astma, onderhoudsbehandeling

Advies

De belangrijkste niet-medicamenteuze adviezen bij astma zijn stoppen met roken en zorgen voor een rookvrije omgeving. Verder is van groot belang, met name bij allergisch astma, het vermijden van expositie aan allergenen en andere prikkels. De basis van de medicamenteuze behandeling is een inhalatiecorticosteroïde (ICS), al dan niet in combinatie met een langwerkend β2-sympathicomimeticum (LABA). Het indicatiegebied voor gebruik van een kortwerkend β2-sympathicomimeticum (SABA) is beperkt; enkel bij zeer weinig frequente astmaklachten (≤ 2×/week overdag) of bij inspanningsklachten is 'zo nodig'-gebruik (max. 2×/week) van een SABA geïndiceerd.

Behandelplan

Onderhoudsbehandeling bij volwassenen

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Adviseer:

    • stoppen met roken, zie ook Stoppen met roken;
    • vermijden van passief roken en het gebruik van een e-sigaret;
    • vermijden van allergische prikkels (bij positieve test) en niet-allergische prikkels (bij bronchiale hyper-reactiviteit);
    • voldoende beweging;
    • gewichtsreductie bij overgewicht.

    Verwijs de patiënt voor meer informatie naar Thuisarts.nl

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met een medicamenteuze behandeling.

    Ga naar stap 2a of 2b bij zeer weinig klachten (< 2×/week overdag); ga anders naar stap 3a of stap 3b, zie ook toelichting.

    Toelichting

    Roken verergert het beloop van astma en leidt tot een afname van de werkzaamheid van inhalatiecorticosteroïden.

    Veel mensen met astma hebben één of meerdere allergieën en/of zijn overgevoelig voor bepaalde niet-specifieke prikkels (= hyperreactiviteit).

    Door te bewegen of te sporten verbetert de conditie en het uithoudingsvermogen. Hiermee kunnen kortademigheidsklachten afnemen.

    De mate waarin een astmapatiënt zijn astma onder controle heeft of kan krijgen wordt mede bepaald door zijn/haar voedingstoestand en BMI. Zeer waarschijnlijk bestaat er een adipositas-gerelateerde vorm van astma waarbij gebruik van systemisch glucocorticoïden zo veel mogelijk moet worden vermeden. In ieder geval hangt obesitas samen met een slechtere astmacontrole, verminderde reactie op corticosteroïden en een verminderde luchtwegdiameter, zelfs na correctie van longvolume.

    Bij patiënten met astma worden multipele allergeenreducerende maatregelen t.b.v. de vermindering van huisstofmijtexpositie, zoals allergeenwerende hoezen voor matras, kussen en dekbed of regelmatig het beddengoed wassen op 60° C, in het algemeen niet aanbevolen ter vermindering van de astmaklachten en verbetering van de FEV1. Voor patiënten bij wie het astma moeilijk onder controle te krijgen is, zijn deze maatregelen mogelijk wel zinvol.

  2. Behandeling alléén bij incidentele klachten (< 2×/week overdag)

  3. Start ‘zo nodig’-gebruik van een kortwerkend β2-sympathicomimeticum (SABA)

    Kies één van de volgende middelen:

    Gebruik 'zo nodig' (max. 2×/week), óók voor toepassing ter preventie van inspanningsklachten bij frequente sporters.

    Gebruik tevens bij inspanningsklachten 10–15 min voor de inspanning.

    Controleer in de instelfase elke 2–6 weken.

    Ga bij ieder consult de frequentie SABA-gebruik na om overmatig gebruik tegen te gaan.

    Ga naar stap 3, als > 2×/week ‘zo nodig’-medicatie nodig is.

    Let op

    Bij optreden van paradoxale bronchospasmen het gebruik direct staken en een ander type snelwerkende bronchusverwijder gebruiken.

    Overmatig SABA-gebruik gaat gepaard met kans op ernstige astma-longaanvallen, ziekenhuisopname en vroegtijdige sterfte. Zie voor maatregelen ter preventie van overmatig SABA-gebruik de NHG-Standaard Astma bij volwassenen.

    Toelichting

    Het indicatiegebied van een SABA is beperkt; alleen bij patiënten met zeer weinig frequente klachten (≤ 2×/week overdag) volstaat een SABA voor ‘zo nodig’-gebruik, bijvoorbeeld incidenteel in reactie op een allergeen. De afgelopen jaren is duidelijker geworden dat er schadelijke effecten zijn van overmatig gebruik (> 2×/week) van een SABA. Patiënten die frequent een SABA gebruiken zonder onderhoudsbehandeling met ICS hebben meer kans op longaanvallen, ziekenhuisopname en vroegtijdig overlijden. Bij een goede astmacontrole is SABA-gebruik echter vrijwel niet nodig. Overmatig SABA-gebruik is een teken van onvoldoende astmacontrole, óók als dit gebeurt ter preventie van inspanningsklachten bij frequente sporters.

    Het voordeel van een SABA is dat het bij een onzekere diagnose als diagnosticum kan dienen, omdat het direct leidt tot klachtenvermindering als er sprake is van astma. Dit verkleint ook de kans op overbehandeling vanwege een niet-zekere diagnose astma.

    Sla bij een duidelijke diagnose of bij frequentere klachten stap 2 over.

  4. Start ‘zo-nodig’-gebruik lage dosis formoterol-ICS

    Kies één van de volgende middelen:

    Gebruik 'zo nodig' (max. 2×/week);

    Gebruik bij (verwachte) inspanningsklachten 10–15 min voor de inspanning;

    Continueer vanaf stap 3: geef extra inhalaties bij klachten (max. 8×/dag);

    Controleer in de instelfase elke 2–6 weken.

    Let op

    Adviseer na het gebruik van de inhalatiecorticosteroïde de mond en keel goed met water te spoelen (niet doorslikken); hierdoor neemt de kans op lokale bijwerkingen zoals orofaryngeale candidiasis of heesheid af.

    Toelichting

    Bij zeer weinig klachten is gebruik van ‘zo nodig’ (extra) inhalaties van een combinatiepreparaat met formoterol/budesonide of formoterol/beclometason een gelijkwaardig alternatief van een SABA. Formoterol werkt snel en heeft een grote therapeutische breedte. Formoterol/budesonide is onderzocht als 'zo nodig’-gebruik met en zonder onderhoudsbehandeling daarnaast. Voor formoterol/beclometason is het 'zo nodig'-gebruik alleen onderzocht met onderhoudsbehandeling daarnaast.

    Internationaal is de trend formoterol-ICS laagdrempelig in te zetten, ook al bij patiënten met slechts zeer weinig frequente klachten (< 2×/week). Het NHG heeft deze behandeloptie nu ook opgenomen in de Standaard. Redenen hiervoor zijn de klachtenverlichting van formoterol, de combinatie met ICS zodat een preventief effect wordt bewerkstelligd, het verminderen van het risico op overmatig gebruik van een SABA en een eenduidiger patiënteninstructie en een groter gemak voor de patiënt; de patiënt hoeft immers maar 1 toedieningsvorm te gebruiken voor zowel onderhoud als bij klachten, zie ook stap 3b. Nadelen zijn echter dat het bewijs voor meerwaarde op de uitkomsten longfunctie, klachten en astmacontrole beperkt is en combinatiepreparaten duurder zijn dan een SABA. Bij het advies van het NHG om formoterol-ICS nu ook laagdrempelig in te zetten, weegt het NHG ook mee dat formoterol-ICS voor ‘zo nodig’ al langere tijd geadviseerd wordt als onderhoudsbehandeling + 'zo nodig'. Patiënten met goede astmacontrole die een SABA voor 'zo nodig' gebruiken of ICS-salmeterol onderhoudsbehandeling, hoeven volgens het NHG niet te worden omgezet.

  5. Onderhoudsbehandeling met lage dosis ICS of formoterol-ICS ‘zo nodig’ bij klachten

  6. Start met een lage dosis ICS

    Kies één van de volgende middelen:

    Continueer gedurende 3 maanden.

    Bouw zo mogelijk na 3 maanden af naar een lagere dosis. Staak de ICS bij een duidelijke astmadiagnose niet, tenzij er uitsluitend sprake is van seizoensgebonden klachten.

    Continueer het gebruik van SABA voor ‘zo nodig’ bij klachten.

    Bij een lage therapietrouw kan worden overwogen een lage dosis ICS 1×/dag i.p.v. 2×/dag voor te schrijven [3].

    Ga naar stap 4 indien hiermee geen goede astmacontrole wordt bereikt.

    Let op

    Adviseer na het gebruik van ICS de mond en keel goed met water te spoelen (niet doorslikken); hierdoor neemt de kans op lokale bijwerkingen zoals orofaryngeale candidiasis of heesheid af.

    Toelichting

    ICS worden bij astma ingezet voor klachtenvermindering, verbetering van de longfunctie en vermindering van longaanvallen. Er bestaat bij astma op basis van effectiviteit, veiligheid (kans op pneumonie), bijwerkingen, gebruiksgemak (toedieningsfrequentie) en toepasbaarheid geen voorkeur voor één van de ICS. Tevens is er geen voorkeur voor het voorschrijven van extra fijn- of normaal fijn-ICS. Houd bij de keuze voor een ICS rekening met de kosten.

    Vanwege de schadelijke effecten van SABA-overgebruik bestaat er bij een duidelijke astmadiagnose de mogelijkheid om een SABA als eerste medicatiestap over te slaan en laagdrempelig te beginnen met ICS onderhoudsbehandeling.

    De belangrijkste bijwerkingen van ICS zijn dysfonie (heesheid) en keelpijn door lokale myopathie van de musculatuur van de glottis. Door dosisreductie en het gebruik van een voorzetkamer bij een aerosol zullen deze klachten meestal verdwijnen. Gebruik van ICS leidt, door lokale immunosuppressie, bij circa 5% van de patiënten tot orofaryngeale candidiasis. Deze bijwerking kan meestal worden voorkomen door na iedere inhalatie de keel en mond te spoelen met water (vloeistof uitspugen). Langdurig gebruik van hoge doseringen kan, door absorptie via het longweefsel en/of vanuit de luchtwegen en het mondslijmvlies, leiden tot systemische bijwerkingen, zoals bijnierschorssuppressie, osteoporose, cataract of glaucoom.

  7. Start ‘zo nodig-’gebruik formoterol-ICS

    Kies één van de volgende middelen:

    Geef extra inhalaties bij klachten (max. 8×/dag).

    Ga naar stap 4 indien hiermee geen goede astmacontrole wordt bereikt.

    Let op

    Adviseer na het gebruik van ICS de mond en keel goed met water te spoelen (niet doorslikken); hierdoor neemt de kans op lokale bijwerkingen zoals orofaryngeale candidiasis of heesheid af.

    Toelichting

    Volgens het NHG zijn er aanwijzingen dat formoterol-ICS ‘zo nodig’ als eerste behandelstap even goede astmacontrole geeft als ICS-onderhoudsbehandeling met SABA voor 'zo nodig'. Daarnaast blijken in dezelfde mate longaanvallen voorkomen te kunnen worden. In de NHG-Standaard is onderhoudsbehandeling met formoterol-ICS ‘zo nodig’ bij klachten daarom als gelijkwaardig alternatief van ICS onderhoudsbehandeling opgenomen. Het NHG volgt hiermee de recentste internationale GINA-richtlijn (2019).

    Formoterol-ICS ‘zo nodig’ bij klachten is een gemakkelijk implementeerbare stap. De kans op overmatig SABA-gebruik is immers afwezig; bij frequenter gebruik van formoterol en met enige instructie van de huisarts gaat men vanzelf over naar stap 4 van dit behandelplan: onderhoudsbehandeling met een lage dosis ICS in combinatie met een LABA. Een nadeel van formoterol-ICS is dat onderhoudsbehandeling met laaggedoseerd ICS overgeslagen zou kunnen worden. Volgens het NHG is formoterol-ICS ‘zo nodig’ vooral geschikt voor patiënten met mogelijk weinig therapietrouw of een beperkt ziekte-inzicht.

  8. Geef laaggedoseerde ICS + onderhoudsbehandeling LABA of verhoog ICS-dosis

    Combineer laaggedoseerde inhalatiecorticosteroïde (ICS) met een onderhoudsbehandeling langwerkend β2-sympathicomimeticum (LABA); bij bijwerkingen van of een relatieve contra-indicatie voor LABA, de dosering inhalatiecorticosteroïden verhogen óf LABA vervangen door tiotropium.

  9. Laaggedoseerd ICS+ onderhoudsbehandeling LABA

    Kies (bij het middel van stap 3a) één van de volgende langwerkende middelen:

    Of continueer de middelen uit stap 3b

    Of kies voor één van de volgende combinatiepreparaten:

    Geef bij klachten bij gebruik formoterol-ICS extra inhalaties van lage dosis formoterol-ICS (max. 8×/dag) óf aanvullend een SABA voor ‘zo nodig’ (max. 2×/week).

    Geef bij klachten bij een andere LABA dan formoterol+ ICS , aanvullend een SABA voor ‘zo nodig’ (max. 2×/week).

    Ga naar stap 5 of 6 indien hiermee geen goede astmacontrole wordt bereikt.

    Let op

    Sympathicomimetica met overwegend β2-adrenerge werking hebben bij toepassing via inhalatie in het algemeen weinig systemische effecten. Bij hoge doseringen of bij frequente toepassing kunnen echter wel systemische effecten zoals tremor, hoofdpijn, duizeligheid, hypokaliëmie en tachycardie optreden.

