Advies
Bij abnormaal vaginaal bloedverlies wordt zo mogelijk de oorzaak behandeld. Bij hevig menstrueel bloedverlies door myomen of zonder (verdenking op) een specifieke oorzaak zijn er verschillende gelijkwaardige medicamenteuze opties, namelijk: een IUD met levonorgestrel, een combinatiepil (voorkeur 30 microg ethinylestradiol en 150 microg levonorgestrel), een NSAID (naproxen of ibuprofen) en tranexaminezuur. De keuze wordt bepaald door specifieke kenmerken van de medicatie en de voorkeur van de patiënt.
Behandelplan
Er zijn alleen stappenplannen opgenomen voor de behandeling bij hevig vaginaal bloedverlies in de reproductieve levensperiode. Bij postmenopauzaal vaginaal bloedverlies is het beleid gericht op het uitsluiten en behandelen van onderliggende aandoeningen.
Acuut hevig menstrueel bloedverlies
-
Start medicamenteuze behandeling
-
Progestageen oraal (voorkeur)
Kies één van de volgende middelen:
gedurende 5–10 dagen.
Geef eventueel aansluitend een vervolgbehandeling met hormonale medicatie; zie stappenplan Hevig menstrueel bloedverlies (niet-acuut).
Let op
Na staken van de orale progestagenen kan, indien niet gelijktijdig andere hormonale medicatie wordt gestart, een (forse) onttrekkingsbloeding optreden.
Toelichting
Wanneer hevig vaginaal bloedverlies door een myoom of zonder een specifieke oorzaak directe behandeling behoeft, gaat op basis van de ruime ervaring de voorkeur uit naar orale progestagenen. Na de behandeling met orale progestagenen kan de behandeling aansluitend worden vervolgd met de combinatiepil of een IUD met levonorgestrel. De onttrekkingsbloeding hoeft niet te worden afgewacht.
-
Tranexaminezuur (alternatief)
- tranexaminezuur oraal
gedurende 3–4 dagen.
Geef eventueel een vervolgbehandeling; zie stappenplan Hevig menstrueel bloedverlies (niet-acuut).
Let op
Niet combineren met oestrogeenbevattende hormonale anticonceptie in verband met meer kans op trombo-embolie. Gebruik ontraden bij patiënten met veel kans op trombo-embolie.
Gebruik vanaf een leeftijd van 15 jaar.
Dosering aanpassen bij verminderde nierfunctie op basis van de serumcreatinine-waarde.
Toelichting
Tranexaminezuur is voor acute behandeling van hevig bloedverlies minder effectief dan de behandeling met progestagenen.
Hevig menstrueel bloedverlies (niet-acuut)
-
Start medicamenteuze behandeling
De keuze tussen de verschillende medicamenteuze opties wordt bepaald door specifieke kenmerken van de medicatie en de voorkeur van de patiënt. Verwijs naar de informatie Ik heb veel bloedverlies als ik ongesteld ben op Thuisarts.nl.
Bij patiënten met veel kans op trombo-embolie die behandeld worden met antistollingsmedicatie gaat de voorkeur uit naar een IUD met levonorgestrel.
Evalueer het gebruik na 3 tot 6 maanden.
-
IUD met levonorgestrel
Let op
Bij vrouwen met myomen is er iets meer kans op expulsie van het IUD door anatomische veranderingen in de uterus.
Toelichting
Wanneer een acute behandeling niet noodzakelijk is, kan een hormoonhoudende spiraal worden geplaatst. Na plaatsen van deze spiraal is het bloedverlies in de eerste 3 maanden vaak onregelmatig, maar dit neemt na verloop van tijd af of verdwijnt zelfs helemaal.
Een IUD met levonorgestrel kan bestaande klachten van dysmenorroe verlichten.
Bij patiënten met veel kans op trombo-embolie die behandeld worden met antistollingsmedicatie gaat de voorkeur uit naar een IUD met levonorgestrel 3.
Het is onduidelijk of de hormoonhoudende spiraal effectief is bij vrouwen met een fors vergrote uterus.
-
Sub-50 combinatiepil
Kies bij voorkeur:
- ethinylestradiol met levonorgestrel (offlabel)
Toelichting
De combinatiepil kan ook zonder stopweek gebruikt worden, de langetermijngevolgen zijn hier echter niet van bekend.
Een combinatiepil is tevens eerste keus wanneer sprake is van onregelmatig en intermenstrueel bloedverlies zonder (verdenking op) een specifieke oorzaak.
Indien na 3 maanden de cyclus nog niet genormaliseerd is moet verder onderzoek worden verricht.
-
NSAID
- ibuprofen_(systemisch) (offlabel) of
- naproxen (offlabel)
Geef deze behandeling gedurende de 3 dagen van de menstruatie met de hevigste klachten.
Let op
Wees voorzichtig bij iemand met verminderde nierfunctie, ulcuslijden en meer kans op gastro-intestinale bloeding.
Toelichting
NSAID’s lijken bij vaginale bloeding effectief door remming van de prostaglandineproductie en daarmee remming van de uteruscontractie waardoor de bloeding ook afneemt. NSAID’s hebben tevens een analgetisch effect.
De meeste ervaring is opgedaan met naproxen en ibuprofen, maar verschil in effectiviteit in afname van het bloedverlies is niet aangetoond tussen de verschillende NSAID’s. NSAID’s kunnen gecombineerd worden met tranexaminezuur.
-
Tranexaminezuur
- tranexaminezuur oraal
Geef deze behandeling gedurende de 3 dagen van de menstruatie met de hevigste klachten.
Let op
Niet combineren met oestrogeenbevattende hormonale anticonceptie in verband met meer kans op trombo-embolie. Gebruik ontraden bij patiënten met veel kans op trombo-embolie.
Gebruik vanaf een leeftijd van 15 jaar.
Dosering aanpassen bij verminderde nierfunctie op basis van de serumcreatinine-waarde.
Toelichting
Tranexaminezuur kan gecombineerd worden met een NSAID.
De plaats van relugolix/estradiol/norethisteron is beperkt tot hevig menstrueel bloedverlies als gevolg van uterusmyomen bij volwassen vruchtbare vrouwen, bij wie bovengenoemde eerstelijnsmedicatie heeft gefaald en een operatieve/invasieve ingreep niet gewenst of mogelijk is. Vanwege een mogelijk risico van rebound is het advies het gebruik te beperken tot vrouwen van middelbare leeftijd bij wie de menopauze naar verwachting binnen 2–3 jaar intreedt. Uitzondering is het inzetten in (gecontroleerd) klinisch onderzoeksverband 1.
Het gebruik van ulipristal (bij uterusmyomen) kan alleen overwogen worden voor de intermitterende behandeling van matige tot ernstige symptomen van uterusmyomen bij premenopauzale vrouwen en bij wie embolisatie en/of operatieve behandelmogelijkheden niet geschikt zijn of gefaald hebben, vanwege de kans op leverschade. Voorschrijven als voorbehandeling voorafgaand aan chirurgie is niet meer toegestaan 2.
Achtergrond
Definitie
Abnormaal vaginaal bloedverlies is bloedverlies dat anders is dan wat voor de vrouw normaal is door afwijkende hevigheid, duur of tijdstip, bijvoorbeeld hevig menstrueel bloedverlies, intermenstrueel bloedverlies of vaginaal bloedverlies tijdens de postmenopauze. Er wordt getracht de oorzaak van het bloedverlies te achterhalen en, indien mogelijk, deze te behandelen.
In deze tekst wordt onderscheid gemaakt tussen bloedverlies in de reproductieve levensperiode en bloedverlies in de postmenopauze.
Abnormaal vaginaal bloedverlies in de reproductieve levensperiode
Hevig menstrueel bloedverlies kan optreden door anatomische afwijkingen (bv. myomen, adenomyomatose), systemische ziekten (stollingsstoornissen) of door externe factoren zoals een koperspiraal of gebruik van geneesmiddelen (bv. antitrombotica). Bij hevig bloedverlies met onbekende oorzaak spreekt men van essentieel hevig bloedverlies. De incidentie van hevig menstrueel bloedverlies neemt toe met de leeftijd en is het hoogst in de leeftijdsgroep van 45 tot 49 jaar. Bij minder dan de helft van de vrouwen wordt hiervoor een oorzaak gevonden, bijvoorbeeld myomen.
Onregelmatig bloedverlies komt vooral voor bij vrouwen tussen de 15 en 24 jaar (eerste jaren na de menarche) en tussen de 40 en 49 jaar (jaren voor de menopauze). Ook hier wordt vaak geen specifieke oorzaak gevonden.
Intermenstrueel bloedverlies op een vast tijdstip in de cyclus is vaak onschuldig en wijst dan op een (lichte) onttrekkingsbloeding als reactie op veranderende hormoonspiegels. Intermenstrueel bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus kan het gevolg zijn van contactbloedingen, een chlamydia-infectie, 'pelvic inflammatory disease' (PID) of endometriumpoliep.
Vaginaal bloedverlies in de postmenopauze
Dit is bloedverlies dat later dan een jaar na de menopauze optreedt. De incidentie is het hoogst bij vrouwen van 50 tot 59 jaar. Bij veel vrouwen is dit het gevolg van een endometriumpoliep of endocervicale poliep. Bij ongeveer 4–9% van de vrouwen die de huisarts bezoeken voor postmenopauzaal bloedverlies is er sprake van een maligniteit (met name endometriumcarcinoom). Hoe hoger de leeftijd bij het optreden van bloedverlies, hoe meer kans op een maligniteit. Een andere frequent voorkomende oorzaak van vaginaal bloedverlies in de postmenopauze is atrofie van het vaginaslijmvlies.
