Advies

Vermijd bij allergische rinitis zoveel mogelijk de prikkels die klachten veroorzaken. Bij gebruik van geneesmiddelen is bij intermitterende, milde klachten een niet-sederend antihistaminicum (oraal of nasaal) eerste keus vanwege de snelle werking. Bij een verstopte neus en bij persisterende klachten gaat de voorkeur uit naar een nasaal corticosteroïd, dat bij onvoldoende effect kan worden gecombineerd met een antihistaminicum. Faalt ook de combinatietherapie en zijn de klachten ernstig, dan kan een allergeen-specifieke immunotherapie in aanmerking komen, na zorgvuldige afweging van de voor- en nadelen.

Behandelplan

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Vermijd bij aangetoonde allergie (pollen, huisstofmijt, huisdieren) zo veel mogelijk het contact met het allergeen.
    • Vermijd roken en rokerige ruimten.

    Toelichting

    Het vermijden van allergenen waarvoor de patiënt is gesensibiliseerd, is een integraal en effectief onderdeel van de behandeling. Afzonderlijke maatregelen, zoals het gebruik van huisstofwerende matrashoezen, zijn niet effectief. Een combinatie van allergeenmijdende maatregelen is noodzakelijk.

  2. Start monotherapie

  3. antihistaminicum oraal/nasaal of corticosteroïd nasaal (voorkeur)

    Intermitterende, milde klachten

    Kies een niet-sederend antihistaminicum:

    Intermitterende of persisterende matig ernstige klachten

    Kies een niet-sederend antihistaminicum:

    Of een corticosteroïd:

    Persisterende, matig ernstige klachten

    Kies een corticosteroid:

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Toelichting

    Voor de behandeling van allergische rinitis komen vooral antihistaminica en nasale corticosteroïden in aanmerking. Als een verstopte neus op de voorgrond staat is een nasaal toegediend corticosteroïd het meest effectief tegen alle klachten. Antihistaminica werken echter sneller; terwijl nasale corticosteroïden pas effectief zijn na 7 tot 8 uur, met een maximaal effect na 2 weken, werken nasale antihistaminica binnen 30 minuten en orale antihistaminica binnen 1 uur. Het continu gebruik is effectiever dan het 'zo nodig'-gebruik.

    Nasale antihistaminica werken vooral in de neus, tegen klachten zoals jeuk, niezen en loopneus. Orale antihistaminica geven daarnaast verlichting bij een verstopte neus en klachten aan de ogen. De aard van de klachten en de voorkeur van de patiënt bepalen de keuze voor één van beide toedieningsvormen. Tussen de antihistaminica onderling bestaat weinig verschil in effectiviteit, zodat mogelijke bijwerkingen een rol spelen bij de keuze. Bij de orale antihistaminica gaat de voorkeur uit naar een niet-sederend antihistaminicum; sedatie en slaperigheid treden bij deze middelen zelden op en er zijn minder interacties te verwachten met alcohol en andere stoffen die het centrale zenuwstelsel dempen. Bij de keuze van een antihistaminicum speelt de prijs een belangrijke rol.

    De onderlinge verschillen tussen de nasale corticosteroïden zijn gering. In de praktijk treden er nauwelijks systemische effecten op. Bij fluticason, mometason en triamcinolon is bij langdurig gebruik (2 jaar) door kinderen geen groeiremmend effect aangetoond. Bij de keuze van een nasaal corticosteroïd speelt de prijs een belangrijke rol.

  4. Cromoon nasaal (alternatief)

    Kies bij contra-indicaties of bijwerkingen van een corticosteroïd nasaal of een antihistaminicum:

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Toelichting

    Cromoglicinezuur is veel minder effectief dan een antihistaminicum of een nasaal corticosteroïd. Voor de acute behandeling van klachten is cromoglicinezuur niet geschikt omdat de werking pas na 1–3 weken intreedt. Een tweede nadeel is de frequente toediening.

  5. Voeg tweede middel toe

    Voeg een niet-sederend anti-histaminicum toe aan een corticosteroïd nasaal:

    Of voeg een corticosteroïd nasaal toe aan een niet-sederend anti-histaminicum:

    Ga naar de volgende stap bij ernstige klachten en falen van de combinatietherapie.

    Toelichting

    Er zijn klinische studies die aantonen dat een combinatietherapie voordelen heeft bij patiënten die onvoldoende reageren op een monotherapie. Dit geldt niet voor de vaste combinatie, voor de voordelen hiervan is onvoldoende bewijs.

  6. Overweeg allergeen-specifieke immunotherapie

    Kies, afhankelijk van de specifieke allergie, voor:

    Let op

    Bij subcutane toediening de patiënt na elke injectie 30 minuten observeren. Bij sublinguale toediening dient de eerste tablet onder medisch toezicht te worden ingenomen; daarbij de patiënt 30 minuten observeren na het toedienen.

    Toelichting

    Een allergeen-specifieke immunotherapie (subcutane of sublinguale immunotheraptie, resp. SCIT, SLIT) kan het natuurlijke beloop van een allergie veranderen. De behandeling kan worden overwogen bij patiënten met ernstige klachten, die onvoldoende reageren op een medicamenteuze behandeling. De effectiviteit van de immunotherapie met graspollen-allergeenextract is voldoende bewezen en beter onderbouwd bij de SCIT dan bij de SLIT. De behandeling vermindert de symptomen, maar doet deze niet verdwijnen. De effectiviteit met kattenallergeen en huisstofmijt is resp. onvoldoende en matig onderbouwd. De behandeling moet allergeenspecifiek worden ingezet, waarbij de voor- en nadelen zorgvuldig dienen te worden afgewogen en met de patiënt besproken.

    De behandeling duurt lang (3–5 jaar) en bijwerkingen, waaronder ernstige, kunnen optreden. Bij subcutane toediening bestaat de kans op een anafylactische reactie, met een hele kleine kans op een dodelijke afloop. SLIT is veiliger, maar bij deze toedieningsweg komen bijwerkingen waarschijnlijk vaker voor, volgens een indirecte vergelijking.

    In principe wordt de indicatie voor een SCIT gesteld door de specialist, waarna de huisarts de onderhoudsbehandeling kan overnemen. Voor een SLIT met graspollen kan de huisarts zelf de indicatie stellen.

    Het is belangrijk de patiënt te motiveren de kuur af te maken, vooral bij SLIT is er veel kans op slechte therapietrouw.

Achtergrond

Definitie

Allergische rinitis is een ontsteking van het neusslijmvlies, veroorzaakt door een IgE-gemedieerde allergie voor inhalatie-allergenen. De belangrijkste allergenen buitenshuis zijn pollen van bomen (vooral van de berk) en grassen. Binnenshuis zijn het vooral de huisstofmijt en huisdieren.

Er bestaat een relatie tussen allergische rinitis en astma; dezelfde pathofysiologische mechanismen spelen een rol en beide komen vaak voor bij dezelfde personen.

Symptomen

Allergische rinitis gaat gepaard met een verstopte neus, een loopneus, niezen en/of jeuk in de neus. Ook kunnen oogklachten, huidklachten en gehoorstoornissen optreden. Deze symptomen kunnen alléén of in combinatie voorkomen.

Allergische rinitis wordt volgens de ARIA-richtlijnen van de WHO ingedeeld op basis van de duur en ernst van de symptomen. Voor wat betreft de duur onderscheidt men ‘intermitterend’ (korter dan 4 dagen per week, of korter dan 4 weken achtereen) en ‘persisterend’ (langere duur). Voor wat betreft ernst onderscheidt men ‘matig tot ernstig’ wanneer één of meer van de volgende klachten aanwezig zijn: gestoorde slaap, beperking van dagelijkse activiteiten, invloed op werk of school, anderszins hinderlijke klachten. In andere gevallen worden de klachten ‘mild’ genoemd. De indeling in seizoensgebonden en niet-seizoensgebonden rinitis is in de praktijk niet bruikbaar, omdat er sprake is van een grote overlap.

Een allergische rinitis komt voornamelijk voor bij patiënten van 5–45 jaar, met een piek rond 15–24 jaar. De klachten kunnen 10–30 jaar aanhouden; ze duren zelden levenslang.

Behandeldoel

Het doel is de klachten te verlichten.

Uitgangspunten

Het is belangrijk om de prikkels die klachten veroorzaken zoveel mogelijk te vermijden. Bij pollenallergie is die mogelijkheid beperkt, maar het hooikoortsweerbericht helpt bij het plannen van buitenactiviteiten. Reductie van huisstofmijt is mogelijk door passende maatregelen, zoals goede ventilatie, gladde vloeren en regelmatig en voldoende warm (60°) wassen van het beddengoed. Bij een allergie voor huisdieren is de meest effectieve maatregel afstand te doen van het dier. Naast deze specifieke prikkels is het belangrijk om aspecifieke prikkels zoals (tabaks)rook, verf- en baklucht te vermijden.

Als medicamenteuze behandeling komen vooral de orale en nasale antihistaminica en de nasale corticosteroïden in aanmerking. Vooral de aard en de ernst van de klachten bepalen de keuze tussen deze groepen geneesmiddelen. Bij een ernstige neusverstopping kan ook het kortdurende gebruik, maximaal 7 dagen, van een decongestivum worden overwogen (zie acute rinosinusitis). Bij onvoldoende effect hiervan, kan het gebruik van een nasaal corticosteroïd worden gecombineerd met een antihistaminicum; los combineren heeft voorkeur boven de vaste combinatie. Voor voordelen van de vaste combinatie is onvoldoende bewijs.

Indien het gebruik van een lokaal corticosteroïd of een antihistaminicum niet in aanmerking komt vanwege bijwerkingen of contra-indicaties, is preventief gebruik van cromoglicinezuur een alternatief.

Immunotherapie, subcutaan (SCIT) of sublinguaal (SLIT) komt in aanmerking bij patiënten met ernstige klachten, die onvoldoende reageren op een behandeling met nasale corticosteroïden en antihistaminica. De behandeling moet allergeenspecifiek worden ingezet, waarbij de voor- en nadelen zorgvuldig dienen te worden afgewogen en met de patiënt besproken. De behandeling duurt lang (3–5 jaar), het resultaat is onzeker en bijwerkingen, waaronder ernstige, zijn niet uit te sluiten.

Geneesmiddelen

allergeenextracten

antihistaminica, lokaal

antihistaminica, systemisch

corticosteroïden, nasaal

cromonen

Literatuur

  1. NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rhinitis. Huisarts Wet 2006; 49: 254-65.
  2. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2010 Revision. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 466-76.
  3. Di Bona D, Plaia A, Leto-Barone MS, et al. Efficacy of subcutaneous and sublingual immunotherapy with grass allergens for seasonal allergic rhinitis: a meta-analysis-based comparison. J Allergy Clin Immunol 2012; 130: 1097-107.
  4. Di Bona D, Plaia A, Leto-Barone MS, et al. Efficacy of grass pollen allergen sublingual immunotherapy tablets for seasonal allergic rhinoconjunctivitis; a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2015; 175: 1301-9.
  5. Erekosima N1, Suarez-Cuervo C, Ramanathan M, et al. Effectiveness of subcutaneous immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis and asthma: a systematic review. Laryngoscope 2014; 124; 616-24.
  6. Radulovic S, Calderon MA, Wilson D, et al. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD002893.
  7. De Groot H, Bentveld van R. Immunotherapie voor de huisarts. Huisarts Wet 2015; 58: 542-46.

Zie ook