COVID-19

Advies

Uitgangspunt van de behandeling van COVID-19 is optimale ondersteunende zorg, waaronder tromboseprofylaxe. Er is geen specifieke behandeling voor COVID-19 in de eerstelijnszorg, wel wordt, in selecte gevallen, tromboseprofylaxe geadviseerd. In de tweedelijnszorg zijn er wel farmacotherapeutische behandelopties die een bijdrage kunnen leveren aan reductie van de mortaliteit en complicaties als gevolg van de infectie, en aan een eerder herstel. Hiertoe behoort ook toepassing van tromboseprofylaxe. Bij een (matig-)ernstige infectie waarbij zuurstoftoediening nodig is, is aangetoond dat dexamethason het risico op intubatie en mechanische ventilatie verlaagt en de mortaliteit als gevolg van de infectie significant vermindert. Daarnaast kan remdesivir (evt. in combinatie met dexamethason, ondanks een huidig gebrek aan bewijs voor deze combinatie) mogelijk bijdragen aan eerder klinisch herstel, ook wanneer wel sprake is van toegenomen zuurstofbehoefte maar (nog) geen mechanische ventilatie nodig is. Een eenmalige gift tocilizumab, naast de behandeling met dexamethason, bij matig-ernstig en ernstig zieke patiënten, is een behandeloptie die mogelijk de mortaliteit als gevolg van de infectie verder reduceert.

Behandelplan

Niet-medicamenteuze adviezen

Algemene hygiënemaatregelen zijn nuttig om transmissie van het virus te voorkomen en zo de verspreiding te beperken. Zie voor de geldende algemene maatregelen Kaders coronamaatregelen op rivm.nl.

De betreffende maatregelen kunnen besmetting echter niet volledig voorkomen. Zie voor preventieve maatregelen, ook voor zorgmedewerkers, en voor de meest recente inzichten over o.a. het gebruik van een mond-neusmasker, handschoenen, schorten en oogbescherming de LCI-richtlijn COVID-19 [1].

Bij het geven van lactatie is hygiëne belangrijk, let vooral op bij hoesten en de kans op verspreiding via de handen. Adviseer een zwangere die COVID-19 positief is tijdens de bevalling, of een vrouw die COVID–19 positief is in de periode waarin zij lactatie geeft, om een chirurgisch mond-neusmasker te dragen bij het geven van (borst)voeding (en andere contactmomenten) óf om afgekolfde melk door een ander te laten geven tot aan het einde van de besmettelijke periode. Net als bij andere virale luchtweginfecties speelt transmissie van het virus via de moedermelk waarschijnlijk geen rol [1]. Via borstvoeding kunnen wel antistoffen tegen het virus aan de zuigeling worden doorgegeven, waardoor de pasgeborene mogelijk (veel) minder ziek wordt van het virus, indien het kind besmet raakt.

Preventie van (ernstige) COVID-19: vaccinatie

COVID-19-vaccins: op dit moment zijn door de officiële beoordelingsinstantie, het EMA, de volgende vaccins (voorwaardelijk) goedgekeurd voor gebruik:

Diverse andere vaccins zijn nog in ontwikkeling. Voor enkele is een beoordeling (als 'rolling review') door het EMA ook aangevraagd. Zie voor meer informatie over de goedkeuring de pagina coronavaccins op de CBG-website en/of de overzichtspagina COVID-19 vaccines op de EMA-website.

Richtlijnen vaccinatie

Medicamenteuze behandeling van COVID-19

Eerstelijnszorg

  • Zie voor de symptomatische behandeling van milde klachten in de eerstelijnszorg de NHG-Standaard COVID-19 [3]. Hierin wordt o.a. aangegeven:
    • gebruik van paracetamol bij griepachtige klachten zoals koorts en (keel)pijn blijft eerste keus, omdat het minder bijwerkingen geeft dan NSAID's. Het lijkt overigens niet aannemelijk dat gebruik van NSAID's het herstel vertraagt [3,4]. Patiënten die reeds NSAID's gebruiken voor bv. reuma, hoeven dat gebruik dus niet te staken.
    • bij gebruik van antihypertensiva zoals RAAS-remmers (o.a. de ACE-remmers) kunnen deze voortgezet worden; er is geen bewijs dat deze middelen een negatief effect hebben op het beloop van COVID-19 [3,4].

