Samenstelling
Innohep (Na-zout) Leo Pharma bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof voor s.c. gebruik
- Sterkte
- 20.000 IE anti-Xa/ml
- Verpakkingsvorm
- wegwerpspuit 0,5 ml, 0,7 ml, 0,9 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Fraxiparine (Ca-zout) Aspen Netherlands bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 9.500 IE anti-Xa/ml
- Verpakkingsvorm
- wegwerpspuit 0,3 ml, 0,4 ml, 0,6 ml, 0,8 ml, 1,0 ml
Het beschermhulsje van de naald kan latex bevatten.
Fraxiparine forte (Ca-zout) Aspen Netherlands bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 19000 IE anti-Xa/ml
- Verpakkingsvorm
- wegwerpspuit 0,6 ml, 0,8 ml, 1,0 ml
Het beschermhulsje van de naald kan latex bevatten.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Een veneuze trombo-embolie of longembolie kan behandeld worden met een DOAC (directwerkend oraal anticoagulans) of met de combinatie van een laagmoleculairgewicht-heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA) als initiële behandeling, gevolgd door een 3–6 maanden durende onderhoudsbehandeling met een VKA.
Advies
Een veneuze trombo-embolie of longembolie kan behandeld worden met een directwerkend oraal anticoagulans (DOAC) of met de combinatie van een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA) als initiële behandeling, gevolgd door een 3–6 maanden durende onderhoudsbehandeling met een VKA.
De keuze voor tromboseprofylaxe ter preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) wordt bepaald door de soort ingreep, het bloedingsrisico en individuele risicofactoren. Bij grote orthopedische ingrepen is tromboseprofylaxe in alle gevallen geïndiceerd. Bij een preoperatief niet-ontstolde patiënt is een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) eerste keus. Tweede keus bij een electieve totale heup- of knievervangende operatie is een DOAC (dabigatran, apixaban of rivaroxaban) of fondaparinux. Bij heupfractuurchirurgie is fondaparinux tweede keus. Bij atroscopie van de knie is profylaxe doorgaans niet nodig. Overweeg een LMWH bij een risicopatiënt die een complexe ingreep ondergaat. Bij rugchirurgie is tromboseprofylaxe geïndiceerd bij een patiënt met ≥1 additionele risicofactor(en) voor VTE. Kies voor een LMWH of mechanische profylaxe. Bij een patiënt zonder additionele risicofactoren voor VTE kan tromboseproflaxe worden overwogen.
Bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal geven. Geef bij aanhoudende matige tot ernstige pijn of een contra-indicatie voor nitroglycerine: morfine of fentanyl intraveneus of fentanyl intranasaal. Start trombocytenaggregatieremming bij ACS zo snel mogelijk, bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI) of, indien dit niet mogelijk is, door trombolyse. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek, en een risicoanalyse verricht. Na behandeling van een ACS, volgt secundaire preventie van een recidief middels medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling. Zie voor meer informatie: coronairlijden#behandeling van een STEMI ACS of coronairlijden#behandeling van een NSTEMI/IAP ACS.
Offlabel: Bij een kleine tromboflebitis wordt een afwachtend beleid geadviseerd. Er kan symptomatisch behandeld worden met pijnstillers en lokale koude kompressen. Bij een echografisch bevestigde tromboflebitis van > 5 cm of een tromboflebitis met een verbinding naar het diepe systeem, wordt geadviseerd te behandelen met fondaparinux of een LMWH.
Indicaties
- Behandeling van volwassenen met veneuze trombose en trombo-embolische aandoeningen zoals diepveneuze trombose of longembolie;
- Langdurige behandeling van veneuze trombo-embolie en preventie van recidieven bij volwassenen met actieve kanker.
Gerelateerde informatie
Indicaties
Fraxiparine en Fraxiparine forte:
- Behandeling van trombo-embolische aandoeningen.
- Offlabel: behandeling van tromboflebitis.
Fraxiparine (niet voor Fraxiparine forte):
- Profylaxe van trombo-embolische aandoening.
- Profylaxe van trombo-embolische complicaties in de extracorporale circulatie tijdens hemodialyse en -filtratie.
- Behandeling van instabiele angina pectoris en non-Q-golf myocardinfarct, in combinatie met acetylsalicylzuur.
Gerelateerde informatie
Dosering
De anti-factor Xa-activiteit van de verschillende gefractioneerde heparinen is niet identiek. Bij overschakelen naar een ander laagmoleculairgewicht-heparine kan dosisaanpassing nodig zijn.
Behandeling van veneuze trombose en trombo-embolische aandoeningen:
Volwassenen:
s.c. 175 IE anti-factor Xa per kg lichaamsgewicht 1×/dag gedurende ten minste 6 dagen en totdat een adequate antistolling is bereikt met een vitamine K-antagonist.
Behandeling van veneuze trombo-embolie en preventie van recidieven bij volwassenen met actieve kanker:
Volwassenen:
s.c. 175 IE anti-factor Xa per kg lichaamsgewicht 1×/dag gedurende 6 maanden; na deze periode evalueren of het gebruik voortgezet moet worden.
Monitor de spiegel van een LMWH niet routinematig; een spiegelbepaling, middels een anti-factor Xa-spiegel, kan echter overwogen worden bij obesitas, creatinineklaring < 30 ml/min, zwangerschap, neonaten en kinderen. Zie voor meer informatie over het testen van het effect van LMWH’s met een antifactor Xa-activiteitsmeting de richtlijn Antitrombotisch beleid (pdf 3,5 MB, 2015, p. 351).
Er zijn aanwijzingen dat jongere kinderen, inclusief pasgeborenen en zuigelingen, een snellere klaring hebben en daardoor mogelijk een hogere dosis nodig hebben dan oudere kinderen, zie het Kinderformularium van het NKFK bij tinzaparine.
Toedieningsinformatie: De injectievloeistof is bedoeld voor subcutaan gebruik in een huidplooi van de buikhuid (liggend toedienen, afwisselend aan de linker- en rechterkant), buitenzijde van de dij, onderrug, bovenbeen of bovenarm; niet spuiten in de streek rond de navel, bij littekens of in wonden.
De vloeistof kan geel verkleuren tijdens opslag, maar is dan nog steeds geschikt voor gebruik.
Dosering
Let op: Er zijn 2 sterktes, inj.vlst 9500 IE/ml (Fraxiparine®) en inj.vlst 19000 IE/ml (Fraxiparine forte®).
Niet i.m. toedienen. De antifactor Xa-activiteit van de laagmoleculairgewicht heparinen is onderling niet vergelijkbaar, zodat bij overschakeling aanpassing van de dosering noodzakelijk kan zijn.
Behandeling van trombo-embolische aandoeningen:
Volwassenen (incl. ouderen):
s.c.: Fraxiparine 9500 IE/ml 86 IE anti-Xa per kg lichaamsgewicht 2×/dag gedurende 10 dagen: bij een lichaamsgewicht > 90 kg: 8550 IE (0,9 ml) 2x per dag, bij 80–89 kg: 7600 IE (0,8 ml) 2x per dag, bij 70–79 kg: 6650 IE (0,7 ml) 2x per dag, bij 60–69 kg: 5700 IE (0,6 ml) 2x per dag, bij 50–59 kg: 4750 IE (0,5 ml) 2x per dag en bij een lichaamsgewicht < 50 kg: 3800 IE (0,4 ml) 2x per dag. Fraxiparine forte 19000 IE/ml 171 IE anti-Xa per kg lichaamsgewicht 1×/dag gedurende 10 dagen: bij een lichaamsgewicht ≥ 90 kg: 17100 IE (0,9 ml) 1x per dag, bij 80–89 kg: 15200 IE (0,8 ml) 1x per dag, 70–79 kg: 13300 IE (0,7 ml) 1x per dag, bij 60–69 kg: 11400 IE (0,6 ml) 1x per dag, bij 50–59 kg: 9500 IE (0,5 ml) 1x per dag en bij een lichaamsgewicht < 50 kg: 7600 IE (0,4 ml) 1x per dag.
Gestoorde nierfunctie: Volgens de fabrikant (Fraxiparine en Fraxiparine forte): Bij matig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring 30–50 ml/min): overwegen de dosering met 25–33% te verlagen. Bij een ernstig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min): de toepassing voor deze indicatie is volgens de fabrikant gecontra-indiceerd. Bij een creatinineklaring ≥ 50 ml/min hoeft de dosis niet aangepast te worden. Volgens de NfF-richtlijn Antistolling met LMWH bij nierinsufficiëntie (2012): Bij matig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring 30–60 ml/min): eerste gift normale dosis, vervolgens 75% van de normale dosis; bij gebruik langer dan 3 dagen doseren op geleide van de anti-Xa-activiteit; bij ernstig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min): eerste gift normale dosis, vervolgens 50% van de normale dosis; bij gebruik langer dan 3 dagen doseren op geleide van de anti-Xa-activiteit.
Profylaxe trombo-embolische aandoeningen:
Volwassenen (incl. ouderen):
s.c.: Fraxiparine 9500 IE/ml 2850 IE anti-Xa (= 0,3 ml) per keer. Volgens de fabrikant de eerste injectie 12 uur vóór, de tweede 12 uur ná de operatie geven. Vervolgens 1×/dag gedurende 7–10 dagen, of tot de patiënt ambulant is. Bij gips immobilisatie na onderbeentraumata starten op de dag van het aanbrengen van het gips en continueren tot en met de dag van het verwijderen van het gips. De richtlijn Antitrombotisch beleid (pdf 3,5 MB, 2015, p. 19-20) adviseert om bij niet-geïmmobiliseerde patiënten postoperatief te starten met de tromboseprofylaxe, ten minste 6 uur na de ingreep, en om bij geïmmobiliseerde patiënten die uitgesteld worden geopereerd wel pre-operatief met de tromboseprofylaxe te starten, maar geef geen nadroparine binnen 12 uur voor de operatieve ingreep. Volgens de richtlijn (op p. 46) wordt de tromboseprofylaxe na grote orthopedische en traumatologische ingrepen gecontinueerd voor een duur van 28–35 dagen na de operatieve ingreep.
Gestoorde nierfunctie: Volgens de fabrikant (Fraxiparine): Bij matig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring 30–50 ml/min): overwegen de dosering met 25–33% te verlagen. Bij een ernstig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min): de dosering verlagen met 25–33%. Bij een creatinineklaring > 50 ml/min hoeft de dosis niet aangepast te worden. Volgens de NFN-richtlijn Antistolling met LMWH bij nierinsufficiëntie (2012) is een dosisaanpassing niet noodzakelijk.
Profylaxe in extracorporale circulatie:
Volwassenen (incl. ouderen):
Fraxiparine 9500 IE/ml individueel instellen. De dosis als één enkele injectie in de arteriële lijn aan het begin van iedere dialyse toedienen. Richtlijn begindosering bij een dialyseduur tot 4 uur bij patiënten zonder vergroot bloedingsrisico: lichaamsgewicht < 50 kg: 2850 IE anti-Xa (= 0,3 ml); 50–69 kg: 3800 IE anti-Xa (= 0,4 ml); ≥ 70 kg: 5700 IE anti-Xa (= 0,6 ml).
Bij patiënten met vergroot bloedingsrisico: de aangegeven dosering halveren.
Bij dialyseduur langer dan 4 uur kan tijdens de dialyse een kleine aanvullende dosis (bv. helft van initiële dosis) worden gegeven. Bij volgende dialysesessies de dosering aanpassen op basis van de resultaten van de voorgaande sessies.
Behandeling van instabiele angina pectoris en non-Q-golf myocardinfarct:
Volwassenen (incl. ouderen):
Fraxiparine 9500 IE/ml in combinatie met acetylsalicylzuur (tot 325 mg/dag), begindosering 86 IE anti-Xa per kg lichaamsgewicht als i.v.-bolusinjectie, gevolgd door 86 IE anti-Xa/kg s.c. 2×/dag (elke 12 uur) veelal gedurende 6 dagen: bij een lichaamsgewicht ≥ 100 kg: 9500 IE (1 ml) 2× per dag, bij 90–99 kg: 8550 IE (0,9 ml) 2x per dag, bij 80–89 kg: 7600 IE (0,8 ml) 2x per dag, bij 70–79 kg: 6650 IE (0,7 ml) 2x per dag, bij 60–69 kg: 5700 IE (0,6 ml) 2x per dag, bij 50–59 kg: 4750 IE (0,5 ml) 2x per dag en bij een lichaamsgewicht < 50 kg: 3800 IE (0,4 ml) 2x per dag.
Gestoorde nierfunctie: Bij matig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring 30–50 ml/min): overwegen de dosering met 25–33% te verlagen. Bij een ernstig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min): de toepassing voor deze indicatie is gecontra-indiceerd. Bij een creatinineklaring > 50 ml/min hoeft de dosis niet aangepast te worden.
Offlabel: Behandeling van tromboflebitis:
Volwassenen (incl. ouderen):
Volgens de richtlijn Antitrombotisch beleid (2015): s.c. 1×/dag 5700 IE anti-Xa gedurende 30–45 dagen (fraxiparine 9500 IE/ml 0,6 ml).
Monitor de spiegel van een LMWH niet routinematig; een spiegelbepaling, middels een anti-factor Xa-spiegel, kan echter overwogen worden bij obesitas, creatinineklaring < 30 ml/min, zwangerschap, neonaten en kinderen. Zie voor meer informatie over het testen van het effect van LMWH’s met een antifactor Xa-activiteitsmeting de richtlijn Antitrombotisch beleid (pdf 3,5 MB, 2015, p. 351).
Toedieningsinformatie:
- Voor het toedienen van een kleiner volume dan beschikbaar als wegwerpspuit, voorafgaand aan de toediening eerst de overtollige vloeistof uit de spuit verwijderen.
- De s.c.-injectie bij voorkeur in het subcutane weefsel van de antero- en postlaterale buikgordel buiten de periumbilicale streek, of van het anterolaterale deel van het bovenbeen toedienen. De omgeving van een eventuele wond vermijden.
Bijwerkingen
Vaak (1–10%): anemie, bloedingen, hematoom, reacties op de injectieplaats (waaronder pijn, bloeding, jeuk, hematoom, nodule op de injectieplaats, erytheem, extravasatie).
Soms (0,1–1%): trombocytopenie (type I). Huiduitslag (erythemateus, maculopapuleus), allergische of bulleuze dermatitis, pruritus, ecchymose, purpura. Overgevoeligheid. Stijging van leverenzymwaarden.
Zelden (0,01–0,1%): heparine-geïnduceerde trombocytopenie (type II; meestal binnen 5–14 dagen na de eerste dosis, soms eerder bij eerdere blootstelling aan heparine, ('rapid-onset' vorm)), trombocytose. Huidnecrose, toxische huiderupties (o.a. Stevens-Johnsonsyndroom), angio-oedeem, urticaria. Anafylactische reactie. Hyperkaliëmie (als gevolg van hypoaldosteronisme). Osteoporose (bij langdurige behandeling). Priapisme.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): hemorragische tekenen op diverse plaatsen (incl. spinale hematomen), vaker voorkomend bij patiënten met andere risicofactoren. Kleine hematomen op de toedieningsplaats.
Vaak (1-10%): overige reacties op de injectieplaats. Hoofdpijn. Verhoging van transaminasen (meestal reversibel).
