COVID-19

Sluiten

Advies

De behandeling van volwassenen met COVID-19 met een mild beloop in de eerstelijnszorg bestaat zo nodig uit symptoombestrijding met paracetamol (voorkeur) of een NSAID. Start bij een matig-ernstig of zeer ernstig beloop in de tweedelijnszorg met dexamethason, naast optimale ondersteunende zorg en tromboseprofylaxe. Voeg tocilizumab toe bij een matig-ernstig beloop bij een CRP ≥ 75 mg/L en noodzaak tot hoge zuurstofsuppletie, of bij een zeer ernstig beloop binnen 24 uur na opname op de IC (indien niet eerder gegeven).

Behandelplan

Mild beloop

Dit behandelplan bespreekt de behandeling van niet-zwangere volwassenen met COVID-19 met een mild beloop in de acute fase, die worden behandeld in de huisartsenpraktijk.

Zie het Stappenplan Matig-ernstig of zeer ernstig beloop voor de behandeling van opgenomen patiënten met extra zuurstofbehoefte.

Zie voor het beleid bij zuurstofbehoeftige niet-terminale patiënten die niet opgenomen willen worden de NHG-Standaard COVID-19 1.

Zie voor deelindicaties die buiten de scope van deze indicatietekst vallen: Uitgangspunten, scope.

Mild beloop: Hiervan is sprake als er geen opname-indicatie is, er geen extra zuurstofbehoefte is, en als de eventuele behandeling plaatsvindt in de eerstelijnszorg.

  1. Geef niet-medicamenteuze adviezen

    • Geef voorlichting over het te verwachten beloop;
    • Adviseer contact op te nemen bij verwardheid en bij verergering of aanhoudende klachten;
    • Adviseer voldoende te eten en drinken;
    • Adviseer bedlegerige patiënten regelmatig even te bewegen.

    Verwijs naar de informatie over COVID-19 op Thuisarts.nl.

    Zie voor adviezen over preventie van COVID-19 het Stappenplan Preventie van COVID-19 of de LCI-richtlijn COVID-19 op rivm.nl.

    Ga naar stap 2 bij griepachtige klachten, zoals keel- of spierpijn.

    Toelichting

    Leg uit dat in sommige gevallen plots een verslechtering optreedt. Deze verslechtering treedt meestal 7 tot 8 dagen (range 5–12 dagen) na de eerste ziektedag op. De patiënt kan dit herkennen door achteruitgang die vooral gekenmerkt wordt door kortademigheid, ernstige vermoeidheid en/of beperkte inspanningstolerantie. Adviseer in dat geval direct contact op te nemen 1.

  2. Geef zo nodig paracetamol of een NSAID

    Adviseer als symptoombestrijding van griepachtige klachten zo nodig:

    Zie voor meer informatie Pijn

    Toelichting

    Het lijkt niet aannemelijk dat NSAID’s het herstel van COVID-19 vertragen 1 2. Dit is onderzocht naar aanleiding van de hypothese dat er mogelijk een interactie kan ontstaan tussen NSAID’s en de expressie van de ACE2-receptor, die betrokken is bij de pathogenese van COVID-19 (zie Definitie).

  3. Overweeg medicatie bij risicogroep

  4. Overweeg bij uitzondering een antibioticum

    Alleen bij bv. een sterk vermoeden van een bacteriële co-infectie of bij kwetsbare of klinisch zieke patiënten.

    Zie voor de keuze en behandelduur de NHG-Standaard Acuut hoesten (2024).

    Toelichting

    Volgens het NHG zijn antibiotica meestal niet zinvol bij COVID-19. In enkele gevallen kan de huisarts besluiten toch een antibioticum voor te schrijven; bv. bij een sterk vermoeden van een bacteriële co-infectie. Of bij kwetsbare of klinisch zieke patiënten omdat het risico op een bacteriële verwekker van de pneumonie (hoewel weinig voorkomend naast COVID-19), met de bijbehorende risico’s op een ernstig beloop bij de betreffende patiënt, zwaarder weegt dan de risico’s op overbehandeling.

    Volg voor de keuze voor het antibioticum en de dosering het beleid bij een milde community-acquired pneumonie (CAP). De gerapporteerde bacteriële pathogenen bij patiënten met een CAP én COVID-19 lijken overeen te komen met de pathogenen bij patiënten met een ‘reguliere’ CAP. Zie ook de NHG-Standaard Acuut hoesten (2024). Zelden wordt een pneumonie door atypische pathogenen naast COVID-19 gerapporteerd. Bovendien is er geen bewijs voor een specifieke betere behandelingsstrategie bij patiënten met COVID-19 én een bacteriële superinfectie 1.

  5. Overweeg bij uitzondering nirmatrelvir/ritonavir

    Alleen bij ambulante niet-zwangere volwassenen met een zeer hoog risico op een ernstig beloop, indien zij maximaal 5 dagen klachten hebben, én die:

    • een ernstig verminderde afweer hebben en onder behandeling zijn bij een medisch specialist, ongeacht hun vaccinatiestatus óf;
    • verondersteld SARS-CoV-2-naïef zijn (ongevaccineerd én COVID-19 niet doorgemaakt) én een sterk verhoogd risico hebben op een ernstig beloop door comorbiditeit of klinische conditie.

    Overweeg:

    Start zo snel mogelijk na begin van de klachten (in principe binnen 5 dagen, in specifieke gevallen later) en onafhankelijk van de ernst van de klachten.

    Let op

    Ritonavir geeft veel interacties met andere geneesmiddelen waarvan sommige potentieel ernstig zijn. Overleg laagdrempelig met de apotheker.

    Toelichting

    Nirmatrelvir/ritonavir verlaagt mogelijk de kans op ziekenhuisopname of sterfte bij niet-opgenomen ongevaccineerde volwassenen met COVID-19 met een verhoogd risico op een ernstig beloop. Alleen bij deze groep is het effect van nirmatrelvir/ritonavir mogelijk klinisch relevant. Bijwerkingen zijn smaakstoornis en misselijkheid. Er zijn beperkte gegevens over de veiligheid op korte termijn en er is een gebrek aan gegevens over de veiligheid op (middel)lange termijn 1 2. Zie voor meer informatie het FMS/SWAB-richtlijn Addendum medicamenteuze behandeling voor patiënten met COVID-19.

    Volgens het NHG en de FMS/SWAB moet nirmatrelvir/ritonavir alleen overwogen worden bij een kleine groep ambulante patiënten met een sterk verhoogd risico op een ernstig beloop 1 3.

    Het NHG 1 geeft op basis van de beschikbare gegevens een sterk negatieve aanbeveling voor standaardtoepassing van nirmatrelvir/ritonavir in de huisartsenpraktijk. Hoewel het middel mogelijk effectief is, is de kans op ziekenhuisopname of overlijden bij de meeste patiënten met COVID-19 dermate laag dat het absolute effect van het middel bij deze patiënten te klein is om klinisch relevant te zijn. Dit geldt des te meer omdat het merendeel van de Nederlandse bevolking inmiddels een vorm van immuniteit tegen COVID-19 heeft ontwikkeld door vaccinatie en/of het doormaken van COVID-19, in combinatie met de minder virulente omikronvariant die sinds 2022 de dominant circulerende stam is.

Schrijf geen geneesmiddelen voor waarvan de effectiviteit bij COVID-19 niet is aangetoond 1.

Toelichting

Zie voor meer informatie de NHG-Standaard COVID-19 1.

Matig-ernstig of zeer ernstig beloop

Dit behandelplan bespreekt de behandeling van niet-zwangere volwassenen met COVID-19 met matig-ernstig of zeer ernstig beloop, die zijn opgenomen in het ziekenhuis. Zie voor het beleid bij een zuurstofbehoeftige COVID-19-patiënt die geen ziekenhuisopname wenst en thuis wordt behandeld, de NHG-Standaard COVID-19 1.

Zie het Stappenplan Mild beloop voor de behandeling van patiënten met een mild beloop in de huisartsenpraktijk.

Zie voor deelindicaties die buiten de scope van deze indicatietekst vallen: Uitgangspunten, scope.

Matig-ernstig of zeer ernstig beloop

Van een matig-ernstig beloop is sprake bij:

- opname-indicatie verpleegafdeling;

- noodzakelijke extra zuurstoftoediening.

