Samenstelling

Samenstelling

Advies

Bij > 2 aanvallen van stabiele angina pectoris (AP) per week is een onderhoudsbehandeling met een selectieve, lipofiele β-blokker of dihydropyridine-calciumantagonist aangewezen. Kies afhankelijk van patiëntkenmerken en -voorkeur. Stap bij bijwerkingen of contra-indicaties over op het andere middel of geef een langwerkend nitraat. Hoog bij onvoldoende effect de dosering op, of voeg het alternatief toe. Overweeg onder voorwaarden een derde middel (β-blokker, dihydropyridine of langwerkend nitraat) toe te voegen.

Bij hypertensie verlagen angiotensine converterend enzym (ACE)-remmers, angiotensine receptor-blokkers (ARB’s), calciumantagonisten (dihydropyridinen), thiazide-diuretica en β-blokkers de bloeddruk effectief en verminderen ze het tienjaarsrisico op ziekte en sterfte door hart- en vaatziekten. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. Als één middel onvoldoende effectief is bij de standaard (niet-maximale) dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; ook het risico op het optreden van dosisafhankelijke bijwerkingen wordt daarmee beperkt. Combinatietherapie heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.

Binnen de groep van de β-blokkers bestaan grote prijsverschillen.

Advies

Bij > 2 aanvallen van stabiele angina pectoris (AP) per week is een onderhoudsbehandeling met een selectieve, lipofiele β-blokker of dihydropyridine-calciumantagonist aangewezen. Kies afhankelijk van patiëntkenmerken en -voorkeur. Stap bij bijwerkingen of contra-indicaties over op het andere middel of geef een langwerkend nitraat. Hoog bij onvoldoende effect de dosering op, of voeg het alternatief toe. Overweeg onder voorwaarden een derde middel (β-blokker, dihydropyridine of langwerkend nitraat) toe te voegen.

Bij hypertensie verlagen angiotensine converterend enzym (ACE)-remmers, angiotensine receptor-blokkers (ARB’s), calciumantagonisten (dihydropyridinen), thiazide-diuretica en β-blokkers de bloeddruk effectief en verminderen ze het tienjaarsrisico op ziekte en sterfte door hart- en vaatziekten. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. Als één middel onvoldoende effectief is bij de standaard (niet-maximale) dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; ook het risico op het optreden van dosisafhankelijke bijwerkingen wordt daarmee beperkt. Combinatietherapie heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.

Start bij chronisch hartfalen met matige (‘midrange’) of verminderde (‘reduced’) ejectiefractie (HFmrEF of HFrEF) bij tekenen van overvulling met een lisdiureticum, en start daarnaast met een ACE-remmer (alternatief ARB) en SGLT2-remmer. Voeg een selectieve β-blokker toe als de patiënt klinisch stabiel is (met name geen tekenen van overvulling). Overweeg bij persisterende klachten ondanks adequate instelling, toevoeging van een aldosteronantagonist. Start bij hartfalen met behouden (‘preserved’) ejectiefractie (HFpEF) een SGLT2-remmer en daarnaast bij tekenen van overvulling een lisdiureticum.

Na de acute behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van hart- en vaatziekten, middels niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. De patiënt krijgt acetylsalicylzuur (in principe levenslang) gecombineerd met een P2Y₁₂-remmer (in principe de eerste 12 maanden). Verder bestaat de behandeling in het algemeen uit een cholesterolverlager, een lipofiele selectieve β-blokker en een ACE-remmer.

Binnen de groep van de β-blokkers bestaan grote prijsverschillen.

Indicaties

• Onderhoudsbehandeling van angina pectoris;
• Hypertensie.

Gerelateerde informatie

• Onderhoudsbehandeling van stabiele angina pectoris
• primaire hypertensie

Indicaties

• Angina pectoris;
• Hypertensie;
• Stabiel chronisch hartfalen met verminderde systolische ventrikelfunctie (ejectiefractie ≤ 35%, gebaseerd op echocardiografie) als aanvulling op ACE-remmers, diuretica en eventueel digoxine.

Gerelateerde informatie

• Lange termijn, secundaire preventie na een ACS
• Onderhoudsbehandeling van stabiele angina pectoris
• hartfalen, chronisch
• primaire hypertensie

Doseringen

Verminderde nierfunctie: Bij lichte tot matige nierinsufficiëntie: meestal geen dosisaanpassing nodig. De hartslag monitoren bij een creatinineklaring van 15–40 ml/min; bij bradycardie (hartslag < 50-55 slagen/min in rust) de behandeling heroverwegen. Gebruik bij een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 15 ml/min) wordt ontraden.

Bij staken van de behandeling de dosis geleidelijk, in 1–2 weken afbouwen.

Toediening: De tablet bij voorkeur 's morgens ten minste 30 minuten vóór of 2 uur na de maaltijd innemen. De tablet innemen met een glas water, niet met citrusvruchtendrank.

Doseringen

De dosering dient individueel te worden ingesteld; het verdient aanbeveling met een zo laag mogelijke dosering te beginnen om eventuele decompensatieverschijnselen of bronchiale moeilijkheden vroegtijdig te kunnen opmerken; dit geldt met name voor ouderen. Hogere doses dan hier aangegeven vergroten het therapeutisch effect in het algemeen niet.

Beëindiging – ook tijdelijk – van een behandeling met β-blokkers dient, zo mogelijk, geleidelijk plaats te vinden door de dosering stapsgewijs te halveren gedurende ten minste 2 weken. De laagste dosering ten minste 4 dagen innemen alvorens de behandeling te staken.

Toediening: De tabletten 's morgens zonder kauwen met wat vloeistof innemen.

Bijwerkingen

Vaak (1–10%): depressie. Tremor, hoofdpijn, asthenie, slaperigheid, duizeligheid, paresthesieën. Opvliegers, verergering van perifere vasculaire aandoeningen zoals claudicatio intermittens of fenomeen van Raynaud. Braken, misselijkheid, pijn in de bovenbuik, droge mond. Hyperhidrose, erytheem, huiduitslag, jeuk. Erectiele disfunctie. Verhoging van antinucleaire antilichamen.

Soms (0,1–1%): slaapstoornis. Droge ogen, visusstoornissen. Palpitaties. Hypotensie, koude of cyanotische extremiteiten. Dyspneu. Spierspasmen, artralgie.

Zelden (0,01-0,1%): bradycardie, hartfalen, aritmieën.

Verder zijn gemeld: hypoglykemie, hyperglykemie. Afgenomen libido, hallucinaties, nachtmerries. Syncope. Xeroftalmie, verminderd zicht. Sinusarrest bij gepredisponeerde patiënten (bv. bij ouderen of reeds bestaande bradycardie, disfunctie van de sinusknoop of AV-blok). Interstitiële pneumonitis, bronchospasme. Diarree. Verergering van psoriasis, psoriasisvormige dermatitis. Systemische lupus erythematodes. Verhoogde serumtransaminasen.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): bradycardie (toegepast bij de indicatie hartfalen).

Vaak (1-10%): toename van hartfalen (toegepast bij de indicatie hartfalen). Duizeligheid, hoofdpijn, vermoeidheid, asthenie. Hypotensie, koude of gevoelloze extremiteiten. Misselijkheid, braken, diarree, obstipatie.

Soms (0,1-1%): bradycardie, toename van hartfalen (toegepast bij de indicaties hypertensie of angina pectoris), AV-geleidingsstoornissen. Orthostatische hypotensie (toegepast bij de indicatie hartfalen). Bronchospasmen bij risicopatiënten. Spierzwakte, krampen. Slaapstoornis. Depressie.

Zelden (0,01-0,1%): verminderd traanvocht, gehoorstoornis, allergische rinitis. Bewustzijnsverlies. Overgevoeligheidsreacties (zoals jeuk, roodheid, huiduitslag, angio–oedeem). Opvliegers. Erectiestoornis. Nachtmerrie, hallucinatie. Stijging van leverenzymwaarden (ALAT, ASAT), hepatitis, verhoogde triglyceridenconcentraties.

Zeer zelden (< 0,01%): inductie of toename van psoriasis, op psoriasis gelijkende huiduitslag, alopecia. Conjunctivitis.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

β-Blokkers en andere negatief-chronotrope en -dromotrope stoffen (bv. anti-aritmica zoals disopyramide, kinidine en amiodaron) kunnen elkaars effect versterken; dit kan leiden tot onder andere ernstige bradycardie, met mogelijk sinusarrest tot gevolg bij combinatie met andere middelen waarvan bekend is dat ze sinusarrest kunnen veroorzaken; klinische en ECG-monitoring wordt aanbevolen.

Combinatie met calciumantagonisten die voornamelijk een negatief-inotroop, -chronotroop en -dromotroop effect uitoefenen (zoals verapamil en in mindere mate diltiazem) wegens meer kans op hypotensie, AV-geleidingsstoornissen en insufficiëntie van het linkerventrikel – vooral bij gestoorde hartfunctie – vermijden. Bij combinatie met dihydropyridinen (bv. nifedipine) de bloeddruk extra controleren vanwege meer kans op hypotensie of hartfalen (bij latent of ongecontroleerd hartfalen).

Combinatie met MAO–remmers, met uitzondering van MAO–B–remmers, vermijden.

Fingolimod niet starten bij gebruik van β-blokkers vanwege het additieve effect op de hartslag; indien de combinatie onvermijdelijk is, de patiënt minimaal één nacht controleren bij de start van de behandeling.

Inhalatie-anesthetica kunnen het negatief-inotroop effect van β-blokkers versterken.

Digoxine en β-blokkers vertragen de AV-geleiding, zodat bij gelijktijdig gebruik AV-dissociatie kan optreden.

Prostaglandinesynthetaseremmers kunnen het bloeddrukverlagend effect verminderen.

Gelijktijdig gebruik met tricyclische antidepressiva, barbituraten en fenothiazinen alsook andere antihypertensiva kan het bloeddrukverlagend effect van celiprolol versterken.

Vanwege meer kans op rebound-hypertensie bij staken van clonidinegebruik, eerst de β-blokker enige dagen stoppen voordat gestopt kan worden met clonidine.

Gelijktijdig gebruik met chloortalidon, hydrochloorthiazide, digoxine of theofylline vermindert de biologische beschikbaarheid; dosisaanpassing van celiprolol kan noodzakelijk zijn.

Celiprolol is een substraat voor organisch anion-transporterende polypeptiden (OATP), met name OATP1A2 en OATP2B1; citrusvruchtendranken vermijden vanwege OATP2B1-remming. Celiprolol is een substraat voor P-glycoproteïne (Pgp); bij combinatie met Pgp-remmers (bv. verapamil, erytromycine, claritromycine, ciclosporine, kinidine, itraconazol) een dosisverlaging van celiprolol overwegen. Een dosisverhoging van celiprolol overwegen bij combinatie met Pgp-inductoren (bv. rifampicine, sint-janskruid).

β-Blokkers kunnen het bloedsuikerverlagende effect van insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen versterken.

Bij combinatie met mefloquine is er meer kans op bradycardie.

Interacties

β-Blokkers en andere negatief-chronotrope en -dromotrope stoffen (bv. klasse I anti-aritmica, calciumantagonisten) kunnen elkaars effect versterken. Vermijd combinatie met calciumantagonisten, vooral die voornamelijk een negatief-inotroop, -chronotroop én -dromotroop effect uitoefenen (zoals verapamil en in mindere mate diltiazem), wegens het risico van hypotensie, AV-geleidingsstoornissen en insufficiëntie van de linkerventrikel – vooral bij een al gestoorde hartfunctie. Bij combinatie met een dihydropyridine calciumantagonist (felodipine, amlodipine) staat hypotensie, en bij hartfalen een verdere verslechtering van de pompfunctie, op de voorgrond. Bij gelijktijdig gebruik met digoxine kan door versterking van het dromotrope effect AV-dissociatie optreden. Combinatie met amiodaron kan ritme- én geleidingsstoornissen veroorzaken. Inhalatie-anesthetica kunnen het negatief-inotroop effect van β-blokkers versterken.

Bij combinatie met parasympathicomimetica kan de AV-geleidingstijd verhogen én er is meer kans op bradycardie. Bij combinatie met mefloquine is er ook meer kans op bradycardie.

Cimetidine en alcohol verhogen de bloedspiegel van β-blokkers, die in de lever worden gemetaboliseerd.

β-Blokkers kunnen het bloedsuikerverlagende effect van insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen versterken evenals door ergotaminegebruik veroorzaakte doorbloedingsstoornissen in de extremiteiten.

Vanwege meer kans op rebound-hypertensie bij staken van clonidinegebruik, eerst de β-blokker enige dagen stoppen voordat gestopt kan worden met clonidine.

Combinatie met MAO–remmers (m.u.v. MAO B-remmers) vermijden vanwege meer kans op hypotensie en/of bradycardie door depletie van catecholaminen.

NSAID's kunnen het bloeddrukverlagend effect verminderen.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren, geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Farmacologisch effect: Mogelijk: contractie van de uterus, verminderde uterus- en placentadoorbloeding, intra-uteriene groeivertraging, remming van foetale autonome reflexen, intra-uteriene dood. Bij gebruik tijdens zwangerschap en partus kunnen bij foetus en neonaat o.a. nog optreden: hypoglykemie, bradycardie en hypotensie; het pasgeboren kind nauwkeurig controleren.

Advies: Gebruik ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Zowel bij mens als bij dieren, onvoldoende gegevens.

Farmacologisch effect: Contractie van de uterus, verminderde uterus- en placentadoorbloeding, intra-uteriene groeivertraging, remming van foetale autonome reflexen, intra-uteriene dood. Bij gebruik tijdens zwangerschap en partus kunnen bij foetus en neonaat o.a. nog optreden: hypoglykemie, bradycardie en hypotensie; het pasgeboren kind nauwkeurig controleren.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend. Sommige β-blokkers gaan over in de moedermelk.

Farmacologisch effect: Mogelijk (bradycardie, sedatie).

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in moedermelk: Onbekend.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• ernstige bradycardie (< 50 slagen per minuut);
• sick-sinus-syndroom;
• tweede- of derdegraads AV-blok;
• metabole acidose;
• cardiogene shock;
• onbehandeld hartfalen;
• rechtszijdig hartfalen door pulmonale hypertensie;
• hypotensie (systolische bloeddruk < 100 mmHg);
• onbehandeld feochromocytoom;
• acute astma-aanvallen;
• ernstige vormen van perifere arteriële occlusieve aandoeningen en het fenomeen van Raynaud.

Contra-indicaties

• acuut hartfalen of indien i.v. inotrope therapie nodig is;
• cardiogene shock;
• tweede- en derdegraads AV-blok (zonder pacemaker);
• sick-sinussyndroom;
• sino–atriaal blok;
• klinisch relevante sinusbradycardie;
• symptomatische hypotensie;
• ernstige bronchiale astma of ernstige bronchospasmen in de anamnese;
• ernstige vormen van perifere arteriële occlusieve aandoeningen en het fenomeen van Raynaud;
• onbehandeld feochromocytoom;
• metabole acidose.

Waarschuwingen en voorzorgen

Controles: Instelling dient onder controle van de polsslag te geschieden. Indien de hartfrequentie afneemt tot < 50 slagen/min de toediening staken.

Behandeling staken: Beëindiging – ook tijdelijk – van een behandeling met β-blokkers dient, zo mogelijk, geleidelijk plaats te vinden gedurende 1–2 weken. Plotseling staken kan leiden tot hypertensie, ernstige aritmieën of verergering of vaker voorkomen van angina pectoris-klachten.

Voorzichtig toepassen bij eerstegraads AV-blok (vanwege vertraging van de AV-geleidingstijd), langdurig vasten, myasthenia gravis, of bij feochromocytoom (pas na bevestiging van adequate alfa-blokkade).

Behandeling bij hartfalen onder strikte controle; bij optreden van symptomen van hartfalen de behandeling staken, eventueel hervatten als het hartfalen weer voldoende onder controle is.

β-Blokkers kunnen de adrenerge symptomen van hyperthyroïdie en van hypoglykemie maskeren. Herstel van de glucosespiegel na hypoglykemie kan worden vertraagd; de selectieve β-blokkers (zoals celiprolol) hebben dit effect in veel mindere mate.

Bij algehele anesthesie de anesthesist informeren over het gebruik van celiprolol; als het noodzakelijk is celiprolol te staken voor de operatie, de dosering stapsgewijs afbouwen, dit moet minimaal 48 uur voor de operatie afgerond zijn.

Wees voorzichtig bij ernstige overgevoeligheidsreacties in de voorgeschiedenis en tijdens desensibilisatietherapie, omdat vooral niet-selectieve β-blokkers de gevoeligheid voor allergenen en de ernst van anafylactoïde reacties kunnen doen toenemen.

Bij een voorgeschiedenis van psoriasis of Prinzmetal-angina-pectoris terughoudend zijn met β-blokkers vanwege kans op verergering van de klachten.

Bij een perifere circulatiestoornis de patiënt regelmatig controleren.

Celiprolol mag bij gecontroleerde astma en COPD met voorzichtigheid worden gebruikt; tijdens een acute astma-aanval is het gebruik gecontra-indiceerd.

Onderzoeksgegevens: Er is beperkte informatie bij een verminderde leverfunctie. Niet gebruiken bij kinderen vanwege onvoldoende gegevens betreffende werkzaamheid en veiligheid.

Waarschuwingen en voorzorgen

Voorzichtig toepassen bij astma en andere obstructieve longaandoeningen, eerstegraads AV-blok, langdurig vasten, ernstige nierinsufficiëntie, diabetes mellitus, de combinatie van hypertensie of angina pectoris en bijkomend hartfalen, Prinzmetal-angina pectoris en perifere circulatiestoornissen (M. Raynaud). Wees verder voorzichtig bij ernstige overgevoeligheidsreacties in de anamnese en tijdens desensibilisatietherapie, omdat met name niet-selectieve β-blokkers de gevoeligheid voor allergenen en de ernst van anafylactoïde reacties kunnen doen toenemen. Ook bij een voorgeschiedenis van psoriasis is terughoudendheid met β-blokkers geboden.

Bij chronische obstructieve longziekten kan de benauwdheid verergeren; pas eventueel de dosering aan van gelijktijdig toegediende bronchusverwijdende middelen.

β-Blokkers kunnen de adrenerge symptomen van hyperthyroïdie en van hypoglykemie maskeren. Herstel van de glucosespiegel na hypoglykemie kan worden vertraagd; de selectieve β-blokkers hebben dit effect in veel mindere mate.

Bij algehele anesthesie de anesthesist informeren over het gebruik van bisoprolol; als het noodzakelijk is bisoprolol te staken voor de operatie, de dosering stapsgewijs afbouwen, dit moet minimaal 48 uur voor de operatie afgerond zijn. Bij continuering van toediening van een β-blokker tijdens algemene anesthesie rekening houden met een veranderde hemodynamische respons op stress.

Behandeling staken: Beëindiging – ook tijdelijk – van een behandeling met β-blokkers dient, zo mogelijk, geleidelijk plaats te vinden. Plotseling staken kan leiden tot ernstige aritmieën of verergering van angina pectoris.

Gebruik bij hartfalen: bij toename van hartfalen, hypotensie of bradycardie of intolerantie tijdens de titratiefase de dosis verlagen of de behandeling geleidelijk stoppen (onder regelmatige controle). Bij hartfalen is er geen ervaring bij type I diabetes mellitus, ernstig verminderde nier- of leverfunctie als comorbiditeit óf als het hartfalen het gevolg is van een restrictieve cardiomyopathie, aangeboren hartaandoening, hemodynamisch significante organische hartklepaandoening, of bij toepassing binnen drie maanden na een myocardinfarct.

Overdosering

Symptomen

Bradycardie, hypotensie, bronchospasmen, acute hartinsufficiëntie, sinusarrest.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met celiprolol contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Zie voor symptomen en behandeling toxicologie/bètablokkers of vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Hydrofiele selectieve β₁-blokker met intrinsieke sympathicomimetische activiteit. Celiprolol heeft een vaatverwijdend effect, dat in rust is aangetoond. Het vermindert de invloed van adrenerge prikkels op het hart. In rust neemt het hartminuutvolume nauwelijks af. Het cardiale zuurstofverbruik wordt verminderd, de AV-geleiding vertraagd en er treedt een antihypertensief effect op. Verder wordt de plasmarenine-activiteit onderdrukt.

Werkingsduur: ca. 24 uur.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Lipofiele selectieve β-blokker zonder intrinsieke sympathicomimetische activiteit (ISA). Het vermindert de invloed van adrenerge prikkels op het hart. Het hartminuutvolume en het cardiale zuurstofverbruik nemen af. Tevens wordt de AV-geleiding vertraagd en treedt een antihypertensief effect op. Verder wordt de plasmarenine-activiteit onderdrukt.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

celiprolol hoort bij de groep bètablokkers, systemisch.

• acebutolol (C07AB04) Vergelijk
• atenolol (C07AB03) Vergelijk
• bisoprolol (C07AB07) Vergelijk
• carvedilol (C07AG02) Vergelijk
• esmolol (C07AB09) Vergelijk
• labetalol (C07AG01) Vergelijk
• landiolol (C07AB14) Vergelijk
• metoprolol (C07AB02) Vergelijk
• nebivolol (C07AB12) Vergelijk
• propranolol (bij hemangioom) (C07AA05) Vergelijk
• propranolol (cardiovasculair of neurologisch) (C07AA05) Vergelijk
• sotalol (C07AA07) Vergelijk

Groepsinformatie

bisoprolol hoort bij de groep bètablokkers, systemisch.

• acebutolol (C07AB04) Vergelijk
• atenolol (C07AB03) Vergelijk
• carvedilol (C07AG02) Vergelijk
• celiprolol (C07AB08) Vergelijk
• esmolol (C07AB09) Vergelijk
• labetalol (C07AG01) Vergelijk
• landiolol (C07AB14) Vergelijk
• metoprolol (C07AB02) Vergelijk
• nebivolol (C07AB12) Vergelijk
• propranolol (bij hemangioom) (C07AA05) Vergelijk
• propranolol (cardiovasculair of neurologisch) (C07AA05) Vergelijk
• sotalol (C07AA07) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• bètablokkers, systemisch

Indicaties

• Onderhoudsbehandeling van stabiele angina pectoris
• primaire hypertensie

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Geneesmiddelen bij ouderen

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• bètablokkers, systemisch

Indicaties

• Lange termijn, secundaire preventie na een ACS
• Onderhoudsbehandeling van stabiele angina pectoris
• hartfalen, chronisch
• primaire hypertensie

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen