Samenstelling

Samenstelling

Advies

Voor nivolumab bij monotherapie bij melanoom staat het advies op commissie BOM (2015) en in combinatie met ipilimumab ook op commissie BOM (2016). Zie tevens de commissie BOM voor het advies over adjuvant nivolumab bij stadium IIIb, IIIc of IV melanoom na volledige chirurgische resectie.

De geldende behandelrichtlijn melanoom staat op oncoline.

Voor immunotherapie (waaronder nivolumab) bij niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) staat het advies op NVALT (2017).

De geldende behandelrichtlijn voor NSCLC staat op oncoline.

Voor nivolumab bij gevorderd niercelcarcinoom en als combinatiebehandeling bij gemetastaseerd niercelcarcinoom staat het advies op commissie BOM (resp. 2016, 2019).

De geldende behandelrichtlijn voor niercelcarcinoom staat op oncoline.

Voor Hodgkin-lymfoom staat op hovon.nl de geldende behandelrichtlijn (2019).

Voor nivolumab bij gerecidiveerd plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-halsgebied (SCCHN) staat het advies op Commissie BOM (2018). De geldende behandelrichtlijn hoofd-halstumoren staat op oncoline.

Voor urotheelcarcinoom staat op oncoline de geldende behandelrichtlijn.

• Farmacotherapeutisch rapport 2015 nivolumab Nivolumab BMS® plaveiselcel NSCLC
• Farmacotherapeutisch rapport 2019 nivolumab Opdivo icm Yervoy® gevorderd niercelcarcinoom met intermediair ongunstig risicoprofiel

Advies

Zie voor de adviezen voor bevacizumab bij gemetastaseerd colorectaal carcinoom eerstelijnsbehandeling en 'beyond progression' (tweedelijnsbehandeling) de commissie BOM.

Voor de behandeling van colorectaal carcinoom staat op richtlijnendatabase.nl de geldende behandelrichtlijn.

Zie voor het advies voor bevacizumab in combinatie met paclitaxel bij gemetastaseerd mammacarcinoom en in combinatie met capecitabine de commissie BOM.

Voor de behandeling van mammacarcinoom staat op richtlijnendatabase.nl de geldende behandelrichtlijn. Let op: de richtlijn is in revisie.

Zie voor het advies voor bevacizumab bij niet-resectabel gevorderd, gemetastaseerd of gerecidiveerd niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) de commissie BOM.

Voor de behandeling van Niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) staat op richtlijnendatabase.nl de geldende behandelrichtlijn.

Zie voor het advies voor bevacizumab bij voortgeschreden niercelcarcinoom de commissie BOM.

Voor de behandeling van niercelcarcinoom staat op richtlijnendatabase.nl de geldende behandelrichtlijn.

Zie voor de adviezen voor bevacizumab bij epitheliaal ovariumcarcinoom (platinagevoelig) en ovariumcarcinoom (platinaresistent) de commissie BOMl.

Voor de behandeling van ovarium- en tubacarcinoom staat op richtlijnendatabase.nl de geldende behandelrichtlijn.

Zie voor het advies voor bevacizumab als palliatieve behandeling van cervixcarcinoom de commissie BOM.

Voor de behandeling van cervixcarcinoom staat op richtlijnendatabase.nl de geldende behandelrichtlijn.

Offlabel: Bij de behandeling van natte leeftijdsgebonden maculadegeneratie hebben ranibizumab en bevacizumab een therapeutische meerwaarde ten opzichte van fotodynamische therapie met verteporfine. Op basis van indirecte vergelijking zijn ranibizumab en bevacizumab gelijkwaardig.

Indicaties

Melanoom

• Gevorderd (inoperabel of gemetastaseerd) melanoom bij volwassenen, als monotherapie óf in combinatie met ipilimumab.
• Adjuvante behandeling van melanoom waar de lymfeklieren bij betrokken zijn, of bij gemetastaseerde ziekte na complete resectie, bij volwassenen als monotherapie.

Niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC)

• Gemetastaseerd NSCLC bij volwassenen met tumoren zónder sensibiliserende EGFR-mutatie of ALK-translocatie, als eerstelijnsbehandeling in combinatie met ipilimumab en chemotherapie die platina bevat.
• Lokaal gevorderd of gemetastaseerd NSCLC bij volwassenen, als monotherapie na eerdere behandeling met chemotherapie.

Niercelcarcinoom (RCC)

• Gevorderd RCC bij volwassenen, als monotherapie na een eerdere behandeling.
• Gevorderd RCC met intermediair/ongunstig risicoprofiel bij volwassenen, als eerstelijnsbehandeling in combinatie met ipilimumab.

Klassiek Hodgkin-lymfoom (cHL)

• Recidiverend of refractair cHL bij volwassenen als monotherapie ná autologe stamceltransplantatie (ASCT) en behandeling met brentuximab vedotine.

Plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-halsgebied (SCCHN)

• Recidiverend of gemetastaseerd SCCHN bij volwassenen, als monotherapie na vertoonde ziekteprogressie tijdens of na behandeling met chemotherapie die platina bevat.

Urotheelcarcinoom

• Lokaal gevorderd inoperabel of gemetastaseerd urotheelcarcinoom bij volwassenen, als monotherapie na falen van chemotherapie die platina bevat.

Oesofageaal plaveicelcelcarcinoom (OSCC)

• Inoperabel, gevorderd, recidiverend of gemetastaseerd OSCC bij volwassenen, als monotherapie na eerdere behandeling met chemotherapie die fluoropyrimidine en platina bevat.

Indicaties

• Gemetastaseerd coloncarcinoom of rectumcarcinoom in combinatie met chemotherapie die een fluoropyrimidine bevat;
• Eerstelijnsbehandeling van gemetastaseerd mammacarcinoom in combinatie met paclitaxel of capecitabine; de combinatie met capecitabine alleen geven als andere chemotherapie, waaronder taxanen en antracyclinen, niet geschikt is én als in de voorafgaande 12 maanden niet behandeld is met taxanen en antracyclinen;
• Eerstelijnsbehandeling van niet-reseceerbaar, gevorderd, gemetastaseerd of gerecidiveerd niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) van het niet-plaveiselcel type:
  • in combinatie met chemotherapie die platina bevat;
  • bij epidermale groeifactorreceptor(EGFR)-activerende mutaties; in combinatie met erlotinib .
• Bij epitheliaal ovariumcarcinoom, tubacarcinoom of primair peritoneaal carcinoom:
  • als eerstelijnsbehandeling bij gevorderde ziekte; in combinatie met carboplatine en paclitaxel;
  • bij een eerste recidief van platina-gevoelige ziekte in combinatie met carboplatine en gemcitabine óf in combinatie met carboplatine en paclitaxel bij patiënten die niet eerder zijn behandeld met VEGF-remmende of VEGF-receptor bindende middelen (incl. bevacizumab);
  • bij platina-resistente en recidiverende ziekte in combinatie met paclitaxel, topotecan of doxorubicine (in gepeg. lipos.), bij patiënten die eerder maximaal twee chemotherapiekuren hebben ontvangen én die niet eerder zijn behandeld met VEGF-remmende of VEGF-receptorbindende middelen (incl. bevacizumab).

• Behandeling van aanhoudend, recidiverend of gemetastaseerd cervixcarcinoom in combinatie met paclitaxel en cisplatine, óf als alternatief daarvoor paclitaxel en topotecan, bij patiënten die geen platinabevattende behandeling kunnen ontvangen;

• Offlabel: Behandeling van neovasculaire (natte) leeftijdsgebonden maculadegeneratie. Hiervoor is in ziekenhuizen een aparte toedieningsvorm beschikbaar, een wegwerpspuit van 1,25 mg bevacizumab/0,05 ml.

Dosering

Ouderen: een dosisaanpassing is in het algemeen niet nodig bij ouderen ≥ 65 jaar. Bij de indicaties SCCHN, adjuvant melanoom en eerstelijns-RCC zijn er onvoldoende gegevens over het gebruik bij ouderen ≥ 75 jaar; bij de indicatie cHL bij ouderen ≥ 65 jaar.

Nierfunctiestoornis: bij lichte of matige nierfunctiestoornis (GFR ≥ 30 ml/min/1,73 m²) is geen dosisaanpassing nodig. Er zijn weinig gegevens over het gebruik bij een ernstige nierfunctiestoornis (GFR < 30 ml/min/1,73 m²).

Leverfunctiestoornis: bij lichte leverfunctiestoornis is geen dosisaanpassing nodig. Er zijn weinig gegevens over het gebruik bij een matige of ernstige leverfunctiestoornis (totaal bilirubine > 1,5 × ULN en verhoging van ASAT); wees zeer voorzichtig.

Overzetten op ander toedieningsschema bij monotherapie: melanoom en niercelcarcinoom: bij overzetten van 240 mg om de 2 weken naar 480 mg om de 4 weken, de eerste dosis van 480 mg geven 2 weken na de laatste 240 mg. Bij overzetten van 480 mg om de 4 weken naar 240 mg om de 2 weken, de eerste dosis van 240 mg geven 4 weken na de laatste 480 mg.

Ernstige bijwerkingen: zie voor gedetailleerde doseerrichtlijnen en aanwijzingen voor tijdelijk onderbreken of definitief staken bij immuungerelateerde bijwerkingen (pneumonitis, colitis, hepatitis, nefritis of nierfunctiestoornis, endocrinopathie en bij (ernstige) huiduitslag en bij andere immuungerelateerde bijwerkingen zoals myocarditis) de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2, tabel 4 en rubriek 4.4), zie hiervoor de link onder 'Zie ook'. Indien er in combinatie met iplimumab aanleiding is één van beide middelen te staken; ook het andere middel staken.

Toediening: toedienen (onverdund 10 mg/ml óf verdund tot een minimumconcentratie van 1 mg/ml) gedurende 30 min (bij een dosis van 240 mg of 1-3 mg/kg lichaamsgewicht) óf 60 min (bij een dosis van 480 mg) als i.v.-infusie, via een steriel niet-pyrogeen inline-filter met lage eiwitbinding (poriegrootte 0,2–1,2 microm). Het totale volume van de infusie bij een lichaamsgewicht ≥ 40 kg mag niet meer zijn dan 160 ml; bij een lichaamsgewicht < 40 kg mag het niet meer zijn dan 4 ml/kg. Niet als push- of bolusinjectie toedienen. In combinatie met ipilimumab of ipilimumab + chemotherapie, nivolumab als eerste toedienen, gevolgd door ipilimumab en eventueel daarna chemotherapie op dezelfde dag. Gebruik aparte infuuszakken en filters voor iedere infusie.

Dosering

Dosisvermindering vanwege bijwerkingen wordt niet aanbevolen; staak zo nodig (al dan niet tijdelijk) de behandeling.

Verminderde nier- of leverfunctie: er kan geen doseringsadvies gegeven worden vanwege het ontbreken van gegevens.

Toediening: het concentraat verdunnen (géén glucose-oplossingen) tot een uiteindelijke concentratie van 1,4–16,5 mg/ml. Toedienen als intraveneuze infusie, de aanvangsdosis in 90 minuten volgend op chemotherapie; als deze goed wordt verdragen, de tweede infusie eventueel in 60 min toedienen; als deze ook goed wordt verdragen, de daarop volgende infusies eventueel in 30 min toedienen.

Bijwerkingen

Een aantal bijwerkingen bij nivolumab monotherapie en/of combinatietherapie met ipilimumab hebben een immuungerelateerde achtergrond. Zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Monotherapie

Zeer vaak (> 10%): diarree, misselijkheid. Jeuk, huiduitslag (bv. erythemateus, maculopapuleus, papulosquameus, vesiculeus, folliculair, pustuleus, gegeneraliseerd, dermatitis (ook acneïform, allergisch, psoriasiform, exfoliatief), geneesmiddeleneruptie, pemfigoïd). Verminderde eetlust. Vermoeidheid (bij ca. 46%). Hyper- of hypoglykemie. Hyper- of hypokaliëmie, hyponatriëmie, hypomagnesiëmie, hypo- of hypercalciëmie. Anemie, leukopenie, lymfopenie, trombocytopenie. Stijging ASAT, ALAT, alkalische fosfatase, lipase, amylase, creatinine.

Vaak (1-10%): hypertensie. Bovensteluchtweginfectie, (immuungerelateerde) pneumonitis of interstitiële longziekte (fatale afloop is gemeld), dyspneu, hoesten. Stomatitis, droge mond, braken, colitis, buikpijn, obstipatie. Infusiegerelateerde reactie, overgevoeligheid. Droge huid, erytheem, vitiligo, alopecia. Hoofdpijn, duizeligheid, perifere neuropathie. Spierpijn, gewrichtspijn, botpijn, rugpijn, pijn in extremiteiten, kaak, wervels en borstkas. Koorts, oedeem. Gewichtsverlies, verminderde eetlust. Hypo- of hyperthyroïdie. Hypoglykemie. Hypermagnesiëmie, hypernatriëmie, stijging totaal bilirubine.

Soms (0,1-1%): tachycardie, pericardiale aandoeningen (pericarditis, pericardiale effusie, cardiale tamponade, Dressler-syndroom). Pneumonie (fatale afloop is gemeld), bronchitis, pleurale effusie. Gastritis. Hepatitis (fatale afloop is gemeld). Pancreatitis. Tubulo-interstitiële nefritis, nierfalen (fatale afloop is gemeld). Polyneuropathie, auto-immuun neuropathie (zoals parese van N. facialis en N. abducens). Uveïtis, wazig zien, droge ogen. Urticaria, rosacea, psoriasis, erythema multiforme. Polymyalgia rheumatica, artritis. Pijn op de borst. Bijnierinsufficiëntie, hypopituïtarisme, hypofysitis, thyroïditis, diabetes mellitus. Dehydratie, metabole acidose.

Zelden (0,01-0,1%): anafylactische reactie. Aritmie (incl. ventriculaire aritmie en atriumfibrilleren), myocarditis. Vasculitis. Longinfiltratie. Duodenumulcus. Cholestase. Guillain-Barrésyndroom, demyelinisatie, myastheen syndroom, encefalitis (fataal verloop is gemeld). Myopathie, myositis, rabdomyolyse, syndroom van Sjögren. Toxische epidermale necrolyse (TEN), Stevens-Johnsonsyndroom; fatale afloop is bij beide gemeld. Histiocytaire necrotiserende lymfadenitis (ziekte van Kikuchi). Diabetische ketoacidose.

Verder zijn gemeld: tumorlysissyndroom. Aseptische meningitis. Sarcoïdose, afstoting van transplantaat. Hemofagocytaire lymfohistiocytose. Syndroom van Vogt-Koyanagi-Harada (vooral bij patiënten van Aziatische afkomst; met de symptomen acute ernstige uveïtis, visusdaling, depigmentatie in en rondom de ogen en neurologische afwijkingen). Hypoparathyroïdie.

In combinatie met ipilimumab

Zeer vaak (> 10%): dyspneu. Misselijkheid, braken, colitis, diarree (tot ca. 43%), buikpijn. Jeuk (tot ca. 36%), huiduitslag (tot ca. 52%; bv. erythemateus, maculopapuleus, papulosquameus, vesiculeus, folliculair, pustuleus, gegeneraliseerd, dermatitis (ook acneïform, allergisch, psoriasiform, exfoliatief), geneesmiddeleneruptie, pemfigoïd). Hoofdpijn. Artralgie, spierpijn, botpijn, rugpijn, pijn in extremiteiten, kaak, wervels en borstkas. Vermoeidheid (tot ca. 48%), koorts. Verminderde eetlust. Hypo- of hyperthyroïdie. Hypo- of hyperglykemie. Hyper- of hypokaliëmie, hyponatriëmie, hypomagnesiëmie, hypo- of hypercalciëmie. Lymfopenie, leukopenie, neutropenie, trombocytopenie, anemie. Stijging ASAT, ALAT, alkalische fosfatase, totaal bilirubine, lipase, amylase, creatinine.

Vaak (1-10%): hypertensie. Tachycardie. Bovenste luchtweginfectie, pneumonie (fatale afloop is gemeld), (immuungerelateerde) pneumonitis of interstitiële longziekte (fatale afloop is gemeld), longembolie, pleurale effusie, hoesten. Conjunctivitis. Perifere neuropathie, duizeligheid. Uveïtis, wazig zien. Stomatitis, droge mond, obstipatie. Pancreatitis. Hepatitis (fatale afloop is gemeld). Infusiegerelateerde reactie, overgevoeligheid. Droge huid, erytheem, urticaria, vitiligo, alopecia. Artritis, spierspasmen, spierzwakte. Oedeem (waaronder perifeer oedeem), dehydratie. Nierfalen (fatale afloop is gemeld). Pijn op de borst, koude rillingen. Hypopituïtarisme, hypofysitis, thyroïditis, bijnierinsufficiëntie, ontstaan van of verergering van diabetes mellitus. Eosinofilie. Hypermagnesiëmie, hypernatriëmie. Gewichtsverlies.

Soms (0,1-1%): atriumfibrilleren, ventriculaire aritmie, myocarditis. Bronchitis. Aseptische meningitis. Duodenitis, gastritis, darmperforatie. Tubulo-interstitiële nefritis. Polyneuropathie, auto-immuun neuropathie (bv. parese van N. facialis en N. abducens), peroneusparese, Guillain-Barré-syndroom, neuritis, encefalitis (fataal verloop is gemeld), myasthenia gravis. Spondyloartropathie, polymyalgia rheumatica, myopathie, myositis, rabdomyolyse, syndroom van Sjögren. Sarcoïdose. Psoriasis, Stevens-Johnsonsyndroom, erythema multiforme. Diabetische ketoacidose. Metabole acidose.

Zelden (0,01-0,1%): toxische epidermale necrolyse (TEN; fatale afloop is gemeld). Pericardiale aandoeningen (pericarditis, pericardiale effusie, harttamponnade, Dressler-syndroom).

Verder zijn gemeld: afstoting van een orgaantransplantaat. Tumorlysissyndroom. Hemofagocytaire lymfohistiocytose. Syndroom van Vogt-Koyanagi-Harada (vooral bij een Aziatische afkomst; met de symptomen acute ernstige uveïtis, visusdaling, depigmentatie in en rondom de ogen en neurologische afwijkingen). Hypoparathyroïdie.

In combinatie met ipilimumab en chemotherapie

Zeer vaak (> 10%): Misselijkheid, braken, diarree. Huiduitslag, jeuk. Verminderde eetlust. Vermoeidheid. Hypothyroïdie. Hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, hyponatriëmie. Lymfopenie, leukopenie, neutropenie, trombocytopenie, anemie. Stijging ASAT, ALAT, alkalische fosfatase, lipase, amylase, creatinine.

Vaak (1-10%): Conjuctivitis, pneumonie, luchtweginfectie. Nierfalen (waaronder acute nierschade). Infusiegerelateerde reactie, overgevoeligheid. Perifere neuropathie, duizeligheid. Obstipatie, stomatitis, buikpijn, colitis, droge mond, pancreatitis. Koorts, (perifeer) oedeem). Hepatitis. spierpijn, artralgie, artritis. Droge ogen. Dyspneu, hoest. Alopecia, droge huid, erytheem, urticaria. Febriele neutropenie. Hyperthyroïdie, hypoalbuminemie, hypofosfatemie, dehydratie, bijnierinsufficiëntie, hypofysitis, thyroïditis. Stijging totaal bilirubine, TSH.

Soms (0,1-1%): hypertensie. Tachycardie, bradycardie, atriumfibrilleren. Nefritis. Polyneuropathie, auto-immuun neuropathie, encefalitis. Pleurale effusie. Spierzwakte, spierspasmen, polymyalgia rheumatica. Wazig zien, episcleritis. Psoriasis, vitiligo, Stevens-Johnsonsyndroom. Koude rillingen, pijn op de borst. Eosinofilie. Hypopituïtarisme, hypoparathyroïdie. Stijging γ-GT.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

De frequenties waarmee bijwerkingen optreden, kunnen verschillen per indicatie. Verder zijn nog bijwerkingen mogelijk van de oncolytica waarmee bevacizumab kan worden gecombineerd. Zie hiervoor de afzonderlijke geneesmiddelteksten van capecitabine, carboplatine, cisplatine, doxorubicine (in gepegyl. lipos.), erlotinib, 5-FU (systemisch), gemcitabine, irinotecan, oxaliplatine, paclitaxel of topotecan.

Zeer vaak (> 10%): hypertensie (> 40%), veneuze trombo-embolie. Dyspneu, hoest, rinitis, bloedneus. Smaakstoornis, spraakstoornis (waaronder dysartrie, dysfonie), hoofdpijn, perifere sensorische neuropathie. Oogaandoening, tranenvloed. Anorexie, stomatitis, misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, buikpijn. Asthenie, vermoeidheid. Gewrichtspijn, spierpijn. Ovariumfalen. Exfoliatieve dermatitis, droge huid, huidverkleuring, gestoorde wondgenezing. Proteïnurie (soms door microangiopathische hemolytische anemie). Koorts, slijmvliesontsteking. Gewichtsverlies. Leukopenie, trombocytopenie, (febriele) neutropenie. Hypomagnesiëmie, hyponatriëmie.

Vaak (1-10%): supraventriculaire tachycardie, congestief hartfalen. Hypoxie. Arteriële trombo-embolie, cerebrovasculair accident, diepveneuze trombose, pulmonale embolie. Bloedingen (waaronder tumorgeassocieerde bloedingen zoals melena, rectale bloeding of longbloeding), hemoptoë. Sepsis, abces, cellulitis, urineweginfectie. Maag-darmperforatie, darmobstructie, ileus, buikpijn, andere gastro-intestinale stoornis. Fistels (ook buiten het maag-darmkanaal en soms leidend tot een fatale afloop). Syncope, slaperigheid, lethargie. Hand-voetsyndroom. Overgevoeligheid, infusiereactie. Spierzwakte, rugpijn, pijn in het bekken. Dehydratie. Anemie, lymfocytopenie.

Zelden (0,01-0,1%): necrotiserende fasciitis. Reversibel posterieur leuko-encefalopathie syndroom (RPLS).

Zeer zelden (< 0,01%): hypertensieve encefalopathie.

Verder zijn gemeld: pulmonale hypertensie. Ernstige complicaties bij wondgenezing (waaronder anastomotische complicaties). Nasale septum perforatie. Osteonecrose van de kaak, niet-mandibulaire osteonecrose. Maagulcus. Galblaasperforatie. Aneurysma, arteriële dissectie, renale trombotische microangiopathie.

Bij een leeftijd > 65 jaar zijn trombo-embolische complicaties, hypertensie, proteïnurie, leukopenie, neutropenie, trombocytopenie, misselijkheid, diarree, hoofdpijn, perifere sensorische neuropathie, vermoeidheid en alopecia vaker gemeld.

Na intravitreale toediening van bevacizumab (offlabel) zijn o.a. gemeld: permanente blindheid, steriele of infectieuze endoftalmitis, uveïtis, vitritis, retinaloslating, verhoogde intraoculaire druk, intraoculaire of conjunctivale bloeding en tranenvloed. Mogelijke systemische bijwerkingen van een intravitreale injectie van VEGF–remmers zijn bloedingen (buiten het oog) en trombo-embolische complicaties.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Vóór het starten van nivolumab het gebruik van systemische corticosteroïden en andere immunosuppressiva vermijden, in verband met mogelijke beïnvloeding van de farmacodynamiek. Ná het starten van nivolumab kunnen systemische corticosteroïden en andere immunosuppressiva echter wél gebruikt worden om immuungerelateerde bijwerkingen te bestrijden.

Interacties

Bij combinatie van bevacizumab en sunitinib bij gemetastaseerd niercelcarcinoom kan microangiopathische hemolytische anemie (MAHA) optreden.

Bij gemetastaseerd colon- of rectumcarcinoom niet gelijktijdig gebruiken met anti-EGFR monoklonale antilichamen (zoals panitumumab en cetuximab), vanwege eerder bereiken van toxiciteit en verminderde progressie-vrije en/of totale overlevingsduur.

Bij combinatie met platina- of taxaanbevattende therapie is er meer kans op ernstige neutropenie (evt. met koorts), of een infectie (met of zonder ernstige neutropenie), waarbij soms fatale afloop is beschreven. Dit is voornamelijk gezien bij patiënten die deze therapieën kregen voor NSCLC en gemetastaseerde borstkanker.

Wees voorzichtig bij voorafgaand of gelijktijdig gebruik van intraveneus toegediende bisfosfonaten, vanwege toename van de kans op osteonecrose van de kaak.

De werkzaamheid en veiligheid in combinatie met radiotherapie is niet vastgesteld. Voorafgaande bestraling kan een risicofactor zijn voor het ontstaan van fistels of een gastro-intestinale perforatie (zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen).

Zwangerschap

Humaan IgG4 passeert de placenta.

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren in supratherapeutische doseringen schadelijk gebleken (dosisafhankelijke stijging in foetusverlies en verhoogde neonatale mortaliteit). Bij PD-1 'knock out'-muizen zijn tevens immunologische stoornissen bij de nakomelingen geconstateerd.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

Overige: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende én tot ten minste 5 maanden na de therapie.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij mensen, onvoldoende gegevens. Bij gebruik van bevacizumab (monotherapie of in combinatietherapie) zijn foetale afwijkingen gemeld. Bij dieren bij hogere doses schadelijk gebleken (skeletafwijkingen, foetale absorptie).

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.

Vruchtbaarheid: Raad een vrouw voorafgaand aan de behandeling aan om advies in te winnen over cryopreservatie van eicellen, omdat bevacizumab tot verminderde vruchtbaarheid (meestal reversibel) kan leiden.

Overige: Een vruchtbare vrouw dient effectieve anticonceptie te gebruiken tijdens en gedurende ten minste zes maanden na de therapie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in moedermelk: Onbekend. Humaan IgG wordt echter wel uitgescheiden in de moedermelk. Een nadelig effect op de zuigeling kan daarom niet worden uitgesloten.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend. Het is echter bekend dat IgG antilichamen worden uitgescheiden in de moedermelk. Een nadelig effect op de zuigeling kan niet worden uitgesloten.

Advies: Het geven van borstvoeding ontraden tijdens én gedurende ten minste zes maanden ná de therapie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• overgevoeligheid voor muriene eiwitten.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Zwangerschap.

Waarschuwingen en voorzorgen

Cardiopulmonale bijwerkingen: bij de combinatie met ipilimumab zijn cardiale bijwerkingen (atriumfibrillatie en ventriculaire aritmieën) en longembolieën gezien. Controleer voortdurend nauwgezet op cardiale en pulmonale bijwerkingen. Controleer vóór aanvang en regelmatig tijdens de behandeling op klinische tekenen, symptomen en laboratoriumafwijkingen die kunnen wijzen op verstoringen van de water- en elektrolytenbalans. Staak de combinatiebehandeling bij levensbedreigende of opnieuw optredende, ernstige cardiale en pulmonale bijwerkingen.

Houd bij de indicatie gevorderd melanoom rekening met het vertraagde effect van nivolumab alvorens de behandeling te starten bij snel progressieve ziekte; een gunstig effect op de totale overleving werd in klinische onderzoeken pas gezien na ca. 3 maanden. Bij de indicatie melanoom is het gebruik bij actieve hersen- of leptomeningeale metastasen en bij gebruik van systemische immunosuppressiva voorafgaand aan de behandeling, niet onderzocht. De ervaring bij onbehandeld melanoom met positieve BRAF-mutatiestatus is beperkt. Vergeleken met nivolumab monotherapie is bij de combinatie met ipilimumab alleen een toename in de progressievrije overleving (PFS) en totale overleving (OS) aangetoond bij een lage tumor PD-L1 expressie.

Bij de indicatie adjuvante behandeling van melanoom is het gebruik niet onderzocht bij een auto-immuunziekte in de voorgeschiedenis of een andere aandoening waarbij immunosuppressieve medicatie nodig is (bv. dagelijks systemisch prednison ≥ 10 mg of equivalent), eerdere behandeling voor melanoom (m.u.v. patiënten die ≥ 6 maanden voor randomisatie een operatieve ingreep, adjuvante radiotherapie na neurochirurgische resectie voor laesies van het centraal zenuwstelsel en eerdere adjuvante behandeling met interferon hebben gehad), eerdere behandeling met een anti-PD-1, anti-PD-L1, anti-PD-L2, anti-CD137 of anti-CTLA-4-antilichaam (waaronder ipilimumab of andere antilichamen of geneesmiddelen die zich specifiek richten op T-cel-costimulatie of 'checkpoint pathways').

Bij de indicatie eerstelijns-NSCLC is het gebruik niet onderzocht bij patiënten met (een voorgeschiedenis van) hersenmetastasen, actieve auto-immuunziekte, symptomatische interstitiële longziekte, systemische behandeling met immunosuppressiva, patiënten die eerder zijn behandeld voor gevorderde ziekte of bij tumoren met sensibiliserende EGFR-mutaties of ALK-translocaties.

Ook bij de indicatie NSCLC na eerdere chemotherapie (type niet-plaveiselcelcarcinoom) kan er een vertraagd effect optreden, vooral bij kenmerken voor een slechtere prognose en/of agressieve ziekte. Deze kenmerken, gecombineerd met lage óf geen PD-L1 expressie van de tumor, hangen samen met vroegtijdig overlijden. Bij NSCLC is het gebruik bij een ECOG baselineperformance-score ≥ 2, actieve hersenmetastasen of een auto-immuunziekte, symptomatische interstitiële longziekte, en het gebruik van systemische immunosuppressiva voorafgaand aan de behandeling, niet onderzocht.

Bij de indicatie RCC, zowel voor monotherapie als voor combinatie met ipilimumab, zijn er geen gegevens bij (voorgeschiedenis van) hersenmetastasen, actieve auto-immuunziekte of systemische behandeling met immunosuppressiva.

Bij de indicatie klassiek Hodgkin-lymfoom: er is mogelijk meer kans op de acute graft-versus-host-ziekte (GVHD) en aan mortaliteit die transplantatie gerelateerd is, wanneer een allogene stamceltransplantatie wordt uitgevoerd ná een behandeling met nivolumab. Daarom zorgvuldig afwegen of de transplantatie ná een behandeling met nivolumab geïndiceerd is. Bij nivolumab ná een allogene stamceltransplantatie is snel optredende, ernstige GVHD gezien, soms fataal verlopend. Het eerder doormaken van GVHD is een risicofactor hiervoor. Bij de indicatie klassiek Hodgkin-lymfoom is verder het gebruik van nivolumab bij een actieve auto-immuunziekte en bij symptomatische interstitiële longziekte niet onderzocht.

Bij de indicatie SCCHN kan er een vertraagd effect optreden, vooral bij kenmerken voor een slechtere prognose en/of agressieve ziekte. Deze kenmerken, gecombineerd met ECOG PS, snel progressieve ziekte na een eerdere behandeling die platina bevat, en een hoge tumorlast, hangen samen met vroegtijdig overlijden. Bij SCCHN is het gebruik bij een baselineperformance-score ≥ 2, actieve hersenmetastasen of leptomeningeale metastasen, een actieve auto-immuunziekte, het gebruik van systemische immunosuppressiva voorafgaand aan de behandeling, of nasofarynx- of speekselklierkanker (als primaire tumorlocaties) niet onderzocht.

Bij de indicatie urotheelcarcinoom is het gebruik bij een ECOG baselineperformance-score ≥ 2, bij hersenmetastasen of leptomeningeale metastasen, een actieve auto-immuunziekte en bij gebruik van systemische immunosuppressiva, niet onderzocht.

Houd bij de indicatie OSCC rekening met het vertraagde effect van nivolumab alvorens de behandeling te starten. Het gebruik bij een ECOG baselineperformance-score ≥ 2, bij actieve hersenmetastasen, bij een schijnbare tumorinvasie in organen grenzend aan de oesofagus (bv. de aorta of luchtwegen), bij actieve auto-immuunziekte en bij gebruik van systemische immunosuppressiva, is niet onderzocht.

Controleer bij aanvang van en periodiek tijdens de behandeling de schildklierfunctie. Bij symptomatische hypothyroïdie de behandeling onderbreken en hormonale substitutietherapie starten. Bij symptomatische hyperthyroïdie het gebruik van nivolumab achterwege laten en indien nodig antithyreoïde medicatie starten. Staak nivolumab of nivolumab plus ipilimumab definitief bij een levensbedreigend karakter van de schildklierstoornis (bv. thyrotoxische storm).

Immuungerelateerde bijwerkingen: controleer voortdurend tijdens én tot ten minste 5 maanden na de therapie op het optreden van immuungerelateerde bijwerkingen (met name pneumonitis, gastritis, duodenitis, colitis, hepatitis, nefritis, endocrinopathie (o.a. hypopituïtarisme), spiertoxiciteit (myositis, myocarditis en rabdomyolyse), huiduitslag en verder pancreatitis, uveïtis (incl. syndroom van Vogt-Koyanagi-Harada), demyelinisatie, neuropathie, Guillain-Barré-syndroom, myasthenia gravis, myastheen syndroom, aseptische meningitis, encefalitis, sarcoïdose en hemofagocytaire lymfohistiocytose (HLH)). Deze bijwerkingen komen voor bij zowel nivolumab monotherapie als in combinatie met ipilimumab, bij verschillende doseringen en bij de verschillende tumortypes. Op basis van de ernst van een immuungerelateerde bijwerking de behandeling staken en corticosteroïden toedienen. Na verbetering de behandeling met corticosteroïden langzaam afbouwen gedurende ten minste een maand. Andere immunosuppressiva kunnen worden toegevoegd indien geen verbetering optreedt. Nivolumab niet hervatten zolang immunosuppressieve doses corticosteroïden of andere immunosuppressiva worden gegeven. De behandeling definitief staken in geval van CTCAE-graad 2 of 3 bijwerkingen die aanhouden ondanks behandeling en in geval van graad 4 of opnieuw optredende graad 3 bijwerkingen. Gebruik bij een eerdere ernstige immuungerelateerde bijwerking van de huid door gebruik van immunostimulerende oncolytica moet worden afgewogen.

Afstoting van transplantaat is gemeld bij PD-1-remmers; weeg bij dergelijke patiënten zorgvuldig het voordeel van de therapie tegen het verwachte voordeel van de therapie.

Bij ernstige infusiereacties de behandeling staken; bij lichte of matige infusiereacties kan de toediening worden voortgezet onder nauwlettende controle.

Onderzoeksgegevens: wees zeer voorzichtig bij matige tot ernstige leverfunctiestoornis (totaal bilirubine > 1,5 × ULN en een verhoogde ASAT-waarde) vanwege onvoldoende gegevens; er zijn tevens onvoldoende gegevens bij een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min). De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 18 jaar zijn niet onderzocht. Bij de indicaties eerstelijns-NSCLC, SCCHN, adjuvant melanoom en eerstelijns-RCC zijn er onvoldoende gegevens over het gebruik bij ouderen ≥ 75 jaar, bij de indicatie cHL bij ouderen ≥ 65 jaar.

Waarschuwingen en voorzorgen

Wegens de negatieve invloed op de wondgenezing (incl. anastomotische complicaties), de behandeling niet beginnen binnen een maand na een operatie of totdat de wond genezen is.

Osteonecrose van de kaak: overweeg een gebitsonderzoek en eventueel preventieve tandheelkunde vóór aanvang van de behandeling in verband met osteonecrose van de kaak en vermijd tijdens de behandeling invasieve tandheelkundige ingrepen.

Proteïnurie: vóór aanvang en regelmatig tijdens de behandeling controleren op proteïnurie. Tijdens de behandeling deze definitief staken bij optreden van een graad 4-proteïnurie (nefrotisch syndroom).

De bijwerking hypertensie komt zeer vaak voor. Vóór de start van de behandeling moet een reeds bestaande hypertensie adequaat onder controle zijn. Gebruik géén diuretica als antihypertensivum als ook cisplatine wordt gegeven. Controleer regelmatig tijdens de therapie de bloeddruk en staak de behandeling als deze niet meer onder controle gehouden kan worden om hypertensieve crisis of hypertensieve encefalopathie te voorkómen.

Hartfalen: afname van de linkerventrikel ejectiefractie tot aan symptomatisch hartfalen is gemeld. Wees voorzichtig bij risicofactoren voor hartfalen en bij bestaande cardiovasculaire aandoeningen. Er is meer kans op hartfalen bij de behandeling van gemetastaseerd mammacarcinoom indien is voorbehandeld met antracyclinen of radiotherapie op de linker borstwand.

Arteriële en veneuze trombo-embolie kunnen optreden. Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van arteriële trombo-embolie, diabetes mellitus of een leeftijd > 65 jaar. Bij de behandeling van cervixcarcinoom met bevacizumab in combinatie met paclitaxel en cisplatine is er meer kans op veneuze trombo-embolische complicaties. De behandeling definitief staken bij arteriële trombo–embolische complicaties en bij graad 4 veneuze trombo-embolische reacties (zoals een longembolie).

Bloedingen: behandeling met bevacizumab gaat gepaard met meer kans op bloedingen, vooral tumor-geassocieerde bloedingen. Wees voorzichtig bij een aangeboren bloedingsneiging, verworven coagulopathie, onbehandelde hersenmetastasen en bij behandeling met anticoagulantia voor de start van de behandeling. Bij een ontsteking in de buikholte is er meer kans op gastro-intestinale bloedingen. Patiënten met NSCLC en een recente pulmonale bloeding/hemoptoë niet behandelen met bevacizumab. De behandeling definitief staken bij ≥ graad 3-bloedingen.

Aneurysma en arteriële dissectie: de kans hierop is groter bij gebruik van remmers van de VEGF-route, ook indien geen sprake is van hypertensie. Weeg voor aanvang van de behandeling af of bij aanwezigheid van risicofactoren (bv. hypertensie, een voorgeschiedenis van aneurysma) een behandeling met bevacizumab is geïndiceerd.

Gastro-intestinale perforatie: bij een ontsteking in de buikholte is er meer kans op een gastro-intestinale perforatie. Bij aanhoudend, recidiverend of gemetastaseerd cervixcarcinoom zijn gastro-intestinale perforaties gezien na voorafgaande bekkenbestraling.

Fistelvorming kan op verschillende momenten tijdens de behandeling optreden, variërend van binnen 1 week tot meer dan 1 jaar na de start ervan, maar meestal binnen 6 maanden. De meeste fistels binnen het maag-darmkanaal treden op bij de behandeling van gemetastaseerd niercelkanker of colorectaal carcinoom en bij ovariumcarcinoom (incidentie ca. 2–3%). Fistels die buiten het maag-darmkanaal gevormd worden zijn o.a. bronchopleurale fistels, fistels van galblaas, blaas of het vrouwelijk geslachtsorgaan. Bij de behandeling van aanhoudend, recidiverend of gemetastaseerd cervixcarcinoom kunnen bijvoorbeeld fistels tussen maag-darmkanaal en vagina voorkomen (incidentie ca. 8%); hier is meer kans op bij voorafgaande bekkenbestraling. Mogelijk is er tevens sprake van een darmobstructie en is operatief ingrijpen noodzakelijk. De behandeling definitief staken bij elke soort graad 4-fistels.

Necrotiserende fasciitis komt zelden voor, maar kan fataal verlopen. De aandoening is meestal secundair aan complicaties bij wondgenezing, maag-darmperforatie of vorming van fistels. Bij de eerste tekenen van de aandoening de behandeling met bevacizumab staken en gepaste (operatieve) maatregelen nemen.

Bij symptomen van reversibel posterieur leuko-encefalopathie syndroom (hoofdpijn, veranderde gemoedstoestand, convulsies, visuele stoornissen, met of zonder hypertensie) de behandeling staken en een MRI van de hersenen maken. Er zijn geen gegevens over de veiligheid van een herstart met bevacizumab na bevestiging van RPLS en verbetering van de daarbij behorende klachten.

Onderzoeksgegevens: de veiligheid en werkzaamheid bij een nier- of leverfunctiestoornis, bij gelijktijdige radiotherapie en bij kinderen < 18 jaar zijn niet onderzocht.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met nivolumab contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Humaan immunoglobuline G4 (IgG4) monoklonaal antilichaam, geproduceerd in ovariumcellen van de Chinese hamster met behulp van recombinant-DNA-techniek. Nivolumab bindt zich aan de geprogrammeerde celdood-1(PD-1)-receptor en voorkómt daardoor de interactie tussen de PD-1-receptor en de liganden PD-L1 en PD-L2, die tot expressie kunnen komen in tumoren of andere cellen in de micro-omgeving van de tumor. Hechting van PD-1 aan deze liganden zorgt voor de remming van T-cel-proliferatie en secretie van cytokinen. Door blokkering hiervan maakt nivolumab T-celrespons mogelijk, waaronder anti-tumorrespons.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Gehumaniseerd monoklonaal antilichaam (IgG1), vervaardigd uit een zoogdiercellijn (Chinese hamsterovarium). Bevacizumab bindt zich aan de vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF), waardoor de binding van VEGF aan de receptoren VEGFR-1 (Flt-1) en VEGFR-2 (KDR) op het oppervlak van endotheelcellen belemmerd wordt. Remt hiermee de vorming van bloedvaten in tumoren en zodoende de tumorgroei.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

nivolumab hoort bij de groep monoklonale antilichamen bij maligniteiten.

• atezolizumab (L01XC32) Vergelijk
• avelumab (L01XC31) Vergelijk
• bevacizumab (L01XC07) Vergelijk
• blinatumomab (L01XC19) Vergelijk
• brentuximab vedotine (L01XC12) Vergelijk
• cemiplimab (L01XC33) Vergelijk
• cetuximab (L01XC06) Vergelijk
• daratumumab (L01XC24) Vergelijk
• durvalumab (L01XC28) Vergelijk
• elotuzumab (L01XC23) Vergelijk
• gemtuzumab ozogamicine (L01XC05) Vergelijk
• inotuzumab ozogamicine (L01XC26) Vergelijk
• ipilimumab (L01XC11) Vergelijk
• isatuximab (L01XC38) Vergelijk
• obinutuzumab (L01XC15) Vergelijk
• panitumumab (L01XC08) Vergelijk
• pembrolizumab (L01XC18) Vergelijk
• pertuzumab (L01XC13) Vergelijk
• ramucirumab (L01XC21) Vergelijk
• rituximab (L01XC02) Vergelijk
• trastuzumab (L01XC03) Vergelijk
• trastuzumab-emtansine (L01XC14) Vergelijk

Groepsinformatie

bevacizumab hoort bij de groep monoklonale antilichamen bij maligniteiten.

• atezolizumab (L01XC32) Vergelijk
• avelumab (L01XC31) Vergelijk
• blinatumomab (L01XC19) Vergelijk
• brentuximab vedotine (L01XC12) Vergelijk
• cemiplimab (L01XC33) Vergelijk
• cetuximab (L01XC06) Vergelijk
• daratumumab (L01XC24) Vergelijk
• durvalumab (L01XC28) Vergelijk
• elotuzumab (L01XC23) Vergelijk
• gemtuzumab ozogamicine (L01XC05) Vergelijk
• inotuzumab ozogamicine (L01XC26) Vergelijk
• ipilimumab (L01XC11) Vergelijk
• isatuximab (L01XC38) Vergelijk
• nivolumab (L01XC17) Vergelijk
• obinutuzumab (L01XC15) Vergelijk
• panitumumab (L01XC08) Vergelijk
• pembrolizumab (L01XC18) Vergelijk
• pertuzumab (L01XC13) Vergelijk
• ramucirumab (L01XC21) Vergelijk
• rituximab (L01XC02) Vergelijk
• trastuzumab (L01XC03) Vergelijk
• trastuzumab-emtansine (L01XC14) Vergelijk

Kosten

Kosten laden…

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• monoklonale antilichamen bij maligniteiten

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• monoklonale antilichamen bij maligniteiten

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten