COVID-19

Advies

Uitgangspunt van de behandeling van COVID-19 is optimale ondersteunende zorg, waaronder tromboseprofylaxe. Er is geen specifieke (antivirale) behandeling die in het algemeen wordt aanbevolen voor COVID-19 in de eerstelijnszorg, wel worden, in selecte gevallen, tromboseprofylaxe en inhalatiecorticosteroïden (ICS) geadviseerd (bij voorkeur budesonide). ICS verkorten waarschijnlijk de duur van de klachten, en verlagen mogelijk de kans op ziekenhuisopname of overlijden als gevolg van de infectie. In de tweedelijnszorg zijn er eveneens farmacotherapeutische behandelopties die een bijdrage kunnen leveren aan reductie van de mortaliteit en complicaties als gevolg van de infectie, en aan een eerder herstel. Hiertoe behoort ook toepassing van tromboseprofylaxe. Bij een (matig-)ernstige infectie waarbij zuurstoftoediening nodig is, is aangetoond dat dexamethason het risico op intubatie en mechanische ventilatie verlaagt en de mortaliteit als gevolg van de infectie significant vermindert. Dit kan ook in de thuissituatie, als een patiënt niet opgenomen wil of kan worden. Een eenmalige gift van een interleukine(IL)-6 remmer (voorkeur tocilizumab, of als alternatief sarilumab) naast de behandeling met dexamethason, bij matig-ernstig en ernstig zieke patiënten, is een behandeloptie die mogelijk de mortaliteit als gevolg van de infectie verder reduceert.

Behandelplan

Achtergrond

Definitie

De infectieziekte COVID-19 wordt veroorzaakt door het coronavirus SARS-CoV-2. Het virus maakt voor het binnenkomen in het menselijk lichaam gebruik van de ACE2-receptor, die o.a. tot expressie komt op het alveolair epitheel. De incubatietijd bedraagt 2–14 dagen (gem. 5–6 dagen, bij 99% van de symptomatische infecties ontstaan de klachten binnen 10 dagen) [1,3].

Transmissie van mens op mens vindt voornamelijk plaats via directe druppelinfectie (door niezen en hoesten), via de handen of via aerosolen, bv. tijdens aerosolvormende medische handelingen. Dit zijn bv. tracheale intubatie, niet-invasieve beademing of cardiopulmonale resuscitatie. Aerogene transmissie is ook mogelijk in bepaalde omstandigheden, zoals in ruimtes waar geen of te weinig ventilatie is en/of veel mensen – vooral voor langere tijd – bij elkaar zijn, zelfs nadat een besmettelijke persoon die ruimte al heeft verlaten. Vanwege de vele infectieuze aerosolen die vrijkomen via bepaalde medische procedures, bv. bij tracheale intubatie, wordt algemeen aangenomen dat deze tot een grotere kans op aerogene transmissie van het virus kunnen leiden. Er zijn aanwijzingen dat ook indirecte overdracht mogelijk is, bv. door het aanraken van besmette oppervlakten of voorwerpen met voldoende infectieus virus, gevolgd door het aanraken van de mond, neus of ogen [1,3].

Patiënten met een verhoogde kans op een ernstig beloop zijn:

