COVID-19

Advies

Uitgangspunt van de behandeling van COVID-19 is optimale ondersteunende zorg. In de tweedelijnszorg is bij een (matig-)ernstige infectie waarbij zuurstoftoediening nodig is, toepassing van dexamethason een behandeling waarvan is aangetoond dat dit het risico op intubatie en mechanische ventilatie verlaagt en de mortaliteit als gevolg van de infectie significant vermindert. Daarnaast kan (ook in de tweedelijnszorg) remdesivir mogelijk bijdragen aan eerder klinisch herstel, ook wanneer wel sprake is van toegenomen zuurstofbehoefte maar (nog) geen mechanische ventilatie nodig is. Combinatie van dexamethason en remdesivir kan, ondanks een huidig gebrek aan bewijs, worden overwogen bij een matig-ernstige infectie.

Behandelplan

Niet-medicamenteuze adviezen

Algemene hygiënemaatregelen zijn nuttig om transmissie van het virus te voorkomen en zo de verspreiding te beperken. Voorbeelden zijn:

  • dragen van een mond-neusmasker in publieke binnenruimtes;
  • nies- en hoesthygiëne;
  • niet-schudden van handen;
  • handen wassen en/of desinfecteren;
  • fysiek afstand houden tot personen die niet tot het eigen huishouden behoren (in Nederland 1,5 m, uitgezonderd kinderen < 13 jaar, en kinderen van 13–18 onderling, zij dienen echter wel afstand te houden tot volwassenen die niet tot het eigen huishouden behoren);
  • gebruik van schoon gereedschap bij het bereiden van voedsel en dranken.

Deze maatregelen kunnen besmetting echter niet volledig voorkomen. Zie voor preventieve maatregelen voor zorgmedewerkers en voor de meest recente inzichten over o.a. het gebruik van een mond-neusmasker, handschoenen, schorten en oogbescherming de LCI-richtlijn COVID-19 [1].

Lactatie: Hygiëne is belangrijk, let vooral op bij hoesten en de kans op verspreiding via de handen. Adviseer een zwangere die COVID-19 positief is tijdens de bevalling, om een chirurgisch mond-neusmasker te dragen bij het geven van (borst)voeding (en andere contactmomenten) of om afgekolfde melk door een ander te laten geven tot aan het einde van de besmettelijke periode. Net als bij andere virale luchtweginfecties speelt transmissie via de moedermelk waarschijnlijk geen rol [1].

Medicamenteuze behandeling

Eerstelijnszorg

  • Zie voor de symptomatische behandeling van milde klachten in de eerstelijnszorg: NHG Coronavirus (COVID-19) Behandeling [2]. Hierin wordt o.a. aangegeven:
    • gebruik van paracetamol bij griepachtige klachten zoals koorts en (keel)pijn blijft eerste keus, omdat het minder bijwerkingen geeft dan NSAID's. Het lijkt overigens niet aannemelijk dat gebruik van NSAID's het herstel zal vertragen [2,3]. Patiënten die reeds NSAID's gebruiken voor bv. reuma, hoeven dat gebruik dus niet te staken.
    • bij gebruik van antihypertensiva zoals RAAS-remmers (o.a. de ACE-remmers) kunnen deze voortgezet worden; er is geen bewijs dat deze middelen een negatief effect hebben op het beloop van COVID-19 [2].
  • Afgeraden:
    • Zowel het NHG als SWAB raden bij patiënten met milde klachten (bij wie geen zuurstoftoediening nodig is) de toepassing van middelen die niet aangetoond effectief zijn af [3,4]. Daarnaast wordt het gebruik van dexamethason door zowel het NHG als SWAB nog specifiek ontraden, omdat hiermee in deze populatie (zonder zuurstoftoediening) geen mortaliteitswinst is aangetoond [2,3,5,6,7]. Ook het effect van antivirale therapie met remdesivir, of toepassing van ivermectine in dit stadium is niet aangetoond op klinische eindpunten zoals mortaliteit, tijd tot herstel of de opnameduur [3,8].
    • Het gebruik van hydroxychloroquine (HCQ) als monotherapie wordt door het NHG afgeraden bij eerstelijnspatiënten met (een vermoeden van) COVID-19. Er is geen bewijs dat HCQ effect heeft op het aantal ziekenhuisopnamen, overlijden, ernst van symptomen en de snelheid van herstel. Bovendien kent de behandeling bijwerkingen, sommige potentieel ernstig. Ook combinatiebehandeling van HCQ met azitromycine wordt afgeraden, omdat het effect ervan op ziekenhuisopname, snelheid van herstel en overlijden onzeker is. Daarnaast neemt de kans op potentieel ernstige bijwerkingen toe bij deze combinatie. Ook tripeltherapie met HCQ, azitromycine en zink wordt door het NHG afgeraden voor eerstelijnspatiënten met (een vermoeden van) COVID-19, wegens gebrek aan bewijs en de toegenomen kans op potentieel ernstige bijwerkingen door HCQ en azitromycine [4].

Tweedelijnszorg

Volgens de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) is optimale ondersteunende zorg een essentiële interventie bij de behandeling van COVID-19 in de tweedelijnszorg [3].

Matig-ernstig zieke patiënten (op verpleegafdeling én zuurstoftoediening noodzakelijk)

  • Bij matig-ernstig zieke patiënten met COVID-19 bij wie zuurstoftoediening nodig is, is naast optimale ondersteunende zorg, dexamethason (gedurende max. 10 dagen op geleide van het klinisch beloop) een behandeling waarvan is aangetoond dat dit het risico op intubatie en mechanische ventilatie verlaagt en de mortaliteit significant vermindert. Bekend van corticosteroïden is dat ze de virale replicatie bij verschillende virale infecties (waaronder MERS en influenza) verlengen, waardoor ook de periode met kans op nosocomiale transmissie langer kan zijn. Het starten van dexamethason wordt met name zinvol geacht bij symptomen > 7 dagen en/of wanneer ingeschat wordt dat de infectie bij de patiënt een ernstiger klinisch beloop zal hebben [3].
  • Daarnaast kan remdesivir (gedurende 5 dagen) wanneer (nog) geen mechanische ventilatie nodig is, mogelijk bijdragen aan een eerder klinisch herstel. Significant eerder klinisch herstel is aangetoond (in één RCT) bij een verhoogde zuurstofbehoefte (pO2 < 94%), maar niet bij andere patiëntgroepen (mildere ziekte of bij noodzaak tot (non-)invasieve beademing). Voor remdesivir lijkt het effect van 5 dagen behandelen equivalent aan dat van 10 dagen. De kortere behandeling heeft daarom de voorkeur, mede omdat er een risico is op bijwerkingen zoals lever- en nierschade [3]. Om deze reden én om schaarste van remdesivir te voorkomen, was het eerder alleen mogelijk om het voor een behandelduur van 5 dagen te bestellen, maar inmiddels kunnen ziekenhuizen een beperkte voorraad bestellen [9]. Bij klinische verbetering leidend tot (ziekenhuis)ontslag óf klinische verslechtering leidend tot IC-opname, kan remdesivir worden gestaakt [3].
  • Volgens SWAB is combinatie van dexamethason en remdesivir een te overwegen behandeloptie bij een deel van de patiënten, met name patiënten bij wie zuurstoftoediening noodzakelijk is en die niet op een IC opgenomen zijn, ondanks dat gegevens over deze combinatie (nog) beperkt zijn [3]. Op grond van de werkingsmechanismen lijkt een vermindering van het farmacologisch effect van een van beide middelen niet waarschijnlijk.
  • Zie voor de aanvraag van remdesivir: Tijdelijke toegang tot remdesivir op lci.rivm.nl [9].

De WHO raadt het gebruik van remdesivir af (sinds 20–11-2020) vanwege onvoldoende aangetoond effect. Het EMA en CBG gaan de gegevens nog nader bekijken, zie voor meer informatie: Updates: vaccins en medicijnen tegen het coronavirus op de website van het CBG. Het advies van SWAB over remdesivir is ongewijzigd; SWAB heeft gebruik gemaakt van dezelfde gepubliceerde data en ongepubliceerde data van de WHO Solidarity trial. Volgens SWAB is onbekend of en hoeveel de opnameduur relevant verkort kan worden en of dat kosteneffectief is. Zolang dit niet duidelijk is, geeft SWAB remdesivir aan als een behandeloptie en raadt SWAB het gebruik ervan niet af [3].

Ernstig zieke patiënten (opgenomen op de IC)

  • Bij ernstig zieke patiënten, die opgenomen zijn op de intensive care (IC), lijkt het erop dat de toediening van remdesivir niet zinvol is. Het is onvoldoende aangetoond dat remming van de actieve virale replicatie met remdesivir in deze ziektefase nog bijdraagt aan klinische verbetering. Een bestaande behandeling met remdesivir (die niet op de IC is gestart) kan bij klinische verslechtering leidend tot IC-opname dan ook gestaakt worden [3].
  • Het opstarten van dexamethason in deze fase wordt wél als behandeloptie gezien; hier is sprake van een ernstiger verloop en het is aangetoond dat dexamethason de mortaliteit vermindert bij een duur van de symptomen langer dan 7 dagen. Vooral bij geïntubeerde patiënten is met dexamethason een significante reductie van de mortaliteit gezien in de RECOVERY-trial [10]. De effectiviteit van dexamethason wordt ondersteund door gegevens uit additionele data, waaronder een meta-analyse uitgevoerd door de WHO [11]. Hierin is gekeken naar 7 klinische studies waarin corticosteroïden zijn toegepast voor de behandeling van COVID-19 [5,6,10]. Alle corticosteroïden waren effectief, maar dexamethason heeft de voorkeur aangezien dit het sterkst geassocieerd was met een mortaliteitsdaling [3]. Het EMA heeft daarom een positief advies gegeven voor gebruik van dexamethason bij volwassenen en kinderen van ten minste 12 jaar oud en die ≥ 40 kg wegen, en bij wie gebruik van zuurstofsuppletie noodzakelijk is [5,6,7]. Mogelijk is gebruik van dexamethason bij een korte duur van symptomen (< 7 dagen) echter niet effectief, hierbij is in de RECOVERY-trial geen significante verbetering van mortaliteit gezien [3,10].
  • Volgens de SWAB kan binnen 24 uur na aanvang van 'high-flow nasal oxygen' (bv. Optiflow®) of (non-)invasieve beademing op de IC, eventueel eenmalig tocilizumab worden toegevoegd aan de behandeling met dexamethason. Dit betreft een voorlopig advies, in afwachting van de publicatie van de REMAP-CAP trialdata. Zie voor meer informatie hierover (zoals de dosering en nuances bij dit advies) de paragrafen 3 en 4.2.2.1 in de SWAB-Leidraad Medicamenteuze behandeling voor patiënten met COVID-19 [3].

Algemeen (eerste- en/of tweedelijnszorg):

Overweeg naast de genoemde behandelopties om de patiënt te includeren in klinisch onderzoek naar een andere behandeling voor COVID-19 [3]. Voor lopend onderzoek zie Lopend onderzoek en onderzoek in opzet op demedischspecialist.nl.

Afgeraden (in de eerste- en tweedelijnszorg):

  • SWAB ontraadt het offlabel-voorschrijven van (hydroxy)chloroquine vanwege een gebrek aan of beperkt bewijs voor een klinisch effect, met daarbij wel het risico op potentieel ernstige bijwerkingen, zoals klinisch relevante QT-verlenging gezien is bij minstens 10% van de patiënten. Dat is extra risicovol bij COVID-19, omdat daarbij al kans op myocardschade en aritmie aanwezig is [3].

Bekijk voor de meest recente behandeladviezen de SWAB-Leidraad Medicamenteuze behandeling voor patiënten met COVID-19 [3]. Binnen rubriek 3 van deze pagina staat voor immuungecompromitteerde patiënten nog een behandeloptie.

Tromboseprofylaxe: Voor de toepassing van tromboseprofylaxe bij COVID-19:

Palliatieve fase:

Voor advies over de medicamenteuze behandelopties in de palliatieve fase, zie:

Preventie, immunisatie:

COVID-19-vaccins: door de officiële beoordelingsinstanties zijn de volgende vaccins goedgekeurd:

Voor een vierde vaccin (dat van Janssen-Cilag) is een beoordeling door de EMA aangevraagd.

Richtlijnen vaccinatie:

Post-Covid:

Ex-COVID-19-patiënten met longschade als gevolg van de ziekte kunnen in aanmerking komen voor pneumokokkenvaccinatie. Voor meer informatie, zoals de criteria hiervoor, zie het Pakketadvies pneumokokkenvaccinatie voor ex-COVID-19-patiënten op zorginstituutnederland.nl.

Overig:

Voor andere relevante richtlijnen, handreikingen en leidraden, zie de overzichtspagina COVID-19 op de website van de Federatie Medisch Specialisten [15].

Achtergrond

Definitie

De infectieziekte COVID-19 wordt veroorzaakt door het coronavirus SARS-CoV-2. Het virus maakt voor het binnenkomen in het menselijk lichaam gebruik van de ACE2-receptor, die o.a. tot expressie komt op het alveolair epitheel. De incubatietijd bedraagt 2–14 dagen (gem. 5–6 dagen, bij 99% van de symptomatische infecties ontstaan de klachten binnen 10 dagen) [1].

Transmissie van mens op mens vindt plaats via directe druppelinfectie (door niezen en hoesten), via de handen of via aerosolen tijdens aerosolvormende medische handelingen. Dit zijn bv. tracheale intubatie, niet-invasieve beademing of cardiopulmonale resuscitatie. Er zijn aanwijzingen dat ook indirecte overdracht mogelijk is, bv. door het aanraken van besmette oppervlakten of voorwerpen met voldoende infectieus virus, gevolgd door het aanraken van de mond, neus of ogen.

Patiënten met meer kans op een ernstig verloop zijn:

  • alle personen met een leeftijd ≥ 70 jaar:
    • maar zij die moeite hebben met zelfredzaamheid, ook wel kwetsbare ouderen genoemd, lopen meer risico dan vitale ouderen [1,2];
  • volwassenen (≥ 18 jaar) met:
    • chronische hartaandoeningen, waarbij men op basis van de aandoening in aanmerking komt voor de griepvaccinatie (zie voor deze indicaties de pagina Cardiale aandoeningen op snpg.nl (van Stichting Nationaal Programma Grieppreventie);
    • afwijkingen en functiestoornissen van luchtwegen en longen, van dusdanige aard dat men onder controle is bij een longarts;
    • diabetes mellitus indien slecht ingesteld, of met secundaire complicaties;
    • morbide obesitas (BMI ≥ 40);
    • ernstige nierziekte (leidend tot dialyse of transplantatie);
    • ernstige leverziekte (Child-Pughscore 7–15);
    • verminderde weerstand tegen infecties:
      • door medicatie voor auto-immuunziekten;
      • na een orgaan- of stamceltransplantatie;
      • bij hematologische aandoeningen;
      • bij (functionele) asplenie (vanwege een mogelijk verhoogde kans op een secundaire pneumokokkenpneumonie en niet een verhoogde kans op ernstige COVID-19 zelf [1]);
      • bij congenitale of op latere leeftijd ontstane ernstige afweerstoornissen waarvoor behandeling nodig is;
      • HIV-infectie (onbehandeld, of een CD4-aantal < 200/mm³);
      • tijdens en binnen 3 maanden na chemotherapie en/of bestraling bij kankerpatiënten [1,2].

Zwangerschap: Zie voor informatie over de kans om met SARS-CoV-2 geïnfecteerd te geraken, het beloop bij zwangeren, transmissie van SARS-CoV-2 naar de neonaat:

Kinderen zijn ondervertegenwoordigd binnen de bevestigde COVID-19 gevallen. COVID-19 verloopt bij hen in het algemeen milder dan bij volwassenen [2,3]. De symptomen zijn hetzelfde als bij volwassenen.

Symptomen

  • Een groot deel van de patiënten met COVID-19 presenteert zich met koorts en luchtwegklachten (hoesten en/of dyspneu). Meestal (in ca. 80%) is er sprake van een mild tot matig-ernstig beloop met milde niet-specifieke (luchtweg)klachten als (droge) hoest, sputumproductie, neusverkoudheid, keelpijn, vermoeidheid, spier- en gewrichtspijn, hoofdpijn en/of temperatuurverhoging [1,2].
  • Ernstige gevallen gaan dikwijls gepaard met koorts (> 38°C), dyspneu en/of (bilaterale) pneumonie. In zeer ernstige gevallen kan zich het acuut respiratoir stresssyndroom ('ARDS') en/of septische shock ontwikkelen, met soms ook multi-orgaanfalen (MOF, ook wel MODS), waarbij de mortaliteit hoog is [1,2,5].
  • Belangrijk is dat een verhoogde incidentie van diepveneuze trombose en longembolieën (VTE) is gemeld, variërend van ca. 3% bij patiënten opgenomen op reguliere afdelingen, tot ca. 47% in de IC-populatie [17].
  • In ca. 15% van de gevallen treden ook gastro-intestinale klachten op, zoals verlies van eetlust, misselijkheid, buikpijn, braken of diarree [1,2].
  • Neurologische verschijnselen zijn ook gemeld, zoals: vermindering of verlies van reukzin (hyposmie/anosmie) en/of smaakzin (dysgeusie/ageusie), prikkelbaarheid, verwardheid, delier, duizeligheid, ataxie, epilepsie en acute cerebrovasculaire ziekten (bv. herseninfarct) [1,2].
  • Ook conjunctivitis en diverse huidafwijkingen, zoals verschillende typen huiduitslag, urticaria, livedo reticularis laesies, petechie en afwijkingen aan de acra (bv. perniones ofwel 'wintertenen'), zijn beschreven [1,2].

Bij patiënten met een afweerstoornis of die immunosuppressiva gebruiken is er weinig bekend over een eventueel ernstiger beloop. Bij hen is er wel, zoals bij influenza-infecties, mogelijk een verhoogde kans op een virale pneumonie, een ernstiger beloop ervan of op een secundaire bacteriële infectie. Koorts kan door sommige (immunosuppressieve) geneesmiddelen afwezig blijven bij een infectie [3].

Uitgangspunten

Optimale ondersteunende zorg is het uitgangspunt van de behandeling van patiënten, ook ernstig zieke, met COVID-19. Remdesivir en dexamethason zijn de enig geregistreerde behandelingen voor COVID-19. Uit gerandomiseerd klinisch onderzoek is aangetoond, dat dexamethason bij patiënten bij wie zuurstoftoediening nodig is de mortaliteit als gevolg van de infectie verlaagt [1,3,9]. Dit beeld is ondersteund door gegevens uit additionele data, waaronder een WHO-meta-analyse van 7 klinische studies waarin corticosteroïden zijn toegepast als behandeling [10]. Het EMA heeft een positief advies gegeven over het gebruik van dexamethason bij volwassenen en kinderen van ten minste 12 jaar oud en die ≥ 40 kg wegen, als zuurstoftoediening bij hen noodzakelijk is [5,6]. Fabrikanten van dexamethason hebben (in november 2020) het gebruik toegevoegd aan hun handelsvergunning; de toepassing is daarmee geregistreerd ofwel 'onlabel'. Vanwege de verhoogde incidentie van VTE is het verder van belang om bij opgenomen patiënten, en in selecte gevallen ook binnen de eerstelijnszorg, tromboseprofylaxe toe te passen; zie onderin het Behandelplan [12,13,17].

Er is geen plaats voor offlabel-gebruik van andere geneesmiddelen. Indien wordt overwogen om (andere) immuunmodulerende of antivirale geneesmiddelen of plasmatherapie toe te dienen aan (matig-)ernstig zieke patiënten met COVID-19 in de tweedelijnszorg, dan dient dit te gebeuren in studieverband, en niet via offlabel-gebruik [3].

Van voedingssupplementen (zoals zink, vitamine C en D) is niet duidelijk wat het effect is op virologische of klinische eindpunten [3,4]. Volgens SWAB zijn er momenteel onvoldoende data om het gebruik van vitamine C en/of D aan- óf af te raden in de behandeling van patiënten met COVID-19 of voor preventie van de ziekte [3].

Voor immuungecompromitteerde patiënten zie rubriek 3 van de SWAB-Leidraad [3].

In de Leidraad Medicamenteuze behandeling voor patiënten met COVID-19 bespreekt SWAB op basis van de huidige gegevens, de medicamenteuze behandeling bij COVID-19. SWAB benadrukt rekening te houden met de nuances en beperkingen van de adviezen [3].

Geneesmiddelen

corticosteroïden, systemisch Toon kosten

nucleoside en nucleotide analoga Toon kosten

vaccins Toon kosten

Literatuur

  1. RIVM, Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding. LCI-richtlijn COVID-19 op lci.rivm.nl. Geraadpleegd op 19 februari 2021.
  2. Nederlands Huisartsen Genootschap. Dossier Coronavirus (COVID-19); Behandeling op corona.nhg.org. Geraadpleegd op 19 februari 2021.
  3. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid. Leidraad Medicamenteuze behandeling voor patiënten met COVID-19 (infecties met SARS-CoV-2) op swab.nl. Geraadpleegd op 19 februari 2021.
  4. Nederlands Huisartsen Genootschap. Advies Hydroxychloroquine bij COVID-19 in de eerste lijn op nhg.org (versie augustus 2020).
  5. EMA. EMA endorses use of dexamethasone in COVID-19 patients on oxygen or mechanical ventilation op ema.europa.eu. Geraadpleegd op 22 september 2020.
  6. CBG. Gebruik van dexamethason is effectief bij COVID-19-patiënten aan de beademing op cbg-meb.nl. Nieuwsbericht van 18 september 2020. Geraadpleegd op 22 september 2020.
  7. Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-Advies Dexamethason bij COVID-19 in de eerste lijn op corona.nhg.org. Geraadpleegd op 19 februari 2021.
  8. Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-Advies Ivermectine bij COVID-19 in de eerste lijn op corona.nhg.org. Geraadpleegd op 19 februari 2021.
  9. RIVM, Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding. Tijdelijke toegang tot remdesivir op lci.rivm.nl. Geraadpleegd op 19 februari 2021.
  10. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, et al. Dexamethasone in Hospitalized patients with Covid-19–Preliminary Report op nejm.org. N Engl J Med. 2020. Geraadpleegd op 22 september 2020.
  11. The WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19 - A Meta-analysis op jamanetwork.com. JAMA. Online gepubliceerd op 2 september 2020. Geraadpleegd op 21 september 2020.
  12. Nederlands Huisartsen Genootschap. Leidraad Stollingsafwijkingen bij COVID-19 voor de huisarts op corona.nhg.org. Geraadpleegd op 19 februari 2021.
  13. Nederlandse Internisten Vereniging. Leidraad COVID-19 coagulopathie op internisten.nl (versie april 2020).
  14. RIVM, Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding. Uitvoeringsrichtlijn COVID-19-vaccinatie (versie 17 februari 2021) op lci.rivm.nl. Geraadpleegd op 18 februari 2021.
  15. Federatie Medisch Specialisten. Overzichtspagina COVID-19 met richtlijnen, handreikingen en leidraden. Geraadpleegd op 19 februari 2021.
  16. RIVM, Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding. Bijlage bij de LCI-richtlijn COVID-19: Zwangerschap, werk en COVID-19 op lci.rivm.nl. Geraadpleegd op 19 februari 2021.
  17. S Middeldorp, M Coppens, T van Haaps et al. Incidence of venous thromboembolism in hospitalized patients with COVID-19. Journal of Thrombosis and Haemostasis. Geraadpleegd via onlinelibrary.wiley.com op 6 mei 2020.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

COVID-19 vergelijken met een andere indicatie.