Samenstelling

Isoptin (hydrochloride) Mylan bv

Toedieningsvorm
Tablet met gereguleerde afgifte 'SR'
Sterkte
120 mg, 180 mg, 240 mg

Verapamil (hydrochloride) Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm
Dragee
Sterkte
40 mg, 80 mg, 120 mg
Toedieningsvorm
Injectievloeistof
Sterkte
2,5 mg/ml
Verpakkingsvorm
ampul 2 ml
Toedieningsvorm
Tablet, omhuld
Sterkte
40 mg, 80 mg, 120 mg
Toedieningsvorm
Tablet met gereguleerde afgifte 'Retard'
Sterkte
120 mg, 240 mg

Uitleg symbolen

XGVS Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2 Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

Bij meer dan twee aanvallen van angina pectoris per week is een onderhoudsbehandeling met een selectieve β-blokker eerste keus. In geval van bijwerkingen of contra-indicaties komen de langwerkende nitraten in aanmerking, of als alternatief een calciumantagonist. Bij onvoldoende effect van monotherapie heeft combinatietherapie van een β-blokker met een nitraat de voorkeur. Bij de combinatie van een β-blokker met een calciumantagonist komen de dihydropyridinen in aanmerking.

Bij Prinzmetal-angina-pectoris wordt gestart met een calciumantagonist. Bij onvoldoende effect kan een langwerkend nitraat worden toegevoegd. Naast onderhoudsbehandeling is secundaire preventie belangrijk in de vorm van leefstijladviezen en controle van risicofactoren voor coronaire arteriosclerose.

Bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS) (zowel instabiele angina pectoris als (N)STEMI) zo snel mogelijk, bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten trombocytenaggregatieremming starten. Een STEMI wordt behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie of indien dit niet mogelijk is, door trombolyse. Bij een NSTEMI en IAP wordt eerst aanvullend onderzoek en risicoanalyse verricht. Als pijnbestrijding een nitraat geven. Geef bij aanhoudende pijn of contra-indicatie voor nitraten, morfine of fentanyl intraveneus. Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling. Zie voor meer informatie de Lange termijn, secundaire preventie na een ACS.

Bij de behandeling van hypertensie verlagen diuretica, β-blokkers, calciumantagonisten (dihydropyridinen), angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers en angiotensinereceptorblokkers (ARB’s) de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit. Comorbiditeit en specifieke patiëntenkenmerken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. De voorkeur gaat uit naar middelen met een 24-uurs werkzaamheid. Als één middel onvoldoende effectief is, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het verhogen van de dosis; tevens beperkt het de bijwerkingen als gevolg van een dosisverhoging. De vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.

Bij een indicatie voor verlaging van de ventrikelfrequentie bij atriumfibrilleren vormt metoprolol met vertraagde afgifte de eerste keus, tenzij sprake is van niet-gecorrigeerde overvulling, al dan niet gepaard gaande met hartfalen. Bij een contra-indicatie voor een β-blokker is diltiazem geïndiceerd, tenzij er sprake is van hartfalen. Bij (vermoeden van) hartfalen is digoxine geïndiceerd. Indien met een β-blokker of diltiazem in maximale dosering geen voldoende verlaging van de ventrikelfrequentie optreedt, is toevoeging van digoxine aangewezen. Diltiazem heeft de voorkeur bij frequentiecontrole bij hartfalen boven verapamil, omdat verapamil sterker negatief-inotroop werkt.

De indicatie tot behandeling van ritmestoornissen is afhankelijk van de soort ritmestoornis, de prognose, en het bestaan van objectieve klachten. Behandeling vindt voornamelijk plaats bij de tweedelijnszorg, meestal door cardioversie; niet-medicamenteus door elektrische conversie (defibrillatie) of katheterablatie, of medicamenteus met anti-aritmica. Zie voor meer informatie over de behandeling van een ventriculaire ritmestoornis de guidelines op escardio.org (ESC) Ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death (2015) en Supraventricular arrhythmias (2003) voor de behandeling van een supraventriculaire ritmestoornis.

Offlabel: Sumatriptan s.c. en medicinale zuurstof, gasvormig, zijn eerstekeusmiddelen voor de aanvalsbehandeling van clusterhoofdpijn. Verapamil is het middel van eerste keus als profylaxe tijdens de clusterperiode.

Indicaties

  • Angina pectoris, incl. Prinzmetal-angina pectoris, met name indien β-blokkers zijn gecontra-indiceerd.
  • Lichte tot matige hypertensie.
  • Paroxismale supraventriculaire tachycardie (profylactisch en therapeutisch).
  • Verhoogde kamerfrequentie bij atriumfibrilleren en -flutter.
  • Hypertrofische obstructieve cardiomyopathie.
  • Ter preventie van reïnfarcten na een doorgemaakt myocardinfarct indien behandeling met een β-blokker niet in aanmerking komt.
  • Offlabel: Profylaxe van clusterhoofdpijn.

Gerelateerde informatie

Dosering

Klap alles open Klap alles dicht

Angina pectoris:

Volwassenen:

Oraal: gewone tablet/dragee: begindosering 80 mg 3 à 4×/dag; indien nodig verhogen tot normale onderhoudsdosering die ligt tussen 320–480 mg per dag; max. 720 mg per dag gedurende enkele weken.

Tablet met gereguleerde afgifte: begindosering 240 mg 1×/dag, indien nodig verhogen tot normale onderhoudsdosering van 240 mg 2×/dag.

Hypertensie:

Volwassenen:

Oraal: gewone tablet/dragee: begindosering 80 mg 3 à 4×/dag; indien nodig verhogen tot normale onderhoudsdosering die ligt tussen 320–480 mg per dag; max. 720 mg per dag gedurende enkele weken.

Tablet met gereguleerde afgifte: begindosering 120 mg 1×/dag 's ochtends, indien nodig verhogen tot normale onderhoudsdosering van 240 mg 1×/dag; bij onvoldoende resultaat aanvullen met een avonddosis van 120–240 mg

Ritmestoornissen zoals paroxismale supraventriculaire tachycardie, verhoogde kamerfrequentie bij atriumfibrilleren en -flutter:

Volwassenen:

Oraal: gewone tablet/dragee: begindosering 80 mg 3 à 4×/dag; indien nodig verhogen tot normale onderhoudsdosering die ligt tussen 320–480 mg per dag; max. 720 mg per dag gedurende enkele weken.

I.v.-injectie: 5–10 mg, langzaam toedienen (max. 5 mg/min) onder observatie en ECG-controle; zo nodig herhalen na 30 min.

I.v.-infuus (onder observatie en ECG-controle): om een constante therapeutische plasmaspiegel van 150 nanog/ml te bereiken achtereenvolgens: i.v. injectie (5–10 mg in 2 min), daarna een i.v. oplaadinfuus van 0,187–0,375 mg/min gedurende 30 min, gevolgd door een i.v. onderhoudsinfuus van 0,0625–0,125 mg/min. Max. injectiesnelheid 5 mg/min. Voor infusie de injectievloeistof eerst verdunnen met glucose-, fructose- of fysiologische zoutoplossing.

Kinderen:

Oraal gewone tablet/dragee: beperken tot paroxismale supraventriculaire aritmieën onder zorgvuldige controle: 4–8 mg/kg lichaamsgewicht per dag verdeeld over 3 giften.

I.v.-injectie: alleen bij ernstige resistente supraventriculaire tachycardieën: onder intensieve bewaking 0,1 mg/kg lichaamsgewicht.

Hypertrofische obstructieve cardiomyopathie:

Volwassenen:

Oraal: gewone tablet/dragee: begindosering 80 mg 3 à 4×/dag; indien nodig verhogen tot normale onderhoudsdosering die ligt tussen 320–480 mg per dag; max. 720 mg per dag gedurende enkele weken.

Profylaxe van reïnfarct:

Volwassenen:

Oraal: gewone tablet/dragee: 360 mg per dag verdeeld over meerdere giften. De behandeling starten in de tweede week na het myocardinfarct.

Tablet met gereguleerde afgifte: 360 mg/dag verdeeld over 2 giften. De behandeling starten in de tweede week na het myocardinfarct.

Offlabel: Profylaxe van clusterhoofdpijn:

Volwassenen:

Oraal: gewone tablet/dragee: onder controle van ECG en door of in overleg met de neuroloog: start met 240 mg/dag en verhoog elke 2 weken met 80 mg tot een gebruikelijke onderhoudsdosering van 480 mg/dag; max. 720 mg per dag. Bouw verapamil weer af als de clusterperiode vermoedelijk voorbij is. Bij een volgende clusterperiode met de minimale effectieve dosering starten; ECG-controle blijft altijd noodzakelijk.

De dragees, tabletten en de tabletten met gereguleerde afgifte niet kauwen en met water innemen; niet innemen met grapefruitsap.

Bijwerkingen

Vaak (1–10%): (sinus)bradycardie, blokkering van de AV–geleiding (eerstegraads). Blozen, hypotensie. Hoofdpijn, duizeligheid. Obstipatie, misselijkheid. (Perifeer) oedeem.

Soms (0,1–1%): hartkloppingen, tachycardie, sinusarrest. Hartfalen, enkeloedeem, moeheid. Nervositeit. Braken, buikpijn, ileus. Tandvleeshyperplasie (reversibel na staken van de behandeling). Tremor, paresthesie. Erytromelalgie. Verlaagde glucosetolerantie.

Zelden (0,1-0,01%): AV-geleidingsstoornissen (tweede- of derdegraads), asystolie. Tinnitus. Somnolentie. Overmatig zweten.

Zeer zelden (< 0,01%): spier- of gewrichtspijn, verergering van myasthenia gravis, syndroom van Lambert-Eaton of gevorderde Duchenne-spierdystrofie. Allergische huidreacties (erytheem, jeuk, urticaria), Stevens-Johnsonsyndroom. Hyperprolactinemie, galactorroe, gynaecomastie (bij ouderen vooral na langdurige behandeling). Erectiestoornis. Reversibele stijging van de transaminasen- en/of alkalische fosfatasespiegel (waarschijnlijk ten gevolge van een allergische hepatitis).

Verder zijn gemeld: overgevoeligheid, angio-oedeem, erythema multiforme, maculopapuleus exantheem, purpura, alopecia. Bronchospasme, dyspneu. Reversibele extrapiramidale symptomen, paralyse (na combinatie met colchicine), convulsies. Spierzwakte. Vertigo. Nierfalen. Hyperkaliëmie. Stijging van de prolactinespiegel.

Interacties

Combinatie met middelen die cardiodepressief werken of de prikkelvorming of -geleiding remmen, zoals klasse II anti-aritmica (bv. β-blokkers), klasse I en III anti-aritmica (bv. kinidine, flecaïnide of amiodaron), en inhalatie-anesthetica, kan leiden tot sterke AV-geleidingsstoornissen, hypotensie of hartfalen. Gelijktijdige i.v. toediening van β-blokkers of toediening van ivabradine is gecontra–indiceerd.

Verapamil is substraat van CYP3A4, CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9 en CYP2C18.

Verapamil is een remmer van CYP3A4, CYP1A, CYP2C en P–glycoproteïne.

Verapamil kan de plasmaconcentratie van geneesmiddelen die substraat zijn voor CYP1A, CYP2C, CYP3A of voor P-glycoproteïne verhogen (bv. buspiron, almotriptan, glibenclamide, propranolol, metoprolol, midazolam, imipramine, theofylline, kinidine, carbamazepine, sommige statinen (bv. atorvastatine, simvastatine), ciclosporine, sirolimus, tacrolimus en doxorubicine), die van digoxine met 50–70% (zelfs soms > 100%; wees alert op symptomen van een digoxine-intoxicatie). Bij toevoegen van een statine (atorvastatine, simvastatine) aan verapamil starten met de laagst mogelijke dosis en de dosering langzaam verhogen; bij toevoegen van verapamil aan een statine (atorvastatine, simvastatine) de dosering van de statine eventueel verlagen en vervolgens op geleide van de serumcholesterolspiegel eventueel verhogen; bij voorkeur het statine vervangen door een ander statine dat niet door CYP450-enzymen wordt gemetaboliseerd (bv. pravastatine).

Colchicine is een substraat van zowel CYP3A4 als P–glycoproteïne; verlaag de colchicinedosis.

Sterke CYP3A4-remmers kunnen de plasmaconcentratie van verapamil verhogen (bv. azool–antimycotica, HIV-proteaseremmers, ciclosporine, cimetidine, claritromycine, erytromycine, grapefruitsap), CYP3A4-inductoren kunnen deze verlagen (bv. fenytoïne, rifampicine, sint-janskruid en fenobarbital).

Bij combinatie met dabigatran (Pgp-substraat) kan de blootstelling aan dabigatran verhoogd worden; nauwkeurig controleren, met name op bloedingen, vooral bij een lichte tot matig ernstige nierfunctiestoornis; de dosering van dabigatran aanpassen, zie dabigatran#doseringen.

De neurotoxiciteit van lithium kan verergeren, maar ook een afname van de lithiumspiegel kan optreden; de lithiumspiegel regelmatig bepalen.

Het effect van spierrelaxantia en acetylsalicylzuur kan worden versterkt.

Verapamil kan de alcoholspiegel verhogen.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, met name in het 1e trimester, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Farmacologisch effect: Foetale bradycardie en hypotensie zijn niet uit te sluiten in het 2e en 3e trimester. Verder is weeënremming aan het eind van de zwangerschap mogelijk.
Advies: Gebruik in met name het 1e trimester ontraden. Gebruik tijdens 2e en 3e trimester alleen op strikte indicatie.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe hoeveelheden.
Farmacologisch effect: Nadelige effecten zijn niet aangetoond.
Advies: Kan (voor zover bekend zonder gevaar) worden gebruikt.

Contra-indicaties

  • hartfalen;
  • cardiogene shock;
  • ernstige geleidingsstoornissen, zoals tweede- of derdegraads AV-blok;
  • sick-sinussyndroom;
  • episoden van atriumfibrilleren en -flutter bij aanwezigheid van een extra bypass (zoals bij bepaalde vormen van het Wolff-Parkinson-Whitesyndroom of Lown-Ganong-Levinesyndroom);
  • ernstige sinusbradycardie;
  • hypotensie;
  • gecompliceerd recent myocardinfarct.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Ter controle van het effect de bloeddruk meten vóór de volgende gift.

Bij verminderde lever- en nierfunctie zorgvuldig controleren en eventueel de dosering aanpassen.

Bij hypertrofische obstructieve cardiomyopathie kan het klinisch beeld verergeren.

Voorzichtig zijn bij ziekten waarbij de neuromusculaire transmissie is aangedaan (myasthenia gravis, Lambert–Eatonsyndroom, gevorderde vormen van de ziekte van Duchenne).

Nauwkeurige medische bewaking toepassen bij eerstegraads AV–blok, hypotensie, bradycardie, aanzienlijk verminderde leverfunctie.

I.v.-toediening mag uitsluitend plaatsvinden onder klinische observatie van de patiënt en controle van het ECG. Intraveneuze infusie komt alleen in aanmerking bij aritmieën; grote voorzichtigheid is geboden bij atriumfibrilleren of -flutter bij patiënten met het Wolff-Parkinson-Whitesyndroom wegens kans op het ontstaan van een hoge ventrikelfrequentie door versnelde anterograde geleiding via de anomale verbinding. Indien dit optreedt, cardioversie toepassen.

Overdosering

Symptomen
Geleidingsstoornissen (tot AV-blok), bradycardie (tot asystolie), nodale extrasystolen, verbreed QRS-complex, QT-verlenging, daling van het hartminuutvolume en vasodilatatie. Door daling van het hartminuutvolume en vasodilatatie kan ernstige hypotensie optreden. Verder kunnen optreden: misselijkheid en braken, hoofdpijn, lethargie, bewustzijnsdaling (tot coma), verwardheid, gegeneraliseerde convulsies, hyperglykemie, hypokaliëmie en longoedeem.

Therapie
Overweeg maagspoelen, toediening van geactiveerde kool en een laxans. Ondersteunend, door op peil houden van circulerend volume, eventueel parenterale toediening van calciumgluconaat en activering van β-receptoren met stoffen zoals isoprenaline. Asystolie met de bekende maatregelen (cardiopulmonale resuscitatie) behandelen. Parasympathicolytica kunnen zinvol zijn bij ernstige sinusbradycardie. Een AV-blok behandelen met sympathicomimetica of een pacemaker.

Zie voor meer informatie over symptomen en behandeling de monografie op toxicologie.org/calciumantagonisten en/of vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Calciumantagonist met fenylalkylaminestructuur. Klasse IV-anti-aritmicum. Verapamil is een racemisch mengsel van R– en S–verapamil; deze zijn beide farmacologisch actief; S–verapamil is potenter dan R–verapamil. Het remt de langzame influx van Ca2+-ionen door de celmembraan van de contractiele en prikkelgeleidende cellen in het hart en van glad spierweefsel van coronaire en perifere arteriën, waardoor de contractie vermindert en een remmend effect op de sinusknoop en de AV-geleiding optreedt. Hierdoor neemt de coronaire doorbloeding toe en daalt de perifere arteriële weerstand. De zuurstofbehoefte van het myocard vermindert en de zuurstoftoevoer verbetert.

Kinetische gegevens

Ftablet/dragee: ca. 22% (10-35%); tablet mga ca. 33% door uitgebreid first-pass-effect. Na herhaalde toediening verdubbelt de biologische beschikbaarheid van de tablet mga.
T maxtablet/dragee 1–2 uur, tabl. mga 4–5 uur.
V d1,8–7 l/kg; hoger bij een gestoorde leverfunctie.
Eiwitbindingca. 90%.
Metaboliseringdoor CYP3A4, CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C18 in de lever tot diverse metabolieten, waarvan alleen norverapamil farmacologisch actief is (20% van de werking van verapamil).
Eliminatiemet urine (70%) en feces (16%), vnl. als metabolieten. Dialyse elimineert verapamil niet.
T 1/2el2–8 uur; langer bij kinderen, chronisch gebruik (gem. 8 uur) en gestoorde leverfunctie.

Uitleg afkortingen

F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd