Advies

Kies bij een eenmalige ongecompliceerde orofaryngeale Candida-infectie bij een volwassene of ouder kind met klachten, voor lokale behandeling met miconazol orale gel. Overweeg nystatine bij onvoldoende effect. Bij (ernstig) immuungecompromitteerden gaat de voorkeur uit naar systemische behandeling met fluconazol of itraconazoldrank. Overweeg bij (herhaalde) recidieven, intermitterende behandeling of onderhoudsbehandeling met fluconazol.

Spruw bij zuigelingen met vermoedelijke pijnklachten, al dan niet in combinatie met pijn tijdens of na het voeden bij de moeder, behandelen met een lokaal antimycoticum. Kies bij zuigelingen tot en met 3 maanden voor nystatine. Bij zuigelingen vanaf 4 maanden gaat de voorkeur uit naar het effectievere miconazol, mits het op de juiste wijze wordt aangebracht. Behandel de tepels van de moeder met miconazolcrème om herinfectie bij het kind te voorkomen.

Behandelplan

Orofaryngeale candidiasis bij niet-immuungecompromitteerde oudere kinderen en volwassenen (eerste episode)

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Behandel of elimineer predisponerende factoren zo goed mogelijk. Enkele mogelijke maatregelen zijn:

    • Spoel de mondkeelholte met water, na het gebruik van inhalatiecorticosteroïden;
    • Kijk kritisch naar de medicatie bij een orofaryngeale candidiasis ten gevolge van antibiotica- of systemisch corticosteroïdgebruik;
    • Zorg voor een goede mondhygiëne. Reinig een eventuele gebitsprothese regelmatig en doe deze ’s nachts uit;
    • Voorkom een droge mond. Kijk kritisch naar de medicatie wanneer een verminderde speekselafscheiding als gevolg van bijwerkingen van medicatie de oorzaak is.

    Als dit niet leidt tot klinische verbetering of wanneer de infectie een andere oorzaak heeft: begin medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Toelichting

    Bij geringe klachten kan behandeling of eliminatie van predisponerende factoren voldoende zijn om een orofaryngeale candidiasis bij oudere kinderen en volwassen te genezen. Als dit niet leidt tot klinische verbetering of wanneer de infectie een andere oorzaak heeft: medicamenteuze behandeling beginnen.

  2. Geef een antimycoticum

  3. Eerste keus:

    Behandel een week door, nadat de afwijkingen zijn verdwenen.

    Bij contra-indicatie voor miconazol, ga naar stap 2b.

    Toelichting

    De behandeling van orofaryngeale candidiasis bij volwassenen met miconazol orale gel is niet in gerandomiseerde studies onderzocht. Praktijkervaring leert echter dat miconazol vaak (initieel) effectief is en beter werkzaam dan nystatine; met name bij azolenresistentie bij aids-patiënten (speelt tegenwoordig niet meer zo). Bovendien gaat ook vanwege het gebruiksgemak de voorkeur uit naar lokale behandeling met miconazol. Daarom is kortdurende behandeling met miconazol orale gel eerste keus bij ongecompliceerde orofaryngeale candida bij volwassenen [3].

  4. Tweede keus:

    Behandel een week door, nadat de afwijkingen zijn verdwenen.

    Toelichting

    Zowel miconazol als nystatine zijn bij oudere kinderen of volwassenen met orofaryngeale candidiasis niet prospectief vergeleken. Praktijkervaring suggereert een grotere activiteit van miconazol; met name bij azolenresistentie bij aids-patiënten (speelt tegenwoordig niet meer zo). Om deze reden komt nystatine pas in aanmerking als om een reden niet met miconazol kan worden behandeld [3].

Orofaryngeale candidiasis bij (ernstig) immuungecompromitteerde patiënten (eerste episode)

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Behandel of elimineer predisponerende factoren zo goed mogelijk. Enkele mogelijke maatregelen zijn:

    • Spoel de mondkeelholte met water, na het gebruik van inhalatiecorticosteroïden.
    • Zorg voor een goede mondhygiëne. Reinig een eventuele gebitsprothese regelmatig en doe deze ’s nachts uit.
    • Voorkom een droge mond. Kijk kritisch naar de medicatie wanneer een verminderde speekselafscheiding als gevolg van bijwerkingen van medicatie de oorzaak is.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen altijd met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Toelichting

    Orofaryngeale candidiasis bij een immuungecompromitteerde patiënt is een directe indicatie voor starten met medicatie. Combineer zo mogelijk altijd met eliminatie of behandeling van predisponerende factoren.

  2. Geef triazoolderivaat

    Kies één van de volgende middelen:

    Behandel gedurende 14 dagen.

    Bij doorbraakinfecties tijdens de behandeling, Candida-species en gevoeligheid bepalen.

    Let op

    Itraconazol niet gebruiken bij patiënten met (vermoeden van) een leveraandoening vanwege het risico van zeldzame, ernstige hepatotoxische reacties.

    Staak het gebruik van itraconazol bij symptomen die passen bij leverfunctiestoornissen (bv. vermoeidheid, misselijkheid, geelzucht, jeuk, donkere urine, ontkleurde ontlasting); controleer de leverfunctie.

    Aids-patiënten (immuungecompromitteerd) hebben een sterke neiging tot het ontwikkelen van een exfoliatieve huidreactie tijdens behandeling met fluconazol. Staak het gebruik bij het optreden van huidreacties.

    Itraconazol, en in mindere mate ook fluconazol, remt CYP3A4. Hierdoor is er meer kans op (belangrijke) geneesmiddelinteracties. Houd hier rekening mee bij comedicatie.

    Toelichting

    Gerandomiseerde studies naar de behandeling van orofaryngeale candidiasis bij oudere kinderen en volwassenen zijn voornamelijk uitgevoerd bij immuungecompromitteerde HIV-positieve patiënten en patiënten met kanker. Behandeling met fluconazol bleek hier effectiever dan lokale behandeling met nystatine en miconazol. Itraconazoldrank is bij deze patiëntengroep even effectief bevonden als fluconazolcapsules. Bij kankerpatiënten waren itraconazolcapsules echter minder effectief dan fluconazol. De betere effectiviteit van itraconazoldrank in vergelijking met de capsules zou verklaard kunnen worden door het feit dat de drank beter geresorbeerd wordt dan de capsules. De resorptie van itraconazolcapsules wordt als onbetrouwbaar beschouwd, zeker wanneer sprake is van darmbeschadiging door cytostatica. De drankvorm heeft voor itraconazol daarom de voorkeur. Of fluconazoldrank ook effectiever is dan de –capsules is niet onderzocht. Voor de suspensievormen van beide middelen kan worden aangenomen dat het lokale effect een belangrijke bijdrage levert, naast het systemische effect. Voordeel van fluconazol ten opzichte van itraconazol is dat het gebruiksvriendelijker is en minder kans op interacties geeft [3, 7].

Recidiverende orofaryngeale candidiasis bij oudere kinderen, volwassenen en (ernstig) immuungecompromitteerde patiënten

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Behandel of elimineer predisponerende factoren zo goed mogelijk. Enkele mogelijke maatregelen zijn:

    • Spoel de mondkeelholte met water, na het gebruik van inhalatiecorticosteroïden;
    • Zorg voor een goede mondhygiëne. Reinig een eventuele gebitsprothese regelmatig en doe deze ’s nachts uit;
    • Voorkom een droge mond. Kijk kritisch naar de medicatie wanneer een verminderde speekselafscheiding als gevolg van bijwerkingen van medicatie de oorzaak is.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen altijd met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Toelichting

    Streef ernaar altijd predisponerende factoren adequaat te behandelen of te elimineren. Begin bij recidiverende orofaryngeale candidiasis (meestal bij immuungecompromitteerden) direct met medicamenteuze behandeling of profylaxe.

  2. Geef intermitterend fluconazol

    Bij klinische episode van recidiverende orofaryngeale candidiasis:

    Behandel éénmaaldaags bij klachten gedurende 1–2 weken. Eventueel hervatten als de klachten terugkeren.

    Ga naar de volgende stap bij frequente recidieven.

    Toelichting

    Bij recidiverende orofaryngeale candidiasis is fluconazol op basis van studies en klinische ervaring het middel van eerste keus, tenzij sprake is van resistentie. Er is geen verschil aangetoond tussen continue onderhoudstherapie en intermitterende therapie met fluconazol in het voorkomen van recidieven. Intermitterende behandeling met fluconazol bij een klinische episode verdient daarom de voorkeur boven een onderhoudsbehandeling [3].

  3. Overweeg profylaxe met fluconazol

    Bij frequente recidieven:

    Behandel éénmaal per week (voorkeur), of zo nodig 3 keer per week.

    Bij herhaalde recidieven bij (ernstig) immuungecompromitteerde patiënt, de Candida-species en de gevoeligheid bepalen.

    Let op

    Veelvoudig gebruik van fluconazol kan theoretisch gezien tot resistentie leiden. Dit is tot op heden niet aangetoond bij profylaxe met fluconazol (éénmaal per week). Daarbij is er geen verschil gevonden ten aanzien van het optreden van fluconazolresistentie tussen continue onderhoudstherapie (1 of 3 maal per week) of intermitterende therapie met fluconazol.

    Toelichting

    Bij frequent recidiverende orofaryngeale candidiasis wordt in veel gevallen antifungale profylaxe of onderhoudsbehandeling met fluconazol toegepast. Afhankelijk van de behoefte komen hiervoor twee behandelstrategieën in aanmerking: onderhoudstherapie met één dosis éénmaal per week of driemaal per week [3]. Er zijn geen vergelijkende studies uitgevoerd naar de effectiviteit van beide doseerfrequenties. Omdat terughoudendheid in gebruik van fluconazol is gewenst, gaat de voorkeur uit naar een zo laag mogelijke doseerfrequentie bij een onderhoudsbehandeling [3].

Spruw bij neonaten en zuigelingen

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Geef advies omtrent de borstvoeding en pas hygiënische maatregelen toe, o.a.:

    • Laat de borsten zo goed mogelijk leeg drinken;
    • Zorg dat de borsten schoon en droog zijn;
    • Was de handen, ook die van de baby, in ieder geval vóór elke voeding en na elke luierwisseling;
    • Kook spenen en onderdelen van een kolfapparaat en flessen iedere dag uit.
    • Vervang spenen iedere week [4].

    Ga naar de volgende stap bij klachten (frequent loslaten tepel en huilen).

    Toelichting

    Wanneer geen sprake is van klachten bij kind (loslaten tepel, huilen) en/of moeder (pijn bij het voeden, ondanks goed aanleggen), is behandeling van orale candidiasis, ofwel spruw, niet nodig en kan het natuurlijk beloop worden afgewacht. Wel dienen er hygiënische maatregelen te worden genomen om de kans op herbesmetting te verkleinen [4].

  2. Geef antimycoticum bij klachten (frequent loslaten tepel en huilen)

  3. Zuigeling ≤ 3 maanden:

    Behandel de zuigeling met:

    Behandel een week door nadat de afwijkingen zijn verdwenen.

    Behandel de tepels van de moeder met:

    Was de tepels zo nodig vóór de volgende borstvoeding.

    Geef bij pijn tijdens de borstvoeding pijnstilling, zoals:

    Ga naar stap 3a bij onvoldoende effect.

    Let op

    Gebruik van miconazol-bevattende middelen (in alle toedieningsvormen, ondanks geringe systemische absorptie) zijn gecontra-indiceerd bij gebruikers van acenocoumarol of fenprocoumon vanwege klinisch relevante verstoring van het antistollingsniveau.

    Overweeg het maken van een KOH-preparaat, wanneer bij de moeder sprake is van onverklaarde en aanhoudende klachten van pijn bij het voeden, zonder duidelijke tekenen van spruw. Wanneer deze positief is, wijst dit op een dermatomycose [5]. Zie Dermatomycosen voor debehandeling hiervan.

    De toepassing van miconazol orale gel op of rondom de tepels ter behandeling van de moeder wordt sterk afgeraden; miconazol orale gel is erg vloeibaar, waardoor het mogelijk een minder goede contacttijd heeft dan de crème en zalf. Bovendien kan het door kleverigheid huidirritatie veroorzaken, wat door moeders als onaangenaam wordt ervaren. Tot slot is er in de literatuur bij gebruik van miconazol orale gel een bijna-verstikking van een zuigeling beschreven.

    Toelichting

    Het is aangetoond dat behandelen met miconazol effectiever is dan nystatine bij zuigelingen met spruw. Echter, miconazol orale gel is niet geregistreerd voor zuigelingen tot en met 3 maanden, in verband met verstikkingsgevaar bij het niet goed uitsmeren van de gel. Nystatine orale suspensie is daarom eerste keus [5].

    Om herinfectie van het kind via de tepel van de moeder te voorkomen, wordt geadviseerd om bij gediagnosticeerde spruw zowel kind als moeder te behandelen [5]. Miconazol is ter behandeling van de tepels van de moeder eerste keus vanwege goede effectiviteit. Miconazolcrème heeft de voorkeur boven miconazolzalf, omdat de crème beter afwasbaar is dan de zalf. Clotrimazolcrème komt in aanmerking wanneer gebruik van miconazol is gecontra-indiceerd.

  4. Zuigeling > 4 maanden:

    Behandel de zuigeling met:

    Behandel een week door nadat de afwijkingen zijn verdwenen.

    Behandel de tepels van de moeder met:

    Was de tepels zo nodig vóór de volgende borstvoeding.

    Geef bij pijn tijdens de borstvoeding pijnstilling, bv.:

    Ga naar stap 3b bij onvoldoende effect.

    Let op

    Gebruik van miconazol-bevattende middelen (in alle toedieningsvormen, ondanks geringe systemische absorptie) zijn gecontra-indiceerd bij gebruikers van acenocoumarol of fenprocoumon vanwege klinisch relevante verstoring van het antistollingsniveau.

    Verleng de leeftijdgrens met 1–2 maanden bij prematuur geboren kinderen en kinderen met een langzame ontwikkeling van het zenuwstelsel [4].

    Geef duidelijke gebruiksinstructies. Het is van belang dat de gel met een vinger of een wattenstaafje goed wordt uitgesmeerd in de mondholte, zodat de zuigeling niet kan stikken in achtergebleven proppen gel. De gel mag niet op de borst of tepel worden aangebracht.

    Overweeg het maken van een KOH-preparaat wanneer bij de moeder sprake is van onverklaarde en aanhoudende klachten van pijn bij het voeden, zonder duidelijke tekenen van spruw. Wanneer deze positief is, wijst dit op een dermatomycose [5]. Zie Dermatomycosen voor de behandeling hiervan.

    Toelichting

    Aangetoond is dat lokale applicatie van miconazol de meest effectieve behandeling is van spruw bij zuigelingen. Miconazol orale gel is geregistreerd bij zuigelingen vanaf vier maanden [4].

    Om herinfectie van het kind via de tepel van de moeder te voorkomen, wordt geadviseerd om bij gediagnosticeerde spruw zowel het kind als de moeder te behandelen [5]. Miconazol is ter behandeling van de tepels van de moeder eerste keus vanwege goede effectiviteit. Miconazolcrème heeft de voorkeur boven miconazolzalf, omdat de crème beter afwasbaar is dan de zalf. Clotrimazolcrème komt in aanmerking wanneer gebruik van miconazol is gecontra-indiceerd.

  5. Geef ander antimycoticum

  6. Zuigeling ≤ 3 maanden:

    Behandel een week door nadat de afwijkingen zijn verdwenen.

    Let op

    Geef duidelijke gebruiksinstructies. Het is van belang dat de gel met een vinger of een wattenstaafje goed wordt uitgesmeerd in de mondholte, zodat de zuigeling niet kan stikken in achtergebleven proppen gel.

    Gebruik van miconazol-bevattende middelen (in alle toedieningsvormen, ondanks geringe systemische absorptie) zijn gecontra-indiceerd bij gebruikers van acenocoumarol of fenprocoumon vanwege klinisch relevante verstoring van het antistollingsniveau.

    Toelichting

    Bij onvoldoende effect van nystatine kan worden overwogen om te behandelen met miconazol orale gel. Omdat in dit geval sprake is van offlabel gebruik dient dit altijd met de ouders te worden besproken. Ondanks enkele meldingen uit de literatuur over bijna-verstikkingen met miconazol orale gel bij jonge zuigelingen (vermoedelijk veroorzaakt door het onjuist aanbrengen van de gel) leert praktijkervaring dat met inachtneming van de juiste gebruiksinstructies (een kleine hoeveelheid gel dun op de slijmvliezen in de mondholte aanbrengen met een vinger of wattenstaafje) miconazol orale gel veilig en de meest effectieve behandeling is van spruw bij zuigelingen (‘good practices’). Wees hierbij altijd bedacht op het gevaar van afsluiting van de luchtweg met dreigende verstikking als gevolg [4,6].

  7. Zuigeling > 4 maanden:

    Behandel een week door nadat de afwijkingen zijn verdwenen.

    Toelichting

    Vanwege betere effectiviteit is miconazol orale gel eerste keus voor behandeling van spruw bij zuigelingen met een leeftijd > 4 maanden. Nystatine suspensie komt in aanmerking wanneer behandeling met miconazol niet leidt tot voldoende klinische verbetering van de klachten.

Wees terughoudend in het lokaal gebruik van gentiaanvioletoplossing FNA.

Oraal fluconazol heeft geen plaats in de behandeling van spruw bij het kind of de moeder.

Toelichting

Een gebrek aan bewijs voor de werkzaamheid en meer kans op bijwerkingen, zijn redenen om terughoudend te zijn met lokale toepassing van gentiaanviolet bij zowel het kind als de moeder. Lokale behandeling met miconazol of nystatine heeft de voorkeur. De bekendste bijwerkingen bij het gebruik van gentiaanviolet zijn irritatie op de plaats van aanstippen en ulceraties van de slijmvliezen. Gebruik van gentiaanviolet bij de baby leidt bovendien tijdelijk tot een inktblauwe verkleuring van de mondholte en het kan vlekken in o.a. kleding en beddengoed veroorzaken. Tot slot is er bij proefdieren enige kanstoename gevonden van maligniteiten bij langdurige blootstelling aan een hoge dosering. Dit risico wordt bij kortdurende behandeling in een lage dosering echter verwaarloosbaar geacht en is bij mensen niet gemeld [4,6].

Fluconazol bij voorkeur niet toepassen bij zowel het kind als de moeder wegens onvoldoende onderbouwing en meer kans op bijwerkingen bij systemisch gebruik van geneesmiddelen. Er is één studie die aantoonde dat fluconazol effectiever is dan nystatinesuspensie voor de behandeling van spruw bij zuigelingen, maar deze studie is van lage methodologische kwaliteit. Bij gebruik van fluconazol ter behandeling van de moeder, gaat een redelijk grote hoeveelheid fluconazol over in de moedermelk. Bij een kuur van enkele weken leidt dit tot toename van de hoeveelheid fluconazol in het bloed van de zuigeling [4].

Achtergrond

Definitie

Orofaryngeale candidiasis, ofwel spruw, is een schimmelinfectie van het mond- en keelslijmvlies die veroorzaakt wordt door een gist van de Candida-soort. Deze gist wordt bij circa 40–60% van de gezonde bevolking aangetroffen in de mond- en keelholte, zonder dat deze daar een infectie veroorzaakt. De gist blijft bij goede gezondheid commensaal. Bepaalde lokale, iatrogene of algemene veranderingen kunnen bij oudere kinderen en volwassenen de groei begunstigen. Spruw wordt verder met name gezien bij neonaten en zuigelingen.

Predisponerende factoren voor het ontstaan van orofaryngeale candidiasis bij oudere kinderen en volwassenen zijn onder meer het gebruik van antimicrobiële middelen, corticosteroïdgebruik – zowel systemisch als per inhalatie –, een verminderde immunologische afweer door bijvoorbeeld chemo- of radiotherapie of een HIV-infectie, het dragen van een gebitsprothese, een slechte mondhygiëne, een slechte voedingstoestand, zwangerschap en diabetes mellitus [1,6].

Besmetting van neonaten en zuigelingen treedt vaak al op tijdens de geboorte, doordat de Candida-gist zich bevind in het mucosa van de vagina van de moeder, of via besmette tepels of spenen. Vermoedelijk speelt een onvoldoende ontwikkeld immuunsysteem en incomplete microflora in mond- en keelholte van de baby hierbij een belangrijke rol [6].

Symptomen

Orofaryngeale candidiasis en spruw manifesteren zich doorgaans als roodheid van de mond en het verhemelte met witgrijze, kaas-achtige afwijkingen op de slijmvliezen, die lastig zijn weg te vegen. Hiermee kan de infectie bij zuigelingen worden onderscheiden van achtergebleven melkresten op de tong. Er kunnen klachten zijn van een onaangenaam of brandend gevoel in de mond- en keelholte, een verminderde smaakwaarneming of kloven in de mondhoeken [6]. Bij zuigelingen kan spruw tevens gepaard gaan met veel huilen of het loslaten van de tepel bij het voeden, en pijn aan de borsten tijdens of na het voeden bij de moeder.

Behandeldoel

De behandeling van oudere kinderen en volwassen is gericht op het voorkómen of genezen van de afwijkingen van het mondslijmvlies, het verlichten van de klachten en het voorkómen van verdere verspreiding van de infectie.

De behandeling bij zuigelingen met spruw is gericht op het genezen van de afwijkingen van het mondslijmvlies en het verlichten van pijnklachten bij het kind, om daarmee te voorkómen dat de continuïteit van de borstvoeding wordt verstoord [4].

De behandeling van de moeder is gericht op het voorkómen van herinfectie van het kind via de tepel van de moeder en op het wegnemen van klachten van pijn tijdens of na het voeden.

Uitgangspunten

Bij oudere kinderen en volwassenen met orofaryngeale candidiasis zijn de immuunstatus van de patiënt en het aantal klinische episoden de belangrijkste factoren van invloed op de keuze van de behandeling. In sommige gevallen kan het wegnemen of behandelen van predisponerende factoren bij niet-immuungecompromitteerden voldoende zijn om de infectie te genezen. De medicamenteuze behandeling bestaat, afhankelijk van eerder genoemde factoren, uit lokale applicatie van miconazol orale gel of systemische behandeling met fluconazol of itraconazoldrank.

Spruw bij neonaten en zuigelingen die geen klachten geeft bij moeder en kind hoeft niet behandeld te worden, omdat een infectie bij deze groep in de meeste gevallen gepaard gaat met weinig symptomen en in de praktijk binnen drie tot acht weken vanzelf verdwijnt [5]. Er wordt gestreefd naar een snelle en optimale behandeling van zowel kind als moeder, wanneer het kind last of pijn lijkt te hebben van de infectie in de mond met mogelijk onvoldoende voedselinname tot gevolg, al dan niet in combinatie met pijn tijdens en na het voeden bij de moeder [4,6].

Voor de behandeling van spruw bij zuigelingen heeft een antimycoticum de voorkeur. De effectiviteit en aard van de substantie zijn factoren die bepalend zijn voor de keuze van het antimycoticum [4]. Miconazol orale gel is het meest effectief, maar hiervan is in de literatuur een klein aantal meldingen beschreven van bijna-verstikking bij zuigelingen (met vermoedelijk het onjuist aanbrengen van de gel als belangrijkste oorzaak) [6]. Om deze reden is miconazol orale gel niet geregistreerd voor zuigelingen jonger dan 3 maanden en gaat de voorkeur bij hen uit naar het matiger werkzame nystatine. Bij zuigelingen vanaf 4 maanden is miconazolgel eerste keus. Om herinfectie van het kind te voorkomen dient de moeder altijd te worden meebehandeld. Miconazolcrème, dat op of rondom de tepels moet worden aangebracht, is in dit geval eerste keus. Verwijder de crème vóór het voeden.

Geneesmiddelen

antimycotica, overigeToon kosten

antimycotische antibioticaToon kosten

imidazolen, cutaanToon kosten

imidazolen, overigeToon kosten

triazolenToon kosten

Literatuur

  1. NHG. Farmacotherapeutische richtlijn Orale candidiasis. 2004.
  2. SWAB. Nationale AntibioticaBoekje. Candida orofaryngeaal.
  3. SWAB. SWAB-richtlijnen voor de behandeling van invasieve schimmelinfecties (pdf 1 MB) 2008.
  4. NCJ. Richtlijn Borstvoeding (multidisciplinair). 2015.
  5. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (tweede herziening) 2012.
  6. Luirink IK, Bosman DK. Medicamenteuze behandeling van orale candidiasis bij neonaten en zuigelingen. Gebu 2013;47: 16-9.
  7. Wout JW van ’t, Kuijper EJ, Verweij PE. Nieuwe ontwikkelingen in de antifungale therapie: fluconazol, itraconazol, voriconazol, caspofungine. Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148: 1679-84.

Zie ook