Advies

Vermijd bij allergische rinitis zoveel mogelijk de prikkels die klachten veroorzaken. Bij gebruik van geneesmiddelen is bij incidentele klachten een niet-sederend antihistaminicum (oraal of nasaal) eerste keus vanwege de snelle werking. Bij intermitterende en milde klachten kan een antihistaminicum (oraal niet-sederend of nasaal) of een nasaal corticosteroïd worden gebruikt. Bij een verstopte neus en bij persisterende en matig ernstige tot ernstige klachten gaat de voorkeur uit naar een nasaal corticosteroïd dat bij onvoldoende effect kan worden gecombineerd met een antihistaminicum (oraal niet-sederend of nasaal). Faalt ook de combinatietherapie en zijn de klachten ernstig, dan kan een allergeen-specifieke, subcutane immunotherapie in aanmerking komen, na zorgvuldige afweging van de voor- en nadelen samen met de patiënt.

Behandelplan

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Vermijd bij aangetoonde allergie (pollen, huisstofmijt, huisdieren) zo veel mogelijk het contact met het allergeen.
    • Vermijd roken en rokerige ruimten.

    Toelichting

    Het vermijden van allergenen waarvoor de patiënt is gesensibiliseerd, is een integraal en effectief onderdeel van de behandeling. Het gebruik van huisstofwerende matrashoezen is niet effectief. Een combinatie van allergeenmijdende maatregelen is noodzakelijk.

  2. Start medicamenteuze therapie

  3. Geen zwangerschap en borstvoeding:

    Incidentele klachten

    Kies een niet-sederend antihistaminicum, nasaal of oraal:

    Binnen de groep van niet-sederende antihistaminica bestaan grote prijsverschillen; zie ook het geneesmiddeloverzicht (toon kosten).

    Intermitterende en milde klachten

    Kies een niet-sederend antihistaminicum, nasaal of oraal:

    Of een corticosteroïd, nasaal:

    De behoefte ‘zo nodig’ te kunnen behandelen en de gewenste toedieningsvorm bepalen de keuze.

    Binnen deze groepen bestaan grote prijsverschillen; zie ook het kostenoverzicht.

    Persisterende of matig ernstige tot ernstige klachten

    Kies een corticosteroïd, nasaal:

    Binnen de groep van corticosteroïden-neussprays bestaan grote prijsverschillen; zie ook het geneesmiddeloverzicht (toon kosten).

    Controleer na 4 weken en pas beleid eventueel aan (zie stap 3).

    Toelichting

    Voor de behandeling van allergische rinitis komen vooral antihistaminica en nasale corticosteroïden in aanmerking. Als een verstopte neus op de voorgrond staat is een nasaal toegediend corticosteroïd het meest effectief tegen alle klachten. Antihistaminica werken echter sneller (binnen enkele uren) en zijn daarom eerste keus bij incidentele klachten. Nasale corticosteroïden zijn pas effectief na minimaal 24 uur, met een maximaal effect na 2 weken en zijn meer geschikt voor preventie of langdurige behandeling. Het continu gebruik is effectiever dan het 'zo nodig'-gebruik.

    Nasale antihistaminica werken vooral in de neus, tegen klachten zoals jeuk, niezen en loopneus. Deze kunnen echter ook de oogklachten verminderen. Orale antihistaminica geven verlichting bij een verstopte neus en klachten aan de ogen. De aard van de klachten en de voorkeur van de patiënt bepalen de keuze voor één van beide toedieningsvormen.

    Tussen de antihistaminica onderling bestaat weinig verschil in effectiviteit, zodat mogelijke bijwerkingen een rol spelen bij de keuze. Bij de orale antihistaminica gaat de voorkeur uit naar een niet-sederend antihistaminicum; sedatie en slaperigheid treden bij deze middelen zelden op en er zijn minder interacties te verwachten met alcohol en andere stoffen die het centrale zenuwstelsel dempen.

    De onderlinge verschillen tussen de nasale corticosteroïden zijn gering. In de praktijk treden er nauwelijks systemische effecten op. Bij fluticason, mometason en triamcinolon is bij langdurig gebruik (2 jaar) door kinderen geen groeiremmend effect aangetoond.

  4. Bij zwangerschap en borstvoeding

    Kies een corticosteroïd, nasaal (voorkeur):

    Of een niet sederend antihistaminicum (kortdurend), oraal:

    Controleer na 4 weken en pas behandeling eventueel aan (stap 3).

    Toelichting

    Tijdens zwangerschap en lactatie heeft lokale behandeling met een neusspray de voorkeur omdat dan de systemische opname lager is. Neusspray met fluticason is eerste keus, gebaseerd op het gedocumenteerde veilige gebruik van fluticasoninhalatie bij astma. Bij allergische rinitis is dit niet gedocumenteerd. Het voordeel van fluticason is ook dat systemische opname lager is in vergelijking met beclometason en budesonide. Wanneer kortdurend systemische behandeling noodzakelijk is, is loratadine eerste en cetirizine tweede keus. Indien fluticason niet werkzaam is, zijn beclometason of budesonide de opties. Met de antihistaminica neussprays is onvoldoende ervaring opgedaan om deze veilig te kunnen gebruiken.

  5. Pas beleid aan

    Kies afhankelijk van klachten, ervaringen en voorkeur patiënt een nieuwe behandeling:

    • Combineer een nasaal corticosteroïd met een (nasaal of oraal) antihistaminicumof
    • Verhoog dosering van het nasale corticosteroïd of
    • Probeer ander middel uit dezelfde groep of antihistaminicum met een andere toedieningsvorm of
    • Overweeg gebruik combinatieprepraat: azelastine/fluticason.

    Ga naar de volgende stap bij ernstige klachten en falen van de therapie.

    Toelichting

    Wisselen van middel of toedieningsvorm is ook een optie bij het optreden van bijwerkingen.

    Gebruik van het combinatiepreparaat is eventueel een optie voor patiënten met persisterende matig ernstige tot ernstige rinitis die al de separate sprays gebruiken vanwege gebruiksgemak (therapietrouw).

  6. Overweeg allergeen-specifieke immunotherapie

    Kies, afhankelijk van de specifieke allergie, voor:

    Let op

    De patiënt na elke injectie 30 minuten observeren vanwege de kans op bronchoconstrictie en een anafylactische reactie.

    Bij sublinguale toediening dient de eerste tablet onder medisch toezicht te worden ingenomen; daarbij de patiënt 30 minuten observeren na het toedienen.

    Toelichting

    Een allergeen-specifieke immunotherapie (subcutane of sublinguale immunotherapie, resp. SCIT, SLIT) kan het natuurlijke beloop van een allergie veranderen. De behandeling kan worden overwogen bij patiënten met ernstige klachten, die onvoldoende reageren op een medicamenteuze behandeling. De effectiviteit van de immunotherapie met graspollen- of boompollen-allergeenextract is voldoende bewezen en beter onderbouwd bij de SCIT dan bij de SLIT. De behandeling vermindert de symptomen, maar doet deze niet verdwijnen. De effectiviteit met kattenallergeen en huisstofmijt is resp. onvoldoende en matig onderbouwd. De behandeling moet allergeenspecifiek worden ingezet, waarbij de voor- en nadelen zorgvuldig dienen te worden afgewogen en met de patiënt besproken.

    De behandeling duurt lang (3–5 jaar) en bijwerkingen, waaronder ernstige, kunnen optreden. Bij subcutane toediening bestaat de kans op een anafylactische reactie, met een hele kleine kans op een dodelijke afloop. SLIT is veiliger, maar bij deze toedieningsweg komen bijwerkingen waarschijnlijk vaker voor, volgens een indirecte vergelijking.

    In principe wordt de indicatie voor een SCIT gesteld door de gespecialiseerde arts, waarna de huisarts de onderhoudsbehandeling kan overnemen. Voor een SLIT met graspollen kan de huisarts zelf de indicatie stellen.

    Het is belangrijk de patiënt te motiveren de kuur af te maken, vooral bij SLIT is er veel kans op therapie-ontrouw.

Cromoglicinezuur wordt afgeraden.

Toelichting

Cromoglicinezuur is veel minder effectief dan een antihistaminicum of een nasaal corticosteroïd. Voor de acute behandeling van klachten is het middel niet geschikt omdat de werking pas na 1–3 weken intreedt. Een tweede nadeel is de frequente toediening.

Achtergrond

Definitie

Allergische rinitis is een ontsteking van het neusslijmvlies, veroorzaakt door een IgE-gemedieerde allergie voor inhalatie-allergenen. De belangrijkste allergenen buitenshuis zijn pollen van bomen (vooral van de berk) en grassen. Binnenshuis zijn het vooral de huisstofmijt en huisdieren.

Er bestaat een relatie tussen allergische rinitis en astma; dezelfde pathofysiologische mechanismen spelen een rol en beide komen vaak voor bij dezelfde personen.

Symptomen

Allergische rinitis gaat gepaard met een verstopte neus, een loopneus, niezen en/of jeuk in de neus. Ook kunnen oogklachten, huidklachten en gehoorstoornissen optreden. Deze symptomen kunnen alléén of in combinatie voorkomen.

Allergische rinitis wordt ingedeeld op basis van de duur en ernst van de symptomen. Voor wat betreft de duur onderscheidt men ‘incidenteel', 'intermitterend’ (klachten zijn minder dan 4 dagen per week aanwezig, of korter dan 4 weken achtereen) en ‘persisterend’ (langere duur). Voor wat betreft ernst onderscheidt men 'mild' (geen invloed op het dagelijkse leven door slaapproblemen en belemmering van de dagelijkse activiteiten ) of ‘matig ernstig tot ernstig’ (wel invloed op het dagelijkse leven). De indeling in seizoensgebonden en niet-seizoensgebonden rinitis is in de praktijk niet bruikbaar, omdat er sprake is van een grote overlap. Soms is er ook sprake van allergische conjunctivitis. Zie voor achtergrond en stappenplan conjunctivitis.

Een allergische rinitis komt voornamelijk voor bij patiënten van 5–45 jaar, met een piek rond 15–24 jaar. De klachten kunnen 10–30 jaar aanhouden; ze duren zelden levenslang.

Behandeldoel

Het doel is de klachten te verlichten.

Uitgangspunten

Het is belangrijk om de prikkels die klachten veroorzaken zoveel mogelijk te vermijden. Bij pollenallergie is die mogelijkheid beperkt, maar het hooikoortsweerbericht helpt bij het plannen van buitenactiviteiten. Reductie van huisstofmijt is mogelijk door passende maatregelen, zoals goede ventilatie, gladde vloeren en regelmatig en voldoende warm (60°) wassen van het beddengoed. Bij een allergie voor huisdieren is de meest effectieve maatregel afstand te doen van het dier. Naast deze specifieke prikkels is het belangrijk om aspecifieke prikkels zoals (tabaks)rook, verf- en baklucht te vermijden.

Als medicamenteuze behandeling komen vooral de orale en nasale antihistaminica en de nasale corticosteroïden in aanmerking. Lokale toediening heeft de voorkeur. Neusdruppels of –spray verminderen ook eventuele oogklachten. Het gebruiksgemak en de toedienfrequentie kunnen ook een rol spelen bij de keuze tussen een tablet of neusspray. Vooral de duur en de ernst van de klachten bepalen de keuze tussen deze groepen geneesmiddelen. Bij incidentele klachten hebben antihistaminica de voorkeur, omdat ze sneller werken dan corticosteroïden-neussprays; enkele uren versus enkele dagen. Er zijn aanwijzingen dat een corticosteroïden-neusspray effectiever is dan orale antihistaminica maar het is onduidelijk of het verschil klinisch relevant is. Bij onvoldoende effect van een nasaal corticosteroïd kan dit worden gecombineerd met een antihistaminicum; los combineren heeft de voorkeur boven de vaste combinatie (azelastine/fluticason). De vaste combinatie is eventueel een optie voor patiënten met persisterende matig ernstige tot ernstige rinitis die al de separate sprays gebruiken vanwege gebruiksgemak (therapietrouw).

Indien het gebruik van een lokaal corticosteroïd of een antihistaminicum niet in aanmerking komt vanwege bijwerkingen of contra-indicaties, is preventief gebruik van cromoglicinezuur een alternatief.

Immunotherapie, subcutaan (SCIT) of sublinguaal (SLIT) komt in aanmerking bij patiënten met ernstige klachten, die onvoldoende reageren op een behandeling met nasale corticosteroïden en antihistaminica. De behandeling moet allergeenspecifiek worden ingezet, waarbij de voor- en nadelen zorgvuldig dienen te worden afgewogen en met de patiënt besproken. De behandeling duurt lang (3–5 jaar), het resultaat is onzeker en bijwerkingen, waaronder ernstige, zijn niet uit te sluiten.

Geneesmiddelen

allergeenextractenToon kosten

antihistaminica, lokaalToon kosten

antihistaminica, systemischToon kosten

corticosteroïden, nasaalToon kosten

cromonenToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rhinitis. Tweede herziening, 2018.
  2. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2010 Revision. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 466-76.
  3. Di Bona D, Plaia A, Leto-Barone MS, et al. Efficacy of subcutaneous and sublingual immunotherapy with grass allergens for seasonal allergic rhinitis: a meta-analysis-based comparison. J Allergy Clin Immunol 2012; 130: 1097-107.
  4. Di Bona D, Plaia A, Leto-Barone MS, et al. Efficacy of grass pollen allergen sublingual immunotherapy tablets for seasonal allergic rhinoconjunctivitis; a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2015; 175: 1301-9.
  5. Erekosima N1, Suarez-Cuervo C, Ramanathan M, et al. Effectiveness of subcutaneous immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis and asthma: a systematic review. Laryngoscope 2014; 124; 616-24.
  6. Radulovic S, Calderon MA, Wilson D, et al. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD002893.
  7. De Groot H, Bentveld van R. Immunotherapie voor de huisarts. Huisarts Wet 2015; 58: 542-46.

Zie ook