astma, onderhoudsbehandeling

Advies

De belangrijkste niet-medicamenteuze adviezen bij astma zijn stoppen met roken en zorgen voor een rookvrije omgeving. Verder is het vermijden van expositie aan allergenen en andere prikkels van groot belang, met name bij allergisch astma.

Bij volwassenen is de basis van de medicamenteuze behandeling een inhalatiecorticosteroïde (ICS), al dan niet in combinatie met een langwerkend β2-sympathicomimeticum (LABA). Het indicatiegebied voor gebruik van een kortwerkend β2-sympathicomimeticum (SABA) is beperkt; alleen bij zeer weinig frequente astmaklachten (≤ 2×/week overdag) of bij inspanningsklachten is 'zo nodig'-gebruik (max. 2×/week) van een SABA geïndiceerd.

Bij kinderen bestaat de behandeling bij weinig frequente klachten (≤ 2×/week overdag) of bij inspanningsklachten uit ‘zo nodig’-gebruik een SABA; bij frequentere klachten deze behandeling combineren met een onderhoudsbehandeling ICS.

Behandelplan

Onderhoudsbehandeling bij volwassenen

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Adviseer:

    • stoppen met roken, zie ook Stoppen met roken;
    • vermijden van passief roken;
    • vermijden van het gebruik van een e-sigaret;
    • vermijden van allergische prikkels (bij positieve test) en niet-allergische prikkels (bij bronchiale hyperreactiviteit);
    • voldoende beweging;
    • gewichtsreductie bij overgewicht.

    Verwijs de patiënt voor meer informatie naar Thuisarts.nl

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met een medicamenteuze behandeling.

    Ga naar stap 2a of 2b bij zeer weinig klachten (< 2×/week overdag); ga anders naar stap 3a of stap 3b, zie ook toelichting.

    Toelichting

    Roken verergert het beloop van astma en leidt tot een afname van de werkzaamheid van inhalatiecorticosteroïden.

    Veel mensen met astma hebben één of meerdere allergieën en/of zijn overgevoelig voor bepaalde niet-specifieke prikkels (= hyperreactiviteit).

    Door te bewegen of te sporten verbetert de conditie en het uithoudingsvermogen. Hiermee kunnen kortademigheidsklachten afnemen.

    Bespreek de aanwezigheid van huisdier bij een allergie voor huisdieren.

    Huisstofsanering heeft een beperkt effect. Voor patiënten bij wie het astma moeilijk onder controle te krijgen is én bij wie een relatie met huisstofallergie erg waarschijnlijk is, zijn allergiereducerende maatregelen mogelijk wel zinvol. Zie voor details de NHG-Standaard [1].

  2. Behandeling alléén bij incidentele klachten (< 2×/week overdag)

  3. Start ‘zo nodig’-gebruik van een kortwerkend β2-sympathicomimeticum (SABA)

    Kies één van de volgende middelen:

    Gebruik 'zo nodig' (max. 2×/week), óók voor toepassing ter preventie van inspanningsklachten bij frequente sporters.

    Gebruik tevens bij inspanningsklachten 10–15 min voor de inspanning.

    Controleer in de instelfase elke 2–6 weken.

    Ga bij ieder consult de frequentie SABA-gebruik na om overmatig gebruik tegen te gaan.

    Ga naar stap 3, als > 2×/week ‘zo nodig’-medicatie nodig is.

    Let op

    Bij optreden van paradoxale bronchospasmen het gebruik direct staken en een ander type snelwerkende bronchusverwijder gebruiken.

    Overmatig SABA-gebruik gaat gepaard met risico op ernstige astma-longaanvallen, ziekenhuisopname en vroegtijdige sterfte, door onderbehandeling met ICS (de klachten worden verlicht met SABA). Zie voor maatregelen ter preventie van overmatig SABA-gebruik de NHG-Standaard Astma bij volwassenen.

    Toelichting

    Het indicatiegebied van een SABA is beperkt; alleen bij patiënten met zeer weinig frequente klachten (≤ 2×/week overdag) volstaat een SABA voor ‘zo nodig’-gebruik, bijvoorbeeld incidenteel in reactie op een allergeen. De afgelopen jaren is duidelijker geworden dat er schadelijke effecten zijn van overmatig gebruik (> 2× per week) van een SABA. Patiënten die frequent een SABA gebruiken zonder onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïde (ICS) hebben een grotere kans op longaanvallen, ziekenhuisopname en vroegtijdig overlijden. Bij een goede astmacontrole is SABA-gebruik echter vrijwel niet nodig. Overmatig SABA-gebruik is een teken van onvoldoende astmacontrole, óók als dit gebeurt ter preventie van inspanningsklachten bij frequente sporters.

    Het voordeel van een SABA is dat het bij een onzekere diagnose als diagnosticum kan dienen, omdat het direct leidt tot klachtenvermindering als er sprake is van astma. Dit verkleint ook de kans op overbehandeling vanwege een niet-zekere diagnose astma.

    Sla bij een duidelijke diagnose of bij frequentere klachten stap 2 over.

  4. Start ‘zo-nodig’-gebruik lage dosis formoterol-ICS

    Kies één van de volgende middelen:

    Gebruik 'zo nodig' (max. 2×/week);

    Gebruik bij (verwachte) inspanningsklachten 10–15 min voor de inspanning;

    Continueer vanaf stap 3: geef extra inhalaties bij klachten (max. 8×/dag);

    Controleer in de instelfase elke 2–6 weken.

    Let op

    Adviseer na het gebruik van een inhalatiecorticosteroïde (ICS) de mond en keel goed met water te spoelen (niet doorslikken); ook kan het helpen om na het spoelen nog iets te eten, hierdoor neemt de kans op lokale bijwerkingen, zoals orofaryngeale candidiasis of heesheid, af.

    Toelichting

    Bij zeer weinig klachten is gebruik van ‘zo nodig’ (extra) inhalaties van een combinatiepreparaat met formoterol-budesonide of formoterol-beclomethason een gelijkwaardig alternatief van een SABA. Formoterol werkt snel en heeft een grote therapeutische breedte. Formoterol/budesonide is onderzocht als 'zo nodig’-gebruik met en zonder onderhoudsbehandeling daarnaast. Voor formoterol/beclometason is het 'zo nodig'-gebruik alleen onderzocht met onderhoudsbehandeling daarnaast.

    Internationaal is de trend formoterol-ICS laagdrempelig in te zetten, ook al bij patiënten met slechts zeer weinig frequente klachten (< 2×/week) [3]. Het NHG heeft deze behandeloptie nu ook opgenomen in de standaard. Redenen hiervoor zijn de snelle klachtenverlichting via formoterol, de combinatie met ICS zodat ook een preventief effect wordt bewerkstelligd, het verminderen van het risico op overmatig gebruik van een SABA, een eenduidiger patiënteninstructie en een groter gemak voor de patiënt; de patiënt hoeft immers maar één toedieningsvorm te gebruiken voor zowel onderhoud als vermindering van klachten, zie ook stap 3b. Nadelen zijn echter dat het bewijs voor meerwaarde op de uitkomsten longfunctie, klachten en astmacontrole beperkt is en dat combinatiepreparaten duurder zijn dan een SABA. Bij het advies van het NHG om formoterol-ICS nu ook laagdrempelig in te zetten, weegt het NHG ook mee dat formoterol-ICS voor ‘zo nodig’ al langere tijd geadviseerd wordt als onderhoudsbehandeling + zo nodig. Patiënten met goede astmacontrole die een SABA voor zo nodig gebruiken of ICS-salmeterol onderhoudsbehandeling, hoeven volgens het NHG niet te worden omgezet.

  5. Onderhoudsbehandeling met lage dosis ICS of formoterol-ICS ‘zo nodig’ bij klachten

  6. Start met een lage dosis ICS

    Kies één van de volgende middelen:

    Continueer gedurende 3 maanden.

    Bouw zo mogelijk na 3 maanden af naar een lagere dosis. Staak de ICS niet bij een duidelijke astmadiagnose, tenzij er uitsluitend sprake is van seizoensgebonden klachten.

    Continueer het gebruik van SABA voor ‘zo nodig’ bij klachten.

    Bij een lage therapietrouw kan worden overwogen een lage dosis ICS 1×/dag, in plaats van 2×/dag voor te schrijven [3].

    Ga naar stap 4 indien hiermee geen goede astmacontrole wordt bereikt.

    Let op

    Adviseer na het gebruik van een inhalatiecorticosteroïde (ICS) de mond en keel goed met water te spoelen (niet doorslikken); ook kan het helpen om na het spoelen nog iets te eten, hierdoor neemt de kans op lokale bijwerkingen, zoals orofaryngeale candidiasis of heesheid, af.

    Toelichting

    ICS worden bij astma ingezet voor klachtenvermindering, verbetering van de longfunctie en vermindering van longaanvallen. Er bestaat bij astma op basis van effectiviteit, veiligheid (verhoogd risico op pneumonie), bijwerkingen, gebruiksgemak (doseerfrequentie) en toepasbaarheid geen voorkeur voor één van de ICS. Tevens is er geen voorkeur voor het voorschrijven van extrafijn- of normaal fijn-ICS. Houd bij de keuze voor een ICS rekening met de kosten.

    Vanwege de schadelijke effecten van SABA-overgebruik bestaat er bij een duidelijke astmadiagnose de mogelijkheid om een SABA als eerste medicatiestap over te slaan en laagdrempelig te starten met ICS-onderhoudsbehandeling.

    De belangrijkste bijwerkingen van ICS zijn dysfonie (heesheid) en keelpijn door lokale myopathie van de musculatuur van de glottis. Door dosisreductie en het gebruik van een voorzetkamer bij een aerosol zullen deze klachten meestal verdwijnen. Gebruik van ICS leidt, door lokale immuunsuppressie, bij circa 5% van de patiënten tot orofaryngeale candidiasis. Deze bijwerking kan meestal worden voorkomen door na iedere inhalatie de keel en mond te spoelen met water (vloeistof uitspugen). Ook kan het helpen om na het spoelen nog iets te eten. Langdurig gebruik van hoge doseringen kan, door absorptie via het longweefsel en/of vanuit de luchtwegen en het mondslijmvlies, leiden tot systemische bijwerkingen, zoals bijnierschorssuppressie, dunne huid, huidhematomen, osteoporose, cataract of glaucoom.

  7. Start ‘zo nodig-’gebruik formoterol-ICS

    Kies één van de volgende middelen:

    Geef extra inhalaties bij klachten (max. 8×/dag).

    Ga naar stap 4 indien hiermee geen goede astmacontrole wordt bereikt.

    Let op

    Adviseer na het gebruik van een inhalatiecorticosteroïde (ICS) de mond en keel goed met water te spoelen (niet doorslikken); ook kan het helpen om na het spoelen nog iets te eten; hierdoor neemt de kans op lokale bijwerkingen, zoals orofaryngeale candidiasis of heesheid, af.

    Toelichting

    Volgens het NHG zijn er aanwijzingen dat formoterol-ICS ‘zo nodig’ als eerste behandelstap even goede astmacontrole geeft als ICS-onderhoudsbehandeling met SABA voor zo nodig. Daarnaast blijken in dezelfde mate longaanvallen voorkomen te kunnen worden. In de NHG-Standaard is onderhoudsbehandeling met formoterol-ICS ‘zo nodig’ bij klachten daarom als gelijkwaardig alternatief van ICS onderhoudsbehandeling opgenomen. De NHG-Standaard Astma bij Volwassenen komt hiermee overeen met de recentste internationale GINA-richtlijn (2022).

    Formoterol-ICS ‘zo nodig’ bij klachten is een gemakkelijk implementeerbare stap. De kans op overmatig SABA-gebruik is immers afwezig; bij frequenter gebruik van formoterol en met enige instructie van de huisarts gaat men vanzelf over naar stap 4 van dit behandelplan: onderhoudsbehandeling met een lage dosis ICS in combinatie met een langwerkend β2-sympathicomimeticum (LABA). Een nadeel van formoterol-ICS is dat onderhoudsbehandeling met laaggedoseerd ICS overgeslagen zou kunnen worden. Volgens het NHG is formoterol-ICS ‘zo nodig’ vooral geschikt voor patiënten met mogelijk beperkte therapietrouw of een beperkt ziekte-inzicht.

