Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Erbitux XGVS Merck bv

Toedieningsvorm: Infusievloeistof
Sterkte: 5 mg/ml
Verpakkingsvorm: 20 ml, 100 ml

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Darzalex XGVS Janssen-Cilag bv

Toedieningsvorm: Injectievloeistof
Sterkte: 120 mg/ml
Verpakkingsvorm: flacon 15 ml

Toedieningsvorm: Concentraat voor infusievloeistof
Sterkte: 20 mg/ml
Verpakkingsvorm: flacon 5 ml, 20 ml

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

MabThera XGVS Roche Nederland bv

Toedieningsvorm: Concentraat voor infusievloeistof
Sterkte: 10 mg/ml
Verpakkingsvorm: flacon 10 ml, 50 ml

Bevat tevens: per flacon 10 ml natrium 52,6 mg, per flacon 50 ml natrium 263 mg.

Toedieningsvorm: Injectievloeistof voor s.c.-gebruik
Sterkte: 120 mg/ml
Verpakkingsvorm: flacon 11,7 ml

Eén flacon bevat 1400 mg rituximab.

Rixathon XGVS Sandoz bv

Toedieningsvorm: Concentraat voor infusievloeistof
Sterkte: 10 mg/ml
Verpakkingsvorm: flacon 10 ml, 50 ml

Bevat tevens: natrium.

Ruxience XGVS Aanvullende monitoring Pfizer bv

Toedieningsvorm: Concentraat voor infusievloeistof
Sterkte: 10 mg/ml
Verpakkingsvorm: flacon 10 ml, 50 ml

Truxima XGVS Mundipharma Pharmaceuticals bv

Toedieningsvorm: Concentraat voor infusievloeistof
Sterkte: 10 mg/ml
Verpakkingsvorm: flacon 10 ml, 50 ml

Bevat tevens: natrium.

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

Voor de behandeling van colorectaal carcinoom staat op richtlijnendatabase.nl de geldende behandelrichtlijn.

Voor de behandeling van hoofd-halstumoren staat op richtlijnendatabase.nl.nl de geldende behandelrichtlijn.

Advies

Voor multipel myeloom staat op hovon.nl de geldende behandelrichtlijn.

Advies

Start bij (een vermoeden van) reumatoïde artritis (RA) in de eerstelijnszorg met een NSAID en verwijs zo snel mogelijk naar de reumatoloog. Behandel in de tweedelijnszorg volgens de ‘treat-to-target’-strategie; pas medicatie aan op basis van intensieve monitoring van de ziekteactiviteit, met als doel het bereiken van remissie of lage ziekteactiviteit. Methotrexaat (MTX) is de hoeksteen van de behandeling, in de initiële fase gecombineerd met een systemisch glucocorticoïd (GC). Switch bij onvoldoende resultaat naar een andere ‘conventional synthetic disease modifying antirheumatic drug’ (csDMARD) of voeg een andere csDMARD, een biological (bDMARD) of een ‘targeted synthetic’ DMARD (tsDMARD) toe. Overweeg onder intensieve monitoring van de ziekteactiviteit om, wanneer het behandeldoel is bereikt, de dosis van geneesmiddelen bij combinatietherapie te reduceren of volledig af te bouwen.

Rituximab komt bij RA in aanmerking na falen van een csDMARD, bij voorkeur in combinatie met methotrexaat.

ZIN-rapport 2015 rituximab Mabthera® onderhoudsbehandeling van recidiverend of refractair folliculair lymfoom Herbeoordeling

Indicaties

Gemetastaseerd colorectaal carcinoom met EGFR-expressie en het wild-type RAS-gen (exon 2, 3 en 4 van KRAS en NRAS):

in combinatie met chemotherapie op basis van irinotecan;
als eerstelijnsbehandeling in combinatie met FOLFOX (folinezuur (calciumzout, systemisch), 5-fluoro-uracil en oxaliplatine);
als monotherapie na falen van oxaliplatine en irinotecan of bij niet-verdragen van irinotecan.

Plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-halsgebied:

in combinatie met bestraling bij lokaal gevorderde ziekte;
in combinatie met platinabevattende chemotherapie bij recidiverende en/of gemetastaseerde ziekte.

Indicaties

Multipel myeloom

Nieuw gediagnosticeerd multipel myeloom in combinatie met lenalidomide en dexamethason (systemisch) óf met bortezomib, melfalan en prednison bij volwassenen die níet in aanmerking komen voor een autologe stamceltransplantatie.
Nieuw gediagnosticeerd multipel myeloom in combinatie met bortezomib, thalidomide en dexamethason (systemisch) bij volwassenen die in aanmerking komen voor autologe stamceltransplantatie.
Gerecidiveerd en refractair multipel myeloom als monotherapie bij volwassenen, bij wie de voorgaande behandeling bestond uit een proteasoomremmer en een immunomodulerend middel en die bij de laatste behandeling ziekteprogressie hebben vertoond.
Multipel myeloom in combinatie met lenalidomide en dexamethason, óf bortezomib en dexamethason bij volwassenen die minstens één eerdere behandeling hebben gehad.

Indicaties

Infusievloeistof

Non-Hodgkinlymfoom (NHL)

bij volwassenen met nog niet eerder behandeld stadium III–IV folliculair lymfoom, in combinatie met chemotherapie;
bij volwassenen met folliculair lymfoom dat respons geeft op inductiechemotherapie, als onderhoudsbehandeling;
bij volwassenen met stadium III–IV folliculair lymfoom dat chemotherapieresistent is of bij een tweede of volgend recidief na chemotherapie, als monotherapie;
bij volwassenen met CD20-positief diffuus grootcellig B-cel non-Hodgkinlymfoom, in combinatie met CHOP-chemotherapie (cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine en prednison óf prednisolon (syst.));
bij kinderen ≥ 6 maanden met niet eerder behandeld gevorderd CD20-positief diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL), Burkitt-lymfoom (BL)/Burkitt-leukemie (rijpe B-cel acute leukemie (BAL)) of Burkitt-achtig lymfoom (BLL), in combinatie met chemotherapie (Lymphome Malin B (LMB)) (Mabthera, Rixathon).

Chronische lymfatische leukemie (CLL)

bij volwassenen met onbehandelde en recidiverende/refractaire chronische lymfatische leukemie (CLL), in combinatie met chemotherapie.
Er zijn relatief weinig gegevens beschikbaar over de werkzaamheid en veiligheid bij patiënten die eerder zijn behandeld met monoklonale antilichamen, waaronder rituximab, of bij patiënten die refractair bleken voor eerdere behandeling met rituximab in combinatie met chemotherapie.

Reumatoïde artritis (RA)

bij volwassenen met ernstige actieve reumatoïde artritis met een inadequate respons op, of intolerantie voor, behandeling met één of meer 'disease-modifying anti-rheumatic drugs' (DMARD's) waaronder één of meer TNF-blokkerende middelen, in combinatie met methotrexaat (bij inflammatoire aandoening).

Ernstige actieve granulomatose met polyangiitis (ziekte van Wegener, GPA) en microscopische polyangiitis (MPA)

bij volwassenen in combinatie met glucocorticoïden;
bij kinderen ≥ 2 jaar als inductietherapie, in combinatie met glucocorticoïden (Mabthera®, Rixathon®).

Pemphigus vulgaris (PV)

Bij volwassenen met matig-ernstige tot ernstige ziekte.

Injectievloeistof (subcutaan)

Non-Hodgkinlymfoom

Folliculair non-Hodgkinlymfoom:
- bij volwassenen met nog niet eerder behandeld stadium III–IV folliculair lymfoom, in combinatie met chemotherapie;
- bij volwassenen met folliculair lymfoom dat respons geeft op inductiechemotherapie, als onderhoudsbehandeling.
Bij volwassenen met CD20-positief diffuus grootcellig B-cel non-Hodgkinlymfoom, in combinatie met CHOP-chemotherapie.

