Samenstelling

Samenstelling

Advies

Bij Chronisch obstructieve longziekte (COPD) is verreweg de belangrijkste interventie stoppen met roken, naast andere leefstijladviezen zoals meer bewegen. De medicamenteuze behandeling is symptomatisch en een aanvulling op niet-medicamenteuze adviezen; bij weinig klachten of beperkingen kan medicatie achterwege blijven. Behandel infrequente dyspneuklachten bij iemand die geen longaanval heeft gehad, met ‘zo nodig’-gebruik van een kortwerkende luchtwegverwijder, dit is een kortwerkende β₂-receptoragonist (SABA) of muscarine-antagonist (SAMA). Behandel regelmatige dyspneuklachten met een onderhoudsbehandeling van één of meer langwerkende luchtwegverwijders, zoals een langwerkende β₂-receptoragonist (LABA) en/of muscarine-antagonist (LAMA). Overweeg een inhalatiecorticosteroïde (ICS) alléén bij frequente longaanvallen (≥ 2 per jaar), ondanks behandeling met één of meer langwerkende luchtwegverwijders.

Bij een blijvende indicatie voor een combinatietherapie kan een combinatiepreparaat worden overwogen: vanwege gebruiksgemak en ter bevordering van de therapietrouw.

Voor een optimaal effect van geneesmiddelen bij COPD is een juiste inhalatietechniek onontbeerlijk. Houd rekening met: patiëntgebonden factoren zoals coördinatie en inspiratiekracht, en milieuaspecten (aerosolen bevatten in verschillende mate een sterk milieubelastend broeikasgas).

Advies

De belangrijkste niet-medicamenteuze adviezen bij astma zijn stoppen met roken en zorgen voor een rookvrije omgeving. Verder is het vermijden van expositie aan allergenen en andere prikkels van groot belang, met name bij allergisch astma. Bij volwassenen is de basis van de medicamenteuze behandeling een inhalatiecorticosteroïde (ICS), al dan niet in combinatie met een langwerkend β₂-sympathicomimeticum (LABA). Het indicatiegebied voor gebruik van een kortwerkend β₂-sympathicomimeticum (SABA) is beperkt; alleen bij zeer weinig frequente astmaklachten (≤ 2×/week overdag) of bij inspanningsklachten is 'zo nodig'-gebruik (max. 2x/week) van een SABA geïndiceerd. Bij kinderen bestaat de behandeling bij weinig frequente klachten (≤ 2×/week overdag) of bij inspanningsklachten uit ‘zo nodig’-gebruik een SABA; bij frequentere klachten deze behandeling combineren met een onderhoudsbehandeling ICS.

Geef bij een ernstige longaanval van astma bij volwassenen en kinderen (die ABCDE-stabiel zijn) salbutamol en eventueel bij volwassenen ook ipratropium. Geef tevens een orale predniso(lo)nkuur. Start bij een minder ernstige longaanval van astma bij volwassenen een kortwerkende β₂-sympathicomimeticum (SABA) of verhoog de dosis. Overweeg daarnaast te starten met inhalatiecorticoteroïde (ICS) of formoterol-ICS of verhoog de dosis. Overweeg een orale predniso(lo)nkuur op basis van eerdere ervaring.

Bij Chronisch obstructieve longziekte (COPD) is verreweg de belangrijkste interventie stoppen met roken, naast andere leefstijladviezen zoals meer bewegen. De medicamenteuze behandeling is symptomatisch en een aanvulling op niet-medicamenteuze adviezen; bij weinig klachten of beperkingen kan medicatie achterwege blijven. Behandel infrequente dyspneuklachten bij iemand die geen longaanval heeft gehad, met ‘zo nodig’-gebruik van een kortwerkende luchtwegverwijder, dit is een kortwerkende β₂-receptoragonist (SABA) of muscarine-antagonist (SAMA). Behandel regelmatige dyspneuklachten met een onderhoudsbehandeling van één of meer langwerkende luchtwegverwijders, zoals een langwerkende β₂-receptoragonist (LABA) en/of muscarine-antagonist (LAMA). Overweeg een inhalatiecorticosteroïde (ICS) alléén bij frequente longaanvallen (≥ 2 per jaar), ondanks behandeling met één of meer langwerkende luchtwegverwijders.

Bij een blijvende indicatie voor een combinatietherapie kan een combinatiepreparaat worden overwogen: vanwege gebruiksgemak en ter bevordering van de therapietrouw.

Voor een optimaal effect van geneesmiddelen bij astma en/of COPD is een juiste inhalatietechniek onontbeerlijk. Houd rekening met: patiëntgebonden factoren zoals coördinatie en inspiratiekracht, en milieuaspecten (aerosolen bevatten in verschillende mate een sterk milieubelastend broeikasgas).

Indicaties

Onderhoudsbehandeling van matige tot ernstige chronische obstructieve longziekte (COPD) bij volwassenen, waarbij combinatie van een inhalatiecorticosteroïd met een langwerkend β₂-sympathicomimeticum, óf combinatie van een parasympathicolyticum met een langwerkend β₂-sympathicomimeticum onvoldoende effectief is.

Gerelateerde informatie

• COPD, onderhoudsbehandeling

Indicaties

• Preventie en behandeling van bronchospasmen bij astma en chronisch obstructieve longziekte (COPD).

Gerelateerde informatie

• COPD, onderhoudsbehandeling
• astma, aanvalsbehandeling
• astma, onderhoudsbehandeling

Doseringen

Gemiste dosis: Zo snel mogelijk alsnog innemen en het gebruikelijke schema blijven hanteren. Neem geen dubbele dosis om een vergeten dosis in te halen.

Verminderde nierfunctie: Bij een lichte tot matige nierfunctiestoornis is een dosisaanpassing niet nodig. Geef dit middel bij een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min) alleen als het verwachte voordeel opweegt tegen de risico's.

Verminderde leverfunctie: Bij een lichte tot matige leverfunctiestoornis is een dosisaanpassing niet nodig. Geef dit middel bij een ernstige leverfunctiestoornis alleen als het verwachte voordeel opweegt tegen de risico's. Controleer deze patiënten op mogelijk bijwerkingen.

Toediening

• Bij moeite met gelijktijdig indrukken en inademen kan een Aerochamber Plus Flow-Vu-voorzetkamer gebruikt worden.
• Na iedere inhalatie de mond spoelen met water om de kans op orofaryngeale candidiase of heesheid te minimaliseren.

Doseringen

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): orale candidiase, pneumonie. Hyperglykemie. Angst, slapeloosheid. Hoofdpijn. Hartkloppingen. Dysfonie, hoesten. Misselijkheid. Spierspasmen. Urineweginfectie.

Soms (0,1-1%): overgevoeligheid. Depressie, agitatie, rusteloosheid, nervositeit. Duizeligheid, tremor. Angina pectoris, tachycardie, cardiale aritmie (zoals atriumfibrilleren, supraventriculaire tachycardie en extrasystolen). Keelirritatie, bronchospasmen. Droge mond. Blauwe plekken. Urineretentie. Pijn op de borst.

Zeer zelden (< 0,01%): Symptomen van systemische glucocorticosteroïde effecten, zoals bijniersuppressie. Abnormaal gedrag.

Verder zijn gemeld: angio-oedeem. Wazig zien, cataract, glaucoom.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): hoest.

Soms (0,1-1%): tremor, duizeligheid, tachycardie, palpitaties, verhoging systolische bloeddruk, hoofdpijn, faryngitis, heesheid, droge mond, misselijkheid, braken, diarree, nervositeit, huidreacties.

Zelden (0,01-0,1%): obstipatie, diarree, gestoorde gastro-intestinale motiliteit, stomatitis, glossitis, irritatie van de keel, overgevoeligheidsreacties zoals angio–oedeem van keel, mond, tong, lippen, ogen en aangezicht, broncho- en laryngospasmen, oculaire effecten (mydriase, verhoogde intraoculaire druk, wazig zien, oogpijn, halovisie, nauwe-kamerhoekglaucoom, conjuctivale hyperemie), urticaria, jeuk, huiduitslag en anafylactische reacties, ritmestoornissen, atriumfibrilleren, supraventriculaire tachycardie, myocardischemie, verhoging van de diastolische bloeddruk, spierpijn, spierkramp, angio-oedeem, hyperhidrose, hypokaliëmie, urineretentie, agitatie, psychische stoornissen.

Verder is gemeld: hyperactiviteit.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdig gebruik met andere anticholinergica en/of langwerkende β₂-sympathicomimetica is niet onderzocht en wordt daarom niet aanbevolen. Wees voorzichtig met kortwerkende β₂-sympathicomimetica.

Budesonide wordt voornamelijk gemetaboliseerd door CYP3A4; gelijktijdig gebruik van CYP3A4-remmers (zoals cobicistat, itraconazol, ketoconazol, HIV-proteaseremmers) kan de plasmaspiegel van budesonide verhogen. Indien mogelijk combinatie met sterke CYP3A4-remmers vermijden (vooral bij gebruik van budesonide > 2 weken) en anders op systemische corticosteroïde bijwerkingen monitoren.

Glycopyrronium wordt voornamelijk renaal uitgescheiden, interacties kunnen mogelijk optreden met middelen die de renale uitscheidingsmechanismen beïnvloeden. Cimetidine geeft een beperkte toename van de systemische blootstelling van glycopyrronium en een lichte daling van de renale klaring van glycopyrronium.

Formoterol

Hypokaliëmie door een β₂-sympathicomimeticum kan eerder optreden bij hypoxie en bij gelijktijdig gebruik van diuretica, corticosteroïden of theofylline; controleer de kaliumspiegel. Als gevolg van hypokaliëmie kan het effect van digoxine worden versterkt; aritmieën kunnen optreden.

Vermijd gelijktijdig gebruik met β-Blokkers (waaronder oogdruppels), deze antagoneren de werking van formoterol. Indien β-blokkers nodig zijn, gaat de voorkeur uit naar cardioselectieve β-blokkers.

Bij anesthesie met gehalogeneerde koolwaterstoffen is er een verhoogd risico op aritmieën.

Bij gelijktijdig gebruik met geneesmiddelen die het QT-interval verlengen (o.a. kinidine, disopyramide, procaïnamide, antihistaminica, MAO-remmers, tricyclische antidepressiva, fenothiaziden) is er een verhoogd risico op ventriculaire aritmieën. Daarnaast kunnen levodopa, levothyroxine, oxytocine en alcohol de cardiale tolerantie ten opzichte van β₂-sympathicomimetica verhinderen.

Gelijktijdig gebruik van MAO-remmers, waaronder geneesmiddelen met vergelijkbare eigenschappen zoals procarbazine, kan een hypertensieve reactie uitlokken.

Interacties

β-Blokkers, in het bijzonder niet-selectieve, antagoneren de werking van fenoterol.

Een additief effect kan optreden bij combinatie met andere sympathicomimetica en theofylline.

Het risico van ventriculaire aritmieën is groter bij combinatie van β-sympathicomimetica met andere middelen die het QT_c-interval verlengen.

Gelijktijdig gebruik van tricyclische antidepressiva kan de cardiovasculaire effecten versterken.

Hypokaliëmie kan eerder optreden bij gelijktijdig gebruik van diuretica, corticosteroïden of theofylline.

Bij gelijktijdig gebruik van systemische corticosteroïden is er meer kans op hyperglykemie.

Zwangerschap

Teratogenese: Formoterol en budesonide: er zijn geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen of andere nadelige effecten, zoals foetale groeiremming of vroeggeboorte, bij gebruik tijdens de zwangerschap. Glycopyrronium: bij de mens, onvoldoende gegevens. Glycopyrronium passeert in zeer kleine hoeveelheden de placenta.

Advies: Op strikte indicatie gebruiken.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren, zowel voor ipratropiumbromide als voor fenoterolhydrobromide geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Farmacologisch effect: Toediening aan het einde van de zwangerschap of in hogere doseringen kan foetale tachycardie en stoornissen in de bloedglucosehuishouding bij de pasgeborene veroorzaken.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Formoteroterol en glycopyrronium: onbekend (bij de mens), ja (bij dieren). Budesonide: in zeer geringe hoeveelheden.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja (fenoterol).

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

Er zijn van dit middel geen klinisch relevante contra-indicaties bekend.

Contra-indicaties

• hyperthyroïdie;
• hypertrofische obstructieve cardiomyopathie, subvalvulaire aortastenose;
• tachycardie en andere ritmestoornissen, m.n. bij hypokaliëmie;
• overgevoeligheid voor parasympathicolytica of sympathicomimetica.

Waarschuwingen en voorzorgen

De behandeling niet plotseling staken.

Bronchospasmen: Niet gebruiken als noodmedicatie bij acute episoden van bronchospasmen. Staak dit middel bij het optreden van paradoxale bronchospasmen.

Verslechtering van de ziekte: Toenemend gebruik van symptoomverlichtende bronchusverwijdende middelen duidt op een verergering van COPD en is reden voor een herbeoordeling. Acute en progressieve verslechtering is potentieel levensbedreigend.

Anticholinerge effecten: Wees voorzichtig bij nauwe-kamerhoekglaucoom, prostaathyperplasie of urineretentie, vanwege het anticholinerge effect van glycopyrronium. Laat de patiënt direct contact opnemen bij symptomen van acuut glaucoom; de behandeling dient te worden gestaakt.

Systemische effecten van corticosteroïden: Langdurig gebruik van hoge doseringen inhalatiecorticosteroïden kan leiden tot systemische bijwerkingen, zoals het syndroom van Cushing, bijniersuppressie, afname minerale botdichtheid, cataract en glaucoom. Overweeg bij risicofactoren voor osteoporose de mogelijke effecten op de botdichtheid, vooral bij hoge doses en langdurig gebruik. Overweeg bij visusklachten een verwijzing naar de oogarts ter beoordeling van mogelijke oorzaken (zoals cataract, glaucoom of centrale sereuze chorioretinopathie).

Systemische corticosteroïdsuppletie: Bij overstap van orale steroïden is er een aanzienlijk risico op een verminderde bijnierfunctie. Ook bij langdurig gebruik van de hoogste dosis inhalatiecorticosteroïden is er een mogelijk risico op een verminderde bijnierfunctie. Tijdens perioden van stress of een electieve operatie dient daarom aanvullende systemische corticosteroïdsuppletie in overweging genomen te worden.

Pneumonie: De incidentie van pneumonie bij COPD neemt toe door het gebruik van inhalatiecorticosteroïden; houd bij het voorschrijven daarom rekening met risicofactoren voor pneumonie (roken, hogere leeftijd, voorgeschiedenis van pneumonie, lage BMI en ernstig COPD).

Comorbiditeit: Wees voorzichitg bij thyreotoxicose en klinisch significante, ongecontroleerde en ernstige cardiovasculaire ziekten, zoals instabiele ischemische hartziekte, acuut myocardinfarct en cardiomyopathie, cardiale aritmieën en ernstig hartfalen. Wees voorzichtig bij een (vermoeden van) verlengd QTc-interval (QTc > 450 ms voor mannen of > 470 ms voor vrouwen).

Hypokaliëmie door een β₂-sympathicomimeticum kan eerder optreden bij hypoxie, zoals bij ernstige exacerbatie van COPD; controleer de serumkaliumspiegel. Sommige geneesmiddelen kunnen ook de kans op hypokaliëmie verhogen; zie de rubriek Interacties.

Hyperglykemie: Inhalatie van hoge doses β₂-sympathicomimeticum kan verhoging van plasmaglucose geven. Controleer de bloedglucosespiegel bij diabetici daarom volgens vastgestelde richtlijnen.

Waarschuwingen en voorzorgen

Staak de behandeling bij het optreden van paradoxale bronchospasmen.

Hypokaliëmie: Fenoterol kan een potentieel ernstige, dosisafhankelijke afname van de plasmakaliumconcentratie veroorzaken.

Oculaire effecten: Parasympathicolytica kunnen door pupilverwijding de oogdruk verhogen en een aanval van acuut glaucoom veroorzaken. Contact met de ogen vermijden; pijn of onaangenaam gevoel in de ogen, wazig zien, visuele halo's gecombineerd met rode ogen en cornea-oedeem kunnen tekenen zijn van een acute nauwe-kamerhoekglaucoom.

Comorbiditeit: Wees voorzichtig bij myocardinsufficiëntie en andere ernstige cardiovasculaire aandoeningen, diabetes mellitus, feochromocytoom, obstructie van de blaashals en prostaathypertrofie. Gebruik bij aangeboren lange-QT-intervalsyndroom (LQTS) wordt ontraden. Bij dyspneu en pijn op de borst bedacht zijn op zowel respiratoire als cardiale problemen.

Cystische fibrose (CF): Mogelijk zijn patiënten met CF gevoeliger voor het effect van ipratropium op de gastro-intestinale motiliteit.

Overdosering

Symptomen

Effecten die kenmerkend zijn voor anticholinerica en β₂-sympathicomimetica, zoals hartkloppingen, systolische hypertensie, wazig zien, droge mond, misselijkheid, spierspasmen, tremor, hoofdpijn. Bij chronisch gebruik in overmatige doses kunnen systemische glucocorticosteroïde effecten optreden.

Neem voor meer symptomen en de behandeling van een intoxicatie met dit middel contact op met het Nationaal Vergiftigen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

Opvliegers, tremor, palpitaties, nausea, onrust, hoofdpijn, tachycardie, verhoging of verlaging van de bloeddruk, verhoogde polsdruk, beklemd gevoel op de borst, opwinding, extrasystolen, aritmieën (vooral bij hypokaliëmie) en metabole acidose.

Therapie

Zie voor meer symptomen en behandeling vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Combinatie van een langwerkend β₂-sympathicomimeticum (formoterol), een langwerkend parasympathicolyticum (glycopyrronium) en een lokaal werkend glucocorticoïd (budesonide). Het effect houdt ten minste 12 uur aan.

Kinetische gegevens

• formoterol
• glycopyrronium (inhalatie)
• budesonide (inhalatie)

Eigenschappen

Ipratropium (een quaternaire ammoniumverbinding) is een parasympathicolyticum, dat bij inhalatie bronchospasmolytisch werkt. Tevens vermindert het de bronchiale hypersecretie. De werking van ipratropium treedt binnen 15 min in, is maximaal na 1–2 uur en houdt 3–6 uur aan. Fenoterol is een sympathicomimeticum met selectieve werking op m.n. de β₂-receptoren; het heeft een spasmolytisch effect op de bronchusmusculatuur. De werking van fenoterol begint binnen enkele minuten en houdt 3–5 uur aan.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

formoterol/glycopyrronium/budesonide hoort bij de groep parasympathicolytica met bèta2-sympathicomimeticum.

• aclidinium/formoterol (R03AL05) Vergelijk
• beclometason/formoterol/glycopyrronium (R03AL09) Vergelijk
• fenoterol/ipratropium (R03AL01) Vergelijk
• fluticason/umeclidinium/vilanterol (R03AL08) Vergelijk
• glycopyrronium/formoterol (R03AL07) Vergelijk
• indacaterol/glycopyrronium (R03AL04) Vergelijk
• indacaterol/glycopyrronium/mometason (R03AL12) Vergelijk
• salbutamol/ipratropium (R03AL02) Vergelijk
• tiotropium/olodaterol (R03AL06) Vergelijk
• umeclidinium/vilanterol (R03AL03) Vergelijk

Groepsinformatie

fenoterol/ipratropium hoort bij de groep parasympathicolytica met bèta2-sympathicomimeticum.

• aclidinium/formoterol (R03AL05) Vergelijk
• beclometason/formoterol/glycopyrronium (R03AL09) Vergelijk
• fluticason/umeclidinium/vilanterol (R03AL08) Vergelijk
• formoterol/glycopyrronium/budesonide (R03AL11) Vergelijk
• glycopyrronium/formoterol (R03AL07) Vergelijk
• indacaterol/glycopyrronium (R03AL04) Vergelijk
• indacaterol/glycopyrronium/mometason (R03AL12) Vergelijk
• salbutamol/ipratropium (R03AL02) Vergelijk
• tiotropium/olodaterol (R03AL06) Vergelijk
• umeclidinium/vilanterol (R03AL03) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• parasympathicolytica met bèta2-sympathicomimeticum

Indicaties

• COPD, onderhoudsbehandeling

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• GIPdatabank

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• parasympathicolytica met bèta2-sympathicomimeticum

Indicaties

• COPD, onderhoudsbehandeling
• astma, aanvalsbehandeling
• astma, onderhoudsbehandeling

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)