  8. Geef laaggedoseerde ICS + onderhoudsbehandeling LABA of verhoog ICS-dosis

    Combineer laaggedoseerde inhalatiecorticosteroïde (ICS) met een onderhoudsbehandeling langwerkend β2-sympathicomimeticum (LABA); bij bijwerkingen van of een relatieve contra-indicatie voor LABA, de dosering inhalatiecorticosteroïden verhogen óf LABA vervangen door tiotropium.

  9. Laaggedoseerd ICS+ onderhoudsbehandeling LABA

    Kies (bij het middel van stap 3a) één van de volgende langwerkende middelen:

    Of continueer de middelen uit stap 3b

    Of kies voor één van de volgende combinatiepreparaten:

    Geef bij klachten bij gebruik formoterol-ICS extra inhalaties van lage dosis formoterol-ICS (max. 8×/dag) óf aanvullend een SABA voor ‘zo nodig’ (max. 2×/week).

    Geef bij klachten bij een andere LABA dan formoterol, aanvullend een SABA voor ‘zo nodig’ (max. 2×/week).

    Ga naar stap 5 of 6 indien hiermee geen goede astmacontrole wordt bereikt.

    Let op

    Adviseer na het gebruik van een inhalatiecorticosteroïde (ICS) de mond en keel goed met water te spoelen (niet doorslikken); ook kan het helpen om na het spoelen nog iets te eten; hierdoor neemt de kans op lokale bijwerkingen, zoals orofaryngeale candidiasis of heesheid, af.

    Sympathicomimetica met overwegend β2-adrenerge werking hebben bij toepassing via inhalatie in het algemeen weinig systemische effecten. Bij hoge doseringen of bij frequente toepassing kunnen echter wel systemische effecten zoals tremor, hoofdpijn, duizeligheid, hypokaliëmie en tachycardie optreden.

    Hartaandoeningen zoals ernstig hartfalen, ritmestoornissen en ischemisch hartlijden kunnen in zeldzame gevallen verergeren bij frequent gebruik van sympathicomimetica.

    Combineer een LABA bij astmabehandeling altijd met een ICS. Gebruik van een LABA zonder ICS geeft een verhoogd risico op ernstige astma-longaanvallen, ziekenhuisopname en vroegtijdige sterfte; in combinatie met een ICS is dit risico niet verhoogd.

    Toelichting

    Bij volwassenen met astma die ICS als onderhoudsbehandeling gebruiken en klachten hebben, is toevoeging van LABA effectief wat betreft verbetering van de longfunctie, vermindering van klachten en vermindering van het gebruik van noodmedicatie.

    Formoterol werkt sneller (na 1-2 minuten) dan salmeterol (na 10-20 minuten) en kan ‘zo nodig’ worden gebruikt bij dyspneuklachten. Indien gekozen wordt voor klachtenvermindering met formoterol-ICS kan deze combinatie voor de onderhoudsbehandeling de voorkeur hebben boven de combinatie van ICS met salmeterol en een SABA voor gebruik ‘zo nodig’ [1].

    Geef bij voorkeur een LABA en ICS in een vaste combinatie vanwege de lagere kosten en een betere therapietrouw.

  10. Bij contra-indicatie of bijwerkingen LABA

    Tiotropium

    Vervang LABA door:

    Of intermediaire (of tijdelijke hoge) dosis ICS zonder LABA

    Verhoog de dosis van:

    Geef bij klachten aanvullend een SABA voor 'zo nodig' (max. 2×/week).

    Ga naar stap 5 of alternatief stap 6 indien hiermee geen goede astmacontrole wordt bereikt.

    Toelichting

    De te verwachten verbetering bij tiotropium-gebruik is beperkt.

  11. Overweeg toevoegen leukotrieen-receptorantagonist (LTRA)

    Kies:

    Evalueer het effect na 2 maanden. Staak indien er geen verbetering optreedt of bij bijwerkingen.

    Ga naar stap 6 indien hiermee geen goede astmacontrole wordt bereikt.

    Toelichting

    Bij onvoldoende astmacontrole kan volgens het NHG worden overwogen om montelukast toe te voegen aan een onderhoudsbehandeling met een LABA en ICS. Dit vermindert de kans op longaanvallen. Verhoging van de dosering van ICS (zie stap 6) geeft echter een vergelijkbaar effect. Toevoeging van montelukast betekent voor de patiënt wel een extra pilinname, terwijl de inhalatiemedicatie moet worden gecontinueerd. Voor sommige patiënten is dit misschien bezwaarlijker dan een verhoging van ICS.

  12. Verhoog dosering ICS

  13. Geef intermediaire tot (tijdelijk) hogere dosis ICS naast onderhoudsbehandeling LABA

    Gebruik dezelfde combinatie als bij stap 4a.

    Geef bij gebruik van formoterol-ICS bij klachten extra inhalaties van lage dosis formoterol-ICS (max. 8×/dag) óf aanvullend een SABA voor 'zo nodig'.

    Geef bij een ICS + een andere LABA dan formoterol, bij klachten aanvullend een SABA voor 'zo nodig' (max. 2×/week).

    Ga naar stap 7 indien hiermee geen goede astmacontrole wordt bereikt.

  14. Geef een hogere dosis ICS zonder LABA

    Bij bijwerkingen van of een relatieve contra-indicatie voor β2-sympathicomimetica: verhoog de dosering inhalatiecorticosteroïde.

    Gebruik hetzelfde middel als bij stap 4b.

    Geef bij klachten aanvullend een SABA voor 'zo nodig' (max. 2×/week).

    Ga naar stap 7 indien hiermee geen goede astmacontrole wordt bereikt.

  15. Pas beleid aan

    Overweeg één of meer van de onderstaande alternatieven bij blijvend onvoldoende astmacontrole.

  16. Overweeg het toevoegen van een langwerkende muscarine-antagonist (LAMA)

    Voeg aan ICS+LABA toe:

    Of vervang door [3]:

    Evalueer na 2 maanden na toevoegen van LAMA of er bijwerkingen zijn (bv. droge mond). Evalueer na 1 jaar de effectiviteit. Staak de LAMA als het geen verbetering geeft van de astmacontrole.

    Consulteer of verwijs naar de longarts indien binnen 3–6 maanden geen goede astmacontrole is bereikt.

    Toelichting

    De te verwachten verbetering bij gebruik van een langwerkend parasympathicolyticum (LAMA) is beperkt; het toevoegen van een LAMA aan ICS+LABA geeft mogelijk een lager aantal longaanvallen en verbetert de FEV1. De kwaliteit van leven en de astmacontrole verbeteren niet. Van belang is dat patiënten, alvorens te starten met een LAMA, adequaat zijn behandeld met een ICS [3]. Het toevoegen van een LAMA is echter een betrekkelijk eenvoudige behandeloptie bij patiënten die gewend zijn aan inhalatiemedicatie. Het vergt met tiotropium wel een extra handeling en inhalatie; dit geldt niet indien wordt omgezet naar een tripel-combinatiepreparaat.

  17. Verwijs naar de longarts

    Medicamenteuze behandelopties voor ernstig (eosinofiel) astma in de tweedelijnszorg zijn o.a.:

    • Subcutane en sublinguale immunotherapie bij patiënten met (voornamelijk) een mono-allergie;
    • Behandeling met monoklonale antilichamen (biologicals); omalizumab (anti-IgE), mepolizumab, reslizumab en benralizumab (anti-IL5/IL5R) of dupilumab (anti-IL4/IL13);
    • Behandeling met systemische corticosteroïden;
    • Onderhoudsbehandeling met een macrolide of antimycoticum.

    Toelichting

    Verwijs patiënten met moeilijk behandelbaar astma (onvoldoende astmacontrole of ≥ 2 astma-aanvallen per jaar) naar de tweedelijnszorg. Hier zal worden nagegaan of sprake is van de diagnose ernstig astma. Dit zijn patiënten:

    • bij wie de diagnose astma objectief vastgesteld is;
    • bij wie comorbiditeit zo goed mogelijk behandeld is;
    • bij wie schadelijke omgevingsfactoren zo veel mogelijk verwijderd zijn;
    • die desondanks nog steeds last hebben van veel astmasymptomen en/of ≥ 2 astma-aanvallen per jaar.

    De patiënt moet > 6 maanden behandeld zijn met hoge doses inhalatiecorticosteroïden en langwerkende β2-agonisten en een goede therapietrouw en inhalatietechniek hebben [4].

    Zie voor de behandelopties bij ernstig astma de NVALT-richtlijn Diagnostiek en behandeling van ernstig astma.

Ipratropium heeft geen plaats in de standaardbehandeling van volwassen patiënten met astma.

Toelichting

Het weinige onderzoek dat is gedaan naar het gebruik van kortwerkende anticholinergica bij astma is beperkt in kwaliteit en over het algemeen gedateerd. Op meerdere uitkomstmaten (o.a. symptoomscore, bijwerkingen, patiëntvoorkeur, uitval) werd geen of geen klinisch relevant verschil aangetoond tussen ipratropium en placebo.

Onderhoudsbehandeling bij kinderen

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Adviseer:

    • een rookvrije omgeving (let ook op ‘derdehands rook’), zie ook Stoppen met roken;
    • vermijden van allergische prikkels (bij positieve test) en niet-allergische prikkels (bij bronchiale hyper-reactiviteit);
    • voldoende beweging;
    • gewichtsreductie bij overgewicht.

    Overweeg ademhalingsoefeningen uitsluitend bij het vermoeden dat een slechte ademtechniek van invloed is op de klachten.

    Wees terughoudend met de diagnose Astma bij kinderen < 6 jaar.

    Verwijs de patiënt/ouders voor meer informatie naar Thuisarts.nl.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (stap 2).

    Ga naar stap 2 bij kinderen < 1 jaar of bij zeer weinig klachten (< 2×/week overdag); ga bij frequentere klachten bij kinderen ≥ 1 jaar naar stap 3.

    Toelichting

    Roken door de ouders verhoogt voor het kind het risico op onvoldoende astmacontrole, longaanvallen of ziekenhuisopname vanwege astma of een luchtweginfectie.

    Consequent buiten roken door de ouders voorkomt niet dat kinderen blootgesteld worden aan bestanddelen van tabaksrook. Het neerdalen van stoffen die tijdens het roken vrijkomen en na het roken achterblijven op haren, kleding, huid, muren en meubels (‘derdehands rook’) draagt mogelijk ook bij aan een verhoogd risico op luchtwegklachten. Zie de brochure Kinderen en roken van Trimbos.

    Veel kinderen met astma hebben één of meerdere allergieën en/of zijn overgevoelig voor bepaalde niet-specifieke prikkels (=bronchiale hyperreactiviteit). Door te bewegen of te sporten verbetert de conditie en het uithoudingsvermogen van kinderen. Hiermee kunnen kortademigheidsklachten afnemen en verbetert de kwaliteit van leven.

    Bespreek dat bij een allergie voor huisdieren het wegdoen van het huisdier de klachten kan verminderen.

    Huisstofsanering heeft een beperkt effect. Voor kinderen bij wie het astma moeilijk onder controle te krijgen is én bij wie een relatie met huisstofallergie erg waarschijnlijk is, zijn allergiereducerende maatregelen mogelijk wel zinvol. Zie voor details de NHG-Standaard [5]

  2. Start ‘zo nodig’-gebruik van een kortwerkend β2-sympathicomimeticum (SABA)

    Kies bij incidentele klachten (< 2×/week) één van de volgende middelen:

    Ga in het algemeen bij onvoldoende astmacontrole de TIP-aandachtspunten na: Therapietrouw, inhalatietechniek en Prikkelvermijding. Maak desgewenst tevens afspraken over zelfbehandeling en bied in het bijzonder aandacht aan frequent sportende kinderen die SABA gebruiken. Zie de Toelichting.

    Kinderen < 1 jaar

    Geef een SABA tijdens het consult (als diagnosticum) en schrijf voor als de klachten verminderen.

    Evalueer het effect na 1-2 weken en staak de SABA als de klachten over zijn.

    Als de klachten terugkeren, in overleg het beleid bepalen.

    Ga naar stap 4 bij persisterend expiratoir piepen.

    Kinderen 1-6 jaar

    Geef een SABA tijdens het consult (als diagnosticum) en schrijf voor als de klachten verminderen.

    Gebruik 'zo nodig' (max. 2×/week, ‘ongepland’).

    Evalueer het effect na 1-2 weken en staak de SABA als de klachten over zijn.

    Ga naar stap 3 als > 2×/week ‘zo nodig’-medicatie nodig is; overweeg eveneens stap 3 als de klachten na staken binnen 4 weken terugkomen. Als de SABA verbetering geeft, maar de klachten persisteren en > 2× per week gebruik van SABA nodig is: continueer de behandeling nog 1-2 weken of ga naar stap 3. Als de klachten na 4 weken terugkomen, herhaal dan stap 2.

    Kinderen ≥ 6 jaar

    Gebruik 'zo nodig' (max. 2×/week ‘ongepland’).

    Voor ‘gepland’ gebruik ter preventie van inspanningsklachten bij frequente sporters: max 5×/week. Bij inspanningsklachten 10-15 min voor de inspanning gebruiken. Ga bij ongepland gebruik na in hoeverre de volgende stap geïndiceerd is (zie toelichting).

    Evalueer het effect na 2-4 weken. Overweeg bij inspanningsgebonden klachten een stoppoging na 3-6 maanden.

    Ga naar stap 3, als > 2×/week ‘ongepland’ ‘zo nodig’-medicatie nodig is.

    Let op

    Maak tijdens de instelfase onderscheid tussen goede en onvoldoende astmacontrole. Wees alert op overmatig gebruik van een SABA. Overmatig SABA-gebruik gaat gepaard met een groter risico op ernstige longaanvallen en ziekenhuisopname, door onderbehandeling met ICS (de klachten worden verlicht met SABA).

    Toelichting

    SABA zijn eerste keus bij de behandeling van episodisch expiratoir piepen (bij kinderen < 6 jaar) en bij astma bij kinderen (> 6 jaar) die slechts incidenteel medicatie nodig hebben.

    Bij kinderen is er sprake van onvoldoende astmacontrole indien één van onderstaande kenmerken aanwezig is:

    • ≥ 3× per week klachten overdag;
    • beperking in activiteiten;
    • klachten van bronchiale hyperreactiviteit;
    • klachten tijdens het slapen;
    • ≥ 3× (ongepland*) of ≥ 6× (‘gepland’) per week gebruik van SABA;
    • afwijkende spirometrie.

    *Maak bij frequent sportende kinderen onderscheid tussen ‘gepland’ en ‘ongepland’ gebruik. Zie voor meer informatie over astmacontrole de NHG-Standaard Astma bij kinderen.

    Schrijf bij kinderen ≥ 1 jaar met frequente(re) klachten SABA zo nodig voor bij klachten, naast onderhoudsbehandeling met ICS (zie stap 3).

    Het beoogde effect van SABA is het verminderen van bronchusobstructie en daardoor verminderen van klachten.

    Tussen salbutamol en terbutaline is geen verschil in effectiviteit, veiligheid en bijwerkingen. Een beperking van terbutaline is dat er alleen een poederinhalator beschikbaar is; deze is volgens de NHG-Standaard geschikt voor kinderen vanaf 7 jaar, alleen bij een goede inhalatiekracht en hand-oogcoördinatie.

    Bij gebruik van een SABA kunnen bijwerkingen optreden, zoals tremor van handen, hoofdpijn, tachycardie en palpitaties.

    Er is geen onderzoek gevonden naar het effect van ipratropium als ‘zo nodig’-behandeling bij kinderen met astma. Wel is er een Cochrane-review beschikbaar waarin onderhoudsbehandeling van astma bij kinderen met ipratropium is vergeleken met placebo of andere behandeling. In deze review zijn 3 RCT’s geïncludeerd met in totaal 122 kinderen, bij wie ipratropium werd vergeleken met placebo. Op geen enkele uitkomst (FEV1, klachten, gebruik aanvullende noodmedicatie, ziekenhuisopname) bleek er een verschil te zijn tussen ipratropium en placebo.

    Ga bij onvoldoende astmacontrole de TIP-aandachtspunten na. Zie voor meer informatie de NHG-Standaard Astma bij kinderen en de NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rinitis.

    Afspraken zelfbehandeling:

    • Maak desgewenst afspraken met ouders en kinderen, die adequaat met de aandoening en medicatie omgaan, over het 'zo nodig'-gebruik van een SABA tot de maximale dosering bij toename van klachten.
    • Spreek af dat ze contact opnemen als verhoging van de SABA geen of onvoldoende effect heeft binnen 24-48 uur.
    • Bespreek dat SABA-gebruik > 2× per week langer dan 4 weken wijst op onvoldoende astmacontrole. Spreek af dat de patiënt of de ouders contact opnemen als dit zo is.

    Ga bij frequent sportende kinderen (arbitrair > 2× per week) het volgende na:

    • Maak onderscheid tussen intensieve (sporten) en niet-intensieve inspanning. Treden de klachten uitsluitend op tijdens intensieve inspanning of zijn er ook op andere momenten klachten?
    • Is er sprake van ‘gepland’ gebruik van SABA (voorafgaand aan de inspanning om klachten te voorkomen) of van ‘ongepland’ gebruik (vanwege klachten tijdens of na de intensieve inspanning)?
    • Indien de klachten uitsluitend optreden bij intensieve inspanning en het SABA-gebruik hiervoor gepland wordt, is ook bij > 2× week SABA-gebruik (maximum arbitrair 5× per week) nog sprake van goede astmacontrole. Er hoeft dan geen volgende stap in het stappenplan te worden genomen.
  3. Onderhoudsbehandeling met lage dosis ICS

    Kies één van de volgende middelen in startdosering:

    Kinderen 1-6 jaar

    Overweeg toevoegen van een ICS gedurende 6 weken. Adviseer een SABA ‘zo nodig’ te blijven gebruiken.

    Bij voldoende verbetering ICS gedurende nog 6 weken continueren in de startdosering. Bouw de ICS (als er geen klachten zijn) hierna af in stappen van 25-50% per 3 maanden (zie toelichting).

    Ga naar stap 4 bij onvoldoende verbetering na 6 weken.

    Kinderen ≥ 6 jaar

    Voeg een ICS gedurende 3 maanden toe. Adviseer een SABA ‘zo nodig’ te blijven gebruiken.

    Streef bij goede astmacontrole naar afbouwen van de dosering in stappen van 25-50% per 3 maanden, tot een zo laag mogelijke effectieve dosis. Continueer gedurende minimaal één jaar; bouw dan verder af en stop als dat lukt (zie toelichting).

    Ga naar stap 4 bij onvoldoende astmacontrole na 3 maanden.

    Let op

    Geef bij kinderen < 1 jaar met episodisch expiratoir piepen geen onderhoudsbehandeling met ICS.

    De startdosis is voor alle leeftijden hetzelfde. (Tijdelijk) verhogen van de dosis ICS heeft geen voordelen en wordt niet geadviseerd. Consulteer of verwijs bij onvoldoende astmacontrole.

    Ciclesonide is alleen beschikbaar als dosisaerosol en niet geregistreerd voor kinderen < 12 jaar. Ook het NHG en de NVK hanteren deze grens [5,6].

    Adviseer na het gebruik van ICS de mond en keel goed met water te spoelen (niet doorslikken); hierdoor neemt de kans op lokale bijwerkingen zoals orofaryngeale candidiasis en cariës af. Bij heesheid kan het helpen om over te stappen naar een dosisaerosol met voorzetkamer.

    Toelichting

    ICS hebben geen meerwaarde boven SABA ‘zo nodig’ bij klachten ≤ 2× per week overdag.

    ICS worden bij astma ingezet voor klachtenvermindering, verbetering van de longfunctie en vermindering van longaanvallen. Er bestaat bij astma op basis van effectiviteit, veiligheid (verhoogd risico op pneumonie), bijwerkingen, gebruiksgemak (doseerfrequentie) en toepasbaarheid geen voorkeur voor één van de ICS. Tevens is er geen voorkeur voor het voorschrijven van extrafijn- of normaal fijn-ICS. Houd bij de keuze voor een ICS rekening met de kosten. Verricht bij kinderen van 1 tot 6 jaar met persisterende klachten bloedonderzoek op inhalatie-allergenen als er twijfel is over het wel of niet voorschrijven van ICS. Een positieve uitslag kan een reden zijn om wel ICS te starten.

    Roken is geassocieerd met een lagere therapeutische respons op ICS.

    ICS kunnen de lengtegroei van kinderen met astma in beperkte mate verminderen. De vertraging treedt vooral op in het eerste jaar dat ICS gebruikt worden. Er is meestal geen klinisch relevant verschil op eindlengte. Er lijkt een dosis-responsrelatie te zijn.

    Afbouwen ICS:

    • Wees terughoudend met afbouwen bij ziekenhuisopnamen, longaanvallen en/of orale corticosteroïdkuren in de afgelopen 3 jaar. Houd bij een IC-opname vanwege astma een periode van 5 jaar aan.
    • Bouw af in stappen van 25-50% per 3 maanden. Gebruik bij lage doseringen ICS een eenmaaldaags toedieningsschema. Stop als er geen lagere doseereenheid meer is.
    • Evalueer de klachten na 3 maanden. Hervat bij verslechtering de oorspronkelijke dosering.
    • Streef naar een stabiele situatie. Vermijd herhaaldelijk stoppen en starten van ICS. Na enkele jaren kan een nieuwe poging om af te bouwen overwogen worden.

  4. Verwijs naar of consulteer een kinder(long)arts

    Zie voor medicamenteuze behandelopties in de tweedelijnszorg de toelichting.

    Kinderen < 1 jaar

    Verwijs bij persisterend expiratoir piepen na 1-2 weken gebruik van een SABA.

    Kinderen 1-6 jaar

    Verwijs bij onvoldoende verbetering na 6 weken gebruik van SABA ‘zo nodig’ + ICS.

    Kinderen ≥ 6 jaar

    Verwijs of consulteer bij onvoldoende astmacontrole na 3 maanden gebruik van SABA ‘zo nodig’ + ICS.

    Toelichting

    Kinderen met astma bij wie tiotropium, een langwerkend parasympathicolyticum (LAMA) nodig is, zijn onder behandeling in de tweedelijnszorg of moeten daarnaar verwezen worden. In de internationale GINA-richtlijn wordt tiotropium optioneel opgenomen bij onvoldoende astmacontrole met een lage dosis inhalatiecorticosteroïde (ICS) + langwerkend β2-sympathicomimeticum (LABA) [3]. Er is echter onvoldoende bewijs om tiotropium te adviseren boven een combinatie ICS + LABA. Het NHG beveelt daarom in de eerste lijn tiotropium niet aan bij kinderen met astma. Bij kinderen met astma is niet aangetoond dat een combinatie van een ICS en een LABA toegevoegde waarde heeft boven het gebruik van een ICS alleen. Ook komt uit onderzoek naar voren dat monotherapie met een LABA een groter risico geeft op ernstige bijwerkingen. De internationale GINA-richtlijn raadt gebruik van LABA als monotherapie af [3]. Het voorschrijven van een LABA (i.c.m. een ICS) is voorbehouden aan een kinder(long)arts.

    Bij kinderen > 6 jaar is bekend dat montelukast, een leukotrieenreceptorantagonist (LTRA), minder effectief is dan ICS. Er zijn geen aanwijzingen dat montelukast effectiever en veiliger is dan ICS bij kinderen < 6 jaar met recidiverend piepen, maar het heeft wel een aantal vrij zeldzame, specifieke bijwerkingen. Bij een aanhoudend slechte inhalatietechniek kan montelukast in de tweede lijn overwogen worden als alternatief voor ICS.

    Omalizumab komt in de tweedelijnszorg bij ernstig allergisch IgE-gemedieerd astma in aanmerking bij kinderen vanaf 6 jaar die ondanks hoge doses ICS en een LABA ≥ 2 longaanvallen per jaar hebben [3].

    Mepolizumab kan in de tweedelijnszorg worden overwogen bij kinderen vanaf 6 jaar met ernstig eosinofiel astma die ondanks optimale medicamenteuze therapie ≥ 2 longaanvallen per jaar hebben, óf bij wie het astma slechts met onderhoudsbehandeling met orale corticosteroïden onder controle is [3].

Overweeg ipratropium alleen als een SABA niet wordt verdragen, zie ook toelichting.

Toelichting

Er is geen onderzoek gevonden naar het effect van ipratropium als ‘zo nodig’-behandeling bij kinderen met astma. Wel is er een Cochrane-review beschikbaar waarin onderhoudsbehandeling van astma bij kinderen met ipratropium is vergeleken met placebo of andere behandeling. In deze review zijn 3 RCT’s geïncludeerd met in totaal 122 kinderen, bij wie ipratropium werd vergeleken met placebo. Op geen enkele uitkomst (FEV1, klachten, gebruik aanvullende noodmedicatie, ziekenhuisopname) bleek er een verschil te zijn tussen ipratropium en placebo.

Clemastine heeft geen plaats meer in de behandeling van astma, vanwege het geringe therapeutische effect en de soms ernstige bijwerkingen bij jonge kinderen.

Achtergrond

Definitie

Astma wordt gekenmerkt door wisselende, vaak aanvalsgewijs optredende bronchusobstructie ten gevolge van verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voor niet-allergische prikkels. Deze verhoogde gevoeligheid wordt “bronchiale hyperreactiviteit” genoemd. Een deel van de mensen met astma is bovendien gevoelig voor allergische prikkels. Het onderliggend mechanisme is een chronische ontstekingsreactie van de luchtwegen.

Episodisch expiratoir piepen komt veel voor bij jonge kinderen, vaak bij een luchtweginfectie. Er is meer kans op astma als het kind ook last heeft van bijvoorbeeld eczeem of allergie. Stel de diagnose ‘astma’ alleen bij grote waarschijnlijkheid. Wees terughoudend met het stellen van de diagnose astma bij kinderen < 6 jaar. Stel bij deze kinderen de symptoomdiagnose ‘episodisch expiratoir piepen’ bij ≥ 2 episoden met expiratoir piepen.

Allergische prikkels (IgE-gemedieerd):

Uitwerpselen van huisstofmijt, pollen van bomen, grassen en onkruid, huidschilfers van harige dieren, schimmels, bepaalde voedingsmiddelen (zoals schaaldieren en noten) en beroepsgebonden allergenen (bv. bij schilders, kappers, bakkers en paprikatelers).

Niet-allergische prikkels:

Virale luchtweginfecties, lichamelijke inspanning, verandering in temperatuur of luchtvochtigheid, tabaksrook, parfums, sprays, huidverzorgingsproducten, wasmiddelen, scherpe luchtjes (zoals bak- en verflucht), luchtvervuiling (zoals fijnstof) en emoties (zowel positieve als negatieve).

Symptomen

Astma gaat gepaard met kortademigheid, piepend ademhalen en/of (productief) hoesten. Bij een longaanval is er tevens sprake van dyspneu in rust of zelfs, bij een ernstige longaanval, respiratoir falen.

Behandeldoel

Het behandeldoel bij astma is een goede en stabiele astmacontrole en het voorkómen van een longaanval. Goede astmacontrole houdt in: geen klachten overdag en ’s nachts, geen beperkingen, normale spirometrie (indien geïndiceerd), al dan niet met medicatie in een zo laag mogelijke dosering en toedieningsfrequentie en met zo weinig mogelijk bijwerkingen.

Stem het behandeldoel af met (de ouders van) de patiënt. Formuleer (haalbare) behandeldoelen die zich richten op de wensen van de patiënt. Het definiëren van persoonlijke behandeldoelen is met name zinvol bij een blijvend onvoldoende astmacontrole.

Uitgangspunten

Indien de reactie op allergene en/of niet-allergene prikkels duidelijk is aangetoond, is het van belang de expositie daaraan zoveel mogelijk te beperken. Ook een goede lichamelijke conditie is belangrijk. De stepped-care medicamenteuze behandeling wordt bij voorkeur per inhalatie toegediend, omdat daarmee een optimaal effect bij een zo laag mogelijke dosering wordt verkregen en geringe kans op systemische bijwerkingen.

Start alleen met (onderhouds)medicatie indien de diagnose astma voldoende zeker is gesteld. Bij volwassenen is een inhalatiecorticosteroïde (ICS), al dan niet in combinatie met een langwerkend β2-sympathicomimeticum (LABA)de basis voor de medicamenteuze behandeling. Het indicatiegebied voor gebruik van een kortwerkend β2-sympathicomimeticum (SABA) is beperkt; de afgelopen jaren is duidelijker geworden dat er schadelijke effecten gepaard gaan met overmatig gebruik (> 2×/week) van een SABA. Patiënten die frequent een SABA gebruiken zonder onderhoudsbehandeling met ICS hebben een grotere kans op een longaanval, ziekenhuisopname en vroegtijdig overlijden. Er bestaat daarom bij volwassenen met een duidelijke astmadiagnose de mogelijkheid om de eerste medicatiestap, die bestaat uit max. 2× per week een SABA, over te slaan en laagdrempelig te starten met een onderhoudsbehandeling met ICS. Zie de NHG-standaard Astma bij volwassenen voor overige maatregelen ter preventie van overmatig SABA-gebruik. Een gelijkwaardig alternatief van een ICS onderhoudsbehandeling bij volwassenen, is te starten met een onderhoudsbehandeling formoterol-ICS ‘zo nodig’ bij klachten; deze behandeloptie heeft waarschijnlijk een vergelijkbare effectiviteit en bevordert mogelijk de therapietrouw. In geval van ernstig of moeilijk behandelbaar astma kan worden overwogen om een langwerkend parasympathicolyticum (LAMA) of een leukotrieenantagonist aan de behandeling toe te voegen, of de dosis ICS (tijdelijk) te verhogen.

In tegenstelling tot de behandeling van astma bij volwassenen, heeft een langwerkend β2-sympathicomimeticum (LABA) bij kinderen in de eerstelijnszorg geen plaats, omdat het niet is aangetoond dat een LABA in combinatie met een ICS een toegevoegde waarde heeft boven het gebruik van alleen een ICS.

Bij inspanningsastma is het advies een SABA (ongeveer 2 uur luchtwegverwijding), of bij gebruik van een combinatiepreparaat met ICS en formoterol dit preparaat te gebruiken, 10 tot 15 minuten vóór de inspanning.

Ga bij onvoldoende astmacontrole eerst de TIP-aandachtspunten na: Therapietrouw, Inhalatietechniek en Prikkelvermijding. Ter bevordering van de therapietrouw kunnen e-health-applicaties worden ingezet, zoals astmacontrole op afstand (via email, website of telefoon). E-health kan een ondersteuning zijn bij het zelfmanagement, het dient niet ter vervanging van het monitoringsconsult. Heroverweeg tevens de diagnose astma. Indien astma bij volwassenen minimaal drie maanden voldoende onder controle is, kan afbouwen van de medicatie tot de laagste effectieve dosering en toedieningsfrequentie geprobeerd worden. Hierbij is regelmatige controle van de astmaklachten en voorlichting over hervatten/ophogen van de medicatie bij recidiveren van de astmasymptomen belangrijk. Zie voor afbouwen bij kinderen de betreffende stappen in het stappenplan Onderhoudsbehandeling bij kinderen.

Keuze inhalator

De middelen binnen de meeste geneesmiddelgroepen zijn over het algemeen gelijkwaardig voor wat betreft effectiviteit, veiligheid, bijwerkingen, en toepasbaarheid. Bij de keuze van een inhalator spelen de voorkeur van de patiënt, patiëntgebonden factoren zoals coördinatie en inspiratiekracht, belasting voor het milieu en kosten een belangrijke rol. Neem de volgende aandachtspunten in acht:

  • Een algemeen bezwaar tegen aerosolen is dat ze fluorkoolwaterstoffen (HFK’s) als drijfgas bevatten; deze tasten de ozonlaag niet aan maar bevatten in verschillende mate wel een sterk milieubelastend broeikasgas.
  • Streef naar uniformiteit in de toedieningsvorm bij gebruik van verschillende middelen.
  • Het verdient aanbeveling dat de arts ervaring opdoet met een beperkt aantal inhalatoren en van elke type een demonstratiemodel beschikbaar heeft.
  • Kies bij adequate coördinatie en voldoende inspiratoire luchtstroomsterkte, een droge poederinhalator – indien mogelijk multidose – of een dosisaerosol met voorzetkamer.
  • Bij inadequate coördinatie kan inademingsgestuurde dosisaerosol uitkomst bieden.
  • Kies bij onvoldoende inspiratoire luchtstroomsterkte, een dosisaerosol met voorzetkamer of een inademingsgestuurde dosisaerosol.
  • Kies bij kinderen < 7 jaar voor een dosisaerosol met voorzetkamer met babymasker (0-1 jaar), kindermasker (1-4 jaar) of mondstuk (4-7 jaar).
  • Bij kinderen < 10 jaar is inhalatiekracht en oog-handcoördinatie regelmatig onvoldoende aanwezig, dit maakt een poederinhalator minder geschikt. Volgens de NVK zijn poederinhalatoren doorgaans niet geschikt voor kinderen [6].
  • Bij kinderen ≥ 7 jaar komen dosisaerosol met voorzetkamer met mondstuk, ademgestuurde dosisaerosol en poederinhalator (mits voldoende inhalatiekracht en oog-handcoördinatie) in aanmerking.
  • Bij kinderen ≥ 12 jaar is er regelmatig sprake van vermindering van de therapietrouw bij gebruik van een dosisaerosol met voorzetkamer.

Kinderen

Astmaklachten op kinderleeftijd hoeven niet te leiden tot astma in het latere leven. Ruim een derde van alle kinderen maakt meer dan 1 periode met expiratoir piepen door vóór de leeftijd van 3 jaar, vaak tijdens of aansluitend op virale bovensteluchtweginfecties. Meer dan de helft van deze kinderen heeft op de leeftijd van 6 jaar geen klachten meer. Bij ongeveer 20% van de kinderen bij wie de diagnose ‘astma’ op 7-jarige leeftijd is gesteld, verdwijnen de klachten rond de puberteit. Bij kinderen > 12 jaar met astma kunnen diverse factoren het beloop beïnvloeden, zoals een verhoogde kans op therapieontrouw, mogelijk startend rookgedrag en school- en beroepskeuzes.

De behandeling van expiratoir piepen (zoals bij een virale infectie) is in grote lijnen gelijk aan de behandeling van astma. Houd wel rekening met het natuurlijke beloop van een virale infectie. Zie voor details het stappenplan (Onderhouds)behandeling bij kinderen.

Zie voor keuzes betreffende spirometrie of bloedonderzoek op inhalatie-allergenen in diagnostische of beleidsfase de NHG-standaard Astma bij kinderen.

Geneesmiddelen

bèta2-sympathicomimetica Toon kosten

corticosteroïd met bèta2-sympathicomimeticum Toon kosten

corticosteroïden, inhalatie Toon kosten

interleukine-remmers Toon kosten

leukotriëenantagonisten Toon kosten

monoklonale antilichamen, pulmonaal Toon kosten

parasympathicolytica, inhalatie Toon kosten

parasympathicolyticum met bèta2-sympathicomimeticum Toon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Astma bij volwassenen, 2020. Via richtlijnen.nhg.org.
  2. Long Alliantie Nederland. Zorgstandaard Astma volwassenen, 2012. Via longalliantie.nl.
  3. GINA. Global strategy for asthma management and prevention. Global Initiative for asthma, 2021.
  4. Nederlandse Vereniging Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT). Richtlijn Diagnostiek en behandeling van ernstig astma, 2020. Via richtlijnendatabase.nl.
  5. NHG-Standaard Astma bij kinderen, 2022. Via richtlijnen.nhg.org.
  6. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK). Richtlijn astma – Diagnostiek en medicamenteuze behandeling. Revisie 2021. Via assets.nvk.nl.

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep