Advies

Bij de behandeling van migraineaanvallen gaat op grond van de bijwerkingen, de voorkeur uit naar paracetamol in voldoende hoge dosering. Tweede keus met een vergelijkbare werkzaamheid maar meer bijwerkingen zijn NSAID's (acetylsalicylzuur, ibuprofen, naproxen) en orale triptanen. Bij misselijkheid en braken kan zo nodig tegelijk met de pijnstiller een anti-emeticum (domperidon, metoclopramide) worden ingenomen. Bij twee of meer aanvallen per maand is profylaxe te overwegen.

Behandelplan

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Adviseer bezigheden te staken en rust te nemen bij de eerste verschijnselen.
    • Besteed aandacht aan uitlokkende factoren zoals stress en slaapgebrek.
  2. Geef paracetamol en eventueel een anti-emeticum

  3. Paracetamol

    Start bij begin hoofdpijn in voldoende hoge dosering.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Let op

    Overmatig gebruik (paracetamol ≥ 15 dagen/maand) kan leiden tot medicatieovergebruikshoofdpijn.

    Toelichting

    Paracetamol heeft de voorkeur boven NSAID's en triptanen vanwege minder bijwerkingen, terwijl de werkzaamheid vergelijkbaar is [1].

  4. Dopamine-receptorantagonist

    Kies bij misselijkheid of braken één van de volgende anti-emetica (oraal/rectaal):

    Innemen gelijktijdig of bij voorkeur 10–15 minuten vóór het analgeticum [1].

    Let op

    Domperidon geeft meer kans op mogelijk levensbedreigende effecten op het hart; deze zijn met name waargenomen bij patiënten ouder dan 60 jaar en bij gebruik van een dosering hoger dan 30 mg.

    Tijdens de zwangerschap heeft metoclopramide de voorkeur; domperidon wordt afgeraden vanwege te weinig gegevens.

    Tijdens de lactatie heeft domperidon de voorkeur; metoclopramide wordt afgeraden.

    Toelichting

    De NICE-richtlijn raadt aan om ook in afwezigheid van misselijkheid en/of braken toevoeging van een anti-emeticum te overwegen, vanwege een gunstig effect op de hoofdpijn [3].

    Vanwege mogelijk levensbedreigende bijwerkingen op het hart (QT-verlenging, hartritmestoornissen) is in een herbeoordeling van domperidon door de EMA de indicatie ingeperkt en de maximale dosering verlaagd tot 3 x 10 mg/dag oraal of 2 x 30 mg/dag rectaal [4].

  5. Geef NSAID of triptaan

    Kies bij misselijkheid of braken voor een anti-emeticum, zie stap 2b.

  6. NSAID

    Kies één van de volgende middelen:

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Let op

    De dosering moet voldoende hoog zijn.

    Contra-indicaties bij NSAID's: een vergroot gastro-intestinaal of cardiovasculair risico; een eerdere anafylactische reactie op een NSAID vanwege kruisovergevoeligheid.

    Bij patiënten met meer kans op gastro-intestinale complicaties, NSAID's innemen met gelijktijdige preventieve maagbescherming (misoprostol, protonpompremmer).

    Overmatig gebruik (NSAID's ≥ 15 dagen/maand) kan leiden tot medicatieovergebruikshoofdpijn.

    Tijdens de zwangerschap NSAID's niet in het 1e en het 3e trimester gebruiken.

    Tijdens de lactatieperiode kunnen paracetamol en ibuprofen veilig worden gebruikt [2].

    Toelichting

    NSAID's en triptanen zijn even werkzaam als paracetamol maar kunnen meer bijwerkingen geven. De belangrijkste bijwerkingen van de NSAID's en triptanen liggen op gastro-intestinaal en cardiovasculair gebied [1].

    De NHG-Standaard noemt als NSAID’s ibuprofen en naproxen. In de NVN-richtlijn wordt ook diclofenac genoemd als een NSAID met bewezen werking; bij meer dan de helft van de patiënten pijnverlichting en 22% bereikt 2 uur na inname pijnvrijheid [2].

  7. Triptaan, oraal

    Kies één van de volgende middelen:

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Let op

    Overmatig gebruik (≥ 10 dagen/maand) kan leiden tot medicatieovergebruikshoofdpijn.

    Contra-indicaties: ernstige leverfunctiestoornis, hart- en vaatziekten, matige tot ernstige hypertensie.

    Volgens de NVN zijn er te weinig gegevens om te kunnen bepalen of een cardiovasculair belaste patiënt veilig triptanen kan gebruiken; overweeg eerst een inspanningstest met en zonder triptanen [2].

    Tijdens de zwangerschap: triptanen niet gebruiken. Bij een ernstige aanval kan sumatriptan in een zo laag mogelijke effectieve dosering worden overwogen [1].

    Tijdens de lactatie: triptanen worden ontraden vanwege een klein risico voor de pasgeborene. Sumatriptan is waarschijnlijk veilig, met name indien de eerste 3 uur na toediening van sumatriptan de borstvoeding wordt vervangen door eerder afgekolfde moedermelk of kunstvoeding; dit gezien de korte halfwaardetijd van 2-3 uur [1].

    Toelichting

    NSAID's en triptanen zijn even werkzaam als paracetamol maar kunnen meer bijwerkingen geven. De belangrijkste bijwerkingen van de NSAID's en triptanen liggen op gastro-intestinaal en cardiovasculair gebied [1].

    Binnen de triptanen zijn geen grote verschillen in werkzaamheid of bijwerkingen naar voren gekomen. De individuele respons is onvoorspelbaar.

    De smelt- of orodispergeerbare tablet kan zonder water worden ingenomen. Door de tragere resorptie kan de werking later intreden dan met een gewone tablet.

    Op grond van de prijs wordt binnen de groep van triptanen de voorkeur gegeven aan generiek beschikbare middelen [1].

  8. Probeer ander middel uit dezelfde groep

    Probeer bij onvoldoende respons een ander middel uit dezelfde groep:

    NSAID:

    Triptaan:

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Toelichting

    Er zijn binnen de groep NSAID's en triptanen per patiënt onvoorspelbare verschillen in pijnstillend effect. Bij onvoldoende respons heeft het daarom zin om een ander middel uit dezelfde groep te proberen. Bespreek met de patiënt dat de behandeling vaak een zaak van ‘trial and error’ is. Voordat men van preparaat wisselt moet men nagaan of het eerste voldoende hoog gedoseerd was [1].

    Men kan bij sumatriptan overgaan op neusspray, zetpil of subcutane injectie als ondanks gebruik van een anti-emeticum bij misselijkheid en braken, niet uitgekomen kan worden met een oraal middel.

    Vanwege de individuele verschillen in werking en bijwerkingenpatroon raadt de NHG-Standaard aan om als een triptaan na 2–3 aanvallen onvoldoende effect heeft, of te veel bijwerkingen heeft gegeven, nog twee andere triptanen te proberen; elke triptaan voor telkens 2–3 aanvallen [1].

  9. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

    Overweeg ter vermindering van de kans op terugkeer van de migraine < 24 uur (‘recurrence’) bij triptaan-gebruik:

    Toelichting

    Eletriptan is in de tweedelijnszorg een van de triptanen met de meeste kans op effect. Er is minder kans op 'recurrences' bij eletriptan 40 mg dan triptaan of bij toevoeging van naproxen 500 mg aan een triptaan. Naproxen moet afhankelijk van de 'recurrence' enkele uren na inname van het triptaan of vóór het slapen gaan worden ingenomen [2]. Uit een Cochrane review blijkt dat het aanhoudende effect na 24 uur voor de combinatie met naproxen groter is dan voor sumatriptan alleen [5].

Achtergrond

Definitie

Migraine is een vaak familiair voorkomende, neurovasculaire aandoening met heftige aanvalsgewijze, eenzijdige hoofdpijn. De hoofdpijnaanvallen kunnen 4–72 uur aanhouden en de dagelijkse activiteiten belemmeren.

Onderscheid moet worden gemaakt met andere vormen van hoofdpijn, o.a. spanningshoofdpijn, medicatieovergebruikshoofdpijn en clusterhoofdpijn, naast hoofdpijn veroorzaakt door andere aandoeningen.

Verder wordt onderscheid gemaakt tussen episodische migraine en chronische migraine. Bij episodische migraine is er sprake van minder dan 14 dagen hoofdpijn per maand, gemeten over een periode drie maanden. Chronische migraine is gedefinieerd als minimaal 15 dagen per maand hoofdpijn waarvan minstens 8 dagen migraine. Episodische migraine kan overgaan in chronische migraine. De meeste patiënten met chronische migraine gebruiken teveel hoofdpijnmedicatie. Hierdoor gaat chronische migraine meestal samen met medicatieovergebruikshoofdpijn. Ook comorbide depressie komt vaak voor bij chronische migraine. Comorbide depressie en allodynie (een lichte pijnprikkel wordt als een heftige pijn ervaren) tijdens een migraineaanval zijn factoren die het risico op chronische migraine vergroten [2].

Menstruele migraine is migraine waarbij de aanval begint op de eerste dag van de menstruatie, of max. twee dagen ervoor of erna, en waarbij er geen aanvallen tussen de menses voorkomen. Dit komt weinig voor. Meestal treden ook aanvallen op tussen de menses en dan is sprake van ‘menstruatie-gerelateerde migraine’ [2].

Symptomen

De migrainehoofdpijn is vaak pulserend, verergert bij inspanning en gaat vaak gepaard met misselijkheid en/of licht- of geluidsovergevoeligheid. Bij 15–25% van de patiënten wordt de hoofdpijnaanval voorafgegaan door een aura. Dat is een reversibel focaal neurologisch symptoom dat zich kan uiten in één of meer neurologische symptomen zoals visusstoornissen (flikkerende sterretjes die zich over het gezichtsveld uitbreiden, donkere vlekken), en ook wel eenzijdige paresthesieën en/of een doof gevoel in de vingers en rond de mond. De hoofdpijn begint binnen een uur na het ontstaan van de aurasymptomen. Migraine met aura veroorzaakt waarschijnlijk alleen bij vrouwen een toename van de kans op een ischemisch CVA.

Daarnaast treden bij 20% van de patiënten op een dag tot twee uur vóór een aanval, zogenaamde prodromale verschijnselen op, zoals geeuwen, hyper- of hypoactiviteit, depressieve gevoelens, hypomane stemming, prikkelbaarheid of een stijve nek.

Bij menstruele migraine komt vaak misselijkheid en braken voor, en geen aura. Bij 60% van vrouwen is een migraineaanval gerelateerd aan menstruatie.

Behandeldoel

Het doel van de aanvalsbehandeling van migraine is de aanvallen hanteerbaar te maken door de ernst van de hoofdpijn te verlichten en de duur ervan te verkorten.

Daarnaast kan bij frequente aanvallen (> 2 aanvallen/maand) onderhoudsbehandeling of profylaxe plaatsvinden om de frequentie van de aanvallen te verlagen.

Uitgangspunten

Een aanvalsbehandeling moet men direct bij het begin van de hoofdpijn starten en als de patiënt – op grond van eerdere ervaring – zeker weet dat het om een migraineaanval gaat.

Uitgangspunt is te starten met geneesmiddelen waarvan de effectiviteit is bewezen, die weinig bijwerkingen geven en relatief goedkoop zijn. Bij onvoldoende effect wordt overgegaan op de overige middelen die vaak meer bijwerkingen geven en duurder zijn. Bij misselijkheid of braken neemt men gelijktijdig of bij voorkeur 10–15 minuten vóór de pijnstiller een anti-emeticum: metoclopramide (oraal of rectaal) of domperidon (oraal) [1,4].

De aanvalsbehandeling van menstruele migraine is dezelfde als bij ‘gewone’ migraine [1].