• personen met een leeftijd ≥ 70 jaar (vnl. kwetsbare ouderen), bij hen loopt het risico op een gecompliceerd beloop sterk op [1,3];
• ongevaccineerde personen;
• mannen, bij hen is het risico doorgaans hoger dan bij vrouwen [3];
• volwassenen (≥ 18 jaar) met comorbiditeit:
  • comorbiditeit met een relevant verhoogd risico op een ernstig beloop betreft:
    • chronische hartaandoeningen (anders dan hartfalen), waarbij men op basis van de aandoening in aanmerking komt voor de griepvaccinatie (zie voor deze indicaties de pagina Cardiale aandoeningen op snpg.nl (van Stichting Nationaal Programma Grieppreventie)) [1,3];
    • afwijkingen en functiestoornissen van luchtwegen en longen, van dusdanige aard dat men onder controle is bij een longarts (o.a. COPD) [1,3];
    • diabetes mellitus indien slecht ingesteld, of met secundaire complicaties [1,3];
    • ernstige leverziekte, bv. cirrose met een Child-Pughscore van ≥ 7 [1,3];
    • verminderde weerstand tegen infecties [1]:
      • door medicatie voor auto-immuunziekten;
      • bij hematologische aandoeningen (indien niet in de groep met een sterk verminderde afweer, zie hieronder);
      • na stamceltransplantatie (autoloog of allogeen);
      • bij (functionele) asplenie (vanwege een mogelijk verhoogde kans op een secundaire pneumokokkenpneumonie en niet een verhoogde kans op ernstige COVID-19 zelf);
      • bij congenitale of op latere leeftijd ontstane ernstige afweerstoornissen waarvoor behandeling nodig is (indien niet in de groep met een sterk verminderde afweer, zie hieronder);
      • HIV-infectie (onbehandeld, of met een CD4-getal < 200/mm³);
      • binnen 3 maanden na chemotherapie bij kankerpatiënten (indien niet in de groep met een sterk verminderde afweer, zie hieronder);
  • comorbiditeit met een duidelijk verhoogd risico op een gecompliceerd beloop, waarbij het risico op overlijden bij COVID-19 sterk verhoogd is (nl. vergelijkbaar met personen van rond de 70 jaar); betreft:
    • een sterk verminderde afweer, zoals
      • na een recente beenmergtransplantatie of tijdens chemotherapie [1,3];
      • na een orgaantransplantatie [1,4];
      • een hematologische maligniteit gediagnosticeerd in de afgelopen 5 jaar [1];
      • bij een primaire immuundeficiëntie [1,4];
    • (ernstige) chronische nierschade (leidend tot dialyse of niertransplantatie) [1,3];
    • (chronisch) hartfalen [3];
    • het syndroom van Down [1];
    • neurologische aandoeningen waarbij de ademhaling gecompromitteerd is [1];
    • morbide obesitas (arbitrair, BMI ≥ 40) [1,3].
  • en ook bij bestaande zwangerschap is er sprake van een verhoogd risico op een ernstig beloop, met name in het derde trimester (en dan in vergelijking met niet-zwangere leeftijdgenoten), zie hieronder [1,3].

Zwangerschap: Zie voor informatie over de kans om met SARS-CoV-2 geïnfecteerd te geraken, het beloop bij zwangeren, transmissie van SARS-CoV-2 naar de neonaat:

• het NVOG-Standpunt COVID-19 en zwangerschap, bevalling en kraambed op richtlijnendatabase.nl (22 maart 2022), of
• de LCI-richtlijn COVID-19 Risicogroepen onder het kopje Zwangerschap [1], of
• de bijlage Zwangerschap, werk en COVID-19 bij de LCI-richtlijn [14].

Kinderen zijn ondervertegenwoordigd binnen de bevestigde COVID-19 gevallen. COVID-19 verloopt bij hen in het algemeen milder dan bij volwassenen [3,4]. De meest voorkomende klachten bij kinderen zijn koorts en hoesten [3]. De (andere) symptomen zijn verder hetzelfde als bij volwassenen, behoudens het zeldzame MIS-C, dat kan optreden ná een COVID-19-infectie te hebben doorgemaakt (zie sectie Symptomen). Zie voor meer informatie over COVID-19 bij kinderen: COVID-19-dossier op nvk.nl, de website van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.

Symptomen

• Een groot deel van de patiënten met COVID-19 presenteert zich met ≥ 1 van de volgende klachten:
  • verkoudheidsklachten zoals neusverkoudheid, een loopneus, niezen, keelpijn;
  • (lichte) (droge) hoest;
  • temperatuurverhoging of koorts;
  • dyspneu;
  • plotselinge vermindering of verlies van reukzin (hyposmie/anosmie) en/of smaakzin (dysgeusie/ageusie) (zonder neusverstopping).
  Andere klachten die bij COVID–19 zijn gemeld, soms in combinatie met bovenstaande klachten:
  • algehele malaise, plotseling optredende vermoeidheid;
  • verminderde inspanningstolerantie;
  • spier- en gewrichtspijn;
  • hoofdpijn en/of pijn achter de ogen; oculaire pijn [1,3]
  Minder voorkomend zijn gemeld:
  • koude rillingen;
  • algehele pijnklachten;
  • pijn bij de ademhaling;
  • schorre stem [1,3].
  Bij een deel van de patiënten verloopt COVID-19 bifasisch. Tijdens de eerste milde fase van 7-10 dagen worden de klachten vooral door de virusinfectie zelf veroorzaakt. In een tweede fase ontstaat er verslechtering, gekenmerkt door toenemende dyspneu, progressieve hypoxemie en eventueel respiratoir falen. Deze verslechtering lijkt veroorzaakt te worden door hyperinflammatie, met een toename van ontstekingsverschijnselen als gevolg [3].

• Ernstige gevallen gaan dikwijls gepaard met koorts (> 38°C), dyspneu en/of (bilaterale) pneumonie. In zeer ernstige gevallen kan zich het acuut respiratoir stresssyndroom ('ARDS') en/of septische shock ontwikkelen, met soms ook eindorgaanfalen, of multi-orgaanfalen (MOF, ook wel MODS), waarbij de mortaliteit hoog is [1,3,6]. Ook activatie van de stolling, en cardiale complicaties, zoals myocarditis, worden gezien [3]. Hyperinflammatie speelt een rol bij een deel van de patiënten met COVID-19. Hierbij treedt een cytokine-profiel op dat lijkt op secundair Hemofagocytair Lymfocytair Histiocytosis (HLH), ookwel Macrofaag Activatie Syndroom (MAS). Tijdens MAS is naast de 'cytokine storm' ook het ferritine en IL-6 (sterk) verhoogd. Dit zijn op populatieniveau voorspellers voor een hogere kans op overlijden als gevolg van COVID-19. Klinische aanwijzingen zijn koorts, hepato- en splenomegalie, pancytopenie, verhoogde triglyceriden en ferritine, een verlaagd fibrinogeen-gehalte en leverfunctiestoornissen [4].
• Belangrijk is dat een verhoogde incidentie van diepveneuze trombose en longembolieën (VTE) is gemeld, variërend van ca. 3% bij COVID-19-patiënten opgenomen op reguliere afdelingen (hoger dan de gebruikelijke 0,4-0,8% voor opgenomen patiënten), tot een cumulatieve incidentie van ca. 49% in de IC-populatie, beoordeeld na 14 dagen [3,14].
• In ca. 15% van de gevallen treden ook gastro-intestinale klachten op, zoals verlies van eetlust/anorexie, misselijkheid, buikpijn, braken of diarree [1,3].
• Neurologische verschijnselen zijn ook gemeld, zoals: prikkelbaarheid, verwardheid, delier, duizeligheid, ataxie, epilepsie en acute cerebrovasculaire ziekten (bv. herseninfarct) [1,3].
• Ook beschreven zijn (veelal na het begin van de respiratoire symptomen opgetreden): conjunctivitis en diverse huidafwijkingen, zoals verschillende typen huiduitslag (maculopapuleus exantheem, vasculaire en vesiculeuze huiduitslag), urticaria, livedo reticularis laesies, petechiae en afwijkingen aan de acra (bv. perniones ofwel 'wintertenen', vaker bij jonge patiënten) [1,3].

Bij ouderen kan de klinische presentatie vaker atypisch verlopen, d.w.z. zonder de klassieke klachten van koorts, hoesten en dyspneu. Zij presenteren zich vaker met een atypisch beeld, zoals vallen, een 'knik in het functioneren' of een delier [3].

Bij patiënten die immunosuppressiva gebruiken is er weinig bekend over een eventueel ernstiger beloop. Bij hen is er wel, zoals bij influenza-infecties, mogelijk een verhoogde kans op een virale pneumonie, een ernstiger beloop ervan of op een secundaire bacteriële infectie. Koorts kan door sommige (immunosuppressieve) geneesmiddelen afwezig blijven bij een infectie [4]. Bij patiënten die cyclofosfamide en/of mycofenolaatmofetil gebruikt hebben of die anti-CD20 therapie (bv. rituximab, obinutuzumab, ocrelizumab) ontvingen, is bekend dat het risico op een ernstiger beloop, of zelfs een soort chronische COVID, erg groot is.

Er zijn ook personen die (bijna) geen klachten ontwikkelen tijdens een infectie met SARS-CoV-2 [1,3].

Post-Covid

Een deel van de patiënten die COVID-19 doormaakt, houdt langdurig klachten; de klachten kunnen bij 5–20% van de jongere en oudere patiënten 4–5 weken na de start van de symptomen aanhouden. Sommige symptomen kunnen meerdere maanden persisteren, al lijken de klachten af te nemen in aantal en ernst met de loop van de tijd [1]. De termen long COVID (langdurige COVID), 'post-COVID-syndrome' of PASC (Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2 Infection) worden gebruikt om de aanhoudende klachten te beschrijven [1,11]. Een duidelijke definitie is nog niet vastgesteld. Het is onduidelijk wat de langdurige klachten precies veroorzaakt. De klachten kunnen ook optreden bij patiënten die niet in het ziekenhuis zijn opgenomen [1,11]. De behandeling van 'long COVID' valt buiten het bereik van deze tekst, hiervoor kan worden geraadpleegd de NHG-Standaard Langdurige klachten na COVID-19 [11].

Bij kinderen is MIS-C (Multisystem Inflammatory Syndrome - Children) een zeer zeldzame, levensbedreigende ontstekingsreactie (hyperinflammatiesyndroom) die kan optreden na het doormaken van COVID-19. Deze complicatie wordt enkele (vaak 2–6) weken tot enkele maanden na het doormaken van COVID-19 gezien. Het klinisch beeld begint vaak met koorts en de klachten nemen toe in ernst in de loop van enkele dagen [3].

MIS-C kan zich uiten als:

• een beeld dat lijkt op de ziekte van Kawasaki (conjunctivitis of mucocutane inflammatie aan mond, handen of voeten);
• een beeld dat zich uit met cardiale betrokkenheid (o.a. hartfalen) en/of gastro-intestinale klachten (o.a. diarree, braken, buikpijn) en/of tekenen van coagulopathie;
• een mengbeeld van bovenstaande punten [3].

De cardiale problematiek kan na enkele dagen plotseling verergeren, het buikbeeld kan imponeren als een 'acute buik'. De diagnose MIS-C wordt gesteld in de tweede- of derdelijnszorg [3]. Zie voor meer informatie over o.a. diagnostiek en behandeling van MIS-C het NVK-Document 'Overzicht ten aanzien van diagnostiek, behandeling en follow-up bij COVID-19 geassocieerd Multisysteem Inflammatoir Syndroom (MIS-C)' via Documenten COVID-19 op nvk.nl, de website van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.

Uitgangspunten

Optimale ondersteunende zorg is het uitgangspunt van de behandeling van patiënten, ook ernstig zieke, met 'coronavirus disease 2019' (COVID-19). De geregistreerde behandelingen voor COVID-19 zijn:

• dexamethason;
• remdesivir;
• tocilizumab;
• anakinra;
• casirivimab/imdevimab;
• regdanvimab;
• sotrovimab;
• nirmatrelvir/ritonavir [16].

Dexamethason is de hoeksteen van de behandeling bij patiënten opgenomen wegens COVID–19. Uit gerandomiseerd klinisch onderzoek is aangetoond, dat dexamethason bij patiënten bij wie zuurstoftoediening nodig is de mortaliteit als gevolg van de infectie verlaagt [1,3,4,8].

Remdesivir wordt niet (meer) gezien als een onderdeel van de standaardbehandeling van COVID-19 [4]. Significant eerder klinisch herstel is slechts aangetoond in één RCT, bij een verhoogde zuurstofbehoefte (pO₂ < 94%), maar niet bij andere patiëntgroepen (mildere ziekte of bij noodzaak tot (non-)invasieve beademing). Overige gerandomiseerde studies bevestigen het gevonden positieve effect niet, verder liet geen van de studies een blijvende winst zien op harde eindpunten, zoals mortaliteit. Ook een antiviraal effect is niet aangetoond.

Vanwege mogelijke activatie van de stolling en de verhoogde incidentie van VTE is toepassing van tromboseprofylaxe één van de fundamenten van de behandeling bij opgenomen patiënten, en in selecte gevallen ook binnen de eerstelijnszorg.

In de eerstelijnszorg kunnen inhalatiecorticosteroïden (ICS) (offlabel) worden voorgeschreven bij patiënten ≥ 65 jaar óf 50–64 jaar met comorbiditeit, en met milde tot matige klachten van COVID-19 die < 14 dagen bestaan. Mogelijk kunnen ICS bij deze doelgroep bijdragen aan verkorting van de duur van de klachten (met ca. 3 dagen), en reductie van de kans op ziekenhuisopname of overlijden (2% lagere kans). In de beoordeelde onderzoeken is gekozen voor budesonide, wat zodoende de voorkeur heeft. Vanuit farmacologisch oogpunt worden er geen verschillen verwacht in effectiviteit, veiligheid, bijwerkingen en toepasbaarheid van andere ICS. Wel kunnen kosten en gebruiksgemak (m.n. de toedieningsfrequentie) verschillen [3].

Interleukine (IL)-6 remmers, zoals tocilizumab of sarilumab (offlabel), blijken met name bij patiënten met progressieve ziekte en (matig-)ernstige respiratoire insufficiëntie, als eenmalige gift toegevoegd aan de behandeling met corticosteroïden, een overlevingsvoordeel te bieden (met tocilizumab een relatieve reductie van de mortaliteit als gevolg van de infectie van 25%). Tijdige toediening (binnen 24 uur na indicatiestelling ervoor) van deze geneesmiddelen (en toepassing op de wijze zoals in de REMAP-CAP trial) lijkt van belang [4,10].

Uit enkele kleinere RCTs is recent data beschikbaar gekomen over winst op klinische eindpunten met anakinra (IL-1 receptor antagonist) en canakinumab (anti-IL1-antilichaam) en JAK-remmers (baricitinib, tofacitinib), waarbij meestal ook corticosteroïden werden toegediend. Er is nog geen onderzoek waarin de genoemde middelen onderling of in combinatie versus placebo zijn vergeleken. Het is volgens SWAB ook nog onvoldoende duidelijk of in bepaalde stadia van het beloop van COVID-19, en op basis van welke beschikbare markers, anti-IL-1 antagonisten een effectieve behandeling zijn van COVID-19. Het advies is toediening van anakinra of JAK-remmers of combinaties van immuunmodulatoren alleen in onderzoeksetting te overwegen. Het advies kan op termijn veranderen als er duidelijkheid komt dat er voor specifieke patiëntencategorieën meer of additioneel klinisch voordeel bereikt kan worden met een andere immuunmodulator dan met tocilizumab of sarilumab [4].

Er is nog geen bewijs over het klinisch effect van het gebruik van andere specieke immuunmodulatoren of plasmatherapie/immunoglobulinen tijdens de beginfase van de infectie of tijdens een gecompliceerd beloop op de IC, vanwege het ontbreken van goed uitgevoerde RCT's waarin de middelen onderling of in combinatie versus placebo zijn vergeleken. . Ook is niet goed bekend of het combineren van antivirale therapie met immuunmodulatie de complicaties van COVID–19 voorkomt. Toekomstig vergelijkend therapeutisch onderzoek moet dit ophelderen. Advies is om deze middelen alleen te gebruiken in studieverband, en niet via ongecontroleerd offlabel-gebruik buiten onderzoek om [4].

Er is geen plaats voor offlabel-gebruik van andere geneesmiddelen. Klinische effectiviteit bij COVID-19 ontbreekt bij sommige middelen, die op basis van eerdere in vitro data en/of kleine studies bij personen met een infectie met andere bèta-coronavirussen (SARS–CoV type 1, MERS–CoV) initieel als medicamenteuze behandeloptie werden gezien. Dit geldt onder andere voor lopinavir/ritonavir, chloroquine en hydroxychloroquine als monotherapie, of in combinatie met azitromycine (met evt. nog zink), Voor andere (antivirale) middelen is niet duidelijk of er een klinisch relevant effect is op klinische en/of virologische eindpunten [3,4]. Zowel SWAB als het NHG ontraden het offlabel-voorschrijven van (hydroxy)chloroquine vanwege een gebrek aan of beperkt bewijs voor een klinisch effect, maar wel het risico op potentieel ernstige bijwerkingen, zoals klinisch relevante QT-verlenging gezien is bij minstens 10% van de patiënten [3,4]. Dat is extra risicovol bij COVID–19, omdat daarbij al kans op myocardschade en aritmie aanwezig is [4]. Er zijn enkele RCT’s en retrospectieve studies naar ivermectine beschikbaar, maar de populatie betreft grotendeels gehospitaliseerde patiënten. Deze studies hebben grote methodologische beperkingen, zijn heterogeen in de uitkomstmaten en tonen tegenstrijdige resultaten [3,4]. Een systematische review van gepubliceerde en preprint-onderzoeken includeerde acht onderzoeken uit de tweedelijnszorg. In drie preprint-onderzoeken werd ivermectine profylactisch toegepast. In de overige vijf onderzoeken werd ivermectine vaak als additionele behandeling toegevoegd aan andere middelen (zoals doxycycline of dexamethason) of vergeleken met een standaardbehandeling, die verschilt van de Nederlandse situatie (bv. behandeling met vitamine C en/of D, azitromycine of antistolling). Voor de gehele populatie toonden de onderzoeken mogelijke effectiviteit op mortaliteit, klinisch beloop en opnameduur. De kwaliteit van bewijs was echter laag door een hoog risico op bias, inconsistentie en imprecisie. Ook bieden de onderzoeken geen duidelijkheid over in welke fase, in welke dosering en bij welke patiënten ivermectine mogelijk wel of geen plaats zou hebben in de behandeling van COVID-19 [3]. Theoretisch gezien zou, om de concentratie uit het in vitro onderzoek in vivo te bereiken, een vele malen hogere dosis nodig zijn dan de dosering die gebruikelijk is bij onlabel-indicaties voor ivermectine (10–100× de standaarddosis) [3,4].

Voor voedingssupplementen (zoals zink, vitamine C en D) is niet duidelijk of er een klinisch relevant effect is op klinische en/of virologische eindpunten. Volgens zowel het NHG als SWAB zijn er momenteel onvoldoende data om het gebruik van vitamine C en/of D aan- óf af te raden in de behandeling van patiënten met COVID-19 of voor preventie van de ziekte [3,4].

Voor immuungecompromitteerde patiënten zie rubriek 3 en, voor een eventuele behandeling met monoklonale antilichamen ook rubriek 4.1.2 van de SWAB-Leidraad [4].

In de Leidraad Medicamenteuze behandeling voor patiënten met COVID-19 bespreekt SWAB op basis van de huidige gegevens, de medicamenteuze behandeling bij COVID-19. SWAB benadrukt rekening te houden met de nuances en beperkingen van de adviezen [4].

Geneesmiddelen

antivirale middelen, andere Toon kosten

• nirmatrelvir/ritonavir

corticosteroïden, inhalatie Toon kosten

• budesonide (bij astma) (off-label)

corticosteroïden, systemisch Toon kosten

• dexamethason (systemisch)

heparinen, LMWH's Toon kosten

• dalteparine (off-label)
• enoxaparine (off-label)
• nadroparine (off-label)

immunoglobulinen Toon kosten

• casirivimab/imdevimab
• regdanvimab
• tixagevimab/cilgavimab

interleukine-remmers Toon kosten

• anakinra
• sarilumab (off-label)
• tocilizumab

nucleoside en nucleotide analoga Toon kosten

• remdesivir

vaccins Toon kosten

• COVID-19 mRNA vaccin (Comirnaty)
• COVID-19 subunitvaccin (Nuvaxovid)

Literatuur

1. RIVM, Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI). LCI-richtlijn COVID-19 op lci.rivm.nl. Laatst geraadpleegd op 20 juli 2022.
2. RIVM, LCI. Uitvoeringsrichtlijn COVID-19-vaccinatie (versie 2.10 van 30 juni 2022) op lci.rivm.nl. Laatst geraadpleegd op 20 juli 2022.
3. NHG-Standaard COVID-19. Versie 1.3 (28 juni 2022) via richtlijnen.nhg.org. Laatst geraadpleegd op 20 juli 2022.
4. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid. Leidraad Medicamenteuze behandeling voor patiënten met COVID-19 (infecties met SARS-CoV-2) op swab.nl. Laatst geraadpleegd op 20 juli 2022.
5. RIVM. Beschikbaarheid en bestelprocedure van COVID-geneesmiddelen op rivm.nl. Laatst geraadpleegd op 14 juni 2022.
6. EMA. EMA endorses use of dexamethasone in COVID-19 patients on oxygen or mechanical ventilation (18-09-2020) op ema.europa.eu. Geraadpleegd op 22 september 2020.
7. CBG. Gebruik van dexamethason is effectief bij COVID-19-patiënten aan de beademing op cbg-meb.nl. Nieuwsbericht van 18 september 2020. Geraadpleegd op 22 september 2020.
8. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, et al. Dexamethasone in Hospitalized patients with Covid-19–Preliminary Report op nejm.org. N Engl J Med. 2020. Geraadpleegd in september 2020.
9. The WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19 - A Meta-analysis op pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. JAMA. Online gepubliceerd op 2 september 2020. Geraadpleegd op 21 september 2020.
10. DC Angus, S Berry, RJ Lewis et al. The REMAP-CAP (randomized embedded multifactorial adaptive platform for community-acquired pneumonia) study, rationale and design. Ann Am Thorac Soc. 2020;17(7):879-891.
11. NHG-Standaard. Langdurige klachten na COVID-19 (versie maart 2022) op richtlijnen.nhg.org. Laatst geraadpleegd in juni 2022.
12. Federatie Medisch Specialisten. Overzichtspagina COVID-19 met richtlijnen, handreikingen en leidraden. Laatst geraadpleegd in juni 2022.
13. RIVM, LCI. Bijlage bij de LCI-richtlijn COVID-19: Zwangerschap, werk en COVID-19 op lci.rivm.nl. (versie 18 mei 2022). Laatst geraadpleegd op 14 juni 2022.
14. S Middeldorp, M Coppens, T van Haaps et al. Incidence of venous thromboembolism in hospitalized patients with COVID-19. Journal of Thrombosis and Haemostasis (05 May 2020). Geraadpleegd via onlinelibrary.wiley.com op 6 mei 2020.
15. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG). Update Standpunt Vaccinatie tegen COVID-19 rondom zwangerschap en kraambed op NVOG.nl.
16. EMA. COVID-19: EMA recommends conditional marketing authorisation for Paxlovid op ema.europa.eu. Geraadpleegd op 27 januari 2022.

Vergelijken

• Vergelijk COVID-19 met een andere indicatie.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• antivirale middelen, andere
• corticosteroïden, inhalatie
• corticosteroïden, systemisch
• heparinen, LMWH's
• immunoglobulinen
• interleukine-remmers
• nucleoside en nucleotide analoga
• vaccins