Symptomen
Abnormaal vaginaal bloedverlies kan activiteiten in het dagelijks leven belemmeren, bijvoorbeeld seksueel contact en sporten, en leiden tot ziekteverzuim. Het kan gepaard gaan met angst voor ernstige ziekten en onvruchtbaarheid. Hevig menstrueel bloedverlies kan leiden tot ijzergebreksanemie, wat vermoeidheidsklachten kan veroorzaken.
Behandeldoel
De behandeling bij vaginaal bloedverlies in de reproductieve levensperiode is gericht op het verminderen van het bloedverlies en het behandelen van de onderliggende oorzaak. In de postmenopauze staat het uitsluiten en behandelen van onderliggende aandoeningen voorop.
Uitgangspunten
Wanneer hevig vaginaal bloedverlies door een myoom of zonder een specifieke oorzaak directe behandeling behoeft, gaat op basis van de ruime ervaring de voorkeur uit naar orale progestagenen. Als alternatief kan eventueel tranexaminezuur worden geadviseerd. Eventueel kan, aansluitend op de orale progestagenen, gestart worden met een sub-50 combinatiepil of een IUD met levonorgestrel. De onttrekkingsbloeding hoeft dan niet te worden afgewacht. Het nadeel van orale progestagenen is het optreden van onregelmatig bloedverlies en 'spotting', bij gebruik langer dan 2–4 weken. De hormoonhoudende spiraal kan na plaatsing ook onregelmatig bloedverlies geven, maar dit verdwijnt meestal na drie maanden. Ook kan de menstruatie helemaal wegblijven.
Wanneer geen directe behandeling noodzakelijk is, kan worden gekozen voor een combinatiepil of levonorgestrel via een IUD. Indien abnormaal bloedverlies na drie maanden blijft bestaan, kan een ander hormonaal anticonceptivum worden overwogen (zie ook Anticonceptie, hormonale).
NSAID’s en tranexaminezuur zijn opties bij vrouwen die geen hormonen willen gebruiken. NSAID’s hebben tevens een analgetisch effect.
Bij onregelmatig en intermenstrueel bloedverlies zonder (verdenking op) een specifieke oorzaak kan gekozen worden voor een combinatiepil om meer regelmaat in de cyclus te krijgen.
Bij hevig menstrueel bloedverlies door een koperspiraal hebben NSAID’s een gunstig effect op zowel de pijn als het menstrueel bloedverlies. Tranexaminezuur lijkt hierbij, ten opzichte van NSAID’s, effectiever in het verminderen van bloedverlies, maar geeft mogelijk meer bijwerkingen. Zowel een NSAID als tranexaminezuur kan slechts kortdurend worden voorgeschreven. Bij persisterend vaginaal bloedverlies kan het raadzaam zijn de koperspiraal te verwijderen.
Wanneer abnormaal vaginaal bloedverlies een medicamenteuze oorzaak heeft (bv. antitrombotica, misoprostol, corticosteroïden of SSRI’s) moet aanpassing van de medicatie (afbouwen, substitutie, aanpassing van de dosering) worden overwogen.
De behandeling van postmenopauzaal bloedverlies is gericht op de eventuele onderliggende afwijking zoals vaginale atrofie, chlamydia-infectie of cervixpoliep 4. Postmenopauzale bloedingen die worden veroorzaakt door vaginale atrofie kunnen worden behandeld met lokale toediening van oestrogenen. Er is echter geen bewijs voor effectiviteit en veiligheid op de lange termijn (zie ook Climacterische klachten). Verwijzing naar de tweedelijnszorg voor verder onderzoek vindt plaats bij een endometriumdikte van > 4 mm, afwijkende cervixcytologie, tamoxifengebruik, onregelmatig bloedverlies bij hormoontherapie of bij postmenopauzaal bloedverlies dat binnen een jaar recidiveert of persisteert (ongeacht de endometriumdikte) 4. In de tweedelijnszorg ligt de nadruk op het uitsluiten van een endometriumcarcinoom. Het starten van hormoontherapie met als doel alleen maar het voorkomen van een recidief van postmenopauzaal bloedverlies, wordt ontraden 5.
Geadviseerd wordt de medicamenteuze behandeling van vaginaal bloedverlies in de reproductieve levensfase na drie tot zes maanden te evalueren. Bij onvoldoende effect van medicamenteuze behandeling of als medicamenteuze behandeling onmogelijk is, vindt verwijzing plaats naar de tweedelijnszorg. Dit is ook het geval bij echoscopische intracavitaire afwijkingen, tamoxifengebruik, aanhoudende contactbloedingen of bij aanwijzingen voor een stollingsafwijking (naar internist of hematoloog) 4. Zie voor niet-medicamenteuze behandelopties in de tweedelijnszorg de NVOG-richtlijn Hevig menstrueel bloedverlies op richtlijnendatabase.nl 2.