Samenstelling
Rapamune Pfizer bv
- Toedieningsvorm
- Drank
- Sterkte
- 1 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 60 ml
Bevat tevens: ethanol 25 mg/ml, propyleenglycol circa 350 mg/ml, soja-olie.
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 1 mg, 2 mg
Bevat tevens: sucrose.
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Arava Sanofi SA
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 10 mg, 20 mg, 100 mg
Leflunomide Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 10 mg, 20 mg
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Myfortic (als Na-zout) Novartis Pharma bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, maagsapresistent
- Sterkte
- 180 mg, 360 mg
Mycofenolzuur (als Na-zout) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet, maagsapresistent
- Sterkte
- 180 mg, 360 mg
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Sirolimus kan als aanvulling worden gezien op het therapeutisch arsenaal van de profylaxe van de acute afstotingsreactie van niertransplantaten. De Commissie ziet voorlopig een plaats voor sirolimus als onderdeel van een algehele therapie wanneer ciclosporine met name aanleiding geeft tot teveel nefrotoxiciteit of neurotoxiciteit.
Zie voor meer informatie de KDIGO-richtlijn niertransplantatie.
Advies
Start bij (een vermoeden van) reumatoïde artritis (RA) in de eerstelijnszorg met een NSAID en verwijs zo snel mogelijk naar de reumatoloog. Behandel in de tweedelijnszorg volgens de ‘treat-to-target’-strategie; pas medicatie aan op basis van intensieve monitoring van de ziekteactiviteit, met als doel het bereiken van remissie of lage ziekteactiviteit. Methotrexaat (MTX) is de hoeksteen van de behandeling, in de initiële fase gecombineerd met een systemisch glucocorticoïd (GC). Switch bij onvoldoende resultaat naar een andere ‘conventional synthetic disease modifying antirheumatic drug’ (csDMARD) of voeg een andere csDMARD, een biological (bDMARD) of een ‘targeted synthetic’ DMARD (tsDMARD) toe. Overweeg onder intensieve monitoring van de ziekteactiviteit om, wanneer het behandeldoel is bereikt, de dosis van geneesmiddelen bij combinatietherapie te reduceren of volledig af te bouwen.
Overweeg leflunomide als initiële behandeling van RA bij onvoldoende effect van methotrexaat, of bij een contra-indicatie of een intolerantie voor methotrexaat.
Voor leflunomide is voor de indicatie artritis psoriatica geen advies vastgesteld over de plaats in de medicamenteuze behandeling.
Advies
Mycofenolzuur kan bij niertransplantaties als aanvulling op het gebruikelijk immunosuppressieve regime worden gebruikt als alternatief voor mycofenolaatmofetil. Mycofenolzuur is echter niet specifiek onderzocht bij patiënten die vanwege onvoldoende werkzaamheid, contra-indicaties of bijwerkingen mycofenolaatmofetil niet kunnen gebruiken. De ervaring ermee is beperkt terwijl die met mycofenolaatmofetil veel ruimer is. De bijwerkingen komen in grote mate overeen en er zijn geen aanwijzingen dat bij niertransplantaties mycofenolzuur minder werkzaam is dan mycofenolaatmofetil.
Mycofenolzuur wordt bij matig tot ernstig constitutioneel eczeem in de tweedelijnszorg offlabel toegepast bij volwassenen na falen van intensieve lokale therapie of indien afbouwen van (zeer) sterk werkende dermatocorticosteroïden niet lukt.
Indicaties
- Profylaxe van orgaanafstoting bij volwassen patiënten met een klein tot matig immunologisch risico na een niertransplantatie. De eerste 2–3 maanden dient sirolimus in combinatie met ciclosporine en corticosteroïden gegeven te worden. Therapie met sirolimus mag hierna alleen worden gecontinueerd met corticosteroïden indien de ciclosporine geleidelijk kan worden gestaakt.
- Behandeling van patiënten met sporadische lymfangioleiomyomatose (S-LAM) met een matig ernstige longaandoening of een verslechterende longfunctie.
Indicaties
- Actieve reumatoïde artritis;
- Actieve artritis psoriatica.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Profylactische behandeling van acute orgaanafstoting bij volwassenen die een allogene niertransplantatie ondergaan, in combinatie met ciclosporine en corticosteroïden.
- Offlabel: ernstig constitutioneel eczeem bij volwassenen die onvoldoende reageren op lokale therapie.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Sirolimus van tdm-monografie.org.
Profylaxe van orgaanafstoting na niertransplantatie
Bij volwassenen en adolescenten > 18 j.
Gedurende de eerste 2–3 maanden na transplantatie, richtlijn: zo spoedig mogelijk na de transplantatie een oplaaddosis van 6 mg oraal, gevolgd door 2 mg 1×/dag. De dosering individualiseren op geleide van de dalconcentratie in volbloed 4–12 nanog/ml (chromatografisch assay). Geadviseerde ciclosporine dalconcentratiebereik hierbij is 150–400 nanog/ml (monoklonale assay of equivalente techniek).
Onderhoudsdosering: ciclosporine gedurende 4–8 weken geleidelijk afbouwen en de dosering sirolimus hierbij circa 4× verhogen op geleide van de dalspiegel in volbloed (12–20 nanog/ml). Maximale dosis sirolimus is 40 mg/dag (inclusief oplaaddosis). Therapie met corticosteroïden handhaven. Indien het niet lukt ciclosporine te staken, maximaal drie maanden combineren, daarna de therapie met sirolimus staken en een ander immunosuppressief regime instellen.
Sporadische lymfangioleiomyomatose (S-LAM)
Volwassenen
startdosering 2 mg/dag gedurende 10–20 dagen. De dosering individualiseren op geleide van de dalconcentratie (volbloed 5–15 nanog/ml). Bij aanpassing dosering de dalspiegel na 7–14 dagen meten vóór verdere dosisaanpassing. Bij stabiele onderhoudsdosering ten minste elke 3 maanden de dalspiegel meten; er zijn geen gegevens over gebruik langer dan een jaar.
Bij nierfunctiestoornis: er is geen dosisaanpassing nodig.
Bij ernstig leverfunctiestoornis: de onderhoudsdosis halveren en de dalspiegel in volbloed nauwlettend controleren. Hierbij in ogenschouw nemen dat de steady-state vertraagd wordt bereikt door een verlengde halfwaardetijd.
Toediening: Sirolimus consequent 4 uur na de ciclosporinedosis en consequent met, óf zonder, voedsel innemen. De tabletten heel innemen.
Bij gebruik van de drank: de doseerspuit legen in een glazen of plastic beker met ten minste 60 ml water of sinaasappelsap (geen andere vloeistoffen met inbegrip van grapefruit-/pompelmoessap); hierna krachtig roeren en direct opdrinken, daarna de beker opnieuw vullen met 120 ml water of sinaasappelsap, opnieuw krachtig roeren en direct opdrinken.
Doseringen
Reumatoïde artritis
Volwassenen
Begindosering 100 mg 1×/dag gedurende 3 dagen.
Onderhoudsdosering: 10–20 mg 1×/dag.
Artritis psoriatica
Volwassenen
Begindosering 100 mg 1×/dag gedurende 3 dagen.
Onderhoudsdosering: 20 mg 1×/dag.
Bij ouderen: er is geen dosisaanpassing nodig.
Bij licht verminderde nierfunctie: is geen dosisaanpassing nodig. Bij matige tot ernstige nierinsufficiëntie is het gecontra-indiceerd wegens onvoldoende klinische ervaring.
Bij verminderde leverfunctie: er zijn geen gegevens beschikbaar. De actieve metaboliet wordt geklaard door omzetting in de lever en secretie via de gal; het gebruik is gecontra-indiceerd bij leverinsufficiëntie.
De tablet heel innemen met voldoende vloeistof, met of zonder voedsel.
Doseringen
Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Mycofenolzuur van tdm-monografie.org.
Mycofenolzuur en mycofenolaatmofetil niet zonder meer verwisselen wegens verschillen in kinetiek.
Profylaxe van orgaanafstoting na niertransplantatie:
Volwassenen:
In combinatie met andere geneesmiddelen: 720 mg 2×/dag. Bij de novo patiënten de toediening starten binnen 72 uur na transplantatie.
Offlabel: constitutioneel eczeem
Volwassenen:
Volgens de NVDV richtlijn: 720 mg 2×/dag.
verminderde nierfunctie: bij een lichte tot matige nierfunctiestoornis (glomerulaire filtratiesnelheid ≥ 25 ml/min/1,73m²) is een aanpassing van de dosering niet nodig. Bij ernstige nierfunctiestoornis zorgvuldig controleren.
Verminderde leverfunctie: een aanpassing van de dosering is niet nodig.
Toediening
- Kan zowel met als zonder voedsel worden ingenomen, echter consequent met één van beide opties;
- De tabletten niet fijnmaken; als dit toch gebeurd is, vermijd inademing en direct contact van het poeder met de huid of slijmvliezen.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): pneumonie, urineweginfectie, bacteriële en virale infecties (zoals Herpes simplex infectie), schimmelinfecties. Tachycardie, hypertensie. Lymfokèle, (perifeer) oedeem. Buikpijn, misselijkheid, diarree, obstipatie. Koorts, hoofdpijn, gewrichtspijn. Menstruatiestoornissen inclusief amenorroe en menorragie. Acne, huiduitslag, slechte wondgenezing. Anemie, leukopenie, trombocytopenie. Hypokaliëmie, hypofosfatemie, hyperglykemie, diabetes mellitus, hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie, abnormale leverfunctietesten (waaronder stijging ASAT- en ALAT-waarden), LDH-verhoging, verhoogd gehalte creatinine in bloed, proteïnurie.
Vaak (1-10%): sepsis, pyelonefritis, cytomegalovirus-infectie, herpes zoster-infectie. Neutropenie, hemolytisch-uremisch syndroom. Overgevoeligheidsreacties zoals anafylaxie, anafylactoïde reactie, angio-oedeem. Pericardeffusie, (diep)veneuze trombose, oedeem. Longembolie, mogelijk fatale interstitiële longziekten (waaronder pneumonitis en zelden longfibrose), pleura-effusie. Pancreatitis. Botnecrose. Huidkanker. Stomatitis. Bloedneus. Ascites. Abnormale leverfunctietesten. Eierstokcysten. Gewichtsafname (bij S-LAM).
Soms (0,1-1%): Clostridioides difficile enterocolitis, mycobacteriële infectie (incl. tuberculose), Epstein-Barrvirusinfectie. Lymfoproliferatieve aandoening (zoals lymfoom), pancytopenie, trombotische trombocytopenische purpura. Maligne melanoom. Exfoliatieve dermatitis. Longbloeding. Leverfalen. Nefrotisch syndroom, focale segmentale glomerulosclerose. Lymfoedeem.
Zelden (0,01-0,1%): alveolaire proteïnose. Hypertensieve vasculitis.
Verder zijn gemeld: abnormale heling na de transplantatie waaronder dehiscentie van de fascia en disruptie van een anastomose, meestal met fatale afloop. Neuro-endocrien carcinoom van de huid. Bij niertransplantatiepatiënten met een glomerulaire filtratiesnelheid kleiner dan 40 ml/min die werden overgezet van een calcineurine-remmer (zoals ciclosporine en tacrolimus) op sirolimus zijn ernstige bijwerkingen gemeld, waaronder pneumonie en acute afstoting van het transplantaat. 'Posterior reversible encephalopathy syndrome' (PRES=RPLS) en gevallen van BK-virus samenhangend met nefropathie en met JC-virus samenhangende progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) zijn gemeld. Stoornissen van de spermaparameters zijn gemeld, meestal reversibel na het staken van sirolimus (zie ook de rubriek Zwangerschap). Ernstige bijwerkingen hangen veelal samen met verhoogde dalspiegels.
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): maag-darmstoornissen: (microscopische) colitis, diarree, misselijkheid, braken, buikpijn, aandoeningen van mondslijmvlies (stomatitis met aften en ulceraties in de mond), anorexia, gewichtsverlies (meestal gering), asthenie, verhoging leverfunctiewaarden (transaminasen, soms γ-GT, alkalische fosfatase en bilirubine). Leukopenie ( meestal mild, zelden ernstig), gestegen CK. Hypertensie (meestal mild, zelden ernstig). Hoofdpijn, duizeligheid, perifere neuropathie, asthenie, paresthesie. Tendosynovitis. Haaruitval, eczeem, droge huid, milde allergische reacties, huiduitslag, (incl. maculopapuleuze uitslag), jeuk.
Soms (0,1-1%): anemie, milde trombocytopenie, hypokaliëmie, hyperlipidemie, hypofosfatemie. Smaakstoornissen. Angst. Urticaria. Peesruptuur.
Zelden (0,01-0,1%): ernstige infecties (incl. sepsis met mogelijk fatale afloop), hepatitis, geelzucht/cholestase. Mogelijk fatale interstitiële longaandoening (incl. interstitiële pneumonitis). Eosinofilie, pancytopenie (waarschijnlijk door een antiproliferatief mechanisme). Stijging LDH. Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (bij patiënten die tevens andere immunosuppressiva gebruikten).
Zeer zelden (< 0,01%): pancreatitis, mogelijk fataal leverfalen en acute levernecrose, Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse, erythema multiforme, agranulocytose, vasculitis (incl. necrotiserende cutane vasculitis), ernstige anafylactische/anafylactoïde reacties. De totale incidentie van infecties kan toenemen (m.n. van rinitis, bronchitis en pneumonie). Nierinsufficiëntie kan optreden.
Verder zijn gemeld: cutane lupus erythematodes, pustulaire psoriasis, verergering van psoriasis, huidulcus, geneesmiddelenreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS). Pulmonale hypertensie. Hypo-urikemie. Kleine (reversibele) afname van de spermaconcentratie, het totaal aantal spermacellen en snelle progressieve motiliteit.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): virale, bacteriële en schimmelinfecties, bijvoorbeeld cytomegalovirus, candidiase en herpes simplex. Hypertensie. Diarree. Angst. Artralgie. Leukopenie. Hypocalciëmie, hypokaliëmie, hyperurikemie.
Vaak (1-10%): hoesten, dyspneu, bovensteluchtweginfecties, pneumonie. Hypotensie. Hoofdpijn, duizeligheid. Hypotensie. Buikpijn, obstipatie, diarree, dyspepsie, flatulentie, gastritis, misselijkheid, braken. Vermoeidheid, asthenie, perifeer oedeem, koorts. Myalgie. Acne, jeuk. Anemie, trombocytopenie, toename van creatinine in bloed, abnormale leverfunctietesten. Hyperkaliëmie, hypomagnesiëmie.
Soms (0,1-1%): wondinfectie, sepsis, osteomyelitis. Tachycardie, ventriculaire extrasystolen, pulmonaal oedeem. 'Wheezing', interstitiële longziekte. Droge mond, verkleuring van de tong, tandvleeshyperplasie, halitose, oprispingen, gastro-oesofageale refluxziekte, oesofagitis, maagulcus, gastro-intestinale bloeding, pancreatitis, peritonitis, (sub)ileus. Renale tubulusnecrose, urethrastrictuur, hematurie. Impotentie. Tremor, slapeloosheid. Abnormale dromen, waandenkbeelden. Conjunctivitis, wazig zien. Griepachtige verschijnselen, oedeem in de benen, pijn, dorst, zwakte. Artritis, rugpijn, spierkrampen. . Huid papilloom, basaalcelcarcinoom, Kaposi-sarcoom, lymfoproliferatieve aandoeningen, plaveiselcelcarcinoom. Alopecia, contusie. Anorexie. Lymfokèle, lymfadenopathie. Lymfopenie, neutropenie. Hyperlipidemie, diabetes mellitus, hypercholesterolemie, hypofosfatemie.
Verder zijn gemeld: 'pure red cell aplasia' (PRCA) bij gebruik van MPA–derivaten, agranulocytose, huiduitslag.
De novo purine synthesis inhibitors-associated acute inflammatory syndrome is beschreven als een paradoxale pro-inflammatoire reactie geassocieerd met mycofenolaatmofetil en mycofenolzuur, gekenmerkt door koorts, artralgie, artritis, spierpijn en verhoogde inflammatoire markers. Na staken van het geneesmiddel treedt snel verbetering op.
Interacties
Sirolimus is een substraat voor CYP3A4 en P–glycoproteïne (Pgp).
Ciclosporine verhoogt de bloedconcentratie van sirolimus, bij gelijktijdig gebruik de nierfunctie extra controleren en sirolimus 4 uur ná ciclosporine innemen. Gelijktijdig gebruik van sirolimus en een calcineurine-remmer (zoals tacrolimus) vermeerdert de kans op het hemolytisch uremisch syndroom, trombotische trombocytopenische purpura en trombotische microangiopathie). Comedicatie met middelen die CYP3A4 sterk induceren of remmen, wordt afgeraden.
CYP3A4-inductoren (bv. rifampicine, rifabutine, carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne en sint-janskruid) verlagen de bloedconcentratie van sirolimus; bij comedicatie met rifampicine of rifabutine, (de combinatie wordt afgeraden), de dosering van sirolimus aanvankelijk verhogen en daarna binnen 5–7 dagen de juiste dosering verlagen. Houd er rekening mee dat het effect van sint-janskruid en andere inductoren nog tot minstens twee weken na het staken van het gebruik kan aanhouden.