Tweedelijnszorg

Volgens de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) is optimale ondersteunende zorg een essentiële interventie bij de behandeling van COVID-19 in de tweedelijnszorg. Hiertoe behoort ook het gebruik van tromboseprofylaxe, vanwege de verhoogde tromboseneiging [4]. Zie hiervoor de verwijzing onderin dit Behandelplan.

Bij ambulante patiënten met een hoog risico op een gecompliceerd beloop (zie risicogroepen in Achtergrond, Definitie) is, op individuele basis, intraveneuze toediening van monoklonale antilichamen een behandeloptie die bij vroege toediening (symptomen < 7 dagen) mogelijk opname voorkomt. Dit is met name aangetoond voor patiënten bij wie de endogene antistofproductie (nog) afwezig is, en het geldt dan ook voor patiënten die wel al opgenomen zijn. Dit is voor dergelijke patiënten, in afwachting van meer data en registratie van de betreffende middelen, een voorlopig advies van SWAB. Belangrijk bij de toediening van een niet-geregistreerd geneesmiddel is het vastleggen van de 'informed consent'. Zie voor meer informatie hierover (zoals de betreffende middelen, hun doseringen en verdere nuances bij dit advies) de paragrafen 3 en 4.1.5 in de SWAB-Leidraad Medicamenteuze behandeling voor patiënten met COVID-19 [4]. Het betreft een eerstelijnssituatie (vroege fase met milde klachten bij hoogrisico-patiënten die nog niet opgenomen zijn), tegelijkertijd gaat het om een (intraveneuze) behandeling die vooralsnog met name in de derdelijnszorg (academische ziekenhuissetting) kan worden gegeven. Omdat deze middelen nog niet geregistreerd zijn, is er geen geneesmiddeltekst van beschikbaar op het FK.

Matig-ernstig zieke patiënten (op verpleegafdeling én zuurstoftoediening noodzakelijk)

  • Bij matig-ernstig zieke patiënten met COVID-19 bij wie zuurstoftoediening nodig is, is naast optimale ondersteunende zorg, dexamethason (i.v. of oraal en gedurende max. 10 dagen op geleide van het klinisch beloop) een behandeling waarvan is aangetoond dat dit het risico op intubatie en mechanische ventilatie verlaagt en de mortaliteit significant vermindert. Bekend van corticosteroïden is dat ze de virale replicatie bij verschillende virale infecties (waaronder MERS en influenza) verlengen, waardoor ook de periode met kans op nosocomiale transmissie langer kan zijn. Het starten van dexamethason wordt met name zinvol geacht bij patiënten met een indicatie voor zuurstoftoediening vanwege saturatiedaling, en dan met name wanneer de zuurstoftherapie geëscaleerd moet worden naar Optiflow® of (non-)invasieve mechanische ventilatie. De zuurstofbehoefte is leidend, maar mogelijk is het gebruik van dexamethason bij een korte duur (< 7 dagen) van symptomen niet effectief [4].
  • Daarnaast kan remdesivir (gedurende 5 dagen) wanneer (nog) geen mechanische ventilatie nodig is, mogelijk bijdragen aan een eerder klinisch herstel. Significant eerder klinisch herstel is aangetoond (in één RCT) bij een verhoogde zuurstofbehoefte (pO2 < 94%), maar niet bij andere patiëntgroepen (mildere ziekte of bij noodzaak tot (non-)invasieve beademing). Voor remdesivir lijkt het effect van 5 dagen behandelen equivalent aan dat van 10 dagen. De kortere behandeling heeft daarom de voorkeur, mede omdat er een risico is op bijwerkingen zoals lever- en nierschade. Bij klinische verbetering leidend tot ziekenhuisontslag óf klinische verslechtering leidend tot IC-opname, kan remdesivir worden gestaakt [4].
  • Volgens SWAB is combinatie van dexamethason en remdesivir te overwegen, met name bij patiënten bij wie zuurstoftoediening noodzakelijk is en die niet op een IC opgenomen zijn, ondanks dat gegevens over deze combinatie beperkt zijn [4]. Op grond van de werkingsmechanismen lijkt een vermindering van het farmacologisch effect van een van beide middelen niet waarschijnlijk.
  • Een eenmalige gift tocilizumab is volgens SWAB een behandeloptie bij matig-ernstig zieke patiënten:
    1. die al zijn gestart met dexamethason én
    2. met een CRP ≥ 75 mg/liter én
    3. die persisterend respiratoir verslechteren, zodanig dat er noodzaak is tot zuurstofsuppletie - via een venturimasker (≥ 6 liter O2/minuut), 'non-rebreathing'-masker, non-invasieve beademing of 'high-flow nasal oxygen' (bv. Optiflow®) én
    4. bij wie de meest aannemelijke verklaring daarvoor de COVID-19 geïnduceerde longinflammatie is (en niet bijvoorbeeld longembolieën).
    Zie voor meer informatie hierover (zoals verdere nuances bij dit advies) de paragrafen 3 en 4.2.2.1 in de SWAB-Leidraad Medicamenteuze behandeling voor patiënten met COVID-19 [4].
  • Op individuele basis kunnen ook bij sommige al opgenomen (matig-ernstig zieke) patiënten met een hoog risico op een gecompliceerd beloop (ernstige COVID-19), monoklonale antistoffen worden toegediend, zie voor meer informatie de paragraaf onder Tweedelijnszorg.
  • Zie voor de aanvraag van remdesivir: Tijdelijke toegang tot remdesivir op lci.rivm.nl [5].

De WHO raadt het gebruik van remdesivir af (sinds nov '20) vanwege onvoldoende aangetoond effect. Het EMA en CBG gaan de gegevens nog nader bekijken, zie voor meer informatie: Updates: vaccins en medicijnen tegen het coronavirus op de website van het CBG. Het advies van SWAB over remdesivir is ongewijzigd; SWAB heeft gebruik gemaakt van dezelfde gepubliceerde data en ongepubliceerde data van de WHO Solidarity trial. Volgens SWAB is onbekend of en hoeveel de opnameduur in de Nederlandse situatie nog relevant verkort kan worden door toediening van remdesivir, nu er standaard corticosteroïden en tocilizumab worden toegediend, en of dat kosteneffectief is. Zolang dit niet duidelijk is, geeft SWAB remdesivir aan als een behandeloptie [4].

Ernstig zieke patiënten (opgenomen op de IC)

  • Toepassing van dexamethason wordt geadviseerd in deze fase (voor zover niet al eerder gestart); hier is sprake van een ernstiger verloop en het is aangetoond dat dexamethason de mortaliteit vermindert bij een duur van de symptomen langer dan 7 dagen. Vooral bij geïntubeerde patiënten is met dexamethason een significante reductie van de mortaliteit gezien [6,7,8,9]. Alle corticosteroïden waren effectief, maar dexamethason heeft de voorkeur aangezien dit het sterkst geassocieerd was met een mortaliteitsdaling [4]. Het EMA heeft daarom een positief advies gegeven voor gebruik van dexamethason bij volwassenen en kinderen van ten minste 12 jaar oud en die ≥ 40 kg wegen, en bij wie gebruik van zuurstofsuppletie noodzakelijk is [3,6,7]. Mogelijk is gebruik van dexamethason bij een korte duur van symptomen (< 7 dagen) echter niet effectief, hierbij is in de RECOVERY-trial geen significante verbetering van mortaliteit gezien [4,8].
  • Volgens de SWAB eenmalig tocilizumab toedienen (indien dit nog niet eerder is gegeven) binnen 24 uur na opname op IC met start van 'high-flow nasal oxygen' (bv. Optiflow®) of (non-)invasieve beademing, toegevoegd aan de behandeling met dexamethason [4,10]. Ook voor patiënten die direct vanaf de SEH op de IC worden opgenomen (en daarom buiten het ziekenhuis al aan de criteria zoals genoemd in de sectie voor matig-ernstig zieke patiënten hebben voldaan) geldt het advies om tocilizumab < 24 uur na opname op de IC toe te dienen. Zie voor meer informatie hierover (zoals de nuances bij dit advies) de paragrafen 3 en 4.2.2.1 in de SWAB-Leidraad Medicamenteuze behandeling voor patiënten met COVID-19 [4].
  • Bij ernstig zieke patiënten, die opgenomen zijn op de intensive care (IC), lijkt het erop dat de toediening van remdesivir niet zinvol is. Het is onvoldoende aangetoond dat remming van de actieve virale replicatie met remdesivir in deze (late) ziektefase nog bijdraagt aan klinische verbetering. Een bestaande behandeling met remdesivir (die niet op de IC is gestart) kan bij klinische verslechtering leidend tot IC-opname dan ook gestaakt worden [4].

Algemeen (eerste- en/of tweedelijnszorg)

Bekijk voor de meest recente behandeladviezen de SWAB-Leidraad Medicamenteuze behandeling voor patiënten met COVID-19 [4]. Binnen rubriek 3 van deze pagina staat voor specifieke immuungecompromitteerde patiënten (met hypogammaglobulinemie of B-cel dysfunctie) nog een behandeloptie.

Tromboseprofylaxe: Voor de toepassing van tromboseprofylaxe bij COVID-19:

  • in de eerstelijnszorg, alléén bij VTE in de voorgeschiedenis, een actieve maligniteit of zuurstofbehandeling thuis (bij niet-terminale patiënten die niet opgenomen willen worden), zie de paragraaf Tromboseprofylaxe van de sectie Medicamenteuze behandeling van de NHG-Standaard COVID-19 (2021) [3];
  • in de tweedelijnszorg, zie de NIV-Leidraad COVID-19 coagulopathie op internisten.nl [11].

Palliatieve fase

Voor advies over de medicamenteuze behandelopties in de palliatieve fase, zie:

Post-Covid

Ex-COVID-19-patiënten met longschade als gevolg van de ziekte kunnen in aanmerking komen voor pneumokokkenvaccinatie. Voor meer informatie, zoals de criteria hiervoor, zie het Pakketadvies pneumokokkenvaccinatie voor ex-COVID-19-patiënten op zorginstituutnederland.nl.

Overig

Voor andere relevante richtlijnen, handreikingen en leidraden, zie de overzichtspagina COVID-19 op de website van de Federatie Medisch Specialisten [12].

Achtergrond

Definitie

De infectieziekte COVID-19 wordt veroorzaakt door het coronavirus SARS-CoV-2. Het virus maakt voor het binnenkomen in het menselijk lichaam gebruik van de ACE2-receptor, die o.a. tot expressie komt op het alveolair epitheel. De incubatietijd bedraagt 2–14 dagen (gem. 5–6 dagen, bij 99% van de symptomatische infecties ontstaan de klachten binnen 10 dagen) [1,3].

Transmissie van mens op mens vindt voornamelijk plaats via directe druppelinfectie (door niezen en hoesten), via de handen of via aerosolen, bv. tijdens aerosolvormende medische handelingen. Dit zijn bv. tracheale intubatie, niet-invasieve beademing of cardiopulmonale resuscitatie. Aerogene transmissie is ook mogelijk in bepaalde omstandigheden, zoals in ruimtes waar geen of te weinig ventilatie is en/of veel mensen -vooral voor langere tijd- bij elkaar zijn, en zelfs nadat een besmettelijke persoon die ruimte al heeft verlaten. Vanwege de vele infectieuze aerosolen die vrijkomen via bepaalde medische procedures, bv. bij tracheale intubatie, wordt algemeen aangenomen dat zij tot een grotere kans op aerogene transmissie van het virus kunnen leiden. Er zijn aanwijzingen dat ook indirecte overdracht mogelijk is, bv. door het aanraken van besmette oppervlakten of voorwerpen met voldoende infectieus virus, gevolgd door het aanraken van de mond, neus of ogen [1,3].

Patiënten met meer kans op een ernstig verloop zijn:

  • alle personen met een leeftijd ≥ 70 jaar (maar vnl. kwetsbare ouderen) [1,3];
  • ongevaccineerde personen;
  • volwassenen (≥ 18 jaar) met:
    • chronische hartaandoeningen, waarbij men op basis van de aandoening in aanmerking komt voor de griepvaccinatie (zie voor deze indicaties de pagina Cardiale aandoeningen op snpg.nl (van Stichting Nationaal Programma Grieppreventie));
    • afwijkingen en functiestoornissen van luchtwegen en longen, van dusdanige aard dat men onder controle is bij een longarts;
    • diabetes mellitus indien slecht ingesteld, of met secundaire complicaties;
    • morbide obesitas (BMI ≥ 40);
    • ernstige nierziekte (leidend tot dialyse of niertransplantatie);
    • ernstige leverziekte (Child-Pughscore 7–15);
    • verminderde weerstand tegen infecties:
      • door medicatie voor auto-immuunziekten;
      • na een orgaan- of stamceltransplantatie;
      • bij hematologische aandoeningen;
      • bij (functionele) asplenie (vanwege een mogelijk verhoogde kans op een secundaire pneumokokkenpneumonie en niet een verhoogde kans op ernstige COVID-19 zelf [1]);
      • bij congenitale of op latere leeftijd ontstane ernstige afweerstoornissen waarvoor behandeling nodig is;
      • HIV-infectie (onbehandeld, of een CD4-aantal < 200/mm³);
      • tijdens en binnen 3 maanden na chemotherapie en/of bestraling bij kankerpatiënten [1,3];
    • en bestaande zwangerschap, met name in het derde trimester (en dan in vergelijking met niet-zwangere leeftijdsgenoten), zie hieronder [1,3].

Zwangerschap: Zie voor informatie over de kans om met SARS-CoV-2 geïnfecteerd te geraken, het beloop bij zwangeren, transmissie van SARS-CoV-2 naar de neonaat:

Kinderen zijn ondervertegenwoordigd binnen de bevestigde COVID-19 gevallen. COVID-19 verloopt bij hen in het algemeen milder dan bij volwassenen [3,4]. De symptomen zijn, behoudens het zeldzame MIS-C, dat kan optreden ná een COVID-19-infectie te hebben doorgemaakt (zie sectie Symptomen), hetzelfde als bij volwassenen. Zie voor meer informatie over COVID-19 bij kinderen: COVID-19-dossier op nvk.nl, de website van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.

Symptomen

  • Een groot deel van de patiënten met COVID-19 presenteert zich met koorts en luchtwegklachten (hoesten en/of dyspneu). Meestal (in ca. 80%) is er sprake van een mild tot matig-ernstig beloop met milde niet-specifieke (luchtweg)klachten als (droge) hoest, sputumproductie, neusverkoudheid, keelpijn, algehele malaise, vermoeidheid, verminderde inspanningstolerantie, spier- en gewrichtspijn, hoofdpijn en/of temperatuurverhoging [1,3].
  • Ernstige gevallen gaan dikwijls gepaard met koorts (> 38°C), dyspneu en/of (bilaterale) pneumonie. In zeer ernstige gevallen kan zich het acuut respiratoir stresssyndroom ('ARDS') en/of septische shock ontwikkelen, met soms ook multi-orgaanfalen (MOF, ook wel MODS), waarbij de mortaliteit hoog is [1,3,6]. Hyperinflammatie speelt een rol bij een deel van de patiënten met COVID-19. Hierbij treedt een cytokine-profiel op dat lijkt op secundair Hemofagocytair Lymfocytair Histiocytosis (HLH), ookwel Macrofaag Activatie Syndroom (MAS). Tijdens MAS is naast de 'cytokine storm' ook het ferritine en IL-6 (sterk) verhoogd. Dit zijn op populatieniveau voorspellers voor een hogere kans op overlijden als gevolg van COVID-19. Klinische aanwijzingen zijn koorts, hepato- en splenomegalie, pancytopenie, verhoogde triglyceriden en ferritine, een verlaagd fibrinogeen-gehalte en leverfunctiestoornissen [4].
  • Belangrijk is dat een verhoogde incidentie van diepveneuze trombose en longembolieën (VTE) is gemeld, variërend van ca. 3% bij patiënten opgenomen op reguliere afdelingen, tot ca. 49% in de IC-populatie [3,14].
  • In ca. 15% van de gevallen treden ook gastro-intestinale klachten op, zoals verlies van eetlust/anorexie, misselijkheid, buikpijn, braken of diarree [1,3].
  • Neurologische verschijnselen zijn ook gemeld, zoals: vermindering of verlies van reukzin (hyposmie/anosmie) en/of smaakzin (dysgeusie/ageusie), prikkelbaarheid, verwardheid, delier, duizeligheid, ataxie, epilepsie en acute cerebrovasculaire ziekten (bv. herseninfarct) [1,3].
  • Ook beschreven zijn: oculaire pijn, conjunctivitis en diverse huidafwijkingen, zoals verschillende typen huiduitslag, urticaria, livedo reticularis laesies, petechie en afwijkingen aan de acra (bv. perniones ofwel 'wintertenen') [1,3].

Bij patiënten met een afweerstoornis of die immunosuppressiva gebruiken is er weinig bekend over een eventueel ernstiger beloop. Bij hen is er wel, zoals bij influenza-infecties, mogelijk een verhoogde kans op een virale pneumonie, een ernstiger beloop ervan of op een secundaire bacteriële infectie. Koorts kan door sommige (immunosuppressieve) geneesmiddelen afwezig blijven bij een infectie [4].

Post-Covid

Een deel van de patiënten die COVID-19 doormaakt, houdt langdurig klachten. De termen long COVID (langdurige COVID) of PASC ('Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2 Infection') worden hiervoor gebruikt. Een duidelijke definitie is nog niet vastgesteld. De klachten kunnen bij 5–20% van de jongere en oudere patiënten 4–5 weken na de start van de symptomen aanhouden. Sommige symptomen kunnen meerdere maanden persisteren, al lijken de klachten af te nemen in aantal en ernst met de loop van de tijd. Het is onduidelijk wat de langdurige klachten precies veroorzaakt. De klachten kunnen ook optreden bij patiënten die niet in het ziekenhuis zijn opgenomen. Er zijn nog geen behandelstrategieën ontwikkeld voor 'long COVID' [1]. De behandeling van 'long COVID' valt dan ook buiten het bereik van deze tekst.

Bij kinderen is MIS-C (Multisystem Inflammatory Syndrome - Children) een zeer zeldzame, levensbedreigende ontstekingsreactie (hyperinflammatiesyndroom) die kan optreden na het doormaken van COVID-19. Deze complicatie wordt enkele (vaak 2–6) weken tot enkele maanden na het doormaken van COVID-19 gezien. Het klinisch beeld begint vaak met koorts en de klachten nemen toe in ernst in de loop van enkele dagen [3].

MIS-C kan zich uiten als:

  • een beeld dat lijkt op de ziekte van Kawasaki (conjunctivitis of mucocutane inflammatie aan mond, handen of voeten);
  • een beeld dat zich uit met cardiale betrokkenheid (o.a. hartfalen) en/of gastro-intestinale klachten (o.a. diarree, braken, buikpijn) en/of tekenen van coagulopathie;
  • een mengbeeld van bovenstaande punten [3].

De cardiale problematiek kan na enkele dagen plotseling verergeren, het buikbeeld kan imponeren als een 'acute buik'. De diagnose MIS-C wordt gesteld in de tweede- of derdelijnszorg [3]. Zie voor meer informatie over o.a. diagnostiek en behandeling van MIS-C het NVK-Document 'Overzicht ten aanzien van diagnostiek, behandeling en follow-up bij COVID-19 geassocieerd Multisysteem Inflammatoir Syndroom (MIS-C)' via Documenten COVID-19 op nvk.nl, de website van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.

Uitgangspunten

Optimale ondersteunende zorg is het uitgangspunt van de behandeling van patiënten, ook ernstig zieke, met COVID-19. Remdesivir en dexamethason zijn de enig geregistreerde behandelingen voor COVID-19. Uit gerandomiseerd klinisch onderzoek is aangetoond, dat dexamethason bij patiënten bij wie zuurstoftoediening nodig is de mortaliteit als gevolg van de infectie verlaagt [1,3,4,8]. Dit beeld is ondersteund door gegevens uit additionele data, waaronder een WHO-meta-analyse van 7 klinische studies waarin corticosteroïden zijn toegepast als behandeling [9]. Het EMA heeft een positief advies gegeven over het gebruik van dexamethason bij volwassenen en kinderen van ten minste 12 jaar oud en die ≥ 40 kg wegen, als zuurstoftoediening bij hen noodzakelijk is [6,7]. Fabrikanten van dexamethason hebben (in nov '20) het gebruik toegevoegd aan hun handelsvergunning; de toepassing is daarmee geregistreerd ofwel 'onlabel'. Dexamethason is de hoeksteen van de behandeling bij patiënten opgenomen wegens COVID–19.

Vanwege de verhoogde incidentie van VTE is toepassing van tromboseprofylaxe één van de fundamenten van de behandeling bij opgenomen patiënten, en in selecte gevallen ook binnen de eerstelijnszorg; zie voor meer informatie de verwijzingen onderin het Behandelplan [3,11,14].

Interleukine (IL)-6 remmers, zoals tocilizumab, blijken met name bij patiënten met progressieve ziekte en (matig-)ernstige respiratoire insufficiëntie, als eenmalige gift toegevoegd aan de behandeling met corticosteroïden, een overlevingsvoordeel te bieden (relatieve reductie van de mortaliteit als gevolg van de infectie van 25%). Tijdige toediening (binnen 24 uur na indicatiestelling ervoor) van deze geneesmiddelen (en toepassing op de wijze zoals in de REMAP-CAP trial) lijkt van belang [4,10].

Er is geen plaats voor offlabel-gebruik van andere geneesmiddelen. Klinische effectiviteit bij COVID-19 ontbreekt bij sommige middelen, die op basis van eerdere in vitro data en/of kleine studies bij personen met een infectie met andere bèta-coronavirussen (SARS–CoV type 1, MERS–CoV) initieel als medicamenteuze behandeloptie werden gezien. Dit geldt onder andere voor lopinavir/ritonavir, chloroquine en hydroxychloroquine als monotherapie, of in combinatie met azitromycine (met evt. nog zink). Er is nog geen bewijs over het klinisch effect van het gebruik van specieke immuunmodulatoren (bijv. anti–IL–1) of plasmatherapie/immunoglobulinen tijdens de beginfase van de infectie of tijdens een gecompliceerd beloop op de IC vanwege het ontbreken van goed uitgevoerde RCT's. Ook is niet goed bekend of het combineren van antivirale therapie met immuunmodulatie de complicaties van COVID–19 voorkomt. Toekomstig vergelijkend therapeutisch onderzoek moet dit ophelderen [4]. Voor andere (antivirale) middelen en voedingssupplementen (zoals zink, vitamine C en D) is niet duidelijk of er een klinisch relevant effect is op klinische en/of virologische eindpunten [3,4]. Zowel SWAB als het NHG ontraden het offlabel-voorschrijven van (hydroxy)chloroquine vanwege een gebrek aan of beperkt bewijs voor een klinisch effect, maar wel het risico op potentieel ernstige bijwerkingen, zoals klinisch relevante QT-verlenging gezien is bij minstens 10% van de patiënten [3,4]. Dat is extra risicovol bij COVID–19, omdat daarbij al kans op myocardschade en aritmie aanwezig is [4]. Er zijn enkele RCT’s en retrospectieve studies naar ivermectine beschikbaar, maar de populatie betreft grotendeels gehospitaliseerde patiënten. Deze studies hebben grote methodologische beperkingen, zijn heterogeen in de uitkomstmaten en tonen tegenstrijdige resultaten [3,4]. Een recente systematische review van gepubliceerde en preprint-onderzoeken includeerde acht onderzoeken uit de tweedelijnszorg. In drie preprint-onderzoeken werd ivermectine profylactisch toegepast. In de overige vijf onderzoeken werd ivermectine vaak als additionele behandeling toegevoegd aan andere middelen (zoals doxycycline of dexamethason) of vergeleken met een standaardbehandeling, die verschilt van de Nederlandse situatie (bv. behandeling met vitamine C en/of D, azitromycine of antistolling). Voor de gehele populatie toonden de onderzoeken mogelijke effectiviteit op mortaliteit, klinisch beloop en opnameduur. De kwaliteit van bewijs was echter laag door een hoog risico op bias, inconsistentie en imprecisie. Ook bieden de onderzoeken geen duidelijkheid over in welke fase, in welke dosering en bij welke patiënten ivermectine mogelijk wel of geen plaats zou hebben in de behandeling van COVID-19 [3]. Theoretisch gezien zou, om de concentratie uit het in vitro onderzoek in vivo te bereiken, een vele malen hogere dosis nodig zijn dan de dosering die gebruikelijk is bij onlabel-indicaties voor ivermectine (10–100× de standaarddosis) [3,4]. Indien wordt overwogen om (andere) immuunmodulerende middelen (zoals middelen gericht op interleukine (IL)-1) of antivirale geneesmiddelen of plasmatherapie toe te dienen aan (matig-)ernstig zieke patiënten met COVID-19 in de tweedelijnszorg, dan dient dit te gebeuren in studieverband, en niet via ongecontroleerd offlabel-gebruik buiten onderzoek om [4].

Volgens zowel het NHG als SWAB zijn er momenteel onvoldoende data om het gebruik van vitamine C en/of D aan- óf af te raden in de behandeling van patiënten met COVID-19 of voor preventie van de ziekte [3,4].

Voor immuungecompromitteerde patiënten zie rubriek 3 van de SWAB-Leidraad [4].

In de Leidraad Medicamenteuze behandeling voor patiënten met COVID-19 bespreekt SWAB op basis van de huidige gegevens, de medicamenteuze behandeling bij COVID-19. SWAB benadrukt rekening te houden met de nuances en beperkingen van de adviezen [4].

Geneesmiddelen

corticosteroïden, systemisch Toon kosten

heparinen, LMWH's Toon kosten

interleukine antagonisten Toon kosten

nucleoside en nucleotide analoga Toon kosten

vaccins Toon kosten

Literatuur

  1. RIVM, Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding. LCI-richtlijn COVID-19 op lci.rivm.nl. Laatst geraadpleegd op 14 september 2021.
  2. RIVM, Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding. Uitvoeringsrichtlijn COVID-19-vaccinatie (versie 27 september 2021) op lci.rivm.nl. Laatst geraadpleegd op 30 september 2021.
  3. Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-Standaard COVID-19 op nhg.org. Versie 1.0 (juli 2021).
  4. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid. Leidraad Medicamenteuze behandeling voor patiënten met COVID-19 (infecties met SARS-CoV-2) op swab.nl. Laatst geraadpleegd op 30 september 2021.
  5. RIVM, Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding. Tijdelijke toegang tot remdesivir op lci.rivm.nl. Versie 30 november 2020. Laatst geraadpleegd op 30 september 2021.
  6. EMA. EMA endorses use of dexamethasone in COVID-19 patients on oxygen or mechanical ventilation (18-09-2020) op ema.europa.eu. Geraadpleegd op 22 september 2020.
  7. CBG. Gebruik van dexamethason is effectief bij COVID-19-patiënten aan de beademing op cbg-meb.nl. Nieuwsbericht van 18 september 2020. Geraadpleegd op 22 september 2020.
  8. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, et al. Dexamethasone in Hospitalized patients with Covid-19–Preliminary Report op nejm.org. N Engl J Med. 2020. Geraadpleegd op 22 september 2020.
  9. The WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19 - A Meta-analysis op jamanetwork.com. JAMA. Online gepubliceerd op 2 september 2020. Geraadpleegd op 21 september 2020.
  10. DC Angus, S Berry, RJ Lewis et al. The REMAP-CAP (randomized embedded multifactorial adaptive platform for community-acquired pneumonia) study, rationale and design. Ann Am Thorac Soc. 2020;17(7):879-891.
  11. Nederlandse Internisten Vereniging. Leidraad COVID-19 coagulopathie op internisten.nl (versie april 2020).
  12. Federatie Medisch Specialisten. Overzichtspagina COVID-19 met richtlijnen, handreikingen en leidraden. Geraadpleegd op 18 juni 2021.
  13. RIVM, Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding. Bijlage bij de LCI-richtlijn COVID-19: Zwangerschap, werk en COVID-19 op lci.rivm.nl. (versie 6 september 2021). Laatst geraadpleegd 30 september 2021.
  14. S Middeldorp, M Coppens, T van Haaps et al. Incidence of venous thromboembolism in hospitalized patients with COVID-19. Journal of Thrombosis and Haemostasis (05 May 2020). Geraadpleegd via onlinelibrary.wiley.com op 6 mei 2020.

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep