Geneesmiddelen
Een volledig overzicht van alle indicaties per geneesmiddel kunt u vinden in de geneesmiddelteksten.
Werking
Werkingsmechanisme
Bètablokkers:
- blokkeren β1 en/of β2-receptoren; hierdoor neemt de gevoeligheid van het weefsel voor adrenerge prikkeling (door endogene of exogene catecholaminen) af.
- De werking van de β-blokkers metoprolol en propranolol bij migraine wordt toegeschreven aan een vergroting van de perifere vaatweerstand.
Effect
Bij atriumfibrilleren
- vertraging van de AV-geleiding;
- verlenging van de refractaire periode;
- verlaging van de hartfrequentie.
Bij hartfalen
- afname van hartfrequentie en hartminuutvolume;
- toename van ejectiefractie;
- afname van hypertrofie in myocard.
Bij hypertensie
- afname hartfrequentie en hartminuutvolume. Hierdoor daalt de bloeddruk;
- remming van de renineafgifte. Hierdoor neemt het angiotensine II-gehalte af, waardoor de bloeddruk daalt.
Bij hyperthyroïdie
- minder symptomen van hyperthyroïdie zoals tremor, tachycardie.
Bij migraine
- afname van het aantal migraine-aanvallen.
Meer informatie
De β-blokkers acebutolol, atenolol, esmolol, landiolol, metoprolol en propranolol worden beschouwd als klasse II-anti-aritmica. Sotalol wordt beschouwd als een klasse III-anti-aritmicum maar bezit ook klasse II anti-aritmische eigenschappen.
De β-receptoren worden verdeeld in:
- β1-receptoren (voornamelijk in de pacemakercellen van het hart, in het myocard). Prikkeling hiervan veroorzaakt postsynaptisch tachycardie en toename van het hartminuutvolume; de snelheid van prikkelgeleiding in het hart neemt toe, de refractaire periode wordt korter, meer renine komt vrij uit de juxtaglomerulaire cellen;
- β2-receptoren (o.a. in de wanden van de luchtwegen en van bepaalde bloedvaten). Prikkeling hiervan postsynaptisch geeft verwijding van de bronchiolen met verminderde kliersecretie en vasodilatatie van onder andere de bloedvaten van dwarsgestreept spierweefsel en daarmede reflectoire tachycardie; voorts wordt de glycogenolyse en lipolyse gestimuleerd. Prikkeling van presynaptische β2-receptoren stimuleert de afgifte van noradrenaline.
De werking van de β-blokkers volgt logischerwijs uit de fysiologie van het sympathische systeem: blokkade van β1- èn β2-receptoren kan leiden tot bloeddrukdaling, afname van het hartminuutvolume (en vertraagde AV-geleiding), verminderde perifere circulatie en eventueel tot toename van bronchiale secretie, vernauwing der bronchiolen en remming van de glycogenolyse (hypoglykemie). Blokkade van voornamelijk β1-receptoren geeft wel het vermelde cardiovasculaire effect, maar minder bronchiale effecten. Aangezien ook het centrale zenuwstelsel β-receptoren bezit, kan toediening van β-blokkers leiden tot bepaalde effecten in het centrale zenuwstelsel. Op grond van hun fysische eigenschappen (lipofiel of hydrofiel) is het mogelijk dat deze effecten sterker zijn bij lipofiele verbindingen.
β-Blokkers worden ingedeeld in selectieve en niet-selectieve:
- De niet-selectieve β-blokkers (carvedilol, labetalol, propranolol en sotalol) blokkeren de β1- en β2-receptoren. Deze zullen behalve op het hart (β1-receptor) eveneens invloed hebben op de ademhalingswegen (bronchoconstrictie) en op de regeling van de glucosespiegel in het bloed (remming van de glycogenolyse, zodat hypoglykemie minder snel wordt gecorrigeerd).
- De min of meer selectieve β-blokkers (acebutolol, atenolol, bisoprolol, celiprolol, esmolol, landiolol, metoprolol en nebivolol), ook wel cardioselectieve β-blokkers genoemd, oefenen hun werking voornamelijk uit op de β1-receptoren. Bij verhoging van de dosering verdwijnt de 'cardioselectiviteit' geleidelijk en gedragen zij zich meer en meer als niet-selectieve β-blokkers.
Typerende bijwerkingen
Relatief frequent
- op het cardiovasculaire systeem (door blokkade van β1-receptoren): bradycardie, (orthostatische) hypotensie, koude handen en voeten;
- centrale bijwerkingen: vermoeidheid, slaapstoornissen (incl. slapeloosheid en nachtmerries), depressie, duizeligheid.
Minder frequent
- op het cardiovasculaire systeem (door blokkade van β1-receptoren): prikkelgeleidingsstoornissen (bv. verlenging van AV-geleidingstijd) , verergering hartfalen;
- op het pulmonale systeem (door blokkade van β2-receptoren): bronchoconstrictie, dyspneu (met name bij astma of COPD);
- overig: hypoglykemie (door blokkade van β2-receptoren), droge ogen, erectiestoornis.
Meer informatie
De meeste bijwerkingen van β–blokkers zijn farmacologisch verklaarbaar als gevolg van blokkade van β–receptoren.
Het bijwerkingenprofiel van de cardioselectieve β-blokkers wordt over het algemeen als iets gunstiger beoordeeld dan dat van de niet-selectieve. In theorie zouden hydrofiele β–blokkers minder centrale bijwerkingen hebben dan lipofiele β-blokkers, maar dit is niet bevestigd in een meta-analyse.
Dyspneu en provocatie van astma-aanvallen kunnen optreden (met name bij de niet-selectieve β-blokkers en in hogere doseringen ook bij de cardioselectieve).
Hypoglykemie kan worden geprovoceerd bij met insuline behandelde diabetes-mellituspatiënten; voor de cardioselectieve β-blokkers geldt dit nauwelijks.
Toepasbaarheid
Ouderen
Algemeen: Volgens Ephor 1 gaat bij de keuze voor een β-blokker bij (kwetsbare) ouderen in het algemeen de voorkeur uit naar selectieve β-blokkers (zie ook de rubriek Werking, onder Meer informatie), omdat deze in vergelijking met niet-selectieve β-blokkers een gunstiger bijwerkingenprofiel hebben en minder contra-indicaties. Houd er rekening mee dat bij hoge doseringen de selectiviteit verloren kan gaan.
Bij keuze voor metoprolol heeft in het kader van gebruiksgemak de toedieningsvorm met gereguleerde afgifte de voorkeur. Zie de geneesmiddeltekst.
Volgens de productinformatie van de fabrikanten van de meeste β-blokkers moet, in het bijzonder bij ouderen, met een zo laag mogelijke dosering worden gestart om deze vervolgens langzaam op te hogen (‘start low, go slow’) op geleide van klachten, bloeddruk en hartfrequentie. β-blokkers kunnen in het begin van de behandeling een toename van de klachten geven. Door β-blokkers in te sluipen kunnen bradycardie en bronchiale symptomen tijdig worden opgemerkt.
Angina pectoris: Ephor 1 geeft als onderhoudsbehandeling van stabiele angina pectoris bij (kwetsbare) ouderen de voorkeur aan een (cardio)selectieve β-blokker: atenolol, bisoprolol, celiprolol of metoprolol. De NHG-Standaard Stabiele angina pectoris 2 geeft geen specifieke informatie over β-blokkers bij ouderen; zie voor de algemene keuze Coronairlijden#onderhoudsbehandeling van stabiele angina pectoris.
Atriumfibrilleren: volgens Ephor hebben bij atriumfibrilleren bij (kwetsbare) ouderen, voor het verlagen van de ventrikelfrequentie, atenolol of metoprolol de voorkeur. Volgens de NHG-Standaard Atriumfibrilleren 3 is bij ouderen metoprolol eerste keus, zie ook Atriumfibrilleren. Volgens het NHG is bij ouderen een lage dosis van een β-blokker aangewezen.
Hartfalen: Volgens Ephor hebben bij hartfalen bij (kwetsbare) ouderen bisoprolol, metoprolol of nebivolol de voorkeur. De NHG-Standaard Hartfalen 4 geeft geen specifieke informatie over β-blokkers bij ouderen; zie voor de algemene keuze Hartfalen, chronisch.
Hypertensie: Ephor geeft bij hypertensie bij (kwetsbare) ouderen de voorkeur aan bisoprolol, celiprolol, metoprolol of nebivolol. De NHG-Standaard CVRM 5 geeft geen voorkeursmiddel bij hypertensie bij ouderen > 70 jaar. De voorkeur hangt o.a. af van de comorbiditeit van de patiënt; zie Hypertensie. Wel adviseert het NHG β-blokkers zo mogelijk te vermijden, als de comorbiditeit dit toelaat, vanwege de grote kans op orthostatische hypotensie en het daaraan verbonden valrisico.
Nierfunctiestoornis
Volgens de productinformatie:
- behoeven carvedilol, celiprolol, esmolol, labetalol, landiolol, metoprolol en propranolol géén dosisaanpassing bij een verminderde nierfunctie. Desondanks staat in de productinformatie van de meeste van deze β-blokkers wel vermeld voorzichtig te zijn bij een ernstig verminderde nierfunctie. Zie de geneesmiddelteksten.
- behoeven de overige β-blokkers wel een dosisaanpassing bij een matig en/of ernstig verminderde nierfunctie.
- is sotalol gecontra-indiceerd bij een creatinineklaring < 10 mg/ml.
- van celiprolol dient men gebruik bij een creatinineklaring < 15 mg/ml te ontraden.
- van propranolol toegepast bij hemangiomen wordt gebruik bij een verminderde nierfunctie ontraden, vanwege een gebrek aan gegevens.
Leverfunctiestoornis
Health Base 6 duidt de meeste β-blokkers aan als ‘veilig’ of ‘geen nadelige effecten bekend’ in geval van levercirrose met Child-Pughscores 5–15. Gebruik van nebivolol is echter onveilig bij Child-Pughscores 5–15, en van metoprolol bij een Child-Pughscore ≥ 10. Van celiprolol is onbekend of die veilig kan worden gebruikt bij levercirrose.
Health Base geeft aan dat bij atenolol, acebutolol, esmolol, i.v. labetalol en sotalol geen dosisaanpassing nodig is bij levercirrose. Voor bisoprolol, carvedilol, oraal labetalol, metoprolol en propranolol adviseert Health Base een lagere (start)dosering, die meestal afhangt van de ernst van de levercirrose. Voor alle β-blokkers geldt dat de dosering op geleide van effect en bijwerkingen moet worden verhoogd. Landiolol is niet beoordeeld door Health Base.
De dosisaanpassingen die in de productinformatie van de β-blokkers staan vermeld, komen in het algemeen overeen met de adviezen van Health Base. Toch zijn er enkele verschillen. Zo geeft de productinformatie van carvedilol aan dat bij een klinisch manifeste leverfunctiestoornis carvedilol is gecontra-indiceerd. Propranolol toegepast bij hemangiomen wordt bij een verminderde leverfunctie ontraden vanwege een gebrek aan gegevens. Landiolol mag volgens de productinformatie gebruikt worden bij een verminderde leverfunctie; dosering voorzichtig titreren. Zie de geneesmiddelteksten.
Toelichting
De farmacokinetiek van met name lipofiele β-blokkers (bisoprolol, carvedilol, labetalol, metoprolol, nebivolol, propranolol) verandert sterk bij levercirrose. Lipofiele β-blokkers worden, in tegenstelling tot de meeste hydrofiele β-blokkers, in de lever gemetaboliseerd. β-blokkers hebben over het algemeen een groot 'first pass'-effect, waardoor bij levercirrose, en ook na plaatsing van een transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS), de plasmaconcentratie sterk kan stijgen na orale toediening 6.
Zwangerschap
Volgens Lareb 7hebben labetalol en metoprolol de voorkeur tijdens de zwangerschap, omdat hiermee de meeste ervaring is opgedaan. Er zijn geen aanwijzingen dat het gebruik van β-blokkers tijdens de zwangerschap meer kans geeft op aangeboren afwijkingen. Wel kunnen β-blokkers mogelijk een nadelig effect hebben op de foetale groei. Bij gebruik in het laatste trimester van de zwangerschap of tijdens de bevalling kunnen bij de ongeborene of de pasgeborene symptomen optreden van hypoglykemie, bradycardie, hypotensie, sedatie en ademhalingsproblemen.
Volgens de productinformatie kan labetalol tijdens de zwangerschap volgens voorschrift worden gebruikt. In de productinformatie van landiolol wordt gebruik tijdens zwangerschap ontraden. In de productinformatie van de andere β-blokkers staat het advies alleen op strikte indicatie toepassen, en de pasgeborene de eerste dagen na de bevalling strikt controleren op cardiale en pulmonale complicaties.
Lactatie
Volgens Lareb 8 kunnen labetalol, metoprolol en propranolol waarschijnlijk veilig worden gebruikt tijdens de borstvoedingsperiode, omdat ze slechts in kleine hoeveelheden overgaan in de moedermelk. Lareb raadt het gebruik van acebutolol, atenolol en sotalol af, vanwege ruime overgang in de moedermelk. Over de andere β-blokkers kan geen uitspraak worden gedaan vanwege onvoldoende gegevens. Lareb geeft mee de zuigeling te controleren op slaperigheid, bleekheid, loomheid, slecht drinken en groei als de moeder een β-blokker gebruikt.
Labetalol, metoprolol en propranolol kunnen ook volgens de productinformatie onder controle van de zuigeling worden gebruikt.
Kinderen
Het Kinderformularium 9 geeft doseringen voor de volgende middelen bij onderstaande indicaties:
- Aangeboren hartafwijkingen (verlengd QT-syndroom of preventie 'cyanotic spell 'bij tetralogie van Fallot): propranolol;
- Hartfalen: carvedilol, metoprolol;
- Hemangiomen: atenolol, propranolol;
- Hypertensie: atenolol, esmolol, labetalol, metoprolol, propranolol;
- Marfansyndroom: atenolol;
- Migraine profylaxe: propranolol;
- Ritmestoornissen: atenolol, esmolol, sotalol.
De productinformatie van metoprolol geeft in lijn met het Kinderformularium een dosering voor de behandeling van hypertensie bij kinderen van 6–18 jaar. Er is een propranololdrank op de markt die bedoeld is voor toepassing bij prolifererend infantiel hemangioom. De productinformatie van atenolol, bisoprolol, celiprolol, esmolol en nebivolol ontraadt gebruik bij kinderen < 18 jaar, vanwege onvoldoende ervaring of onvoldoende gegevens over veiligheid en werkzaamheid. De productinformatie van carvedilol en landiolol vermeldt dat de werkzaamheid en veiligheid niet zijn vastgesteld bij kinderen.
Kosten
Kosten laden…Zie ook
Indicaties
- angststoornissen
- atriumfibrilleren
- Behandeling van een NSTEMI/IAP ACS
- hartfalen, chronisch
- hypertensie, essentiële of primaire
- hyperthyroïdie
- Lange termijn, secundaire preventie na een ACS
- migraine, onderhoudsbehandeling volwassenen
- migraine, profylaxe bij kinderen
- Onderhoudsbehandeling van stabiele angina pectoris
- ritmestoornissen