otitis externa

Advies

De basis van de behandeling van otitis externa is goede reiniging van de gehoorgang door uitspuiten met lauw water, gevolgd door oordruppels die zowel een zuur als een corticosteroïd bevatten. Bij een trommelvliesperforatie komen aluminiumacetotartraat 1,2% oordruppels als eerste in aanmerking. Bij een sterke zwelling van de gehoorgang is eerst ontzwelling door middel van tamponneren aangewezen. Geef aanvullend een systemisch antibioticum bij (verdenking op) uitbreiding buiten de gehoorgang en bij onderliggend lijden. Zie voor de lokale behandeling van otitis externa in de tweedelijnszorg de bijlage Flowchart Behandeling en de bijlage Overzicht oordruppels en werkingsspectrum op Topische behandeling Otitis Externa van de NVKNO-richtlijn op de richtlijnendatabase.nl.

Behandelplan

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Reinig de gehoorgang als er niet teveel zwelling is door uitspuiten met lauw water en drogen met een wattenpluimpje; zie ook ‘Let op’.
    • Geef voorlichting en leg uit dat otitis externa bij adequate behandeling doorgaans binnen 1-3 weken geneest.
    • Leg uit dat otitis externa kan ontstaan door blootstelling aan een warm en vochtig milieu (zoals bij baden en zwemmen), door reiniging met (watten)stokjes of lucifers en door oorpeuteren; geef hiertoe de volgende adviezen:
      • Adviseer zelfreinigen van de gehoorgang en oorpeuteren te vermijden;
      • Buig bij douchen en haarwassen het hoofd voorover, zodat er geen water en shampoo in het oor komt;
      • Droog de oorschelp en de ingang van de gehoorgang goed af na het douchen of zwemmen;
      • Bij een relatie met zwemmen: gebruik beschermende oordopjes of oorwatjes met vaseline.
    • Bespreek dat bepaalde factoren een rol kunnen spelen bij otitis externa die recidiveert of langer aanhoudt ondanks behandeling; zie Toelichting.
    • Adviseer bij het vermoeden van een contactallergie het vermoedelijke agens te vermijden en na enige tijd te beoordelen of dit effect heeft (verwijs de patiënt eventueel voor allergologisch onderzoek).
    • Leg uit dat een audicien een eventueel aanwezig hoorapparaat kan aanpassen om de beluchting van de gehoorgang te verbeteren.

    Verwijs ook naar Ik heb een ontsteking van de gehoorgang op thuisarts.nl.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling.

    Bij sterke zwelling van de gehoorgang: ga naar stap 2.

    Bij geen sterke zwelling van de gehoorgang: ga naar stap 3a/3b.

    Bij koorts, algemeen ziek zijn en bij pijn, zwelling oorschelp of weke delen rond oor: ga naar stap 3b.

    Let op

    Uitspuiten is gecontra-indiceerd bij patiënten met een (vermoeden van) trommelvliesperforatie (vooral bij otorroe), trommelvliesbuisjes, een trommelvliesplastiek of met een status na middenoorchirurgie. In dat geval gehoorgang reinigen met een wattendrager of een uitzuigapparaat.

    Toelichting

    De literatuur is eenduidig over het belang van het vooraf reinigen van de gehoorgang. Mogelijk is reinigen alleen al voldoende om genezing te bewerkstelligen. In een onderzoek wordt vermeld dat bij regelmatige reiniging en het toedienen van een placebo de klachten na gemiddeld drie weken zijn verdwenen. Door lokale therapie nemen de klachten (jeuk, otorroe) echter significant sneller af. Daarnaast blijkt dat medicamenteuze therapie alleen in een schone gehoorgang effectief is 1. Oorpeuteren en het door de patiënt zelf proberen te reinigen van de gehoorgang kunnen het zelfreinigend vermogen van het oor onderbreken, en een deel van het cerumen de verkeerde kant opduwen. Zeep en shampoo veroorzaken door ontvetting en hun alkalische pH een vermindering van de natuurlijke barrière. Ook veelvuldig contact met water (zwemmen) gaat gepaard met een verhoogd risico op otitis externa. Een otitis externa die ontstaat tijdens het zomer(zwem)seizoen, wordt in de meeste gevallen veroorzaakt door Pseudomonas aeruginosa.

    De volgende factoren kunnen een rol kunnen spelen bij otitis externa die recidiveert of langer aanhoudt ondanks behandeling:

    • irritatie door een hoorapparaat of gehoorbeschermer (bv. oordopjes);
    • irritatie door zeep of shampoo;
    • contactallergie voor bijvoorbeeld oordruppels, een hoorapparaat of haarspray;
    • de aanwezigheid van een andere huidaandoening.

  2. Ontzwelling gehoorgang

    Ontzwel de gehoorgang met een oortampon of lintgaas van 5-10 mm doordrenkt met oordruppels die zowel azijnzuur als een corticosteroïd bevatten:

    Bij (vermoeden van) een geperforeerd trommelvlies:

    Verwijder tampon of lintgaas na ca. 24 uur; laat de patiënt dit eventueel zelf doen.

    Bij onvoldoende ontzwelling: reinig en tamponneer het oor opnieuw; herhaal dit tot verbetering optreedt, maar niet langer dan 7 dagen. Bij voldoende ontzwelling: ga naar stap 3 (continueer oordruppels).

    Overweeg pijnstilling

    Geef bij (veel) pijn adequate pijnstilling volgens de NHG-Standaard Pijn, Beleid bij acute nociceptieve pijn:

    Adviseer de pijnstilling op vaste tijden te nemen.

    Toelichting

    Bij te veel zwelling van de gehoorgang kan deze zodanig vernauwd zijn dat niet meer gegarandeerd kan worden dat het geneesmiddel overal in de gehoorgang goed ter plaatse kan komen. Tevens is het soms pas na ontzwelling mogelijk goed otoscopisch onderzoek te verrichten en de juiste diagnose te stellen. Na het plaatsen van een oortampon doordrenkt met azijnzuur/corticosteroïd oordruppels treedt ontzwelling veelal binnen 24–48 uur op 2.

    Doordrenk oortampon of lintgaas ná het inbrengen met de oordruppels; bij gebruik van een lintgaas kan dit ook vóór het inbrengen gebeuren. Instrueer de patiënt de tampon nat te houden met de oordruppels.

    Bij otitis externa is pijn de meest voorkomende klacht 1. De NVKNO-richtlijn adviseert bij pijn direct te starten met paracetamol in een frequente dosering en zo nodig NSAID’s toe te voegen. Zie voor de verdere behandeling van pijn bij otitis externa de module Optimale pijnbehandeling Acute Otitis Externa van de NVKNO-richtlijn 2.

  3. Behandel infectie

    Behandel in principe lokaal met oordruppels en eventueel pijnstilling.

    Geef bij koorts, algemeen ziek zijn en bij pijn, zwelling of roodheid van de oorschelp of weke delen rond het oor, naast lokale behandeling een systemisch antibioticum. Verwijs (oudere) patiënten met diabetes en/of een verminderde weerstand in dit geval naar de KNO-arts 1.

  4. Lokaal

    Bij een niet-geperforeerd trommelvlies: zure oordruppels met een corticosteroïd:

    Bij (vermoeden van) geperforeerd trommelvlies:

    Behandel gedurende 7 dagen.

    Bij onvoldoende effect na 7 dagen: reinig de gehoorgang opnieuw en continueer de oordruppels opnieuw 7 dagen.

    Bij onvoldoende effect na 14 dagen: reinig de gehoorgang opnieuw en continueer de oordruppels opnieuw 7 dagen.

    Bij onvoldoende effect na 3 weken: ga naar stap 4.

    Overweeg pijnstilling

    Geef bij (veel) pijn adequate pijnstilling volgens de NHG-Standaard Pijn, Beleid bij acute nociceptieve pijn:

    Adviseer de pijnstilling op vaste tijden te nemen.

    Bij frequente recidieven: laat de patiënt de oordruppels op eigen initiatief gebruiken bij de eerste klachten, zo nodig een aantal dagen tot de klachten verdwenen zijn. Zie ook de niet-medicamenteuze adviezen bij recidiverende otitis externa in stap 1.

    Ter preventie van een recidief na zwemmen of douchen: laat de patiënt de oordruppels gedurende ≥ 1 dag gebruiken, indien de niet-medicamenteuze adviezen in stap 1 onvoldoende helpen.

    Verwijs naar de KNO-arts als een acceptabel behandelresultaat uitblijft bij frequent recidiverende otitis externa 1.

    Toelichting

    Azijnzuur en aluminiumacetotartraat werken antimicrobieel door verlaging van de pH in de uitwendige gehoorgang. Beide zuren zijn vooral effectief tegen Pseudomonas aeruginosa, verder ook tegen Staphylococcus aureus en mogelijk enkele schimmels en gisten (waaronder Candida en Aspergillus spp 1 3) . Daarnaast zorgt de lage pH voor herstel van de natuurlijke weerstand van de huid van de gehoorgang. Lokale corticosteroïden, zoals hydrocortison of triamcinolon, werken ontstekingsremmend, waardoor verschijnselen zoals roodheid, zwelling en jeuk afnemen. De combinatie van azijnzuur met een corticosteroïd geeft een hoger genezingspercentage en een kleinere recidiefkans dan oordruppels met alleen azijnzuur of aluminiumacetotartraat 1.

    Oordruppels met azijnzuur en een corticosteroïd blijken even effectief te zijn als oordruppels die een corticosteroïd en een antibioticum bevatten. Omdat antibiotica relatief vaak aanleiding geven tot sensibilisatie en daarnaast soms ototoxisch zijn, gaat de voorkeur uit naar een combinatie van azijnzuur met een corticosteroïd. Volgens de NHG-Standaard is de maximale behandelduur drie weken 1.

    Bij een geperforeerd trommelvlies is het advies om aluminiumacetotartraat 1,2% oordruppels te gebruiken, omdat dit middel minder kans op ototoxiciteit geeft vergeleken met azijnzuuroordruppels. Aluminiumacetotartraatoordruppels zijn beschikbaar in twee sterkten 1,2% en 12%. De lage sterkte geeft bij een geperforeerd trommelvlies minder kans op ototoxiciteit 1.

    Volgens de NVKNO-richtlijn Otitis externa zijn zure oordruppels (antiseptische oordruppels) in combinatie met een corticosteroïd ook de eerste stap in de behandeling van otitis externa bij een intact trommelvlies en afwezigheid van een evidente mycose. Aluminiumacetotartraat 1,2% oordruppels zijn de eerste stap in de behandeling bij een geperforeerd trommelvlies. De richtlijn adviseert de initiële behandeling maximaal twee weken toe te passen. Uit literatuur blijkt dat de meeste patiënten met een acute otitis externa na twee weken hersteld zijn. Bij aanhoudende klachten langer dan twee weken na adequate behandeling, valt dit volgens de NVKNO onder falen van de behandeling en is het nodig om een alternatieve behandeling te starten en om de diagnose te heroverwegen 2 3.

    Bij otitis externa is pijn de meest voorkomende klacht 1. De NVKNO-richtlijn adviseert bij pijn direct te starten met paracetamol in een frequente dosering en zo nodig NSAID’s toe te voegen. Zie voor de verdere behandeling van pijn bij otitis externa de module Optimale pijnbehandeling Acute Otitis Externa van de NVKNO-richtlijn 2.

  5. Lokaal en systemisch

    Geef bij koorts, algemeen ziek zijn en bij pijn, zwelling of roodheid van de oorschelp of weke delen rond het oor, naast lokale behandeling een systemisch antibioticum.

    Verwijs (oudere) patiënten met diabetes en/of een verminderde weerstand in dit geval naar de KNO-arts 1.

    Geef:

    In combinatie met:

    Bij een niet geperforeerd trommelvlies: zure oordruppels met een corticosteroïd:

    Bij (vermoeden van) geperforeerd trommelvlies:

    Behandel gedurende 7 dagen.

    Bij onvoldoende verbetering na 48 uur: verwijs naar de KNO-arts.

    Geef adequate pijnstilling volgens de NHG-Standaard Pijn, Beleid bij acute nociceptieve pijn:

    Toelichting

    Bij koorts en algemeen ziek zijn en bij pijn, zwelling of roodheid van de oorschelp of de weke delen rond het oor moet men bedacht zijn op een uitbreiding van de ontsteking buiten de gehoorgang, en is behandeling met een oraal antibioticum aangewezen. Het NHG adviseert aanvullend op de zure oordruppels flucloxacilline te geven, omdat Pseudomonas door lokaal aanzurende therapie goed wordt bestreden en S. aureus door oraal flucloxacilline. Indien flucloxacilline geen effect heeft na 48 uur dan wordt er doorverwezen naar de tweedelijnszorg. Systemische behandeling van Pseudomonas-infecties vindt alleen in de tweede lijn plaats, aangezien bij systemische Pseudomonas-infecties in de eerste lijn gekozen moet worden voor ciprofloxacine, wat een reserve-antibioticum is.

    De NHG-Standaard adviseert (oudere) patiënten met diabetes en/of een verminderde weerstand in dit geval direct door te verwijzen naar de KNO-arts vanwege het verhoogde risico van maligne otitis externa (necrotiserende otitis externa). Dit is een zeer zeldzame ernstige vorm van otitis externa, veroorzaakt door Pseudomonas aeruginosa waarbij de infectie zich heeft uitgebreid in het omliggende botweefsel. De infectie kan leiden tot uitval van hersenzenuwen en door snelle uitbreiding soms fataal verlopen. 1 3 4.

    Volgens de NVKNO-richtlijn is behandeling met systemische antibiotica niet alleen geïndiceerd bij (verdenking op) uitbreiding van de ontsteking buiten de gehoorgang, maar ook bij otitis externa bij immuungecompromitteerde patiënten. De richtlijn geeft aan bij een patiënt met extreme pijn, koorts of algemene malaise bedacht te zijn op een uitbreiding van de ontsteking buiten de gehoorgang (osteïtis of abces in middenoor of oorschelp). De NVKNO adviseert ook bij otitis externa bij immuungecompromitteerde patiënten en/of diabetes aanvullende behandeling met systemische antibiotica (ook zonder klachten van koorts, malaise etc.), aangezien zij een hoger risico hebben op een gecompliceerd beloop 2 4. De (systemische) antibiotica moeten bij nog onbekende verwekker gericht zijn tegen met name Pseudomonas aeruginosa en Staphylococcus aureus 2. Dit is een discrepantie t.a.v. het advies van het NHG om flucloxacilline als systemisch antibioticum voor te schrijven, aangezien flucloxacilline alleen werkzaam is tegen S. aureus.

  6. Behandel op geleide van kweek

    Neem materiaal af voor een kweek op schimmels, gisten en bacteriën en resistentiebepaling bij klachten > 3 weken ondanks behandeling en behandel op geleide van de uitslag.

    Overweeg bij vermoeden van contactallergie, de patiënt te verwijzen voor allergologisch onderzoek.

    Houd bij een geperforeerd trommelvlies rekening met eventuele ototoxiciteit van de oordruppels (bepaalde antimicrobiële middelen of oplosmiddel propyleenglycol).

    Verwijs naar de KNO-arts als de klachten ondanks behandeling na 5–6 weken niet zijn verdwenen.

    Toelichting

    Volgens de NHG-Standaard is na behandeling met oordruppels die zowel zuur als een corticosteroïd bevatten, van ongerichte behandeling met antibioticumoordruppels geen meerwaarde te verwachten. Daarom adviseert het NHG na falen van de behandeling met eerstekeusmiddelen verder te behandelen op geleide van de kweekuitslag en resistentiebepaling.

    Indien geen pathologisch micro-organisme kan worden aangetoond dient rekening te worden gehouden met aspecifieke en allergische oorzaken zoals atopie (eczeem, psoriasis) en contactallergie.

    De NVKNO–richtlijn Otitis externa adviseert bij onvoldoende effect van zure oordruppels met of zonder een corticosteroïd over te stappen op behandeling met antibioticumoordruppels, al dan niet in combinatie met een corticosteroïd, en eventueel op geleide van kweek 2 3. De richtlijn verwijst hierbij naar het stroomdiagram (Flowchart) en het Overzicht oordruppels en werkingsspectrum 3. Bij de keuze voor het type lokale behandeling moet rekening worden gehouden met factoren zoals werkzaamheid tegen de waarschijnlijke verwekkers Pseudomonas aeruginosa en Staphylococcus aureus, ototoxiciteit (bij trommelvliesperforatie), beschikbaarheid, therapietrouw, sterkte van het corticosteroïd bij behandeling van kinderen, contactallergie en kosten. De richtlijn adviseert lokale fluorchinolonen zoals ofloxacine oordruppels (offlabel) als eerste–keuze-antibioticumoordruppel te vermijden, vanwege snelle resistentievorming bij gebruik van fluorchinolonen. Deze breedspectrum antibiotica dienen volgens de NVKNO gereserveerd te worden voor systemische infecties waaronder mastoïditis/rotsbeen. De richtlijn geeft echter wel aan dat resistentievorming bij lokaal gebruik niet bewezen is en het risico hierop klein is bij een korte behandelduur (7–14 dagen). Ofloxacineoordruppels zijn één van de weinige antibioticumoordruppels die niet ototoxisch zijn 2 3.

Achtergrond

Definitie

Otitis externa is een diffuse ontsteking van de huid van de gehoorgang. De ontsteking is waarschijnlijk een gevolg van een verstoring van het lokale zure milieu in de gehoorgang, waardoor de microbiële flora verandert.

De belangrijkste predisponerende factoren zijn een nauwe gehoorgang, vochtige warme omgeving, zwemwater, het afsluiten van het oor zoals met een gehoorapparaat of oordop en pogingen om de gehoorgang te reinigen met wattenstaafjes, vingers of andere voorwerpen.

Er kan onderscheid gemaakt worden in een primaire vorm en een secundaire vorm. Bij de primaire vorm is er sprake van een bacteriële ontsteking van de gehoorganghuid zonder andere bijkomende pathologie. Bij de secundaire vorm is de gehoorgang ontstoken bij aanwezigheid van andere pathologie (bv. chronische suppuratieve otitis media (CSOM), occlusie door gehoorapparaat, trommelvliesperforatie, eczeem of psoriasis).

Een acute otitis externa (AOE) houdt minder dan 12 weken aan of recidiveert minder dan 3 keer in 12 weken 2. Wanneer een otitis externa langer dan 12 weken aanhoudt of vaker dan 3 keer recidiveert in 12 weken, spreken we van een chronische otitis externa 2. Chronische otitis externa komt veel minder vaak voor 1.

Otitis externa komt vooral voor bij volwassenen; bij kinderen tot 15 jaar komt de aandoening niet vaak voor 1.

Symptomen

Een otitis externa kan gepaard gaan met oorpijn, jeuk, afscheiding, schilfering, roodheid, zwelling en eventueel gehoorverlies.

Behandeldoel

Verlichting van de symptomen, genezing van de ontsteking en daarmee preventie van uitbreiding van de ontsteking en complicaties.

Uitgangspunten

Basis voor de behandeling van otitis externa is goede reiniging van de gehoorgang door uitspuiten met lauw water, gevolgd door oordruppels die zowel een zuur als een corticosteroïd bevatten. Bij een sterke zwelling van de gehoorgang is eerst ontzwelling door middel van tamponneren aangewezen. Vanwege de grotere effectiviteit gaat bij de behandeling de voorkeur uit naar oordruppels die zowel een zuur als een corticosteroïd bevatten. Bij een geperforeerd trommelvlies is het advies om aluminiumacetotartraat 1,2% oordruppels te gebruiken, omdat dit middel minder kans op ototoxiciteit heeft vergeleken met andere zure oordruppels. Doorgaans zal met deze lokale behandeling de ontsteking binnen één tot drie weken genezen bij het merendeel van de patiënten (> 75%). Als ondanks deze behandeling de klachten na drie weken niet zijn afgenomen, dan wordt in de eerstelijnszorg geadviseerd te behandelen op geleide van kweek en resistentiebepaling. In de tweedelijnszorg is bij onvoldoende effect van antiseptische oordruppels na twee weken alternatieve behandeling geïndiceerd, waarbij antibioticumoordruppels, al dan niet in combinatie met een corticosteroïd, een vervolgstap kunnen zijn. Voor de lokale behandeling van otitis externa verwijst de NVKNO-richtlijn naar de bijlagen op de pagina: het stroomdiagram (Flowchart) en het Overzicht oordruppels en werkingsspectrum 3.

Bij frequente recidieven kan de patiënt bij de eerste verschijnselen de zure oordruppels met corticosteroïd (of aluminiumacetotartraatoordruppels 1,2%) ook op eigen initiatief gebruiken. Ter preventie van een recidief na zwemmen of douchen kan de patiënt bij onvoldoende effect van niet-medicamenteuze maatregelen de oordruppels één of enkele dagen preventief gebruiken. Verwijs naar de tweedelijnszorg indien een acceptabel behandelresultaat uitblijft bij frequent recidiverende otitis externa.

Bij een otitis externa met koorts en algemeen ziek zijn en bij pijn, zwelling of roodheid van de oorschelp of de weke delen rond het oor is een aanvullend systemisch antibioticum geïndiceerd, vanwege mogelijke uitbreiding van de infectie buiten de gehoorgang. Het NHG adviseert hierbij aanvullend op de zure oordruppels te behandelen met oraal flucloxacilline. Patiënten met een verminderde weerstand en/of (oudere) diabetespatiënten met deze symptomen worden direct naar de tweedelijnszorg verwezen, vanwege het verhoogde risico van maligne otitis externa (necrotiserende otitis externa) 1. Volgens de NVKNO is behandeling met systemische antibiotica ook geïndiceerd bij otitis externa bij immuungecompromitteerde patiënten (ook zonder klachten van koorts, malaise etc.), aangezien zij een hoger risico hebben op een gecompliceerd beloop 2 4.

In de tweedelijnszorg kan bij een therapieresistente chronische otitis externa waarbij tevens sprake is van een nauwe anatomie van de gehoorgang, gehoorgangchirurgie worden overwogen. De NVKNO stelt hiervoor als voorwaarden dat alle andere vormen van de gehoorgang gerelateerde pathologie, allergieën, zelfmanipulatie en dermatologische ziektebeelden zijn uitgesloten, en dat lokale behandeling, inclusief gerichte therapie op specifieke infectieuze verwekkers, gedurende herhaalde oortoiletten geen effect hebben. Het doel van de chirurgische procedure (meatoplastiek, canaloplastiek) is om een open, beter geventileerde gehoorgang tot stand te brengen en het normale milieu in de gehoorgang te herstellen 2 4.

Geneesmiddelen

anesthetica, lokaal via huid of slijmvlies Toon kosten

antimicrobiële middelen, auriculair Toon kosten

corticosteroïden met antimicrobiële middelen, auriculair Toon kosten

fluorochinolonen Toon kosten

penicillinen Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 NHG-Standaard Otitis externa, 2014. Via richtlijnen.nhg.org.
  2. 2 NVKNO. Richtlijn Otitis externa, 2024. Geraadpleegd maart 2024, via richtlijnendatabase.nl.
  3. 3 NVKNO. Bijlagen ‘Flowchart Behandeling otitis externa’ en ‘Overzicht druppels en werkingsspectrum voor otitis externa’. Bijlagen behorende bij NVKNO-richtlijn Otitis externa, onder module Topische behandeling otitis externa, 2024. Via richtlijnendatabase.nl.
  4. 4 NVKNO. Patiënteninformatie Gehoorgangontsteking. Geraadpleegd maart 2024, via kno.nl.