    Hartaandoeningen zoals ernstig hartfalen, ritmestoornissen en ischemisch hartlijden kunnen in zeldzame gevallen verergeren bij frequent gebruik van sympathicomimetica.

    Combineer een LABA bij astmabehandeling altijd met een ICS. Gebruik van een LABA zonder ICS geeft een groter risico op ernstige astma-longaanvallen, ziekenhuisopname en vroegtijdige sterfte; in combinatie met een ICS is dit risico niet vergroot.

    Toelichting

    Bij volwassenen met astma die ICS als onderhoudsbehandeling gebruiken en klachten hebben, is toevoeging van LABA effectief wat betreft verbetering van de longfunctie, vermindering van klachten en vermindering van het gebruik van noodmedicatie.

    Formoterol werkt sneller (na 1–2 min) dan salmeterol (na 10–20 min) en kan ‘zo nodig’ worden gebruikt bij kortademigheidsklachten. Indien gekozen wordt voor klachtenvermindering met formoterol-ICS kan deze combinatie voor de onderhoudsbehandeling de voorkeur hebben boven de combinatie van ICS met salmeterol en een SABA voor gebruik ‘zo nodig’ [1].

    Geef bij voorkeur een LABA en ICS in een vaste combinatie vanwege de lagere kosten en een betere therapietrouw.

  10. Bij contra-indicatie of bijwerkingen LABA

    Tiotropium

    Vervang LABA door:

    Of intermediaire (of tijdelijke hoge) dosis ICS zonder LABA

    Verhoog de dosis van:

    Geef bij klachten aanvullend een SABA voor 'zo nodig' (max. 2×/week).

    Ga naar stap 5 of alternatief stap 6 indien hiermee geen goede astmacontrole wordt bereikt.

    Toelichting

    De te verwachten verbetering bij tiotropium-gebruik is beperkt.

  11. Overweeg toevoegen leukotrieen-receptorantagonist (LTRA)

    Kies:

    Evalueer het effect na 2 maanden. Staak indien er geen verbetering optreedt of bij bijwerkingen.

    Ga naar stap 6 indien hiermee geen goede astmacontrole wordt bereikt.

    Toelichting

    Bij onvoldoende astmacontrole kan volgens het NHG worden overwogen om montelukast toe te voegen aan een onderhoudsbehandeling met een LABA en ICS. Dit vermindert de kans op longaanvallen. Verhoging van de dosering van ICS (zie stap 6) geeft echter een vergelijkbaar effect. Toevoeging van montelukast betekent voor de patiënt wel een extra pilinname, terwijl de inhalatiemedicatie moet worden gecontinueerd. Voor sommige patiënten is dit misschien bezwaarlijker dan een verhoging van ICS.

  12. Verhoog dosering ICS

  13. Geef intermediaire tot (tijdelijk) hogere dosis ICS naast onderhoudsbehandeling LABA

    Gebruik dezelfde combinatie als bij stap 4a.

    Geef bij gebruik van formoterol-ICS bij klachten extra inhalaties van lage dosis formoterol-ICS (max. 8×/dag) óf aanvullend een SABA voor 'zo nodig'.

    Geef bij een ICS + een andere LABA dan formoterol, bij klachten aanvullend een SABA voor 'zo nodig' (max. 2×/week).

    Ga naar stap 7 indien hiermee geen goede astmacontrole wordt bereikt.

  14. Geef een hogere dosis ICS zonder LABA

    Bij bijwerkingen van of een relatieve contra-indicatie voor β2-sympathicomimetica: verhoog de dosering inhalatiecorticosteroïde.

    Gebruik hetzelfde middel als bij stap 4b.

    Geef bij klachten aanvullend een SABA voor 'zo nodig' (max. 2×/week).

    Ga naar stap 7 indien hiermee geen goede astmacontrole wordt bereikt.

  15. Pas beleid aan

    Overweeg één of meer van de onderstaande alternatieven bij blijvend onvoldoende astmacontrole.

  16. Overweeg het toevoegen van een langwerkende muscarine-antagonist (LAMA)

    Voeg toe:

    Of vervang door [3]:

    Evalueer na 2 maanden na toevoegen van LAMA of er bijwerkingen zijn (bv. droge mond). Evalueer na 1 jaar de effectiviteit. Staak de LAMA als het geen verbetering geeft van de astmacontrole.

    Consulteer of verwijs naar de longarts indien binnen 3–6 maanden geen goede astmacontrole is bereikt.

    Toelichting

    De te verwachten verbetering bij gebruik van een LAMA is beperkt; het toevoegen van een LAMA aan een ICS geeft mogelijk een iets lager aantal longaanvallen en verbetert de FEV1. De kwaliteit van leven en de astmacontrole verbeteren niet. Van belang is dat patiënten, alvorens te starten met een LAMA, adequaat zijn behandeld met een ICS [3]. Het toevoegen van een LAMA is echter een betrekkelijk eenvoudige behandeloptie bij patiënten die gewend zijn aan inhalatiemedicatie. Het vergt met tiotropium wel een extra handeling en inhalatie; dit geldt niet indien wordt omgezet naar een triple combinatiepreparaat.

  17. Verwijs naar de longarts

    Medicamenteuze behandelopties voor ernstig (eosinofiel) astma in de tweedelijnszorg zijn o.a.:

    • Subcutane en sublinguale immunotherapie bij patiënten met (voornamelijk) een mono-allergie;
    • Behandeling met monoklonale antilichamen (biologicals); omalizumab (anti-IgE), mepolizumab, reslizumab en benralizumab (anti-IL5/IL5R) of dupilumab (anti-IL4/IL13);
    • Behandeling met systemische corticosteroïden;
    • Onderhoudsbehandeling met een macrolide of antimycoticum.

    Toelichting

    Verwijs patiënten met moeilijk behandelbaar astma (onvoldoende astmacontrole of ≥ 2 astma-aanvallen per jaar) naar de tweedelijnszorg. Hier zal worden nagegaan of sprake is van de diagnose ernstig astma. Dit zijn patiënten:

    • bij wie de diagnose astma objectief vastgesteld is;
    • bij wie comorbiditeit zo goed mogelijk behandeld is;
    • bij wie schadelijke omgevingsfactoren zo veel mogelijk verwijderd zijn;
    • die desondanks nog steeds last hebben van veel astmasymptomen en/of ≥ 2 astma-aanvallen per jaar.

    De patiënt moet > 6 maanden behandeld zijn met hoge doses inhalatiecorticosteroïden en langwerkende β2-agonisten en een goede therapietrouw en inhalatietechniek hebben [4].

    Zie voor de behandelopties bij ernstig astma de NVALT-richtlijn Diagnostiek en behandeling van ernstig astma.

Ipratropium heeft geen plaats in de standaardbehandeling van volwassen patiënten met astma.

Toelichting

Het weinige onderzoek dat is gedaan naar het gebruik van kortwerkende anticholinergica bij astma is beperkt in kwaliteit en over het algemeen gedateerd. Op meerdere uitkomstmaten (o.a. symptoomscore, bijwerkingen, patiëntvoorkeur, uitval, PEF) werd geen of geen klinisch relevant verschil aangetoond tussen ipratropium en placebo.

Onderhoudsbehandeling bij kinderen < 18 jaar

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Adviseer:

    • stoppen met roken en vermijden van passief roken;
    • vermijden van allergische prikkels (bij positieve test) en niet-allergische prikkels (bij bronchiale hyper-reactiviteit);
    • voldoende beweging;
    • gewichtsreductie bij overgewicht.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (stap 2).

    Toelichting

    Veel patiënten met astma hebben één of meerdere allergieën en/of zijn overgevoelig voor bepaalde niet-specifieke prikkels (= hyperreactiviteit).

    Door te bewegen of te sporten verbetert de conditie en kunnen kortademigheidsklachten afnemen.

    De mate waarin een astmapatiënt zijn astma onder controle heeft of kan krijgen wordt mede bepaald door zijn/haar voedingstoestand en BMI. Obesitas hangt samen met een slechtere astmacontrole, verminderde reactie op corticosteroïden en een verminderde luchtwegdiameter, zelfs na correctie van longvolume.

    Multipele allergeenreducerende maatregelen zijn niet altijd succesvol ter vermindering van astmasymptomen. In sommige gevallen, zoals bij patiënten met een aangetoonde sensibilisatie en klachten van allergie, kunnen maatregelen om huisstofmijtexpositie te verminderen, wel zinvol zijn.

  2. Start kortwerkend β2-sympathicomimeticum

    Kinderen < 6 jaar:

    Evalueer tijdens het contact. Geef bij verlichting van de klachten gedurende 1–2 weken dagelijks salbutamol.

    Ga naar de volgende stap indien klachten leiden tot gebruik ≥ 3×/week of bij recidieven van klachten binnen 4 weken na staken.

    Kinderen ≥ 6 jaar:

    Kies één van de volgende middelen:

    Adviseer bij lichte ziektelast eventueel 'zo nodig'-gebruik (max. 2×/week) bij verergering van de klachten.

    Bij inspanningsastma: Geef een kortwerkend β2-sympathicomimeticum 10–15 minuten voor inspanning.

    Ga naar de volgende stap indien klachten leiden tot gebruik ≥ 3×/week of bij recidieven van klachten binnen 4 weken na staken.

    Let op

    Bij optreden van paradoxale bronchospasmen het gebruik direct staken en een ander type snelwerkende bronchusverwijder gebruiken.

    In verband met mogelijk optreden van tandcariës bij kinderen, – tijdens gebruik van kortwerkende β2-sympathicomimetica – letten op goede mondhygiëne en regelmatig het gebit laten controleren.

    Hartaandoeningen zoals ernstig hartfalen, ritmestoornissen en ischemisch hartlijden kunnen in zeldzame gevallen verergeren bij frequent gebruik van sympathicomimetica.

    Toelichting

    Omdat de diagnose astma lastig vast te stellen is bij kinderen < 6 jaar, heeft de medicamenteuze behandeling doorgaans het karakter van een proefbehandeling. De medicatie wordt gestopt indien de klachten verdwenen zijn. Bij persisterende klachten kan de behandeling met 1–2 weken worden verlengd.

    Bij kinderen ≥ 6 jaar kan op grond van het klachtenpatroon, spirometrie, auscultatie van de longen (op het moment van een aanval) en screeningsonderzoek naar sensibilisatie op inhalatie-allergenen, met redelijke zekerheid de diagnose astma gesteld worden.

  3. Voeg inhalatiecorticosteroïde toe

    Kies één van de volgende middelen in startdosering gedurende minimaal 6 weken:

    Evalueer elke 2–4 weken. Verminder de dosering bij het bereiken van volledige astmacontrole tot de minimale dosis waarmee het kind klachtenvrij is.

    Verwijs kinderen < 1 jaar voor diagnostiek naar een (kinder)longarts voorafgaand aan het voorschrijven van inhalatiecorticosteroïden.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende astmacontrole (tweedelijnszorg).

    Let op

    Behandeling met inhalatiecorticosteroïden bij kinderen 1–6 jaar heeft in alle gevallen het karakter van een proefbehandeling die na minimaal 6 weken geëvalueerd dient te worden.

    Een beperking van ciclesonide is, dat het alleen beschikbaar is als dosisaerosol en niet geregistreerd is voor kinderen < 12 jaar.

    Door na het gebruik van de inhalatiecorticosteroïde de mond en keel goed met water te spoelen (niet doorslikken), neemt de kans op lokale bijwerkingen zoals orofaryngeale candidiasis en heesheid af.

    Toelichting

    De belangrijkste bijwerkingen van een inhalatiecorticosteroïde zijn dysfonie (heesheid) en keelpijn door lokale myopathie van de musculatuur van de glottis. Door dosisreductie en het gebruik van een voorzetkamer zullen deze klachten meestal verdwijnen. Gebruik van een inhalatiecorticosteroïde leidt, door lokale immunosuppressie, bij circa 5% van de patiënten tot orofaryngeale candidiasis. Deze bijwerking kan meestal worden voorkomen door na iedere inhalatie de keel en mond te spoelen met water (vloeistof uitspugen). Langdurig gebruik van hoge doseringen kan, door absorptie via het longweefsel en/of vanuit de luchtwegen en het mondslijmvlies, leiden tot systemische bijwerkingen, zoals bijnierschorssuppressie en groeivertraging.

  4. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

    Overweeg bij een slechte inhalatietechniek als alternatief voor een inhalatiecorticosteroïde:

    Volg onderstaand stappenplan indien onvoldoende astmacontrole wordt bereikt met een normale dagdosering inhalatiecorticosteroïden:

    Kinderen < 4–6 jaar:

    stap 1

    • Verdubbel de startdosering van inhalatiecorticosteroïde

    stap 2

    Voeg toe:

    en verlaag de inhalatiecorticosteroïde naar de laagste nog effectieve dosis.

    stap 3

    Continueer montelukast én:

    • ga terug naar dubbele dosering inhalatiecorticosteroïde.

    stap 4

    Er is sprake van ‘moeilijk behandelbaar astma’.

    • Verdubbel nogmaals het inhalatiecorticosteroïde (4× de startdosering).

    Kinderen > 4–6 jaar:

    stap 1

    • Verdubbel de startdosering van inhalatiecorticosteroïde.

    stap 2

    Voeg een langwerkend β2-sympathicomimeticum toe:

    en verlaag de inhalatiecorticosteroïde naar de laagste nog effectieve dosis.

    Alternatief voor een langwerkend β2-sympathicomimeticum in geval van bijwerkingen:

    stap 3

    Bij effect van langwerkend β2-sympathicomimeticum, maar onvoldoende controle:

    Continueer het middel én:

    • ga terug naar dubbele dosering inhalatiecorticosteroïde óf
    • voeg montelukast toe

    Bij geen effect van langwerkend β2-sympathicomimeticum:

    Staak het middel én:

    • ga terug naar dubbele dosering inhalatiecorticosteroïde óf
    • voeg montelukast toe

    stap 4

    Er is sprake van ‘moeilijk behandelbaar astma’.

    • Verdubbel nogmaals de inhalatiecorticosteroïde (4× de startdosering).

Omalizumab komt alleen in aanmerking bij patiënten ≥ 6 jaar met ernstig persisterend allergisch astma en onvoldoende respons op hoge doses inhalatiecorticosteroïden en een langwerkend β2-sympathicomimeticum. Beoordeel na 16 weken het effect.

Achtergrond

Definitie

Astma wordt gekenmerkt door wisselende, vaak aanvalsgewijs optredende bronchusobstructie ten gevolge van verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voor niet-allergische prikkels. Een deel van de mensen met astma is bovendien gevoelig voor allergische prikkels. Het onderliggend mechanisme is een chronische ontstekingsreactie van de luchtwegen.

Allergische prikkels (IgE-gemedieerd):

Uitwerpselen van huisstofmijt, pollen van bomen, grassen en onkruid, huidschilfers van harige dieren, schimmels, bepaalde voedingsmiddelen (zoals schaaldieren en noten) en beroepsgebonden allergenen (bv. bij schilders, kappers, bakkers en paprikatelers).

Niet-allergische prikkels:

Virale luchtweginfecties, lichamelijke inspanning, verandering in temperatuur of luchtvochtigheid, tabaksrook, parfums, sprays, huidverzorgingsproducten, wasmiddelen, scherpe luchtjes (zoals bak- en verflucht), luchtvervuiling (zoals fijnstof) en emoties (zowel positieve als negatieve).

Symptomen

Astma gaat gepaard met kortademigheid, piepend ademhalen en/of (productief) hoesten. Bij een longaanval is er tevens sprake van kortademigheid in rust of respiratoir falen.

Behandeldoel

Het behandeldoel bij astma is een goede astmacontrole en het voorkómen van een longaanval. Goede astmacontrole houdt in: geen klachten overdag en ’s nachts, geen beperkingen, normale spirometrie (indien geïndiceerd), al dan niet met medicatie in een zo laag mogelijke dosering en toedieningsfrequentie en met zo weinig mogelijk bijwerkingen.

Daarnaast kan het behandeldoel ook worden afgestemd op persoonlijke behandeldoelen van de patiënt. Dit zijn (haalbare) behandeldoelen die zich richten op activiteiten die een patiënt wil kunnen uitvoeren, maar waarbij de astmaklachten belemmerend zijn. Het definiëren van persoonlijke behandeldoelen is met name zinvol bij een blijvend onvoldoende astmacontrole.

Uitgangspunten

Indien de reactie op allergene en/of niet-allergene prikkels duidelijk is aangetoond, is het van belang de expositie daaraan zoveel mogelijk te beperken. Ook een goede lichamelijke conditie is belangrijk. De medicamenteuze behandeling volgt het steppedcaremodel en wordt bij voorkeur per inhalatie toegediend, omdat daarmee een optimaal effect bij een zo laag mogelijke dosering en geringe kans op systemische bijwerkingen wordt verkregen.

Start alleen met (onderhouds)medicatie indien de diagnose astma voldoende zeker is gesteld. Inhalatiecorticosteroïden (ICS), al dan niet in combinatie met een langwerkend β2-sympathicomimeticum (LABA), zijn de basis voor de medicamenteuze behandeling. Het indicatiegebied voor gebruik van een kortwerkend β2-sympathicomimeticum (SABA) is beperkt; de afgelopen jaren is duidelijker geworden dat er schadelijke effecten zijn van overmatig gebruik (> 2×/week) van een SABA. Patiënten die frequent een SABA gebruiken zonder onderhoudsbehandeling met ICS hebben meer kans op een longaanval, ziekenhuisopname en vroegtijdig overlijden. Er bestaat daarom bij een duidelijke astmadiagnose de mogelijkheid om de eerste medicatiestap, die bestaat uit max. 2× per week een SABA, over te slaan en laagdrempelig te starten met een onderhoudsbehandeling met ICS. Zie de NHG-Standaard Astma bij volwassenen voor overige maatregelen ter preventie van overmatig SABA-gebruik. Een gelijkwaardig alternatief van ICS onderhoudsbehandeling, is te starten met een onderhoudsbehandeling formoterol-ICS ‘zo nodig’ bij klachten; deze behandeloptie heeft waarschijnlijk een vergelijkbare effectiviteit en bevordert mogelijk de therapietrouw. In geval van ernstig of moeilijk behandelbaar astma kan worden overwogen om een langwerkende muscarine-antagonist (LAMA) of een leukotrieenantagonist aan de behandeling toe te voegen, of de dosis ICS (tijdelijk) te verhogen.

Bij inspanningsastma is het advies een SABA (ca. 2 uur bescherming) of bij gebruik van een combinatiepreparaat met een ICS en formoterol dit preparaat te gebruiken, 10 tot 15 minuten vóór de inspanning.

Ga bij onvoldoende astmacontrole eerst de TIP-aandachtspunten na: Therapietrouw, Inhalatietechniek en Prikkelvermijding. Ter bevordering van de therapietrouw kunnen eventueel eHealth-applicaties worden ingezet, zoals astmacontrole op afstand (via mail, website of telefoon), een app waarin het medicijngebruik kan worden bijgehouden of een slimme sensor voor een inhalator die een herinnering voor inhalatie en feedback stuurt aan de patiënt. EHealth kan een ondersteuning zijn bij het zelfmanagement, het dient niet ter vervanging va het monitoringsconsult. Heroverweeg tevens de diagnose astma. Indien astma minimaal drie maanden voldoende onder controle is, kan uitsluipen van de medicatie tot de laagste effectieve dosering en toedieningsfrequentie geprobeerd worden. Hierbij is regelmatige controle van de astmaklachten en voorlichting over hervatten/ophogen van de medicatie bij recidiveren van de astmasymptomen belangrijk.

Keuze inhalator

De middelen binnen de meeste geneesmiddelgroepen zijn over het algemeen gelijkwaardig voor wat betreft effectiviteit, veiligheid, bijwerkingen, gebruiksgemak (toedieningsfrequentie) en toepasbaarheid. Bij de keuze van een inhalator spelen de voorkeur van de patiënt, patiëntgebonden factoren, zoals coördinatie en inspiratiekracht, belasting voor het milieu en kosten een belangrijke rol. Neem de volgende aandachtspunten in acht:

  • Kies bij adequate coördinatie en voldoende inspiratoire luchtstroomsterkte, een droge poederinhalator – indien mogelijk multidose – of een dosisaerosol met voorzetkamer;
  • Kies bij inadequate coördinatie, een droge poederinhalator – indien mogelijk multidose –, een dosisaerosol met inhalatiekamer of een inademingsgestuurde dosisaerosol;
  • Kies bij onvoldoende inspiratoire luchtstroomsterkte, een dosisaerosol met inhalatiekamer of een inademingsgestuurde dosisaerosol;
  • Streef naar uniformiteit in de toedieningsvorm bij gebruik van verschillende middelen;
  • Het verdient aanbeveling dat de arts ervaring opdoet met een beperkt aantal inhalatoren en van elke type een demonstratiemodel beschikbaar heeft.
  • Een algemeen bezwaar tegen aerosolen is dat ze fluorkoolwaterstoffen (HFK’s) als drijfgas bevatten; deze tasten de ozonlaag niet aan maar bevatten in verschillende mate wel een sterk milieubelastend broeikasgas.

Kinderen

Bij kinderen tot 6 jaar is het stellen van de diagnose astma moeilijk vanwege de afwezigheid van een uitgesproken astmapatroon en het ontbreken van mogelijkheden voor spirometrie. Het starten van astmamedicatie bij kinderen tot 6 jaar is daarom altijd in het kader van een proefbehandeling en dient regelmatig geëvalueerd te worden. Bij kinderen vanaf 6 jaar kan de diagnose astma ondersteund worden door spirometrie.

Geneesmiddelen

bèta2-sympathicomimetica Toon kosten

corticosteroïd met bèta2-sympathicomimeticum Toon kosten

corticosteroïden, inhalatie Toon kosten

interleukine-remmers Toon kosten

leukotriëenantagonisten Toon kosten

monoklonale antilichamen, pulmonaal Toon kosten

parasympathicolytica, inhalatie Toon kosten

parasympathicolyticum met bèta2-sympathicomimeticum Toon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Astma bij volwassenen. Versie 5.0 juli 2020.
  2. NHG-Standaard Astma bij kinderen. Versie 4.1 februari 2014.
  3. Global Initiative for Asthma (GINA). The Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2021.
  4. Nederlandse Vereniging Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT). Richtlijn Diagnostiek en behandeling van ernstig astma. 2020.
  5. Long Alliantie Nederland. Zorgstandaard Astma volwassenen. 2012.

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep