Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Clomipramine (hydrochloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 10 mg, 25 mg
- Toedieningsvorm
- Deelbare tablet met gereguleerde afgifte 'Retard'
- Sterkte
- 75 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Raadpleeg voor hulpstoffen een apotheker.
Maprotiline (hydrochloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 50 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
De initiële behandeling van een depressie bestaat uit voorlichting, dagstructurering en kortdurende psychologische behandeling. Start bij een depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit een antidepressivum alléén bij onvoldoende effect van niet-medicamenteus beleid én als er een voorkeur voor antidepressiva boven psychotherapie bestaat. Bij (jong)volwassenen zijn de serotonineheropnameremmers (SSRI’s) citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline voorkeursmiddelen; bij ouderen zijn dit citalopram of sertraline. Switch bij onvoldoende of geen respons van een SSRI op optimale dosis naar een andere SSRI van voorkeur. Bij goede respons, de behandeling ten minste 6 maanden (> 1 jaar bij recidiefdepressie) voortzetten na bereiken van remissie. Bouw daarna het antidepressivum af.
In de tweedelijnszorg wordt bij een matig-ernstige of ernstige depressie altijd een combinatie van medicatie en psychotherapie aanbevolen. De SSRI’s citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline zijn eerstekeus, net als in de eerstelijnszorg. Zie voor het volledige beleid het Stappenplan Tweedelijnszorg in Verwijzing: Depressie.
Clomipramine is ten opzichte van andere antidepressiva minder werkzaam en geeft meer bijwerkingen.
Bij een angststoornis met een geringe ziektelast volstaan voorlichting en zelfhulpadviezen. Bij onvoldoende effect daarvan of bij ernstige ziektelast zijn cognitieve gedragstherapie, een antidepressivum of beide aangewezen. Er is een lichte voorkeur voor SSRI’s boven serotonerge TCA’s vanwege een geringere kans op ernstige bijwerkingen. Bij sociale fobie komen TCA’s niet in aanmerking. Na herstel van de angststoornis is begeleiding bij het stoppen van het antidepressivum en terugvalpreventie belangrijk. Bij examenangst/plankenkoorts kan incidenteel propranolol gegeven worden.
De plaats van een antidepressivum bij de behandeling van een depressieve episode van een bipolaire stoornis is in algemene zin controversieel vanwege relatief weinig bewijs voor effectiviteit. Als een antidepressivum wordt toegevoegd, hebben SSRI’s (uitgezonderd paroxetine) en bupropion de voorkeur. Het toevoegen van een serotonine-noradrenaline-heropnameremmer (SNRI) of een tricyclisch antidepressivum (TCA) (uitgezonderd imipramine) pas overwegen als andere antidepressiva niet effectief zijn gebleken. Antidepressiva kunnen een manie uitlokken. Voor de standaardbehandeling van een bipolaire stoornis, zie Bipolaire stoornis.
Advies
De initiële behandeling van een depressie bestaat uit voorlichting, dagstructurering en kortdurende psychologische behandeling. Start bij een depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit een antidepressivum alléén bij onvoldoende effect van niet-medicamenteus beleid én als er een voorkeur voor antidepressiva boven psychotherapie bestaat. Bij (jong)volwassenen zijn de serotonineheropnameremmers (SSRI’s) citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline voorkeursmiddelen; bij ouderen zijn dit citalopram of sertraline. Switch bij onvoldoende of geen respons van een SSRI op optimale dosis naar een andere SSRI van voorkeur. Bij goede respons, de behandeling ten minste 6 maanden (> 1 jaar bij recidiefdepressie) voortzetten na bereiken van remissie. Bouw daarna het antidepressivum af.
In de tweedelijnszorg wordt bij een matig-ernstige of ernstige depressie altijd een combinatie van medicatie en psychotherapie aanbevolen. De SSRI’s citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline zijn eerstekeus, net als in de eerstelijnszorg. Zie voor het volledige beleid het Stappenplan Tweedelijnszorg in Verwijzing: Depressie.
Bij keuze voor een TCA, heeft nortriptyline de voorkeur, omdat hier veel ervaring mee is opgedaan en het beter wordt verdragen dan de overige TCA’s.
De plaats van een antidepressivum bij de behandeling van een depressieve episode van een bipolaire stoornis is in algemene zin controversieel vanwege relatief weinig bewijs voor effectiviteit. Als een antidepressivum wordt toegevoegd, hebben SSRI’s (uitgezonderd paroxetine) en bupropion de voorkeur. Het toevoegen van een serotonine-noradrenaline-heropnameremmer (SNRI) of een tricyclisch antidepressivum (TCA) (uitgezonderd imipramine) pas overwegen als andere antidepressiva niet effectief zijn gebleken. Antidepressiva kunnen een manie uitlokken. Voor de standaardbehandeling van een bipolaire stoornis, zie Bipolaire stoornis.
Indicaties
- Depressie, vooral die met vitale kenmerken bij volwassenen.
- Obsessieve-compulsieve stoornis bij volwassenen en kinderen > 5 jaar.
- Paniekstoornis, al dan niet met agorafobie bij volwassenen.
Gerelateerde informatie
Indicaties
Depressie, vooral met vitale kenmerken.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Tricyclische antidepressiva van tdm-monografie.org.
De dosering dient individueel te worden ingesteld. Het verdient aanbeveling te beginnen met een zo laag mogelijke dosering teneinde de ernst van de bijwerkingen te minimaliseren. Iedere 2–3 dagen kan de dosering geleidelijk worden verhoogd. De behandeling in verband met de kans op onthoudingsverschijnselen niet plotseling staken; de dosering geleidelijk verminderen.
Vóór aanvang van de behandeling hypokaliëmie uitsluiten.
Depressie
Volwassenen
Begindosering 25 mg 2 à 3×/dag of 1 tablet mga van 75 mg, bij voorkeur voor het slapen gaan; in de loop van de eerste behandelingsweek trapsgewijs verhogen tot 100–150 mg/dag in 2–3 doses. In ernstige gevallen verhogen tot max. 250 mg/dag in 2–3 doses. De werking zal bij een adequate dosis in de loop van 2–4 weken inzetten. Bij voldoende reactie en het goed kunnen verdragen dezelfde dosering ten minste 4 weken handhaven, waarna op geleide van de symptomen de dosering geleidelijk kan worden verminderd. De behandeling voortzetten totdat de patiënt 4–6 maanden volledig symptoomvrij is.
Ouderen
Begindosering: 10 mg 1×/dag; deze geleidelijk in circa 10 dagen titreren tot optimale dosis van 30–50 mg/dag; dit betekent 10 mg 3×/dag tot 25 mg 2×/dag.
Obsessieve-compulsieve stoornis
Volwassenen
Begindosering 25 mg 2 à 3×/dag of 1 tablet mga van 75 mg, bij voorkeur voor het slapen gaan; in de loop van de eerste behandelingsweek trapsgewijs verhogen tot 100–150 mg/dag in 2–3 doses. In ernstige gevallen verhogen tot max. 250 mg/dag in 2–3 doses. De werking zal bij een adequate dosis in de loop van 2–4 weken inzetten. Bij voldoende reactie en het goed kunnen verdragen dezelfde dosering ten minste 4 weken handhaven, waarna op geleide van de symptomen de dosering geleidelijk kan worden verminderd. De behandeling voortzetten totdat de patiënt 4–6 maanden volledig symptoomvrij is.
Ouderen
Begindosering: 10 mg 1×/dag; deze geleidelijk in circa 10 dagen titreren tot optimale dosis van 30–50 mg/dag; dit betekent 10 mg 3×/dag tot 25 mg 2×/dag.
Kinderen > 5 jaar
Begindosering 10 mg 1×/dag, in de loop van 10 dagen verhogen tot 10 mg 2×/dag bij 5–7 jarigen; tot 10–25 mg 2×/dag bij 8–14 jarigen of 25 mg 2×/dag of meer bij 14 jaar en ouder.
Paniekstoornis
Volwassenen
Begindosering 25 mg/dag, geleidelijk in 1–2 weken verhogen tot 75–100 mg/dag. Bij verergering van de klachten in deze fase de dosering eventueel verlagen tot 10 mg/dag; daarna weer geleidelijk verhogen. Onderhoudsdosering 25–200 mg/dag gedurende ten minste 6 maanden.
Indien in het begin de behandeling gecombineerd wordt met een benzodiazepine, deze geleidelijk afbouwen en staken, terwijl de dosis clomipramine wordt verhoogd tot het gewenste effect bereikt is.
Ouderen
Begindosering: 10 mg 1×/dag; deze geleidelijk in circa 10 dagen titreren tot optimale dosis van 30–50 mg/dag; dit betekent 10 mg 3×/dag tot 25 mg 2×/dag.
Bij een CYP2C19- of CYP2D6-polymorfisme: pas zo nodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker.
Zie voor informatie over overschakelen van en naar andere antidepressiva de switchtabel van psychiatrienet.nl.
Zie voor informatie over geleidelijk afbouwen het multidisciplinaire document, via Afbouwen overige antidepressiva (2023). De Praktische toelichting ‘Afbouwen overige antidepressiva’ geeft een handig overzicht van de afbouwstappen.
Toediening: De omhulde tablet en de retardtablet in zijn geheel (zonder kauwen) innemen met wat vloeistof. De retardtablet kan op de breukstreep worden gehalveerd; de helft in zijn geheel (zonder kauwen) innemen met wat vloeistof. De omhulde tabletten kunnen met of zonder voedsel worden ingenomen.
Doseringen
Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Tricyclische antidepressiva van tdm-monografie.org.
Depressie
Volwassenen
Dosering individueel instellen. Begindosering: 25 mg 1–3×/dag of 75 mg 1×/dag 's avonds, zo nodig geleidelijk verhogen. Onderhoudsdosering: 75–150 mg/dag. Een dagdosering > 150 mg wordt niet aanbevolen.
Bij ouderen: begindosering 10 mg 3×/dag (deze dosering is niet mogelijk met de preparaten die in Nederland op de markt zijn) of 25 mg 1×/dag 's avonds. Dosering zo nodig geleidelijk verhogen tot 25 mg 3×/dag of 75 mg 1×/dag.
Zie voor informatie over overschakelen van en naar andere antidepressiva de switchtabel van psychiatrienet.nl.
Zie voor informatie over geleidelijk afbouwen het multidisciplinaire document, via Afbouwen overige antidepressiva (2023). De Praktische toelichting ‘Afbouwen overige antidepressiva’ geeft een handig overzicht van de afbouwstappen.
Toediening: Tabletten heel doorslikken met voldoende vloeistof.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): Anticholinerge effecten zoals droge mond, obstipatie, mydriase, accommodatiestoornissen, wazig zien, mictiestoornissen. Hyperhidrose. Slaperigheid, vermoeidheid, onrust, grotere eetlust, gewichtstoename, duizeligheid, tremor, hoofdpijn, myoklonie, misselijkheid, libido- en potentiestoornissen.
Vaak (1-10%): anorexie, verwardheid, met desoriëntatie en hallucinaties (m.n. bij ouderen en de ziekte van Parkinson), angststoornissen, agitatie, slaapstoornissen, (hypo)manie, geheugenstoornissen, gapen, nachtmerries, versterkte depressie, delirium, spraakstoornissen, paresthesie, hypertonie, spierzwakte, smaakstoornissen, tinnitus, maag-darmklachten zoals braken en diarree, allergische huidreacties, pruritus, tachycardie; orthostatische hypotensie, galactorroe, verhoogde transaminasenwaarden.
Soms (0,1-1%): psychotische symptomen, convulsies, ataxie, aritmieën; hypertensie.
Zeer zelden (< 0,01%): anafylactische en anafylactoïde reacties incl. hypotensie, trombocytopenie, agranulocytose, leukopenie, eosinofilie, neuroleptisch maligne syndroom, purpura, haaruitval, allergische alveolitis (pneumonitis) met of zonder eosinofilie, urineretentie, glaucoom, cholestatische icterus, hyperpyrexie, verergering van hartfalen, prikkelgeleidingsstoornissen (zoals verlengd QT-interval en 'torsade de pointes'), hepatitis, oedemen, syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH), EEG-veranderingen.
Verder is tijdens de behandeling en vlak na stoppen gemeld: suïcide gedachten en suïcidaal gedrag. Verder: serotoninesyndroom, extrapiramidale symptomen (o.a. acathisie, tardieve dyskinesie), rabdomyolyse, vertraagde ejaculatie, verhoogde prolactinespiegel. Bij gebruik van SSRI's en TCA's neemt, vooral bij een leeftijd > 50 jaar, de kans op botfracturen toe.
Bijwerkingen
Zeer vaak (≥ 10%): slaperigheid, duizeligheid, hoofdpijn, tremor, myoclonus. Droge mond. Vermoeidheid.
Vaak (1-10%): slaapstoornis, nachtmerries, depressie, rusteloosheid, agressie, (hypo)manie. Sedatie, concentratiestoornis, geheugenverlies, dysartrie, paresthesie. Wazig zien, accomodatiestoornis. Sinustachycardie, hartkloppingen, opvliegers, orthostatische hypotensie. Misselijkheid, braken, buikklachten, obstipatie. Mictiestoornis, potentiestoornis. Verhoogde eetlust, gewichtstoename. Spierzwakte. Allergische dermatitis, huiduitslag, urticaria, fotosensibilisatie, hyperhidrose. Koorts. ECG-afwijkingen (zoals ST-verandering, T-golfverandering).
Zelden (0,01-0,1%): nervositeit, verwardheid, hallucinaties (vooral bij ouderen), delier, convulsies, ataxie, acathisie. Diarree. Hypertensie, aritmie. Afwijkende leverfunctiewaarden.
Zeer zelden (< 0,01%): psychose, depersonalisatie. Dyskinesie, syncope, dysgeusie, afwijkende coördinatie. Neiging tot vallen. Tinnitus. Tandcariës, stomatitis. Neuscongestie, allergische alveolitis, bronchospasmen. Prikkelgeleidingstoornis (zoals AV-blok, verwijding QRS-complex, PQ-verandering, QT-verlenging), ventrikeltachycardie, ventrikelfibrilleren, 'torsade-de-pointes'. Borsthypertrofie, galactorroe. Hepatitis. Urineretentie, syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH). Jeuk, erythema multiforme, cutane vasculitis, syndroom van Stevens-Johnson, toxische epidermale necrolyse, alopecia. Oedeem (lokaal of gegeneraliseerd). Leukopenie, agranulocytose, eosinofilie, trombocytopenie, purpura. Afwijkend EEG.
Verder zijn gemeld: suïcidale gedachten en suïcidaal gedrag.
Bij ouderen komen cardiale, neurologische en psychiatrische bijwerkingen vaker voor. Na plotseling staken de volgende symptomen optreden: ernstige hypotensie, hoofdpijn, slapeloosheid, angst, misselijkheid, braken, buikpijn, diarree.
Interacties
Gelijktijdig gebruik met een irreversibele MAO-remmer en een reversibele MAO-A-remmer (moclobemide) is gecontra-indiceerd, vanwege een potentieel fataal serotoninesyndroom. Deze reactie kan tot 14 dagen na de laatste gift van een irreversibele MAO-remmer optreden. Clomipramine daarom niet gebruiken in een periode van 14 dagen vóór of ná gebruik van een irreversibele MAO-remmer. Gebruik van de reversibele MAO-A-remmer moet worden vermeden in de periode van 14 dagen na staken van clomipramine. Er zijn aanwijzingen dat clomipramine al 24 uur na staken van de MAO-A-remmer kan worden gegeven.
De werking van alcohol en andere centraal dempende stoffen kan worden versterkt evenals die van kinidine en andere membraanstabiliserende anti-aritmica, parasympathicolytica en sympathicomimetica zoals adrenaline en noradrenaline (epinefrine en norepinefrine).
Het bloeddrukverlagend effect van centraal werkende antihypertensiva zoals clonidine kan afnemen.
Geleidingsstoornissen kunnen optreden in combinatie met β-blokkers of calciumantagonisten (verapamil).
CYP3A– en CYP2C–inductoren als rifampicine, barbituraten, fenytoïne en carbamazepine en CYP1A2-inductoren (nicotine) kunnen de plasmaspiegels van clomipramine verlagen.
De plasmaspiegels van fenytoïne en carbamazepine kunnen worden verhoogd.
Cimetidine, antipsychotica, fluvoxamine en fluoxetine kunnen de plasmaconcentratie van tricyclische antidepressiva doen stijgen.
Gelijktijdig gebruik met terbinafine, een sterke CYP2D6-remmer met een lange halfwaardetijd, verhoogt de blootstelling aan clomipramine en esmethylclomipramine; dosisverlaging van clomipramine op geleide van de plasmaspiegel is aangewezen.
Gelijktijdig gebruik met valproïnezuur kan via remming van CYP2C en/of UGT-iso-enzymen de spiegel van clomipramine verhogen.
Grapefruit-/pompelmoessap verhoogt de spiegel van clomipramine en sint-janskruid verlaagt deze.
Bij gelijktijdig gebruik met andere serotonerge stoffen (als SSRI's, SNRI's, TCA's, buprenorfine, lithium) dient men bedacht te zijn op het serotoninesyndroom. Voor fluoxetine is een 'wash out'-periode aanbevolen van 2-3 weken vóór en ná behandeling met fluoxetine.
Schildklierhormonen versterken de werking.
Bij gebruik van middelen die de bloedstolling verminderen, dient men rekening te houden met een mogelijk verlengde bloedingstijd door serotonerge antidepressiva.
Interacties
Algemene informatie:
Maprotiline is een substraat van CYP2D6 en in zekere mate van CYP1A2.
Gecontra-indiceerd:
Gelijktijdig gebruik van én gebruik binnen 2 weken na gebruik van MAO-remmers.
Invloed van andere middelen op maprotiline:
De plasmaspiegel van propranolol, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline, citalopram kan sterk toenemen, waarschijnlijk door remming van CYP2D6 en/of CYP1A2; dosisaanpassing kan noodzakelijk zijn. Enzyminducerende stoffen zoals barbituraten en carbamazepine kunnen de plasmaspiegel van maprotiline verlagen. Cimetidine kan mogelijk de plasmaspiegel doen stijgen; dosisaanpassing kan noodzakelijk zijn. Comedicatie met antipsychotica (bv. fenothiazinen, risperidon) kan de plasmaspiegel van maprotiline verhogen en de convulsiedrempel verlagen. Schildklierhormonen versterken de werking.
Invloed van maprotiline op andere middelen:
De werking van alcohol en andere centraal dempende stoffen kan worden versterkt. De cardiovasculaire werking van sympathicomimetica (zoals (nor)adrenaline, efedrine, lokaal anesthetica of methylfenidaat) en de activiteit van parasympathicolytica kunnen worden versterkt. De effecten van anticholinergica (fenothiazinederivaten, antiparkinsonmiddelen, atropine, antihistaminica) kunnen worden versterkt. De serumconcentratie van fenytoïne kan verhoogd zijn. Een verminderd antihypertensief effect van clonidine kan optreden, met kans op rebound-hypertensie.
Klasse I-anti-aritmica, β-blokkers en calciumantagonisten, met name verapamil, hebben een potentiërend effect op de AV-geleidingstijd en negatieve inotropie. Bij combinatie met klasse I-anti-aritmica en diuretica is controle van de kaliumspiegel aangewezen vanwege een te verwachten verlenging van de QT-tijd.
Zwangerschap
Teratogenese: Ruime ervaring met clomipramine tijdens de zwangerschap wijst niet op een toegenomen kans op aangeboren afwijkingen.
Farmacologisch effect: Bij langdurig gebruik tot aan de partus kunnen, meestal in de loop van de eerste dagen, neonatale onthoudingsverschijnselen optreden (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen). Soms vertoond de neonaat anticholinerge verschijnselen (urineretentie, obstipatie). Er is onvoldoende bekend over lange-termijneffecten bij het kind na gebruik van een TCA tijdens de zwangerschap.
Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt in het 1e en 2e trimester, er is een mogelijk risico bij gebruik in het 3e trimester. Het niet behandelen van een depressie tijdens de zwangerschap kan nadelige gevolgen hebben voor moeder en kind, zoals vroeggeboorte of een te laag geboortegewicht. Het abrupt staken of switchen van een antidepressivum tijdens de zwangerschap wordt afgeraden. In het 2e en met name het 3e trimester kunnen de plasmaspiegels dalen door veranderende farmacokinetiek tijdens de zwangerschap; dosisverhoging kan nodig zijn. Wees alert op toxische of onthoudingsverschijnselen bij de pasgeborene.
Zwangerschap
Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren, onvoldoende gegevens.
Farmacologisch effect:Bij langdurig gebruik tot aan de partus kunnen, meestal in de loop van de eerste dagen, neonatale onthoudingsverschijnselen optreden (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen). Soms vertoond de neonaat anticholinerge verschijnselen (urineretentie, obstipatie). Er is onvoldoende bekend over lange-termijneffecten bij het kind na gebruik van een TCA tijdens de zwangerschap..
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. Het abrupt staken of switchen van een antidepressivum tijdens de zwangerschap wordt afgeraden. Het niet behandelen van een depressie tijdens de zwangerschap kan nadelige gevolgen hebben voor moeder en kind, zoals vroeggeboorte of een te laag geboortegewicht. In het 2e en met name het 3e trimester kunnen de plasmaspiegels dalen door veranderende farmacokinetiek tijdens de zwangerschap; dosisverhoging kan nodig zijn. Wees alert op toxische of onthoudingsverschijnselen bij de pasgeborene.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden.
Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt. Controleer voor de zekerheid de zuigeling de eerste weken op slecht slapen, sufheid, geïrriteerdheid, veel huilen, slecht drinken en slecht groeien.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja.
Farmacologisch effect: Over maprotiline zijn onvoldoende gegevens bekend om een uitspraak te kunnen doen over de mogelijke risico’s.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Overige: Controleer bij gebruik voor de zekerheid de zuigeling de eerste weken op slecht slapen, sufheid, geïrriteerdheid, veel huilen, slecht drinken en slecht groeien.De periode na de bevalling zijn vrouwen extra gevoelig voor psychische stoornissen; 10-15% van de vrouwen krijgt een post partum-depressie. Het gebruik van antidepressiva hoeft geen reden te zijn om met het geven van borstvoeding te stoppen.
Contra-indicaties
- overgevoeligheid voor verwante antidepressiva;
- recent myocardinfarct;
- congenitaal lange QT-syndroom.
Contra-indicaties
- (kruis)overgevoeligheid voor andere tri- en tetracyclische antidepressiva;
- acuut myocardinfarct;
- hartgeleidingsstoornis, inclusief Lange-QT-syndroom.
Waarschuwingen en voorzorgen
Controles: Controleer vóór start van de behandeling de bloeddruk, omdat bij bestaande hypotensie of labiele circulatie een bloeddrukdaling op kan treden bij gebruik van dit middel. Het verdient aanbeveling gedurende de behandeling tevens het bloedbeeld te controleren, vooral bij optreden van keelpijn en koorts.
Neurologische effecten: Tricyclische antidepressiva verlagen de convulsiedrempel, wees daarom voorzichtig bij epilepsie en andere predisponerende factoren, zoals hersenbeschadiging, gebruik van antipsychotica, onttrekking van alcohol en anticonvulsieve geneesmiddelen (zoals benzodiazepinen). Staak de behandeling bij ernstige neurologische effecten.
Psychiatrische effecten: Bij behandeling van paniekaanvallen kunnen de klachten tijdens de eerste twee weken verergeren; dan de dosering tijdelijk verlagen (zie de rubriek Doseringen). De kans op acathisie of psychomotorische rusteloosheid is het grootst de eerste twee weken van de behandeling. Dosisverhoging bij patiënten met deze symptomen kan schadelijk zijn. Een eventueel onderliggende psychose of manie kan manifest worden. Staak de behandeling bij ernstige psychiatrische effecten.
Suïciderisico: Bij suïcidaal gedrag in de voorgeschiedenis, evenals bij patiënten jonger dan 25 jaar is extra controle aangewezen, met name in de eerste weken van de therapie (als het middel nog onvoldoende effectief is) en na dosisaanpassingen. Er is een groter suïciderisico in het vroege stadium van herstel. De patiënt dient daarnaast niet over grote hoeveelheden antidepressiva te kunnen beschikken. Bij verergering van de aandoening, bij suïcidale neigingen of andere psychiatrische symptomen overwegen om de therapie te wijzigen. Patiënten (en zorgverleners) moeten op de hoogte worden gebracht om onmiddellijk medisch advies in te winnen als dergelijke symptomen zich voordoen. TCA's niet gebruiken voor depressie bij personen < 18 jaar; studies hebben geen gunstig effect van TCA's laten zien in deze leeftijdsgroep, en suïcidaliteit en vijandig gedrag kwamen vaker voor.
Tandheelkundige effecten: Vanwege meer kans op cariës is gebitscontrole aangewezen.
Gastro-enterale effecten: Wees voorzichtig bij chronische obstipatie, tricyclische antidepressiva kunnen paralytische ileus veroorzaken, vooral bij ouderen en bedlegerige patiënten.
Anticholinerge effecten: Wees voorzichtig bij mictiestoornis (zoals prostaathypertrofie), hyperthyroïdie (vanwege verergering van cardiale bijwerkingen), acuut nauwe-kamerhoekglaucoom, verhoogde intra-oculaire druk en contactlenzen (vanwege mogelijke corneabeschadiging door verminderde traanproductie en accumulatie van slijmsecretie).
QT-verlenging: eventuele hypokaliëmie behandelen vóór gebruik. Bij ouderen, bij hartaandoeningen (hartfalen, AV-blok, aritmie, angina pectoris) en bij kans op QT-verlenging of 'torsade de pointes' (zoals aangeboren QT-syndroom, klinisch significante bradycardie, elektrolytstoornissen, lever- en nierfunctiestoornissen, bepaalde medicatie en overdosering) is controle van hartfunctie en ECG aangewezen.
Ouderen: Wees voorzichtig bij ouderen vanwege verhoogde gevoeligheid voor antidepressiva, met name komen orthostatische hypotensie en anticholinerge bijwerkingen voor; vooral 's nachts kunnen tricyclische antidepressiva delirante psychosen veroorzaken.
Hypertensieve crisis: Bij bijniermergtumoren (zoals feochromocytoom, neuroblastoom) kan gebruik leiden tot hypertensieve crises.
Elektroconvulsietherapie kan in uitzonderlijke gevallen gelijktijdig plaatsvinden onder zorgvuldige bewaking van de patiënt.
Afbouwen: Een behandeling mag niet plotseling worden gestaakt; de dosering geleidelijk verminderen.
Speciale populaties: voor de indicaties depressie en paniekstoornis niet gebruiken bij kinderen < 18 jaar en voor de indicatie obsessieve-compulsieve stoornis niet gebruiken bij kinderen < 5 jaar, vanwege het ontbreken van langetermijn-veiligheidsgegevens over groei, cognitieve- en gedragsontwikkeling. Wees voorzichtig bij een nier- of leverfunctiestoornis; bij een leveraandoening de leverfunctie periodiek controleren.
Hulpstoffen: Gehydrogeneerde ricinusolie, in sommige tabletten, kan maagklachten en diarree geven.
Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.
Waarschuwingen en voorzorgen
Controles
Controleer regelmatig de lever- en nierfunctie bij langdurig gebruik.
Controleer regelmatig de hartfunctie en ECG bij ouderen en bij cardiovasculaire aandoeningen, vooral bij hooggedoseerd en langdurig gebruik.
Controleer regelmatig de bloeddruk bij orthostatische hypotensie.
Controleer regelmatig de bloedglucosewaarden bij diabetespatiënten.
Controleer bij optreden van keelpijn, koorts en symptomen van influenza tijdens de behandeling het bloedbeeld, vanwege de kans op agranulocytose.
Overige waarschuwingen
Anesthesie: Voordat lokale of algehele anesthesie wordt toegepast, moet de anesthesist op de hoogte worden gesteld van het gebruik van maprotiline.
Comorbiditeit: Wees extra voorzichtig bij epilepsie en verlaagde convulsiedrempel, acute manie, delirium, verhoogde intra-oculaire druk, nauwe-kamerhoekglaucoom, contactlensdragers, pylorusstenose, ernstige onbehandelde hypo- of hypertensie, cardiovasculaire aandoeningen (zoals ritmestoornissen, geleidingsstoornissen en ischemische hartziekten), ernstige lever- en nierfunctiestoornis, paralytische ileus, prostaathypertrofie, urineretentie, hematopoëtische stoornissen, metabole aandoeningen (zoals hyperthyroïdie, diabetes mellitus), acute intoxicatie met alcolhol, opioïden, hypnotica en psychoactieve middelen en gelijktijdige behandeling met elektroconvulsietherapie. Epileptische insulten zijn ook bij patiënten zonder voorgeschiedenis van epilepsie waargenomen. Bij hyperthyroïdie kunnen cardiovasculaire bijwerkingen worden verergerd.
Suïciderisico: Bij suïcidaal gedrag of suïcidale gedachten in de voorgeschiedenis, evenals bij patiënten < 25 jaar is extra controle aangewezen, met name in de eerste weken van de therapie (als het middel nog onvoldoende effectief is) en na dosisaanpassingen. Er is een groter suïciderisico in het vroege stadium van herstel. De patiënt dient daarnaast niet over grote hoeveelheden antidepressiva te kunnen beschikken. Bij verergering van de aandoening, bij suïcidale neigingen of andere psychiatrische symptomen overwegen om de therapie te wijzigen. Patiënten (en zorgverleners van patiënten) moeten op de hoogte worden gebracht om onmiddellijk medisch advies in te winnen als dergelijke symptomen zich voordoen. TCA's niet gebruiken voor depressie bij personen < 18 jaar; studies hebben geen gunstig effect van TCA's laten zien in deze leeftijdsgroep, en suïcidaliteit en vijandig gedrag kwamen vaker voor.
Psychiatrische effecten: Een onderliggende psychose of manie kan verergeren.
Tandheelkundige effecten: Vanwege een meer kans op cariës is gebitscontrole aangewezen.
Gastro-enterale effecten: Bij het optreden van obstipatie moet een geschikte behandeling worden gekozen om een paralytische ileus te voorkómen.
Afbouwen: Bij staken de behandeling geleidelijk afbouwen. Plotseling staken kan leiden tot ernstige hypotensie.
Onderzoeksgegevens: De veiligheid en werkzaamheid van maprotiline zijn niet vastgesteld bij kinderen < 18 jaar.
Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.
Overdosering
Symptomen
Convulsies, serotoninesyndroom, ademhalingsdepressie, ernstige aritmieën, cardiale shock en coma. Er zijn zeldzame meldingen gemaakt van een farmacobezoar als gevolg van overdosering met clomipramine met verlengde afgifte.
Therapie
Zie voor de behandeling de monografie op vergiftigingen.info.
Overdosering
Symptomen
treden gewoonlijk binnen 4 uur na inname op en bereiken na 24 uur een maximum; door vertraagde absorptie (anticholinerg effect) en enterohepatische kringloop kan patiënt 4–6 dagen in gevaar blijven. Hartafwijkingen en neurologische stoornissen zijn de belangrijkste complicaties. Verder: koorts, ademhalingsdepressie en coma. Bij kinderen moet elke inname, onafhankelijk van de hoeveelheid, worden beschouwd als ernstig en mogelijk fataal.
Therapie
Zie voor meer informatie over symptomen en behandeling de stofmonografie op vergiftigingen.info en toxicologie.org/TCA.
Eigenschappen
Tricyclisch antidepressivum (TCA). Clomipramine remt de heropname van noradrenaline en vooral van serotonine. Clomipramine heeft tevens α1-adrenolytische, anticholinerge en antihistaminerge eigenschappen. Bij opvallend weinig werkzaamheid kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme. Werking: meestal binnen 1 week merkbaar.
Kinetische gegevens
| F | 50% door first-pass-effect. |
| T max | 5 uur (omhulde tablet); 9 uur (Retard). |
| V d | 12–17 l/kg. |
| Overig | Therapeutische plasmaspiegel (clomipramine+desmethylclomipramine): 0,15–0,3 mg/l. |
| Eiwitbinding | 98%. |
| Metabolisering | in de lever, via CYP3A4, CYP2C19 en CYP1A2 tot actief desmethylclomipramine en hydroxylering via CYP2D6 van clomipramine en desmethylclomipramine. |
| Eliminatie | met de urine 66% als oplosbare conjugaten, de rest met de feces. |
| T 1/2el | gem. 21 uur, gem. 36 uur (desmethylclomipramine). |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Wordt met een aantal fundamentele eigenschappen van de tricyclische antidepressiva (TCA's) ingedeeld bij de TCA's. Maprotiline is een krachtige en selectieve remmer van de heropname van noradrenaline. Verder heeft het een sterke affiniteit tot de α1-adrenoreceptoren, een antihistaminerge werking en een matig anticholinerg effect. Werking: na 1–2 weken merkbaar.
Kinetische gegevens
| Resorptie | langzaam maar volledig. |
| F | 66–70% |
| Metabolisering | voornamelijk door CYP2D6 en in mindere mate door CYP1A2 tot de actieve metaboliet desmethylmaprotiline. |
| Eliminatie | 70% met de urine, voornamelijk als metabolieten, 30% met de feces. |
| T 1/2el | gemiddeld 43–45 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
clomipramine hoort bij de groep tricyclische antidepressiva.
Groepsinformatie
maprotiline hoort bij de groep tricyclische antidepressiva.