Advies
Bij de behandeling van migraineaanvallen gaat op grond van de bijwerkingen, de voorkeur uit naar paracetamol in voldoende hoge dosering. Tweedekeusmiddelen met een vergelijkbare werkzaamheid, maar meer bijwerkingen, zijn NSAID's (ibuprofen, naproxen) en derdekeus orale triptanen (sumatriptan, rizatriptan, zolmitriptan). Bij misselijkheid en braken kan zo nodig tegelijk met de pijnstiller een anti-emeticum (domperidon, metoclopramide) worden ingenomen. Bij twee of meer aanvallen per maand is profylaxe te overwegen.
Behandelplan
Gebruik bij twijfel aan de indicatie een diagnostisch hoofdpijndagboek en/of verwijs naar de neuroloog.
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Adviseer bezigheden te staken en rust te nemen bij de eerste verschijnselen;
- Geef voorlichting over het belang van een gezonde leefstijl;
- Informeer de patiënt bij het stellen van de diagnose over het verhoogde cardiovasculaire risico én herhaal dit (eenmalig) bij de jaarlijkse evaluatie van de behandeling rond de leeftijd van 40 jaar;
- Overweeg om bij patiënten met migraine ≥ 40 jaar een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen.
Bij vrouwen met migraine met aura:
- Anticonceptie: ontraad combinatiepreparaten, zoals de combinatiepil. Zie voor meer informatie de NHG-Standaard Anticonceptie.
Toelichting
Gezonde leefstijl: voldoende lichaamsbeweging, (afvallen tot) een gezond lichaamsgewicht en voldoende slaap hebben mogelijk een gunstige invloed op het voorkomen van aanvallen 1.
Risico op hart- en vaatziekten: Het risico op een herseninfarct is ongeveer verdubbeld, met name voor vrouwen met migraine met aura; de risico’s op een hersenbloeding en myocardinfarct zijn iets kleiner dan het risico op een CVA. Adviseer daarom om te stoppen met roken en overweeg bij patiënten ≥ 40 jaar het opstellen van een cardiovasculair risicoprofiel; zie ook stoppen met roken en CV risicomanagement Praktische handleiding CVRM. Het opstellen van een cardiovasculair risicoprofiel is vooral zinvol bij vrouwen met migraine met aura en bij patiënten met andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Herhaal de schatting van het risico op HVZ, bijvoorbeeld elke 5 jaar of vaker als het geschatte risico dicht bij een behandelgrens ligt.
Anticonceptie: vrouwen met migraine (met of zonder aura) kunnen vanwege een verhoogd cardiovasculair risico beter geen combinatiepil gebruiken; bij vrouwen met migraine met aura zijn combinatiepreparaten, zoals de combinatiepil, in verband met het verhoogde risico op HVZ, een relatieve contra-indicatie. Bij vrouwen die roken vormen ze een absolute contra-indicatie. Zie ook anticonceptie, hormonale.
-
Geef paracetamol en eventueel een anti-emeticum
Vóór starten met medicatie
- Ga na welke medicatie eerder is gebruikt en controleer of de frequentie en dosering voldoende was.
- Behandel eerst mogelijke medicatieovergebruikshoofdpijn.
- Gebruik eventueel het hoofdpijndagboek ter evaluatie van de effecten.
Paracetamol
Bij migraine zonder hevige misselijkheid
- paracetamol oraal
Bij migraine met hevige misselijkheid
- paracetamol rectaal
Start bij begin hoofdpijn in voldoende hoge dosering.
Gebruik eventueel het hoofdpijndagboek (versie behandeling) om het effect van de medicatie te evalueren.
Beoordeel na 2–3 aanvallen de effectiviteit. Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect en staak paracetamol.
Dopamine-receptorantagonist
Voeg bij misselijkheid of braken indien nodig één van de volgende anti-emetica toe (oraal/rectaal) aan het analgeticum:
- metoclopramide (oraal of rectaal)
- domperidon (oraal)
Innemen gelijktijdig of bij voorkeur 10–15 minuten vóór het analgeticum 1.
Tijdens de zwangerschap kan metoclopramide worden gebruikt; domperidon wordt afgeraden 1.
Tijdens de lactatie heeft domperidon de voorkeur boven metoclopramide.
Beoordeel na 2–3 aanvallen de effectiviteit 1.
Let op
Overmatig gebruik (paracetamol ≥ 15 dagen/maand gedurende 3 maanden) kan leiden tot medicatieovergebruikshoofdpijn.
Domperidon geeft meer kans op mogelijk levensbedreigende effecten op het hart; deze zijn met name waargenomen bij patiënten ouder dan 60 jaar en bij gebruik van een dosering hoger dan 30 mg en langer dan 1 week. Metoclopramide geeft ook iets meer kans op hartritmestoornissen en bij personen jonger dan twintig jaar en bij ouderen frequenter extrapiramidale bijwerkingen 1.
Toelichting
Paracetamol heeft de voorkeur boven NSAID's en triptanen vanwege minder bijwerkingen, terwijl de werkzaamheid vergelijkbaar is 1.
Paracetamol rectaal is alleen een optie bij ernstige misselijkheid; paracetamol oraal heeft in andere gevallen de voorkeur, want de zetpil geeft een onvoorspelbaar wisselende en vertraagde absorptie 1.
Het is onduidelijk of toevoegen van anti-emetica aan paracetamol de misselijkheid vermindert. Er zijn aanwijzingen dat door een anti-emeticum de hoofdpijn sneller afneemt 1.
-
Geef NSAID en eventueel een anti-emeticum
NSAID
Bij migraine zonder hevige misselijkheid: NSAID oraal
Kies één van de volgende middelen:
- ibuprofen (systemisch) (voorkeur)
- naproxen (voorkeur) (offlabel)
- eventueel: diclofenac
- eventueel acetylsalicylzuur (offlabel)
Bij migraine met hevige misselijkheid als begeleidend symptoom: NSAID rectaal
- naproxen rectaal (offlabel)
- diclofenac rectaal
Start bij begin hoofdpijn in voldoende hoge dosering. Bij aanhoudende of terugkerende hoofdpijn indien nodig de NSAID herhalen: ibuprofen na 6 uur en naproxen na 12 uur.
Ga na of gelijktijdige maagbescherming is geïndiceerd, zie Maagbescherming.
Gebruik eventueel het hoofdpijndagboek (versie behandeling om het effect van de medicatie te evalueren.
Beoordeel na 2–3 aanvallen de effectiviteit.
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect en staak de NSAID.
Dopamine-receptoragonist
Voeg bij misselijkheid of braken indien nodig één van de volgende anti-emetica toe (oraal/rectaal) aan het analgeticum:
- metoclopramide (oraal of rectaal)
- domperidon (oraal)
Innemen gelijktijdig of bij voorkeur 10–15 minuten vóór het analgeticum 1.
Tijdens de zwangerschap kan metoclopramide worden gebruikt; domperidon wordt afgeraden 1.
Tijdens de lactatie heeft domperidon de voorkeur boven metoclopramide.
Beoordeel na 2–3 aanvallen de effectiviteit 1.
Let op
Contra-indicaties bij NSAID's: een vergroot gastro-intestinaal of cardiovasculair risico; een eerdere anafylactische reactie op een NSAID vanwege kruisovergevoeligheid.
Bij patiënten met meer kans op gastro-intestinale complicaties, NSAID's gelijktijdig innemen met preventieve maagbescherming (protonpompremmer), zie Maagbescherming.
Overmatig gebruik (NSAID's ≥ 15 dagen/maand gedurende 3 maanden) kan leiden tot medicatieovergebruikshoofdpijn.
Tijdens de zwangerschap NSAID's niet in het 3e trimester gebruiken; verder alleen incidenteel en in lage dosering 1.
Tijdens de lactatieperiode kunnen paracetamol en NSAID's (bij voorkeur ibuprofen) veilig worden gebruikt 2.
Domperidon geeft meer kans op mogelijk levensbedreigende effecten op het hart; deze zijn met name waargenomen bij patiënten ouder dan 60 jaar en bij gebruik van een dosering hoger dan 30 mg en langer dan 1 week. Metoclopramide geeft ook iets meer kans op hartritmestoornissen en bij personen jonger dan twintig jaar en bij ouderen frequenter extrapiramidale bijwerkingen 1.
Toelichting
NSAID's zijn even werkzaam als paracetamol maar kunnen meer bijwerkingen geven. De belangrijkste bijwerkingen van de NSAID's liggen op gastro-intestinaal en cardiovasculair gebied 1.
De NHG-Standaard noemt ibuprofen en naproxen als NSAID’s van voorkeur. Diclofenac heeft als nadeel het hoogste cardiovasculaire risico en acetylsalicylzuur de hogere kosten. De keuze binnen de NSAID’s is verder op grond van eerdere ervaringen en specifieke patiëntkenmerken. Indien gekozen wordt voor een combinatie van acetylsalicylzuur en metoclopramide heeft op grond van de kosten het voorschrijven van de losse preparaten de voorkeur 1.
Theoretisch worden orale analgetica mogelijk beter opgenomen. De snelheid van absorptie van de NSAID’s rectaal is vergelijkbaar met die uit de tabletten 1.
Het is onduidelijk of toevoegen van anti-emetica aan paracetamol de misselijkheid vermindert. Er zijn aanwijzingen dat door een anti-emeticum de hoofdpijn sneller afneemt 1.
-
Geef oraal triptaan
Indien nodig, kies bij misselijkheid of braken voor toevoegen van een anti-emeticum aan het triptaan, zie stap 2b.
Kies één van de volgende middelen:
- sumatriptan (voorkeur)
- rizatriptan (voorkeur)
- zolmitriptan (voorkeur)
- almotriptan
- eletriptan
- frovatriptan
- naratriptan
Innemen bij begin van de hoofdpijn. Indien nodig na minimaal 2 uur een tweede tablet innemen of voor combinatie met een NSAID kiezen (stap 6). Alleen sumatriptan en zolmitriptan kunnen bij een volgende aanval in hogere dosering ingenomen worden.
Gebruik eventueel het hoofdpijndagboek (versie behandeling om het effect van de medicatie te evalueren.
Beoordeel na 2–3 aanvallen de effectiviteit.
Ga naar de volgende stap in geval van bijwerkingen en bij onvoldoende effect van het triptaan in de maximale dosering.
Let op
Overmatig gebruik (≥ 10 dagen/maand gedurende 3 maanden) kan leiden tot medicatieovergebruikshoofdpijn.
Volgens de NVN zijn er te weinig gegevens om te kunnen bepalen of een patiënt met hart- en vaatziekten als comorbiditeit veilig triptanen kan gebruiken; overweeg eerst een inspanningstest met en zonder triptanen 2.
Tijdens de zwangerschap: triptanen niet gebruiken. Indien nodig, overweeg dan incidenteel gebruik van sumatriptan in een zo laag mogelijke effectieve dosering bij onvoldoende effect van paracetamol en NSAID’s 1.
Tijdens de lactatie: triptanen worden ontraden; overweeg sumatriptan bij onvoldoende effect van paracetamol en NSAID’s 1.
Toelichting
Triptanen zijn even werkzaam als paracetamol en NSAID's maar kunnen meer bijwerkingen geven. De belangrijkste bijwerkingen van triptanen liggen op gastro-intestinaal en cardiovasculair gebied 1.
Binnen de triptanen zijn geen grote verschillen in werkzaamheid of bijwerkingen naar voren gekomen. Na 2 uur is 18–50% van de gebruikers volledig pijnvrij; 42–76% ervaart binnen 2 uur een afname van de pijn. De individuele respons is onvoorspelbaar 1.
Bij een derde van de patiënten, bij wie de aanval is onderdrukt, komt de hoofdpijn binnen 24 uur weer terug. In dat geval moet een tweede dosering ingenomen worden. Frovatriptan heeft ondanks de lange halfwaardetijd geen meerwaarde bij deze patiënten 1.
De smelt- of orodispergeerbare tablet kan zonder water worden ingenomen. Door de tragere absorptie kan de werking later intreden dan met een gewone tablet.
Op grond van de prijs wordt binnen de groep van triptanen de voorkeur gegeven aan de orale vormen van sumatriptan, rizatriptan en zolmitriptan 1. De niet-orale triptanen komen vanwege de hogere kosten alleen in aanmerking indien de patiënt ondanks gebruik van een anti-emeticum de patiënt nog last van ernstige misselijkheid heeft en orale geneesmiddelen onvoldoende werkzaam zijn 1.
-
Wissel van triptaan
Probeer bij onvoldoende respons in elk geval de 3 triptanen van voorkeur.
Triptaan:
- sumatriptan (voorkeur)
- rizatriptan (voorkeur)
- zolmitriptan (voorkeur)
- almotriptan
- eletriptan
- frovatriptan
- naratriptan
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.
Toelichting
Triptanen hebben per patiënt onvoorspelbare verschillen in pijnstillend effect. Bij onvoldoende respons heeft het daarom zin om een ander middel uit dezelfde groep te proberen. Bespreek met de patiënt dat de behandeling vaak een zaak van ‘trial and error’ is. Voordat men van preparaat wisselt moet men nagaan of het eerste voldoende hoog gedoseerd was 1.
Men kan bij sumatriptan overgaan op neusspray, zetpil of subcutane injectie als ondanks gebruik van een anti-emeticum bij misselijkheid en braken, niet uitgekomen kan worden met een oraal middel.
Vanwege de individuele verschillen in werking en bijwerkingenprofiel raadt de NHG-Standaard aan om als een triptaan na 2–3 aanvallen onvoldoende effect heeft of te veel bijwerkingen heeft gegeven, nog twee andere triptanen van voorkeur te proberen; elke triptaan voor telkens 2–3 aanvallen 1.
-
Overweeg combinatiebehandeling
Bij onvoldoende effect van alleen paracetamol, NSAID of triptaan:
- Paracetamol en NSAID (voorkeur)
Als een triptaan wel effect heeft, maar de aanval komt binnen 24 uur terug
- NSAID en triptaan
Bij onvoldoende effect van de combinatie paracetamol en NSAID
- Paracetamol of NSAID en triptaan (offlabel)
Let op
Overmatig gebruik (≥ 10 dagen/maand gedurende 3 maanden) kan leiden tot medicatieovergebruikshoofdpijn.
Toelichting
Binnen de combinatiebehandelingen gaat op grond van het verwachte bijwerkingenprofiel de voorkeur uit naar paracetamol in combinatie met een NSAID. De effectiviteit en veiligheid van de combinatie zijn niet in studies bij migraine onderzocht 1.
Op grond van de langere halfwaardetijd van een NSAID dan paracetamol gaat de voorkeur uit naar de combinatie van een triptaan met een NSAID in de situatie waarin de triptaan wel effect heeft, maar de aanval binnen 24 uur terugkomt. Het is onduidelijk of deze combinatie wel een meerwaarde heeft als initiële behandeling 1.
In de tweedelijnszorg wordt ter vermindering van de kans op terugkeer van de migraine < 24 uur (‘recurrence’) bij triptaan-gebruik als alternatief van de toevoeging van een NSAID aan een triptaan, aangeraden te kiezen voor eletriptan 40 mg als een van de triptanen met de meeste kans op effect. Naproxen moet afhankelijk van de 'recurrence' enkele uren na inname van het triptaan of vóór het slapen gaan worden ingenomen 2.
Achtergrond
Deze achtergrondinformatie geldt voor de aanvalsbehandeling en profylaxe van migraine bij volwassenen en kinderen in het algemeen.
Definitie
Migraine is een vaak familiair voorkomende, neurovasculaire aandoening met heftige aanvalsgewijze, eenzijdige hoofdpijn. De hoofdpijnaanvallen kunnen 4–72 uur aanhouden en de dagelijkse activiteiten belemmeren.
Onderscheid moet worden gemaakt met andere vormen van hoofdpijn, o.a. spanningshoofdpijn, medicatieovergebruikshoofdpijn en clusterhoofdpijn, naast hoofdpijn veroorzaakt door andere aandoeningen.
Verder wordt onderscheid gemaakt tussen episodische migraine en chronische migraine. Bij episodische migraine is er sprake van minder dan 14 dagen hoofdpijn per maand, gemeten over een periode drie maanden. Chronische migraine is gedefinieerd als minimaal 15 dagen per maand hoofdpijn waarvan minstens 8 dagen migraine. Episodische migraine kan overgaan in chronische migraine. De meeste patiënten met chronische migraine gebruiken teveel hoofdpijnmedicatie. Hierdoor gaat chronische migraine meestal samen met medicatieovergebruikshoofdpijn. Ook comorbide depressie komt vaak voor bij chronische migraine. Comorbide depressie en allodynie (een lichte pijnprikkel wordt als een heftige pijn ervaren) tijdens een migraineaanval zijn factoren die het risico op chronische migraine vergroten 2.
Bij > 50% van de vrouwen met migraine is er een relatie tussen migraine en menstruatie. Meestal treden ook aanvallen op tussen de menses en dan is sprake van ‘menstruatie-gerelateerde migraine’ 1 2. Menstruele migraine is migraine waarbij de aanval begint op de eerste dag van de menstruatie, of maximaal twee dagen ervoor of erna, en waarbij er geen aanvallen tussen de menses voorkomen. Dit komt weinig voor (< 10% van de vrouwen met migraine). Tijdens de overgang nemen de aanvallen soms toe en na de overgang verdwijnen de aanvallen vaak 1.
Symptomen
De migrainehoofdpijn bij volwassenen is een eenzijdige hoofdpijn, die 4–72 uur duurt, is vaak pulserend, verergert bij inspanning en verhindert de dagelijkse activiteiten, zoals werk. Het gaat vaak gepaard met misselijkheid en/of licht- of geluidsovergevoeligheid.
Bij een derde van de patiënten wordt de hoofdpijnaanval voorafgegaan door een aura. Dat is een reversibel focaal neurologisch symptoom dat zich kan uiten in één of meer neurologische symptomen zoals visusstoornissen (flikkerende sterretjes die zich over het gezichtsveld uitbreiden, donkere vlekken), eenzijdige tintelingen en/of een doof gevoel in de vingers, hand, gelaat of rond de mond. De hoofdpijn begint binnen een uur na het ontstaan van de aurasymptomen. Bij migraine met aura treedt met name bij vrouwen vaker een ischemisch CVA, hersenbloeding of myocardinfarct op.
Daarnaast treden bij 20% van de patiënten enkele uren tot twee dagen vóór een aanval, zogenaamde prodromale verschijnselen op, zoals vermoeidheid, depressieve gevoelens, hypomane stemming, trek in bepaalde voedingsmiddelen, spierpijn (bv. een stijve nek) of (over)gevoeligheid voor geuren of geluiden.
Na de hoofdpijnaanval kunnen in de postdromale fase vermoeidheid en concentratieproblemen vooral de eerste 2 dagen aanwezig blijven.
Bij kinderen is de hoofdpijn vaker bilateraal (meestal frontotemporaal) gelokaliseerd en kan de aanval 2–72 uur duren 1.
Bij menstruele migraine komt vaak misselijkheid en braken voor, en geen aura.
Bij patiënten met migraine treden hart- en vaatziekten vaker op (herseninfarct, hersenbloeding en myocardinfarct; en mogelijk atriumfibrilleren en veneuze trombo-embolie). Dit verband is het duidelijkst voor migraine met aura en is het sterkst bij vrouwen.
Behandeldoel
Aanvalsbehandeling
Het doel van de aanvalsbehandeling van migraine is de aanvallen hanteerbaar te maken door de ernst van de hoofdpijn te verlichten en de duur ervan te verkorten.
Onderhoudsbehandeling/profylaxe
Het doel van de onderhoudsbehandeling is het verlagen van de aanvalsfrequentie, het aantal hoofdpijndagen, het aantal dagen met migraine, en de ernst van de migraine.
Uitgangspunten
Aanvalsbehandeling
Een aanvalsbehandeling moet men direct bij het begin van de hoofdpijn starten en als de patiënt – op grond van eerdere ervaring – zeker weet dat het om een migraineaanval gaat.
Uitgangspunt is te starten met geneesmiddelen waarvan de effectiviteit is bewezen, die weinig bijwerkingen geven. Bij onvoldoende effect wordt overgegaan op de overige middelen die vaak meer bijwerkingen geven en duurder zijn. Bij misselijkheid of braken neemt men gelijktijdig of bij voorkeur 10–15 minuten vóór de pijnstiller een anti-emeticum: metoclopramide (oraal of rectaal) of domperidon (oraal) 1.
De aanvalsbehandeling van menstruele migraine is dezelfde als bij ‘gewone’ migraine 1.
Onderhoudsbehandeling/profylaxe
Bij meer dan twee migraine-aanvallen per maand is, in overleg met de patiënt, profylaxe of onderhoudsbehandeling van migraine aangewezen. Na minimaal 6 maanden wordt de profylaxe beoordeeld op werkzaamheid. De profylaxe van episodische migraine is verschillend van die van de behandeling van chronische migraine.
Profylaxemedicatie kan tot circa 20–50% reductie van de aanvallen leiden. In onderzoeken wordt een halvering van het aantal aanvallen als succesvol beschouwd. De NHG-Standaard raadt aan om met de patiënt een gewenst doel af te spreken. Op dit doel wordt de dosering getitreerd en kan men het effect na 3 en 6 maanden beoordelen. Om bijwerkingen te voorkomen wordt gestart met een lage dosering en die opgebouwd. Voor de aanvallen die optreden tijdens de profylaxe kan de aanvalsbehandeling worden gebruikt. Bij een goed effect wordt de profylaxe voortgezet gedurende 6 tot 12 maanden. Daarna wordt de medicatie op proef afgebouwd. Indien de klachten weer toenemen kan de behandeling herstart worden 1.
De NVN vindt dat er in de tweedelijnszorg binnen de middelen voor de onderhoudsbehandeling van episodische migraine onvoldoende argumenten zijn voor een voorkeur op grond van de effectiviteit. De middelen voor de onderhoudsbehandeling hebben ten opzichte van placebo in het algemeen maar een beperkt effect: minder dan 1–2 dagen afname in het aantal hoofdpijndagen per maand; wel is er de eerste maanden een aanzienlijke behandelrespons mede vanwege een aanzienlijk placebo-effect 2. Bij de keuze van het middel kan het bijwerkingenprofiel en de comorbiditeit (epilepsie, depressie, hoge bloeddruk) een rol spelen 2.
Bij chronische migraine dient men eerst na te gaan of er sprake is van medicatieovergebruikshoofdpijn (MOH). Bij frequent gebruik van analgetica (zeker bij ≥ 15 dagen/maand) kan er sprake zijn van MOH. Dit is het geval bij overmatig gebruik van paracetamol of NSAID's ≥ 15 dagen/maand of van triptanen, ergotamine, opiaten ≥ 10 dagen/maand gedurende 3 maanden. Bij MOH is de eerste stap om te stoppen met het gebruik van alle hoofdpijnmedicatie gedurende een periode van 2–3 maanden (detoxificatie) 1 2. Vervolgens zal na de detoxificatie in de meeste gevallen de aanvalsfrequentie zijn afgenomen en de chronische migraine zal episodische migraine zijn geworden. Mogelijk is preventieve medicatie daarna niet meer nodig; indien nodig kan men starten met profylaxe bij migraine.
Bij menstruele migraine is de profylaxe anders dan bij gewone migraine (zie stappenplan <profylaxe menstruele migraine>).
Bij een zwangerschapswens de migraineprofylaxe staken of deze niet starten, omdat bij de meeste zwangerschappen de frequentie en de ernst van migraine beduidend afneemt 2.