Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Innohep (Na-zout) Leo Pharma bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof voor s.c. gebruik
- Sterkte
- 20.000 IE anti-Xa/ml
- Verpakkingsvorm
- wegwerpspuit 0,5 ml, 0,7 ml, 0,9 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Fraxiparine (Ca-zout) Mylan bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 9.500 IE anti-Xa/ml
- Verpakkingsvorm
- wegwerpspuit 0,3 ml, 0,4 ml, 0,6 ml, 0,8 ml, 1,0 ml
Fraxiparine forte (Ca-zout) Mylan bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 19.000 IE anti-Xa/ml
- Verpakkingsvorm
- wegwerpspuit 0,6 ml, 0,8 ml, 1,0 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Behandel een veneuze trombo-embolie (diepveneuze trombo-embolie of longembolie) initieel met een direct-werkend oraal anticoagulans (DOAC) (voorkeur) of met de combinatie van een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA), gevolgd door een onderhoudsbehandeling met een DOAC resp. een VKA. De behandelduur is minimaal 3 maanden, en hangt o.a. af van of er sprake is van een uitlokkende factor of een recidief, en het bloedingsrisico.
Advies
Behandel een veneuze trombo-embolie (diepveneuze trombo-embolie of longembolie) initieel met een direct-werkend oraal anticoagulans (DOAC) (voorkeur) of met de combinatie van een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA), gevolgd door een onderhoudsbehandeling met een DOAC resp. een VKA. De behandelduur is minimaal 3 maanden, en hangt o.a. af van of er sprake is van een uitlokkende factor of een recidief, en het bloedingsrisico.
De keuze voor tromboseprofylaxe ter preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) wordt bepaald door de soort ingreep, het bloedingsrisico en individuele risicofactoren. Bij grote orthopedische ingrepen is tromboseprofylaxe in alle gevallen geïndiceerd. Bij een preoperatief niet-ontstolde patiënt is een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) eerste keus. Tweede keus bij een electieve totale heup- of knievervangende operatie is een DOAC (dabigatran, apixaban of rivaroxaban) of fondaparinux. Bij heupfractuurchirurgie is fondaparinux tweede keus. Bij artroscopie van de knie is profylaxe doorgaans niet nodig. Overweeg een LMWH bij een risicopatiënt of bij een patiënt die een complexe ingreep ondergaat. Bij rugchirurgie is tromboseprofylaxe geïndiceerd bij een patiënt met één of meer additionele risicofactoren voor VTE. Kies voor een LMWH of mechanische profylaxe. Bij een patiënt zonder additionele risicofactoren voor VTE kan tromboseproflaxe worden overwogen.
Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS) in de acute fase nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn, pijnstilling middels paracetamol en/of morfine i.v., of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij een STEMI zo snel mogelijk duale trombocytenaggregatieremming (DAPT, dual antiplatelet therapy), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie, door bij voorkeur percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel in principe heparine. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart, maar bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming. Overweeg enoxaparine als alternatief van ongefractioneerde heparine als periprocedureel anticoagulans bij PCI bij STEMI. De overige LMWH’s hebben geen plaats bij de behandeling van ACS in de acute setting.
Offlabel: De behandeling van volwassenen met COVID-19 met een mild beloop in de eerstelijnszorg, bestaat zo nodig uit symptoombestrijding met paracetamol (voorkeur) of een NSAID. Start bij een matig ernstig of zeer ernstig beloop in de tweedelijnszorg met dexamethason, naast optimale ondersteunende zorg en tromboseprofylaxe. Voeg tocilizumab toe bij een matig ernstig beloop bij CRP ≥ 75 mg/l en noodzaak tot hoge zuurstofsuppletie, of bij een zeer ernstig beloop binnen 24 uur na opname op de IC (indien niet eerder gestart).
Offlabel: De medicamenteuze behandeling van een oppervlakkige tromboflebitis is vooral gericht op pijnstilling. Overweeg behandeling met fondaparinux (voorkeur) of rivaroxaban (offlabel) bij bepaalde risicofactoren voor uitbreiding. Overweeg in de tweedelijnszorg behandeling met een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) (offlabel) als alternatief.
Indicaties
- Behandeling van volwassenen met veneuze trombose en trombo-embolische aandoeningen zoals diepveneuze trombose of longembolie;
- Langdurige behandeling van veneuze trombo-embolie en preventie van recidieven bij volwassenen met actieve kanker.
Gerelateerde informatie
Indicaties
Fraxiparine en Fraxiparine forte
- Behandeling van trombo-embolische aandoeningen.
Fraxiparine (niet voor Fraxiparine forte)
- Profylaxe van trombo-embolische aandoening bij:
- algemene chirurgie met een matig of hoog trombose-risico;
- orthopedische chirurgie met een matig of hoog trombose-risico;
- hoog risico niet-chirurgische, in het ziekenhuis opgenomen patiënten.
- Profylaxe van stolselvorming in de extracorporale circulatie tijdens hemodialyse en -filtratie.
- Behandeling van instabiele angina pectoris en non-Q-golf myocardinfarct, in combinatie met acetylsalicylzuur.
- Offlabel: profylaxe van veneuze trombo-embolie (VTE) bij patiënten met 'coronavirus disease 2019' (COVID-19) in de eerstelijnszorg die bedlegerig zijn én thuisbehandeling met zuurstof krijgen en geen onderhoudsbehandeling met een DOAC of VKA krijgen.
- Offlabel: profylaxe van VTE bij gehospitaliseerde patiënten met COVID-19.
- Offlabel: behandeling van tromboflebitis.
Gerelateerde informatie
Doseringen
De anti-factor Xa-activiteit van de verschillende gefractioneerde heparinen is niet identiek. Bij overschakelen naar een ander laagmoleculairgewicht-heparine kan dosisaanpassing nodig zijn.
Behandeling van veneuze trombose en trombo-embolische aandoeningen
Volwassenen
s.c. 175 IE anti-factor Xa per kg lichaamsgewicht 1×/dag gedurende ten minste 6 dagen en totdat een adequate antistolling is bereikt met een vitamine K-antagonist.
Behandeling van veneuze trombo-embolie en preventie van recidieven bij volwassenen met actieve kanker
Volwassenen
s.c. 175 IE anti-factor Xa per kg lichaamsgewicht 1×/dag gedurende 6 maanden; na deze periode evalueren of het gebruik voortgezet moet worden.
Verminderde nierfunctie: Volgens de pagina Behandeling VTE met LMWH bij nierfunctiestoornissen (2021) in de richtlijn Antitrombotisch beleid is geen dosisaanpassing nodig bij een verminderde nierfunctie. Zie voor de informatie van de fabrikant over toepassing bij een ernstig verminderde nierfunctie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Monitor de spiegel van een LMWH niet routinematig; een spiegelbepaling, middels een anti-factor Xa-spiegel, kan echter overwogen worden bij obesitas, verminderde nierfunctie, zwangerschap, neonaten en kinderen. Zie voor meer informatie over het testen van het effect van LMWH’s met een antifactor Xa-activiteitsmeting de richtlijn Antitrombotisch beleid (2020).
Er zijn aanwijzingen dat jongere kinderen, inclusief pasgeborenen en zuigelingen, een snellere klaring hebben en daardoor mogelijk een hogere dosis nodig hebben dan oudere kinderen, zie het Kinderformularium van het NKFK bij tinzaparine.
Toediening
- De injectievloeistof is bedoeld voor subcutaan gebruik in een huidplooi van de buikhuid (liggend toedienen, afwisselend aan de linker- en rechterkant), buitenzijde van de dij, onderrug, bovenbeen of bovenarm; niet spuiten in de streek rond de navel, bij littekens of in wonden.
- De vloeistof kan geel verkleuren tijdens opslag, maar is dan nog steeds geschikt voor gebruik.
Doseringen
Let op! Er zijn 2 sterkten, injectievloeistof 9.500 IE/ml (Fraxiparine®) en injectievloeistof 19.000 IE/ml (Fraxiparine forte®).
De antifactor Xa-activiteit van de laagmoleculairgewicht heparinen (LMWH's) is onderling niet vergelijkbaar, zodat bij overschakeling naar een ander LMWH aanpassing van de dosering (in anti-Xa eenheden) noodzakelijk is.
Behandeling van trombo-embolische aandoeningen
Volwassenen (incl. ouderen)
s.c.: Volgens de fabrikant met sterkte Fraxiparine 9500 IE/ml: gebaseerd op 86 IE anti-Xa per kg lichaamsgewicht 2×/dag, geef bij een lichaamsgewicht ≥ 90 kg: 8550 IE (0,9 ml) 2× per dag, bij 80–89 kg: 7600 IE (0,8 ml) 2× per dag, bij 70–79 kg: 6650 IE (0,7 ml) 2× per dag, bij 60–69 kg: 5700 IE (0,6 ml) 2× per dag, bij 50–59 kg: 4750 IE (0,5 ml) 2× per dag en bij een lichaamsgewicht < 50 kg: 3800 IE (0,4 ml) 2× per dag. Volgens de fabrikant met sterkte Fraxiparine forte 19000 IE/ml: gebaseerd op 171 IE anti-Xa per kg lichaamsgewicht 1×/dag, geef bij een lichaamsgewicht ≥ 90 kg: 17100 IE (0,9 ml) 1× per dag, bij 80–89 kg: 15200 IE (0,8 ml) 1× per dag, 70–79 kg: 13300 IE (0,7 ml) 1× per dag, bij 60–69 kg: 11400 IE (0,6 ml) 1× per dag, bij 50–59 kg: 9500 IE (0,5 ml) 1× per dag en bij een lichaamsgewicht < 50 kg: 7600 IE (0,4 ml) 1× per dag. Volgens de NHG-Standaard Diepveneuze trombose en longembolie (2024) met sterkte Fraxiparine forte 19000 IE/ml: lichaamsgewicht 70-110 kg: 15200 IE (0,8 ml) 1× per dag, bij 50-69 kg: 11400 IE (0,6 ml) 1× per dag. Behandelduur: 10 dagen of bij overstappen op een VKA totdat de INR stabiel en 2 dagen > 2.0 is (met een nadroparinebehandeling gedurende minimaal 5 dagen). Voor combinatie met een DOAC, zie onderin de rubriek Doseringen.
