Samenstelling

Samenstelling

Advies

(Peg)interferon β, glatirameer, teriflunomide, dimethylfumaraat en ozanimod zijn eerstelijns ziekte-modificerende behandelingen (DMT's, disease modifying therapies) voor de onderhoudsbehandeling van ambulante patiënten (EDSS 0–5) met 'relapsing remitting' multipele sclerose (RRMS). Ze verminderen de frequentie van de exacerbaties, nieuwe laesies gezien bij beeldvormend onderzoek en hebben mogelijk een gunstig effect op de ziekteprogressie. Over de effecten op de lange termijn is onvoldoende bekend.

Alemtuzumab, cladribine, fingolimod en natalizumab zijn tweedelijns DMT’s bij RRMS. Ze zijn over het algemeen werkzamer dan de eerstelijnsmiddelen. De toepassing is echter risicovoller.

Advies

(Peg)interferon β, glatirameer, teriflunomide, dimethylfumaraat en ozanimod zijn eerstelijns ziekte-modificerende behandelingen (DMT's, disease modifying therapies) voor de onderhoudsbehandeling van ambulante patiënten (EDSS 0–5) met 'relapsing remitting' multipele sclerose (RRMS). Ze verminderen de frequentie van de exacerbaties, nieuwe laesies gezien bij beeldvormend onderzoek en hebben mogelijk een gunstig effect op de ziekteprogressie. Over de effecten op de lange termijn is onvoldoende bekend.

Alemtuzumab, cladribine, fingolimod en natalizumab zijn tweedelijns DMT’s bij RRMS. Ze zijn over het algemeen werkzamer dan de eerstelijnsmiddelen. De toepassing is echter risicovoller.

Fingolimod, cladribine en natalizumab moeten vanwege het risico op mogelijke (ernstige) bijwerkingen gereserveerd worden voor toepassing bij zeer actieve RRMS die niet heeft gereageerd op ten minste één DMT. Over de effecten op de lange termijn is onvoldoende bekend.

Indicaties

Multipele sclerose bij:

• 'relapsing remitting' multipele sclerose (RRMS) met ten minste twee aanvallen van gestoorde neurologische functies (recidieven) in de laatste twee jaar;
• een enkele periode van demyelinisatie met veel kans op ontwikkeling van klinisch definitieve MS en met een actief ontstekingsproces dat ernstig genoeg is om een behandeling met i.v. corticosteroïden te rechtvaardigen;
• secundair progressieve multipele sclerose (SPMS) waarbij de ziekte aantoonbaar actief is.

Gerelateerde informatie

• multipele sclerose

Indicaties

Als monotherapie bij volwassenen met zeer actieve 'relapsing remitting' multipele sclerose (RRMS):

• een zeer actieve ziekte ondanks een volledige en geschikte behandeling met ten minste één ziektemodificerende therapie;
• of bij snel ontwikkelende ernstige RRMS (in 1 jaar minimaal 2 invaliderende relapsen én minimaal één gadolinium-aangekleurde laesie op de hersen-MRI of – vergeleken met een eerdere hersen-MRI – een significante toename in T2-laesies).

Gerelateerde informatie

• multipele sclerose

Dosering

Om gelyofiliseerd interferon β-1b te reconstitueren voor injectie moet 1,2 ml van het solvens (natriumchloride 0,54%) worden geïnjecteerd in de interferonflacon.

Het is niet bekend hoelang de patiënt behandeld moet worden. Voor RRMS zijn gegevens over een vervolgduur van 5 jaar en voor SPMS van 3 jaar.

Bij RRMS met minder dan 2 recidieven in de voorafgaande 2 jaar of bij patiënten met SPMS bij wie de ziekte de afgelopen 2 jaar niet actief was, wordt in de SmPC behandeling niet aanbevolen.

Dosering

Vóór het starten met natalizumab: er moet een recente MRI (< 3 mnd.) beschikbaar zijn; test op anti-JCV-antilichamen en tel bij overschakelen van een andere DMT tevens het volledige aantal bloedcellen.

Bij overschakelen van een andere 'disease modifying therapy' (DMT) rekening houden met de halfwaardetijd en het werkingsmechanisme om een aanvullend immuuneffect te vermijden, terwijl ook de kans op ziekteactivering zo klein mogelijk moet blijven. Patiënten kunnen direct overschakelen van interferon β en glatirameer, zolang er geen behandelinggerelateerde afwijkingen zijn zoals neutropenie en lymfopenie. Zorg bij overschakelen van dimethylfumaraat of fingolimod voor een voldoende uitwasperiode om het lymfocytenaantal te herstellen. Na stoppen met fingolimod duurt het 1–2 maanden voordat het lymfocytenaantal naar het normale bereik is. De uitwasperiode na gebruik van teriflunomide is minimaal 3,5 maanden.

De patiënt tijdens en tot 1 uur na de infusie controleren op overgevoeligheidsreacties.

De werkzaamheid van hernieuwde toediening is niet vastgesteld.

Ouderen > 65 jaar: vanwege een gebrek aan gegevens niet gebruiken.

Nier- of leverfunctiestoornis: op grond van kinetisch gegevens is een dosisaanpassing waarschijnlijk niet nodig.

Toedieningsinformatie: niet toedienen als bolusinjectie. Om de infusievloeistof te reconstitueren 15 ml concentraat injecteren in 100 ml natriumchloride 0,9%.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): voorbijgaand griepachtig beeld met algehele malaise, koorts, rillingen of transpireren; reacties op de injectieplaats: ontsteking, pijn, overgevoeligheid, artralgie.

Vaak (1-10%): necrose op injectieplaats, anemie, hypothyreoïdie, gewichtsverandering, verwardheid, tachycardie, verhoogd bloedbilirubine, huiduitslag, jeuk, alopecia, menorragie.

Soms (0,1-1%): trombocytopenie, leukopenie, verhoogd ALAT en ASAT, toename van γ-GT en triglyceriden, hepatitis, hypertonie, depressie, emotionele labiliteit, zelfmoordpoging, convulsie, huidverkleuring, hypertensie, misselijkheid, braken, myalgie, nefrotisch syndroom, glomerulosclerose.

Zelden (0,01-0,1%): anafylactische reactie, hyperthyreoïdie, gestoorde schildklierfunctie, anorexia, dyspneu, bronchospasme, angst, cardiomyopathie, palpitatie, pancreatitis, leverbeschadiging (waaronder hepatitis), leverfalen, transpiratie, malaise, pijn op de borst. Menstruatiestoornissen. Trombotische microangiopathie waaronder (fataal) trombotische trombocytopenische purpura/hemolytisch uremisch syndroom.

Verder: capillaire-leksyndroom bij reeds bestaande monoklonale gammopathie. Pulmonale arteriële hypertensie. Geneesmiddel-geïnduceerde lupus erythematosus.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): urineweginfectie, nasofaryngitis, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, artralgie, vermoeidheid, infusiegerelateerde bijwerkingen (tijdens of < 1 uur na infusie) bij 23% (t.o.v. 19% bij placebo).

Vaak (1-10%): braken, rigor, koorts, overgevoeligheidsreacties (huiduitslag, urticaria). Bij 6% ontwikkelen zich persisterende antilichamen tegen natalizumab en bij nog eens 4% eenmalige antilichamen.

Soms (0,1-1%): anafylactische reacties, progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) (fataal verloop is mogelijk).

Verder zijn gemeld:

• cryptosporidium-diarree; andere opportunistische infecties, waarvan sommige fataal. Iets toegenomen kans op herpesinfectie (HSV). Ernstige, levensbedreigende en soms fatale gevallen van encefalitis en meningitis (door HSV of VZV). Acute retinale necrose (ARN) (bij patiënten met herpesinfecties in het centrale zenuwstelsel) aan een of beide ogen, soms leidend tot blindheid;

• JCV-GCN;

• eosinofilie, overige symptomen horend bij een overgevoeligheidsreactie zoals hypotensie, hypertensie, pijn op de borst, dyspneu, angio-oedeem;

• leverbeschadiging, verhoogde leverfunctiewaarden, hyperbilirubinemie;

• verhoogde waarden (binnen de normaalwaarden) voor lymfocyten, monocyten, eosinofielen, basofielen en kernhoudende rode bloedcellen, dalingen in Hb en hematocriet.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Op grond van reductie van CYP-afhankelijke enzymen is voorzichtigheid geboden in combinatie met geneesmiddelen met een smalle therapeutische breedte en die door dit enzym worden gemetaboliseerd, zoals anti-epileptica.

Vanwege de geringe klinische ervaring wordt het gebruik van interferon bèta-1b samen met andere immunomodulatoren dan corticosteroïden of ACTH niet aangeraden.

Interacties

Gelijktijdig gebruik met andere ziektemodificerende behandelingen (DMT) is gecontra-indiceerd.

Zwangerschap

Teratogenese: Er zijn geen nadelige effecten op de zwangerschap of het ongeboren kind gemeld. De ervaring met blootstelling tijdens het 2^e en 3^e trimester is echter zeer beperkt. Interferon is een groot molecuul, placenta passage lijkt daardoor niet waarschijnlijk.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, geen aanwijzingen voor aangeboren afwijkingen. Bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken.

Farmacologisch effect: Na gebruik in het 3^e trimester van de zwangerschap is bij zuigelingen voorbijgaande lichte tot matig ernstige trombocytopenie en anemie waargenomen.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. Pasgeborenen van vrouwen die in het 3^e trimester natalizumab hebben gebruikt, controleren op hematologische afwijkingen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Waarschijnlijk verwaarloosbaar (gebaseerd op beperkte informatie). Bovendien is de orale absorptie van dit grote molecuul uit het maag-darmkanaal van de zuigeling waarschijnlijk minimaal.

Advies: Kan worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja.

Advies: Tijdens gebruik geen borstvoeding geven.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• overgevoeligheid voor natuurlijk of recombinant interferon β, humaan albumine;
• ernstige depressie en/of zelfmoordgedachten;
• gedecompenseerde leverziekten.

Contra-indicaties

• progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML);
• toegenomen kans op een opportunistische infectie, zoals bij immuungecompromitteerde patiënten;
• combinatie met andere ziektemodificerende behandelingen (disease modifying therapy, DMT);
• maligne aandoeningen anders dan basaalcelcarcinoom.

Waarschuwingen en voorzorgen

Om het risico van necrose te minimaliseren, de injectieplaats afwisselen.

Wees voorzichtig bij:

• ernstige nierfunctiestoornis;
• (eerdere) depressieve stoornis met name bij antecedenten als zelfmoordgedachten;;
• epilepsie;
• beenmergdepressie in de voorgeschiedenis;
• hartstoornissen.

Bij een verdenking op een relatie met cardiomyopathie en de behandeling, de toediening staken; evenals bij ernstige overgevoeligheidsreacties.

Bloedbeeld, leukocyten, trombocyten en leverfuncties vóór en regelmatig tijdens de behandeling controleren.

Bij significante verhoging van transaminasen of bij klinische symptomen als geelzucht, staken van de behandeling overwegen.

Bij een voorgeschiedenis van schildklierdisfunctie regelmatig schildklierfunctietesten verrichten.

Vorming antilichamen: Bij 23–41% ontwikkelde zich een voor interferon ß-1b neutraliserende activiteit; dit is bij RRMS en SPMS in verband gebracht met een vermindering van de klinische werkzaamheid.

Trombotische microangiopathie (TMA): bij gebruik van interferon β-producten zijn gevallen van (soms fatale) TMA, gemanifesteerd als trombotische trombocytopenische purpura (TTP) of hemolytisch uremisch syndroom (HUS) gemeld, na weken tot jaren gebruik. (Immuun) hemolytische anemie (HA) kan ook zonder TMA optreden. Bij klinische kenmerken van TMA zijn verdere testen van de bloedplaatjesniveaus, serum LDH, bloeduitstrijkjes en nierfunctie aanbevolen. Vroege klinische kenmerken zijn trombocytopenie, nieuw ontstane hypertensie, koorts, symptomen van het centrale zenuwstelsel (bv. verwardheid en parese) en verminderde nierfunctie. Laboratoriumbevindingen die wijzen op TMA: verlaagde trombocytentelling, verhoogd LDH en schistocyten op een bloeduitstrijkje. Bij diagnose van TMA of HA in relatie met interferon β, direct behandelen (met plasmawisseling) en onmiddellijk de behandeling staken.

Met name bij patiënten met een hoger risico op nierziekte periodiek controleren op vroege symptomen van nefrotisch syndroom zoals oedeem, proteïnurie en verminderde nierfunctie. Bij optreden van nefrotisch syndroom overwegen de behandeling te stoppen en snel behandelen.

Indien de patiënt niet reageert (bv. bij constante progressie van het ziektebeeld op de 'Expanded Disability Status Scale' (EDSS) gedurende zes maanden of indien binnen één jaar ten minste driemaal een behandeling met ACTH of corticosteroïden noodzakelijk is), de behandeling staken.

Bij monoklonale gammopathie zijn cytokinen in verband gebracht met een syndroom (capillaire-leksyndroom) met shock-achtige symptomen en fatale afloop.

Onderzoeksgegevens: Er zijn geen gegevens over het gebruik bij kinderen tot 12 jaar.

Waarschuwingen en voorzorgen

Behandeling (en continue begeleiding) alleen door specialisten met ervaring in diagnose en behandeling van MS in centra met snelle toegang tot MRI en middelen ter behandeling van overgevoeligheidsreacties. Na eerdere blootstelling aan immunosuppressiva moet een immuungecompromitteerde status worden uitgesloten. Vóór de behandeling moet een recente MRI (< 3 mnd.) beschikbaar zijn; deze MRI jaarlijks opnieuw uitvoeren. Frequentere MRI overwegen (om de 3–6 mnd.) bij meer kans op PML (dit is bij aanwezigheid van de hieronder genoemde 3 risicofactoren voor PML of bij > 2 jaar behandeling én een hoge anti-JCV-antilichaamindex). Een index ≤ 0,9 betekent minder kans op PML; een index > 1,5 bij patiënten die > 2 jaar gebruiken, meer kans.

PML: De kans op PML, met mogelijk ernstige invaliditeit of eerder overlijden, neemt toe met de behandelduur, met name na 2 jaar. Ook is er meer kans op PML na eerdere behandeling met immunosuppressiva en bij aanwezigheid van anti-JCV-antilichamen. Patiënten met alle bovengenoemde drie risicofactoren lopen significant meer kans op het ontwikkelen van PML. Bij anti-JCV-antilichaam-positieve patiënten die eerder wel natalizumab en geen immunosuppressiva hebben gebruikt, houdt de hoogte van de anti-JVC-antilichaamrespons (index) verband met de hoogte van de PML-kans. Bij vermeend veel kans, de behandeling alleen voortzetten als de voordelen opwegen tegen de nadelen. Test op anti-JCV-antilichamen vóór de start van de behandeling; test vervolgens elke 6 maanden gedurende de behandeling bij patiënten met een negatieve anti-JCV-antilichamentest (ELISA) en na 2 jaar behandeling met natalizumab bij patiënten met een lage index die niet eerder immunosuppressiva hebben gebruikt. De anti-JCV-antilichamentest (ELISA) geeft informatie voor risicostratificatie. De test niet gebruiken voor diagnose van PML. Plasmaferese (PLEX) of i.v. immunoglobuline (IVg) kan interpretatie van de test beïnvloeden; na PLEX niet binnen 2 weken op anti-JCV-antilichamen testen (vanwege verwijdering van antilichamen uit het serum) en niet binnen 6 maanden na IVg (= 5× halfwaardetijd Ig). In een retrospectieve analyse was er tussen patiënten die wel en geen PLEX hebben ontvangen, geen verschil in overleving 2 jaar na de PML-diagnose. Zie voor informatie over Risicominimalisatie materiaal voor voorschrijvers op db.cbg-meb.nl. Patiënten die eerder andere MS-middelen (DMT) met een immunosuppressief effect hebben gebruikt vaker controleren (als bij eerder gebruik van immunosuppressiva) omdat niet bekend is of na overschakeling een verhoogde kans op PML bestaat. Ook patiënten met een negatieve anti-JCV-antilichaamtest hebben kans op PML, bijvoorbeeld bij een nieuwe JCV-infectie, een foutnegatieve test en bij een fluctuerende status van antilichamen. De patiënt dient een speciale waarschuwingskaart te krijgen; informeer de patiënt over de risico's van het middel en opnieuw over de toename ervan na twee jaar behandeling. Regelmatige controle op aanwijzingen voor PML (incl. psychiatrische en cognitieve symptomen) is aangewezen tijdens en tot circa 6 maanden na behandeling. Bij verdenking op PML of JCV-GCN de behandeling onmiddellijk opschorten totdat PML of JCV-GCN is uitgesloten en vervolgens evalueren (incl. MRI en lumbaalpunctie). Na ontwikkelen van PML de toediening permanent staken. Vervolgens controleren op 'Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome' (IRIS), dat bij bijna alle PML-patiënten binnen dagen tot weken na stoppen van natalizumab optreedt en wat tot ernstige complicaties kan leiden en fataal kan zijn.

Informatiemateriaal. Geef de patiënt een waarschuwingskaart voor patiënten mee. Instrueer de patiënt een infectie bij de arts te melden. Wijs de patiënt op het belang van een ononderbroken toediening, met name tijdens de eerste maanden vanwege de kans op overgevoeligheid.

Bij overgevoeligheidsreacties en bij optreden van opportunistische infecties de behandeling permanent staken. De meeste kans op overgevoeligheidsreacties is bij een eerste infusie en bij hernieuwde blootstelling na een intitiële korte blootstelling of na een langere periode zonder behandeling (≥ 3 mnd.).

Bij symptomen van acute retinale necrose (ARN) zoals verminderde gezichtsscherpte, roodheid en pijnlijk oog, de patiënt doorverwijzen voor netvlies-onderzoek.

Bij exacerbaties of infusiegerelateerde bijwerkingen controleren op de aanwezigheid van antilichamen; deze kunnen wijzen op de ontwikkeling van antilichamen tegen natalizumab. Met name bij hervatten van een behandeling na een initiële korte blootstelling en een lange periode zonder behandeling is vanwege de extra kans op het ontwikkelen van antilichamen en/of overgevoeligheidsreacties, onderzoek naar antilichamen aangewezen. Als in een test ter bevestiging van antilichamen na minstens zes weken de uitslag positief blijft, de behandeling staken.

Na staken van de behandeling blijft natalizumab nog 12 weken in het bloed.

Bij optreden van leverbeschadiging de behandeling staken.

Onderzoeksgegevens: De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 18 jaar is niet vastgesteld. Vanwege een gebrek aan gegevens wordt gebruik bij ouderen > 65 jaar niet aanbevolen. Bij anti-JCV-antilichaam-positieve patiënten is de suggestie (uit een register in de VS) dat door verlenging van het toedieningsinterval (gemiddeld ca. 6 weken) de kans op PML kleiner is dan bij het goedgekeurde interval; de werkzaamheid van de verlengde toedieningsintervallen is echter niet bekend en evenmin de risico-batenverhouding.

Zolang de patiënt duizeligheid ervaart, wordt afgeraden om voertuigen te besturen of machines te bedienen.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met interferon β-1b contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met natalizumab contact op met het Nationaal vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Behoort tot de familie der cytokinen. Gelyofiliseerd eiwit bestaande uit 165 aminozuren, bereid via recombinant DNA-technologie, waarbij gebruik is gemaakt van een genetisch gemanipuleerde Escherichia coli-stam. De structuur is niet identiek met het natuurlijke humaan interferon β. Het heeft zowel antivirale als immunoregulatoire eigenschappen. Het onderdrukt onder andere de werking van gamma-interferon en bevordert de suppressoractiviteit van perifere mononucleaire bloedcellen.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Immunosuppressivum, selectieve adhesie molecuul (SAM)-remmer. Recombinant monoklonaal antilichaam tegen α₄-integrine, die in hoge mate tot uitdrukking komt op het oppervlak van alle leukocyten, met uitzondering van neutrofielen. Binding aan met name α₄β₁-integrine voorkomt de transmigratie van mononucleaire leukocyten door het endotheel naar ontstoken parenchymweefsel en onderdrukt mogelijk ook ontstekingsreacties.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

interferon bèta-1b hoort bij de groep MS-middelen.

• alemtuzumab (L04AA34) Vergelijk
• cladribine (bij multipele sclerose) (L04AA40) Vergelijk
• fingolimod (L04AA27) Vergelijk
• glatirameer (L03AX13) Vergelijk
• interferon bèta-1a (L03AB07) Vergelijk
• natalizumab (L04AA23) Vergelijk
• ocrelizumab (L04AA36) Vergelijk
• ozanimod (L04AA38) Vergelijk
• peginterferon bèta-1a (L03AB13) Vergelijk
• siponimod (L04AA42) Vergelijk
• teriflunomide (L04AA31) Vergelijk

Groepsinformatie

natalizumab hoort bij de groep MS-middelen.

• alemtuzumab (L04AA34) Vergelijk
• cladribine (bij multipele sclerose) (L04AA40) Vergelijk
• fingolimod (L04AA27) Vergelijk
• glatirameer (L03AX13) Vergelijk
• interferon bèta-1a (L03AB07) Vergelijk
• interferon bèta-1b (L03AB08) Vergelijk
• ocrelizumab (L04AA36) Vergelijk
• ozanimod (L04AA38) Vergelijk
• peginterferon bèta-1a (L03AB13) Vergelijk
• siponimod (L04AA42) Vergelijk
• teriflunomide (L04AA31) Vergelijk

Kosten

Kosten laden…

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• MS-middelen

Indicaties

• multipele sclerose

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• MS-middelen

Indicaties

• multipele sclerose

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten