Samenstelling
Rapifen (als hydrochloride) Piramal critical care
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 0,5 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 2 ml, 10 ml
Alfentanil Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 0,5 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 2 ml, ampul 10 ml
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Abstral (als citraat) Kyowa Kirin Pharma bv
- Toedieningsvorm
- Tablet voor sublinguaal gebruik
- Sterkte
- 100 microg, 200 microg, 300 microg, 400 microg, 600 microg, 800 microg
Actiq (als citraat) Teva Nederland bv
- Toedieningsvorm
- Zuigtablet voor oromucosaal gebruik (met integrale applicator)
- Sterkte
- 200 microg, 400 microg, 600 microg, 800 microg
Effentora (als citraat) Teva Nederland bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, buccaal
- Sterkte
- 100 microg, 200 microg, 400 microg
Fentanyl tablet Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet voor sublinguaal gebruik
- Sterkte
- 100 microg, 200 microg, 300 microg, 400 microg, 600 microg, 800 microg
- Toedieningsvorm
- Zuigtablet voor oromucosaal gebruik (met integrale applicator)
- Sterkte
- 200 microg, 400 microg, 600 microg, 800 microg
- Toedieningsvorm
- Tablet, buccaal
- Sterkte
- 100 microg
Instanyl (als citraat) Takeda Nederland bv
- Toedieningsvorm
- Neusspray
- Sterkte
- 50 microg/dosis
- Verpakkingsvorm
- 1,8 ml (= 10 doses), 2,9 ml (= 20 doses), 5,0 ml (= 40 doses)
- Toedieningsvorm
- Neusspray
- Sterkte
- 100 microg/dosis
- Verpakkingsvorm
- 1,8 ml (= 10 doses), 2,9 ml (= 20 doses), 5,0 ml (= 40 doses)
- Toedieningsvorm
- Neusspray
- Sterkte
- 200 microg/dosis
- Verpakkingsvorm
- 1,8 ml (= 10 doses), 2,9 ml (= 20 doses), 5,0 ml (= 40 doses)
- Toedieningsvorm
- Neusspray DoseGuard
- Sterkte
- 50 microg/dosis
- Verpakkingsvorm
- flacon 20 doses, flacon 40 doses
- Toedieningsvorm
- Neusspray DoseGuard
- Sterkte
- 100 microg/dosis
- Verpakkingsvorm
- flacon 20 doses, flacon 30 doses, flacon 40 doses
- Toedieningsvorm
- Neusspray DoseGuard
- Sterkte
- 200 microg/dosis
- Verpakkingsvorm
- flacon 20 doses, flacon 30 doses, flacon 40 doses
Pecfent (als citraat) Kyowa Kirin Pharma bv
- Toedieningsvorm
- Neusspray
- Sterkte
- 100 microg/dosis
- Verpakkingsvorm
- 1,55 ml (= 8 doses)
- Toedieningsvorm
- Neusspray
- Sterkte
- 400 microg/dosis
- Verpakkingsvorm
- 1,55 ml (= 8 doses)
Recivit (als citraat) Grünenthal bv
- Toedieningsvorm
- Tablet voor sublinguaal gebruik
- Sterkte
- 133 microg, 267 microg, 400 microg
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Oxycodon (hydrochloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Capsule
- Sterkte
- 5 mg, 10 mg, 20 mg
- Toedieningsvorm
- Drank
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 120 ml
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 2 ml
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 50 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 1 ml
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 5 mg, 10 mg
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte
- Sterkte
- 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg
OxyContin (hydrochloride) Mundipharma Pharmaceuticals bv
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte 'Retard'
- Sterkte
- 5 mg, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 80 mg, 120 mg
OxyNorm (hydrochloride) Mundipharma Pharmaceuticals bv
- Toedieningsvorm
- Capsule
- Sterkte
- 5 mg, 10 mg, 20 mg
- Toedieningsvorm
- Drank
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 120 ml
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 2 ml
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 50 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 1 ml
- Toedieningsvorm
- Tablet, orodispergeerbaar ('Instant')
- Sterkte
- 5 mg, 10 mg, 20 mg
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Fentanyl injectie (als citraat) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 0,05 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 2 ml, 10 ml, flacon 50 ml
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
De toepassing van alfentanil is beperkt. Alfentanil wordt als analgeticum gebruikt tijdens anesthesie bij kortdurende en poliklinische ingrepen en in combinatie met een hypnoticum om anesthesie bij kinderen in te leiden.
Advies
Bij acute nociceptieve pijn: paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.
Bij acute hevige nociceptieve pijn (bv. in spoedeisende situaties): geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.
Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn: probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.
Bij chronische kanker-gerelateerde pijn: combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.
Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.
Offlabel: Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.
Advies
Bij acute nociceptieve pijn
Paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.
Bij acute hevige nociceptieve pijn
(bv. in spoedeisende situaties): Geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.
Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn
Probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.
Bij chronische kanker-gerelateerde pijn
Combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.
Voor de behandeling van hevige postoperatieve pijn met een opioïd kan oxycodon injectie worden toegepast als alternatief voor morfine. Bij de behandeling van chronische hevige pijn bij maligniteiten is morfine met gereguleerde afgifte de eerste keus. Indien hier niet mee uitgekomen wordt, kan o.a. oxycodon met gereguleerde afgifte worden toegepast. Er zijn aanwijzingen uit klinisch onderzoek dat bij gebruik van oxycodon vaker aanvullende medicatie nodig kan zijn. Oxycodon heeft geen voordelen boven morfine. Daarnaast kan gebruik van oxycodon duurder zijn dan morfine.
Advies
Bij acute nociceptieve pijn
Paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.
Bij acute hevige nociceptieve pijn
(bv. in spoedeisende situaties): Geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.
Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn
Probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.
Bij chronische kanker-gerelateerde pijn
Combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.
Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.
Offlabel: Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.
Indicaties
Volwassenen
- Analgeticum tijdens anesthesie bij kortdurende en poliklinische ingrepen; voor inductie van anesthesie en/of onderhoud van algehele anesthesie.
Kinderen vanaf de geboorte
- In combinatie met een hypnoticum om anesthesie in te leiden.
- Als opioïde analgeticum in combinatie met algehele anesthesie en voor zowel kort- als langdurende operatieve ingrepen.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Doorbraakpijn tijdens een onderhoudsbehandeling met opioïden bij chronische kankerpijn;
- Offlabel: acuut coronair syndroom;
- Offlabel: ernstige acute pijn in spoedeisende situaties.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Hevige pijn bij volwassenen en kinderen > 12 jaar die het gebruik van sterk werkende opioïden vereist.
- Hevige post-operatieve pijn.
- Matige tot ernstige pijn bij patiënten met kanker.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Als opioïde analgetisch supplement bij plaatselijke of algehele anesthesie.
- Neuroleptanalgesie, neuroleptanesthesie.
- Voor analgetische behandeling van patiënten op de intensivecare-afdeling, die kunstmatig worden beademd.
- Offlabel: acuut coronair syndroom.
- Offlabel: ernstige acute pijn in spoedeisende situaties.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Beademingsapparatuur dient beschikbaar te zijn, ook bij kortdurende procedures bij kinderen die uit zichzelf ademen. Om anesthesie in te leiden, combineren met een hypnoticum zoals propofol of thiopental.
De dosering wordt individueel bepaald en is afhankelijk van leeftijd, lichaamsgewicht, fysieke toestand, onderliggende pathologie, gebruik van andere geneesmiddelen, het soort operatieve ingreep en de vorm van anesthesie.
Als analgeticum bij (algehele) anesthesie
Volwassenen (< 65 jaar) en kinderen vanaf 12 jaar
Inductie van anesthesie (in combinatie met een standaarddosis van een hypnoticum als propofol of thiopental): de aanbevolen i.v. bolus is bij gezonde volwassenen 10–40 microg/kg lichaamsgewicht.
Onderhoud van anesthesie: Bij een ingreep < 10 minuten: doorgaans volstaat een bolus van 7–30 microg/kg lichaamsgewicht (1,0–4,2 ml bij 70 kg lichaamsgewicht). Als de ingreep toch langer dan 10 minuten duurt, deze dosis aanvullen met doses van 7–15 microg/kg (1,0–2,1 ml bij 70 kg) voor elke 10 tot 15 min of naargelang dit noodzakelijk is. Bij een ingreep van 10–30 minuten: een initiële i.v. bolus van 10–30 microg/kg (1,4–4,2 ml bij 70 kg); bij een ingreep van 30–60 minuten: een bolus van 30–50 microg/kg (4,2–7,0 ml bij 70 kg). Als de ingreep toch langer duurt of pijnlijker blijkt: geef een aanvullende dosis van 10–15 microg/kg (1,4–2,1 ml/70 kg) elke 10–15 minuten (maar, om postoperatieve ademhalingsdepressie te voorkomen, niet tijdens de laatste 10 min van de ingreep), óf als continue infusie met een snelheid van 1 microg/kg lichaamsgewicht/minuut (0,14 ml/70 kg/minuut). Bij een langer durende ingreep: pas de i.v. bolusdosis individueel aan en pas de infusiesnelheid aan op basis van de ernst van de operatieve stimuli en de reacties van de patiënt.
Vóór het einde van de ingreep: Staak de toediening 10 minuten (bij injecties) of 5–10 minuten (bij infusie) voor het einde van de ingreep.
Bij chronisch opioïd-gebruik of een voorgeschiedenis van opioïd-verslaving kan een hogere dosis nodig zijn.
Ouderen > 65 jaar, lever- en nierfunctiestoornis
Verlaag de dosering bij ouderen en verzwakte patiënten. Bij lever- of nierinsufficiëntie kunnen lagere doses aangewezen zijn. De klaring van alfentanil is onveranderd bij nierfalen; wel is er een grotere vrije fractie, waardoor toch een lagere dosis benodigd kan zijn.
Kinderen < 12 jaar algemeen
Rapifen en generiek: 'Oudere kinderen' (niet gedefinieerd): voor de inductie van de anesthesie (als aanvulling op propofol of inhalatie-anesthetica) of als analgeticum een i.v. bolusinjectie van 10–20 microg/kg lichaamsgewicht. Geef zonodig aanvullende bolusdoseringen van 5–10 microg/kg lichaamsgewicht. Om analgesie tijdens de ingreep te handhaven een infusiesnelheid van 0,5–2 microg/kg/min toepassen; bij gebruik in combinatie met een i.v. anestheticum ca. 1 microg/kg/min. Voor 'jongere kinderen' (niet gedefinieerd) is vanwege de variabiliteit in respons geen doseeradvies beschikbaar; de dosering titreren op geleide van de respons. Bij neonaten lager doseren; bij baby's, peuters en kinderen tot 12 jaar kan het nodig zijn de infusiesnelheid te verhogen (zie hieronder).
Kinderen van 28 dagen tot en met 11 jaar
Bij baby's, peuters en kinderen tot 12 jaar kan het nodig zijn de infusiesnelheid te verhogen, in vergelijking met volwassenen en oudere kinderen, vanwege een mogelijk hogere klaring.
Neonaten 0 t/m 27 dagen
De farmacokinetische eigenschappen zijn erg variabel bij neonaten, vooral bij prematuren. De klaring en eiwitbinding zijn lager; mogelijk moet een lagere dosis alfentanil gegeven worden. Titreer op basis van de respons.
Toediening
- Alfetanil wordt toegediend als i.v. bolusinjectie (voor kortdurende ingrepen) óf als bolus aangevuld met stapsgewijs bijkomende doses of als infusie (bij langdurige, pijnlijke operatieve ingrepen).
- Draag handschoenen tijdens het openen van de ampul.
Doseringen
Let op! Een nieuwe dosistitratie is noodzakelijk bij overstappen naar een ander fentanylpreparaat voor doorbraakpijn.
Doorbraakpijn
Volwassenen
Neusspray: Titreer individueel. Raadpleeg de meegeleverde instructies voor correct gebruik van de spray. Dosering: Instanyl®: Begindosering 50 microg in één neusgat, bij onvoldoende effect na minimaal 10 minuten: 50 microg bij voorkeur in het andere neusgat. Verhoog zo nodig de dosering naar een neusspray met hogere sterkte. Maximale dagelijkse dosis: behandeling van maximaal 4 doorbraakpijn-episoden, elk met maximaal 2 doses die minstens 10 minuten van elkaar gescheiden zijn. Wacht ten minste 4 uur alvorens een volgende doorbraakpijn-episode met de neusspray te behandelen. Alleen in uitzonderingsgevallen kan eerder gedoseerd worden, maar dan moet ten minste 2 uur verstreken zijn; overweeg dosisaanpassing van de opioïde onderhoudsbehandeling als de patiënt regelmatig episoden doorbraakpijn heeft waar < 4 uur tussen zit (of > 4 episoden/24 uur doorbraakpijn). PecFent®: Begindosering 100 microg in één neusgat. Beoordeel de werkzaamheid gedurende 30 minuten. Als het effect onvoldoende is, bij de volgende doorbraakpijn-periode 100 microg in elk neusgat. Wacht ten minste 4 uur alvorens een volgende doorbraakpijn-periode te behandelen. Verhoog zo nodig bij de volgende doorbraakpijn-periode de dosering naar de neusspray met hogere sterkte. Maximale dagelijkse dosis: behandeling van maximaal 4 doorbraakpijn-episoden.
Tablet, buccaal: Begindosering 100 microg, bij onvoldoende effect binnen 30 min nogmaals 100 microg. Overweeg bij overstappen van een ander fentanylpreparaat een hogere dosering. Zo nodig de dosering bij een volgende episode van doorbraakpijn verhogen naar een tablet met hogere sterkte; max. 800 microg per doorbraakpijn-episode. Wacht ten minste 4 uur alvorens een volgende doorbraakpijn-episode te behandelen. De buccale tablet achter in de mond, in de buccale holte houden (dichtbij een achterste molaar tussen de wang en het tandvlees) totdat de tablet uiteenvalt (gewoonlijk binnen 14–25 min); bij gebruik van meerder buccale tabletten elk aan weerszijden van de mond plaatsen. Bij een droge mond het wangslijmvlies vooraf bevochtigen met wat water. Niet zuigen, kauwen of doorslikken (geeft lagere plasmaconcentraties); niet eten of drinken zolang de tablet in de buccale holte zit. Indien na 30 minuten nog tabletrestanten aanwezig zijn, deze met een glas water doorslikken. Als alternatief kan de buccale tablet sublinguaal worden geplaatst.
Tablet, oromucosaal (zuigtablet) (ook voor kinderen > 16 j.): Begindosering 200 microg, bij onvoldoende pijnstilling binnen 30 min nogmaals 200 microg. Maximaal 2 zuigtabletten per pijn-episode. Indien een verhoogde dosering noodzakelijk was voor voldoende effectiviteit, deze dosering bij een volgende episode van doorbraakpijn gebruiken. Maximaal 2 tabletten en 1600 microg per doorbraakpijn-episode en max. 4 doses per dag. Bij goed ingestelde patiënten (= 1 tablet per doorbraakpijn-episode), maximaal 4 tabletten per dag toepassen. De zuigtablet gedurende 15 min met behulp van de applicator langs de wand van de mondholte verplaatsen om een maximale blootstelling aan het geneesmiddel te bewerkstelligen. Op de zuigtablet mag worden gezogen, niet gekauwd. Bij een droge mond het wangslijmvlies vooraf bevochtigen met wat water.
Tablet, sublinguaal: Alleen toedienen bij patiënten die al ten minste het equivalent van ≥ 60 mg/dag oraal morfine innemen. Begindosering 100 microg, indien onvoldoende pijnstilling binnen 15–30 min wordt verkregen, nogmaals 100 microg toedienen. Indien een verhoogde dosering noodzakelijk was voor voldoende effectiviteit, dan deze dosering bij een volgende episode van doorbraakpijn gebruiken. Tijdens het titratieproces minstens 2 uur wachten voordat een volgende episode van doorbraakpijn behandeld kan worden. De dosisophoging voortzetten tot voldoende pijnstilling is verkregen; bij doses vanaf 400 microg, de dosis voor de tweede tablet verhogen van 100 naar 200 microg. Maximaal 2 tabletten en 800 microg per doorbraakpijn-episode en max. 4 doses per dag. De sublinguale tablet direct onder de tong op het diepste deel houden. Bij een droge mond het wangslijmvlies vooraf bevochtigen met wat water. Niet zuigen, kauwen of doorslikken (geeft lagere plasmaconcentraties); niet eten of drinken totdat de tablet in de sublinguale ruimte volledig is opgelost.
Tablet, sublinguaal (Recivit®): Begindosering 133 microg, indien onvoldoende pijnstilling binnen 15–30 min wordt verkregen, nogmaals 133 microg. Indien een verhoogde dosering noodzakelijk was voor voldoende effectiviteit, dan deze dosering bij een volgende episode van doorbraakpijn gebruiken. De dosisophoging voortzetten tot voldoende pijnstilling is verkregen. Maximaal 2 tabletten en 800 microg per doorbraakpijn-episode en max. 4 doses per dag. De sublinguale tablet direct onder de tong op het diepste deel houden. Bij een droge mond het wangslijmvlies vooraf bevochtigen met wat water. Niet zuigen, kauwen of doorslikken (geeft lagere plasmaconcentraties); niet eten of drinken totdat de tablet in de buccale holte volledig is opgelost. Indien na 30 minuten nog tabletrestanten aanwezig zijn, kunnen deze met een glas water worden doorgeslikt.
Offlabel: acuut coronair syndroom
Volwassenen
Neusspray: Volgens de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties (versie 2.3, juli 2023): 50–100 microg eenmalig.
Offlabel: ernstige acute pijn in spoedeisende situaties
Volwassenen
Neusspray: Volgens de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties (versie 2.3, juli 2023): 50–100 microg eenmalig.
Kinderen > 6 maanden
Neusspray: Volgens de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties (versie 2.3, juli 2023): 1–2 microg/kg lichaamsgewicht/dosis. Max. 100 microg/dosis. Herhaal zo nodig.
Doseringen
In verband met de kans op het optreden van afhankelijkheid en ontwenningsverschijnselen, de behandeling bij niet-maligne chronische pijn niet langer dan noodzakelijk voortzetten en niet abrupt staken maar stapsgewijs afbouwen, zie Waarschuwingen en voorzorgen.
Hevige pijn
Volwassenen en kinderen > 12 jaar
Normale begindosering: oraal: capsule/drank/tablet (orodispergeerbare): 5 mg elke 4–6 uur, zo nodig verhogen tot voldoende pijnstilling is bereikt. Tablet met gereguleerde afgifte: 10 mg 2×/dag, eventueel kan een aanvangsdosis van 5 mg worden toegepast om de incidentie van bijwerkingen zo laag mogelijk te houden. Bij een laag lichaamsgewicht of een traag metabolisme en opioïd-naïviteit: de aanbevolen startdosering halveren.
Verhogen op geleide van de pijn en het optreden van tolerantie. Er bestaat bij maligne pijn geen maximum wanneer wordt gedoseerd op geleide van de pijn. De dosering kan per 24 uur met 50–100% worden verhoogd.
Bij overschakeling van orale morfine met gereguleerde afgifte op oxycodon met gereguleerde afgifte is een richtlijn voor de vereiste dosis: 10 mg oxycodon is gelijk aan circa 20 mg morfine. Vanwege individuele verschillen in gevoeligheid voor verschillende opioïden wordt aanbevolen te beginnen met 50-75% van deze berekende dosis.
Postoperatieve pijn/hevige pijn
Volwassenen
Intraveneus: i.v. (bolus) 1–10 mg van een verdunde oplossing van 1 mg/ml langzaam gedurende 1–2 minuten toedienen, niet vaker dan iedere 4 uur herhalen; i.v. infusie 2 mg/uur met een verdunde oplossing van 1 mg/ml; i.v. (PCA) bolusdosering van 0,03 mg/kg met een verdunde oplossing van 1 mg/ml toedienen met een minimale intervaltijd (lock-out tijd) van 5 minuten. Subcutaan (bolus) startdosering 5 mg met een verdunde oplossing van 1 mg/ml (of 0,5 ml geven van een onverdunde oplossing van 10 mg/ml), zo nodig iedere 4 uur herhalen; bij doseringen > 20 mg de 50 mg/ml-oplossing gebruiken. Subcutaan (infusie) bij opioïdnaieve patiënten een startdosering van 7,5 mg/dag met een verdunde oplossing van 1 mg/ml, daarna titreren op geleide van de pijn. Bij eerder oraal gebruik van oxycodon kan een hogere dosering nodig zijn.
Bij overschakeling van orale naar parenterale toediening: 2 mg oraal oxycodon komt overeen met 1 mg parenteraal. Bij eerdere i.v. morfinebehandeling: 5 mg i.v. oxycodon komt overeen met 5 mg i.v. morfine. Bij langdurige parenterale toediening regelmatig controleren of verdere behandeling nodig is. Niet langer gebruiken dan noodzakelijk; de 50 mg/ml injectie max. 4 weken.
Bij chronische hevige pijn en licht tot matig gestoorde nierfunctie en matig gestoorde leverfunctie starten met een 50% lagere dan de normale dosering.
Afbouwen: Voor de Handreiking afbouw opioïden, zie afbouwschema's.
Toediening: de orodispergeerbare tablet in de mond houden, waar de tablet smelt. De tabletten met gereguleerde afgifte in zijn geheel innemen; het breken, kauwen of vermalen kan leiden tot een (mogelijk fatale) versnelde afgifte en absorptie. De lege matrix van de tablet met gereguleerde afgifte kan worden waargenomen in de feces.
Doseringen
Let op! Doses > 200 microg alleen onder beademing toedienen. Langzaam gedurende 1–2 min i.v. toedienen, dit om de incidentie van spierrigiditeit te verlagen.
Let op! Bij ouderen (> 65 jaar), bij verminderde nierfunctie en bij verzwakte patiënten lager doseren en zorgvuldig observeren op tekenen van toxiciteit. Bij een BMI > 30 kg/m2 doseren op basis van het geschatte vetvrije lichaamsgewicht om (relatieve) overdosering te voorkomen; voorzichtig verder titreren op basis van het effect.
Spontane ademhaling, algemene dosering
Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar
Als i.v.-injectie: Begindosering: 50-200 microg, met zo nodig aanvullende dosering van 50 microg. Als i.v.-infusie: Infusiesnelheid 0,05-0,08 microg/kg lichaamsgewicht/minuut.
Kinderen 2-11 jaar
Begindosering: 1–3 microg/kg lichaamsgewicht, zo nodig gevolgd door aanvullende doses van 1–1,25 microg/kg.
Ondersteunende beademing, algemene dosering
Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar
Als i.v.-injectie: Begindosering: 300-3500 microg (max. 50 microg/kg lichaamsgewicht), met zo nodig aanvullende dosering van 100-200 microg.
Als i.v.-infusie: Een oplaaddosis van 1 microg/kg/min in de eerste 10 minuten, die wordt gevolgd door infusie van ca. 0,1 microg/kg/minuut. Als alternatief kan de oplaaddosis als een bolusinjectie gegeven worden. Titreer de infusiesnelheid op de respons; bij hartchirurgie max. 3 microg/kg/min. Staak de infusie ca. 40 min voor het einde van de operatieve ingreep, tenzij de kunstmatige beademing na de ingreep wordt voortgezet.
Kinderen 2-11 jaar
Begindosering: 1–3 microg/kg lichaamsgewicht, zo nodig gevolgd door aanvullende doses van 1–1,25 microg/kg.
Analgesie bij algehele anesthesie
Volwassenen < 65 jaar en kinderen ≥ 12 jaar
Inductie: begindosering 70–600 microg (1,0–8,4 microg/kg lichaamsgewicht). Zo nodig na 30-45 min een aanvullende dosis van 25–200 microg (0,35–2,8 microg/kg) op geleide van verloop van de operatie.
Neuroleptanalgesie en neuroleptanesthesie
Volwassenen < 65 jaar en kinderen ≥ 12 jaar
Begindosering: doorgaans 50–100 microg (0,7–1,4 microg/kg) langzaam (1-2 min) i.v. in combinatie met een antipsychoticum zoals droperidol. Zo nodig herhalen na 30–45 min. Voor neuroleptanesthesie onder kunstmatige beademing is de begindosering in het algemeen 200–600 microg (2,8–8,4 microg/kg) langzaam i.v. in combinatie met een antipsychoticum zoals droperidol. Voor het onderhouden van de anesthesie zo nodig aanvullend bv. 50–200 microg (0,7–2,8 microg/kg) om de 30–45 min toedienen.
Analgesie bij kunstmatig beademde intensivecare-patiënten
Volwassenen < 65 jaar en kinderen ≥ 12 jaar
Individueel, begindosering: gewoonlijk 50–100 microg (0,7–1,4 microg/kg lichaamsgewicht) i.v., zo nodig hoger titreren. Dosering individueel aanpassen, afhankelijk van comedicatie en verloop van de pijn. Zo nodig gevolgd door maximaal 25–125 microg/uur (0,35–1,8 microg/kg/uur).
Offlabel: acuut coronair syndroom
Volwassenen
Volgens de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties (versie 2.3, juli 2023): 50-100 microg (1 microg/kg lichaamsgewicht) i.v. in 2 minuten.
Offlabel: ernstige acute pijn in spoedeisende situaties
Volwassenen
Volgens de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties (versie 2.3, juli2023): 1 microg/kg lichaamsgewicht i.v. in 2 minuten.
Toediening: bij contact met de huid, spoelen met water.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): pijn op de injectieplaats, misselijkheid, braken, slaperigheid.
Vaak (1–10%): spierrigiditeit (ook thoraxrigiditeit) vooral bij neonaten, mogelijk fatale ademhalingsdepressie, apneu, hik, niet-epileptische myoklone bewegingen, dyskinesie. Hypo- of hypertensie, bradycardie, tachycardie. Duizeligheid, vermoeidheid, rillen. Agitatie, euforie.
Soms (0,1-1%): desoriëntatie, postoperatieve verwardheid of agitatie. Hoofdpijn. Wazig of dubbel zien. Aritmie. Bronchospasme, laryngospasmen, hypercapnie, hoesten, neusbloeding. Jeuk, allergische reacties waaronder urticaria en allergische dermatitis, zweten.
Zeer zelden (> 0,01%): ademstilstand.
Verder zijn gemeld: bewustzijnsverlies (postoperatief), hartstilstand, koorts, convulsies, miose.
Bijwerkingen
De frequenties van bijwerkingen zijn telkens vastgesteld tijdens behandeling met een ander opioïd.
Zeer vaak (> 10%): slaperigheid, sedatie, duizeligheid, hoofdpijn. Maag-darmstoornissen (misselijkheid, braken, obstipatie). Asthenie. Hyperhidrose, jeuk.
Vaak (1-10%): verwardheid, desoriëntatie, depressie, angst, vermoeidheid, abnormale dromen, depersonalisatie, abnormaal denken, bewustzijnsdaling of -verlies, vertigo, hyperacusis, migraine. Anemie, neutropenie. Smaakstoornis, anorexie, gewichtsverlies of -toename, stomatitis, droge mond, dyspepsie. Visusstoornissen, miose. Tremor, spierpijn, rugpijn, rillingen, myoclonus. Oedeem. Allergische reactie (zwelling, irritatie) op de toedieningsplaats.
Soms (0,1-1%): diarree, flatulentie, ileus, intestinale perforatie, dilatatie galwegen, peritonitis. Slaapstoornissen, stemmingsveranderingen, nachtmerries, euforie, hallucinaties, delirium, geheugenverlies, aandachtstoornis, nervositeit, hypo- of hypertensie, brady- of tachycardie, vasodilatatie, cardiovasculaire insufficiëntie, Hoesten, dyspneu, slaapapneusyndroom, hypoventilatie, cyanose. Huiduitslag, erytheem, urticaria, gezichtsoedeem, alopecia. Loop- en evenwichtsstoornis, coördinatiestoornissen, convulsies, dysartrie, spiertrekkingen, spierzwakte, artralgie, traagheid, hypo-esthesie, (circumorale) paresthesie. Urineretentie, anurie, proteïnurie. Vaginale bloeding. Malaise, koorts, coma. Trombocytopenie. Spraakstoornis, oculaire hyperemie, tinnitus dorst. Verlaagd hemoglobine of hematocriet.
Zelden (0,01-0,1%): hik. Hypogonadisme.
Zeer zelden (< 0,01%): libidoverlies, androgeendeficiëntie, onthoudingsverschijnselen (misselijkheid, braken, diarree, angst, koude rillingen, beven, zweten). Farynxoedeem en (ernstige) ademhalingsdepressie kunnen optreden. Slapeloosheid.
Verder zijn vermeld (deels met de toedieningsvorm samenhangend): keelirritatie, nasaal ongemak, bloedingen en irritatie van tandvlees, tong- en mondulcera, droge lippen, gelaat-, tong- en lip-oedeem, anafylactische reactie, smaakstoornis, tandbederf, kiespijn, terugtrekkend tandvlees, verlies van tanden, verkleuring orale slijmvliezen, oesofagitis, faryngitis, pneumonie, gingivitis, tongaandoeningen (branderig gevoel, blaarvorming), fotopsie, keelpijn, orale candidiase. Blozen, opvliegers, maag- of buikpijn, gastro-oesofageale reflux. Rinorroe, rinitis, reukstoornis, neusbloeding, neuszweer, perforatie neustussenschot. Daling cortisolspiegel, bijnierinsufficiëntie, androgeendeficiëntie. Afhankelijkheid, verslaving en misbruik. Neonataal abstinentiesyndroom (NAS). Verhoogde prolactinespiegel.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): sedering of sufheid, slaperigheid, obstipatie, misselijkheid en braken, hoofdpijn, jeuk.
Vaak (1-10%): anorexie, diarree, buikpijn, dyspepsie, droge mond, duizeligheid, tremor, asthenie, lethargie, vermoeidheid, nervositeit, slapeloosheid, angst, verwardheid, abnormale gedachten en dromen, depressie, bronchospasme, verminderde hoestreflex, dyspneu, huiduitslag, hyperhidrose, koorts.
Soms ( 0,1-1%): droge huid, exfoliatieve dermatitis, desoriëntatie, euforie, agitatie, stemmingsveranderingen, hallucinaties, nachtmerries, visusstoornissen, miose, vertigo, palpitaties (als ontwenningsverschijnsel), supraventriculaire tachycardie, syncope, vasodilatatie, convulsies, paresthesie, spiertrekkingen, smaak– en spraakstoornis, amnesie, hypertonie, hypotonie, hypo-esthesie, dorst, dehydratie, urineretentie, oedeem, stijging van leverenzymwaarden. Dysfagie, gastritis, oprispingen, flatulentie, maag-darmstoornissen, ileus, de hik, rillingen. Verminderd libido, erectiestoornis, hypogonadisme. Malaise. Ademhalingsdepressie. Lichamelijke afhankelijkheid kan optreden.
Zelden (0,01-0,1%): urticaria, toegenomen eetlust.
Gemeld zijn: allergische reacties, anafylaxie, tandbederf, (orthostatische) hypotensie (bij parenterale toediening vaak), spasmen van de galwegen of urethra, cholestasis, Sfincter van Oddi-disfunctie, amenorroe, agressie, centrale slaapapneu (CSA), neonataal abstinentiesyndroom en met name bij hoge doseringen hyperalgesie.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): misselijkheid, braken. Spierrigiditeit incl. borstkasspieren.
Vaak (1-10%): bradycardie, tachycardie, aritmie, hypotensie, hypertensie. Laryngospasme, bronchospasme, apneu. Dyskinesie, sedatie, duizeligheid, postoperatieve verwardheid. Visusstoornis. Allergische dermatitis.
Soms (0,1-1%): dysfagie.
Zelden (0,01-0,1%): rillingen, hypothermie. Hyperventilatie, hik, luchtwegcomplicatie door anesthesie. Euforie, postoperatieve agitatie, hoofdpijn. Flebitis.
Verder zijn gemeld: overgevoeligheid (anafylactische shock, anafylactische reactie, urticaria). Hartstilstand. Ademhalingsdepressie, longoedeem. Convulsies, bewustzijnsverlies, myoclonus, vertigo, Horner-syndroom, verlies van braakreflex en slikvermogen. Delirium, gewenning/verslaving, ontwenningsverschijnselen na opiaatgebruik. Verminderde gastro-intestinale motiliteit, spasme van de sphincter Oddii. Verhoogde spiertonus van de ureter, urineretentie. Pruritus, hyperhidrose. Methemoglobinemie.
Interacties
Gelijktijdig gebruik van alcohol, andere centraal depressieve stoffen (zoals anesthetica, antipsychotica, anxiolytica, anti-epileptica m.n. gabapentine en pregabaline, hypnotica en sedativa) kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken (meer kans op ademhalingsdepressie, versterkte sedering). Verlaag bij combinatie de dosering van beide middelen.
Gelijktijdig gebruik van opioïden en gabapentine of pregabaline verhoogt de kans op opioïd-overdosering, ademhalingsdepressie en overlijden.
Combinatie met sedativa zoals benzodiazepinen, kan leiden tot sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden, met name bij patiënten die spontaan ademen. Beperk het voorschrijven van dergelijke sedativa tot situaties waarin geen andere behandelmogelijkheid bestaat, doseer zo laag mogelijk en pas zo kort mogelijk toe. Volg de patiënt op tekenen van ademhalingsdepressie of sedatie.
Alfentanil wordt vooral gemetaboliseerd door CYP450 3A4. Het metabolisme van alfentanil wordt geremd door fluconazol, voriconazol, erytromycine, diltiazem, cimetidine en mogelijk ook door andere krachtige CYP3A4-remmers als ketoconazol, itraconazol, ritonavir en andere proteaseremmers (meer kans op verlengde of vertraagde ademhalingsdepressie). Verlaag zo nodig de dosis van alfentanil.
Bij gelijktijdig gebruik van alfentanil en propofol kan een lagere dosis alfentanil vereist zijn.
Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (fentanyl, methadon, oxycodon, pethidine en tramadol) met MAO-remmers neemt de kans op een serotonerg syndroom toe; daarom wordt gebruik van een morfinomimeticum afgeraden tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer. Staak de MAO-remmer 2 weken voorafgaand aan de ingreep.
Bij combinatie met een SSRI of SNRI neemt de kans op een serotonerg syndroom toe.
Opioïden kunnen afhankelijkheid teweegbrengen. Bij uitsluitend intra-operatieve toepassing wordt geen verslaving verwacht.
Interacties
Combinatie met natriumoxybaat (ook bekend als de drug GHB) is gecontra-indiceerd. Staak eerst natriumoxybaat, en start pas daarna de behandeling met fentanyl.
Combinatie van opioïden met benzodiazepinen kan leiden tot diepe sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. De combinatie alleen voorschrijven als er geen andere behandelmogelijkheid is, en dan in de laagste nog effectieve dosis en zo kort mogelijk. Monitor de patiënt zorgvuldig.
Gelijktijdig gebruik van andere centraal depressieve stoffen, zoals anesthetica, fenothiazinen, anxiolytica, gabapentine en pregabaline, spierverslappers, sederende antihistaminica en alcohol kan de depressieve werking op het centraal zenuwstelsel versterken (meer kans op ademhalingsdepressie, hypotensie, diepe sedatie of coma); de dempende werking kan fataal aflopen. Observatie en speciale patiëntenzorg zijn noodzakelijk. Bij gebruik van de neusspray nasale decongestiva vermijden vanwege een afname van de plasmaspiegel van fentanyl.
Gelijktijdig gebruik met SSRI's of SNRI's kan leiden tot het serotoninesyndroom (symptomen: spontane clonus, induceerbare clonus met agitatie of diaforese, tremor, hyperreflexie, hypertonie, koorts). Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (fentanyl, methadon, oxycodon, pethidine en tramadol) met MAO-remmers neemt de kans op een serotonerg syndroom toe; daarom wordt gebruik van een morfinomimeticum afgeraden tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer.
Gelijktijdige toediening van geneesmiddelen die de CYP3A4-activiteit induceren (zoals fenobarbital, carbamazepine, fenytoïne, rifampicine, sint-janskruid), kunnen de werkzaamheid van fentanyl verminderen. Na starten of staken van een CYP3A4-inductor kan het 2 weken duren voordat het effect maximaal merkbaar is. Het gelijktijdig gebruik van fentanyl met sterke CYP3A4-remmers (zoals ritonavir, ketoconazol, itraconazol, erytromycine, claritromycine) of matig sterke CYP3A4-remmers (zoals aprepitant, diltiazem, fluconazol, fosamprenavir, grapefruit-/pompelmoessap en verapamil) kan resulteren in een verhoogde plasmaconcentratie van fentanyl (versterkte of langer durende werking, meer kans op (fatale) ademhalingsdepressie). Zo mogelijk gelijktijdig gebruik vermijden, tenzij onder zorgvuldige observatie gedurende langere tijd.
Combinatie met partiële opioïdagonisten/-antagonisten zoals buprenorfine of nalbufine wordt afgeraden: de combinatie kan het analgetisch effect verminderen en ontwenningsverschijnselen geven.
Interacties
Gelijktijdig gebruik van alcohol of andere centraal depressieve stoffen (zoals andere opioïden, anesthetica, antipsychotica, anxiolytica, anticholinergica en anti-epileptica zoals pregabaline en gabapentine) kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken. Er is dan met name meer kans op ademhalingsdepressie en versterkte sedering.
Combinatie met sedativa, zoals benzodiazepinen, kan leiden tot sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. Beperk de combinatie met sedativa tot die patiënten voor wie er geen andere behandelmogelijkheid is en gebruik oxycodon in de laagst mogelijke dosering en zo kort mogelijk. Volg de patiënt zorgvuldig.
De kans op anticholinerge bijwerkingen neemt toe bij combinatie met anticholinerge middelen, zoals tricyclische antidepressiva, antihistaminica, antipsychotica, spierrelaxantia en antiparkinsonmiddelen.
Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (fentanyl, methadon, oxycodon, pethidine en tramadol) met MAO-remmers neemt de kans op een serotonerg syndroom toe; daarom wordt gebruik van een morfinomimeticum afgeraden tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer.
Oxycodon is substraat voor CYP3A4 en CYP2D6. Remmers (bv. macrolide antibiotica, azolen tegen schimmelinfecties, proteaseremmers, grapefruit-/pompelmoessap, paroxetine, kinidine) of induceerders (bv. rifampicine, carbamazepine, fenytoïne, sint-janskruid) kunnen leiden tot klinisch relevante interacties; aanpassing van de dosering van oxycodon kan nodig zijn. Monitoring is geboden bij introductie of beëindiging van deze middelen bij oxycodon-gebruik. De oxycodondosering bij CYP3A4- en CYP2D6-remmers behoudend instellen.
Combinatie met serotonerge middelen zoals SSRI's of SNRI's kan serotoninetoxiciteit veroorzaken. Symptomen hiervan zijn agitatie, hallucinaties, coma; tachycardie, labiele bloeddruk, hyperthermie; hyperreflexie, incoördinatie, stijfheid; misselijkheid , braken, diarree. Wees voorzichtig en verlaag eventueel de dosering.
Interacties
Combinatie met sedativa zoals benzodiazepinen, kan leiden tot sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. Beperk het voorschrijven van dergelijke sedativa tot situaties waarin geen andere behandelmogelijkheid bestaat, doseer zo laag mogelijk en pas zo kort mogelijk toe. Volg de patiënt op tekenen van ademhalingsdepressie of sedatie. Bij combinatie met midazolam, de dosis hiervan zo nodig verlagen.
Gelijktijdig gebruik van centraal depressieve stoffen (zoals anesthetica, antipsychotica, anxiolytica, hypnotica, sedativa, gabapentine, pregabaline en alcohol) kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken (meer kans op ademhalingsdepressie, versterkte sedering). De benodigde dosis fentanyl kan lager zijn dan normaal.
Gelijktijdig gebruik met SSRI's of SNRI's kan leiden tot het serotoninesyndroom (symptomen: spontane clonus, induceerbare clonus met agitatie of diaforese, tremor, hyperreflexie, hypertonie, koorts, tachycardie, labiele bloeddruk, misselijkheid, braken, diarree).
Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (fentanyl, methadon, oxycodon, pethidine en tramadol) met MAO-remmers neemt de kans op een serotonerg syndroom toe; daarom wordt gebruik van een morfinomimeticum afgeraden tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer.
Bij combinatie met droperidol kunnen hypo-/hypertensie, daling van de druk in de longslagader, rillen, rusteloosheid en postoperatieve hallucinaties optreden. Als extrapiramidale symptomen optreden, deze eventueel onder controle houden met middelen tegen Parkinson.
Combinatie met clonidine kan het effect van fentanyl versterken en de ademhalingsdepressie verlengen.
Combinatie met baclofen kan het effect van fentanyl versterken en verlengen.
Remmers van CYP3A4 zoals ritonavir en itraconazol kunnen de fentanylklaring vertragen; met name bij continue toediening kan verlaging van de dosering noodzakelijk zijn. Voorafgaande toediening van cimetidine kan de fentanylspiegel verhogen.
Door gelijktijdig gebruik van CYP3A4-inductoren zoals barbituraten, carbamazepine, fenytoïne, primidon, efavirenz, nevirapine en rifampicine kan de behoefte aan fentanyl toenemen.
Zwangerschap
Alfentanil passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Farmacologisch effect: Gebruik van alfentanil tijdens de baring (waaronder sectio caesarea) kan depressie van de ademhaling bij de foetus en pasgeborene veroorzaken.
Advies: Gebruik ontraden. Als toediening tijdens de baring noodzakelijk is, beademingsapparatuur voor moeder en kind en naloxon voor het kind beschikbaar houden.
Zwangerschap
Fentanyl passeert de placenta (de concentratie in foetaal bloed is ca. 0,4× de concentratie in maternaal bloed).
Teratogenese: Over het gebruik van opioïden tijdens het 1e en 2e trimester is weinig bekend. Een causaal verband tussen gebruik van opioïden in het 1e trimester en neuralebuisdefecten of hartafwijkingen is niet vastgesteld. Bij dieren is verminderde vruchtbaarheid en embryoletaliteit aangetoond.
Farmacologisch effect: Langdurig gebruik van opioïden tijdens de zwangerschap kan het neonataal opioïde-abstinentiesyndroom veroorzaken, dat levensbedreigend kan zijn als het niet wordt herkend en behandeld. Onthoudingsverschijnselen als gevolg van opioïde-gebruik in het 3e trimester zijn hard huilen, trillen, slecht drinken, slecht slapen en agitatie. Door verminderde uterusmobiliteit kan de partusduur worden verlengd. Wanneer fentanyl vlak vóór of tijdens de partus aan de moeder wordt toegediend, kan het de variatie van de foetale hartfrequentie verminderen en (vooral bij prematuren) ademhalingsdepressie bij de pasgeborene veroorzaken. Een mogelijk verband tussen opioïd-gebruik en vroeggeboortes of ADHD is niet vastgesteld.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken en dan zo kort mogelijk en in de laagst mogelijke effectieve dosis. Toediening vlak voor of tijdens de bevalling (incl. keizersnede) wordt ontraden vanwege het risico van neonatale ademhalingsdepressie en sedatie.
Zwangerschap
Oxycodon passeert de placenta.
Teratogenese: Over het gebruik van opioïden tijdens het 1e en 2e trimester is weinig bekend. Een causaal verband tussen gebruik van opioïden in het 1e trimester en neuralebuisdefecten of hartafwijkingen is niet vastgesteld. In onderzoek is een licht verhoogd risico op afwijkingen in het genitale systeem gevonden. Bij dieren in hoge doses extra presacrale wervels en extra paren ribben.
Farmacologisch effect: Gebruik van opioïden in het 3e trimester kan onthoudingsverschijnselen bij de baby veroorzaken (hard huilen, trillen, slecht drinken, slecht slapen en agitatie); de kans hierop neemt toe bij langer durend gebruik. Bij toediening aan de moeder 3–4 weken voor de partus kan, met name bij prematuren, ademhalingsdepressie bij de pasgeborene optreden. Een mogelijk verband tussen opioïd-gebruik en vroeggeboortes of ADHD is niet vastgesteld.
Advies: Alleen gebruiken op strikte indicatie, en dan zo kort mogelijk en in de laagst mogelijke effectieve dosis.
Zwangerschap
Fentanyl passeert de placenta.
Teratogenese: Over het gebruik van opioïden tijdens het 1e en 2e trimester is weinig bekend. Een causaal verband tussen gebruik van opioïden in het 1e trimester en neuralebuisdefecten of hartafwijkingen is niet vastgesteld.
Farmacologisch effect:Gebruik van opioïden in het 3e trimester tot aan de partus kan bij de neonaat onthoudingsverschijnselen veroorzaken, zoals hard huilen, trillen, slecht drinken, slecht slapen en agitatie. De kans hierop neemt toe bij langer durend gebruik. Door verminderde uterusmobiliteit kan de partusduur worden verlengd. Toediening van fentanyl aan de moeder vlak vóór of tijdens de partus , kande variatie van de foetale hartfrequentie verminderen en (vooral bij prematuren) depressie van de ademhaling bij de pasgeborene veroorzaken. Een mogelijk verband tussen opioïd-gebruik en vroeggeboortes of ADHD is niet vastgesteld.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken, zo kort mogelijk en in de laagst mogelijke effectieve dosis. Gebruik tijdens de partus ontraden. Wanneer het toch tijdens de bevalling of keizersnede aan de moeder wordt toegediend, ondersteunende beademingsapparatuur voor moeder en kind en een opiaatantagonist voor het kind bij de hand houden.
Vruchtbaarheid: Bij dieren aanwijzingen voor schadelijkheid, in doses toxisch voor het moederdier zijn verminderde vruchtbaarheid en embryoletaliteit aangetoond.
Overig: Neonaten kunnen na behandeling van > 5 dagen of een totale dosis > 1,6 mg/kg een ontwenningssyndroom ontwikkelen.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in zeer kleine hoeveelheden.
Farmacologisch effect: Als de moeder gedurende maximaal enkele dagen een opioïde gebruikt, is de kans klein dat dit effect heeft op het kind. De kans neemt toe bij hogere dosering en langer durend gebruik. Eventuele effecten zijn: ademhalingsdepressie, sufheid, meer slapen, slecht drinken, obstipatie, misselijkheid, braken, niet toenemen in gewicht.
Advies: Het geven van borstvoeding < 24 uur na toediening van alfentanil wordt afgeraden, dit geldt ook voor in die periode afgekolfde melk.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in zeer kleine hoeveelheden.
Farmacologisch effect: Als de moeder gedurende maximaal enkele dagen een opioïde gebruikt, is de kans klein dat dit effect heeft op het kind. De kans neemt toe bij hogere dosering en langer durend gebruik. Eventuele effecten zijn: ademhalingsdepressie, sufheid, meer slapen, slecht drinken, obstipatie, misselijkheid, braken, niet toenemen in gewicht.
Advies: Tijdens gebruik geen borstvoeding geven. Borstvoeding niet eerder beginnen dan 5 dagen na de laatste toediening van fentanyl (preparaten voor doorbraakpijn).
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja.
Farmacologisch effect: Als de moeder gedurende maximaal enkele dagen een opioïde gebruikt, is er weinig kans dat dit effect heeft op het kind. De kans neemt toe bij hogere dosering en langer durend gebruik. Eventuele effecten zijn: ademhalingsdepressie, sufheid, meer slapen, slecht drinken, obstipatie, misselijkheid, braken, niet toenemen in gewicht.
Advies: Gebruik of het geven van borstvoeding ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in zeer kleine hoeveelheden.
Farmacologisch effect: Als de moeder gedurende maximaal enkele dagen een opioïde gebruikt, is de kans klein dat dit effect heeft op het kind. De kans neemt toe bij hogere dosering en langer durend gebruik. Eventuele effecten zijn: ademhalingsdepressie, sufheid, meer slapen, slecht drinken, obstipatie, misselijkheid, braken, niet toenemen in gewicht.
Advies: Binnen 24 uur na toediening van fentanyl geen borstvoeding geven.
Contra-indicaties
- acute ademhalingsdepressie, astma en chronisch obstructieve longziekten;
- hersentrauma, verhoogde intracraniële druk;
- hypovolemie, hypotensie;
- myasthenia gravis.
Contra-indicaties
- ernstige ademhalingsdepressie, astma en chronisch obstructieve longziekten;
- hersentrauma, verhoogde intracraniële druk;
- hypovolemie, hypotensie;
- myasthenia gravis;
- acute pijn anders dan doorbraakpijn (zoals postoperatieve pijn, hoofdpijn, migraine);
- gebruik bij opioïd-naïeve patiënten;
- bij de neusspray tevens: eerdere faciale radiotherapie, terugkerende neusbloedingen.
Zie ook onder Interacties.
Contra-indicaties
- ernstige ademhalingsdepressie met hypoxie;
- (ernstige) astma en COPD;
- coma, convulsieve aandoeningen;
- cor pulmonale, cyanose, verhoogde CO2-spiegels (hypercapnie);
- hersentrauma, verhoogde intracraniële druk;
- delirium tremens;
- acute leveraandoeningen, ernstig gestoorde lever- of nierfunctie (creatinineklaring < 10 ml/min);
- chronische obstipatie, ileusverschijnselen.
Contra-indicaties
- verminderde ademhaling (bv. door acute ademhalingsdepressie of astma en chronisch obstructieve longziekten) in afwezigheid van kunstmatige beademing;
- hersentrauma, verhoogde intracraniële druk;
- myasthenia gravis;
- overgevoeligheid voor opioïden.
Waarschuwingen en voorzorgen
Bij lever- en nierfunctiestoornissen, niet gecontroleerde hypothyroïdie, verminderde longfunctie, alcoholisme, obesitas en bij ouderen dient de dosering te worden aangepast.
Ter preventie van bradycardie en hartstilstand wordt aangeraden vlak voor de inductie i.v. (in plaats van i.m.) een parasympathicolyticum te geven als premedicatie.
Opioïden kunnen hypotensie veroorzaken, vooral bij patiënten met hypovolemie of hartfalen.
Spierrigiditeit, o.a. van de thoracale spieren, kan optreden en tot ademhalingsdepressie leiden. De incidentie hiervan kan worden verlaagd door langzame i.v. injectie. Vooraf behandelen met een benzodiazepine kan de reactie voorkomen. Als ademhalingsdepressie en spierrigiditeit optreden, behandelen met kunstmatige ademhaling en indien nodig spierrelaxantia. Omdat spierrelaxantia niet geschikt zijn voor patiënten met myasthenia gravis, alfentanil bij hen niet toepassen. Een significante ademhalingsdepressie zal optreden bij doses boven 1 mg alfentanil. Bij postoperatieve ademhalingsdepressie kan op geleide van de reactie 0,1–0,2 mg naloxon i.v. of i.m. worden toegediend; zo nodig na 2–3 min herhalen tot gewenst effect intreedt. Deze dosering kan na 45–90 min worden herhaald.
Bij kinderen dient altijd ondersteunende beademingsapparatuur beschikbaar te zijn; bij neonaten en jonge baby's een spierrelaxans overwegen, omdat er een grotere kans is op ademhalingscomplicaties en spierrigiditeit. Alle kinderen monitoren tot voldoende lang na de behandeling.
Bij ernstige leverfunctiestoornissen kan de werkingsduur verlengd zijn.
Tolerantie en lichamelijke en/of psychische afhankelijkheid kunnen optreden na herhaald gebruik van opioïden zoals alfentanil. Verslaving kan ontstaan. Misbruik kan leiden tot overdosering en/of overlijden. Het risico van een opioïdengebruiksstoornis is verhoogd bij een persoonlijke of familiegeschiedenis van middelenmisbuik (incl. alcoholmisbruik) bij rokers, of bij patiënten met een persoonlijke geschiedenis van geestelijke gezondheidsproblemen zoals ernsige depressie, angststoornis en persoonlijkheidstoornis. Bij chronisch opioïd-gebruik of een voorgeschiedenis van opioïd-verslaving kunnen hogere doses nodig zijn.
Hyperalgesie kan optreden, met name bij hoge doses; verlaag bij vermoeden hiervan de dosis.
Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.
Waarschuwingen en voorzorgen
Het gebruik kan leiden tot gewenning en afhankelijkheid. Misbruik kan leiden tot overdosis en/of overlijden. Bij patiënten die gevoelig zijn voor verslavingsziekten is voorzichtigheid geboden. De kans op een opioïdengebruiksstoornis neemt toe bij een persoonlijke of familiegeschiedenis van middelenmisbruik (incl. alcohol), bij rokers en bij patiënten met een voorgeschiedenis van psychische aandoeningen zoals ernstige depressie, angst en persoonlijkheidsstoornis. Bespreek vooraf behandeldoel, behandelduur en een stopplan. Beoordeel regelmatig of de behandeling gestaakt kan worden of dat dosisaanpassing nodig is. Controleer op 'drug-seeking' - gedrag en raadpleeg eventueel een verslavingsdeskundige. Voor meer informatie over verantwoord omgaan met opioïden, zie Opiaten.nl.
Gebruik de toedieningsvormen voor doorbraakpijn uitsluitend bij patiënten die een onderhoudsbehandeling met opioïden krijgen, vanwege de vermeerderde kans op ademhalingsdepressie en overlijden. Doseer voorzichtig bij lever- en nierfunctiestoornissen (de biologische beschikbaarheid kan toenemen en de klaring kan afnemen, met kans op sterker en langer aanhoudend effect), niet gecontroleerde hypothyroïdie, cardiovasculaire aandoeningen zoals bradycardie, (chronische obstructieve) longaandoeningen, hypovolemie, hypotensie, alcoholisme en bij ouderen en verzwakte patiënten. De incidentie en ernst van de ademhalingsdepressie neemt toe met de dosering fentanyl. Observeer de patiënt vanwege de kans op ademhalingsdepressie.
Wees voorzichtig bij patiënten die extra gevoelig zijn voor intracraniale effecten van hypercapnie.
Houd rekening met een mogelijk verhoogde systemische blootstelling bij toediening op beschadigde slijmviezen.
Als de patiënt geen episoden met doorbraakpijn meer heeft, de behandeling onmiddellijk staken. De behandeling van de persisterende achtergrondpijn voortzetten.
Indien de toedieningsvorm voor doorbraakpijn meer dan viermaal per dag moet worden toegediend is er waarschijnlijk sprake van een inadequate dosering van de onderhoudsbehandeling.
Houd als de pijn onvoldoende onder controle is ook rekening met de mogelijkheid van hyperalgesie, tolerantie of progressie van onderliggende ziekte. Bij optreden van hyperalgesie kan dosisverlaging of staken aangewezen zijn.
Staak bij (vermoed) serotoninesyndroom de behandeling.
Bij gebruik > 1 maand kan bijnierschorsinsufficiëntie optreden; bouw zo mogelijk het opioïde-gebruik af en geef corticosteroïden tot de bijnierfunctie hersteld is.
Bij herhaald optreden van epistaxis of nasaal ongemak bij gebruik van de neusspray: overweeg een andere toedieningsvorm voor doorbraakpijn.
Opioïden kunnen de hypothalamus-hypofyse-bijnieras of -gonadenas beïnvloeden, waardoor het serumprolactine kan stijgen en de cortisol - en testosteron plasmaspiegels kunnen dalen.
Opioïden kunnen slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen veroorzaken, zoals centrale slaapapneu (CSA) en slaapgerelateerde hypoxemie. Overweeg om bij patiënten met CSA de opioïddosering te verlagen.
Als de behandeling met opioïden gestopt moet worden, de patiënt nauwlettend volgen om onthoudingsverschijnselen te beheersen.
De veiligheid en werkzaamheid van de buccale tablet, de sublinguale tablet en de neusspray zijn bij kinderen tot 18 jaar niet vastgesteld. Voor de oromucosale tablet geldt dit voor kinderen tot 16 jaar. Bewaar op een voor kinderen niet bereikbare plek.
Hulpstoffen: Wees voorzichtig met glucose, in de zuigtablet, bij diabetes mellitus. Gebruik ≥ 2 weken kan bovendien de tanden beschadigen.
Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.
Waarschuwingen en voorzorgen
Opioïden zijn geen eerstelijnstherapie voor chronische niet-maligne pijn, en ook niet geschikt als monotherapie. Het gebruik kan leiden tot gewenning (hogere doseringen kunnen nodig zijn voor adequate pijnstilling) en psychische afhankelijkheid; wees voorzichtig bij voor verslaving gevoelige patiënten. Beoordeel de voorgeschiedenis op het gebied van misbruik en verslaving (incl. aan alcohol); oxycodon kan door mensen met latente of manifeste verslaving gezocht en misbruikt worden. De kans op het ontwikkelen van opioïde-misbruik neemt toe bij hogere dosering en langerdurende behandeling, een persoonlijke of familiegeschiedenis van middelenmisbruik (incl. alcohol en roken) of bij een persoonlijke geschiedenis van psychische stoornissen, zoals depressie, angst- en persoonlijkheidsstoornissen. Controleer de patiënt op drugszoekend gedrag (bv. te vroeg vragen om een herhaalrecept). Stel vooraf behandeldoelen, behandelduur en stopzettingsplan vast met de patiënt. Beoordeel de noodzaak van voortgezette behandeling bij niet-maligne pijn (bv. chronische osteoartritische pijn en tussenwervelschijfaandoeningen) regelmatig opnieuw. Voor meer informatie over verantwoord omgaan met opioïden, zie Opiaten.nl. Voor informatie voor de patiënt, zie gebruik van sterke pijnstillers en stoppen met sterke pijnstillers.
Bij abrupt staken van een chronische behandeling kunnen ontwenningsverschijnselen optreden (rusteloosheid, tranenvloed, loopneus, geeuwen, transpiratie, koude rillingen, spiertrillingen, convulsies, zweten, myalgie, mydriase, palpitaties; eventueel ook prikkelbaarheid, angst, rugpijn, gewrichtspijn, zwakte, buikkramp, slapeloosheid, misselijkheid, anorexie, braken, diarree, verhoogde bloeddruk/ademhalingsfrequentie/hartslag). Voor meer informatie over afbouwen, zie de Handreiking afbouw opioïden: afbouwschema's.
Wees voorzichtig bij oudere en verzwakte patiënten, bij cardiovasculaire aandoeningen, hypotensie, hypovolemie, aandoeningen aan de galwegen, pancreatitis, obstructieve of inflammatoire darmziekten, prostaathyperplasie, prostaathypertrofie, cholelithiase, pancreatitis, ziekte van Addison (bijnierschorsinsufficiëntie), alcoholisme, delirium tremens, toxische psychose, epilepsie, een recente operatie aan maag-darmkanaal of urinewegen, ernstig verminderde longfunctie en/of overmatige slijmvorming in de luchtwegen, hoofdletsel, intracraniële laesies, verhoogde intracraniële druk of onverklaard verminderd bewustzijn.
Opioïden kunnen slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen veroorzaken, zoals centrale slaapapneu (CSA) en slaapgerelateerde hypoxemie. Overweeg bij patiënten met CSA om de totale dosering van opioïden te verlagen, omdat de kans op CSA dosisafhankelijk is.
Pas de begindosering aan bij een matig gestoorde leverfunctie en licht tot matig gestoorde nierfunctie, hypothyroïdie of myxoedeem.
Bij CYP2D6-polymorfismen kan bij poor en intermediate metabolizers de plasmaconcentratie van oxycodon verhoogd en die van de actieve metaboliet verlaagd zijn; bij ultra-rapid metabolizers kan de plasmaconcentratie van oxycodon verlaagd en die van de actieve metaboliet verhoogd zijn. Een alternatief of monitoring wordt aanbevolen.
Opioïden kunnen de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as of de hypothalamus-hypofyse-gonade-as beïnvloeden, waardoor de prolactinespiegel stijgt en de cortisol- en testosteronspiegel dalen.
Bij paralytische ileus het gebruik onmiddellijk staken.
Oxycodon kan disfunctie en spasme van de sfincter van Oddi veroorzaken, waardoor de intrabiliaire druk toeneemt en het risico op symptomen van de galwegen, en van pancreatitis toeneemt. Wees voorzichtig bij patiënten met pancreatitis en aandoeningen van de galwegen.
Hyperalgesie die niet reageert op dosisverhoging kan optreden, met name bij hoge doseringen; eventueel de dosis verlagen of overstappen op een ander opioïd.
Het gebruik dient zes uur (capsule/tablet/injectie) dan wel 24 uur (tablet met gereguleerde afgifte) vóór een pijnverlichtende operatie te worden gestaakt. Indien nodig kan na de operatie de dosering aan de nieuwe behoefte worden aangepast. Houd bij buikoperaties rekening met verminderde darmmotiliteit door oxycodon.
De werkzaamheid en veiligheid bij kinderen < 12 jaar zijn niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens uit klinische onderzoeken over het gebruik op lange termijn bij kinderen van 12 tot 18 jaar.
Oxynorm capsule 5 mg en drank bevatten zonnegeel (E 110) wat allergische reacties kan veroorzaken (m.n. bij voor acetylsalicylzuur allergische mensen).
- Hulpstof: Aspartaam in de orodispergeerbare tablet kan schadelijk zijn voor mensen met fenylketonurie (PKU).
Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.
Waarschuwingen en voorzorgen
Bij herhaalde toediening van opioïden kunnen tolerantie, lichamelijke en psychische afhankelijkheid ontstaan. De kans op een opioïdengebruiksstoornis (OUD) is groter bij een persoonlijke of familiaire voorgeschiedenis van middelenmisbruik (incl. drugs en alcohol), bij rokers of bij patiënten met een persoonlijke geschiedenis van andere psychische stoornissen, zoals ernstige depressie, angst en persoonlijkheidsstoornis. Voor meer informatie over verantwoord omgaan met opioïden, zie Opiaten.nl.
Herhaalde toediening met korte tussenpozen gedurende een langere periode kan leiden tot een abstinentiesyndroom na staken van de behandeling. Symptomen zijn misselijkheid, braken, diarree, angst, koude rillingen, tremor en zweten.
Dosisaanpassing: verlaag de dosering bij lever- en nierfunctiestoornissen, niet-gecontroleerde hypothyroïdie, longaandoeningen, ouderen, verzwakte patiënten, bijnierschorsinsufficiëntie, prostaathypertrofie, porfyrie of bradyaritmie. Bij obesitas het geschatte vetvrije gewicht als uitgangsgewicht nemen voor de dosering. Bij alcoholisme zo nodig de dosering verhogen of verlagen. Bij chronisch gebruik van (andere) opioïden eventueel hoger doseren. Houd bij onvoldoende pijnbestrijding na dosisverhoging rekening met hyperalgesie; verlaag de dosis of staak de behandeling.
Opioïden kunnen hypotensie veroorzaken, met name bij hypovolemische patiënten.
Het optreden van ademhalingsdepressie en spierrigiditeit maakt gebruik van kunstmatige ademhaling en spierrelaxantia noodzakelijk. De incidentie en ernst van de ademhalingsdepressie neemt toe met de dosering fentanyl; een significante ademhalingsdepressie zal optreden bij doses boven 200 microg. Bij kinderen < 2 jaar kan bij lage dosis fentanyl thoraxrigiditeit optreden; gebruik van fentanyl wordt bij deze leeftijdsgroep ontraden. Bij postoperatieve ademhalingsdepressie kan op geleide van de reactie naloxon i.v. worden toegediend.
Wees voorzichtig bij verhoogde intracraniële druk of hersentrauma. Een snelle bolusinjectie vermijden bij aangetaste intracerebrale compliantie wegens kans op daling van de cerebrale perfusiedruk.
Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Wacht ten minste 24 uur na toediening van een fentanyl-injectie met verkeersdeelname of het bedienen van een machine. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.
Overdosering
Symptomen
ademhalingsdepressie, van bradypneu tot apneu.
Therapie
Eventueel naloxon i.v., zo nodig herhalen. Eventueel een neuromusculaire blokker i.v. Verder symptomatisch.
Voor meer informatie over symptomen en behandeling, zie Nationaal vergiftigingen informatiecentrum of Toxicologie, opioïden.
Overdosering
Symptomen
Ademhalingsdepressie, variërend van bradypneu tot apneu, bewustzijnsverlies incl. coma, diepe sedatie, bradycardie, hypotonie, hypothermie, ataxie, convulsies, miose. Cheyne-Stokes-ademhaling is waargenomen, met name bij een voorgeschiedenis van hartfalen.
Therapie
Verwijdering van de buccale of sublinguale tablet of zuigtablet en fysieke of verbale stimulatie van de patiënt. Zo nodig kunstmatige ademhaling. Naloxon: 0,4 mg i.v., zo nodig na 2–3 min herhalen of eventueel per continu infuus. Ernstige of hardnekkige hypotensie gepaard gaand met hypovolemie behandelen met geschikte parenterale vochtsuppletie.
Zie voor symptomen en behandeling ook toxicologie.org/opioïden of vergiftigingen.info.
Overdosering
Symptomen
misselijkheid en braken; ademhalingsdepressie (vooral bij oudere en verzwakte patiënten), depressie van het centrale zenuwstelsel (van stupor tot coma), miose, hypothermie, bradycardie, spierzwakte, hallucinaties, longoedeem, hypotensie en shock.
Therapie
bij ernstige overdosering (coma of ademhalingsdepressie): voor een volwassene antidotum naloxon 0,4–2 mg i.v., zo nodig elke 2–3 min herhalen (of een infuus geven). Bij minder ernstige overdosering (maar wel klinisch significante ademhalings- of circulatoire depressie) : 0,2 mg naloxon i.v. zo nodig gevolgd door 0,1 mg elke 2 min. Observeer de patiënt na de laatste dosis naloxon nog minstens 6 uur, of 8 uur bij een oxycodonpreparaat met vertraagde afgifte. Bij patiënten die lichamelijk afhankelijk zijn van oxycodon kan een abrupte of complete omkering van de opioïde effecten pijn en acute ontwenningsverschijnselen veroorzaken.
Zie voor meer informatie over symptomen en behandeling toxicologie.org/opioïden of vergiftigingen.info.
Overdosering
Symptomen
Bradypneu, apneu, bradycardie, asystolie, hypotensie, falen van de bloedsomloop, coma, epilepsie-achtige aanval, longoedeem, spierrigiditeit van de borstwand, romp en extremiteiten.
Therapie
Bij coma en ademhalingsdepressie: naloxon 0,4–2 mg i.v., eventueel i.m., zo nodig om de 2–3 minuten herhalen. Bij spierrigiditeit: i.v. neuromusculaire antagonist.
Voor symptomen en behandeling zie ook toxicologie.org of vergiftigingen.info.
Eigenschappen
Synthetische opiaatagonist, μ-agonist, met sterk analgetische werking. Chemisch verwant aan fentanyl. In hoge doses (> 120 microg/kg lichaamsgewicht) induceert alfentanil slaap. Werking: max. analgetisch en ademhalingsonderdrukkend effect na 1-2 min. Werkingsduur: 10–20 min. Dit preparaat valt onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang.
Kinetische gegevens
V d | volwassenen 0,4–1,0 l/kg. |
Eiwitbinding | 92%, bij neonaten ca. 75%, bij kinderen 85–90%. |
Metabolisering | in de lever door CYP3A4 tot niet-actieve metabolieten. |
Eliminatie | 70-80% met de urine, vnl. als metabolieten. |
T 1/2el | ca. 90 (83–223) min, gemiddeld langer bij neonaten en korter bij kinderen. Verlengd bij cirrose. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Fentanyl is een opiaatagonist, en bindt vooral aan de μ-opioïdreceptor. Fenylpiperidinederivaat. Sterk analgetische werking.
Werking: binnen enkele minuten.
Fentanyl valt onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang.
Kinetische gegevens
Resorptie | buccale tablet: ca. 48% via buccale mucosa (snel), ca. 30% van de ingeslikte hoeveelheid komt systemisch beschikbaar. |
F | bij buccale tablet: 65%. |
Resorptie | zuigtablet: ca. 25% via buccale mucosa (snel) en ca. 75% via het maag-darmkanaal (langzaam). |
F | bij sublinguale tablet: ca. 70% (schatting, is niet bestudeerd). |
F | bij neusspray: 89%. |
T max | buccale tablet: ca. 47 min (20–240 min), zuigtablet: 20–40 min (20–480 min), sublinguale tablet: 22,5–240 min, neusspray: 12–20 min. |
Metabolisering | snel en uitgebreid in de lever voornamelijk door CYP3A4. De belangrijkste metaboliet norfentanyl is inactief. |
Eliminatie | vnl. met de urine, als metabolieten en ca. 10% onveranderd. |
T 1/2el | buccale tablet: 22 uur, zuigtablet: ca. 7 uur, sublinguale tablet: ca. 20 uur (11,5–25 uur), neusspray: 3–4 uur. Bij ouderen, bij mensen met lever- en nierfunctiestoornissen of een slechte lichamelijke conditie kan de halfwaardetijd zijn verlengd; bij kinderen kan de klaring hoger zijn dan bij volwassenen. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Oxycodon is een agonist voor de μ-, к- en δ-receptor met een analgetische, anxiolytische, antitussieve en sedatieve werking. De farmacologische werking wijkt weinig af van die van morfine; uit klinisch onderzoek zijn er wel aanwijzingen dat aanvullende analgetische medicatie frequenter nodig is dan bij een vergelijkbaar morfinepreparaat. Dit preparaat valt onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang.
Kinetische gegevens
Resorptie | snelle fase van ca. 37 minuten en een langzame fase van ca. 6 uur. Vrouwen hebben gemiddeld een tot 25% hogere plasmaconcentratie dan mannen (op basis van lichaamsgewicht). |
F | ca. 80%. |
T max | ca. 1½ uur (capsule/tablet orodispergeerbaar); 2½ uur (tablet met gereguleerde afgifte), voedsel vertraagt de absorptie uit de tablet (Tmax = ca. 4,2 uur). |
Metabolisering | vnl. in de N-desmethylmetaboliet noroxycodon door CYP3A4 en in de O-desmethylmetaboliet oxymorfon door CYP2D6. Plasmaconcentratie van noroxycodon is ongeveer gelijk aan die van oxycodon na orale toediening en ca. 50% van de oxycodonplasmaconcentratie na parenterale toediening; de plasmaconcentratie van oxymorfon is zeer laag. De analgetische werking van noroxycodon is ca. 1% van die van oxycodon, oxymorfon is veertienmaal potenter. Bij nier- en leverfunctiestoornissen nemen de AUC en Cmax statistisch significant toe. |
T 1/2el | ca. 3 uur (capsule/tablet), 3½ uur (injectievloeistof), 4–8 uur (tablet met gereguleerde afgifte); bij milde tot matige leverfunctiestoornissen verlengd met 2 uur. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Fentanyl is een opiaatagonist met sterk analgetische werking. Agonist van de μ-receptor. Een dosis van 100 microg heeft een analgetisch effect dat vergelijkbaar is met 10 mg morfine. De diepte van de analgesie is dosis-afhankelijk en kan aan het pijnniveau van de operatieve ingreep worden aangepast.
Werking: max. binnen 2–3 min na i.v. toediening. Werkingsduur: ½–1 uur.
Dit preparaat valt onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang.
Kinetische gegevens
V d | 5,7 l/kg. |
Metabolisering | snel in de lever via CYP3A4 tot inactieve metabolieten. |
Eliminatie | 75% binnen 24 uur, vnl. met de urine, als metabolieten en ca. 10% onveranderd. Bij verhoogd lichaamsgewicht (overgewicht) neemt de klaring toe. |
T 1/2el | ca. 6–8 uur (volwassenen). |
Overig | cumulatie bij herhaalde toediening. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
alfentanil hoort bij de groep Opioïden.
- buprenorfine (N02AE01) Vergelijk
- fentanyl (bij doorbraakpijn) (N02AB03) Vergelijk
- fentanyl (parenteraal) (N01AH01) Vergelijk
- fentanyl (transdermaal) (N02AB03) Vergelijk
- hydromorfon (N02AA03) Vergelijk
- morfine (N02AA01) Vergelijk
- morfine (retard) (N02AA01) Vergelijk
- nalbufine (N02AF02) Vergelijk
- oxycodon (N02AA05) Vergelijk
- oxycodon/naloxon (N02AA55) Vergelijk
- pethidine (N02AB02) Vergelijk
- piritramide (N02AC03) Vergelijk
- remifentanil (N01AH06) Vergelijk
- sufentanil (N01AH03) Vergelijk
- tapentadol (N02AX06) Vergelijk
- tramadol (N02AX02) Vergelijk
Groepsinformatie
fentanyl (bij doorbraakpijn) hoort bij de groep Opioïden.
- alfentanil (N01AH02) Vergelijk
- buprenorfine (N02AE01) Vergelijk
- fentanyl (parenteraal) (N01AH01) Vergelijk
- fentanyl (transdermaal) (N02AB03) Vergelijk
- hydromorfon (N02AA03) Vergelijk
- morfine (N02AA01) Vergelijk
- morfine (retard) (N02AA01) Vergelijk
- nalbufine (N02AF02) Vergelijk
- oxycodon (N02AA05) Vergelijk
- oxycodon/naloxon (N02AA55) Vergelijk
- pethidine (N02AB02) Vergelijk
- piritramide (N02AC03) Vergelijk
- remifentanil (N01AH06) Vergelijk
- sufentanil (N01AH03) Vergelijk
- tapentadol (N02AX06) Vergelijk
- tramadol (N02AX02) Vergelijk
Groepsinformatie
oxycodon hoort bij de groep Opioïden.
- alfentanil (N01AH02) Vergelijk
- buprenorfine (N02AE01) Vergelijk
- fentanyl (bij doorbraakpijn) (N02AB03) Vergelijk
- fentanyl (parenteraal) (N01AH01) Vergelijk
- fentanyl (transdermaal) (N02AB03) Vergelijk
- hydromorfon (N02AA03) Vergelijk
- morfine (N02AA01) Vergelijk
- morfine (retard) (N02AA01) Vergelijk
- nalbufine (N02AF02) Vergelijk
- oxycodon/naloxon (N02AA55) Vergelijk
- pethidine (N02AB02) Vergelijk
- piritramide (N02AC03) Vergelijk
- remifentanil (N01AH06) Vergelijk
- sufentanil (N01AH03) Vergelijk
- tapentadol (N02AX06) Vergelijk
- tramadol (N02AX02) Vergelijk
Groepsinformatie
fentanyl (parenteraal) hoort bij de groep Opioïden.
- alfentanil (N01AH02) Vergelijk
- buprenorfine (N02AE01) Vergelijk
- fentanyl (bij doorbraakpijn) (N02AB03) Vergelijk
- fentanyl (transdermaal) (N02AB03) Vergelijk
- hydromorfon (N02AA03) Vergelijk
- morfine (N02AA01) Vergelijk
- morfine (retard) (N02AA01) Vergelijk
- nalbufine (N02AF02) Vergelijk
- oxycodon (N02AA05) Vergelijk
- oxycodon/naloxon (N02AA55) Vergelijk
- pethidine (N02AB02) Vergelijk
- piritramide (N02AC03) Vergelijk
- remifentanil (N01AH06) Vergelijk
- sufentanil (N01AH03) Vergelijk
- tapentadol (N02AX06) Vergelijk
- tramadol (N02AX02) Vergelijk