Gerelateerde informatie

Reumatoïde artritis

Doseringen

Vóór aanvang van de behandeling van gemetastaseerd colorectaal carcinoom de wild-type RAS-status (exon 2, 3 en 4 van KRAS en NRAS) aantonen op basis van een gevalideerde analysemethode in een ervaren laboratorium.

Geef ten minste 1 uur vóór elke infusie, premedicatie bestaand uit een antihistaminicum en een corticosteroïd; observeer de patiënt tijdens en ten minste gedurende 1–2 uur na de infusie op infusiegerelateerde bijwerkingen (2 uur bij de eerste infusie en 1 uur bij vervolginfusies). Als profylaxe van huidreacties orale tetracyclinen (6-8 weken) en hydrocortisoncrème 1% met vochtinbrenger overwegen. Zie voor beide bijwerkingen ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Klap alles open Klap alles dicht

Gemetastaseerd colorectaal carcinoom, plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-halsgebied

Volwassenen

I.v.: oplaaddosis 400 mg/m² lichaamsoppervlak, na een week gevolgd door 250 mg/m² 1×/week.

Bij gemetastaseerd colorectaal carcinoom (monotherapie of combinatietherapie) de behandeling voortzetten totdat ziekteprogressie optreedt. Bij combinatietherapie de andere chemotherapeutische middelen niet eerder dan 1 uur ná het einde van de infusie van cetuximab toedienen.

Bij lokaal gevorderd plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-halsgebied cetuximab toedienen gelijktijdig met bestralingstherapie: de behandeling met cetuximab beginnen 1 week vóór de radiotherapie, de behandeling voortzetten tot het einde van de periode met radiotherapie. Bij recidiverende en/of gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-halsgebied cetuximab in combinatie met op platina gebaseerde chemotherapie toedienen, gevolgd door cetuximab als onderhoudstherapie. Bij combinatietherapie de andere chemotherapeutische middelen niet eerder dan 1 uur ná het einde van de infusie van cetuximab toedienen. De onderhoudstherapie voortzetten totdat ziekteprogressie optreedt.

Ouderen (> 65 j):

Een dosisaanpassing is in principe niet nodig. De ervaring bij ouderen ≥ 75 jaar is echter beperkt. Zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen/cardiovasculaire bijwerkingen.

Verminderde nierfunctie: er kan geen doseeradvies worden gegeven bij een serumcreatinine ≤ 1,5 × ULN vanwege het ontbreken van gegevens.

Verminderde leverfunctie: er kan geen doseeradvies worden gegeven bij serumtransaminasen ≤ 5 × ULN en bilirubine ≤ 1,5 × ULN vanwege het ontbreken van gegevens.

Ernstige bijwerkingen: zie voor dosisaanpassingen en richtlijnen voor onderbreking of staken van de behandeling bij (ernstige) bijwerkingen (infusiegerelateerde bijwerkingen, huidreacties, oogaandoeningen) de officiële productinformatie van CGB/EMA (rubriek 4.4; link op deze bladzijde).

Toediening: cetuximab i.v. toedienen met een infuuspomp, druppelinfuus of injectiepomp. Vóór toediening met infusiepomp of druppelinfuus kan de cetuximab-oplossing verdund worden met een steriele NaCl-oplossing (0,9%). De initiële dosis langzaam toedienen met een infusiesnelheid van max. 5 mg/min; aanbevolen infusietijd is 120 min. De volgende wekelijkse doses toedienen met een infusiesnelheid van max. 10 mg/min; aanbevolen infusietijd is 60 min.

Doseringen

Vanwege de kans op infusiegerelateerde bijwerkingen premedicatie geven. Geef ca. 1–3 uur vóór elke toediening: bij monotherapie: i.v. methylprednisolon 100 mg (of de equivalente dosis van een middellang- of langwerkend corticosteroïd) + oraal een antipyreticum (paracetamol 650–1000 mg) + oraal of i.v.-antihistaminicum. Na de tweede toediening kan de dosis van het i.v.-corticosteroïd eventueel worden verlaagd (oraal of i.v. methylprednisolon 60 mg of equivalent). Combinatietherapie: i.v. dexamethason 20 mg (of een equivalent) + oraal antipyreticum (paracetamol 650–1000 mg) + oraal of i.v.-antihistaminicum. Na de eerste toediening kan de dosis dexamethason eventueel ook oraal worden gegeven. Aanvullende corticosteroïden in het kader van een achtergrondbehandeling (bv. prednison) niet gebruiken op de dagen van de infusie met daratumumab als dexamethason als premedicatie is gegeven.

Geef ter preventie van uitgestelde infusiegerelateerde bijwerkingen bij monotherapie op elk van de 2 dagen ná elke toediening (te beginnen op de eerste dag na de toediening) een oraal corticosteroïd (bv. methylprednisolon 20 mg); bij combinatietherapie overwegen om op de dag na de toediening een lage dosis oraal methylprednisolon (≤ 20 mg) of een equivalent te geven. Dit is wellicht niet nodig als voor de achtergrondbehandeling al een corticosteroïd (bv. dexamethason of prednison) gegeven wordt.

Overweeg bij een voorgeschiedenis van COPD na de toediening het gebruik van kort- en langwerkende bronchodilatantia en inhalatiecorticosteroïden (dit geldt vooral na de eerste 4 toedieningen).

Overweeg tevens een antivirale profylaxe ter preventie van reactivatie van het Herpes zoster-virus.

Klap alles open Klap alles dicht

Nieuw gediagnosticeerd multipel myeloom

Volwassenen (incl. ouderen)

In combinatie met lenalidomide en dexamethason (Rd-kuur): 16 mg/kg lichaamsgewicht via i.v.-infusie óf 1800 mg via s.c.-injectie. Week 1 t/m 8: deze dosis wekelijks toedienen (= 8 doses); week 9 t/m 24: tweewekelijks toedienen (= 8 doses) en vanaf week 25 tot aan ziekteprogressie: vierwekelijks toedienen. Zie voor de dosering van lenalidomide en dexamethason: lenalidomide#doseringen.

In combinatie met bortezomib, melfalan en prednison (VMP-kuur): 16 mg/kg lichaamsgewicht via i.v.-infusie óf 1800 mg via s.c.-injectie. Week 1 t/m 6: deze dosis wekelijks toedienen (= 6 doses); week 7 t/m 54: driewekelijks toedienen (= 16 doses) en vanaf week 55 tot aan ziekteprogressie: vierwekelijks toedienen. Dosering prednison: volwassenen 60 mg/m² lichaamsoppervlak op dag 1, 2, 3 en 4 bij een cyclusduur van 6 weken. Zie voor overige doseringen de betreffende geneesmiddelteksten bortezomib#doseringen, melfalan#doseringen.

In combinatie met bortezomib, thalidomide en dexamethason (VTd-kuur): 16 mg/kg lichaamsgewicht via i.v.-infusie óf 1800 mg via s.c.-injectie. Inductiefase: week 1 t/m 8 de dosis wekelijks toedienen (= 8 doses); week 9 t/m 16 tweewekelijks toedienen (= 4 doses). Onderbreek de behandeling voor hoge dosis chemotherapie en autologe stamceltransplantatie. Consolidatiefase: week 1 t/m 8 de dosis tweewekelijks toedienen (= 4 doses). Dosering dexamethason 4-weekse cycli 1 en 2: 40 mg op dag 1, 2, 8, 9, 15, 16, 22 en 23; cycli 3 en 4: 40 mg op dag 1 en 2 en 20 mg op dag 8, 9, 15 en 16; cycli 5 en 6: 20 mg op dag 1, 2, 8, 9, 15, 16. Zie voor de overige doseringen de betreffende geneesmiddelteksten bortezomib#doseringen. thalidomide#doseringen.

Gerecidiveerd en refractair multipel myeloom

Volwassenen (incl. ouderen)

Monotherapie of in combinatie met lenalidomide en dexamethason (Rd-kuur): 16 mg/kg lichaamsgewicht via i.v.-infusie óf 1800 mg via s.c.-injectie. Week 1 t/m 8: deze dosis wekelijks toedienen (= 8 doses); week 9 t/m 24: tweewekelijks toedienen (= 8 doses) en vanaf week 25 tot aan ziekteprogressie: vierwekelijks toedienen. Zie voor de dosering van lenalidomide en dexamethason: lenalidomide#doseringen.

In combinatie met bortezomib en dexamethason (Vd-kuur): 16 mg/kg lichaamsgewicht via i.v.-infusie óf 1800 mg via s.c.-injectie. Week 1 t/m 9: deze dosis wekelijks toedienen (= 9 doses); week 10 t/m 24: driewekelijks toedienen (= 5 doses) en vanaf week 25 tot aan ziekteprogressie: vierwekelijks toedienen. Dosering dexamethason: 20 mg toegediend op dag 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11 en 12 van de eerste 8 behandelcycli van 3 weken met bortezomib óf 20 mg/week bij een leeftijd ≥ 75 jaar, een BMI < 18,5, bij diabetes mellitus die slecht onder controle is of eerdere intolerantie voor steroïden. Zie voor de dosering van bortezomib bortezomib#doseringen.

Bij verminderde lever- of nierfunctie: de dosering hoeft niet te worden aangepast.

Bij overslaan van een geplande dosis: deze dosis zo snel mogelijk inhalen en het behandelschema in overeenstemming daarmee aanpassen, met behoud van het behandelinterval.

Ernstige bijwerkingen: zie voor dosisaanpassingen en richtlijnen voor onderbreking of staken van de behandeling bij (ernstige) infusiegerelateerde bijwerkingen de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2), zie hiervoor de link onder 'Zie ook'.

Toediening: de injectievloeistof is alléén bestemd voor subcutane toediening. Het concentraat voor infusievloeistof is alléén bestemd voor i.v.-infusie; deze dient eerst te worden verdund met steriele fysiologische zoutoplossing (0,9 % NaCl). De s.c.-injectievloeistof in de buik toedienen in ca 3-5 min. Bij opeenvolgende injecties de toedieningsplaats afwisselen. Voor de i.v.-infusievloeistof zijn de infusiesnelheid en/of het verdunningsvolume verschillend voor de eerste, tweede en daaropvolgende infusies en verder afhankelijk van het wel of niet optreden van infusiegerelateerde reacties; zie hiervoor de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2).

Doseringen

Overweeg bij GPA, MPA of PV profylaxe voor Pneumocystis jiroveci-pneumonie (PCP) gedurende én na de behandeling met rituximab.

Klap alles open Klap alles dicht

Non-Hodgkinlymfoom

Volwassenen (incl. ouderen > 65 jaar)

Geef voorafgaand aan iedere infusie premedicatie, bestaande uit een combinatie van een analgeticum of antipyreticum met een antihistaminicum. Overweeg tevens een glucocorticosteroïd toe te voegen indien rituximab niet wordt gecombineerd met een chemotherapie die een glucocorticoïd bevat.

Niet-eerder behandeld folliculair lymfoom (FL), inductiebehandeling, combinatietherapie: i.v. 375 mg/m² lichaamsoppervlak via een i.v.-infusie op dag 1 van iedere kuren gedurende max. 8 kuren. , ná evt. toediening van de glucocorticoïd. Of subcutaan (s.c.), alleen als vervolgkuur ter vervanging van de i.v.-toedieningsvorm: 1400 mg op dag 1 van elke kuur, na i.v. toediening van het eventuele corticosteroïd, gedurende max. 8 kuren.

Niet-eerder behandeld FL, onderhoudsbehandeling, combinatietherapie: 375 mg/m² lichaamsoppervlak via een i.v.-infusie of 1400 mg via s.c. injectie iedere 2 maanden, te starten 2 maanden na de laatste dosis van de inductietherapie. De behandeling voortzetten tot ziekteprogressie of maximaal 2 jaar (12 infusies in totaal).

Recidiverend/refractair FL, onderhoudsbehandeling, combinatietherapie: 375 mg/m² lichaamsoppervlak via een i.v.-infusie of 1400 mg via s.c. injectie iedere 3 maanden, te starten 3 maanden na de laatste dosis van de inductietherapie. De behandeling voortzetten tot ziekteprogressie of maximaal 2 jaar (8 infusies in totaal).

Recidiverend/refractair FL, inductiebehandeling, monotherapie: 375 mg/m² lichaamsoppervlak via een i.v.-infusie 1×/week gedurende 4 weken.

Diffuus grootcellig B-cel non-Hogkinlymfoom, combinatietherapie: 375 mg/m² lichaamsoppervlak via een i.v.-infusie op dag 1 van elke CHOP-chemotherapiekuur, na i.v.-infusie van de glucocorticoïd. Of s.c. alleen als vervolgkuur ter vervanging van de i.v.-toedieningsvorm: 1400 mg op dag 1 van elke kuur, na i.v. toediening van het eventuele corticosteroïd, gedurende max. 8 kuren.

Er worden géén dosisverlagingen van rituximab aanbevolen; dosisverlagingen van bijkomende chemotherapie kunnen wel worden doorgevoerd.

Kinderen ≥ 6 maanden

Mabthera en Rixathon: geef 30-60 minuten voorafgaand aan iedere infusie premedicatie, bestaande uit paracetamol en een antihistaminicum. Geef tevens prednison, volgens het doseerschema in tabel 1 van de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2).

Aanbevolen dosering in combinatie met chemotherapie: 375 mg/m² lichaamsoppervlak via i.v.-infusie. Zie voor doseerschema's tabel 1 en 2 van de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2). Er worden géén dosisverlagingen van rituximab aanbevolen, behalve die vanwege lichaamsoppervlak.

Chronische lymfatische leukemie

Volwassenen (incl. ouderen > 65 jaar)

Geef voorafgaand aan iedere infusie premedicatie, bestaande uit een combinatie van een analgeticum of antipyreticum met een antihistaminicum. Overweeg tevens een glucocorticosteroïd toe te voegen indien rituximab niet wordt gecombineerd met een chemotherapie die een glucocorticoïd bevat.

Ter vermindering van de kans op het tumorlysissyndroom, 48 uur voorafgaand aan de behandeling met rituximab maatregelen nemen ter preventie van uraatnefropathie, zoals een adequate hydratie, alkaliseren van de urine en zo nodig toedienen van allopurinol of rasburicase. Ter vermindering van de kans op acute infusiereacties en/of het 'cytokine release syndrome' bij een lymocytenaantal > 25 × 10 ⁹ kort voor de infusie met rituximab 100 mg i.v. predinso(lo)n toedienen.

Aanbevolen dosering in combinatie met chemotherapie: 375 mg/m² lichaamsoppervlak via een i.v.-infusie op dag 0 van de eerste behandelkuur, gevolgd door 500 mg/m² via i.v.-infusie op dag 1 van elke volgende kuur gedurende 6 kuren. Geef de chemotherapie ná rituximab.

Reumatoïde artritis

Volwassenen (incl. ouderen > 65 jaar)

Geef voorafgaand aan iedere infusie premedicatie, bestaande uit een combinatie van een analgeticum of antipyreticum, met antihistaminicum én i.v. 100 mg methylprednisolon; de toediening van methylprednisolon moet afgerond zijn 30 min vóór toediening van rituximab.

Aanbevolen dosering: 1000 mg i.v., na twee weken gevolgd door een tweede infusie van 1000 mg i.v.

Een klinisch respons wordt doorgaans binnen 16–24 weken bereikt. Een eventuele vervolgkuur geven na een behandelinterval van ten minste 24 weken – bij resterende ziekteactiviteit – of daarna, wanneer de ziekteactiviteit terugkeert. Het voortzetten van de behandeling zorgvuldig afwegen indien binnen deze tijdsperiode (24 weken) géén therapeutisch voordeel waar te nemen is. Naast de gewone infusiesnelheden (zie onderaan deze rubriek Dosering) is er bij de indicatie reumatoïde artritis ook nog een alternatief sneller infusieschema mogelijk. Zie hiervoor de officiële productinformatie CBG/EMA (rubrieken 4.2), zie de link onder 'Zie ook'.

Granulomatose met polyangiitis en microscopische polyangiitis

Volwassenen (incl. ouderen> 65 jaar)

Geef voorafgaand aan iedere infusie premedicatie, bestaande uit een combinatie van een analgeticum of antipyreticum met een antihistaminicum. Voorafgaand aan de eerste infusie met rituximab, i.v.-methylprednisolon 1000 mg/dag toedienen gedurende 1–3 dagen (de laatste dosis methylprednisolon kan op dezelfde dag worden gegeven, als de eerste dosis rituximab), gevolgd door oraal prednison 1 mg/kg/dag (max. 80 mg/dag) tijdens én na de inductiebehandeling. Indien mogelijk op basis van klinische behoefte oraal prednison zo snel mogelijk afbouwen. Geef voorafgaand aan iedere infusie i.v. 100 mg methylprednisolon; de toediening van methylprednisolon moet afgerond zijn 30 min vóór toediening van rituximab.

Aanbevolen inductiedosering: 375 mg/m² lichaamsoppervlak, via een i.v.-infusie 1×/week gedurende 4 weken.

Aanbevolen onderhoudsdosering: 500 mg i.v., na twee weken gevolgd door een tweede infusie van 500 mg i.v. Daarna iedere 6 maanden herhalen. Start de onderhoudsbehandeling ten minste 16 weken na de laatste dosis rituximab in de inductiefase óf, bij inductiebehandeling met een andere immunosuppressieve behandeling, binnen 4 weken na het bereiken van remissie. De behandeling voortzetten tot ten minste 24 maanden na het bereiken van de remissie. Overweeg rituximab langer (max. 5 j.) voort te zetten bij een toegenomen kans op een recidief.

Kinderen ≥ 2 jaar

Mabthera en Rixathon: geef voorafgaand aan de eerste infusie met rituximab premedicatie met i.v.-methylprednisolon 30 mg/kg/dag (max. 1000 mg/dag) gedurende 3 dagen (max. 3 extra doseringen van 30 mg/kg/dag), ter behandeling van ernstige vasculitisverschijnselen. Gevolgd door oraal prednison 1 mg/kg/dag (max. 60 mg/dag); indien mogelijk op basis van klinisch behoefte prednison zo snel mogelijk afbouwen.

Aanbevolen inductiedosering:375 mg/m² lichaamsoppervlak, via een i.v.-infusie 1×/week gedurende 4 weken.

Pemphigus vulgaris

Volwassenen (incl. ouderen > 65 jaar)

Geef voorafgaand aan iedere infusie premedicatie, bestaande uit een combinatie van een analgeticum of antipyreticum, met antihistaminicum én i.v. 100 mg methylprednisolon; de toediening van methylprednisolon moet afgerond zijn 30 min vóór toediening van rituximab.

Aanbevolen dosering: 1000 mg via een i.v.-infusie, na twee weken gevolgd door een tweede i.v.-infusie van 1000 mg. Combineer rituximab met een glucocorticoïd en bouw deze geleidelijk af.

Onderhoudsdosering: 500 mg i.v. na 12 en 18 maanden én, indien nodig, iedere 6 maanden daarna.

Bij een recidief: 1000 mg i.v. eenmalig. Overweeg de glucocorticoÏd te hervatten of de dosis ervan te verhogen. Volgende infusies mogen niet eerder dan 16 weken na de vorige worden toegediend.

Ernstige bijwerkingen: zie voor dosisaanpassingen en richtlijnen voor onderbreking of staken van de behandeling bij (ernstige) bijwerkingen, de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2 en 4.4).

Toediening

De bereide oplossing voor infusie uitsluitend toedienen via i.v.-infusie.
Infusiesnelheid volwassenen (alle indicaties) en kinderen (GPA, MPA):
- Bij de eerste infusie is de aanbevolen initiële infusiesnelheid 50 mg/uur; na de eerste 30 min iedere 30 min te verhogen met stappen van 50 mg/uur tot een maximum van 400 mg/uur;
- Bij volgende infusies bedraagt de initiële infusiesnelheid 100 mg/uur, te verhogen met stappen van 100 mg/uur met intervallen van 30 min tot maximaal 400 mg/uur;
- Als bij volwassenen met non-Hodgkinlymfoom of CLL tijdens cyclus 1 geen infusiegerelateerde bijwerkingen graad 3 of 4 optreden, kan de tweede infusie worden toegediend gedurende 90 minuten met een chemotherapiebehandeling met glucocorticoïden. Dien 20% van de totale dosis toe in de eerste 30 minuten en vervolg met de resterende 80% van de totale dosis in de volgende 60 minuten. Wordt een infusie van 90 minuten tijdens cyclus 2 verdragen, dan dezelfde snelheid aanhouden voor de rest van de behandeling (tot en met cyclus 6 of 8). De snellere infusie is uitgesloten voor patiënten met een significante cardiovasculaire aandoening of bij eerdere ernstige infusie reactie op een biologisch geneesmiddel;
- Bij de indicatie reumatoïde artritis is ook nog een alternatief sneller infusieschema mogelijk. Zie hiervoor de officiële productinformatie CBG/EMA (rubrieken 4.2), zie de link onder 'Zie ook'.
Infusiesnelheid kinderen (non-Hodgkinlymfoom):
- Bij de eerste infusie is de aanbevolen initiële infusiesnelheid 0,5 mg/kg/uur (max. 50 mg/uur); indien geen sprake is van overgevoeligheid of infusiegerelateerde reacties kan de infusiesnelheid elke 30 min worden verhoogd met 0,5 mg/kg/uur tot een maximum van 400 mg/uur;
- Bij volgende infusies bedraagt de initiële infusiesnelheid 1 mg/kg/uur (max. 50 mg/uur); dit kan elke 30 min worden verhoogd met 1 mg/kg/uur tot een maximum van 400 mg/uur.
Subcutane injectie:
- Subcutane injectie alleen als vervolgkuur toedienen, nadat al een volledige dosis van de i.v.-formulering via intraveneuze infusie is toegediend;
- Subcutane toediening alleen in de buikwand gedurende ca. 5 min;
- Gedurende behandeling met de subcutane formulering bij voorkeur andere geneesmiddelen voor subcutaan gebruik op andere plaatsen op het lichaam toedienen;
- Na subcutane toediening de patiënt minstens 15 min observeren, vanwege het eventueel optreden van bijwerkingen.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): (ernstige) infusiegerelateerde reacties (zoals koorts, rillingen, duizeligheid, dyspneu, bronchospasmen, urticaria, hypo- óf hypertensie, bewustzijnsverlies, shock), in sommige gevallen met dodelijke afloop. Huidreacties (80%, waarvan 15% ernstig; omvat acne-achtige huiduitslag, jeuk, droge huid, schilfering, hyperhidrose, nagelaandoening, huidnecrose); zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen. Mucositis (kan leiden tot epistaxis). Hypomagnesiëmie, verhoogde ASAT, ALAT, AF.

Vaak (1-10%): hoofdpijn. Conjunctivitis. Diarree, misselijkheid, braken, dehydratie (vooral als gevolg van diarree of mucositis), anorexia (kan leiden tot gewichtsverlies). Vermoeidheid. Hypocalciëmie.

Soms (0,1-1%): blefaritis, keratitis. Diepveneuze trombose. Longembolie, interstitiële longziekte (vooral bij de Japanse bevolkingsgroep).

Zeer zelden (< 0,01%): Stevens-Johnsonsyndroom of toxische epidermale necrolyse.

Verder is gemeld: ernstige cardiovasculaire complicaties. Aseptische meningitis.

In combinatie met radiotherapie kunnen bekende bijwerkingen van bestraling (mucositis, stralingsdermatitis, dysfagie, leukopenie; vooral lymfocytopenie) in een hogere frequentie optreden.

In combinatie met fluoropyrimidinen kunnen vaker cardiale ischemie, myocardinfarct, congestief hartfalen of hand-voetsyndroom optreden.

In combinatie met platinabevattende chemotherapie is er een groter risico van ernstige hypocalciëmie, ernstige leukopenie en/of ernstige neutropenie met meer kans op pneumonie en sepsis.

In combinatie met capecitabine en oxaliplatine (CAPOX) treedt vaker ernstige diarree op.

Bijwerkingen

Als monotherapie of combinatietherapie (i.v. of s.c.)

Zeer vaak (> 10%): infusiegerelateerde reacties (bij ca. 10-40% tijdens eerste infusie; zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen). Pneumonie (vaker bij ouderen), bovensteluchtweginfectie (bij ca. 41%), bronchitis, dyspneu, hoesten. Hypertensie. Hoofdpijn, verminderde eetlust, slapeloosheid. Perifere sensorische neuropathie. Misselijkheid, braken, obstipatie, diarree. Vermoeidheid, koorts, perifeer oedeem, asthenie. Spierspasmen, rugpijn, artralgie. Neutropenie (bij ca. 44%; CTCAE-graad 3–4 ca. 39%), lymfopenie, trombocytopenie (bij ca. 31%; graad 3–4 ca. 19%), anemie, leukopenie.

Vaak (1-10%): atriumfibrilleren. Pancreatitis. Urineweginfectie. Paresthesie. Huiduitslag, jeuk. Bij de injectievloeistof: huidreacties of erytheem op de injectieplaats. Griep, koude rillingen, sepsis (vaker bij ouderen), cytomegalovirusinfectie, COVID-19. Longoedeem. Niet-cardiale pijn op de borst. Hyperglykemie, hypocalciëmie, dehydratie.

Soms (0,1-1%): reactivatie van een eerdere hepatitis B (HBV-)infectie, soms met fataal verloop.

Zelden (0,1-1%): anafylactische reactie.

Er is een theoretische kans op hemolyse, omdat CD38 ook voorkomt op het oppervlak van rode bloedcellen, zij het in geringere mate.

Bijwerkingen

Monotherapie of combinatietherapie bij non-Hodgkinlymfoom of chronische lymfatische leukemie:

Zeer vaak (> 10%): bacteriële infecties, virale infecties, bronchitis. Infusiegerelateerde reacties, angio-oedeem. Misselijkheid. Jeuk, huiduitslag, alopecia. Koorts, rillingen, asthenie, hoofdpijn. Leukopenie, (febriele) neutropenie, trombocytopenie. Verlaagde IgG-spiegels.

Vaak (1-10%): sepsis, luchtweginfectie, schimmelinfectie, hepatitis B-infectie. Anemie, pancytopenie, granulocytopenie. Overgevoeligheid. Hyperglykemie, gewichtsafname, perifeer oedeem, gezichtsoedeem, LDH-toename, hypocalciëmie. Paresthesie, hypo-esthesie, agitatie, slapeloosheid, vasodilatatie, duizeligheid, angst. Stoornis van de traanproductie, conjunctivitis. Tinnitus, oorpijn. Myocardischemie of -infarct, aritmie, atriumfibrilleren, tachycardie, hypertensie, (orthostatische) hypotensie. Bronchospasme, dyspneu, hoest, rinitis. Braken, diarree, obstipatie, buikpijn, dysfagie, stomatitis, dyspepsie, anorexie, keelirritatie. Urticaria, (nachtelijk) zweten. Hypertonie, myalgie, artralgie, rugpijn. Opvliegers, malaise, koudesyndroom, multiorgaan falen.

Soms (0,1-1%): bradycardie, angina pectoris, hartfalen. Hypoxie, astma, bronchiolitis obliterans. Depressie, nervositeit. Smaakstoornis. Opgezette buik. Stollingsstoornis, aplastische anemie, hemolytische anemie, lymfadenopathie. Pijn op de infusieplaats.

Zelden (0,01-0,1%): anafylaxie. Interstitiële longziekte.

Zeer zelden (< 0,01%): tumorlysis-syndroom, 'cytokine release syndrome', serumziekte. Craniale neuropathie (zoals aangezichtsverlamming, ernstig zichtverlies en gehoorverlies of verlies van overige zintuiglijke waarnemingen), perifere neuropathie. Respiratoir falen. Nierfalen. Gastro-intestinale perforatie. Vasculitis. Ernstige bulleuze huidreacties, toxisch epidermale necrolyse, Stevens-Johnsonsyndroom. Tijdelijke verhoging serum IgM–spiegels.

Verder zijn gemeld: enterovirale meningo-encefalitis, late neutropenie, acute reversibele trombocytopenie. Posterieur reversibel encefalopathiesyndroom (PRES=RPLS), progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML). Pulmonale infiltraten.

Na subcutane toediening zijn zeer vaak lokale reacties (pijn, zwelling, verharding, erytheem, jeuk, huiduitslag) gemeld, vooral binnen 24 uur na injectie.

Bij reumatoïde artritis:

Zeer vaak (> 10%): infusiegerelateerde reacties, symptomen zijn o.a. koorts, hypertensie, misselijkheid, huiduitslag, jeuk, urticaria, keelirritatie, opvliegers, hypotensie, rinitis, rillingen, tachycardie, vermoeidheid, orofaryngeale pijn, perifeer oedeem, erytheem en soms oedeem (gegeneraliseerd, laryngeaal, angioneurotisch), bronchospasme, piepende ademhaling, gegeneraliseerde jeuk, anafylaxie; fatale afloop is gemeld. Hoofdpijn. Bovensteluchtweginfecties, urineweginfecties. Verlaagde IgM-spiegels.

Vaak (1-10%): bronchitis, sinusitis, gastro-enteritis, tinea pedis. Paresthesie, migraine, duizeligheid, ischias. Alopecia. Depressie, angst. Mondulceratie, dyspepsie, gastro-oesofageale reflux, pijn in de bovenbuik, diarree. Artralgie, spierpijn, osteoartritis, bursitis. Neutropenie, zelden late neutropenie. Hypercholesterolemie. Verlaagde IgG-spiegels.

Zelden (0,01-0,1%): angina pectoris, atriumfibrilleren, hartfalen, myocardinfarct.

Zeer zelden (< 0,01%): progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML), hepatitis B-infectie reactivatie. Serumziekteachtige reactie. Atriumflutter. Toxisch epidermale necrolyse, Stevens-Johnsonsyndroom.

Verder is gemeld: enterovirale meningo-encefalitis, ernstige virale infectie.

Bij granulomatose met polyangiitis en microscopische polyangiitis (meest voorkomende bijwerkingen):

Zeer vaak (> 10%): hypertensie. Hoest, dyspneu, bloedneus. Infusiegerelateerde reacties. Perifeer oedeem. Slapeloosheid. Diarree. Spierspasmen, artralgie.

Vaak (1-10%): 'cytokine release syndrome'. Bronchitis, rinitis, nasofaryngitis. Herpes zoster. Urineweginfectie.. Koorts, griepachtige ziekte. Dyspneu. Duizeligheid, tremor. Acne, blozen. Dyspepsie, obstipatie. Rugpijn, spierzwakte, spierpijn, pijn in ledematen. Hyperkaliëmie. Trombocytopenie, verlaagd hemoglobine.

Verder is gemeld: enterovirale meningo-encefalitis, ernstige virale infectie.

Bij pemphigus vulgaris (meest voorkomende bijwerkingen):

Zeer vaak (> 10%): infusiegerelateerde reacties. Bovensteluchtweginfectie. Dysthymie. Alopecia. Hoofdpijn.

Vaak (1-10%): tachycardie. Herpes simplex, herpes zoster, orale herpes. Ernstige depressie, prikkelbaarheid. Jeuk, urticaria, huiduitslag. Conjunctivitis, nasofaryngitis, orale candidiase, urineweginfectie. Koorts, vermoeidheid, asthenie. Pijn in de bovenbuik. Spierpijn, gewrichtspijn, rugpijn. Duizeligheid. Huidpapilloom.

Verder is gemeld: ernstige virale infectie.

Interacties

Van daratumumab zijn geen geneesmiddelinteracties bekend. Doorgaans hebben monoklonale antilichamen geen groot potentieel voor geneesmiddelinteracties, omdat zij geen direct effect hebben op CYP-enzymen en geen substraten zijn van renale of hepatische transporters.

Interacties

Niet combineren met levende vaccins. Geef indien mogelijk alle vaccins volgens de geldende immunisatierichtlijnen voordat wordt gestart met rituximab. Rond vaccinaties ten minste 4 weken vóór aanvang van de behandeling met rituximab af.

Antihypertensiva kunnen het mogelijke hypotensieve effect van rituximab versterken. Overweeg stoppen van antihypertensieve medicatie 12 uur voorafgaand aan het rituximab-infuus.

Patiënten met humane antimuis antilichaam- of humane anti-chimerische antilichaam (HAMA/HACA)-titers kunnen allergische of overgevoeligheidsreacties vertonen, wanneer ze behandeld worden met andere diagnostische of therapeutische monoklonale antilichamen.

Zwangerschap

Monoklonale antilichamen passeren geleidelijk in toenemende mate tijdens het 2^e en 3^e trimester de placenta.

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren is geen teratogeniteit, maar afhankelijk van de dosering wel een verhoogde incidentie van abortus waargenomen. EGFR speelt een rol bij de prenatale ontwikkeling en kan essentieel zijn voor normale organogenese, proliferatie en differentiatie in het zich ontwikkelende embryo.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Humaan IgG1 passeert geleidelijk in toenemende mate tijdens het 2^e en 3^e trimester de placenta.

Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren onbekend. Monoklonale antilichamen hebben een relatief lange eliminatiehalfwaardetijd en kunnen nog enkele maanden aanwezig zijn in het bloed van het kind. Nadelige effecten zijn niet uitgesloten.

Advies: Gebruik ontraden.

Overig: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende én tot ten minste 3 maanden na de therapie.

Zwangerschap

IgG-immunoglobulinen passeren de placenta.

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor teratogeniteit.

Farmacologisch effect: Depletie van B-cellen en lymfopenie bij de foetus zijn gemeld bij een aantal pasgeborenen. Ditzelfde is ook gezien in onderzoek bij dieren, waarbij de depletie aanhield tot 6 maanden na de geboorte. Ook een afname van de IgG-spiegel werd bij deze pasgeboren dieren gezien. Gebruik in het 3^e trimester kan de afweer bij het kind remmen. Vaccinatie van het kind met een levend verzwakt vaccin in de eerste maanden na de geboorte wordt afgeraden.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

Overig: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende én tot ten minste 12 maanden na de therapie.

Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend. Vanwege de molecuulgrootte wordt geen passieve overgang van cetuximab in de moedermelk verwacht. Het is onbekend of een actieve overgang plaatsvindt. De mogelijkheid van absorptie en schade aan de zuigeling is onbekend. Gezien de aard van deze middelen is terughoudendheid geboden.

Advies: Gedurende én ten minste twee maanden na de therapie geen borstvoeding geven.

Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend. Een risico voor de zuigeling kan niet worden uitgesloten.

Advies: Het gebruik of het geven van borstvoeding ontraden.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in zeer beperkte mate. Relatief weinig gegevens wijzen uit dat rituximab in zeer lage concentraties overgaat in de moedermelk. Enkele gevallen van follow-up van zuigelingen die borstvoeding kregen, beschrijven een normale groei en ontwikkeling tot 2 jaar. De gegevens zijn echter beperkt en de langetermijngevolgen onbekend.

Advies: Borstvoeding ontraden tijdens en gedurende 6 maanden na de behandeling.

Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

Bij gemetastaseerd colorectaal carcinoom en combinatie met chemotherapieregimes die oxaliplatine bevatten:

tumoren met een RAS-mutatie;
een onbekende RAS-status.

Contra-indicaties

Er zijn van dit middel geen klinisch relevante contra-indicaties bekend.

Contra-indicaties

Alle indicaties

actieve ernstige infecties;
ernstig immuungecompromitteerde status.

Niet-oncologische indicaties

ernstig hartfalen (NYHA-klasse IV) of ernstige, onvoldoende onder controle gebrachte andere cardiale aandoeningen;
overgevoeligheid voor muriene eiwitten;
Bij de subcutane injectie ook: overgevoeligheid voor hyaluronidase.

Waarschuwingen en voorzorgen

Infusiegerelateerde reacties kunnen ernstig zijn en van anafylactische of anafylactoïde aard óf zich uiten in een cytokineafgiftesyndroom. De symptomen kunnen ondanks premedicatie tijdens de eerste infusie en tot enkele uren daarna optreden of tijdens volgende infusies. Nauwgezette monitoring van de patiënt is vereist, vooral tijdens de eerste toediening. De patiënt waarschuwen voor mogelijke late reacties en laat hen onmiddellijk contact opnemen als symptomen optreden. De kans op anafylactische reacties is sterk vergroot bij een voorgeschiedenis van allergie voor rood vlees of tekenbeten of bij positieve testuitslagen voor IgE-antistoffen tegen cetuximab; in deze gevallen cetuximab alleen na zorgvuldige afweging toedienen. Bij ernstige reacties (CTCAE-graad 3–4) de behandeling definitief staken.

Huidreacties komen zeer vaak voor (vooral in combinatie met chemotherapie) en onderbreken of staken van de behandeling kan vereist zijn. Door de huidlaesies is er meer kans op superinfecties met soms ernstige complicaties (gevallen van 'staphylococcal scalded skin syndrome', necrotiserende fasciitis en sepsis, soms met fatale afloop). Overweeg profylactisch oraal tetracycline (6–8 weken) en cutaan 0,1% HCA-crème met vochtinbrenger. Indien huidreacties optreden kan een behandeling nodig zijn met cutaan matig-sterke tot sterke corticosteroïden en een (orale) kuur van een tetracycline.

De elektrolytenspiegels, waaronder kalium, calcium en magnesium vóór en tijdens de behandeling regelmatig controleren en indien nodig aanvullen. Progressief afnemende magnesiumspiegels treden vaak op en kunnen tot ernstige hypomagnesiëmie leiden (reversibel na stoppen van cetuximab). Hypokaliëmie treedt veelal op als gevolg van diarree. Hypocalciëmie ontstaat vooral bij combinatie met op platina gebaseerde chemotherapie.

Cardiovasculaire bijwerkingen: bij leeftijd > 65 jaar, een verminderde algemene conditie, cardio-pulmonale aandoeningen in de voorgeschiedenis en/of gelijktijdige toediening van cardiotoxische geneesmiddelen (bv. fluoropyrimidines) extra controleren op (ernstige) cardiovasculaire bijwerkingen.

Interstitiële longziekte (ILD): let op verergering van bestaande longklachten of het ontstaan van nieuwe pulmonale symptomen. Bij het optreden van longklachten die wijzen op een interstitiële longziekte (ILD) de behandeling staken en de oorzaak onderzoeken; bij vaststelling van behandelinggerelateerde ILD de behandeling definitief staken. Risicofactoren voor het optreden van ILD zijn o.a. Japanse origine, reeds bestaande pulmonale aandoeningen en gelijktijdige chemotherapie (waarvan bekend is dat deze ILD kunnen doen ontstaan).

Neutropenie: controleer patiënten die ook een platinabevattende therapie ontvangen zorgvuldig op het optreden van ernstige neutropenie en (ernstige) infecties, vooral indien huidlaesies, mucositis en/of diarree is opgetreden.

Oogaandoeningen: wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van (ulceratieve) keratitis of ernstig droge ogen. Bij klachten die wijzen op keratitis (bv. acute of verergerende oogontsteking, tranende ogen, gevoeligheid voor licht, wazig zien, oogpijn, rode ogen), doorverwijzen naar een oogarts; bij een diagnose van keratitis ulcerosa de behandeling onderbreken of staken. Het dragen van contactlenzen is een risicofactor voor het ontstaan hiervan.

Onderzoeksgegevens: De veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld bij bestaande hematologische aandoeningen (Hb < 5,6 mmol/l, leukocyten < 3,0 × 10⁹/l, ANC < 1,5 × 10⁹/l en trombocyten < 100 × 10⁹/l), en bij matige tot ernstige nier- of leverfunctiestoornissen. Bij behandeling van colorectaal carcinoom is de ervaring in combinatie met radiotherapie beperkt. Er is geen relevante toepassing bij kinderen. De ervaring bij een leeftijd > 75 j. is beperkt; een dosisaanpassing is echter in principe niet nodig.

Waarschuwingen en voorzorgen

Hepatitis B-reactivatie is gemeld. Screen daarom iedere patiënt vóór het begin van de behandeling op HBsAg en HBcAg. Ook patiënten die al behandeld worden met daratumumab en van wie de HBV-serologie onbekend is, moeten worden getest. Bij positieve hepatitis B-serologie voorafgaande aan de behandeling zonodig een leverspecialist raadplegen. Bij een aangetoonde eerdere HBV-infectie nauwgezet monitoren tijdens de behandeling en gedurende ten minste 6 maanden na de laatste infusie met daratumumab. Bij patiënten die tijdens de behandeling virale hepatitis ontwikkelen, de behandeling onmiddellijk onderbreken en een leverspecialist raadplegen; in overleg kan op een later tijdstip eventueel de behandeling met daratumumab worden hervat.

Infusiegerelateerde reacties (IRR's): deze reacties komen bij de eerste infusie bij ca. 37% van de patiënten voor en bij de eerste injectie bij ca. 11%. Bij de volgende infusies kwamen IRR's bij 2–6% van de patiënten voor en bij volgende injecties bij < 1 %. Na onderbreken van de therapie (gedurende een mediaan van 3,75 maanden) vanwege allogene stamceltransplantatie, komen deze reacties na hervatten van de therapie bij 11% van de patiënten voor bij de eerste infusie na de stamceltransplantatie. De mediane tijd tot optreden na infusie is ca. 1,5 uur en na injectie ca 3,7 uur, maar ook uitgestelde reacties komen voor (tot 2 dagen na toediening). De meest voorkómende symptomen zijn misselijkheid, braken, koude rillingen, hoesten, keelirritatie en neusverstopping en minder vaak piepende ademhaling, koorts, jeuk, ongemak op de borst en hypotensie. Er hebben zich echter ook ernstige reacties voorgedaan zoals anafylactische reactie met symptomen als bronchospasme, dyspneu, hypoxie, hypertensie, larynxoedeem, longoedeem en bijwerkingen met betrekking tot het oog, zoals choroïdale vochtophoping, acute myopie en acuut gesloten-hoekglaucoom. Deze ernstige reacties kunnen levensbedreigend zijn en mogelijk fataal. Monitor de patiënt daarom tijdens de gehele toediening en in de periode na de toediening. Zie voor preventieve medicatie voor deze reacties de rubriek Dosering. Bij optreden van lichte tot matige reacties de infusie onderbreken en bij herstarten van de infusie de infusiesnelheid verlagen. Bij levensbedreigende infusiereacties de behandeling definitief staken.

Controleer tijdens de behandeling regelmatig het volledige bloedbeeld. Volg bij combinatietherapie hierbij de voorschriften van de betreffende fabrikant. Het wordt afgeraden de dosis van daratumumab te verlagen; overweeg een ondersteunende behandeling, bv. met bloedtransfusies of groeifactoren. Controleer bij neutropenie op tekenen van infectie; het kan nodig zijn de behandeling op te schorten tot herstel van het bloedbeeld.

Invloed op klinische testen: daratumumab is een humaan IgGκ-antilichaam en kan interfereren met de klinische monitoring van endogeen M-proteïne (middels serumproteïne-elektroforese (SPE) of immunofixatie (IFE)) en kan daardoor bij patiënten met IgGκ-myeloomproteïne invloed hebben op de bepaling van de complete respons en van de ziekteprogressie. Verder komt CD38 in geringe mate tot expressie op rode bloedcellen; daratumumab kan daardoor aanleiding geven tot fout-positieve serologische testen, zoals de indirecte Coombs-test, tot ca. 6 maanden na de laatste infusie. Typeer en screen patiënten voorafgaand aan de behandeling. Informeer het bloedtransfusiecentrum over deze interferentie met serologische testen als een bloedtransfusie is gepland.

Onderzoeksgegevens: er zijn geen gegevens over de werkzaamheid en veiligheid bij kinderen (< 18 j.) en relatief weinig gegevens bij een verminderde nier- en/of leverfunctie. In farmacokinetische analyse werd echter geen klinisch significant verschil gezien in de blootstelling aan daratumumab tussen patiënten met lever- of nierinsufficiëntie en een normale lever- of nierfunctie. De werkzaamheid van de subcutane injectie bij een lichaamsgewicht > 120 kg is niet vastgesteld.

Waarschuwingen en voorzorgen

Alle indicaties:

Ernstige infusiegerelateerde reacties, waaronder met een fatale afloop, zijn gemeld, Voorbeelden zijn pulmonale symptomen en allergische reacties zoals hoofdpijn, jeuk, keelirritatie, opvliegers, uitslag, urticaria, hypertensie en koorts. De aanvang van deze reacties varieerde van 30 minuten tot 2 uur na het starten van de eerste infusie. Onderbreek de behandeling of staak de behandeling definitief, afhankelijk van de ernst van de IRR’s en de benodigde interventies. In de meeste gevallen kan de infusie hervat worden met een 50% gereduceerde snelheid als de symptomen volledig verdwenen zijn.

Zeer zeldzame gevallen van fatale progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) zijn gemeld. Controleer regelmatig op nieuwe of verslechterde neurologische symptomen of signalen die mogelijk op PML kunnen wijzen (bv. cognitieve, neurologische of psychiatrische symptomen). Bij een vermoeden van PML de behandeling onderbreken. Bij bevestiging van PML de behandeling definitief staken.

Hepatitis B-reactivatie is gemeld. Daarom alle patiënten vóór aanvang van de behandeling screenen op hepatitis B-virus. Bij een actieve hepatitis B-infectie géén behandeling beginnen; bij een positieve hepatitis B-serologie (zonder actieve ziekte) doorverwijzen naar een deskundige alvorens behandeling te beginnen.

Wees voorzichtig bij een anamnese van terugkerende of chronische infecties en bij aandoeningen die vatbaar maken voor ernstige infecties. Het wordt aanbevolen vóór de behandeling immunoglobulinespiegels te bepalen.

Controleer regelmatig het volledig bloedbeeld tijdens de behandeling en het aantal neutrofielen minstens voorafgaand aan iedere kuur, bij tekenen van infectie en tot 6 maanden na stoppen van de behandeling (i.v.m. optreden van late neutropenie). Wees voorzichtig bij aantal neutrofielen < 1,5 × 10⁹/l en/of trombocyten < 75 × 10⁹/l, omdat de klinische ervaring hierbij beperkt is. Rituximab is zonder optreden van myelotoxiciteit toegepast bij 21 patiënten die een autologe beenmergtransplantatie ondergingen en bij andere risicogroepen met waarschijnlijk een verminderde beenmergfunctie.

Controleer extra op cardiale bijwerkingen bij een anamnese van een cardiale aandoening en/of cardiotoxische chemotherapie.

Bij optreden van een ernstige huidreactie, zoals het Stevens-Johnsonsyndroom of toxische epidermale necrolyse, als gevolg van rituximab, de behandeling definitief staken.

Onderzoeksgegevens: de veiligheid en effectiviteit bij volwassenen in combinatie met andere chemotherapieën dan CHOP zijn niet vastgesteld. De mate van respons bij patiënten die eerder reageerden op behandeling met rituximab, lijkt vergelijkbaar te zijn bij opnieuw behandelde patiënten. De veiligheid van de subcutane toediening eenmaal per week is niet vastgesteld, daarom wordt gebruik van de subcutane formulering als monotherapie bij patiënten met folliculair lymfoom niet aanbevolen.

Vanwege de kans op fout-negatieve serologische infectietesten, alternatieve diagnostische hulpmiddelen overwegen voor patiënten met symptomen van indicatieve of zeldzame infectieziekten, zoals het westnijlvirus en neuroborreliose.

Oncologische indicaties:

Wees vanwege kans op het tumorlysissyndroom en/of cytokine release syndroom terughoudend bij een hoge tumorlast of een groot aantal (≥ 25 × 10⁹/l) circulerende maligne cellen. . Indien toch wordt behandeld zeer nauwgezet controleren tijdens de eerste infusie en een verlaagde infusiesnelheid overwegen. De syndromen treden binnen 1–2 uur na het begin van de eerste infusie op met verschijnselen zoals ernstige dyspneu, bronchospasme of hypoxie. Staak in dat geval onmiddellijk de toediening en start een agressieve symptomatische behandeling. Het risico op een ernstig beloop is groter bij pulmonale insufficiëntie in de voorgeschiedenis of bij pulmonale tumorinfiltratie. De patiënt zorgvuldig controleren totdat het tumorlysissyndroom en de pulmonale infiltratie zijn verdwenen of uit zijn te sluiten (d.m.v. laboratoriumonderzoek en röntgenonderzoek van de thorax), omdat na een aanvankelijke verbetering van de symptomen een achteruitgang kan optreden. De behandeling hervatten met maximaal de helft van de voorafgaande infusiesnelheid. Indien opnieuw ernstige bijwerkingen optreden, volledig staken van de behandeling ernstig overwegen.

Bij behandeling van CLL met fludarabine/cyclofosfamide/rituximab (FCR) is late neutropenie gemeld (aantal neutrofielen < 1,0 × 10⁹/l vanaf 24 tot 42 dagen na de laatste dosis rituximab).

Niet-oncologische indicaties:

Het gelijktijdige gebruik van rituximab en antireumatische therapieën, anders dan methotrexaat, wordt niet aanbevolen. Patiënten nauwgezet controleren op symptomen van infectie als DMARD’s en/of 'biologicals' (bv. TNF-α-blokkers) aansluitend op de behandeling met rituximab zijn gebruikt.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met daratumumab contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met rituximab contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Chimerisch monoklonaal antilichaam IgG₁, gericht tegen de epidermale groeifactor receptor (EGFR). EGFR-signaaltransductieroutes zijn (via activering RAS) betrokken bij de controle van de overleving en de progressie van de levenscyclus van de cel, angiogenese, migratie en cellulaire invasie/metastasering. Cetuximab bindt zich aan de EGFR met een affiniteit die circa 5–10× hoger is dan die van de endogene liganden en remt de werking van de receptor. Tevens richt het cytotoxische immuun effectorcellen naar de tumorcellen met EGFR-expressie (antilichaamafhankelijke celgemedieerde cytotoxiciteit).

Kinetische gegevens

V _d	1,5–6,2 l/m².
Metabolisering	biodegradatie tot kleine peptiden of aminozuren. Stabiele spiegels worden bij monotherapie na 3 weken bereikt.
T _1/2el	70–100 uur.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Eigenschappen

Humaan immunoglobuline G1 (IgG1κ) monoklonaal antilichaam, geproduceerd in ovariumcellen van de Chinese hamster met behulp van recombinant-DNA-techniek. Daratumumab bindt zich aan het CD38-eiwit, dat in hoge mate tot expressie komt op het oppervlak van multipel myeloom-tumorcellen. Daarnaast komt het CD38-eiwit in variërende mate voor op het oppervlak van andere celtypen (bv. rode bloedcellen) en weefsels. In in vitro-studies met daratumumab is immunologisch gemedieerde tumorceldoding gezien, waarschijnlijk door complementafhankelijke cytotoxiciteit, antilichaamafhankelijke celgemedieerde cytotoxiciteit en antilichaamafhankelijke cellulaire fagocytose. In vivo liet het gebruik van daratumumab groeiremming zien van tumorcellen die CD38 tot expressie brengen.

Kinetische gegevens

F	69% na s.c.-toediening.
T _max	70–72 uur na s.c.-toediening.
V _d	ca. 0,057 l/kg.
Metabolisering	(waarschijnlijk) op dezelfde wijze als endogeen IgG via katabolische routes tot kleine peptiden en aminozuren.
Eliminatie	de 'steady-state'-concentratie wordt na ca. 5 maanden bereikt.
T _1/2el	ca. 9 dagen (begin van de behandeling); oplopend tot ca. 18 dagen (monotherapie) en 22–23 dagen (combinatietherapie) bij volledige verzadiging van de doelgemedieerde klaring bij herhaalde toediening.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Eigenschappen

Rituximab is een chimerisch humaan-muis monoklonaal antilichaam, bestaande uit een geglycosyleerd immunoglobuline met humane IgG1 constante regio's (Fc-domein) en muizen-lichte-keten en -zware-keten variabele regio's (Fab-domein). Het Fab-domein bindt zich specifiek aan het CD20-antigeen op B-lymfocyten en activeert via het Fc-domein immunologische effectorfuncties resulterend in celdood van B-cellen. Het CD20-antigeen komt tot expressie bij > 95% van alle B-cel non-Hodgkin-lymfomen.

Werking: na voltooiing van de eerste dosis dalen de mediane perifere B-cel-aantallen aanzienlijk onder de normaalwaarden. Bij oncologische indicaties bereikt het aantal B-cellen meestal binnen 12 maanden weer de normaalwaarde; soms duurt dit langer tot mediaan 23 maanden na inductietherapie. Bij reumatoïde artritis herstelt het aantal B-cellen in perifeer bloed zich meestal vanaf 6 maanden en vanaf 10 maanden is repopulatie aanwezig. Bij granulomatose met polyangiitis en microscopische polyangiitis treedt herstel van het aantal B-cellen meestal op na 12–18 maanden. De subcutane injectie bevat tevens recombinant humaan hyaluronidase, wat de verspreiding en absorptie bevordert.

Kinetische gegevens

Resorptie	subcutaan: langzaam, maximaal na ca. 3 dagen.
F	subcutaan = 71%.
T _1/2el	zeer variabel, bereik 6–62 dagen.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd