Samenstelling

Samenstelling

Advies

Patiënten met cystische fibrose (CF), ook wel taaislijmziekte of mucoviscidose genoemd, worden primair behandeld in een CF-centrum. Onderdelen van de behandeling zijn: fysiotherapie met aandacht voor speciale ademhalingstechnieken en conditietraining. Verder: calorierijke voeding met suppletie van vitaminen en zo nodig pancreatine. Behandel luchtweginfecties snel met antibiotica, geef mucolytische therapie en ‘cystic fibrosis transmembrane conductance regulator’ (CFTR)-modulatoren bij bepaalde genmutaties.

Bij luchtweginfecties bij CF is de keuze van antibiotica afhankelijk van de verwekker, mate van kolonisatie, eerdere effecten van antibiotica bij de patiënt en het resistentiepatroon.

De meeste CF-patiënten met een chronische P. aeruginosa-infectie worden behandeld met een onderhoudsbehandeling van een inhalatie antibioticum, eventueel aangevuld met azitromycine per os. Beschikbare antibiotica per inhalatie voor deze indicatie zijn: aztreonam, colistine, levofloxacine en tobramycine. De keuze voor een inhalatie antibioticum wordt in de praktijk door factoren als verdraagzaamheid, gevaar van bijwerkingen (bijvoorbeeld tobramycine en kans op oto- en nefrotoxiciteit, eerdere tendinitis bij fluorochinolonen), therapietrouw (frequentie en duur vernevelen) en de gevoeligheid in een antibiogram bepaald. Zie voor meer informatie over de behandeling van CF-patiënten met een chronische infectie met Pseudomonas aeruginosa de pagina Behandeling van chronische P. aeruginosa, onderdeel van de kwaliteitsstandaard Cystic Fibrosis (2019).

Advies

De toepassing van gentamicine dient te worden beperkt tot de kliniek.

Ga bij een cystitis bij personen behorend tot een risicogroep, waaronder zwangeren en mannen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Ga bij een cystitis bij personen behorende tot een risicogroep, waaronder kinderen < 12 jaar, direct over tot medicamenteuze behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. Bij kinderen met cystitis is nitrofurantoïne eerste keus, en is amoxicilline/clavulaanzuur het alternatief. Bij kinderen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is amoxicilline/clavulaanzuur eerste keus, tweede keus is cotrimoxazol.

Start bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen met antibiotica met voldoende weefselpenetratie, zoals in de eerstelijnszorg met ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Start in de tweedelijnszorg met intraveneuze toediening van amoxicilline óf een tweede generatie cefalosporine mét een aminoglycoside óf een i.v. derde generatie cefalosporine als monotherapie. Neem altijd een kweek af, start daarna de behandeling ‘blind’ en pas deze zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.

Bij bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) en bij bacteriële huidinfecties komt gentamicine pas in aanmerking op basis van onderzoek naar de aard en de gevoeligheid van de verwekker; dit onderzoek is noodzakelijk bij onvoldoende effect van de middelen die geadviseerd worden voor de initiële empirische behandeling (zie voor CAP hieronder of kijk in bacteriële huidinfecties).

Gentamicine komt niet voor in de Nederlandse richtlijnen voor de behandeling van CAP. Voor de keuze van de juiste standaardbehandeling zie community acquired pneumonie (CAP).

De behandeling van een infectieuze endocarditis (IE) bestaat uit langdurige behandeling met i.v.-antibiotica. Gentamicine komt in aanmerking bij IE die veroorzaakt is door de meest voorkomende verwekkers ervan (streptokokken, enterokokken, Staphylococcus aureus), veelal toegevoegd aan een β-lactamantibioticum, rekening houdend met nefrotoxiciteit. Zie voor uitgebreide (keuze-)informatie de SWAB-richtlijn Infectieuze endocarditis. Zie voor de adviezen van de ESC ESC Guidelines for the management of endocarditis.

Indicaties

• Onderhoudsbehandeling van chronische longinfectie met Pseudomonas aeruginosa bij cystische fibrose patiënten van 6 jaar en ouder.

Indicaties

• Behandeling van ernstige infecties veroorzaakt door micro-organismen gevoelig voor gentamicine, bij volwassenen en kinderen (incl. zuigelingen):
  • urineweginfecties zoals: acute en chronische pyelonefritis, cystitis, urethritis en prostatitis;
  • bacteriële endocarditis;
  • intra-abdominale infecties;
  • meningitis door Gram-negatieve micro-organismen;
  • infecties van botten en weke delen, waaronder osteomyelitis, bacteriële artritis, peritonitis, septische abortus en door sepsis gecompliceerde verbrandingen, geïnfecteerde wonden;
  • neutropene koorts (vermoedelijk) veroorzaakt door een bacteriële infectie
  • luchtweginfecties zoals: pneumonie ('hospital-acquired' pneumonie (HAP) en 'ventilator-associated' pneumonie (VAP)), bronchopneumonie en pleuritis;
  • listeriosis;
  • sepsis (bacteriëmie) die optreedt in (vermoedelijke) combinatie met een van de bovengenoemde infecties.

Gerelateerde informatie

• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• endocarditis
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (ook) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Tobramycine van tdm-monografie.org.

Gemiste dosis: Deze kan tot minimaal 6 uur vóór de volgende geplande dosis alsnog worden geïnhaleerd.

Ouderen (≥ 65 jaar): Geen doseeradvies wegens onvoldoende gegevens.

Verminderde nierfunctie: Bij een veranderende nierfunctie de serumconcentratie van tobramycine vaker controleren en reduceer zo nodig de dosering of pas het toedieningsinterval aan. Zie ook rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.

Toediening

• Inhaleren in zittende of staande positie, terwijl normaal wordt geademd via het mondstuk van de vernevelaar of de Podhaler.
• Bij gebruik van de verneveloplossing inademen gedurende ca. 15 minuten via de PARI LC PLUS vernevelaar bij Tobi, Bramitop en de generieke verneveloplossing en ca. 4 minuten via de Tolero-vernevelaar bij gebruik van Vantobra.
• Bij gebruik van het inhalatiepoeder de inhoud van iedere capsule inhaleren met 2 inhalaties. De capsule moet dan leeg zijn. Vervang elke week de gebruikte Podhaler met bewaarkoker.

Bij meerdere respiratoire behandelingen deze in de volgende volgorde uitvoeren:

1. bronchodilatator;
2. mucolyticum;
3. thoraxfysiotherapie;
4. andere inhalatiegeneesmiddelen;
5. als laatste tobramycine verneveloplossing of inhalatiepoeder.

Doseringen

De opgegeven startdoseringen zijn afkomstig van de werkgroep TDM-monografieën (Gentamicine) van de Commissie Analyse en Toxicologie van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA, 2018). Na de eerste gift altijd doseren op geleide van spiegels.

Therapeutische topspiegels zijn:

• bij sepsis/IC-patiënten, bij CAVH(D), CVVH(D), en bij kinderen > 1 maand): 15–20 mg/liter;
• bij neonaten, en uitgaande van infecties met micro-organismen met een MIC < 1 mg/l: streefwaarde 8–12 mg/liter;
• bij toepassing van conventionele hemodialyse: streefwaarde topspiegel 8–10 mg/liter (voor de dalspiegel, afname voor de dialyse: 2,5–5 mg/l);
• voor endocarditis gelden verwachte (=geen streefwaade) topspiegelwaarden van 8–12 mg/liter bij de standaarddosering;
• bij peritonitis bij CAPD (i.p. toediening) spiegels tot 4 mg/liter.

Als dalspiegel kan < 0,5 óf < 1,0 mg/l aangehouden worden (behalve bij conventionele hemodialyse).

Er wordt geadviseerd 1×/week serumspiegels te bepalen, en minimaal 2×/week bij veranderingen in nierfunctie, IC-/septische patiënten, dialysepatiënten en neonaten.

Verminderde nierfunctie

• Volwassenen en kinderen > 16 jaar: standaard begindosis horend bij de indicatie, het toedieningsinterval eventueel verlengen op geleide van de gentamicinespiegel en de leeftijd.
• Voor kinderen ≤ 16 jaar zijn er geen doseerrichtlijnen gepubliceerd. Aanbevolen wordt ook bij kinderen vanaf 1 maand op basis van creatinineklaring het toedieningsinterval te verlengen; bij neonaten doseren op geleide van de serumconcentratie van gentamicine.
• Hemodialyse: Algemene richtlijn volwassenen: eenmalig 2–3 mg/kg lichaamsgewicht na de dialyse, onderhoudsdosering is ca. 1,5 mg/kg lichaamsgewicht na elke dialyse.
• CAVH(D)/CVVH(D): Start met de gebruikelijke dosering, vervolgens op geleide van de gentamicineserumconcentratie.

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.

Behandelduur: Bij voorkeur 7–10 dagen, volgens een fabrikant. Bij moeilijke en gecompliceerde infecties kan een langere behandelduur noodzakelijk zijn, echter onder nauwkeurige controle van de auditieve en vestibulaire functies en de nierfunctie. ’s Avonds doseren vergroot de kans op nefrotoxiciteit. Raadpleeg voor de behandelduur zo nodig ook relevante richtlijnen, zoals die van SWAB voor volwassenen of SWAB voor kinderen.

Toediening: Volgens de fabrikant wordt gentamicine gewoonlijk i.m. toegediend. Indien bij shock, hemorragische aandoeningen, ernstige verbrandingen of gereduceerde spiermassa dit niet mogelijk is kan het als i.v.-infusie worden gegeven met een inlooptijd van 1–2 uur. Hiertoe een enkele dosis van de injectievloeistof oplossen in 100–200 ml isotone NaCl–oplossing of 5% glucose–oplossing; de gentamicineconcentratie van de infusievloeistof mag niet hoger zijn dan 1 mg/ml (0,1%).

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): (productieve) hoest, haemoptysis, dyspneu, dysfonie, orofaryngeale pijn. Koorts.

Vaak (1-10%): tinnitus. Bloedneus, neusverstopping, rhonchi, piepen, bronchospasmen, afonie, keelirritatie, smaakstoornis. Beklemmend gevoel of skeletspierpijn op de borst. Misselijkheid, braken, diarree. (Huid)uitslag.

Soms (0,1-1%): schimmelinfecties, waaronder orale candidiasis. Hoofdpijn. Draaiduizeligheid, hypoacusie, neurosensorische doofheid. Daling van FEV₁. Speekselvloed, glossitis, droge slijmvliezen, faryngitis. Pijn in de (boven)buik. Asthenie. Klachten op de borst. Verhoogde transaminasewaarden.

Zelden (0,01-0,1%): rinitis, laryngitis, astma. Duizeligheid. Gehoorverlies. Mondulcera. Anorexie. Pijn op de borst.

Zeer zelden (< 0,01%): overgevoeligheid, urticaria. Hypoxie, hyperventilatie, sinusitis. Acute nierinsufficiëntie. Lymfadenopathie. Somnolentie. Oorpijn. Malaise. Rugpijn.

Verder zijn gemeld: spierpijn. Luchtweginfectie, neuspoliepen en otitis media. Sputumverkleuring.

Bij het inhalatiepoeder komt gehoorverlies vaak voor (bij 1-10%).

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): verminderde nierfunctie.

Soms (0,1-1%): allergische huiduitslag. Bloeddyscrasie.

Zelden (0,01-0,1%): perifere paresthesie, polyneuropathie. Misselijkheid, braken, verhoogde speekselvloed, stomatitis. Erytheem. Spierpijn. Hypokaliëmie, hypocalciëmie, hypomagnesiëmie. Bartter-syndroom bij behandeling gedurende > 4 weken met hoge doses. Stijging van het serumureumgehalte (reversibel). Verhoogde waarden van ASAT, ALAT, AF, serumbilirubine (allemaal reversibel). Verlies van eetlust, gewichtsverlies. Verhoogde lichaamstemperatuur.

Zeer zelden (< 0,01%): hypotensie of hypertensie. Hoofdpijn, (draai)duizeligheid, evenwichtsstoornis, convulsies, encefalopathie, neuromusculaire blokkade. Verwardheid, hallucinaties, depressie. Verminderd gezichtsvermogen. Beschadiging van de vestibulaire tak van de achtste hersenzenuw, gehoorverlies, ziekte van Menière, oorsuizen. Acuut nierfalen, hypofosfatemie of hyperfosfatemie, aminoacidurie, Fanconi-achtig syndroom bij patiënten die langdurig met een hoge dosis worden behandeld. Amyostatisch syndroom (extrapiramidale stoornis die het staan bemoeilijkt). Erythema multiforme, alopecia. Anemie, leukopenie, (voorbijgaande) granulocytopenie, eosinofilie, reticulocytopenie. Pijn op de injectieplaats.

Verder zijn gemeld (frequentie van optreden onbekend):

• Overige nefrotoxiciteit: naast stijging van het serumureumgehalte (zelden), acuut nierfalen en Fanconi-syndroom (zeer zelden) kan nefrotoxiciteit nog tot uiting komen als oligurie, aanwezigheid van cilinders, cellen of eiwit in de urine en een stijging van het serumcreatininegehalte.
• Overige oto- of neurotoxiciteit: een beschadiging van de auditieve tak van de achtste hersenzenuw, met irreversibel gehoorverlies en doofheid, vooral bij nierinsufficiëntie en bij langdurige behandeling met hogere doseringen. Ook zijn gevoelloosheid en spierkrampen gemeld.

• Overig

  • overgevoeligheidsreacties (urticaria, purpura, jeuk, anafylactische reactie (incl. anafylactische shock)) en, bij astmapatiënten, bronchospasmen;
  • superinfectie (veroorzaakt door gentamicine-resistente bacteriën), pseudomembraneuze colitis;
  • Stevens-Johnson-syndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN);
  • lethargie;
  • verhoogd aantal reticulocyten;
  • pseudo-Bartter-syndroom (met o.a. metabole alkalose en renaal verlies van elektrolyten).

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Nefro- en/of ototoxiciteit

• Bij een eerdere langdurige systemische behandeling met aminoglycosiden controle van de nierfunctie en het gehoor overwegen, vóórdat de behandeling wordt ingesteld.
• Vermijd combinatie met parenterale aminoglycosiden of diuretische stoffen (o.a. furosemide, ureum of intraveneus en oraal mannitol), vanwege het risico op nefro- en/of ototoxiciteit. Als dit niet mogelijk is de patiënt nauwgezet controleren en houd bij parenterale toediening van aminoglycosiden rekening met cumulatieve toxiciteit; controleer in dit geval de tobramycine serumconcentratie.
• Wees voorzichtig bij de combinatie met andere geneesmiddelen met een nefro- en/of ototoxisch effect zoals amfotericine B, polymyxinen (bv. colistine), sommige cefalosporinen, ciclosporine, tacrolimus en platinaverbindingen (bv. cisplatine).

Bij combinatie met botulinetoxine A of cholinesteraseremmers is verlenging van de neuromusculaire blokkade mogelijk.

Interacties

Combinatie met bacteriostatische geneesmiddelen vermindert de werking van gentamicine.

Gelijktijdig gebruik van vancomycine, cefalosporinen, amfotericine B, colistine, polymyxine, ciclosporine, cisplatine, en sterk werkende diuretica zoals furosemide vermeerderen de kans op nefro-, neuro- en/of ototoxiciteit.

Bij gelijktijdig gebruik met neuromusculair werkende spierrelaxantia (zoals atracurium, rocuronium en suxamethonium), anesthetica of massale transfusie van met citraat ontstold bloed, rekening houden met mogelijke neuromusculaire blokkade en ademhalingsverlamming; indien dit optreedt de blokkade tegengaan met een geschikte antagonist.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor teratogene effecten.

Farmacologisch effect: Hoge systemische serumconcentraties van aminoglycosiden kunnen leiden tot oto- en/of nefrotoxiciteit bij de foetus, bv. congenitale doofheid.

Advies: De systemische blootstelling na inhalatie is zeer laag, echter uit voorzorg alleen op strikte indicatie gebruiken. Informeer patiënten die dit middel gebruiken tijdens de zwangerschap of zwanger raken tijdens het gebruik, over het potentiële gevaar voor de foetus.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Gentamicine passeert de placenta.

Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren onvoldoende gegevens.

Farmacologisch effect: Aminoglycosiden hebben in hoge doseringen oto- en nefrotoxische effecten. Gentamicine accumuleert in de foetale nier; er zijn aanwijzingen dat gentamicine de foetale nieren kan beschadigen. Bij systemisch gebruik van andere aminoglycosiden is ototoxiciteit gemeld.

Advies: Alleen op zeer dringende vitale indicatie gebruiken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, na systemische toediening in kleine hoeveelheden. De hoeveelheid tobramycine uitgescheiden in de moedermelk na inhalatie is onbekend maar wordt zeer laag geschat, gezien de geringe biologische beschikbaarheid. De orale absorptie van aminoglycosiden is mogelijk groter bij prematuren en jonge zuigelingen, door een minder goed ontwikkelde darmwand. Daarnaast wordt het antibioticum door hen langzamer uit het lichaam verwijderd.

Farmacologisch effect: In theorie is het mogelijk dat de darmflora van de zuigeling wordt beïnvloed. Dit leidt hooguit tot diarree.

Advies: Het gebruik óf het geven van borstvoeding ontraden bij prematuren en jonge zuigelingen, vanwege mogelijke oto- of nefrotoxiciteit bij het kind. Kan waarschijnlijk veilig gebruikt worden tijdens de borstvoeding aan de wat oudere zuigeling (≥ ~2 maanden).

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja.

Farmacologisch effect: Prematuren en neonaten hebben een verhoogde darmdoorlaatbaarheid; toxische effecten zijn niet uitgesloten evenals verstoring van de darmflora, wat kan leiden tot diarree of kolonisatie met gisten of schimmels.

Advies: Tijdens de borstvoeding van neonaten aminoglycosiden alleen op strikte indicatie toepassen. Bij de wat oudere zuigeling (≥ ~2 maanden) is de verwachting dat de opname uit het maag-darmkanaal gering is; de verwachting is dat de borstvoeding in dat geval waarschijnlijk veilig kan worden voorgezet.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Overgevoeligheid voor aminoglycosiden.

Contra-indicaties

• Overgevoeligheid voor aminoglycosiden of voor natriummetabisulfiet (aanwezig in de injectievloeistof).

Waarschuwingen en voorzorgen

Ototoxiciteit (=auditieve én vestibulaire toxiciteit) is gemeld bij parenterale toediening van aminoglycosiden; wees voorzichtig bij bestaande gehoor-, evenwichts- en nierstoornissen.

• Overweeg bij auditieve disfunctie of bij een predisponerend risico (bv. eerdere parenterale toediening van aminoglycosiden), een audiologische beoordeling vóór aanvang van het gebruik. Bij optreden of verergering van klachten als oorsuizen of gehoorverlies tijdens het gebruik eveneens auditief onderzoek laten verrichten. De vestibulaire toxiciteit kan zich uiten als vertigo, ataxie of duizeligheid.
• Patiënten met mitochondriale DNA-mutaties, met name de nucleotide 1555 A>G substitutie in het 12S rRNA-gen (MT RNR1), lopen mogelijk een groter risico op ototoxiciteit, zelfs als de serumspiegels binnen het aanbevolen bereik vallen. In geval van een familiaire voorgeschiedenis aan moeders kant van aminoglycoside-geïnduceerde doofheid of bij bekende mitochondriale DNA-mutaties in het 12S rRNA-gen bij de patiënt, het verhoogde risico op permanent gehoorverlies afwegen tegen de ernst van de infectie en de mogelijkheid van een ander middel als alternatief voor aminoglycosiden.

Ook nefrotoxiciteit is gemeld bij parenterale toediening van aminoglycosiden; wees voorzichtig bij bestaande nier-, gehoor- of evenwichtsstoornissen. Acute nierinsufficiëntie is ook gemeld bij gebruik van geïnhaleerd tobramycine.

• Bepaal de ureum- en creatinineconcentratie vóór de start van het gebruik en na iedere 6 volledige cycli van tobramycine-inhalatietherapie.

Controleer de tobramycinespiegel bij bekende of vermoede gehoor- of nierdisfunctie na 2 of 3 toedieningen en daarna om de 3–4 dagen, bij veranderende nierfunctie vaker. Pas zo nodig de dosering of het toedieningsinterval aan. Bij oto- of nefrotoxiciteit of bij een serumconcentratie > 12 microg/l de behandeling onderbreken tot de dalserumconcentratie < 2 microg/ml daalt. Serumconcentraties > 12 microg/ml worden in verband gebracht met toxiciteit van tobramycine. Controleer via venapunctie (géén vingerprik vanwege mogelijke besmetting van het monster).

De eerste dosis onder toezicht toedienen, na het gebruik van een bronchodilatator als dat onderdeel is van het huidige behandelschema, in verband met het risico op bronchospasmen. Meet de FEV₁ vóór en na inhalatie; bij klinische achteruitgang van de longfunctie additionele of een andere anti-pseudomonas behandeling overwegen. Maak een baten/risico-analyse bij bronchospasmen die door deze behandeling zijn geïnduceerd; bij een gebleken allergische reactie het gebruik staken. Het inhalatiepoeder geeft vaker aanleiding tot hoesten dan de verneveloplossing, vooral bij kinderen < 13 jaar. In geval van hoesten eerst het gebruik van de verneveloplossing overwegen als alternatief, daarna zo nodig wisselen naar een ander antibioticum. Bij patiënten met ernstige actieve haemoptysis (> 60 ml) de voordelen van (het continueren van) het gebruik afwegen tegen de risico's van het opwekken van verdere bloeding.

Bij neuromusculaire stoornissen (zoals Parkinsonisme, myasthenia gravis) voorzichtig zijn vanwege de kans op verergering van spierzwakte als gevolg van een mogelijk curare-achtige werking op de neuromusculaire functie.

De ontwikkeling van antibiotica-resistente Pseudomonas aeruginosa en superinfecties met andere pathogenen zijn een potentieel risico. Dit kan de mogelijkheden voor (ook de intraveneuze) behandeling tijdens acute exacerbaties beperken, daarom de ontwikkeling van resistentie opvolgen met geschikt onderzoek. In klinische studies werden toenamen gezien in de aminoglycoside minimale inhibitoire concentraties (MIC) voor de onderzochte P. aeruginosa-isolaten. Deze MIC-toenamen waren grotendeels reversibel ten tijde van de voorgeschreven perioden zonder het gebruik van geïnhaleerd tobramycine.

De veiligheid en effectiviteit zijn vastgesteld voor de langetermijnbehandeling van chronische pulmonale infectie door Pseudomonas aeruginosa tot een duur van 96 weken (12 cycli). Er zijn echter geen gegevens over de effectiviteit en veiligheid bij:

• kinderen jonger dan 6 jaar, volgens de fabrikanten;
• een FEV₁ < 25% of > 75% van de voorspelde waarde (> 80% volgens de fabrikant van Tobi);
• kolonisatie met Burkholderia cepacia;
• status na orgaantransplantatie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Kruisresistentie en kruisovergevoeligheid met andere aminoglycosiden kunnen optreden.

Wees voorzichtig bij:

• nierfunctiestoornissen, dehydratie, hypovolemie;
• prematuren, neonaten, jonge kinderen, ouderen;
• nervus vestibulo-cochlearis-beschadiging;
• neuromusculaire aandoeningen zoals myasthenia gravis en parkinsonisme, aangezien aminoglycosiden de spierzwakte theoretisch kunnen verergeren door hun potentiële curare-achtige effecten op de neuromusculaire junctie;
• astmapatiënten, zie achter Hulpstoffen.

Controleer tijdens de therapie regelmatig de nier-, gehoor- en evenwichtsfuncties

• Om oto- en nefrotoxische bijwerkingen zoveel mogelijk te voorkomen, de behandelduur zo kort mogelijk houden. Zorg bovendien voor voldoende vochtopname.
• De ototoxiciteit kan dagen tot weken na staken manifest worden; vestibulaire stoornissen zijn minder ernstig en worden grotendeels gecompenseerd. Het verdient aanbeveling vóór, tijdens en 4–6 weken ná de behandeling audiometrische controle te verrichten. Staak de toediening als gehoorafname van hoge frequenties wordt vastgesteld of tinnitus of subjectief gehoorverlies optreedt. De kans op gehoorschade neemt toe:
  • met het toenemen van de leeftijd;
  • bij een beschadiging van de achtste hersenzenuw in de voorgeschiedenis;
  • bij het overschrijden van de maximumdoses en van de aanbevolen dal- en topspiegels;
  • bij eerder of gelijktijdig gebruik van ototoxische middelen;
  • bij een verminderde nierfunctie.
• Patiënten met mitochondriale DNA-mutaties, in het bijzonder de nucleotide 1555 A>G substitutie in het 12S rRNA-gen, lopen mogelijk een groter risico op ototoxiciteit, zelfs als de serumspiegels binnen het aanbevolen bereik vallen. Overweeg in geval van een familiaire voorgeschiedenis van aminoglycoside-geïnduceerde (maternale) doofheid of bekende mitochondriale DNA-mutaties in het 12S rRNA-gen, een andere behandeling als alternatief voor aminoglycosiden, of overweeg genetische testen voorafgaand aan de toepassing ervan.
• Nefrotoxiciteit uit zich in schade aan de proximale tubuli; bij symptomen hiervan de dosering aanpassen of de toediening staken. De nierfunctie herstelt zich meestal geleidelijk na staken van de therapie (evt. ondersteunen met hemodialyse). Patiënten met icterus hebben meer kans op nefrotoxiciteit.
• Bij nierinsufficiëntie kán de gentamicinespiegel te laag zijn om effectief te zijn bij urineweginfecties.

Bij patiënten met uitgebreide brandwonden is sprake van een veranderde kinetiek van aminoglycosiden en is aanpassing van de dosering aan de hand van de serumconcentraties noodzakelijk.

Diarree en pseudomembraneuze colitis zijn gemeld bij gebruik van gentamicine in combinatie met andere antibiotica. Houd rekening met colitis bij elke patiënt die tijdens of na de behandeling last krijgt van diarree. Staak het gebruik als tijdens de behandeling ernstige en/of bloederige diarree optreedt en start met adequate therapie. Dien in deze situatie geen geneesmiddelen toe die de peristaltiek remmen.

Hulpstoffen: Natriummetabisulfiet, in de injectievloeistof, kan in zeldzame gevallen ernstige overgevoeligheidsreacties en ademhalingsproblemen veroorzaken (bronchospasme). Vooral astmapatiënten zijn hiervoor gevoelig en kunnen hierop reageren met bronchospasmen en anafylactische shock.

Overdosering

Symptomen

Bij toediening via aerosol ernstige heesheid. Bij accidenteel inslikken is toxiciteit onwaarschijnlijk (geringe absorptie in geval van een intact maag-darmstelsel). Bij abusievelijke intraveneuze toediening zijn oto- en nefrotoxiciteit en neuromusculaire blokkade waargenomen.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging na de inhalatie van tobramycine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

O.a. nefrotoxiciteit, ototoxiciteit, vestibulaire stoornissen.

Neem voor meer informatie over een overdosering van gentamicine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Tobramycine is een semisynthetisch aminoglycoside geproduceerd door Streptomyces tenebrarius. Het verstoort de bacteriële eiwitsynthese (door binding aan de 30S-subunit van het ribosoom) wat leidt tot een veranderde cel-permeabiliteit, progressieve disruptie van het celmembraan en uiteindelijk tot celdood. Het heeft een sterk bactericide werking.

Doorgaans gevoelig zijn: Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae en Staphylococcus aureus.

Gedurende chronische therapie kan de gevoeligheid van Pseudomonas aeruginosa afnemen via verschillende resistentiemechanismen. Kruisresistentie voor andere aminoglycosiden kan voorkomen.

Ongevoelig zijn: Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia en Alcaligenes xylosoxidans.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Aminoglycoside met een breed spectrum en sterk bactericide werking. Gentamicine remt de eiwitsynthese in bacteriën door binding aan de 30S subunit van het ribosoom. Het is werkzaam tegen een groot aantal pathogene Gram-negatieve en Gram-positieve bacteriën. Combinatie met penicilline- of cefalosporineantibiotica kan een synergistisch effect teweegbrengen.

Doorgaans gevoelig zijn: Staphylococcus aureus (meticilline-gevoelig; 'MSSA'), Enterobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Morganella spp., sommige species van Proteus (indol-positief) zoals Proteus vulgaris, Raoultella spp., Salmonella enterica en Serratia spp.

(Een verworven) resistentie kan een probleem zijn bij: Staphylococcus aureus (excl. meticilline-gevoelig), Staphylococcus epidermidis, Citrobacter spp., Neisseria gonorrhoeae, Pseudomonas aeruginosa, sommige species van Proteus (indol-negatief) zoals Proteus mirabilis.

Relatief ongevoelig of meestal resistent zijn: Enterococcus spp. (o.a. E. faecalis), Streptococcus spp. (m.n. S. pneumoniae), de meeste anaeroben zoals species van Bacteroides en Clostridium, difteroïden en mycobacteriën.

Inherent resistent zijn: Burkholderia cepacia-complex en Stenotrophomonas maltophilia.

Er kan sprake zijn van kruisresistentie met andere aminoglycosiden. Aminoglycosiden zijn minder werkzaam in een zuur milieu (bv. aangezuurde urine, wondinfecties met veel pusvorming, intra-abdominale abcessen).

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

tobramycine (inhalatie) hoort bij de groep aminoglycosiden.

• amikacine (inhalatie) (J01GB06) Vergelijk
• amikacine (intraveneus) (J01GB06) Vergelijk
• gentamicine (implantatie) (J01GB03) Vergelijk
• gentamicine (parenteraal) (J01GB03) Vergelijk
• tobramycine (systemisch) (J01GB01) Vergelijk

Groepsinformatie

gentamicine (parenteraal) hoort bij de groep aminoglycosiden.

• amikacine (inhalatie) (J01GB06) Vergelijk
• amikacine (intraveneus) (J01GB06) Vergelijk
• gentamicine (implantatie) (J01GB03) Vergelijk
• tobramycine (inhalatie) (J01GB01) Vergelijk
• tobramycine (systemisch) (J01GB01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• aminoglycosiden

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• aminoglycosiden

Indicaties

• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• endocarditis
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)