Profylaxe van trombo-embolische aandoeningen bij algemene chirurgie met een matig of hoog trombose-risico
Volwassenen (incl. ouderen)
s.c.: met sterkte Fraxiparine 9500 IE/ml: 2850 IE anti-Xa (= 0,3 ml) 1×/dag. Bij volwassenen met een lichaamsgewicht < 50 kg kan een verlaagde dosering van 1900 IE anti-Xa (= 0,2 ml) 1×/dag overwogen worden, bij een lichaamsgewicht > 100 kg kan een verhoogde dosering van 5700 IE anti-Xa (= 0,6 ml) 1×/dag overwogen worden. Volgens de fabrikant de eerste injectie ten minste 6 uur na de operatie geven. Als pre-operatieve toediening geïndiceerd is, dan nadroparine > 12 uur voor en 12 uur na de operatie geven. Vervolgens 1×/dag gedurende de risicoperiode. Ook de richtlijn Antitrombotisch beleid (2020) adviseert om bij grote orthopedische ingrepen bij niet-geïmmobiliseerde patiënten postoperatief te starten met de tromboseprofylaxe, ten minste 6 uur na de ingreep. De richtlijn adviseert om bij geïmmobiliseerde patiënten die uitgesteld worden geopereerd wel pre-operatief met de tromboseprofylaxe te starten, maar geef geen nadroparine binnen 12 uur voor de operatieve ingreep. Behandelduur: volgens de richtlijn wordt de tromboseprofylaxe na grote orthopedische (totale knie- of heupprothese of operatie voor heupfractuur) en traumatologische ingrepen gecontinueerd voor een duur van 28–35 dagen na de operatieve ingreep.
Profylaxe van trombo-embolische aandoeningen bij orthopedische chirurgie met een matig of hoog trombose-risico
Volwassenen (incl. ouderen)
s.c.: met sterkte Fraxiparine 9500 IE/ml: volgens de richtlijn Antitrombotisch beleid (2020) 2850 IE anti-Xa (= 0,3 ml) 1×/dag, in de praktijk wordt bij hoog-risico-chirurgie in sommige ziekenhuizen ook wel 5700 IE 1× per dag toegepast. Start bij grote orthopedische ingrepen bij niet-geïmmobiliseerde patiënten postoperatief met tromboseprofylaxe, ten minste 6 uur na de ingreep, en bij geïmmobiliseerde patiënten die uitgesteld worden geopereerd wel pre-operatief met de tromboseprofylaxe, maar geef geen nadroparine binnen 12 uur voor de operatieve ingreep. Bij grote orthopedische ingrepen (totale knie- of heupprothese of operatie voor heupfractuur) continueren voor een duur van 28–35 dagen na de operatieve ingreep. Volgens de fabrikant: 38 IE anti-Xa per kg lichaamsgewicht 1×/dag t/m de 3 e postoperatieve dag, vanaf de 4 e postoperatieve dag de dosering met 50% verhogen (dag 0 = operatiedag). Dit is bij een lichaamsgewicht > 70 kg: 3800 IE (0,4 ml) 1× per dag t/m de 3 e postoperatieve dag, vervolgens 5700 IE (0,6 ml) 1× per dag; bij ≤ 70 kg: 2850 IE (0,3 ml) 1× per dag t/m de 3 e postoperatieve dag, vervolgens 3800 IE (0,4 ml) 1× per dag. Alternatieve standaarddosering volgens de fabrikant: 2850 IE anti-Xa (= 0,3 ml) 1×/dag, bij een lichaamsgewicht > 100 kg kan een verhoogde dosering van 5700 IE anti-Xa (= 0,6 ml) 1×/dag overwogen worden. Bij volwassenen met een lichaamsgewicht < 50 kg kan een verlaagde dosering van 1900 IE anti-Xa (= 0,2 ml) 1×/dag overwogen worden. Start postoperatief met tromboseprofylaxe, ten minste 6 uur na de ingreep. Als pre-operatieve trombose-profylaxe geïndiceerd is (bv. bij een risicopatiënt die wacht op een orthopedische ingreep) geef dan de laatste injectie uiterlijk 12 uur voor de ingreep en hervat de profylaxe 12 uur na de ingreep. Behandelduur: minimaal 10 dagen, geadviseerd wordt door de fabrikant 10–14 dagen na een totale knieprothese en 35 dagen na een totale heupprothese.
Profylaxe van trombo-embolische aandoeningen bij hoog risico niet-chirurgische, in het ziekenhuis opgenomen patiënten
Volwassenen (incl. ouderen)
s.c.: met sterkte Fraxiparine 9500 IE/ml: Volgens de fabrikant: bij een lichaamsgewicht > 70 kg: 5700 IE (0,6 ml) 1× per dag, bij een lichaamsgewicht ≤ 70 kg: 3800 IE (0,4 ml) 1× per dag gedurende de risicoperiode op trombo-embolie. Bij volwassenen met een lichaamsgewicht < 50 kg kan een verlaagde dosering van 1900 IE anti-Xa (= 0,2 ml) 1×/dag overwogen worden. Alternatieve standaarddosering volgens de fabrikant: 2850 IE anti-Xa (= 0,3 ml) 1×/dag, bij een lichaamsgewicht > 100 kg kan een verhoogde dosering van 5700 IE anti-Xa (= 0,6 ml) 1×/dag gedurende de risicoperiode op trombo-embolie overwogen worden. Volgens de richtlijn Antitrombotisch beleid (2020) begint de overweging om wel/geen tromboseprofylaxe voor te schrijven met het schatten van het trombose- en het bloedingsrisico. Het Padua predictie-model kan worden gebruikt om patiënten in te delen in hoog (score ≥ 4) of laag (score < 4) tromboserisico. Voor het schatten van het bloedingsrisico bij opgenomen niet-chirurgische patiënten kan gebruik gemaakt worden van de risicofactoren in tabel 2 van de bijlagen bij de module Tromboseprofylaxe niet-chirurgische patiënten (2016). Zie voor meer informatie de betreffende module in de richtlijn. Behandelduur: De richtlijn adviseert geen verlengde profylaxe te geven langer dan de duur van immobilisatie of opname.
Profylaxe in extracorporale circulatie
Volwassenen (incl. ouderen)
Met sterkte Fraxiparine 9500 IE/ml: individueel instellen. De dosis wordt meestal als één enkele injectie in de arteriële lijn aan het begin van iedere dialyse toegediend. Richtlijn begindosering bij een dialyseduur tot 4 uur bij patiënten zonder verhoogd bloedingsrisico: lichaamsgewicht < 50 kg: 2850 IE anti-Xa (= 0,3 ml); 50–69 kg: 3800 IE anti-Xa (= 0,4 ml); ≥ 70 kg: 5700 IE anti-Xa (= 0,6 ml).
Bij patiënten met vergroot bloedingsrisico: de aangegeven dosering halveren.
Bij een dialyseduur langer dan 4 uur kan tijdens de dialyse een kleine aanvullende dosis worden gegeven. Bij volgende dialysesessies de dosering aanpassen op basis van de resultaten van de voorgaande sessies.
Profylaxe van trombo-embolie bij instabiele angina pectoris en non-Q-golf myocardinfarct
Volwassenen (incl. ouderen)
Met sterkte Fraxiparine 9500 IE/ml: in combinatie met acetylsalicylzuur (tot 325 mg/dag), begindosering 86 IE anti-Xa per kg lichaamsgewicht als i.v.-bolusinjectie, gevolgd door 86 IE anti-Xa/kg s.c. 2×/dag (elke 12 uur) veelal gedurende 6 dagen. Dit is bij een lichaamsgewicht ≥ 100 kg: 9500 IE (1 ml) 2× per dag, bij 90–99 kg: 8550 IE (0,9 ml) 2× per dag, bij 80–89 kg: 7600 IE (0,8 ml) 2× per dag, bij 70–79 kg: 6650 IE (0,7 ml) 2× per dag, bij 60–69 kg: 5700 IE (0,6 ml) 2× per dag, bij 50–59 kg: 4750 IE (0,5 ml) 2× per dag en bij een lichaamsgewicht < 50 kg: 3800 IE (0,4 ml) 2× per dag.
Offlabel: Profylaxe van VTE bij bedlegerige patiënten in de eerstelijnszorg met COVID-19 die thuisbehandeling met zuurstof krijgen
Volwassenen
Volgens de NHG-Standaard Covid-19 (mei 2024): s.c. 2850 IE 1×/dag zolang de patiënt bedlegerig is (nadroparine 9500 IE/ml 0,3 ml). Verdubbel de dosering bij een BMI ≥ 40 kg/m 2.
Offlabel: Profylaxe van VTE bij gehospitaliseerde patiënten met COVID-19
Volwassenen
Zie voor de toepassing van tromboseprofylaxe in de tweedelijnszorg: Tromboseprofylaxe bij COVID-19 (2022) op richtlijnendatabase.nl.
