Advies
De behandeling van volwassenen met COVID-19 met een mild beloop in de eerstelijnszorg bestaat zo nodig uit symptoombestrijding met paracetamol (voorkeur) of een NSAID. Start bij een matig-ernstig of zeer ernstig beloop in de tweedelijnszorg met dexamethason, naast optimale ondersteunende zorg en tromboseprofylaxe. Voeg tocilizumab toe bij een matig-ernstig beloop bij een CRP ≥ 75 mg/L en noodzaak tot hoge zuurstofsuppletie, of bij een zeer ernstig beloop binnen 24 uur na opname op de IC (indien niet eerder gegeven).
Behandelplan
Mild beloop
Dit behandelplan bespreekt de behandeling van niet-zwangere volwassenen met COVID-19 met een mild beloop in de acute fase, die worden behandeld in de huisartsenpraktijk.
Zie het Stappenplan Matig-ernstig of zeer ernstig beloop voor de behandeling van opgenomen patiënten met extra zuurstofbehoefte.
Zie voor het beleid bij zuurstofbehoeftige niet-terminale patiënten die niet opgenomen willen worden de NHG-Standaard COVID-19 1.
Zie voor deelindicaties die buiten de scope van deze indicatietekst vallen: Uitgangspunten, scope.
Mild beloop: Hiervan is sprake als er geen opname-indicatie is, er geen extra zuurstofbehoefte is, en als de eventuele behandeling plaatsvindt in de eerstelijnszorg.
-
Geef niet-medicamenteuze adviezen
- Geef voorlichting over het te verwachten beloop;
- Adviseer contact op te nemen bij verwardheid en bij verergering of aanhoudende klachten;
- Adviseer voldoende te eten en drinken;
- Adviseer bedlegerige patiënten regelmatig even te bewegen.
Verwijs naar de informatie over COVID-19 op Thuisarts.nl.
Zie voor adviezen over preventie van COVID-19 het Stappenplan Preventie van COVID-19 of de LCI-richtlijn COVID-19 op rivm.nl.
Ga naar stap 2 bij griepachtige klachten, zoals keel- of spierpijn.
Toelichting
-
Geef zo nodig paracetamol of een NSAID
Adviseer als symptoombestrijding van griepachtige klachten zo nodig:
- paracetamol
- NSAID; geef afhankelijk van specifieke patiëntkenmerken:
- diclofenac of
- ibuprofen of
- naproxen.
Zie voor meer informatie Pijn
Toelichting
-
Overweeg medicatie bij risicogroep
-
Overweeg bij uitzondering een antibioticum
Alleen bij bv. een sterk vermoeden van een bacteriële co-infectie of bij kwetsbare of klinisch zieke patiënten.
Zie voor de keuze en behandelduur de NHG-Standaard Acuut hoesten (2024).
Toelichting
-
Overweeg bij uitzondering nirmatrelvir/ritonavir
Alleen bij ambulante niet-zwangere volwassenen met een zeer hoog risico op een ernstig beloop, indien zij maximaal 5 dagen klachten hebben, én die:
- een ernstig verminderde afweer hebben en onder behandeling zijn bij een medisch specialist, ongeacht hun vaccinatiestatus óf;
- verondersteld SARS-CoV-2-naïef zijn (ongevaccineerd én COVID-19 niet doorgemaakt) én een sterk verhoogd risico hebben op een ernstig beloop door comorbiditeit of klinische conditie.
Overweeg:
- nirmatrelvir/ritonavir gedurende 5 dagen
Start zo snel mogelijk na begin van de klachten (in principe binnen 5 dagen, in specifieke gevallen later) en onafhankelijk van de ernst van de klachten.
Let op
Toelichting
Schrijf geen geneesmiddelen voor waarvan de effectiviteit bij COVID-19 niet is aangetoond 1.
Toelichting
Matig-ernstig of zeer ernstig beloop
Dit behandelplan bespreekt de behandeling van niet-zwangere volwassenen met COVID-19 met matig-ernstig of zeer ernstig beloop, die zijn opgenomen in het ziekenhuis. Zie voor het beleid bij een zuurstofbehoeftige COVID-19-patiënt die geen ziekenhuisopname wenst en thuis wordt behandeld, de NHG-Standaard COVID-19 1.
Zie het Stappenplan Mild beloop voor de behandeling van patiënten met een mild beloop in de huisartsenpraktijk.
Zie voor deelindicaties die buiten de scope van deze indicatietekst vallen: Uitgangspunten, scope.
Matig-ernstig of zeer ernstig beloop
Van een matig-ernstig beloop is sprake bij:
- opname-indicatie verpleegafdeling;
- noodzakelijke extra zuurstoftoediening.
Van een zeer ernstig beloop is sprake bij:
- opname-indicatie MC of IC voor respiratoire ondersteuning.
-
Geef optimale ondersteunende zorg
O.a. zuurstof- en vochttoediening, zie hiervoor het lokale ziekenhuisprotocol.
Verwijs naar Thuisarts.nl: Ik heb corona en krijg behandeling in het ziekenhuis.
Combineer stap 1 met tromboseprofylaxe en dexamethason, zie stap 2 en 3.
-
Geef tromboseprofylaxe
Overweeg een standaard profylactische of een intermediaire dosis LMWH. Kies één van de volgende middelen:
Raadpleeg voor doseringen ook het lokale ziekenhuisprotocol.
Combineer stap 2 met stap 3.
Toelichting
-
Geef dexamethason
- dexamethason (systemisch) i.v. of oraal
Gedurende max. 10 dagen (of tot ontslag).
Ga naar stap 4 bij opgenomen patiënten die al gestart zijn met dexamethason én een CRP ≥ 75 mg/l én een persisterende respiratoire verslechtering hebben leidend tot noodzaak tot hoge zuurstofsuppletie, met als meest aannemelijke verklaring COVID-19-geïnduceerde longinflammatie.
Combineer stap 3 binnen 24 uur met stap 4 bij directe IC-opname vanaf de SEH vanwege respiratoire insufficiëntie.
Toelichting
-
Voeg immuunmodulator toe
Eerste keus
Geef tocilizumab eenmalig i.v.
Tweede keus
Indien tocilizumab niet beschikbaar is of om een andere reden niet voorgeschreven kan worden, overweeg:
- baricitinib (offlabel) of
- sarilumab (offlabel)
Geef sarilumab eenmalig i.v. Geef baricitinib oraal gedurende max. 14 dagen (of tot ontslag).
Let op
Toelichting
Schrijf geen geneesmiddelen voor waarvan de effectiviteit bij COVID-19 niet is aangetoond 2.
Toelichting
Toepassing van convalescent plasma (CP) biedt op theoretische gronden een voordeel bij patiënten met COVID-19 met een afweerstoornis (zonder eigen antistofproductie) 3.
Toelichting
Anakinra wordt ontraden als standaardbehandeling voor opgenomen patiënten met COVID-19, vanwege onvoldoende overtuigend bewijs voor de effectiviteit 2.
Remdesivir wordt ontraden als standaardbehandeling van opgenomen patiënten met COVID-19 2.
Toelichting
Nirmatrelvir/ritonavir wordt ontraden als standaardbehandeling van opgenomen patiënten met COVID-19 2.
Toelichting
Toepassing van de monoklonale antilichamen casirivimab/imdevimab, regdanvimab en tixagevimab/cilgavimab bij COVID-19 wordt ontraden 3.
Toelichting
Preventie van COVID-19
-
Niet-medicamenteuze adviezen
- algemene hygiëneadviezen (o.a. handen wassen, hoesten en niezen in elleboog of zakdoek);
- voldoende ventilatie;
- bij klachten: zo veel mogelijk thuisblijven en contact met risicogroepen vermijden of mondneusmasker dragen.
Ga naar stap 2 bij een persoon uit een risicogroep.
-
Vaccinatie van risicogroepen
Zie voor een actuele lijst van indicaties voor vaccinatie de LCI-uitvoeringsrichtlijn COVID-19-vaccinatie 4.
Geef één dosis, ongeacht het aantal en soort eerdere vaccin(s). Op individueel niveau kan een extra vaccinatie geïndiceerd zijn. Zie voor details de LCI-uitvoeringsrichtlijn COVID-19-vaccinatie 4.
Toelichting
Achtergrond
Definitie
De infectieziekte COVID-19 wordt veroorzaakt door het coronavirus SARS-CoV-2. Het virus maakt voor het binnenkomen in het menselijk lichaam gebruik van de ACE2-receptor, die o.a. tot expressie komt op het alveolair epitheel. De incubatietijd bedraagt 2–14 dagen (gem. 5–6 dagen) 1.
COVID-19 kent een wisselend beloop. In de meeste gevallen verloopt de ziekte mild tot matig-ernstig. Bij een deel van de patiënten is het beloop bifasisch, waarbij na een milde fase verslechtering optreedt (zie ook Uitgangspunten). Een ziekenhuisopname en soms IC-opname kan dan noodzakelijk zijn. Slechts een heel klein deel van de patiënten overlijdt. De kans op een ernstig beloop is afhankelijk van de leeftijd en de aanwezigheid van risicofactoren. Zie voor de volledige lijst Risicogroepen en COVID-19 op rivm.nl.
Er is sprake van langdurige klachten na COVID-19 ≥ 4 weken na de start van de klachten of ≥ 4 weken na een positieve PCR-test bij een asymptomatische acute infectie. Hierbij stagneert het herstel en/of is er onvoldoende verbetering te zien 5. Volgens de WHO is sprake van ‘long COVID’ of ‘post COVID syndrome’ indien de klachten ≥ 3 maanden aanhouden.
Transmissie van het virus van mens op mens vindt voornamelijk plaats via directe druppelinfectie (door niezen en hoesten), via de handen of via aerosolen, bv. tijdens aerosolvormende medische handelingen zoals tracheale intubatie, niet-invasieve beademing of cardiopulmonale resuscitatie 1.
Zowel patiënten met milde als met ernstige COVID-19-klachten kunnen virus uitscheiden in de (pre)symptomatische fase van de ziekte. De besmettelijkheid van een COVID-19 patiënt lijkt het hoogst 1 tot 2 dagen vóór het begin van de symptomen tot 5 dagen na het begin van de symptomen 1 2.
Symptomen
De meeste patiënten met COVID-19 presenteren zich met één of meer van de volgende klachten:
- hoesten;
- temperatuurverhoging of koorts;
- verkoudheidsklachten (loopneus, neusverkoudheid, niezen en keelpijn);
- benauwdheid/kortademigheid;
- plotselinge vermindering of verlies van reukzin (hyposmie/anosmie) en/of smaakzin (dysgeusie/ageusie) (zonder neusverstopping).
Daarnaast wordt een grote verscheidenheid aan andere klachten gemeld, waaronder koude rillingen, algehele malaise, vermoeidheid, algehele pijnklachten, oculaire pijn, spierpijn, hoofdpijn, schorre stem, pijn bij de ademhaling, duizeligheid, prikkelbaarheid, verwardheid, delier, buikpijn, verlies van eetlust (anorexie), diarree, overgeven, misselijkheid, conjunctivitis en verschillende huidafwijkingen (waaronder maculopapuleus exantheem, urticaria, vasculaire en vesiculaire huiduitslag en huidafwijkingen lijkend op perniones) 1.
Trombo-embolische complicaties, zoals een longembolie of diepveneuze trombose, komen vaker voor bij COVID-19 dan bij andere infectieziekten. Een COVID-19 patiënt op een verpleegafdeling van het ziekenhuis heeft 3 tot 7 keer meer kans op veneuze trombo-embolie ten opzichte van een andere patiënt opgenomen op de verpleegafdeling 1.
Ouderen presenteren zich vaker met een atypisch beeld zoals vallen, een vermindering in het functioneren of een delier 1.
Bij kinderen verloopt COVID-19 in het algemeen milder dan bij volwassenen 2. De meest voorkomende klachten bij kinderen zijn koorts en hoesten. Wel is er kans op het zeldzame zeer ernstige MIS-C (Multisystem Inflammatory Syndrome Children), dat kan optreden ná het doormaken van COVID-19.
De meest voorkomende langdurige klachten na COVID-19 zijn o.a. aanhoudende vermoeidheid, dyspneu en spiermasssaverlies 5.
Uitgangspunten
Scope
Deze indicatietekst bespreekt de preventie en behandeling van niet-zwangere volwassenen met COVID-19 in de acute fase in de eerste- en tweedelijnszorg. Buiten de scope van deze indicatietekst vallen:
- De indicaties en randvoorwaarden voor niet-invasieve ademhalingsondersteuning en invasieve beademing voor gehospitaliseerde COVID-19 patiënten. Zie hiervoor de FMS/SWAB-richtlijn COVID-19 module 4.3 en 4.4.
- Het beleid bij zwangeren met COVID-19. Zie hiervoor de tekst onder Specifieke adviezen voor kinderen of zwangeren in de FMS/SWAB-richtlijn COVID-19 module 4.1.1.
- Het beleid bij kinderen < 18 jaar met COVID-19. Zie hiervoor de NVK Overzichtspagina COVID-19.
- Het beleid in de palliatieve fase bij mensen die thuis zijn. Zie hiervoor o.a. Symptoombestrijding in de palliatieve fase bij krapte aan mensen, medicatie, pompen en/of PBM, naar aanleiding van COVID-19.
- Het beleid bij langdurige klachten van COVID-19 (‘long covid’ of ‘post covid syndrome’). Zie hiervoor de NHG-Standaard Langdurige klachten na COVID-19 5 of de FMS/SWAB-richtlijn COVID-19 module 5.
Zie voor een algemeen overzicht van richtlijnen, handreikingen, leidraden en andere documenten voor medisch specialisten gebruikt bij de bestrijding van de COVID-19 pandemie, de FMS Overzichtspagina COVID-19.
Medicamenteuze behandeling
COVID-19 verloopt bij een deel van de patiënten bifasisch. Tijdens een eerste milde fase van doorgaans 7 tot 10 dagen worden de klachten vooral door de virusinfectie zelf veroorzaakt. In deze fase is er meestal geen sprake van hypoxemie en deze fase speelt zich dus voornamelijk af in de ambulante setting 1. Doel van de behandeling van de milde fase is om ernstige ziekte en ziekenhuisopname te voorkómen.
Antivirale middelen zouden in deze fase op theoretische gronden een voordeel kunnen bieden. Nirmatrelvir/ritonavir is het enige aanbevolen antivirale middel, enkel bij patiënten met een zeer hoog risico op een ernstig beloop. De overige antivirale middelen, waaronder remdesivir, zijn onvoldoende effectief bevonden op harde eindpunten en bovendien minder effectief voor de omikron-variant van het virus 2.
Soms is er sprake van een tweede of late fase, waarin verslechtering optreedt. Dit is meestal het begin van ernstige ziekte; ziekenhuisopname is dan vaak noodzakelijk. Deze verslechtering lijkt veroorzaakt te worden door hyperinflammatie, met een toename van ontstekingsverschijnselen als gevolg. Deze fase wordt gekenmerkt door toenemende benauwdheid/kortademigheid, hypoxemie en soms respiratoir falen. Doel van de behandeling in deze fase is om de immuunrespons te onderdrukken en de mortaliteit te verlagen. De huidige medicamenteuze behandeling van opgenomen COVID-19-patiënten bestaat voornamelijk uit anti-inflammatoire therapie. De meeste evidence wat betreft mortaliteitswinst is er voor dexamethason en de IL6-remmer tocilizumab. Daarnaast is in deze fase optimale ondersteunende zorg essentieel 2.
De kans op een ernstig beloop van COVID-19 is op populatieniveau zeer sterk gedaald sinds de opkomst van de omikronvariant van SARS-CoV-2 in Nederland eind 2021. Het grootste deel van de gerandomiseerde studies naar geneesmiddelen voor COVID-19 werd echter verricht vóór de opkomst van de omikronvariant. Het is onduidelijk wat de invloed is van de omikronvariant op het effect van o.a. verschillende behandelingen voor COVID-19, zoals tocilizumab en baracitinib. Aangenomen wordt dat patiënten die door de omikronvariant een ernstige COVID-19-infectie ontwikkelen nog steeds baat hebben bij deze behandelingen. Naar verwachting is wel het aantal patiënten dat dan behandeld moet worden om één sterfgeval te voorkomen, groter 2.
Zowel de richtlijn COVID-19 voor de tweedelijnszorg als de NHG-Standaard COVID-19 benadrukken dat toepassing van geneesmiddelen waarvan het effect bij COVID-19 niet is aangetoond, wordt ontraden 1 2.
Immunisatie
Door vaccinaties en/of infecties heeft een groot deel van de Nederlandse bevolking immuniteit tegen SARS-CoV-2 opgebouwd. O.a. hierdoor is de ziektelast van COVID-19 afgenomen. Vooral bij personen met een medisch (hoog) risico en bij ouderen kan een infectie echter nog steeds tot aanzienlijke ziektelast en ziekenhuisopname leiden. Omdat immuniteit na verloop van tijd geleidelijk afneemt, is het advies om risicogroepen jaarlijks in het najaar een vaccinatie aan te bieden om de bescherming tegen ernstige ziekte en ziekenhuisopname, te verbeteren. Op advies van een behandelend arts kan daarnaast het hele jaar door een (extra) vaccinatie voor sommige patiënten overwogen worden 4.