COVID-19

Advies

Uitgangspunt van de behandeling van COVID-19 is optimale ondersteunende zorg. Daarnaast kan remdesivir in een vroege fase van de infectie, waarbij (nog) geen mechanische ventilatie nodig is, bijdragen aan eerder klinisch herstel. Bij een (matig-)ernstige infectie, waarbij zuurstoftoediening nodig is, is offlabel toepassing van dexamethason een behandeloptie, omdat is aangetoond dat dit het risico op intubatie en mechanische ventilatie verlaagt en de mortaliteit vermindert. Combinatietherapie kan, ondanks een huidig gebrek aan bewijs, worden overwogen bij een matig-ernstige infectie.

Behandelplan

Niet-medicamenteuze adviezen

Algemene hygiënemaatregelen zijn nuttig om transmissie van het virus te voorkomen en zo de verspreiding te beperken. Voorbeelden zijn handen wassen, nies- en hoesthygiëne, het niet-schudden van handen en het gebruik van schoon gereedschap bij het bereiden van voedsel en dranken. Deze maatregelen kunnen besmetting echter niet volledig voorkomen. Zie voor preventieve maatregelen voor zorgmedewerkers en voor de meest recente inzichten over o.a. het gebruik van een mondneusmasker, handschoenen, schorten en oogbescherming de LCI-richtlijn COVID-19 [1].

Lactatie: Hygiëne is belangrijk, let vooral op bij hoesten en de kans op verspreiding via de handen. Adviseer een zwangere die COVID-19 positief is tijdens de bevalling, om een chirurgisch mondneusmasker te dragen bij het geven van (borst)voeding (en andere contactmomenten) of om afgekolfde melk door een ander te laten geven tot aan het einde van de besmettelijke periode [1].

Medicamenteuze behandeling

Eerstelijnszorg

Zie voor de symptomatische behandeling van milde klachten in de eerstelijnszorg: NHG Coronavirus (COVID-19) Behandeling. Hierin wordt o.a. aangegeven dat het gebruik van paracetamol bij griepachtige klachten zoals koorts en (keel)pijn eerste keus blijft, omdat het minder bijwerkingen geeft dan NSAID's. Het lijkt niet aannemelijk dat gebruik van NSAID's het herstel zal vertragen [2,3]. Patiënten die reeds NSAID's gebruiken voor bv. reuma, hoeven dat gebruik dus niet te staken. Door SWAB wordt bij patiënten met milde klachten (bij wie geen zuurstoftoediening nodig is) de toepassing van middelen die niet aangetoond effectief zijn ontraden. Daarnaast wordt het gebruik van dexamethason door SWAB nog specifiek ontraden, omdat hiermee in deze populatie geen mortaliteitswinst is aangetoond [3].

Tweedelijnszorg

Volgens de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) is optimale ondersteunende zorg de belangrijkste interventie bij de behandeling van COVID-19 in de tweedelijnszorg.

Bij matig-ernstig zieke patiënten (=indicatie voor opname op verpleegafdeling én zuurstoftoediening noodzakelijk) kan, naast optimale ondersteunende zorg, remdesivir in een vroeg stadium van de infectie, waarbij (nog) geen mechanische ventilatie nodig is, bijdragen aan een eerder klinisch herstel. Daarnaast is bij patiënten met COVID-19 bij wie zuurstoftoediening nodig is, (het toevoegen van) dexamethason een behandeloptie, omdat is aangetoond dat dit het risico op intubatie en mechanische ventilatie verlaagt en de mortaliteit vermindert. Bekend van corticosteroïden is dat ze de virale replicatie bij verschillende virale infecties (waaronder MERS en influenza) verlengen, waardoor ook de periode met kans op nosocomiale transmissie langer kan zijn. Het starten van dexamethason wordt met name zinvol geacht bij symptomen > 7 dagen en/of wanneer ingeschat wordt dat de patiënt een ernstiger klinisch beloop zal kennen. Gegevens over combinatietherapie van remdesivir en dexamethason ontbreken (nog), maar mogelijk is dit een uitkomst bij een deel van de patiënten, met name patiënten bij wie zuurstoftoediening noodzakelijk is en die niet op een IC opgenomen zijn [3]. Op grond van de werkingsmechanismen lijkt een verminderding van het farmacologische effect van een van beide middelen niet waarschijnlijk.

Bij ernstig zieke patiënten, die opgenomen zijn op de intensive care (IC), is het onduidelijk of het starten van remdesivir nog zinvol is. Het is niet bekend of remming van de actieve virale replicatie met remdesivir in deze ziektefase nog bijdraagt aan klinische verbetering. Wel wordt aangeraden om een bestaande behandeling met remdesivir en/of dexamethason (die niet op de IC is gestart), voort te zetten bij opname op de IC. Het opstarten van dexamethason in deze fase wordt ook als behandeloptie gezien; hier is sprake van een ernstiger verloop en het is aangetoond dat dexamethason de mortaliteit vermindert. Dat is nu afdoende voor dit behandeladvies: vooral bij geïntubeerde patiënten is een significante reductie van de mortaliteit gezien in de RECOVERY-trial. Mogelijk is het gebruik van dexamethason bij een korte duur van de symptomen (< 7 dagen) echter niet effectief, hierbij is in de trial geen significante verbetering van de mortaliteit gezien [3].

Overweeg naast de genoemde behandelopties om de patiënt te includeren in klinisch onderzoek naar een andere behandeling voor COVID-19 [3].

Zie voor de aanvraag van remdesivir: Tijdelijke toegang tot remdesivir op lci.rivm.nl [4].

SWAB ontraadt het offlabel-voorschrijven van chloroquine en hydroxychloroquine vanwege een gebrek aan of beperkt bewijs voor een klinisch effect, met daarbij wel het risico op potentieel ernstige bijwerkingen, zoals klinisch relevante QT-verlenging gezien is bij minstens 10% van de patiënten. Dat is extra risicovol bij COVID-19, omdat daarbij al kans op myocardschade en aritmie aanwezig is [3].

Bekijk voor de meest recente behandeladviezen de SWAB-pagina Medicamenteuze behandelopties bij COVID-19 [3]. Binnen rubriek 3 van deze pagina staat voor immuungecompromitteerde patiënten nog een behandeloptie.

Tromboseprofylaxe: Voor de toepassing van tromboseprofylaxe bij COVID-19:

Overig:

Voor andere relevante richtlijnen, handreikingen en leidraden, zie de overzichtspagina COVID-19 op de website van de Federatie Medisch Specialisten [7].

Achtergrond

Definitie

De infectieziekte COVID-19 wordt veroorzaakt door het coronavirus SARS-CoV-2. Het virus maakt voor het binnentreden in het menselijk lichaam gebruik van de ACE2-receptor, die o.a. tot expressie komt op het alveolair epitheel. De incubatietijd bedraagt 2–14 dagen (gem. 5–6 dagen).

Transmissie van mens op mens vindt plaats via directe druppelinfectie (door niezen en hoesten) of via aerosolen tijdens aerosolvormende medische handelingen. Dit zijn bv. tracheale intubatie, niet-invasieve beademing of cardiopulmonale resuscitatie. Er zijn aanwijzingen dat ook indirecte overdracht mogelijk is, bv. door het aanraken van besmette oppervlakten of voorwerpen met voldoende infectieus virus, en vervolgens het aanraken van de mond, neus of ogen.

Patiënten met meer kans op een ernstig verloop zijn:

  • alle personen met een leeftijd ≥ 70 jaar, maar:
    • zij die moeite hebben hun zelfredzaamheid te behouden, ook wel kwetsbare ouderen genoemd, lopen meer risico dan vitale ouderen;
    • naarmate zij ouder zijn, neemt de kwetsbaarheid toe, dit kan zich uiten op verschillende gebieden [1,2].
  • volwassenen (≥ 18 jaar) met:
    • chronische hartaandoeningen, waarbij men op basis van die aandoening in aanmerking komt voor de griepvaccinatie;
    • afwijkingen en functiestoornissen van luchtwegen en longen, van dusdanige aard dat men onder controle is bij een longarts;
    • diabetes mellitus indien slecht ingesteld, of met secundaire complicaties;
    • morbide obesitas (BMI ≥ 40);
    • ernstige nierziekte (leidend tot dialyse of transplantatie);
    • ernstige leverziekte (Child-Pughscore 7–15);
    • verminderde weerstand tegen infecties:
      • door medicatie voor auto-immuunziekten;
      • na een orgaan- of stamceltransplantatie;
      • bij hematologische aandoeningen;
      • bij (functionele) asplenie (vanwege een mogelijk verhoogde kans op een secundaire pneumokokkenpneumonie en niet een verhoogde kans op ernstige COVID-19 zelf [1]);
      • bij congenitale of op latere leeftijd ontstane ernstige afweerstoornissen waarvoor behandeling nodig is;
      • HIV-infectie (onbehandeld, of een CD4-aantal < 200/mm³);
      • tijdens en binnen 3 maanden na chemotherapie en/of bestraling bij kankerpatiënten [1,2].

Zwangerschap: op basis van de gepubliceerde literatuur lijken zwangeren niet méér kans te hebben om met SARS-CoV-2 geïnfecteerd te raken. Er zijn ook geen aanwijzingen voor een ander verloop dan bij niet-zwangeren. Net als bij andere (virale) luchtweginfecties kunnen complicaties zoals pneumonie en koorts bij een zwangere wel ernstig verlopen. Dat geldt met name vanaf het 3e trimester (≥ 28 weken) vanwege de groeiende buik, met als gevolg reductie van de longcapaciteit. Er is geen intra-uteriene (=verticale) transmissie of toegenomen kans op miskramen of aangeboren afwijkingen door infectie met het coronavirus SARS-CoV-2 beschreven [1,2,3]. Perinatale (horizontale) transmissie is wel beschreven [1,2].

Kinderen zijn ondervertegenwoordigd binnen de bevestigde COVID-19 gevallen. COVID-19 verloopt bij hen in het algemeen milder dan bij volwassenen [2,3]. Wereldwijd zijn enkele kinderen overleden aan de ziekte. De symptomen zijn hetzelfde als bij volwassenen. Kinderen spelen een kleinere rol in de verspreiding van de ziekte. In zowel nationaal als internationaal onderzoek wordt gezien dat in clusters van patiënten de bron bijna altijd een volwassene is [2].

Symptomen

Een groot deel van de patiënten met COVID-19 presenteert zich met koorts en luchtwegklachten (hoesten en/of dyspneu). Meestal is er sprake van een mild tot matig-ernstig beloop met milde niet-specifieke (luchtweg)klachten als (droge) hoest, sputumproductie, neusverkoudheid, keelpijn, vermoeidheid, spier- en gewrichtspijn, hoofdpijn en/of temperatuurverhoging.

In ca. 15% van de gevallen treden ook gastro-intestinale klachten op, zoals verlies van eetlust, misselijkheid, buikpijn, braken of diarree. Daarnaast kunnen neurologische verschijnselen optreden, zoals vermindering of verlies van reukzin (hyposmie/anosmie) en/of smaakzin (dysgeusie/ageusie). Ook huidafwijkingen zoals uitslag, urticaria en afwijkingen aan de acra (bv. perniones ofwel 'wintertenen'), en een enkele keer conjunctivitis, zijn beschreven [1,2].

Ernstige gevallen gaan dikwijls gepaard met koorts (> 38°C), dyspneu en/of (bilaterale) pneumonie. In zeer ernstige gevallen kan zich het acuut respiratoir stresssyndroom ('ARDS') en/of septische shock ontwikkelen, met soms ook multi-orgaanfalen (MOF, ook wel MODS), waarbij de mortaliteit hoog is. Neurologische verschijnselen als prikkelbaarheid, verwardheid, delier, duizeligheid, ataxie, epilepsie en acute cerebrovasculaire ziekten (bv. herseninfarct), en een hogere incidentie van diepveneuze trombose en longembolieën (VTE) zijn ook gemeld [1,2,5,8].

Bij patiënten met een afweerstoornis of die immunosuppressiva gebruiken is er weinig bekend over een eventueel ernstiger beloop. Bij hen is er wel, zoals bij influenza-infecties, mogelijk een verhoogde kans op een virale pneumonie, een ernstiger beloop ervan of op een secundaire bacteriële infectie. Koorts kan door sommige geneesmiddelen afwezig blijven bij een infectie [3].

Uitgangspunten

Optimale ondersteunende zorg is het uitgangspunt van de behandeling van patiënten, ook ernstig zieke, met COVID-19. Remdesivir is op het moment van schrijven (augustus 2020) de enig geregistreerde behandeling voor COVID-19. Daarnaast is dexamethason een offlabel-behandeloptie, omdat uit gerandomiseerd klinisch onderzoek (één RCT) is aangetoond, dat het bij patiënten bij wie zuurstoftoediening nodig is de mortaliteit verlaagt [1,3]. Voor het offlabel-gebruik is toestemming van de patiënt vereist d.m.v. 'informed consent'. Offlabel-gebruik van geneesmiddelen dient met de gebruikelijke zorgvuldigheid te worden toegepast.

Er is geen plaats voor offlabel-gebruik van andere geneesmiddelen. Indien wordt overwogen om andere immuunmodulerende of antivirale geneesmiddelen of plasmatherapie toe te dienen aan (matig-)ernstig zieke patiënten met COVID-19 in de tweedelijnszorg, dan dient dit te gebeuren in studieverband, en niet via offlabel-gebruik. Van voedingssupplementen (zoals zink) is niet duidelijk wat het effect is op microbiologische of klinische eindpunten. Voor immuungecompromitteerde patiënten zie rubriek 3 van de SWAB-richtlijn [3].

In de Richtlijn Medicamenteuze behandelopties bij COVID-19 bespreekt SWAB op basis van de huidige gegevens, de medicamenteuze behandelopties bij COVID-19. SWAB benadrukt rekening te houden met de nuances en beperkingen van de adviezen [3].

Geneesmiddelen

corticosteroïden, systemischToon kosten

nucleoside en nucleotide analogaToon kosten

Literatuur

  1. RIVM, Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding. LCI-richtlijn COVID-19 op lci.rivm.nl. Geraadpleegd op 25 augustus 2020.
  2. Nederlands Huisartsen Genootschap. Coronavirus (COVID-19); Behandeling op corona.nhg.org. Geraadpleegd op 25 augustus 2020.
  3. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid. Medicamenteuze behandelopties bij patiënten met COVID-19 (infecties met SARS-CoV-2) op swab.nl. Geraadpleegd op 25 augustus 2020.
  4. RIVM, Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding. Tijdelijke toegang tot remdesivir op lci.rivm.nl. Geraadpleegd op 25 augustus 2020.
  5. Nederlands Huisartsen Genootschap. Leidraad Stollingsafwijkingen bij COVID-19 voor de huisarts op corona.nhg.org. Geraadpleegd op 25 augustus 2020.
  6. Nederlandse Internisten Vereniging. Leidraad COVID-19 coagulopathie op internisten.nl (versie april 2020).
  7. Federatie Medisch Specialisten. Overzichtspagina COVID-19 met richtlijnen, handreikingen en leidraden. Geraadpleegd op 25 augustus 2020.
  8. S Middeldorp, M Coppens, T van Haaps et al. Incidence of venous tromboembolism in hospitalized patients with COVID-19. Journal of Thrombosis and Haemostasis. Geraadpleegd via onlinelibrary.wiley.com op 6 mei 2020.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

COVID-19 vergelijken met een andere indicatie.