Zelden (0,01-0,1%): (heparine-geïnduceerde) trombocytopenie, trombocytose. Calcinose op de injectieplaats (vaker bij een afwijkende calciumfosfaat-huishouding, vooral bij chronisch nierfalen). Huiduitslag, erytheem, urticaria, jeuk.
Zeer zelden (< 0,01%): overgevoeligheidsreacties (o.a. angio-oedeem, cutane reacties), anafylactoïde reactie. Migraine. Priapisme. Reversibele eosinofilie na staken van de behandeling. Reversibele hyperkaliëmie door heparine-geïnduceerde aldosteronsuppressie (m.n. bij risicopatiënten). Huidnecrose, meestal op de injectieplaats, voorafgegaan door purpura of geïnfiltreerde of pijnlijke erythemateuze plaque, soms met algemene verschijnselen.
Interacties
Voorzichtig bij gelijktijdige toediening van stoffen die de bloedstolling kunnen beïnvloeden, zoals orale anticoagulantia, trombocytenaggregatieremmers, directe remmers van factor Xa en IIa (zoals dabigatran en rivaroxaban), NSAID's, alsmede van stoffen met ulcerogene werking zoals corticosteroïden.
Gelijktijdige toediening van i.m. injecties met andere geneesmiddelen vermijden vanwege meer kans op hematomen.
Interacties
Wees voorzichtig bij gelijktijdige toediening van stoffen die de bloedstolling beïnvloeden, zoals orale anticoagulantia, dextranen, alsmede van stoffen met ulcerogene werking zoals corticosteroïden. Vermijd indien mogelijk combinatie met NSAID's (incl. acetylsalicylzuur in hogere dosering ter pijnstilling) en trombocytenaggregatieremmers vanwege meer kans op bloedingen. Bij starten van comedicatie met een vitamine K-antagonist de behandeling met nadroparine voortzetten totdat de INR gestabiliseerd is rondom de streefwaarde.
Controleer de plasmakaliumspiegel extra bij combinatie met andere plasmakaliumverhogende geneesmiddelen, zoals ACE-remmers, AT1-antagonisten, trimethoprim, tacrolimus, ciclosporine en kaliumsparende diuretica.
Zwangerschap
Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren, geen aanwijzingen voor schadelijkheid
Advies: Kan overeenkomstig het voorschrift worden gebruikt. Gebruik wordt afgeraden bij zwangere vrouwen met kunsthartkleppen vanwege mogelijk therapeutisch falen.
Overig: Epidurale anesthesie uitstellen tot minimaal 24 uur na de laatste dosering van tinzaparine.
Zwangerschap
Teratogenese: Geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Kan in profylactische dosering worden gebruikt. Nadroparine in therapeutische dosering zo mogelijk 24 uur voor de bevalling stoppen of omzetten in een profylactische dosering vanwege meer kans op maternale bloedingen.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in zeer geringe mate.
Farmacologisch effect: Onwaarschijnlijk, vanwege de lage orale biologische beschikbaarheid (inactivering in het maag-darmkanaal).
Advies: Kan volgens voorschrift worden gebruikt.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onwaarschijnlijk vanwege de molecuulgrootte.
Farmacologisch effect: Onwaarschijnlijk, vanwege de lage orale biologische beschikbaarheid (inactivering in het maag-darmkanaal) en de molecuulgrootte.
Advies: Kan volgens voorschrift worden gebruikt.
Contra-indicaties
- actuele of doorgemaakte heparine–geïnduceerde trombocytopenie type II (positieve in vitro aggregatietest met tinzaparine);
- actieve ernstige bloeding, die voldoet aan één van de volgende criteria:
- op een kritieke locatie of in een orgaan (intracraniaal, intraspinaal, intra-oculair, retroperitoneaal, in een niet-geopereerd gewricht, pericardiaal, intra-uterien of intramusculair met compartimentsyndroom);
- klinische bloeding die leidt tot een daling in hemoglobinewaarden van ≥ 1,2 mmol/l of tot transfusie van ≥ 2 eenheden volbloed of rode bloedcellen;
- bloeding in operatiegebied leidend tot her-operatie, een ongebruikelijke medische interventie of procedure ter verlichting (drainage of punctie van hematoom in operatiegebied, overplaatsing naar intensive care of spoedeisende hulp).
- risicofactoren voor ernstige bloedingen, o.a. ongecontroleerde ernstige hypertensie, ernstige leverfunctiestoornis, intracraniële bloeding of verwondingen, operatie aan het centrale zenuwstelsel, ogen of oren, retinopathie veroorzaakt door hypertensie of diabetes mellitus en dreigende abortus;
- septische endocarditis;
- neuraxisblokkade.
Contra-indicaties
- eerder opgetreden trombocytopenie met nadroparine;
- actieve bloedingen of meer kans op hemorragische diathese door stollingsstoornissen, behalve bij gedissemineerde intravasculaire stolling (DIC);
- bloedverlies uit de tractus digestivus bijvoorbeeld door ulcus pepticum;
- hemorragisch cerebrovasculair accident;
- ernstige hypertensie;
- retinopathie door hypertensie of diabetes mellitus;
- operaties aan hersenen, oog of ruggenmerg;
- lumbale punctie;
- acute infectieuze endocarditis;
- ernstige nierfunctiestoornissen (creatinineklaring < 30 ml/min) in doseringen voor de behandeling van diepveneuze trombose, instabiele angina pectoris of non-Q-golf myocardinfarct;
- (loco)regionale anesthesie bij electieve operatieve ingrepen waarbij nadroparine in therapeutische doses wordt gebruikt.
Waarschuwingen en voorzorgen
Vanwege het risico van antilichaam-gemedieerde heparine-geïnduceerde trombocytopenie het aantal trombocyten bepalen vóór de start van de behandeling en vervolgens elke 2–3 dagen vanaf dag 4 tot dag 14 of totdat de behandeling stopt; bij langdurige behandeling bij kanker de trombocytenaantallen regelmatig controleren, vooral tijdens de eerste maand. De behandeling onmiddellijk staken indien een heparine-geïnduceerde trombocytopenie type II ontstaat. Bij een klinisch significante trombocytopenie een in vitro aggregatietest uitvoeren in aanwezigheid van tinzaparine vóór instelling van de behandeling; een positieve test is een contra-indicatie voor tinzaparine.
Voor aanvang van de behandeling en regelmatig tijdens de behandeling de kaliumspiegel bepalen bij risicofactoren voor hyperkaliëmie (o.a. diabetes mellitus, nierfunctiestoornis, metabole acidose, verhoogde plasmakaliumwaarde voor het begin van de behandeling, of langdurig gebruik van tinzaparine).
Een neuraxisblokkade is gecontra-indiceerd tijdens gebruik van tinzaparine; bij een geplande neuraxisblokkade, tinzaparine minimaal 24 uur voor de ingreep staken. De behandeling pas 4–6 uur na de spinale anesthesie of het verwijderen van de katheter hervatten. Bij toediening van tinzaparine gelijktijdig met spinale of epidurale anesthesie extra controleren op neurologische schade.
Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van een LMWH niet nodig bij extracties, parodontale ingrepen, implantaatplaatsing, biopteren, operatieve verwijdering van gebitselementen, apexresectie, sinusbodemelevatie of peri-implantaire chirurgie. Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver als ingeschat wordt dat deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij geleidingsanesthesie hoeft een LMWH niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij een combinatie van een LMWH met een trombocytenaggregatieremmer overleggen met de voorschrijver of het veilig is om kortdurend de medicatie aan te passen. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO (2019).
Gebruik bij creatinineklaring < 30 ml/min wordt niet aanbevolen; beschikbare gegevens tonen geen accumulatie bij een creatinineklaring tot 20 ml/min. Indien tinzaparine toch gebruikt moet worden, voorzichtig zijn en de anti–factor Xa-activiteit monitoren. Indien nodig de dosering aanpassen op basis van de anti-factor Xa-activiteit; volgens de fabrikant na 3-4 doses in de aangepaste dosering opnieuw de anti-factor Xa-activiteit meten. Deze dosisaanpassing herhalen tot de gewenste anti–factor Xa-activiteit is bereikt.