Van een zeer ernstig beloop is sprake bij:

- opname-indicatie MC of IC voor respiratoire ondersteuning.

  1. Geef optimale ondersteunende zorg

    O.a. zuurstof- en vochttoediening, zie hiervoor het lokale ziekenhuisprotocol.

    Verwijs naar Thuisarts.nl: Ik heb corona en krijg behandeling in het ziekenhuis.

    Combineer stap 1 met tromboseprofylaxe en dexamethason, zie stap 2 en 3.

  2. Geef tromboseprofylaxe

    Overweeg een standaard profylactische of een intermediaire dosis LMWH. Kies één van de volgende middelen:

    Raadpleeg voor doseringen ook het lokale ziekenhuisprotocol.

    Combineer stap 2 met stap 3.

    Toelichting

    Het is niet bekend wat de optimale dosis is van tromboseprofylaxe bij COVID-19. De huidige bewijslast toont geen overtuigende meerwaarde aan voor een therapeutische dosering antistolling bij patiënten met COVID-19 op de verpleegafdeling of IC 2. Ziekenhuisprotocollen kunnen op dit punt verschillen.

  3. Geef dexamethason

    Gedurende max. 10 dagen (of tot ontslag).

    Ga naar stap 4 bij opgenomen patiënten die al gestart zijn met dexamethason én een CRP ≥ 75 mg/l én een persisterende respiratoire verslechtering hebben leidend tot noodzaak tot hoge zuurstofsuppletie, met als meest aannemelijke verklaring COVID-19-geïnduceerde longinflammatie.

    Combineer stap 3 binnen 24 uur met stap 4 bij directe IC-opname vanaf de SEH vanwege respiratoire insufficiëntie.

    Toelichting

    Dexamethason verlaagt de mortaliteit significant bij opgenomen patiënten met ernstige COVID-19 (gedefinieerd als patiënten waarbij extra zuurstoftoediening noodzakelijk is). Ook bij matig-ernstig zieke patiënten is er een voordeel vastgesteld, al is dit minder groot dan bij patiënten met ernstige ziekte 2.

  4. Voeg immuunmodulator toe

    Eerste keus

    Geef tocilizumab eenmalig i.v.

    Tweede keus

    Indien tocilizumab niet beschikbaar is of om een andere reden niet voorgeschreven kan worden, overweeg:

    Geef sarilumab eenmalig i.v. Geef baricitinib oraal gedurende max. 14 dagen (of tot ontslag).

    Let op

    Na behandeling met IL-6 remmers (zoals tocilizumab en sarilumab) is de CRP-waarde een aantal weken (2–4) onbetrouwbaar 2. Gebruik gedurende deze periode bij verdenking op een superinfectie andere diagnostische parameters (bv. het leukocytenaantal) of diagnostische middelen (bv. röntgendiagnostiek) om tot een diagnose te komen.

    Toelichting

    Van de bovengenoemde immuunmodulatoren heeft tocilizumab de voorkeur, omdat hiermee het meeste ervaring is opgedaan in Nederland en het bij grotere aantallen patiënten werd onderzocht. Indien tocilizumab niet beschikbaar is of om een andere reden niet kan worden voorgeschreven, komen baricitinib en sarilumab in aanmerking. Er wordt geen voorkeur uitgesproken voor één van beide middelen.

    Interleukine-6-remmers (zoals tocilizumab, sarilumab) bieden, in combinatie met corticosteroïden, een overlevingsvoordeel, met name bij patiënten met progressieve ziekte en een (matig-)ernstige respiratoire insufficiëntie. Er werden niet meer bijwerkingen gezien, maar mogelijk zijn de patiëntaantallen nog te klein om alle bijwerkingen in de behandeling van COVID-19 aan te tonen. Houd daarom rekening met een potentieel verhoogd risico op infecties of andere bijwerkingen die bij de behandeling van bv. reumatoïde artritis zijn gezien.

    Het verwachte effect en de bewijskracht voor het effect op de mortaliteit van baricitinib (een JAK-remmer) en tocilizumab is vergelijkbaar 2.

Schrijf geen geneesmiddelen voor waarvan de effectiviteit bij COVID-19 niet is aangetoond 2.

Toelichting

Zie voor meer informatie de FMS/SWAB-richtlijn COVID-19 module 4 2.

Toepassing van convalescent plasma (CP) biedt op theoretische gronden een voordeel bij patiënten met COVID-19 met een afweerstoornis (zonder eigen antistofproductie) 3.

Toelichting

Vooralsnog ontbreken er echter goede RCT’s met deze patiëntengroep. Bij immuungecompromitteerde patiënten is er daarom onvoldoende bewijs om CP wel of niet te adviseren. Meerdere gerandomiseerde studies laten zien dat de toediening van CP niet effectief is bij patiënten zonder afweerstoornis. Dit geldt zowel voor ambulante als opgenomen patiënten 3.

Anakinra wordt ontraden als standaardbehandeling voor opgenomen patiënten met COVID-19, vanwege onvoldoende overtuigend bewijs voor de effectiviteit 2.

Remdesivir wordt ontraden als standaardbehandeling van opgenomen patiënten met COVID-19 2.

Toelichting

Met remdesivir is bij opgenomen patiënten geen winst op harde eindpunten, zoals mortaliteit, aangetoond. Slechts in enkele studies is op andere eindpunten of in subgroepen een beperkt verschil gevonden t.o.v. placebo in het voordeel van remdesivir, met mogelijk beperkte klinische relevantie. Daartegenover staan de kans op bijwerkingen en de kosten 2.

Nirmatrelvir/ritonavir wordt ontraden als standaardbehandeling van opgenomen patiënten met COVID-19 2.

Toelichting

Er is alleen beperkte bewijskracht dat nirmatrelvir/ritonavir de kans op ziekenhuisopname en mortaliteit kan verminderen bij niet-opgenomen patiënten met een sterk verhoogd risico op een zeer ernstig beloop 2.

Toepassing van de monoklonale antilichamen casirivimab/imdevimab, regdanvimab en tixagevimab/cilgavimab bij COVID-19 wordt ontraden 3.

Toelichting

De registratie van de monoklonale antilichamen regdanvimab, casirivimab/imdevimab en tixagevimab/cilgavimab is gebaseerd op studies die werden uitgevoerd in de periode voordat de omikronvariant van het virus dominant werd. Uit nieuwe onderzoeken blijkt echter dat de omikronvariant veel minder tot niet gevoelig is voor deze monoklonale antilichamen. Ze worden daarom niet meer aanbevolen 3.

Preventie van COVID-19

  1. Niet-medicamenteuze adviezen

    • algemene hygiëneadviezen (o.a. handen wassen, hoesten en niezen in elleboog of zakdoek);
    • voldoende ventilatie;
    • bij klachten: zo veel mogelijk thuisblijven en contact met risicogroepen vermijden of mondneusmasker dragen.

    Ga naar stap 2 bij risicogroepen.

  2. Vaccinatie van risicogroepen

    Zie voor een actuele lijst van indicaties voor vaccinatie de LCI-uitvoeringsrichtlijn COVID-19-vaccinatie 4.

    Geef één dosis, ongeacht het aantal en soort eerdere vaccin(s). Uitzonderingen zijn kinderen < 5 jaar met een medisch hoog risico die naar verwachting nog geen immuniteit hebben opgebouwd, en revaccinatie van kinderen en volwassenen na een stamceltransplantatie of B-cel-depletietherapie. Zie voor details de LCI-uitvoeringsrichtlijn COVID-19-vaccinatie 4.

    Toelichting

    Vaccinatie beschermt tegen SARS-CoV-2-infectie en tegen ernstige ziekte. De effectiviteit van vaccinatie tegen SARS-CoV-2-infectie en symptomatische COVID-19 neemt mogelijk in de eerste 6 maanden met 20–30% af. Daarentegen blijft de effectiviteit tegen ernstige ziekte waarschijnlijk wel hoog. Voorafgaand aan een infectie heeft vaccinatie mogelijk ook een beschermend effect op de ontwikkeling van long-COVID. Tot slot kan vaccinatie de besmettelijkheid (transmissie) verlagen, maar dit effect is waarschijnlijk gering en bovendien tijdelijk 4.

Achtergrond

Definitie

De infectieziekte COVID-19 wordt veroorzaakt door het coronavirus SARS-CoV-2. Het virus maakt voor het binnenkomen in het menselijk lichaam gebruik van de ACE2-receptor, die o.a. tot expressie komt op het alveolair epitheel. De incubatietijd bedraagt 2–14 dagen (gem. 5–6 dagen) 1.

COVID-19 kent een wisselend beloop. In de meeste gevallen verloopt de ziekte mild tot matig-ernstig. Bij een deel van de patiënten is het beloop bifasisch, waarbij na een milde fase verslechtering optreedt (zie ook Uitgangspunten). Een ziekenhuisopname en soms IC-opname kan dan noodzakelijk zijn. Slechts een heel klein deel van de patiënten overlijdt. De kans op een ernstig beloop is afhankelijk van de leeftijd en de aanwezigheid van risicofactoren. Zie voor de volledige lijst Risicogroepen en COVID-19 op rivm.nl.

Er is sprake van langdurige klachten na COVID-19 ≥ 4 weken na de start van de klachten of ≥ 4 weken na een positieve PCR-test bij een asymptomatische acute infectie. Hierbij stagneert het herstel en/of is er onvoldoende verbetering te zien 5. Volgens de WHO is sprake van ‘long COVID’ of ‘post COVID syndrome’ indien de klachten ≥ 3 maanden aanhouden.

Transmissie van het virus van mens op mens vindt voornamelijk plaats via directe druppelinfectie (door niezen en hoesten), via de handen of via aerosolen, bv. tijdens aerosolvormende medische handelingen zoals tracheale intubatie, niet-invasieve beademing of cardiopulmonale resuscitatie 1.

Zowel patiënten met milde als met ernstige COVID-19-klachten kunnen virus uitscheiden in de (pre)symptomatische fase van de ziekte. De besmettelijkheid van een COVID-19 patiënt lijkt het hoogst 1 tot 2 dagen vóór het begin van de symptomen tot 5 dagen na het begin van de symptomen 1 2.

Symptomen

De meeste patiënten met COVID-19 presenteren zich met één of meer van de volgende klachten:

  • hoesten;
  • temperatuurverhoging of koorts;
  • verkoudheidsklachten (loopneus, neusverkoudheid, niezen en keelpijn);
  • benauwdheid/kortademigheid;
  • plotselinge vermindering of verlies van reukzin (hyposmie/anosmie) en/of smaakzin (dysgeusie/ageusie) (zonder neusverstopping).

Daarnaast wordt een grote verscheidenheid aan andere klachten gemeld, waaronder koude rillingen, algehele malaise, vermoeidheid, algehele pijnklachten, oculaire pijn, spierpijn, hoofdpijn, schorre stem, pijn bij de ademhaling, duizeligheid, prikkelbaarheid, verwardheid, delier, buikpijn, verlies van eetlust (anorexie), diarree, overgeven, misselijkheid, conjunctivitis en verschillende huidafwijkingen (waaronder maculopapuleus exantheem, urticaria, vasculaire en vesiculaire huiduitslag en huidafwijkingen lijkend op perniones) 1.

Trombo-embolische complicaties, zoals een longembolie of diepveneuze trombose, komen vaker voor bij COVID-19 dan bij andere infectieziekten. Een COVID-19 patiënt op een verpleegafdeling van het ziekenhuis heeft 3 tot 7 keer meer kans op veneuze trombo-embolie ten opzichte van een andere patiënt opgenomen op de verpleegafdeling 1.

Ouderen presenteren zich vaker met een atypisch beeld zoals vallen, een vermindering in het functioneren of een delier 1.

Bij kinderen verloopt COVID-19 in het algemeen milder dan bij volwassenen 2. De meest voorkomende klachten bij kinderen zijn koorts en hoesten. Wel is er kans op het zeldzame zeer ernstige MIS-C (Multisystem Inflammatory Syndrome Children), dat kan optreden ná het doormaken van COVID-19.

De meest voorkomende langdurige klachten na COVID-19 zijn o.a. aanhoudende vermoeidheid, dyspneu en spiermasssaverlies 5.

Uitgangspunten

Scope

Deze indicatietekst bespreekt de preventie en behandeling van niet-zwangere volwassenen met COVID-19 in de acute fase in de eerste- en tweedelijnszorg. Buiten de scope van deze indicatietekst vallen:

Zie voor een algemeen overzicht van richtlijnen, handreikingen, leidraden en andere documenten voor medisch specialisten gebruikt bij de bestrijding van de COVID-19 pandemie, de FMS Overzichtspagina COVID-19.

Medicamenteuze behandeling

COVID-19 verloopt bij een deel van de patiënten bifasisch. Tijdens een eerste milde fase van doorgaans 7 tot 10 dagen worden de klachten vooral door de virusinfectie zelf veroorzaakt. In deze fase is er meestal geen sprake van hypoxemie en deze fase speelt zich dus voornamelijk af in de ambulante setting 1. Doel van de behandeling van de milde fase is om ernstige ziekte en ziekenhuisopname te voorkómen.

Antivirale middelen zouden in deze fase op theoretische gronden een voordeel kunnen bieden. Nirmatrelvir/ritonavir is het enige aanbevolen antivirale middel, enkel bij patiënten met een zeer hoog risico op een ernstig beloop. De overige antivirale middelen, waaronder remdesivir, zijn onvoldoende effectief bevonden op harde eindpunten en bovendien minder effectief voor de omikron-variant van het virus 2.

Soms is er sprake van een tweede of late fase, waarin verslechtering optreedt. Dit is meestal het begin van ernstige ziekte; ziekenhuisopname is dan vaak noodzakelijk. Deze verslechtering lijkt veroorzaakt te worden door hyperinflammatie, met een toename van ontstekingsverschijnselen als gevolg. Deze fase wordt gekenmerkt door toenemende benauwdheid/kortademigheid, hypoxemie en soms respiratoir falen. Doel van de behandeling in deze fase is om de immuunrespons te onderdrukken en de mortaliteit te verlagen. De huidige medicamenteuze behandeling van opgenomen COVID-19-patiënten bestaat voornamelijk uit anti-inflammatoire therapie. De meeste evidence wat betreft mortaliteitswinst is er voor dexamethason en de IL6-remmer tocilizumab. Daarnaast is in deze fase optimale ondersteunende zorg essentieel 2.

De kans op een ernstig beloop van COVID-19 is op populatieniveau zeer sterk gedaald sinds de opkomst van de omikronvariant van SARS-CoV-2 in Nederland eind 2021. Het grootste deel van de gerandomiseerde studies naar geneesmiddelen voor COVID-19 werd echter verricht vóór de opkomst van de omikronvariant. Het is onduidelijk wat de invloed is van de omikronvariant op het effect van o.a. verschillende behandelingen voor COVID-19, zoals tocilizumab en baracitinib. Aangenomen wordt dat patiënten die door de omikronvariant een ernstige COVID-19-infectie ontwikkelen nog steeds baat hebben bij deze behandelingen. Naar verwachting is wel het aantal patiënten dat dan behandeld moet worden om één sterfgeval te voorkomen, groter 2.

Zowel de richtlijn COVID-19 voor de tweedelijnszorg als de NHG-Standaard COVID-19 benadrukken dat toepassing van geneesmiddelen waarvan het effect bij COVID-19 niet is aangetoond, wordt ontraden 1 2.

Immunisatie

Door vaccinaties en/of infecties heeft een groot deel van de Nederlandse bevolking immuniteit tegen SARS-CoV-2 opgebouwd. O.a. hierdoor is de ziektelast van COVID-19 afgenomen. Vooral bij personen met een medisch (hoog) risico en bij ouderen kan een infectie echter nog steeds tot aanzienlijke ziektelast en ziekenhuisopname leiden. Omdat immuniteit na verloop van tijd geleidelijk afneemt, is het advies om risicogroepen periodiek (jaarlijks) een vaccinatie aan te bieden om de bescherming tegen ernstige ziekte en ziekenhuisopname, te verbeteren 4.

Geneesmiddelen

antivirale middelen, andere

corticosteroïden, systemisch

heparinen, LMWH's

immunoglobulinen

immunosuppressiva, selectieve

interleukine-remmers

nucleoside en nucleotide analoga

vaccins

Zie ook

Geneesmiddelgroep