Offlabel: Behandeling van tromboflebitis
Volwassenen (incl. ouderen)
Volgens de pagina Behandeling oppervlakkige tromboflebitis (2021) in de richtlijn Antitrombotisch beleid: s.c. 1×/dag 5700 IE anti-Xa gedurende 6 weken (nadroparine 9500 IE/ml 0,6 ml).
Overstappen van en naar een oraal anticoagulans
- Bij overstappen van nadroparine op een VKA: staak nadroparine als de INR bij 2 opeenvolgende testen binnen het gewenste therapeutisch bereik valt.
- Bij overstappen van een VKA op nadroparine: staak de VKA; start nadroparine vervolgens als de INR onder het therapeutisch bereik is gezakt.
- Bij overstappen van nadroparine op een DOAC: staak nadroparine en start met het DOAC 0–2 uur vóór het tijdstip waarop de volgende geplande toediening van nadroparine zou zijn, zie ook:
- Bij overstappen van een DOAC op nadroparine: de eerste dosis nadroparine geven op het moment dat de volgende dosis van het DOAC ingenomen zou moeten worden.
Verminderde nierfunctie
- Volgens de Werkgroep Geneesmiddelen bij verminderde nierfunctie van KNMP:
- Therapeutische dosering: bij een creatinineklaring ≤ 30 ml/min: 1e gift normale dosis, vervolgens 75% van de normale dosis.
- Profylactische dosering: geen dosisaanpassing nodig. Dit geldt ook voor de hoge profylactische dosering van nadroparine (5700 IE) die wordt toegepast bij kankerpatiënten en hoogrisico-operaties.
Spiegelbepaling: Monitor de spiegel van een LMWH niet routinematig; een spiegelbepaling, middels een anti-factor Xa-spiegel, kan echter overwogen worden bij obesitas, zwangerschap, neonaten en kinderen. Zie voor meer informatie over het testen van het effect van LMWH’s met een antifactor Xa-activiteitsmeting de richtlijn Antitrombotisch beleid (2020).
Toediening
- Voor het toedienen van een kleiner volume dan beschikbaar als wegwerpspuit, voorafgaand aan de toediening eerst de overtollige vloeistof uit de spuit verwijderen; de luchtbel niet verwijderen. Voor de doseringen 0,2 ml, 0,5 ml, 0,7 ml en 0,9 ml kan gebruik worden gemaakt van spuiten met een maatverdeling, respectievelijk de 0,6 ml, 0,8 ml en 1,0 ml spuit.
- De s.c.-injectie bij voorkeur in het subcutane weefsel aan de linker- of rechterzijde van de buikgordel, buiten de periumbilicale streek, toedienen. De dij is een alternatieve toedieningsplaats. Vermijd de omgeving van een eventueel bestaande wond.
- De injectieplaats niet masseren.
- Niet i.m. toedienen.
Bijwerkingen
Vaak (1–10%): anemie, bloedingen, hematoom, reacties op de injectieplaats (waaronder pijn, bloeding, jeuk, hematoom, nodule op de injectieplaats, erytheem, extravasatie).
Soms (0,1–1%): trombocytopenie (type I). Huiduitslag (erythemateus, maculopapuleus), allergische of bulleuze dermatitis, pruritus, ecchymose, purpura. Overgevoeligheid. Stijging van leverenzymwaarden.
Zelden (0,01–0,1%): heparine-geïnduceerde trombocytopenie (type II; meestal binnen 5–14 dagen na de eerste dosis, soms eerder bij eerdere blootstelling aan heparine, ('rapid-onset' vorm)), trombocytose. Huidnecrose, toxische huiderupties (o.a. Stevens-Johnsonsyndroom), angio-oedeem, urticaria. Anafylactische reactie. Hyperkaliëmie (als gevolg van hypoaldosteronisme). Osteoporose (bij langdurige behandeling). Priapisme.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): hemorragische tekenen op diverse plaatsen (incl. spinale hematomen), vaker voorkomend bij patiënten met andere risicofactoren. Kleine hematomen op de toedieningsplaats.
Vaak (1-10%): overige reacties op de injectieplaats. Hoofdpijn. Verhoging van transaminasen (meestal reversibel).
Zelden (0,01-0,1%): (heparine-geïnduceerde) trombocytopenie, trombocytose. Calcinose op de injectieplaats (vaker bij een afwijkende calciumfosfaat-huishouding, vooral bij chronisch nierfalen). Huiduitslag, erytheem, urticaria, jeuk.
Zeer zelden (< 0,01%): overgevoeligheidsreacties (o.a. angio-oedeem, cutane reacties), anafylactoïde reactie. Migraine. Priapisme. Reversibele eosinofilie na staken van de behandeling. Reversibele hyperkaliëmie door heparine-geïnduceerde aldosteronsuppressie (m.n. bij risicopatiënten). Huidnecrose, meestal op de injectieplaats, voorafgegaan door purpura of geïnfiltreerde of pijnlijke erythemateuze plaque, soms met algemene verschijnselen.
Interacties
Voorzichtig bij gelijktijdige toediening van stoffen die de bloedstolling kunnen beïnvloeden, zoals orale anticoagulantia, trombocytenaggregatieremmers, directe remmers van factor Xa en IIa (zoals dabigatran en rivaroxaban), NSAID's, alsmede van stoffen met ulcerogene werking zoals corticosteroïden.
Gelijktijdige toediening van i.m. injecties met andere geneesmiddelen vermijden vanwege meer kans op hematomen.
Interacties
Wees voorzichtig bij gelijktijdige toediening van stoffen die de bloedstolling beïnvloeden, zoals orale anticoagulantia, dextranen, alsmede van stoffen met ulcerogene werking zoals corticosteroïden. Vermijd indien mogelijk combinatie met NSAID's (incl. acetylsalicylzuur in hogere dosering ter pijnstilling) en trombocytenaggregatieremmers vanwege meer kans op bloedingen. Bij starten van comedicatie met een vitamine K-antagonist de behandeling met nadroparine voortzetten totdat de INR gestabiliseerd is rondom de streefwaarde.
Controleer de plasmakaliumspiegel extra bij combinatie met andere plasmakaliumverhogende geneesmiddelen, zoals ACE-remmers, AT1-antagonisten, trimethoprim, tacrolimus, ciclosporine en kaliumsparende diuretica.
Zwangerschap
Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren, geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Kan worden gebruikt. Tinzaparine zo mogelijk voor de bevalling stoppen vanwege meer kans op maternale bloedingen. Gebruik wordt afgeraden bij zwangere vrouwen met kunsthartkleppen vanwege mogelijk therapeutisch falen.
Overig: Epidurale anesthesie uitstellen tot minimaal 24 uur na de laatste dosering van tinzaparine.
Zwangerschap
Teratogenese: Geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Kan in profylactische dosering worden gebruikt. Nadroparine in therapeutische dosering zo mogelijk 24 uur voor de bevalling stoppen of omzetten in een profylactische dosering vanwege meer kans op maternale bloedingen.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in zeer geringe mate.
Farmacologisch effect: Onwaarschijnlijk, vanwege de lage orale biologische beschikbaarheid (inactivering in het maag-darmkanaal).
Advies: Kan volgens voorschrift worden gebruikt.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onwaarschijnlijk vanwege de molecuulgrootte.
Farmacologisch effect: Onwaarschijnlijk, vanwege de lage orale biologische beschikbaarheid (inactivering in het maag-darmkanaal) en de molecuulgrootte.
Advies: Kan volgens voorschrift worden gebruikt.
Contra-indicaties
- actuele of doorgemaakte heparine–geïnduceerde trombocytopenie type II (positieve in vitro aggregatietest met tinzaparine);
- actieve ernstige bloeding, die voldoet aan één van de volgende criteria:
- op een kritieke locatie of in een orgaan (intracraniaal, intraspinaal, intra-oculair, retroperitoneaal, in een niet-geopereerd gewricht, pericardiaal, intra-uterien of intramusculair met compartimentsyndroom);
- klinische bloeding die leidt tot een daling in hemoglobinewaarden van ≥ 1,2 mmol/l of tot transfusie van ≥ 2 eenheden volbloed of rode bloedcellen;
- bloeding in operatiegebied leidend tot her-operatie, een ongebruikelijke medische interventie of procedure ter verlichting (drainage of punctie van hematoom in operatiegebied, overplaatsing naar intensive care of spoedeisende hulp).
- risicofactoren voor ernstige bloedingen, o.a. ongecontroleerde ernstige hypertensie, ernstige leverfunctiestoornis, intracraniële bloeding of verwondingen, operatie aan het centrale zenuwstelsel, ogen of oren, retinopathie veroorzaakt door hypertensie of diabetes mellitus en dreigende abortus;
- septische endocarditis;
- neuraxisblokkade.
Contra-indicaties
- overgevoeligheid voor heparine(–derivaten), inclusief andere LMWH's;
- eerder opgetreden trombocytopenie met nadroparine;
- actieve bloedingen of meer kans op hemorragische diathese door stollingsstoornissen, behalve bij gedissemineerde intravasculaire stolling (DIC);
- bloedverlies uit de tractus digestivus bijvoorbeeld door ulcus pepticum;
- hemorragisch cerebrovasculair accident;
- ernstige hypertensie;
- retinopathie door hypertensie of diabetes mellitus;
- operaties aan hersenen, oog of ruggenmerg;
- lumbale punctie;
- acute infectieuze endocarditis;
- (loco)regionale anesthesie bij electieve operatieve ingrepen waarbij nadroparine in therapeutische doses wordt gebruikt.
Waarschuwingen en voorzorgen
Controleer het trombocytenaantal vóór het starten van de behandeling en vervolgens elke 2–3 dagen vanaf dag 4 tot dag 14, of totdat de behandeling stopt vanwege het risico op antilichaam-gemedieerde heparine-geïnduceerde trombocytopenie; bij langdurige behandeling bij kanker het trombocytenaantal regelmatig controleren, vooral tijdens de eerste maand. De behandeling onmiddellijk staken indien een heparine-geïnduceerde trombocytopenie type II ontstaat. Bij een klinisch significante trombocytopenie een in vitro aggregatietest uitvoeren in aanwezigheid van tinzaparine vóór instelling van de behandeling; een positieve test is een contra-indicatie voor tinzaparine.
Controleer ook de plasmakaliumspiegel voor aanvang van de behandeling en regelmatig tijdens de behandeling bij risicofactoren voor hyperkaliëmie (o.a. diabetes mellitus, nierfunctiestoornis, metabole acidose, verhoogde plasmakaliumwaarde voor het begin van de behandeling, of langdurig gebruik van tinzaparine).
Een neuraxisblokkade is gecontra-indiceerd tijdens gebruik van tinzaparine; bij een geplande neuraxisblokkade, tinzaparine minimaal 24 uur voor de ingreep staken. De behandeling pas 4–6 uur na de spinale anesthesie of het verwijderen van de katheter hervatten. Bij toediening van tinzaparine gelijktijdig met spinale of epidurale anesthesie extra controleren op neurologische schade.
Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van een LMWH niet nodig bij extracties, parodontale ingrepen, implantaatplaatsing, biopteren, operatieve verwijdering van gebitselementen, apexresectie, sinusbodemelevatie of peri-implantaire chirurgie. Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver als ingeschat wordt dat deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij geleidingsanesthesie hoeft een LMWH niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij een combinatie van een LMWH met een trombocytenaggregatieremmer overleggen met de voorschrijver of het veilig is om kortdurend de medicatie aan te passen. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO.
Gebruik bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min) wordt niet aanbevolen; beschikbare gegevens tonen geen accumulatie bij een creatinineklaring tot 20 ml/min. Indien tinzaparine toch gebruikt moet worden, voorzichtig zijn en de anti–factor Xa-activiteit monitoren. Indien nodig de dosering aanpassen op basis van de anti-factor Xa-activiteit; volgens de fabrikant na 3-4 doses in de aangepaste dosering opnieuw de anti-factor Xa-activiteit meten. Deze dosisaanpassing herhalen tot de gewenste anti–factor Xa-activiteit is bereikt.
Tinzaparine tevens voorzichtig toepassen bij aandoeningen met meer kans op bloedingen. In het algemeen is monitoring van het anticoagulerende effect niet nodig, maar dit kan worden overwogen bij toegenomen kans op bloedingen of retrombose, zie voor meer informatie hierover de richtlijn Antitrombotisch beleid (2020).
Er zijn onvoldoende gegevens over de werkzaamheid en veiligheid voor gebruik ter preventie van trombose bij patiënten met een hartklepprothese.
Hulpstoffen: natriummetabisulfiet (in de injectievloeistof) kan in zeldzame gevallen ernstige overgevoeligheidsreacties en ademhalingsproblemen (bronchospasme) veroorzaken. Vooral astmapatiënten zijn hiervoor gevoelig en kunnen hierop reageren met bronchospasmen en anafylactische shock.
Waarschuwingen en voorzorgen
Controleer het trombocytenaantal vóór het starten van de behandeling en regelmatig tijdens de behandeling vanwege een risico van heparinegeïnduceerde trombocytopenie (HIT). Trombocytopenie treedt vooral op tussen de 5–21e dag na de start van de behandeling, maar kan ook eerder optreden. De behandeling stoppen bij trombocytopenie, elke significante vermindering in trombocytenaantal (30–50% van de uitgangswaarde), verslechtering van de initiële trombose, ontstaan van trombose, uitgebreide vasculaire coagulatie. Bij een trombocytopenie door een LMWH of heparine zo mogelijk een middel uit een andere geneesmiddelgroep toedienen; indien dit onmogelijk is, een ander LMWH toedienen en het trombocytenaantal ten minste dagelijks controleren.
Controleer ook de plasmakaliumspiegel omdat nadroparine deze kan verhogen, met name bij diabetes mellitus, chronisch nierfalen, bestaande metabole acidose, of combinatie met andere kaliumverhogende geneesmiddelen.
Wees voorzichtig bij meer kans op bloedingen zoals bij een verminderde hemostase (bijvoorbeeld bij een leverfunctiestoornis), peptische ulcus in de voorgeschiedenis, ernstige arteriële hypertensie, recente neurochirurgische of oogheelkundige operaties, gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die de bloedstolling kunnen beïnvloeden (zie rubriek Interacties). Bij nierinsufficiëntie is het bloedingsrisico eveneens verhoogd door een hogere blootstelling. Zorgvuldige klinische observatie is aanbevolen. In het algemeen is monitoring van het anticoagulerende effect niet nodig, maar dit kan worden overwogen bij toegenomen kans op bloedingen of retrombose, zie voor meer informatie hierover de richtlijn Antitrombotisch beleid (2020).
Bij ouderen vóór de behandeling de nierfunctie bepalen.
Bij gebruik van spinale/epidurale anesthesie of lumbale punctie tijdens behandeling is er iets meer kans op het optreden van epidurale of spinale hematomen met het risico van langdurige of permanente paralyse. Er is meer kans op deze complicaties bij gebruik van een post-operatieve epidurale verblijfskatheter, gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die de hemostase beïnvloeden (zoals NSAID's, anticoagulantia), traumatische of herhaalde neuraxiale puncties of bij een misvormd ruggenmerg of een ruggenmergoperatie in de voorgeschiedenis. Bij een lumbaalpunctie, spinale of epidurale anesthesie, de laatste nadroparinetoediening minimaal 12 uur (bij profylactisch gebruik) of 24 uur (bij behandeling) voor het inbrengen of verwijderen van de katheter of de naald toedienen; bij gestoorde nierfunctie een langer tijdsinterval aanhouden. Een vervolgdosis nadroparine niet binnen 4 uur geven. Instrueer patiënten na spinale/epidurale anesthesie of een lumbaalpunctie direct contact op te nemen bij verschijnselen van een neurologische stoornis, zoals pijn in het midden van de rug, sensorische of motorische uitvalsverschijnselen, disfunctie van darmen en/of blaas. Bij een vermoeden van een spinaal hematoom decompressie van het ruggenmerg overwegen.
Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van een LMWH niet nodig bij extracties, parodontale ingrepen, implantaatplaatsing, biopteren, operatieve verwijdering van gebitselementen, apexresectie, sinusbodemelevatie of peri-implantaire chirurgie. Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver als ingeschat wordt dat deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij geleidingsanesthesie hoeft een LMWH niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij een combinatie van een LMWH met een trombocytenaggregatieremmer overleggen met de voorschrijver of het veilig is om kortdurend de medicatie aan te passen. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO (2019).
Bij (verschijnselen van) huidnecrose de toediening direct staken.
Gebruik van nadroparine als tromboseprofylaxe bij zwangere vrouwen met kunsthartkleppen is onvoldoende onderzocht; er zijn meldingen van kunstkleptrombose, incl. bij zwangere vrouwen, met fatale afloop voor moeder en foetus.
Schildklieronderzoek kan worden beïnvloed (toename van vrij thyroxine in het bloed).
Voorzichtig toepassen bij een leverfunctiestoornis vanwege onvoldoende gegevens; het bloedingsrisico is verhoogd.
De toepassing bij kinderen < 18 jaar wordt niet aanbevolen vanwege onvoldoende gegevens.
Overdosering
Symptomen
Bloedingen.
Therapie
Minder ernstige bloedingen kunnen, vanwege de korte halfwaardetijd van tinzaparine, conservatief behandeld worden na staken van de behandeling. Bij ernstige bloedingen kan toediening van het antidotum protamine, zie protamine, noodzakelijk zijn.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met tinzaparine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
Bloedingen.
Therapie
Bij ernstige bloedingen kan toediening van het antidotum protamine noodzakelijk zijn. De antifactor Xa-activiteit wordt niet volledig geneutraliseerd.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met nadroparine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Laagmoleculair heparine. Net als conventionele heparine werkt tinzaparine anticoagulerend, door de remming van antitrombine III op geactiveerde stollingsfactoren, voornamelijk factor Xa, te versterken.
Kinetische gegevens
| F | s.c. ca. 90%. |
| T max | 4-6 uur/ |
| Metabolisering | in beperkte mate in de lever (depolymerisatie). |
| Eliminatie | met de urine voornamelijk in (bijna) onveranderde vorm. |
| T 1/2el | ca. 3,7 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Nadroparine is een laagmoleculairgewicht heparine met zwakkere antifactor IIa-activiteit, sterkere antifactor Xa-activiteit en een geringer effect op stollingsparameters zoals de trombinetijd en aPTT dan gewoon heparine.
Werkingsduur (anti-Xa activiteit): nog meetbaar gedurende minimaal 18 uur na toediening van 1900 IE anti-Xa.
Kinetische gegevens
| F | gem. > 90%. |
| T max | ca. 4–6 uur. |
| T 1/2el | s.c. ca. 3,5 uur, bij nierinsufficiëntie langer. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
tinzaparine hoort bij de groep heparinen, LMWH's.
Groepsinformatie
nadroparine hoort bij de groep heparinen, LMWH's.
Kosten
Kosten laden…Kosten
Kosten laden…Zie ook
Geneesmiddelgroep
Indicaties
Externe links
Zie ook
Geneesmiddelgroep
Indicaties
- Behandeling van een NSTEMI/IAP ACS
- Behandeling van een STEMI ACS
- COVID-19
- preventie van een veneuze trombo-embolie bij orthopedische ingrepen
- trombo-embolie, behandeling