Tinzaparine tevens voorzichtig toepassen bij aandoeningen met meer kans op bloedingen. In het algemeen is monitoring van het anticoagulerende effect niet nodig, maar dit kan worden overwogen bij toegenomen kans op bloedingen of retrombose, zie voor meer informatie hierover de richtlijn Antitrombotisch beleid (pdf 3,5 MB, 2015, p. 351).
Onderzoeksgegevens: Er zijn onvoldoende gegevens betreffende werkzaamheid en veiligheid voor gebruik bij kinderen < 18 jaar en ter preventie van trombose bij patiënten met een hartklepprothese.
Hulpstoffen: natriummetabisulfiet (in de injectievloeistof) kan in zeldzame gevallen ernstige overgevoeligheidsreacties en ademhalingsproblemen (bronchospasme) veroorzaken. Vooral astmapatiënten zijn hiervoor gevoelig en kunnen hierop reageren met bronchospasmen en anafylactische shock.
Waarschuwingen en voorzorgen
Controleer trombocytenaantallen vóór het starten van de behandeling en regelmatig tijdens de behandeling vanwege een risico van heparinegeïnduceerde trombocytopenie (HIT). Trombocytopenie treedt vooral op tussen de 5–21e dag na de start van de behandeling, maar kan ook eerder optreden. De behandeling stoppen bij trombocytopenie, elke significante vermindering in trombocytenaantal (30–50% van de uitgangswaarde), verslechtering van de initiële trombose, ontstaan van trombose, uitgebreide vasculaire coagulatie. Bij een trombocytopenie door een LMWH of heparine zo mogelijk een middel uit een andere geneesmiddelgroep toedienen; indien dit onmogelijk is, een ander LMWH toedienen en het trombocytenaantal ten minste dagelijks controleren.
Controleer tevens de plasmakaliumspiegel omdat nadroparine deze kan verhogen, met name bij diabetes mellitus, chronisch nierfalen, bestaande metabole acidose, of combinatie met andere kaliumverhogende geneesmiddelen.
Wees voorzichtig bij meer kans op bloedingen zoals bij een verminderde hemostase (bijvoorbeeld bij een leverfunctiestoornis), peptische ulcus in de voorgeschiedenis, ernstige arteriële hypertensie, recente neurochirurgische of oogheelkundige operaties, gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die de bloedstolling kunnen beïnvloeden (zie rubriek Interacties). Bij nierinsufficiëntie is het bloedingsrisico eveneens verhoogd door een hogere blootstelling. Zorgvuldige klinische observatie is aanbevolen. In het algemeen is monitoring van het anticoagulerende effect niet nodig, maar dit kan worden overwogen bij toegenomen kans op bloedingen of retrombose, zie voor meer informatie hierover de richtlijn Antitrombotisch beleid (pdf 3,5 MB, 2015, p. 351). Nadroparine niet gebruiken bij een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min) in doseringen voor de behandeling van diepveneuze trombose, instabiele angina pectoris of non-Q-golf myocardinfarct.
Bij ouderen vóór de behandeling de nierfunctie bepalen.
Bij gebruik van spinale/epidurale anesthesie of lumbale punctie tijdens behandeling is er iets meer kans op het optreden van epidurale of spinale hematomen met het risico van langdurige of permanente paralyse. Er is meer kans op deze complicaties bij gebruik van een post-operatieve epidurale verblijfskatheter, gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die de hemostase beïnvloeden (zoals NSAID's, anticoagulantia), traumatische of herhaalde neuraxiale puncties of bij een misvormd ruggenmerg of een ruggenmergoperatie in de voorgeschiedenis. Bij een lumbaalpunctie, spinale of epidurale anesthesie, de laatste nadroparinetoediening minimaal 12 uur (bij profylactisch gebruik) of 24 uur (bij behandeling) voor het inbrengen of verwijderen van de katheter of de naald toedienen; bij gestoorde nierfunctie een langer tijdsinterval aanhouden. Een vervolgdosis nadroparine niet binnen 4 uur geven. Instrueer patiënten na spinale/epidurale anesthesie of een lumbaalpunctie direct contact op te nemen bij verschijnselen van een neurologische stoornis, zoals pijn in het midden van de rug, sensorische of motorische uitvalsverschijnselen, disfunctie van darmen en/of blaas. Bij een vermoeden van een spinaal hematoom decompressie van het ruggenmerg overwegen.
Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van een LMWH niet nodig bij extracties, parodontale ingrepen, implantaatplaatsing, biopteren, operatieve verwijdering van gebitselementen, apexresectie, sinusbodemelevatie of peri-implantaire chirurgie. Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver als ingeschat wordt dat deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij geleidingsanesthesie hoeft een LMWH niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij een combinatie van een LMWH met een trombocytenaggregatieremmer overleggen met de voorschrijver of het veilig is om kortdurend de medicatie aan te passen. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO (2019).
Bij (verschijnselen van) huidnecrose de toediening direct staken.
Gebruik van nadroparine als tromboseprofylaxe bij zwangere vrouwen met kunsthartkleppen is onvoldoende onderzocht; er zijn meldingen van kunstkleptrombose, incl. bij zwangere vrouwen, met fatale afloop voor moeder en foetus.
Schildklieronderzoek kan worden beïnvloed (toename van vrij thyroxine in het bloed).
De toepassing bij kinderen < 18 jaar wordt niet aanbevolen vanwege onvoldoende gegevens.
Overdosering
Symptomen
Bloedingen.
Therapie
Minder ernstige bloedingen kunnen, vanwege de korte halfwaardetijd van tinzaparine, conservatief behandeld worden na staken van de behandeling. Bij ernstige bloedingen kan toediening van het antidotum protamine, zie protamine, noodzakelijk zijn.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met tinzaparine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
hemorragie.
Therapie
Bij ernstige bloedingen kan toediening van het antidotum protamine noodzakelijk zijn. De antifactor Xa-activiteit wordt niet volledig geneutraliseerd.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met nadroparine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Laagmoleculair heparine met zwakkere antifactor IIa-activiteit en sterkere antifactor Xa-activiteit en een geringer effect op stollingsparameters (zoals de trombinetijd en APTT) dan gewoon heparine.
Kinetische gegevens
| F | s.c. ca. 80%. |
| V d | 0,03–0,1 l/kg. |
| Metabolisering | in beperkte mate in de lever (depolymerisatie). |
| Eliminatie | met de urine voornamelijk in (bijna) onveranderde vorm. |
| T 1/2el | 1–2 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Laagmoleculairgewicht heparine met zwakkere antifactor IIa-activiteit, sterkere antifactor Xa-activiteit en een geringer effect op stollingsparameters zoals de trombinetijd en aPTT dan gewoon heparine. Werkingsduur (anti-Xa activiteit): nog meetbaar gedurende minimaal 18 uur na toediening van 1900 IE anti-Xa.
Kinetische gegevens
| F | gem. > 90%. |
| T max | ca. 4–6 uur. |
| T 1/2el | s.c. ca. 3,5 uur, bij nierinsufficiëntie langer. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
tinzaparine hoort bij de groep heparinen, LMWH's.
Groepsinformatie
nadroparine hoort bij de groep heparinen, LMWH's.
Kosten
Kosten
Zie ook
Geneesmiddelgroep
Indicaties
Externe links
Zie ook
Geneesmiddelgroep
Indicaties
- Behandeling van een NSTEMI/IAP ACS
- Behandeling van een STEMI ACS
- preventie van een veneuze trombo-embolie bij orthopedische ingrepen
- trombo-embolie, behandeling