Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Forxiga (als propaandiolmonohydraat) Bijlage 2 AstraZeneca bv

Toedieningsvorm
Tablet, omhuld
Sterkte
5 mg, 10 mg

Uitleg symbolen

XGVS Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2 Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

Bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 komt bloedglucoseverlagende medicatie in aanmerking, indien geen goede bloedglucoseregulatie wordt bereikt met het aanpassen van de leefstijl. Voor patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten is metformine eerste keus bij de medicamenteuze behandeling. Bij onvoldoende resultaat kan een kortwerkend sulfonylureumderivaat (voorkeur gliclazide) worden toegevoegd. De volgende stap conform de NHG-Standaard is (toevoeging van) insulinetherapie, of als alternatief een DPP4-remmer of GLP1-agonist. Bij patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten, blijkend uit een voorgeschiedenis van hart- of vaatziekte, chronische nierschade en/of systolisch hartfalen, is een SGLT2-remmer eerste keus (alternatief GLP1-agonist). Voeg bij onvoldoende effect eerst metformine toe en vervolgens een GLP1-agonist.

SGLT2-remmers (dapagliflozine, empagliflozine, canagliflozine) hebben aangetoonde gunstige effecten op harde eindpunten (cardiovasculair en renaal) bij patiënten met een zeer hoog risico op HVZ. Van ertugliflozine is een eventuele meerwaarde vooralsnog onvoldoende aangetoond. Er is relatief weinig ervaring met canagliflozine.

Wees alert op het mogelijk optreden van ernstige bijwerkingen, namelijk (euglykemische) ketoacidose, amputatie aan de onderste ledematen en Fournier-gangreen. Van ketoacidose is een causaal verband aangetoond.

Start bij hartfalen met matige (‘midrange’) of verminderde (‘reduced’) ejectiefractie (HFmrEF of HFrEF) met een ACE-remmer en geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum. Voeg een selectieve bètablokker toe als de patiënt klinisch stabiel is (met name geen tekenen van overvulling). Overweeg bij persisterende klachten ondanks adequate instelling, toevoeging van een aldosteronantagonist. Een combinatie van deze middelen verlicht de klachten en kan een vroegtijdige mortaliteit en de kans op ziekenhuisopname door hartfalen verminderen. De behandeling van hartfalen met behouden ejectiefractie (HFpEF) is vooral symptomatisch; geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum en behandel eventuele cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire comorbiditeit.

Bij symptomatisch chronisch hartfalen met verminderde ejectiefractie (LVEF ≤ 40%) kan in de tweedelijnszorg toevoeging van dapa- of empagliflozine aan de standaardbehandeling worden overwogen bij patiënten met NYHA-klasse II t/m IV. Dit lijkt de mortaliteit en de kans op verslechtering van hartfalen bij deze patiëntenpopulatie te verlagen. Bij symptomatisch chronisch hartfalen met een matige of behouden ejectiefractie (LVEF > 40%) wordt dapagliflozine aanbevolen bij patiënten met NYHA-klasse II t/m IV. Dapagliflozine lijkt het aantal ziekenhuisopnames voor hartfalen te verminderen, maar heeft over het geheel geen effect op de mortaliteit of kwaliteit van leven.

Behandel, indien mogelijk, de oorzaak van chronische nierschade. Start daarnaast behandeling om het grotere risico van (vnl. cardiovasculaire) morbiditeit te verminderen en progressie van nierschade te voorkomen of beperken. Behandel de complicaties van nierschade en start eventueel niervervangende therapie (dialyse).

Het toevoegen van dapagliflozine aan de behandeling van chronische nierschade kan worden overwogen. Dit middel remt de achteruitgang van de nierfunctie en verlaagt de kans op sterfte. Ook verlaagt dapagliflozine de kans op cardiovasculaire sterfte of hospitalisatie voor hartfalen.

Aan de vergoeding van dapagliflozine zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Indicaties

  • Volwassenen en kinderen ≥ 10 jaar met onvoldoende gereguleerde diabetes mellitus type 2, als aanvulling op dieet en lichaamsbeweging:
    • als monotherapie, wanneer metformine niet geschikt is vanwege intolerantie;
    • als aanvulling op andere bloedglucoseverlagende middelen.
  • Symptomatisch chronisch hartfalen met verminderde ejectiefractie.
  • Chronische nierschade.

Gerelateerde informatie

Doseringen

Klap alles open Klap alles dicht

Diabetes mellitus type 2

Volwassenen en kinderen ≥ 10 jaar

10 mg 1×/dag.

Bij gebruik in combinatie met insuline of een middel dat de insuline-afgifte bevordert (zoals een sulfonylureumderivaat): overweeg een lagere dosis insuline of insuline-afgiftebevorderend middel te geven, om de kans op hypoglykemie te verminderen.

Verminderde nierfunctie: De glucoseverlagende werkzaamheid is afhankelijk van de nierfunctie; de werkzaamheid is verminderd bij een GFR < 45 ml/min en waarschijnlijk afwezig bij ernstige nierinsufficiëntie. Behandeling niet starten bij een GFR < 25 ml/min. Indien de GFR daalt onder 45 ml/min, overweeg zo nodig een aanvullende glucoseverlagende behandeling. Er is geen nierfunctie-afhankelijke dosisaanpassing nodig.

Verminderde leverfunctie: Bij een lichte of matige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 5-9) is dosisaanpassing niet nodig. Bij ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore ≥ 10): begin met 5 mg 1×/dag, verhoog eventueel naar 10 mg 1×/dag.

Hartfalen

Volwassenen

10 mg 1×/dag.

Verminderde nierfunctie: Er is geen dosisaanpassing nodig. Starten van de behandeling bij een GFR < 25 ml/min ontraden, wegens beperkte ervaring.

Verminderde leverfunctie: Bij een lichte of matige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 5-9) is dosisaanpassing niet nodig. Bij ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore ≥ 10): begin met 5 mg 1×/dag, verhoog eventueel naar 10 mg 1×/dag.

Chronische nierschade

Volwassenen

10 mg 1×/dag. Starten van de behandeling bij een GFR < 25 ml/min ontraden, wegens beperkte ervaring.

Verminderde leverfunctie: Bij een lichte of matige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 5-9) is dosisaanpassing niet nodig. Bij ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore ≥ 10): begin met 5 mg 1×/dag, verhoog eventueel naar 10 mg 1×/dag.

Ouderen (≥ 65 j.): Er is geen dosisaanpassing nodig op basis van de leeftijd.

Toediening: De tablet heel doorslikken, met of zonder voedsel.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): hypoglykemie bij combinatie met sulfonylureumderivaat of insuline.

Vaak (1-10%): vulvovaginitis, balanitis en gerelateerde genitale infecties, urineweginfectie. Duizeligheid. Huiduitslag. Rugpijn. Dysurie, polyurie. Dyslipidemie, verhoogd hematocriet, verminderde creatinineklaring tijdens begin van de behandeling.

Soms (0,1-1%): schimmelinfectie. Vulvovaginale of genitale jeuk. Droge mond, dorst, obstipatie. Dehydratie, hypovolemie, hypotensie, nycturie. Verhoogde ureumspiegel, gewichtsafname.

Zelden (0,01-0,1%): (euglykemische) diabetische ketoacidose, incl. levensbedreigende en fatale gevallen. Ook meldingen na een gastric bypass, enkele dagen tot weken erna.

Zeer zelden (< 0,01%): Fournier-gangreen (necrotiserende fasciitis van het perineum). Angio-oedeem. Tubulo-interstitiële nefritis.

Verder zijn gemeld: gevallen van (verworven) fimose met gelijktijdige genitale infectie.

Bij diabetes mellitus type 2 met matige nierfunctiestoornis (GFR < 60 ml/min) treden bijwerkingen frequenter op, zoals hypotensie en stijging van creatinine, fosfor en PTH.

Interacties

Het diuretisch effect van thiazide- en lisdiuretica kan toenemen en daarmee de kans op dehydratie en hypotensie.

Dapagliflozine kan de renale lithiumexcretie verhogen, waardoor de lithiumconcentratie in bloed afneemt. Controleer de lithiumspiegel vaker na het starten met dapagliflozine en na dosisaanpassingen.

Bij gebruik van een SGLT2-remmer worden metingen van 1,5-anhydroglucitol (1,5-AG) onbetrouwbaar; gebruik van een 1,5-AG assay voor het bepalen van de bloedglucoseregulatie ontraden.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren bij hoge doseringen schadelijk gebleken (toxisch effect op de ontwikkelende nieren).

Advies: Gebruik ontraden.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend (bij de mens), ja (bij dieren).

Farmacologisch effect: Farmacologisch-gemedieerde effecten bij de zuigeling zijn niet uit te sluiten.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

Contra-indicaties

Er zijn van dit middel geen contra-indicaties bekend.

Waarschuwingen en voorzorgen

Bij ernstige nierinsufficiëntie (GFR < 25 ml/min) de behandeling niet starten, wegens beperkte ervaring. Bij de behandeling van diabetes is de glucoseverlagende werkzaamheid afhankelijk van de nierfunctie; de werkzaamheid is verminderd bij een GFR < 45 ml/min en waarschijnlijk afwezig bij ernstige nierinsufficiëntie. Overweeg zo nodig een aanvullende glucoseverlagende behandeling als de GFR daalt onder 45 ml/min.

Er zijn meldingen van diabetische ketoacidose (DKA) bij behandeling met SGLT2-remmers, soms bij alleen matig verhoogde bloedglucosewaarden. Wees voorzichtig bij risicofactoren, zoals bij een aandoening die leidt tot beperkte inname van voedsel of ernstige uitdroging, een koolhydraatbeperkt of ketogeen dieet, een lage bètacelfunctiereserve, dosisverlaging van insuline of een verhoogde insulinebehoefte als gevolg van acute ziekte, operatie of alcoholmisbruik. Onderzoek de patiënt direct op ketoacidose bij het optreden van symptomen hiervan, ongeacht de bloedglucosespiegel (o.a. misselijkheid, braken, anorexie, buikpijn, extreme dorst, ademhalingsproblemen, verwardheid, ongewone vermoeidheid en slaperigheid). Staak dapagliflozine direct bij verdenking op een DKA, en herstart niet meer tenzij een andere duidelijke oorzaak van de DKA is gevonden.

Gebruik niet bij diabetes type 1 vanwege het risico op DKA.

Onderbreek de behandeling bij ziekenhuisopname voor een grote operatieve ingreep of ernstige acute ziekte. Monitor de ketonwaarde (bij voorkeur in bloed). Herstart de behandeling met dapagliflozine als de toestand van de patiënt stabiel is, en de ketonwaarde normaal.

Volgens de Nederlandse Obesitaskliniek (2022) een SGLT2-remmer bij diabetes type 2 een week vóór een bariatrische ingreep staken, omdat er postoperatief meer kans is op DKA. Het advies is deze postoperatief niet meer te herstarten.

De diuretische werking van dapagliflozine kan leiden tot matige bloeddrukverlaging; dit effect kan meer uitgesproken zijn bij een zeer hoge bloedglucoseconcentratie. Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van antihypertensiva en hypotensie in de voorgeschiedenis, en bij ouderen. Monitor zorgvuldig de volumestatus en elektrolytenbalans bij omstandigheden die kunnen leiden tot volumedepletie (zoals maag-darmziekte). Onderbreek de behandeling tijdelijk bij volumedepletie, totdat de depletie is gecorrigeerd.

Er zijn meldingen van Fournier-gangreen (necrotiserende fasciitis van het perineum) bij gebruik van SGLT2-remmers. Een urogenitale infectie of perineaal abces kan hieraan voorafgaan. Adviseer de patiënt met spoed medische hulp in te roepen bij symptomen als hevige pijn, gevoeligheid, erytheem of zwelling in het genitale of perineale gebied, in combinatie met koorts of malaise. Bij vermoeden van Fournier-gangreen het gebruik van de SGLT2-remmer staken en direct behandelen (incl. antibiotica en chirurgisch debridement).

SGLT2-remmers veroorzaken glucosurie en dit kan in verband worden gebracht met urineweginfecties. Overweeg dapagliflozine tijdelijk te staken bij het behandelen van pyelonefritis of urosepsis.

Een toename van het aantal amputaties van de onderste ledematen (met name de teen) is waargenomen in langetermijnstudies met SGLT2-remmers bij diabetes type 2. Het is niet bekend of het hierbij gaat om een klasse-effect. Routinematige preventieve voetzorg is van belang.

Niet of beperkt onderzocht

  • Er is geen ervaring met de behandeling van chronische nierschade bij patiënten zonder diabetes die geen albuminurie hebben.
  • Er is weinig ervaring bij mensen met een verminderde leverfunctie en bij hartfalen NYHA-klasse IV;
  • De veiligheid en werkzaamheid voor behandeling van hartfalen of chronische nierschade bij kinderen tot 18 jaar zijn niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar over behandeling van diabetes type 2 bij kinderen < 10 jaar.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met dapagliflozine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Oraal bloedglucoseverlagend middel. Remt selectief de natrium/glucose-cotransporter 2 (SGLT2) in de proximale niertubuli. Vermindert de renale glucosereabsorptie, wat leidt tot uitscheiding van glucose via de urine en osmotische diurese. De mate van bloedglucosedaling is afhankelijk van de bloedglucoseconcentratie en de glomerulaire filtratiesnelheid. Werkt onafhankelijk van insuline.

Dapagliflozine verhoogt de afgifte van natrium aan de distale tubulus, zodat de tubuloglomerulaire terugkoppeling toeneemt en de intraglomerulaire druk afneemt. Dit in combinatie met osmotische diurese leidt tot een afname van intravasculair volume, verlaagde bloeddruk en lagere voor- en nabelasting ('pre- en afterload') van het hart.

Andere effecten omvatten een toename van hematocriet en afname van lichaamsgewicht.

Kinetische gegevens

F 78%. Hoger bij verminderde nierfunctie.
T max ca. 2 uur, na een vetrijke maaltijd ca. 3 uur.
V d 1,7 l/kg.
Eiwitbinding ca. 91%.
Metabolisering met name tot het inactieve 3–O-glucuronide.
Eliminatie vooral via de urine als metabolieten, verder via de feces.
T 1/2el 12,9 uur.

Uitleg afkortingen

F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd