Samenstelling

Samenstelling

Advies

(Peg)interferon β, glatirameer, teriflunomide, dimethylfumaraat en ozanimod zijn eerstelijns ziekte-modificerende behandelingen (DMT's, disease modifying therapies) voor de onderhoudsbehandeling van ambulante patiënten (EDSS 0–5) met 'relapsing remitting' multipele sclerose (RRMS). Ze verminderen de frequentie van de exacerbaties, nieuwe laesies gezien bij beeldvormend onderzoek en hebben mogelijk een gunstig effect op de ziekteprogressie. Over de effecten op de lange termijn is onvoldoende bekend.

Alemtuzumab, cladribine, fingolimod en natalizumab zijn tweedelijns DMT’s bij RRMS. Ze zijn over het algemeen werkzamer dan de eerstelijnsmiddelen. De toepassing is echter risicovoller.

Advies

(Peg)interferon β, glatirameer, teriflunomide, dimethylfumaraat en ozanimod zijn eerstelijns ziekte-modificerende behandelingen (DMT's, disease modifying therapies) voor de onderhoudsbehandeling van ambulante patiënten (EDSS 0–5) met 'relapsing remitting' multipele sclerose (RRMS). Ze verminderen de frequentie van de exacerbaties, nieuwe laesies gezien bij beeldvormend onderzoek en hebben mogelijk een gunstig effect op de ziekteprogressie. Over de effecten op de lange termijn is onvoldoende bekend.

Alemtuzumab, cladribine, fingolimod en natalizumab zijn tweedelijns DMT’s bij RRMS. Ze zijn over het algemeen werkzamer dan de eerstelijnsmiddelen. De toepassing is echter risicovoller.

Fingolimod, cladribine en natalizumab moeten vanwege het risico op mogelijke (ernstige) bijwerkingen gereserveerd worden voor toepassing bij zeer actieve RRMS die niet heeft gereageerd op ten minste één DMT. Over de effecten op de lange termijn is onvoldoende bekend.

Aan de vergoeding van cladribine zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Indicaties

Multipele sclerose

Avonex

• 'Relapsing' multipele sclerose (RMS), tijdens klinisch onderzoek gekenmerkt door ten minste twee exacerbaties gedurende de voorafgaande drie jaar, zonder aanwijzingen voor continue progressie tussen de exacerbaties in;
• Een enkele periode van demyelinisatie met een actief ontstekingsproces, dat ernstig genoeg is om behandeling met intraveneuze corticosteroïden te rechtvaardigen, waarbij alternatieve diagnosen zijn uitgesloten en wanneer is vastgesteld dat de kans op de ontwikkeling van klinisch definitieve multipele sclerose is toegenomen.

Rebif

• RRMS, gekenmerkt door ten minste twee exacerbaties in de afgelopen twee jaar;
• Een enkele periode van demyelinisatie met een actief ontstekingsproces, waarbij andere diagnosen zijn uitgesloten en wanneer is vastgesteld dat de kans op het ontwikkelen van klinisch definitieve multipele sclerose is toegenomen.

Gerelateerde informatie

• multipele sclerose

Indicaties

• Zeer actieve relapsing multipele sclerose (RMS) bij volwassenen, zoals gedefinieerd door klinische of beeldvormingskenmerken.

Gerelateerde informatie

• multipele sclerose

Dosering

Vóór injectie van Avonex of Rebif en 24 uur erna een antipyretisch analgeticum toedienen om de bijwerking griepachtige verschijnselen te verminderen.

De optimale behandelduur is nog niet vastgesteld. Ten minste om de 2 jaar beoordelen of behandeling moet worden voortgezet.

Dosering

Vóór de start en tijdens de kuur: het aantal lymfocyten moet normaal zijn vóór de start in jaar 1, en minstens 0,8 × 10⁹/l bedragen vóór de start in het tweede jaar. Indien nodig, kan men de behandelkuur het tweede jaar maximaal 6 maanden uitstellen om de lymfocyten te laten herstellen. Indien dit herstel langer dan 6 maanden duurt, mag de patiënt geen cladribine meer krijgen.

Nierfunctiestoornis. bij een lichte nierfunctiestoornis (creatinineklaring 60-89 ml/min) is geen aanpassing van de dosering nodig. Bij een matige of ernstige nierfunctiestoornis is cladribine gecontra-indiceerd omdat de veiligheid en werkzaamheid niet zijn niet vastgesteld; zie rubriek Contra-indicatie.

Leverfunctiestoornis. hoewel het belang van de leverfunctie voor de eliminatie van cladribine verwaarloosbaar wordt geacht, cladribine niet gebruiken bij patiënten met een matige of ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore > 6), omdat geen gegevens beschikbaar zijn.

Ouderen. oraal cladribine is bij MS niet onderzocht bij patiënten > 65 jaar; het is niet bekend of deze patiënten anders reageren dan jongere patiënten; wees daarom voorzichtig.

Vergeten dosis: zodra men dit merkt, cladribine op dezelfde dag innemen volgens het behandelschema. Een vergeten dosis niet samen met de volgende geplande dosis innemen op de volgende dag, maar -indien dit nodig is- het aantal dagen van die behandelweek met 1 dag verlengen. Als twee opeenvolgende doses worden vergeten, geldt dezelfde regel en wordt het aantal dagen in de behandelingsweek met twee dagen verlengd.

Toedieningsinformatie: neem tijdens elke behandelingsweek de dagelijkse doses met tussenperioden van 24 uur op ongeveer hetzelfde tijdstip in. Als een dagelijkse dosis bestaat uit twee tabletten, neem dan beide tabletten samen in als één dosis. Neem de tabletten in met water en slik ze door zonder erop te kauwen. Inname met voedsel is niet nodig. Voor sommige gewichtscategorieën kan het aantal tabletten per behandelweek verschillen. Tussen inname van cladribine en andere orale medicatie een periode van ten minste 3 uur aanhouden, omdat de cladribinetablet hydroxypropylbetadex bevat, dat met een ander geneesmiddel een complex kan vormen waardoor de biologische beschikbaarheid van dat geneesmiddel kan toenemen.

De tabletten na verwijdering uit de blisterverpakking onmiddellijk innemen. De tabletten niet op een oppervlak leggen of langer vasthouden dan nodig is voor het toedienen. Als een tablet op een oppervlak heeft gelegen, gebroken of in stukjes uit de blisterverpakking is gehaald, het betreffende oppervlak grondig reinigen. Raak de tabletten alleen met droge handen aan en was de handen na inname goed.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): leukopenie, lymfopenie, anemie, neutropenie, trombocytopenie, voorbijgaand griepachtig beeld met algehele malaise (bij 70% binnen 6 mnd.), reacties of ontsteking op de injectieplaats (bij 30%), hoofdpijn, asymptomatische transaminase verhoging.

Vaak (1-10%): pijn op de injectieplek, koorts, ernstige toename aminotransferasen, rillingen, transpiratie, artralgie, spierpijn/spasmen, nekpijn, rugpijn, moeheid, rigor, jeuk, huiduitslag, alopecia, diarree, overgeven, misselijkheid, depressie, slapeloosheid, gebrek aan eetlust, hypo-esthesie, blozen. Voorbijgaande verhoging van kalium en ureum.

Soms (0,1-1%): necrose, abces, infectie of knobbel op de injectieplek, meer zweten, schildklierfunctiestoornis, hepatitis met of zonder geelzucht, toevallen, retinaal vasculaire aandoening, dyspneu, trombo-embolie, urticaria, metrorragie, menorragie.

Zelden (0,01-0,1%): anafylactische reactie, nefrotisch syndroom, glomerulosclerose. Trombotische microangiopathie waaronder (fataal) trombotische trombocytopenische purpura/hemolytisch uremisch syndroom, pancytopenie, leverfalen, poging tot zelfmoord, angio-oedeem, op erythema multiforme gelijkende huidreactie, lupus erythematosus, Stevens-Johnsonsyndroom, cellulitis op de injectieplaats.

Verder zijn gemeld: voorbijgaande neurologische symptomen (als paresthesie, moeilijkheden met lopen), duizeligheid, convulsies, migraine. Cardiomyopathie, hartfalen, hartkloppingen, aritmie, tachycardie. Toename van psoriasis. Gewichtsverandering. Afwijkende leverfunctietest. Ernstige leverbeschadiging kan optreden (net als bij andere interferon β's) vooral in de eerste zes maanden. Verder zijn interferonen in verband gebracht met angst, pijn op de borst, vaatverwijding, psychose. Pulmonale arteriële hypertensie. Panniculitis (op injectieplek). Toename in de aanmaak van autoantilichamen.

Benzylalcohol (in de injectievloeistof van Rebif) kan allergische reacties veroorzaken.

• Informatie bijwerkingen Lareb
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10 %): lymfopenie (bij 20–25% CTCAE-graad 3 en 4).

Vaak (1-10%): orale herpes, herpes zoster. Afname van het aantal neutrofielen. Huiduitslag alopecia.

Zeer zelden (< 0,01-%): tuberculose.

Verder is gemeld: frequenter optreden van maligniteiten (0,29 gevallen/100 patiëntjaren vs. 0,15 gevallen/100 patiëntjaren bij placebo).

• Informatie bijwerkingen Lareb
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Op grond van de reductie van CYP-afhankelijke enzymen, voorzichtig zijn bij combinatie met geneesmiddelen zoals anti-epileptica – die een smalle therapeutische breedte hebben – die door deze enzymen worden gemetaboliseerd.

Interacties

Cladribine niet starten binnen 4 tot 6 weken na vaccinatie met een levend vaccin. Géén levende vaccins toedienen tijdens behandeling met cladribine en erna zolang het aantal witte bloedcellen niet binnen de normaalwaarden ligt, vanwege de toegenomen kans op infectie.

Vermijd vanwege een risico van additieve effecten op het immuunsysteem toediening gelijktijdig met andere geneesmiddelen die myelosuppressie of immunosuppressie veroorzaken, zoals methotrexaat, cyclofosfamide, ciclosporine of azathioprine, chronisch gebruik van corticosteroïden, of andere ziektemodificerende MS-middelen (zie rubrieken contra-indicaties en waarschuwingen/voorzorgen). Kortdurende behandeling met systemische corticosteroïden is tijdens behandeling wel toegestaan.

Bij gelijktijdig gebruik van andere stoffen met invloed op het hematologisch profiel (bv. carbamazepine) is er meer kans op hematologische bijwerkingen en wordt zorgvuldige controle van de bloedwaarden aangeraden.

Houd tussen inname van cladribine en andere orale medicatie een periode van ten minste 3 uur aan. De cladribinetablet bevat hydroxypropylbetadex, dat met een ander geneesmiddel een complex kan vormen waardoor de biologische beschikbaarheid van dat geneesmiddel kan toenemen.

Gelijktijdig gebruik met remmers van het borstkankerresistentie-eiwit (BCRP of ABCG2) als eltrombopag kan leiden tot toename van de orale biologische beschikbaarheid van cladribine. Theoretisch zouden sterke remmers van de ENT1- en CNT3-transporteiwitten (zoals nifedipine, nimodipine) de biologische beschikbaarheid, intracellulaire distributie en renale eliminatie van cladribine kunnen veranderen. Vermijd daarom voorzichtigheidshalve gelijktijdige toediening van sterke ENT1-, CNT3- of BCRP-remmers tijdens de 4 tot 5 dagen durende behandeling met cladribine. Overweeg dat door sterke inductoren van de efflux-transporteiwitten BCRP (bv. corticosteroïden) en P-glycoproteïne (bv. rifampicine, sint-janskruid) de biologische beschikbaarheid van cladribine kan afnemen; dit is niet formeel onderzocht.

Tijdens behandeling en gedurende ten minste 4 weken na de laatste dosis in elk behandeljaar moeten vrouwen die systemische hormonale anticonceptie gebruiken voorzichtigheidshalve een barrièremiddel toe te voegen; de interactie is niet onderzocht.

Vermijd gelijktijdig gebruik met middelen die intracellulaire fosforylatie ondergaan, zoals antivirale middelen of remmers van de adenosine-opname, zoals dipyridamol, vanwege een mogelijke interactie. Vermijd ook combinatie met lamivudine omdat de werkzaamheid van cladribine mogelijk kan verminderen (door remming van de intracellulaire fosforylatie van cladribine).

Zwangerschap

Interferon is een groot molecuul, placentapassage lijkt daardoor niet waarschijnlijk.

Teratogenese: Er zijn geen nadelige effecten op de zwangerschap of het ongeboren kind gemeld. De ervaring met blootstelling tijdens het 2^e en 3^e trimester is echter zeer beperkt.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

Overig:Benzylalcohol (in de injectievloeistof van Rebif) passeert de placenta en kan daardoor toxiciteit bij prematuren veroorzaken na toediening vlak voor of tijdens een bevalling.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, aangeboren afwijkingen op grond van het effect van cladribine op de DNA-synthese. Bij dieren schadelijk gebleken.

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.

Overige: Elk jaar zwangerschap uitsluiten vóór de start van de behandeling. Een vruchtbare vrouw of man dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen tijdens én tot ten minste 6 maanden na de laatste dosis. Vrouwen die systemische hormonale anticonceptie gebruiken dienen tevens een barrièremiddel toe te passen tijdens én tot ten minste 4 weken na de laatste dosis.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Waarschijnlijk verwaarloosbaar (gebaseerd op relatief weinig informatie). Bovendien is de orale absorptie van dit grote molecuul uit het maag-darmkanaal van de zuigeling waarschijnlijk minimaal.

Advies: Kan worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend.

Advies: Het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd tijdens én gedurende 1 week na de laatste dosis.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• overgevoeligheid voor een natuurlijk of recombinant interferon β;
• ernstige depressie en/of zelfmoordneiging.

Contra-indicaties

• infectie met humaan immunodeficiëntievirus (HIV);
• actieve chronische infectie (tuberculose of hepatitis);
• immuungecompromitteerde patiënten, waaronder patiënten die immunosuppressieve of myelosuppressieve behandeling ondergaan; zie ook de rubriek interacties;
• actieve maligniteit;
• matige of ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 60 ml/min);

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Het gebruik van interferon β-1a samen met andere immuunmodulatoren dan corticosteroïden of ACTH is vanwege de geringe klinische ervaring niet aan te raden.

Controle van de leverfunctie (ALAT-waarde), bloedplaatjes en volledig en gedifferentieerd aantal bloedcellen is aanbevolen aan het begin van de behandeling, na 1, 3 en 6 maanden en daarna periodiek; wanneer wordt begonnen met Rebif 44 is een frequentere controle aanbevolen.

Wees voorzichtig bij:

• leveraandoeningen (in voorgeschiedenis, alcoholmisbruik, verhoogd ALAT (> 2½× ULN));
• ernstige nierfunctiestoornis;
• eerdere depressie met name bij antecedenten als zelfmoordneiging;
• (anamnese van) epilepsie, met name die onvoldoende reageert op de behandeling;
• beenmergdepressie in de voorgeschiedenis;
• hartstoornissen.

Bij geelzucht of andere klinische symptomen van leverfunctiestoornissen de behandeling staken.

In het begin van de behandeling de schildklierfunctie controleren; indien deze afwijkend is deze elke 6–12 maanden blijven controleren.

Vorming antilichamen: Circa 24% ontwikkelt na 24–48 maanden met Rebif, blijvende serumantilichamen; dat is in verband gebracht met een verminderde invloed op klinische en MRI-parameters. Uit gegevens tot twee jaar lijkt 8% bij gebruik van Avonex, antilichamen te ontwikkelen.

Bij klinische kenmerken van trombotische microangiopathie (TMA) testen op bloedplaatjesniveau, serum serumlactaatdehydrogenase (LDH), bloeduitstrijkjes en nierfunctie. Vroege klinische kenmerken van TMA zijn trombocytopenie, nieuw ontstane hypertensie, koorts, symptomen van het centrale zenuwstelsel (bv. verwardheid en parese) en verminderde nierfunctie. Bij optreden van TMA de behandeling direct staken en TMA snel behandelen (eventueel met plasma-uitwisseling). Laboratoriumbevindingen die wijzen op TMA; verlaagde trombocytentelling, verhoogd LDH en schistocyten op een bloeduitstrijkje.

Met name bij patiënten met meer kans op nierziekte, periodiek controleren op vroege symptomen van nefrotisch syndroom (oedeem, proteïnurie en verminderde nierfunctie). Bij optreden van nefrotisch syndroom overwegen de behandeling te staken en snel behandelen.

Hulpstoffen: Gebruik van benzylalcohol (in de injectievloeistof van Rebif) bij nier- of leverfunctiestoornis, bij zwangere vrouwen en bij vrouwen die borstvoeding geven kan door ophoping leiden tot metabole acidose. Controleer kinderen < 3 jaar bij gebruik van benzylalcohol (in de injectievloeistof van Rebif) op respiratoire symotomen.

Onderzoeksgegevens: Gegevens over veiligheid en werkzaamheid zijn bekend over een behandelperiode langer dan 4 jaar (Avonex). Bij niet-ambulante patiënten zijn er over de veiligheid en werkzaamheid beperkt gegevens. De werkzaamheid is niet aangetoond bij secundair progressieve multipele sclerose (SPMS) zonder manifeste relaps activiteit; als een progressieve vorm van MS ontstaat de behandeling staken. Rebif niet toepassen bij primair progressieve multipele sclerose vanwege het ontbreken van onderzoeksgegevens. Avonex niet toepassen bij kinderen jonger dan 12 jaar vanwege beperkte ervaring; bij jongeren tussen 12–16 jaar is de veiligheid en werkzaamheid onvoldoende vastgesteld en is er geen dosisaanbeveling. Rebif niet toepassen bij kinderen jonger dan 2 jaar vanwege beperkte ervaring; bij jongeren tussen 2–16 jaar is de veiligheid en werkzaamheid onvoldoende vastgesteld; bij gebruik van de voor volwassenen aanbevolen dosering zag men een vergelijkbaar veiligheidsprofiel als bij volwassenen.

Waarschuwingen en voorzorgen

Actieve en latente infecties: actieve infecties eerst behandelen alvorens met cladribine te starten. Controleer tevens vóór de start van de behandeling in jaar 1 en jaar 2 op latente infecties met name tuberculose en hepatitis B en C.

Patiënten die niet eerder zijn blootgesteld aan varicellalazostervirus, vóór de start van de behandeling vaccineren en vervolgens de behandeling met cladribine met 4-6 weken uitstellen.

Het aantal lymfocyten controleren: vóór de start van de behandeling in het eerste jaar; vóór de start van de behandeling in het tweede jaar; in elk behandeljaar 2 en 6 maanden na de start van de behandeling. Als het aantal lymfocyten <500 cellen/mm³, dan actief controleren totdat de waarden stijgen. Overweeg profylaxe tegen herpes indien het aantal lymfocyten < 200 cellen/mm³ daalt. Zie verder onder de rubriek dosering.

Maligniteiten: adviseer patiënten vanwege de toegenomen kans op maligniteiten om de standaardscreeningsrichtlijnen voor kanker te volgen.

Anticonceptie: vrouwen die zwanger kunnen worden moeten gedurende de behandeling en tot 6 maanden na de laatste dosis effectieve anticonceptie toepassen. Mannen moeten gedurende de behandeling en tot 6 maanden na de laatste dosis maatregelen nemen dat hun vrouwelijke partner niet zwanger wordt.

Bij bloedtransfusies: overleg met een hematoloog. Bestraal cellulaire bloedcomponenten vóór toediening om transfusie-gerelateerde graft-versus-host-ziekte te voorkomen.

Gevallen van progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) zijn met cladribine bij MS niet gemeld, maar wel met een ander behandelschema voor haarcelleukemie. Een baseline MRI , bij voorkeur gemaakt binnen 3 maanden vóór de start met cladribine, moet daarom beschikbaar zijn.

Bij patiënten die eerder zijn behandeld met immunosuppressieve of immunomodulerende geneesmiddelen rekening houden met de werkingswijze en de werkingsduur vanwege een eventueel additief effect op het immuunsysteem. Bij overschakelen van een ander MS-middel een baseline MRI uitvoeren,

Onderzoeksgegevens: de veiligheid en werkzaamheid van cladribine bij kinderen (< 18 j.) zijn niet vastgesteld. Er zijn tevens geen gegevens over het gebruik bij een verminderde leverfunctie; gebruik bij een matige of ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore > 6) wordt niet aanbevolen. De werkzaamheid en veiligheid zijn niet vastgesteld bij een matige of ernstige nierfunctiestoornis; het gebruik hierbij is gecontra-indiceerd.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met interferon β-1a contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met cladribine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Interferon β-1a behoort tot de familie der cytokinen. Geglycosyleerd eiwit bestaande uit 166 aminozuren, identiek aan humaan interferon β, bereid door genetische manipulatie van hamstercellijnen. Het heeft zowel immuunmodulerende, antiproliferatieve als antivirale eigenschappen. Het werkingsmechanisme bij MS is nog niet opgehelderd. Het onderdrukt onder andere de werking van γ-interferon en bevordert de suppressoractiviteit van perifere mononucleaire bloedcellen. Het verlaagt van de frequentie van klinische exacerbaties.

Werkingsduur: 10 uur (Avonex); twee dagen (Rebif). Avonex: s.c. toediening kan i.m. toediening niet vervangen. Rebif: s.c. of i.m. toediening gelijkwaardig bij equivalente dosering in IE.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Synthetisch purinenucleoside dat resistent is voor afbraak door het enzym adenosinedeaminase. Cladribine wordt door het enzym deoxycytidinekinase in cellen waar veel van dit enzym aanwezig is (zoals lymfocyten), omgezet in het actieve cladribinetrifosfaat, dat in de cel cumuleert en ten slotte celdood veroorzaakt. Dit veroorzaakt selectieve depletie van delende en rustende T- en B-cellen. Het remt zowel de DNA-synthese als het DNA-herstel. Het werkingsmechanisme bij MS is niet helemaal duidelijk; men vermoed dat de effecten op de T- en B-lymfocyten zorgen voor onderbreking van de cascade van immuunvoorvallen die centraal staan bij MS. Cladribine vermindert CD4+-T-cellen sterker dan CD8+-T-cellen, CD19+-B-cellen en CD16+/CD56+ natuurlijke killercellen.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

interferon bèta-1a hoort bij de groep MS-middelen.

• alemtuzumab (L04AA34) Vergelijk
• cladribine (bij multipele sclerose) (L04AA40) Vergelijk
• fingolimod (L04AA27) Vergelijk
• glatirameer (L03AX13) Vergelijk
• interferon bèta-1b (L03AB08) Vergelijk
• natalizumab (L04AA23) Vergelijk
• ocrelizumab (L04AA36) Vergelijk
• ozanimod (L04AA38) Vergelijk
• peginterferon bèta-1a (L03AB13) Vergelijk
• siponimod (L04AA42) Vergelijk
• teriflunomide (L04AA31) Vergelijk

Groepsinformatie

cladribine (bij multipele sclerose) hoort bij de groep MS-middelen.

• alemtuzumab (L04AA34) Vergelijk
• fingolimod (L04AA27) Vergelijk
• glatirameer (L03AX13) Vergelijk
• interferon bèta-1a (L03AB07) Vergelijk
• interferon bèta-1b (L03AB08) Vergelijk
• natalizumab (L04AA23) Vergelijk
• ocrelizumab (L04AA36) Vergelijk
• ozanimod (L04AA38) Vergelijk
• peginterferon bèta-1a (L03AB13) Vergelijk
• siponimod (L04AA42) Vergelijk
• teriflunomide (L04AA31) Vergelijk

Kosten

Kosten laden…

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• MS-middelen

Indicaties

• multipele sclerose

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• MS-middelen

Indicaties

• multipele sclerose

Externe links

• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank