Samenstelling
Alleen de belangrijkste hulpstoffen worden genoemd. Raadpleeg altijd de productinformatie van CBG/EMA voor een compleet overzicht van hulpstoffen.
Abstral (als citraat) Kyowa Kirin Pharma bv
- Toedieningsvorm
- Tablet voor sublinguaal gebruik
- Sterkte
- 100 microg, 200 microg, 300 microg, 400 microg, 600 microg, 800 microg
Actiq (als citraat) Teva Nederland bv
- Toedieningsvorm
- Zuigtablet voor oromucosaal gebruik (met integrale applicator)
- Sterkte
- 200 microg, 400 microg, 600 microg, 800 microg
Bevat tevens: glucose ca. 2 g/zuigtablet.
Effentora (als citraat) Teva Nederland bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, buccaal; voor oromucosaal gebruik
- Sterkte
- 100 microg, 200 microg, 400 microg, 600 microg
Fentanyl Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet voor sublinguaal gebruik
- Sterkte
- 100 microg, 200 microg, 300 microg, 400 microg, 600 microg, 800 microg
Fentanyl Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Zuigtablet voor oromucosaal gebruik (met integrale applicator)
- Sterkte
- 200 microg, 400 microg, 600 microg, 800 microg
Bevat tevens: glucose 1,89 g/zuigtablet.
Instanyl (als citraat) Takeda Nederland bv
- Toedieningsvorm
- Neusspray
- Sterkte
- 50 microg/dosis
- Verpakkingsvorm
- 1,8 ml (= 10 doses), 2,9 ml (= 20 doses), 5,0 ml (= 40 doses)
- Toedieningsvorm
- Neusspray
- Sterkte
- 100 microg/dosis
- Verpakkingsvorm
- 1,8 ml (= 10 doses), 2,9 ml (= 20 doses), 5,0 ml (= 40 doses)
- Toedieningsvorm
- Neusspray
- Sterkte
- 200 microg/dosis
- Verpakkingsvorm
- 1,8 ml (= 10 doses), 2,9 ml (= 20 doses), 5,0 ml (= 40 doses)
- Toedieningsvorm
- Neusspray voor eenmalig gebruik 'single dose'
- Sterkte
- 50 microg
- Verpakkingsvorm
- 0,1 ml
- Toedieningsvorm
- Neusspray voor eenmalig gebruik 'single dose'
- Sterkte
- 100 microg
- Verpakkingsvorm
- 0,1 ml
- Toedieningsvorm
- Neusspray voor eenmalig gebruik 'single dose'
- Sterkte
- 200 microg
- Verpakkingsvorm
- 0,1 ml
Pecfent (als citraat) Kyowa Kirin Pharma bv
- Toedieningsvorm
- Neusspray
- Sterkte
- 100 microg/dosis
- Verpakkingsvorm
- 1,55 ml (= 8 doses)
- Toedieningsvorm
- Neusspray
- Sterkte
- 400 microg/dosis
- Verpakkingsvorm
- 1,55 ml (= 8 doses)
Bevat tevens: propylparahydroxybenzoaat.
Recivit (als citraat) Grünenthal bv
- Toedieningsvorm
- Tablet voor sublinguaal gebruik
- Sterkte
- 133 microg, 267 microg, 400 microg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Alleen de belangrijkste hulpstoffen worden genoemd. Raadpleeg altijd de productinformatie van CBG/EMA voor een compleet overzicht van hulpstoffen.
Hydromorfon (hydrochloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 1 ml
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 50 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 1 ml
Palladon capsule (hydrochloride) Mundipharma Pharmaceuticals bv
- Toedieningsvorm
- Capsule 'IR'
- Sterkte
- 1,3 mg, 2,6 mg
- Toedieningsvorm
- Capsule met gereguleerde afgifte 'SR'
- Sterkte
- 4 mg, 8 mg, 16 mg, 24 mg
Palladon injectie (hydrochloride) Mundipharma Pharmaceuticals bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 1 ml
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 50 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 1 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Volg bij pijnbehandeling een stapsgewijze aanpak en ga bij onvoldoende pijnstilling, contra-indicaties of een specifieke indicatie over naar de volgende stap.
Begin met paracetamol. De volgende stap is een NSAID (diclofenac, ibuprofen of naproxen) eventueel in combinatie met paracetamol. De daaropvolgende stap is tramadol, bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De volgende stap is een sterkwerkend opioïd, oraal (morfine) of transdermaal fentanylpleister), bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De laatste medicamenteuze stap is subcutane of intraveneuze toediening van een sterkwerkend opioïd (morfine).
Bij pijn met een oncologische oorzaak wordt meestal gelijk met sterkwerkende opioïden gestart, bij voorkeur gecombineerd met paracetamol en/of een NSAID. Zorg bij doorbraakpijn dat, naast een effectieve onderhoudsbehandeling, ook snelwerkende pijnstilling als rescue-medicatie beschikbaar is (wees bedacht op het sterk verslavende effect). Neem eventueel contact op met het palliatieteam.
Offlabel; Bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal geven. Geef bij aanhoudende matige tot ernstige pijn of een contra-indicatie voor nitroglycerine: morfine of fentanyl intraveneus of fentanyl intranasaal. Start trombocytenaggregatieremming bij ACS zo snel mogelijk, bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI) of, indien dit niet mogelijk is, door trombolyse. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek, en een risicoanalyse verricht. Na behandeling van een ACS, volgt secundaire preventie van een recidief middels medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling.
Advies
Volg bij pijnbehandeling een stapsgewijze aanpak en ga bij onvoldoende pijnstilling, contra-indicaties of een specifieke indicatie over naar de volgende stap.
Begin met paracetamol. De volgende stap is een NSAID (diclofenac, ibuprofen of naproxen) eventueel in combinatie met paracetamol. De daaropvolgende stap is tramadol, bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De volgende stap is een sterkwerkend opioïd, oraal (morfine) of transdermaal fentanylpleister), bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De laatste medicamenteuze stap is subcutane of intraveneuze toediening van een sterkwerkend opioïd (morfine).
Bij pijn met een oncologische oorzaak wordt meestal gelijk met sterkwerkende opioïden gestart, bij voorkeur gecombineerd met paracetamol en/of een NSAID. Zorg bij doorbraakpijn dat, naast een effectieve onderhoudsbehandeling, ook snelwerkende pijnstilling als rescue-medicatie beschikbaar is (wees bedacht op het sterk verslavende effect). Neem eventueel contact op met het palliatieteam.
Hydromorfon is een alternatief voor morfine bij de behandeling van ernstige pijn bij patiënten met een maligniteit.
Voor hydromorfon is voor de indicatie ernstige postoperatieve pijn geen advies vastgesteld over de plaats in de medicamenteuze behandeling.
Indicaties
- Doorbraakpijn tijdens onderhoudsbehandeling met opioïden bij chronische kankerpijn;
- Offlabel: acuut coronair syndroom.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Behandeling van ernstige pijn bij kanker;
- Injectievloeistof tevens: ernstige postoperatieve pijn.
Gerelateerde informatie
Dosering
Bij doorbraakpijn is een nieuwe dosistitratie noodzakelijk bij overstappen van een ander fentanylpreparaat.
Doorbraakpijn:
Volwassenen:
Neusspray: Individueel titreren. Raadpleeg de meegeleverde instructies voor correct gebruik van de spray. Dosering: Instanyl®: Begindosering 50 microg in één neusgat, bij onvoldoende effect na minimaal 10 minuten 50 microg bij voorkeur in het andere neusgat. Zo nodig de dosering verhogen naar een neusspray met hogere sterkte. Maximale dagelijkse dosis: behandeling van maximaal 4 doorbraakpijn-episoden, elk met maximaal 2 doses die minstens 10 minuten van elkaar gescheiden zijn. Ten minste 4 uur wachten voordat een volgende doorbraakpijn-episode met de neusspray kan worden behandeld. Alleen in uitzonderingsgevallen kan eerder gedoseerd worden, maar dan moet ten minste 2 uur verstreken zijn; overweeg dosisaanpassing van de opioïde achtergrondbehandeling als de patiënt regelmatig episoden doorbraakpijn heeft waar < 4 uur tussen zit (of > 4 episoden/24 uur doorbraakpijn). PecFent®: Begindosering 100 microg in één neusgat. Beoordeel de werkzaamheid gedurende 30 minuten. Als het effect onvoldoende is, bij de volgende doorbraakpijn-periode 100 microg in elk neusgat. Wacht ten minste 4 uur alvorens een volgende doorbraakpijn-periode te behandelen. Zo nodig bij de volgende doorbraakpijn-periode de dosering verhogen naar de neusspray met hogere sterkte. Maximale dagelijkse dosis: behandeling van maximaal 4 doorbraakpijn-episoden.
Tablet, buccaal: Begindosering 100 microg, bij onvoldoende effect binnen 30 min nogmaals 100 microg. Bij overstappen van een ander fentanylpreparaat kan een hogere dosering worden overwogen. Zo nodig de dosering bij een volgende episode van doorbraakpijn verhogen naar tablet met hogere sterkte; max. 800 microg per doorbraakpijn-episode. Ten minste 4 uur wachten voordat een volgende doorbraakpijn-episode kan worden behandeld. De buccale tablet achter in de mond in de buccale holte houden (dichtbij een achterste molaar tussen de wang en het tandvlees) totdat de tablet uiteenvalt (gewoonlijk binnen 14–25 min); bij gebruik van meerder buccale tabletten elk aan weerszijden van de mond plaatsen. Bij een droge mond het wangslijmvlies vooraf bevochtigen met wat water. Niet zuigen, kauwen of doorslikken (geeft lagere plasmaconcentraties); niet eten of drinken zolang de tablet in de buccale holte zit. Indien na 30 minuten nog tabletrestanten aanwezig zijn kunnen deze met een glas water worden doorgeslikt. Als alternatief kan de buccale tablet sublinguaal worden geplaatst.
Tablet, oromucosaal (zuigtablet): (ook voor kinderen > 16 j.): Begindosering 200 microg, bij onvoldoende pijnstilling binnen 30 min nogmaals 200 microg. Maximaal 2 zuigtabletten per pijnepisode. Indien een verhoogde dosering noodzakelijk was voor voldoende effectiviteit deze dosering bij een volgende episode van doorbraakpijn gebruiken. Maximaal 2 tabletten en 1600 microg per doorbraakpijn-episode en max. 4 doses per dag. Bij goed ingestelde patiënten (= 1 tablet per doorbraakpijn-episode) maximaal 4 tabletten per dag toepassen. De zuigtablet gedurende 15 min met behulp van de applicator langs de wand van de mondholte verplaatsen om een maximale blootstelling aan het geneesmiddel te bewerkstelligen. Op de zuigtablet mag worden gezogen, niet gekauwd. Bij een droge mond het wangslijmvlies vooraf bevochtigen met wat water.
Tablet, sublinguaal : Alleen toedienen bij patiënten die al ten minste het equivalent van ≥ 60 mg/dag oraal morfine innemen. Begindosering 100 microg, indien onvoldoende pijnstilling binnen 15–30 min wordt verkregen nogmaals 100 microg. Indien een verhoogde dosering noodzakelijk was voor voldoende effectiviteit deze dosering bij een volgende episode van doorbraakpijn gebruiken. Tijdens het titratieproces minstens 2 uur wachten voordat een volgende episode van doorbraakpijn behandeld kan worden. De dosisophoging voortzetten tot voldoende pijnstilling is verkregen, bij doses vanaf 400 microg, de dosis voor de tweede tablet verhogen van 100 naar 200 microg. Maximaal 2 tabletten en 800 microg per doorbraakpijn-episode en max. 4 doses per dag. De sublinguale tablet direct onder de tong op het diepste deel houden. Bij een droge mond het wangslijmvlies vooraf bevochtigen met wat water. Niet zuigen, kauwen of doorslikken (geeft lagere plasmaconcentraties); niet eten of drinken totdat de tablet in de sublinguale ruimte volledig is opgelost.
Tablet, sublinguaal (Recivit®): Begindosering 133 microg, indien onvoldoende pijnstilling binnen 15–30 min wordt verkregen nogmaals 133 microg. Indien een verhoogde dosering noodzakelijk was voor voldoende effectiviteit deze dosering bij een volgende episode van doorbraakpijn gebruiken. De dosisophoging voortzetten tot voldoende pijnstilling is verkregen. Maximaal 2 tabletten en 800 microg per doorbraakpijn-episode en max. 4 doses per dag. De sublinguale tablet direct onder de tong op het diepste deel houden. Bij een droge mond het wangslijmvlies vooraf bevochtigen met wat water. Niet zuigen, kauwen of doorslikken (geeft lagere plasmaconcentraties); niet eten of drinken totdat de tablet in de buccale holte volledig is opgelost. Indien na 30 minuten nog tabletrestanten aanwezig zijn kunnen deze met een glas water worden doorgeslikt.
Offlabel: acuut coronair syndroom:
Volwassenen:
Neusspray: 50-100 microg eenmalig.
Dosering
Ernstige pijn bij kanker:
Volwassenen en kinderen > 12 j.:
De dosering is afhankelijk van de ernst van de pijn en van de reeds gebruikte analgetica. De dosering titreren tot een maximaal analgetisch effect is bereikt. Oraal: gewone capsule: begindosering is 1,3–2,6 mg iedere 4–6 uur, zo nodig de dosering verhogen; capsule met gereguleerde afgifte (alleen voor volwassenen): begindosering is 4 mg iedere 12 uur; bij onvoldoende pijnstilling na 24 uur verhogen tot 8 mg iedere 12 uur. Verdere aanpassingen van de dosering op geleide van de pijn door per 24 uur de dosering met 25–50% te verhogen. Er bestaat geen maximum wanneer wordt gedoseerd op geleide van de pijn. Intraveneus: begindosering: als bolusinjectie 1–1,5 mg iedere 3–4 uur, langzaam injecteren gedurende ten minste 2–3 min; als infusie 0,15–0,45 mg/uur of 0,004 mg/kg lichaamsgewicht/uur. Subcutaan: begindosering: als bolusinjectie 1–2 mg iedere 3–4 uur; als infusie 0,15–0,45 mg/uur of 0,004 mg/kg lichaamsgewicht/uur. PCA (i.v. en s.c.): begindosering 0,2 mg bolus, stop interval 5–10 min.
Ernstige postoperatieve pijn:
Volwassenen en kinderen > 12 j.:
De dosering is afhankelijk van de ernst van de pijn en van de reeds gebruikte analgetica. De dosering titreren tot een maximaal analgetisch effect is bereikt. Intraveneus: begindosering: als bolusinjectie 1–1,5 mg iedere 3–4 uur, langzaam injecteren gedurende ten minste 2–3 min; als infusie 0,15–0,45 mg/uur of 0,004 mg/kg lichaamsgewicht/uur. Subcutaan: begindosering: als bolusinjectie 1–2 mg iedere 3–4 uur; als infusie 0,15–0,45 mg/uur of 0,004 mg/kg lichaamsgewicht/uur. PCA (i.v. en s.c.): begindosering 0,2 mg bolus, stop interval 5–10 min.
Bij ouderen (gewoonlijk > 75 j.) wordt een lagere begindosering en zorgvuldige titratie aanbevolen.
Nierfunctiestoornissen: Bij lichte tot matige nierfunctiestoornissen is geen dosisaanpassing nodig. Bij ernstige nierfunctiestoornissen zijn er onvoldoende gegevens om een doseeradvies te geven, een lagere dosering kan bij deze patiënten voldoende zijn. Titreer zorgvuldig op geleide van het klinisch effect.
Bij leverfunctiestoornissen zijn er onvoldoende gegevens om een doseeradvies te geven, een lagere dosering kan bij deze patiënten voldoende zijn. Titreer zorgvuldig op geleide van het klinisch effect.
Bij overschakelen van oraal hydromorfon naar i.v. hydromorfon: 3 mg oraal komt in het algemeen overeen met 1 mg i.v.; individuele titratie is echter vereist. Bij overschakelen van een ander opioïd naar hydromorfon oraal, starten met ½ tot 2/3 van de berekende dosis; naar hydromorfon parenteraal starten met 1/10 van het overeenkomende parenterale morfine-equivalent.
De injectie is niet geschikt om een behandeling met een opioïd mee te beginnen; deze alleen gebruiken bij patiënten die niet langer reageren op lagere doseringen hydromorfon of andere opioïden.
Toedieningsinformatie: De capsules heel of geopend zonder kauwen innemen. Bij slikproblemen kunnen de capsules worden geopend en de inhoud over een kleine hoeveelheid koud, zacht voedsel worden gestrooid; de inhoud van de capsule mag niet worden vermalen of opgelost. Inname van gebroken, gekauwde of vermalen inhoud van een capsule met gereguleerde afgifte kan leiden tot versnelde afgifte en resorptie van een mogelijk fatale dosis.
Bijwerkingen
De frequenties van bijwerkingen zijn telkens vastgesteld tijdens behandeling met een ander opioïd.
Zeer vaak (> 10%): slaperigheid, sedatie, duizeligheid, hoofdpijn. Maag-darmstoornissen (misselijkheid, braken, obstipatie). Asthenie. Hyperhidrose, jeuk.
Vaak (1-10%): verwardheid, desoriëntatie, depressie, angst, vermoeidheid, abnormale dromen, depersonalisatie, abnormaal denken, bewustzijnsdaling of -verlies, vertigo, hyperacusis, migraine. Anemie, neutropenie. Smaakstoornis, anorexie, gewichtsverlies of -toename, stomatitis, droge mond, dyspepsie. Visusstoornissen, miose. Tremor, spierpijn, rugpijn, rillingen, myoclonus. Oedeem. Allergische reactie (zwelling, irritatie) op de toedieningsplaats.
Soms (0,1-1%): diarree, flatulentie, ileus, intestinale perforatie, dilatatie galwegen, peritonitis. Slaapstoornissen, stemmingsveranderingen, nachtmerries, euforie, hallucinaties, delirium, geheugenverlies, aandachtstoornis, nervositeit, hypo- of hypertensie, brady- of tachycardie, vasodilatatie, cardiovasculaire insufficiëntie, Hoesten, dyspneu, slaapapneusyndroom, hypoventilatie, cyanose. Huiduitslag, erytheem, urticaria, gezichtsoedeem, alopecia. Loop- en evenwichtsstoornis, coördinatiestoornissen, convulsies, dysartrie, spiertrekkingen, spierzwakte, artralgie, traagheid, hypo-esthesie, (circumorale) paresthesie. Urineretentie, anurie, proteïnurie. Vaginale bloeding. Malaise, koorts, coma. Trombocytopenie. Spraakstoornis, oculaire hyperemie, tinnitus dorst. Verlaagd hemoglobine of hematocriet.
Zelden (0,01-0,1%): hik, hypogonadisme.
Zeer zelden (< 0,01%): libidoverlies, androgeendeficiëntie, onthoudingsverschijnselen (misselijkheid, braken, diarree, angst, koude rillingen, beven, zweten). Farynxoedeem en (ernstige) ademhalingsdepressie kunnen optreden. Slapeloosheid.
Verder zijn vermeld (deels met de toedieningsvorm samenhangend): Keelirritatie, bloedingen en irritatie van tandvlees, tong- en mondulcera, droge lippen, gelaat-, tong- en lip-oedeem, anafylactische reactie, smaakstoornis, tandbederf, kiespijn, terugtrekkend tandvlees, verlies van tanden, verkleuring orale slijmvliezen, oesofagitis, faryngitis, gingivitis, tongaandoeningen (branderig gevoel, blaarvorming), fotopsie, keelpijn, orale candidiase. Blozen, opvliegers, dyspneu, maag- of buikpijn, gastro-oesofageale reflux. Rinorroe, rinitis, reukstoornis, neusbloeding, neuszweer, perforatie neustussenschot. Daling cortisolspiegel, bijnierinsufficiëntie, androgeendeficiëntie. Afhankelijkheid en misbruik. Neonataal abstinentiesyndroom (NAS). Verhoogde prolactinespiegel.
Bijwerkingen
De frequentie van bijwerkingen kan verschillen per toedieningsvorm.
Zeer vaak (> 10%): slaperigheid, obstipatie, misselijkheid en braken, licht gevoel in het hoofd, duizeligheid, jeuk, asthenie.
Vaak (1-10%): hypotensie, hallucinaties, verwardheid, angst, slapeloosheid, zweten, droge mond, abdominale pijn, anorexie, huiduitslag, urineretentie, aandrang.
Soms (0,1-1%): stemmingsveranderingen (o.a. euforie, dysforie), nachtmerrie, hoofdpijn, vermoeidheid, malaise, tolerantie, dyskinesie, paresthesie, tremor, myoclonus, tachycardie, verhoogde bloeddruk, visusstoornis (wazig zien, miose), dyspepsie, diarree, smaakstoornis, dyspneu, allergische huidreactie zoals urticaria. Erectiestoornis.
Zelden (0,01-0,1%): sufheid of sedering, lethargie, ademhalingsdepressie, bronchospasme, spasme van de galwegen, epileptische aanval, agitatie, blozen, bradycardie, palpitaties.
Zeer zelden (> 0,01%): overgevoeligheidsverschijnselen zoals orofaryngeaal oedeem, agressie, hyperalgesie (met name bij hogere doseringen), paralytische ileus, perifeer oedeem. Stijging van pancreas- en/of leverenzymwaarden. Opvliegers. Vallen. Psychische en lichamelijke afhankelijkheid, ontwenningsverschijnselen (agitatie, prikkelbaarheid, nervositeit, rusteloosheid, angst, zwakte, hyperkinesie, tremor, myalgie, rugpijn, gewrichtspijn, tranenvloed, rinorroe, geeuwen, zweten, rillingen, mydriase, buikkrampen, slapeloosheid, misselijkheid, braken, diarree, anorexie, verhoogde bloeddruk of ademhaling of hartslag) tolerantie, neonataal abstinentiesyndroom (NAS). Na injectie: irritatie, verharding van de huid op de toedieningsplaats (vooral na herhaaldelijke s.c. injectie).
Interacties
Combinatie met natriumoxybaat is gecontra-indiceerd.
Gelijktijdige toediening van geneesmiddelen die de CYP3A4-activiteit induceren (zoals fenobarbital, carbamazepine, fenytoïne, rifampicine, sint-janskruid), kunnen de werkzaamheid van fentanyl verminderen. Na starten of staken van een CYP3A4-inductor kan het twee weken duren voordat het effect maximaal merkbaar is. Het gelijktijdig gebruik van fentanyl met sterke CYP3A4-remmers (zoals ritonavir, ketoconazol, itraconazol, erytromycine, claritromycine) of matig sterke CYP3A4-remmers (zoals aprepitant, diltiazem, fluconazol, fosamprenavir, grapefruit-/pompelmoessap en verapamil) kan resulteren in een verhoogde plasmaconcentratie van fentanyl (versterkte of langerdurende werking, meer kans op (fatale) ademhalingsdepressie). Zo mogelijk gelijktijdig gebruik vermijden, tenzij onder zorgvuldige observatie gedurende langere tijd.
Gelijktijdig gebruik met SSRI's of SNRI's kan leiden tot het serotoninesyndroom (symptomen: spontane clonus, induceerbare clonus met agitatie of diaforese, tremor, hyperreflexie, hypertonie, koorts). Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (fentanyl, methadon, oxycodon, pethidine en tramadol) met MAO-remmers neemt de kans op een serotonerg syndroom toe; daarom wordt gebruik van een morfinomimeticum afgeraden tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer.
Combinatie met partiële opioïdagonisten/-antagonisten zoals buprenorfine of nalbufine wordt afgeraden: de combinatie kan het analgetisch effect verminderen en ontwenningsverschijnselen geven.
Combinatie van opioïden met benzodiazepinen kan leiden tot diepe sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. De combinatie alleen voorschrijven als er geen andere behandelmogelijkheid is, en dan in de laagste nog effectieve doseringen en zo kort mogelijk. Monitor de patiënt zorgvuldig.
Gelijktijdig gebruik van andere centraal depressieve stoffen (zoals anesthetica, antipsychotica, anxiolytica, hypnotica en alcohol) en spierverslappers kan de depressieve werking op het centraal zenuwstelsel versterken (meer kans op ademhalingsdepressie, hypotensie, diepe sedatie, versterkte werking); de dempende werking kan fataal aflopen. Observatie en speciale patiëntenzorg zijn noodzakelijk. Bij gebruik van de neusspray nasale decongestiva vermijden vanwege een afname van de plasmaspiegel van fentanyl.
Interacties
Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (fentanyl, methadon, oxycodon, pethidine en tramadol) met MAO-remmers neemt de kans op een serotonerg syndroom toe; daarom wordt gebruik van een morfinomimeticum afgeraden tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer.
Gelijktijdig gebruik van centraal depressieve stoffen (zoals andere opioïden, anesthetica, antipsychotica, anxiolytica, antidepressiva, anti-emetica, antihistaminica, hypnotica en sedativa) kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken (meer kans op ademhalingsdepressie, versterkte sedering). Combinatie met sedativa zoals benzodiazepinen beperken tot patiënten voor wie er geen alternatieve behandeling mogelijk is; sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden zijn mogelijk. Gebruik de laagst mogelijke dosering, behandel zo kort mogelijk en volg de patiënt nauwkeurig.
Middelen met een anticholinerge werking (psychotrope middelen, anti-emetica, antihistaminica of middelen bij M. Parkinson) versterken de anticholinerge bijwerkingen van opioïden (obstipatie, droge mond, urineretentie).
Gelijktijdig gebruik van alcohol vermijden, omdat het de effecten van hydromorfon kan versterken.
Zwangerschap
Fentanyl passeert de placenta (de concentratie in foetaal bloed is ca. 0,4× de concentratie in maternaal bloed).
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren is verminderde vruchtbaarheid en embryoletaliteit aangetoond.
Farmacologisch effect: Langdurig gebruik van opioïden tijdens de zwangerschap kan het neonataal opioïde-abstinentiesyndroom veroorzaken, dat levensbedreigend kan zijn als het niet wordt herkend en behandeld. Vooral bij prematuren is er meer kans op ademhalingsdepressie. Door verminderde uterusmobiliteit kan de partusduur worden verlengd. Wanneer fentanyl vlak vóór of tijdens de partus aan de moeder wordt toegediend, kan het de variatie van de foetale hartfrequentie verminderen en ademhalingsdepressie bij de pasgeborene veroorzaken.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken en dan zo kort mogelijk. Toediening vlak voor of tijdens de bevalling (incl. keizersnede) wordt ontraden vanwege het risico van neonatale ademhalingsdepressie en sedatie.
Zwangerschap
Opioïden passeren de placenta.
Teratogenese: Relatief weinig gegevens over het gebruik van hydromorfon tijdens de zwangerschap bij de mens laten geen toename van de kans op congenitale afwijkingen zien. Bij dieren is bij hoge doses teratogeniteit aangetoond (verminderde foetale ontwikkeling, verhoogde perinatale en post partum sterfte).
Farmacologisch effect: Mogelijk. Bij toediening vlak voor de partus kan het ademhalingsdepressie bij de pasgeborene veroorzaken. Langdurig gebruik van opioïden tot aan de partus kan het neonataal abstinentiesyndroom veroorzaken. Bij de moeder verzwakt hydromorfon de samentrekking van de uterus.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja.
Farmacologisch effect: Kan ademhalingsdepressie en sedatie veroorzaken bij de zuigeling.
Advies: Tijdens gebruik geen borstvoeding geven. Borstvoeding niet eerder beginnen dan 5 dagen na de laatste toediening van fentanyl (preparaten voor doorbraakpijn).
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe hoeveelheden.
Advies: Gebruik van hydromorfon of het geven van borstvoeding ontraden in verband met mogelijke ademhalingsdepressie bij de zuigeling.
Contra-indicaties
- ernstige ademhalingsdepressie, astma en chronisch obstructieve longziekten;
- hersentrauma, verhoogde intracraniële druk;
- hypovolemie, hypotensie;
- myasthenia gravis;
- acute pijn anders dan doorbraakpijn (zoals postoperatieve pijn, hoofdpijn, migraine);
- gebruik bij opioïd-naïeve patiënten;
- bij de neusspray tevens: eerdere faciale radiotherapie, terugkerende neusbloedingen.
Zie ook onder Interacties.
Contra-indicaties
- acute ademhalingsdepressie, astma en COPD, cyanose, hypoxie of verhoogde plasma CO2-spiegels;
- cor pulmonale;
- hersentrauma, verhoogde intracraniële druk;
- alcoholisme;
- coma, convulsieve aandoening;
- acute buik, paralytische ileus, en na galblaas of galwegoperatie;
- acute leveraandoening;
- operatieve ingreep.
Waarschuwingen en voorzorgen
Het gebruik kan leiden tot tolerantie, fysieke en psychische afhankelijkheid. Houd rekening met misbruik, verkeerd gebruik, verslaving en overdosering. Bij patiënten die gevoelig zijn voor verslavingsziekten is extra monitoring geboden, ter controle op tekenen van misbruik of verslaving. Misbruik of opzettelijk verkeerd gebruik van buccale tabletten kan leiden tot overdosering en/of overlijden.
Gebruik de toedieningsvormen voor doorbraakpijn uitsluitend bij patiënten die een onderhoudsbehandeling met opioïden krijgen, vanwege de vermeerderde kans op ademhalingsdepressie en overlijden. Doseer voorzichtig bij lever- en nierfunctiestoornissen (de biologische beschikbaarheid kan toenemen en de klaring kan afnemen, met kans op sterker en langer aanhoudend effect), niet gecontroleerde hypothyroïdie, cardiovasculaire aandoeningen zoals bradycardie, (chronische obstructieve) longaandoeningen, hypovolemie, hypotensie, alcoholisme en bij ouderen en verzwakte patiënten. De incidentie en ernst van de ademhalingsdepressie neemt toe met de dosering fentanyl. Observeer de patiënt vanwege de kans op ademhalingsdepressie.
Als de patiënt geen episoden met doorbraakpijn meer heeft, de behandeling onmiddellijk staken. De behandeling van de persisterende achtergrondpijn voortzetten. Indien de toedieningsvorm voor doorbraakpijn meer dan viermaal per dag moet worden toegediend is er waarschijnlijk sprake van een inadequate dosering van de onderhoudsbehandeling. Houd als de pijn onvoldoende onder controle is ook rekening met de mogelijkheid van hyperalgesie, tolerantie of progressie van onderliggende ziekte. Bij optreden van hyperalgesie kan dosisverlaging of staken aangewezen zijn.
Bij (vermoed) serotoninesyndroom de behandeling staken.
Bij gebruik > 1 maand kan bijnierschorsinsufficiëntie optreden; bouw zo mogelijk het opioïde-gebruik af en geef corticosteroïden tot de bijnierfunctie hersteld is.
Bij herhaald optreden van epistaxis of nasaal ongemak bij gebruik van de neusspray een andere toedieningsvorm voor doorbraakpijn overwegen.
Opioïden kunnen de hypothalamus-hypofyse-bijnieras of -gonadenas beïnvloeden, waardoor het serumprolactine kan stijgen en de cortisol - en testosteron plasmaspiegels kunnen dalen.
Opioïden kunnen slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen veroorzaken, zoals centrale slaapapneu (CSA) en slaapgerelateerde hypoxemie. Overweeg om bij patiënten met CSA de opioïddosering te verlagen.
Als alle opioïde therapie gestopt moet worden, de patiënt nauwlettend volgen om onthoudingsverschijnselen te beheersen.
De veiligheid en werkzaamheid van de buccale en sublinguale tablet en van de neusspray zijn bij kinderen tot 18 jaar, en van de oromucosale tablet bij kinderen tot 16 jaar, niet vastgesteld.
Het gebruik kan leiden tot een verminderd reactie- en concentratievermogen en wazig of dubbel zien. Vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden.
Waarschuwingen en voorzorgen
Voorzichtigheid is geboden bij cardiovasculaire aandoeningen, oudere of verzwakte patiënten, toxische psychose, onbehandeld myxoedeem, shock, hypotensie met hypovolemie, lever- en nierfunctiestoornissen, galblaasaandoeningen of galstenen, obstructieve of inflammatoire darmaandoeningen, pancreatitis, convulsies, ernstige obesitas, opioïd-afhankelijkheid, alcoholisme, hoofdletsel, flauwvallen, verminderde ademreserve zoals bij emfyseem, kyfoscoliose en bij overmatige slijmvorming in de luchtwegen. Bij prostaathyperplasie, hypothyreoïdie, bijnierschorsinsufficiëntie, pancreatitis, delirium tremens, leverfunctie stoornis, ernstige nierfunctiestoornis en bij ouderen (> 75 j.) wordt een lagere dosering aanbevolen.
Het gebruik kan leiden tot gewenning en afhankelijkheid (verslaving). Kruistolerantie met andere opioïden kan optreden. Bij voor verslaving gevoelige patiënten is voorzichtigheid geboden.
Bij optreden van hyperalgesie de dosering van hydromorfon verlagen of overschakelen op een ander opioïd.
Vanwege het analgetische effect van opioïden kunnen ernstige intra-abdominale complicaties, zoals darmperforatie, gemaskeerd worden.
Bij paralytische ileus de behandeling onmiddellijk staken.
Het gebruik van het preparaat met directe afgifte of de injectie dient 4 uur en van het retard preparaat 24 uur vóór een operatieve ingreep die de pijnoorzaak wegneemt, te worden gestaakt. Indien na de operatie verdere pijnstilling nodig is de dosering aan de nieuwe behoefte aanpassen.
Opioïden kunnen de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as of de hypothalamus-hypofyse-gonade-as beïnvloeden, waardoor de prolactinespiegel stijgt en de cortisol- en testosteronspiegel dalen.
De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 12 jaar zijn niet vastgesteld (gewone capsule en injectievloeistof).
Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden. De kans hierop is groter aan het begin van de behandeling, na dosisverhoging en bij combinatie met alcohol of andere middelen met een centraal dempende werking.
Overdosering
Symptomen
ademhalingsdepressie, variërend van bradypneu tot apneu, bewustzijnsverlies incl. coma, diepe sedatie, bradycardie, hypotonie, hypothermie, ataxie, convulsies, miose.
Therapie
verwijdering van de buccale of sublinguale tablet of zuigtablet en fysieke of verbale stimulatie van de patiënt. Zo nodig kunstmatige ademhaling. Naloxon: 0,4 mg i.v., zo nodig na 2–3 min herhalen of eventueel per continu infuus. Ernstige of hardnekkige hypotensie gepaard gaand met hypovolemie behandelen met geschikte parenterale vochtsuppletie.
Zie voor symptomen en behandeling ook toxicologie.org/opioïden of vergiftigingen.info.
Overdosering
Symptomen
pin-point pupillen, ademhalingsdepressie, depressie van het centrale zenuwstelsel (van stupor tot mogelijk fataal coma), aspiratiepneumonie, hypothermie, bradycardie, hypotensie en shock.
Therapie
i.v. 0,2–0,8 mg (afhankelijk van de ernst van de overdosering) naloxon, zo nodig na 2–3 min herhalen. Zorgvuldige monitoring gedurende ten minste 24 uur is noodzakelijk, omdat het effect van de antagonist naloxon korter aanhoudt dan dat van hydromorfon.
Voor symptomen en behandeling zie ook toxicologie.org/opioïden.
Eigenschappen
Opiaatagonist, bindt vooral aan de μ-opioïdreceptor. Fenylpiperidinederivaat. Sterk analgetische werking. Werking: binnen enkele minuten. Fentanyl valt onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang.
Kinetische gegevens
| Resorptie | buccale tablet: ca. 48% via buccale mucosa (snel), ca. 30% van de ingeslikte hoeveelheid komt systemisch beschikbaar. |
| F | bij buccale tablet: 65%. |
| Resorptie | zuigtablet: ca. 25% via buccale mucosa (snel) en ca. 75% via het maag-darmkanaal (langzaam). |
| F | bij sublinguale tablet: ca. 70% (schatting, is niet bestudeerd). |
| F | bij neusspray: 89%. |
| T max | buccale tablet: ca. 47 min (20–240 min), zuigtablet: 20–40 min (20–480 min), sublinguale tablet: 22,5–240 min, neusspray: 12–20 min. |
| Metabolisering | snel en uitgebreid in de lever voornamelijk door CYP3A4. De belangrijkste metaboliet norfentanyl is inactief. |
| Eliminatie | vnl. met de urine, als metabolieten en ca. 10% onveranderd. |
| T 1/2el | buccale tablet: 22 uur, zuigtablet: ca. 7 uur, sublinguale tablet: ca. 20 uur (11,5–25 uur), neusspray: 3–4 uur. Bij ouderen, bij mensen met lever- en nierfunctiestoornissen of een slechte lichamelijke conditie kan de halfwaardetijd zijn verlengd; bij kinderen kan de klaring hoger zijn dan bij volwassenen. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Opiumalkaloïd, μ-receptoragonist. Analgetisch, anxiolytisch, antitussief en sedatief effect. Dit preparaat valt onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang.
Werking begint binnen 5 min na intraveneuze injectie, binnen 5–10 min na subcutane injectie en na 30 min bij oraal directe afgifte; is maximaal na 90–120 min (oraal directe afgifte) en duurt circa 4 uur; bij chronische behandeling vermindert de werkingsduur. Bij een oraal preparaat met gereguleerde afgifte houdt de werking 12 uur aan. Bij epidurale toediening duurt het ca. 23 min voordat volledige analgesie is bereikt en deze houdt 5–15 uur aan.
Kinetische gegevens
| F | ca. 32% (17–62%) na orale toediening door groot (en variabel) first-pass-effect. |
| V d | ca. 1,22 l/kg. |
| Metabolisering | in de lever door conjugatie voornamelijk tot glucuronide. |
| Eliminatie | met de urine voornamelijk als geconjugeerd hydromorfon. |
| T 1/2el | 2–4 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
fentanyl (bij doorbraakpijn) hoort bij de groep Opioïden.
- alfentanil (N01AH02) Vergelijk
- buprenorfine (N02AE01) Vergelijk
- fentanyl (parenteraal) (N01AH01) Vergelijk
- fentanyl (transdermaal) (N02AB03) Vergelijk
- hydromorfon (N02AA03) Vergelijk
- morfine (N02AA01) Vergelijk
- morfine (retard) (N02AA01) Vergelijk
- nalbufine (N02AF02) Vergelijk
- oxycodon (N02AA05) Vergelijk
- oxycodon/naloxon (N02AA55) Vergelijk
- pethidine (N02AB02) Vergelijk
- piritramide (N02AC03) Vergelijk
- remifentanil (N01AH06) Vergelijk
- sufentanil (N01AH03) Vergelijk
- tapentadol (N02AX06) Vergelijk
- tramadol (N02AX02) Vergelijk
Groepsinformatie
hydromorfon hoort bij de groep Opioïden.
- alfentanil (N01AH02) Vergelijk
- buprenorfine (N02AE01) Vergelijk
- fentanyl (bij doorbraakpijn) (N02AB03) Vergelijk
- fentanyl (parenteraal) (N01AH01) Vergelijk
- fentanyl (transdermaal) (N02AB03) Vergelijk
- morfine (N02AA01) Vergelijk
- morfine (retard) (N02AA01) Vergelijk
- nalbufine (N02AF02) Vergelijk
- oxycodon (N02AA05) Vergelijk
- oxycodon/naloxon (N02AA55) Vergelijk
- pethidine (N02AB02) Vergelijk
- piritramide (N02AC03) Vergelijk
- remifentanil (N01AH06) Vergelijk
- sufentanil (N01AH03) Vergelijk
- tapentadol (N02AX06) Vergelijk
- tramadol (N02AX02) Vergelijk