd verlenging kan toenemen met een toenemende concentratie van hydroxychloroquine.

Bij het optreden van hartgeleidingsstoornissen het gebruik staken.

Chronische cardiale toxiciteit kan ook optreden. Gevallen van hartfalen als gevolg van cardiomyopathie zijn waargenomen, in enkele gevallen met fatale afloop. Onderzoek periodiek naar signalen/symptomen van cardiomyopathie en staak het gebruik als dit optreedt. Wees bedacht op chronische toxiciteit bij geleidingsstoornissen (bundeltakblok/AV-blok) of biventriculaire hypertrofie. Het staken van dit middel kan tot herstel leiden.

Ernstige hypoglykemie kan optreden, inclusief bewustzijnsverlies dat levensbedreigend kan zijn, zowel bij patiënten die bloedglucoseverlagende middelen gebruiken, als bij hen die ze niet gebruiken. Wijs de patiënt op het risico hiervan en op de bijbehorende symptomen. Heroverweeg zo nodig het gebruik van dit middel.

Vooral jonge kinderen zijn gevoelig voor 4-aminochinolinederivaten en betrekkelijk geringe doses kunnen zeer ernstige intoxicaties met zich meebrengen, zoals dodelijk verlopende ademhaling- en circulatie-insufficiëntie, zie ook rubriek Overdosering.

Adviseer de patiënt om bij psychiatrische symptomen (zie rubriek Bijwerkingen) onmiddellijk weer contact op te nemen. Ook bij mensen die geen psychiatrische voorgeschiedenis hebben, kan dit gebeuren. Psychische bijwerkingen treden meestal op binnen de eerste maand na aanvang van hydroxychloroquine.

Oogheelkundig onderzoek is geïndiceerd voorafgaand aan de behandeling en daarna periodiek. Aandachtspunten:

• Retinatoxiciteit is dosisafhankelijk; bij dosering < 6,5 mg/kg 'ideal body weight' (IBW)/dag is er weinig kans op. Gebruik van het absolute lichaamsgewicht als geleide voor de dosering, kan leiden tot overdosering bij obese mensen. Het overschrijden van de aanbevolen dagelijkse dosering geeft een sterk verhoogd risico op retinatoxiciteit. Houd bij langdurige therapie de dagelijkse dosering zo laag mogelijk, zie rubriek Dosering.
• De fabrikant adviseert 2×/jaar controle en frequenter bij mensen met verminderde nierfunctie, afgenomen gezichtsscherpte, bij ouderen, bij een cumulatieve dosering > 200 g of bij gebruik (vooral langdurig) van dagdoseringen > 6,5 mg/kg mager lichaamsgewicht (IBW).
• Gespecialiseerde artsen adviseren 2×/jaar controle bij een dosering hoger dan 800 mg per dag, of 1×/jaar bij 400–800 mg per dag en verder alleen bij klachten bij 400 mg per dag of lager. Voor de screening op retinopathie bij gebruik van hydroxychloroquine bij de indicatie reumatoïde artritis zie de link naar het NVR-standpunt in de rubriek Advies.
• Bij de eerste tekenen van retinopathie (bv. verstoring van gezichtsscherpte, kleurenzien) het gebruik onmiddellijk staken. Visusstoornissen kunnen ook na beëindiging progressie vertonen.

Controleer het bloedbeeld regelmatig d.m.v. een 'full blood count', in verband met enige kans op beenmergdepressie. Bij het optreden van bloedbeeldafwijkingen het gebruik staken.

Controleer bij langdurige behandeling de skeletspierfunctie en peesreflexen periodiek. Bij het optreden van spierzwakte, het gebruik staken.

Ernstige huidbijwerkingen zijn gemeld (zie Bijwerkingen), en kunnen mogelijk fataal verlopen. Als er tekenen en symptomen zijn die wijzen op ernstige huidreacties (bv. huiduitslag met koorts, malaise, vermoeidheid, spier- en/of gewrichtspijn, blaren, pustels, laesies in de mond, conjunctivitis, hepatitis en/of eosinofilie), het gebruik onmiddellijk staken en een andere behandeling overwegen.

Bij malaria

• Kruisresistentie met proguanil en pyrimethamine is opgetreden. In veel gebieden bestaat chloroquine-resistentie van Plasmodium falciparum en in toenemende mate van Plasmodium vivax, wat de bruikbaarheid van hydroxychloroquine (ook) beperkt. Hydroxychloroquine is niet effectief tegen de exo-erytrocytaire vormen van P. vivax, P. ovale en P. malariae. Neem de officiële richtlijnen en lokale informatie over resistentie in acht.

Overdosering

Symptomen

Houd rekening met de mogelijkheid van QT_c-intervalverlenging.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met artenimol/piperaquine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Vooral gevaarlijk voor jonge kinderen. Hoeveelheden van 1–2 g zijn fataal gebleken.

Symptomen

Hoofdpijn, visusstoornissen, cardiovasculaire collaps, convulsies, hypokaliëmie en hartritme- en geleidingsstoornissen, inclusief verbreding van het QRS-complex, bradyaritmieën, nodaal ritme, AV-blok, QT-verlenging, 'torsade de pointes', ventriculaire tachycardie en ventrikelfibrilleren, gevolgd door plotseling vroeg en mogelijk fataal optredende ademhalings- en hartstilstand.

Therapie

Hydroxychloroquine wordt snel geabsorbeerd en is zeer toxisch bij overdosering. Snelle absorptieverminderende therapie is van belang. Opname op een intensivecare-afdeling is (mogelijk) geïndiceerd. Ammoniumchloride kan worden toegediend om via aanzuring van de urine de uitscheiding te versnellen. Bij ernstige intoxicatie (om de cardiotoxiciteit te verminderen): diazepam i.v. 2 mg/kg lichaamsgewicht in 30 min, daarna 1–2 mg/kg lichaamsgewicht/dag. Bestrijd hypotensie met adrenaline i.v.

Voor meer informatie zie vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Artenimol (dihydroartemisinine, DHA) brengt schade toe aan parasitaire membraansystemen door verstoring van de mitochondriale functie, interferentie met transporteiwitten en door remming van calcium–ATP–ase in het endoplasmatisch reticulum in het sarcoplasma van Plasmodium falciparum.

Het werkingsmechanisme van piperaquine is onbekend, maar komt waarschijnlijk overeen met dat van het structureel verwante chloroquine. Chloroquine heeft een bloedschizonticide werking waardoor de aseksuele erytrocytaire vormen van Plasmodium worden gedood.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Van oorsprong een malariamiddel; chemisch een derivaat van 4-aminochinoline. Hydroxychloroquine heeft een bloedschizonticide en een geringe gametocide werking waardoor de aseksuele erytrocytaire vormen van Plasmodia worden gedood. Hydroxychloroquine is niet effectief tegen de exo-erytrocytaire vormen van P. vivax, P. ovale en P. malariae. Chloroquine-resistente P. falciparum, en in toenemende mate ook resistentie van P. vixax, komt in vele gebieden voor, dit beperkt (ook) de bruikbaarheid van hydroxychloroquine in die gebieden.

Het is ook werkzaam tegen de extra-intestinale vorm van Entamoeba histolytica (het betreft een weefselamoebicide werking).

Het werkingsmechanisme bij reumatoïde artritis is onbekend.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

artenimol/piperaquine hoort bij de groep malariamiddelen.

• artemether/lumefantrine (P01BF01) Vergelijk
• artesunaat (P01BE03) Vergelijk
• atovaquon/proguanil (P01BB51) Vergelijk
• chloroquine (P01BA01) Vergelijk
• hydroxychloroquine (P01BA02) Vergelijk
• kinine (P01BC01) Vergelijk
• mefloquine (P01BC02) Vergelijk
• pyrimethamine (P01BD01) Vergelijk

Groepsinformatie

hydroxychloroquine hoort bij de groep malariamiddelen.

• artemether/lumefantrine (P01BF01) Vergelijk
• artenimol/piperaquine (P01BF05) Vergelijk
• artesunaat (P01BE03) Vergelijk
• atovaquon/proguanil (P01BB51) Vergelijk
• chloroquine (P01BA01) Vergelijk
• kinine (P01BC01) Vergelijk
• mefloquine (P01BC02) Vergelijk
• pyrimethamine (P01BD01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• malariamiddelen

Indicaties

• malaria

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• malariamiddelen

Indicaties

• Reumatoïde artritis
• malaria

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)