Middelen die CYP3A4 remmen, verhogen de bloedspiegel van sirolimus; hiermee rekening houden bij comedicatie met macrolide antibiotica zoals claritromycine en erytromycine, antimycotica zoals clotrimazol, fluconazol, itraconazol en voriconazol, antidepressiva zoals fluoxetine en paroxetine, de HIV-proteaseremmers zoals ritonavir en calciumantagonisten zoals diltiazem, nicardipine en verapamil, en bromocriptine, cimetidine, danazol en grapefruit-/pompelmoessap. Indien oraal ketoconazol wordt toegevoegd aan sirolimus, (gelijktijdige toediening wordt afgeraden), de dosering van sirolimus verlagen en daarna de juiste dosering instellen aan de hand van het klinisch beeld en de bloedspiegel. Bij gelijktijdige toediening van een statine en/of fibraat controleren op mogelijke ontwikkeling van rabdomyolyse.
Remmers van Pgp kunnen de efflux van sirolimus uit darmcellen verlagen en de concentratie van sirolimus verhogen. Metoclopramide kan de sirolimusconcentratie verhogen. Combinatie met ACE-remmers kan angio-oedeemachtige reacties geven. Verhoogde sirolimusconcentratie, bijvoorbeeld door gebruik van CYP3A4-remmers, kunnen (met of zonder gelijktijdige ACE-remmers) angio-oedeem versterken. Ook is een hoger percentage van acute afstoting (door middel van biopt bevestigd) waargenomen bij combinatie met ramipril.
Wees voorzichtig bij combinatie met geneesmiddelen die P-glycoproteïne (Pgp) remmen, zoals cannabidiol. De sirolimus-concentratie kan stijgen. Controleer nauwgezet op bijwerkingen en de bloedspiegel van sirolimus en pas zo nodig de dosis van sirolimus aan.
Vaccinaties kunnen minder effectief zijn bij gelijktijdig gebruik van sirolimus. Vermijd toediening van levende vaccins.
Interacties
Combinatie met teriflunomide vermijden.
Recentelijk of gelijktijdig gebruik van hepato- of hematotoxische geneesmiddelen of indien behandeling met leflunomide wordt gevolgd door dergelijke middelen zonder 'wash out'-procedure kan leiden tot meer ernstige bijwerkingen. Combinatie met methotrexaat, andere DMARD’s en/of hepatotoxische geneesmiddelen wordt ontraden.
Bij combinatie met geneesmiddelen die door CYP2C8 worden gemetaboliseerd, zoals paclitaxel of pioglitazon, kan de blootstelling aan deze middelen toenemen. Het effect van geneesmiddelen die door CYP1A2 gemetaboliseerd worden, zoals bv. theofylline en duloxetine, kan afnemen. De bloedspiegels van substraten van OAT3, zoals ciprofloxacine, indometacine, furosemide en methotrexaat, kunnen stijgen.
De bloedspiegels van ethinylestradiol en levonorgestrel kunnen licht stijgen.
Bij combinatie rosuvastatine niet hoger doseren dan 10 mg eenmaal per dag, voorzichtigheid is geboden bij andere statinen, methotrexaat, rifampicine.
Controleer de INR bij combinatie met een vitamine K-antagonist.
Tijdens behandeling met leflunomide geen colestyramine of actieve kool toepassen (behalve voor 'wash out'-procedure), omdat dit leidt tot een snelle en significante daling van de plasmaconcentratie van de actieve metaboliet.
Interacties
Bij vaccinatie met levend verzwakt virus is er het risico van mogelijk ernstig (fataal) verlopende algemene systemische ziekte.
Ciclosporine kan mogelijk de concentratie van mycofenolzuur verlagen. Combinatie met tacrolimus is niet voldoende onderzocht, de dosering van mycofenolzuur aanpassen op geleide van het klinisch beeld. Niet combineren met azathioprine wegens onvoldoende gegevens. Er is weinig ervaring met de combinatie met inductietherapieën zoals anti-T-lymfocytenglobuline of basiliximab.
Door concurrentie bij de tubulaire uitscheiding verhoogt mycofenolglucuronide de plasmaconcentratie van aciclovir en ganciclovir.
Antacida die magnesium- en aluminium bevat kunnen de blootstelling aan mycofenolzuur verlagen en de werkzaamheid verminderen, vooral bij regelmatig gebruik.
Geneesmiddelen die interfereren met de enterohepatische kringloop zoals colestyramine en actieve kool verminderen de blootstelling en werkzaamheid van mycofenolzuur.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren aanwijzingen voor schadelijkheid (toegenomen mortaliteit, verlaagd geboortegewicht en vertraagde ossificatie van het skelet).
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Vruchtbaarheid: Bij dieren is een verlaging van de mannelijke vruchtbaarheid gezien met gedeeltelijk reversibele reducties in spermatellingen en histologische laesies zoals tubulaire atrofie en tubulaire reuzencellen.
Overig: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende en tot ten minste 12 weken na de therapie.
Zwangerschap
Teratogenese: De actieve metaboliet van leflunomide is bij dieren in therapeutische doseringen teratogeen gebleken en veroorzaakt waarschijnlijk bij de mens ernstige aangeboren afwijkingen.
Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.
Overig: Sluit zwangerschap uit vóór het begin van de behandeling met leflunomide. Adequate anticonceptie wordt aanbevolen voorafgaand, tijdens en tot 2 jaar na staken van de behandeling. Na 2 jaar dient de plasmaconcentratie van de actieve metaboliet te worden bepaald. Als deze lager is dan 0,02 mg/l, en na ten minste 14 dagen opnieuw lager dan 0,02 mg/l, wordt geen schadelijk effect meer verwacht. Zo nodig kan bij dringende kinderwens de wachttijd worden bekort door middel van een 'wash out'-procedure met colestyramine of actieve kool (zie Waarschuwingen en voorzorgen); hierbij zijn orale anticonceptiva onvoldoende betrouwbaar. Na de 'wash out'-procedure moet de plasmaconcentratie lager zijn dan 0,02 mg/l, ook na ten minste 14 dagen. Tussen bevruchting en het eerste moment dat de plasmaconcentratie lager is dan 0,02 mg/l moet een wachttijd van ten minste anderhalve maand zitten. Deze procedure is ook aan te bevelen bij mannen met kinderwens om het risico van mogelijk foetale toxiciteit te minimaliseren; na een wachttijd van ten minste 3 maanden als beide plasmaconcentraties lager zijn dan 0,02 mg/l zijn, is de kans op foetale toxiciteit erg klein.
Zwangerschap
Teratogenese: Mycofenolzuur is bij mensen sterk teratogeen. Het gebruik is in verband gebracht met een verhoogd risico op miskramen (45-49% van de zwangere vrouwen) en op aangeboren afwijkingen (bij 23–27% van de pasgeborenen). Er zijn specifieke oorafwijkingen (microtie, atresie van uitwendige gehoorgang) gemeld in combinatie met andere afwijkingen, waaronder aangezichtsmisvormingen (zoals hazenlip, gespleten gehemelte), hartaandoeningen (septumdefecten), slokdarmatresie, oogafwijkingen, spina bifida en misvormingen van vingers.
Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd; alleen op zeer strikte indicatie gebruiken indien er geen énkele geschikte alternatieve behandeling beschikbaar is om orgaanafstoting te voorkómen. Er is een zwangerschapspreventieprogramma (ZPP) via cbg-meb.nl van kracht.
Overige: Vóór aanvang van de behandeling, zwangerschap uitsluiten door twee testen: een tweede zwangerschapstest 8–10 dagen uitvoeren na de eerste test. Als dit niet mogelijk is (vanwege het tijdstip waarop een orgaan beschikbaar komt), een test uitvoeren direct voor start behandeling en een tweede test 8–10 dagen later. Een vruchtbare vrouw dient ten minste één effectieve manier van anticonceptie te gebruiken gedurende én tot ten minste 6 weken na de therapie; het gebruik van twee vormen van anticonceptie verdient de voorkeur. Bij mannen adviseert de fabrikant voor de man of zijn vrouwelijke partner het gebruik van effectieve anticonceptie tijdens en tot 90 dagen na zijn therapie en mogen mannen geen sperma doneren tijdens en tot 90 dagen na het stoppen van de behandeling. De Nederlandse Transplantatie Vereniging (NTV) adviseert in de Veldnorm: gebruik mycofenolaat bij kinderwens mannen die een transplantatie hebben ondergaan en een kinderwens hebben, om mycofenolzuur te blijven gebruiken. Er is géén vergroot risico gevonden van geboorteafwijkingen of miskramen bij zwangerschappen waarbij de vader mycofenolaat-bevattende middelen gebruikte; er zijn geen gegevens die aanleiding zijn om het gebruik van mycofenolaat-bevattende middelen door deze vaders te beperken. Het is niet bekend of het middel in het sperma terechtkomt; beperkt onderzoek laat dusdanig kleine hoeveelheden zien, dat deze waarschijnlijk niet klinisch relevant zijn.
De tablet niet fijnmaken en contact met huid en slijmvliezen vermijden in verband met aangetoonde teratogeniteit. Indien dergelijk contact optreedt, grondig wassen met water en zeep; ogen spoelen met schoon water. Zie additioneel risicominimalisatie materiaal op geneesmiddeleninformatiebank.nl voor voorlichtingsmateriaal t.a.v. het ZPP voor zorgverleners en patiënten.
Lactatie
Overgang in moedermelk: Onbekend. Ja, bij dieren. Een nadelig effect voor de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Advies: Het geven van borstvoeding ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja.
Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja.
Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd vanwege de mogelijkheid van ernstige bijwerkingen bij de zuigeling.
Contra-indicaties
Er zijn geen klinische relevante contra-indicaties bekend.
Contra-indicaties
- overgevoeligheid voor de actieve metaboliet teriflunomide;
- ernstige immunodeficiëntie (bv. AIDS);
- ernstig verminderde beenmergfunctie of significante anemie, leukopenie, neutropenie of trombocytopenie;
- ernstige actieve infectie;
- matige tot ernstige nierinsufficiëntie;
- ernstige hypoproteïnemie, bijvoorbeeld bij nefrotisch syndroom;
- leverinsufficiëntie.
Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.
Contra-indicaties
Zie voor contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.
Waarschuwingen en voorzorgen
Sirolimus dient alleen te worden gebruikt door artsen die ervaring hebben met immunosuppressiva bij transplantaties. Het gebruik van sirolimus, mycofenolaatmofetil en corticosteroïden in combinatie met IL-2 receptor antilichaam inductie, wordt afgeraden bij 'de novo' niertransplantaties. Bij niertransplantatiepatiënten met een uitgangswaarde van de glomerulaire filtratiesnelheid van < 40 ml/min treden vaker ernstige bijwerkingen (zoals acute afstoting en verlies van transplantaat) op bij gebruik van sirolimus dan bij dat van calcineurine-remmers. Controleer regelmatig op eiwit-excretie via de urine: bij omzetting van calcineurine-remmers naar sirolimus is de eiwit-excretie vaak na 6–24 maanden vergroot.
Bij de toediening van sirolimus bij mensen met leverfunctiestoornissen, de dalspiegel in het bloed nauwgezet controleren: bij ernstige leverinsufficiëntie na iedere dosisaanpassing elke 5 tot 7 dagen, totdat bij drie opeenvolgende metingen van deze spiegel, een stabiele sirolimusconcentratie is verkregen. Ook de sirolimusconcentratie controleren als de ciclosporinedosering is verlaagd of beëindigd. Ook tijdens therapie met sterke CYP3A4-inductoren of -remmers en na staken van de inductor of remmer de sirolimus bloedspiegel zorgvuldig controleren.
Sirolimus is niet voldoende bestudeerd bij niertransplantatiepatiënten met een groot immunologisch risico. Bij behandeling met immunosuppressiva is er meer kans op opportunistische infecties en op het ontstaan van lymfomen en andere maligniteiten, in het bijzonder van de huid. Tijdens het eerste jaar na de niertransplantatie antimicrobiële profylaxe tegen Pneumocystis jiroveci geven en bij risicopatiënten tijdens de eerste drie maanden na de niertransplantatie tevens een profylaxe tegen cytomegalovirus. Tevens goed letten op aanwijzingen van nefropathie geassocieerd met het BK-virus en van progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) geassocieerd met het JC-virus. Geadviseerd wordt de huid te beschermen tegen teveel UV-stralen met behulp van geschikte kleding en zonnebrandmiddelen met een hoge beschermingsfactor.
Wees voorzichtig bij hyperlipidemie. Behandeling met sirolimus kan het serumcholesterol- en triglyceridengehalte verhogen; behandeling hiervoor kan nodig zijn. Gebruik bij lever- of longtransplantaties wordt niet aanbevolen; bij levertransplantatie is er meer kans op trombose in de leverarterie leidend tot verlies van transplantaat of overlijden en bij longtransplantatie op dehiscentie van de bronchiale anastomose, meestal met fatale afloop. Hepatische veno-occlusieve ziekte (VOD) is bij patiënten die sirolimus (vooral in combinatie met methotrexaat) gebruikten in relatief hoge frequentie waargenomen. Bij obesitas (BMI > 30 kg/m²) is de kans op verminderde wondgenezing en wondcomplicaties toegenomen.
Uit een beperkte hoeveelheid informatie blijkt dat negroïde ontvangers van een donornier, hogere doses en dalconcentraties nodig hebben om hetzelfde effect te bereiken als niet-negroïde patiënten; de gegevens over werkzaamheid en veiligheid zijn te beperkt om specifieke dosisaanbevelingen te doen. De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen en adolescenten tot 18 jaar en bij een leeftijd > 65 jaar zijn niet voldoende vastgesteld.
De drank bevat alcohol, wat bij bepaalde groepen patiënten schadelijk kan zijn.
De hulpstof propyleenglycol kan bij langdurig gebruik en/of gebruik van hoge doses, ernstige bijwerkingen geven, vooral bij een verlaagd metabolisme ervan, zoals bij jonge kinderen. Er gelden doseringslimieten; zie de informatie van de EMA: Questions and answers on propylene glycol hierover.
Waarschuwingen en voorzorgen
Voorafgaand aan de behandeling de patiënt beoordelen voor actieve en latente tuberculose. Wees voorzichtig bij een interstitiële longaandoening in de voorgeschiedenis.
Controleer voor start van de behandeling en daarna periodiek leverfunctiewaarden (ASAT, ALAT), bloeddruk en het complete bloedbeeld (incl. leukocytendifferentiatie en het aantal trombocyten) : iedere twee weken gedurende de eerste 6 maanden en daarna iedere acht weken. Bij twee- tot drievoudige verhoging ALAT de dosering verlagen naar 10 mg en wekelijks controleren. Gebruik van alcohol vermijden in verband met mogelijke additieve hepatotoxische effecten.
Staak de behandeling, gevolgd door de 'wash out'-procedure, bij meer dan drievoudige of aanhoudende twee- tot drievoudige verhoging van ALAT, significante bloedbeeldafwijkingen, ulceratieve stomatitis, ernstige infecties of huidreacties Aangeraden wordt de leverenzymen na staken van de behandeling te controleren totdat de spiegels genormaliseerd zijn. 'Wash out'-procedure: 8 g colestyramine 3×/dag of 50 g geactiveerde kool (in poedervorm) 4×/dag, gedurende gewoonlijk elf dagen (afhankelijk van de klinische verschijnselen of laboratoriumwaarden).
Overweeg staken van de behandeling en starten van een 'wash out'-procedure bij optreden van perifere neuropathie; diabetes mellitus, een leeftijd > 60 jaar en/of gelijktijdig gebruik van neurotoxische middelen vermeerderen de kans op perifere neuropathie.
Tijdens behandeling kunnen huidulcera optreden. Overweeg bij het vermoeden van een met leflunomide geassocieerde huidulcus, of als huidulcera niet verdwijnen ondanks behandeling, staken van de behandeling met leflunomide en een complete 'wash out'-procedure. Overweeg hervatten bij toereikende wondgenezing. Bij ernstige huid en/of mucosale reacties zoals Stevens-Johnsonsyndroom of toxische epidermale necrolyse en geneesmiddelreacties met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS), behandeling staken en een volledige 'wash out'-procedure starten. Behandeling niet herstarten.
Overweeg staken behandeling bij optreden van pulmonale symptomen, zoals hoesten en dyspneu; interstitiële longaandoeningen zijn gemeld tijdens de behandeling en zijn potentieel fataal.
Recente of gelijktijdige behandeling met hepato- of hematotoxische DMARD’s kan leiden tot meer bijwerkingen. Zie ook rubriek Interacties.
De actieve metaboliet van leflunomide heeft een lange halfwaardetijd (doorgaans 1–4 weken); op grond van interindividuele verschillen kan de actieve metaboliet nog twee jaar na de laatste inname in een concentratie van meer dan 0,02 mg/l in het plasma aanwezig zijn. Ernstige bijwerkingen kunnen voorkomen nadat de behandeling met leflunomide is gestaakt.
Indien ernstige bijwerkingen optreden of wanneer overschakeling op een ander DMARD is geïndiceerd, is voor een snelle verwijdering van de actieve metaboliet uit het bloed een 'wash out'-procedure nodig.
Bepaal de totale albumine-gecorrigeerde serumcalciumconcentratie bij twijfelachtige meting van een verlaagd geïoniseerde calciumgehalte; behandeling met leflunomide en/of teriflunomide kan ten onrechte geringere waarden geven, afhankelijk van het type analyseapparaat.
Gegevens over effectiviteit en veiligheid van vaccinaties tijdens de behandeling ontbreken; vaccinatie met vaccins met levende micro-organismen wordt ontraden.
De werkzaamheid en veiligheid bij juveniele reumatoïde artritis is niet vastgesteld; toediening bij kinderen < 18 jaar wordt ontraden.
Waarschuwingen en voorzorgen
Het bloedbeeld: gedurende de eerste maand 1×/week bepalen, dan 2×/maand en vanaf maand vier, maandelijks gedurende het eerste jaar. Instrueer de patiënt om onverwachte blauwe plekken, bloedingen of andere uitingen van beenmergdepressie onmiddellijk te melden.
Een combinatie van immunosuppressiva, waaronder mycofenolzuur, geeft bij patiënten meer kans op infecties en op het ontwikkelen van lymfomen en andere maligniteiten, vooral van de huid. Beperk daarom blootstelling aan zonne- en UV-stralen zoveel mogelijk door het dragen van beschermende kleding en gebruik van zonnebrandcrème met een hoge beschermingsfactor.
COVID-19 kan verergeren door het cytostatisch effect van mycofenolzuur op B- en T-lymfocyten.
Hypogammaglobulinemie, samenhangend met terugkerende infecties, kan optreden bij gebruik van mycofenolzuur in combinatie met andere immunosuppressiva. Bij terugkerende infecties serum-immunoglobulinewaarde laten bepalen. Overweeg in het geval van een aanhoudende, klinisch relevante hypogammaglobulinemie passend medisch ingrijpen; in sommige gevallen kan overstappen van mycofenolzuur naar een ander immunosuppressivum de IgG-waarden normaliseren.
Reactivatie van hepatitis B of C kan optreden bij behandeling met immunosuppressiva, waaronder mycofenolzuurderivaten. Aanbevolen wordt om geïnfecteerde patiënten te controleren op verschijnselen van actieve HBV- of HCV-infectie.
Ouderen hebben in het algemeen meer kans op bijwerkingen als gevolg van immunosuppressie.
Patiënten met ernstige nierfunctiestoornis (GFR ≤ 25 ml/min/1,73m²) zorgvuldig controleren.
Maag-darmkanaal: wees voorzichtig bij ernstige, actieve ziekte van het spijsverteringsstelsel wegens een mogelijk verband met toegenomen incidentie van bijwerkingen zoals ulceraties, bloedingen en perforaties.
Bij erfelijke deficiëntie van hypoxanthine-guanine-fosforibosyl-transferase zoals het Lesch-Nyhan- en het Kelley-Seegmillersyndroom, gebruik vermijden vanwege meer kans op urinesteentjes, urineweginfecties, jichtaanvallen en nierstenen.
Bronchiëctasie kan optreden bij gebruik van mycofenolzuur in combinatie met andere immunosuppressiva, in sommige gevallen met terugkerende bovensteluchtweginfecties. Pulmonale symptomen kunnen enkele maanden tot meerdere jaren na begin van de behandeling met mycofenolzuur optreden. Daarnaast is ook interstitiële longziekte, in sommige gevallen met fatale afloop, gemeld. Aanbevolen wordt aanhoudende pulmonale symptomen, zoals hoest en dyspneu, direct te onderzoeken. In sommige gevallen kan overstappen van mycofenolzuur naar een ander immunosuppressivum een verbetering van de respiratoire symptomen geven.
Een vruchtbare man dient (ook indien een vasectomie is ondergaan) een condoom te gebruiken gedurende én tot ten minste 90 dagen na de therapie, zie ook de rubriek Zwangerschap.
Tijdens de behandeling en tot minstens zes weken na beëindiging ervan mag geen bloed gedoneerd worden in verband met de aangetoonde teratogeniteit.
Er zijn onvoldoende gegevens over toepassing bij kinderen tot 18 jaar.
Overdosering
Neem voor informatie over een vergiftiging met sirolimus contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
Komen overeen met het bijwerkingenprofiel; de meest voorkomende zijn diarree, buikpijn, leukopenie, anemie en verhoogde leverfunctiewaarden.
Gebruik van colestyramine of actieve kool wordt aanbevolen om de eliminatie te versnellen. Zie voor meer symptomen en de behandeling vergiftigingen.info.
Overdosering
Symptomen
Overdosering kan leiden tot overmatige suppressie van het immuunsysteem met toegenomen gevoeligheid voor infecties en beenmergsuppressie.
Therapie
Stoffen die de galzuuruitscheiding bevorderen zoals colestyramine, kunnen de systemische blootstelling aan mycofenolzuur verlagen.
Voor meer informatie over een vergiftiging met mycofenolzuur, neem contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Sirolimus remt de T-cel activering door remming van de intracellulaire signaaloverdracht. Dit gebeurt door remming van 'mammalian target of rapamycin' (mTOR), een belangrijke kinase voor de progressie van de celcyclus. Het netto resultaat is remming van de lymfocytenactivatie, wat resulteert in immunosuppressie. Bij lymfangioleiomyomatose (LAM) remt het de proliferatie en afgifte van lymfangiogene groeifactoren en daarmee de proliferatie van LAM-cellen.
Kinetische gegevens
T max | 1–2 uur, in combinatie met ciclosporine en corticosteroïden ca. 3 uur, tijdens een vetrijke maaltijd een derde langer. |
F | ca. 14% voor de drank en iets hoger bij de tablet. |
Eiwitbinding | 92%. |
Metabolisering | uitgebreid in de darmwand en lever door o.a. CYP3A4 tot weinig actieve metabolieten. |
Eliminatie | voornamelijk met de feces (> 91%). Het wordt aangenomen dat sirolimus niet in significante mate door dialyse verwijderd wordt, gezien slechte wateroplosbaarheid en hoge erytrocyt- en plasma-eiwitbinding. |
T 1/2el | 50–70 uur, de 'steady-state-concentratie' wordt echter al bereikt na 5–7 dagen. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Leflunomide is een 'disease modifying antirheumaticum' en heeft immunomodulerende, antiproliferatieve en ontstekingsremmende eigenschappen. Leflunomide is een prodrug; de actieve metaboliet A771726 wordt verantwoordelijk geacht voor het therapeutisch effect. A771726 remt het menselijk enzym dihydro-orotaatdehydrogenase (DHODH). Dit enzym speelt een essentiële rol bij de novo synthese van pyrimidine. Leflunomide blokkeert het stimulerend effect van cytokinen op de T-celproliferatie. Het therapeutisch effect begint gewoonlijk na 4–6 weken en kan verder toenemen tot na 4–6 maanden.
Kinetische gegevens
Resorptie | goed (82–95%), niet beïnvloed door voedsel. |
T max | is zeer variabel: 1–24 uur na eenmalige toediening. |
Overig | Bij gebruik van de oplaaddosering worden steady-state spiegels van A771726 na ca. 3 dagen bereikt. |
Metabolisering | snel in darmwand en lever tot actieve metaboliet A771726 (via 'first pass'-metabolisme) en minder belangrijke metabolieten. |
Eliminatie | langzaam, met feces en urine. |
T 1/2el | ca. 2 weken. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Mycofenolzuur remt selectief het enzym inosinemonofosfaatdehydrogenase dat een belangrijke rol speelt in de de novo-synthese van guanosidenucleotiden. De enzymremming is reversibel en niet-competitief. Het directe resultaat is een cytostatisch effect op B- en T-lymfocyten, omdat die, in tegenstelling tot andere celtypen, voor hun proliferatie sterk afhankelijk zijn van de novo-synthese van purinen.
Kinetische gegevens
Resorptie | ca. 93%. |
F | ca. 72%. |
T max | ca. 1½–2 uur, inname met vet vertraagd met doorgaans 3–5 uur, soms echter tot > 15 uur. |
V d | 0,71 l/kg. |
Overig | Mycofenolzuur doorloopt een entero-hepatische kringloop. |
Eiwitbinding | 97%, lager bij nierfalen. |
Metabolisering | in de lever door glucuronyltransferase tot inactief mycofenolzuurglucuronide (MPAG). |
Eliminatie | Vooral via de urine als mycofenolzuurglucuronide. |
T 1/2el | ca. 12–18 uur, na transplantatie (< 40 dagen) sneller. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
sirolimus hoort bij de groep immunosuppressiva, selectieve.
- abatacept (L04AA24) Vergelijk
- anifrolumab (L04AG11) Vergelijk
- apremilast (L04AA32) Vergelijk
- avacopan (L04AJ05) Vergelijk
- baricitinib (L04AF02) Vergelijk
- belatacept (L04AA28) Vergelijk
- belimumab (L04AG04) Vergelijk
- deucravacitinib (L04AF07) Vergelijk
- eculizumab (L04AJ01) Vergelijk
- everolimus (bij transplantatie) (L04AH02) Vergelijk
- filgotinib (L04AF04) Vergelijk
- imlifidase (L04AA41) Vergelijk
- leflunomide (L04AK01) Vergelijk
- mycofenolaatmofetil (L04AA06) Vergelijk
- mycofenolzuur (L04AA06) Vergelijk
- pegcetacoplan (L04AJ03) Vergelijk
- ravulizumab (L04AJ02) Vergelijk
- sutimlimab (L04AJ04) Vergelijk
- thymocytenglobuline (L04AA04) Vergelijk
- tofacitinib (L04AF01) Vergelijk
- upadacitinib (L04AF03) Vergelijk
- vedolizumab (L04AG05) Vergelijk
Groepsinformatie
leflunomide hoort bij de groep immunosuppressiva, selectieve.
- abatacept (L04AA24) Vergelijk
- anifrolumab (L04AG11) Vergelijk
- apremilast (L04AA32) Vergelijk
- avacopan (L04AJ05) Vergelijk
- baricitinib (L04AF02) Vergelijk
- belatacept (L04AA28) Vergelijk
- belimumab (L04AG04) Vergelijk
- deucravacitinib (L04AF07) Vergelijk
- eculizumab (L04AJ01) Vergelijk
- everolimus (bij transplantatie) (L04AH02) Vergelijk
- filgotinib (L04AF04) Vergelijk
- imlifidase (L04AA41) Vergelijk
- mycofenolaatmofetil (L04AA06) Vergelijk
- mycofenolzuur (L04AA06) Vergelijk
- pegcetacoplan (L04AJ03) Vergelijk
- ravulizumab (L04AJ02) Vergelijk
- sirolimus (L04AH01) Vergelijk
- sutimlimab (L04AJ04) Vergelijk
- thymocytenglobuline (L04AA04) Vergelijk
- tofacitinib (L04AF01) Vergelijk
- upadacitinib (L04AF03) Vergelijk
- vedolizumab (L04AG05) Vergelijk
Groepsinformatie
mycofenolzuur hoort bij de groep immunosuppressiva, selectieve.
- abatacept (L04AA24) Vergelijk
- anifrolumab (L04AG11) Vergelijk
- apremilast (L04AA32) Vergelijk
- avacopan (L04AJ05) Vergelijk
- baricitinib (L04AF02) Vergelijk
- belatacept (L04AA28) Vergelijk
- belimumab (L04AG04) Vergelijk
- deucravacitinib (L04AF07) Vergelijk
- eculizumab (L04AJ01) Vergelijk
- everolimus (bij transplantatie) (L04AH02) Vergelijk
- filgotinib (L04AF04) Vergelijk
- imlifidase (L04AA41) Vergelijk
- leflunomide (L04AK01) Vergelijk
- mycofenolaatmofetil (L04AA06) Vergelijk
- pegcetacoplan (L04AJ03) Vergelijk
- ravulizumab (L04AJ02) Vergelijk
- sirolimus (L04AH01) Vergelijk
- sutimlimab (L04AJ04) Vergelijk
- thymocytenglobuline (L04AA04) Vergelijk
- tofacitinib (L04AF01) Vergelijk
- upadacitinib (L04AF03) Vergelijk
- vedolizumab (L04AG05) Vergelijk