Samenstelling
Epysqli XGVS Aanvullende monitoring Samsung Bioepis NL
- Toedieningsvorm
- Concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 30 ml
Soliris XGVS Alexion Pharma Netherlands bv
- Toedieningsvorm
- Concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 30 ml
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Xeljanz (als citraat) XGVS Pfizer bv
- Toedieningsvorm
- Drank
- Sterkte
- 1 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 240 ml
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 5 mg, 10 mg
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte
- Sterkte
- 11 mg
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
CellCept Roche Nederland bv
- Toedieningsvorm
- Capsule
- Sterkte
- 250 mg
- Toedieningsvorm
- Poeder voor suspensie
- Sterkte
- 200 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 175 ml
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 500 mg
Mycofenolaat mofetil Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Capsule
- Sterkte
- 250 mg
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 500 mg
Mycofenolaat mofetil XGVS Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Poeder voor infusievloeistof
- Sterkte
- 500 mg
Myfenax Pharmachemie bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 500 mg
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Rapamune Pfizer bv
- Toedieningsvorm
- Drank
- Sterkte
- 1 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 60 ml
Bevat tevens: ethanol 25 mg/ml, propyleenglycol circa 350 mg/ml, soja-olie.
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 1 mg, 2 mg
Bevat tevens: sucrose.
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bij paroxismale nachtelijke hemoglobinurie vermindert eculizumab de intravasculaire hemolyse en de transfusiebehoefte bij transfusie-afhankelijke patiënten. Er zijn aanwijzingen dat eculizumab daarnaast een positief effect heeft op overleving, de nierfunctie en het risico op trombo-embolische episoden bij (erytrocyten-) transfusie-afhankelijke patiënten met PNH. Er zijn beperkt gegevens beschikbaar over de baten/risico-balans van gebruik bij kinderen en tijdens de zwangerschap.
Bij atypisch hemolytisch-uremisch syndroom kent eculizumab een therapeutische meerwaarde ten opzichte van de standaardbehandeling bij patiënten waarbij plasmatherapie niet (voldoende) effectief is gebleken (plasmaresistente aHUS-patiënten). Vanwege beperkingen in de studieopzet (niet-vergelijkend en een zeer beperkt aantal patiënten) bestaat er grote onzekerheid over de grootte van het effect.
Voor dit geneesmiddel is geen advies vastgesteld over de plaats in de medicamenteuze behandeling van refractaire gegeneraliseerde myasthenia gravis en neuromyelitis optica-spectrumstoornis.
Advies
Start bij (een vermoeden van) reumatoïde artritis (RA) in de eerstelijnszorg met een NSAID en verwijs zo snel mogelijk naar de reumatoloog. Behandel in de tweedelijnszorg volgens de ‘treat-to-target’-strategie; pas medicatie aan op basis van intensieve monitoring van de ziekteactiviteit, met als doel het bereiken van remissie of lage ziekteactiviteit. Methotrexaat (MTX) is de hoeksteen van de behandeling, in de initiële fase gecombineerd met een systemisch glucocorticoïd (GC). Switch bij onvoldoende resultaat naar een andere ‘conventional synthetic disease modifying antirheumatic drug’ (csDMARD) of voeg een andere csDMARD, een biological (bDMARD) of een ‘targeted synthetic’ DMARD (tsDMARD) toe. Overweeg onder intensieve monitoring van de ziekteactiviteit om, wanneer het behandeldoel is bereikt, de dosis van geneesmiddelen bij combinatietherapie te reduceren of volledig af te bouwen.
Bij de behandeling van colitis ulcerosa is de keuze van het geneesmiddel afhankelijk van de locatie, uitgebreidheid en ernst van de ontsteking, het verwachte beloop en de respons op eerdere medicatie. Corticosteroïden worden toegepast voor remissie-inductie en immunosuppressiva als onderhoudsbehandeling. Aminosalicylaten en TNF-α-blokkers kunnen in beide fasen van de behandeling worden gebruikt. Voor tofacitinib is nog geen advies vastgesteld.
Voor de behandeling van polyarticulaire juveniele idiopatische artritis (JIA), zie de richtlijn Juveniele idiopatische artritis (JIA) op richtlijnendatabase.nl. Voor tofacitinib is geen advies opgesteld.
Voor de behandeling van artritis psoriatica zie de richtlijn Psoriasis op richtlijnendatabase.nl. Voor tofacitinib is geen advies opgesteld.
Voor de toepassing bij juveniele artritis psoriatica (PsA) en spondylitis ankylopoetica (SA) is geen advies vastgesteld.
Advies
Mycofenolaatmofetil is in Nederland geregistreerd voor preventie van acute orgaanafstoting na nier-, lever- en harttransplantatie. Op grond van de resultaten van klinisch onderzoek kan mycofenolaatmofetil onderdeel uitmaken van het immunosuppressieve beleid ter preventie van transplantaatafstoting kort na de transplantatie en ook als onderhoudsbehandeling en voor ‘rescue’-behandeling na falen van eerdere immunosuppressieve therapie.
Mycofenolaatmofetil wordt bij ernstig constitutioneel eczeem in de tweedelijnszorg offlabel toegepast bij volwassenen en kinderen > 2 jaar na falen van intensieve lokale therapie of indien afbouwen van (zeer) sterk werkende dermatocorticosteroïden niet lukt.
Vermijd bij urticaria in eerste instantie uitlokkende factoren indien bekend. Start bij jeuk bij urticaria met lokale anti-jeukmiddelen. Geef vervolgens een tweedegeneratie-antihistaminicum, bij voorkeur levocetirizine of desloratadine en verdubbel de dosering bij onvoldoende effect. Overweeg bij aanhoudende, ernstige klachten van acute urticaria bij volwassenen ondanks een dubbele dosering antihistaminicum, eenmalig een kuur prednisolon. Doseer bij chronische spontane urticaria in de tweedelijnszorg tweedegeneratie-antihistaminica tot viermaal de geregistreerde dosis. Bij onvoldoende effect, overweeg als zijstap om te switchen tussen tweedegeneratie-antihistaminica, de toevoeging van montelukast en/of een korte kuur orale corticosteroïden. Vervolgens kan omalizumab en/of ciclosporine worden overwogen.
Bij contra-indicatie voor omalizumab en ciclosporine, of als deze te veel bijwerkingen geven of onvoldoende effectief zijn, kan er in individuele gevallen als alternatief gekozen worden voor azathioprine, dapson, methotrexaat of mycofenolaatmofetil.
Advies
Sirolimus kan als aanvulling worden gezien op het therapeutisch arsenaal van de profylaxe van de acute afstotingsreactie van niertransplantaten. De Commissie ziet voorlopig een plaats voor sirolimus als onderdeel van een algehele therapie wanneer ciclosporine met name aanleiding geeft tot teveel nefrotoxiciteit of neurotoxiciteit.
Zie voor meer informatie de KDIGO-richtlijn niertransplantatie.
Indicaties
Soliris
- Paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) bij volwassenen en kinderen; bewijs van klinische voordelen van de behandeling zijn aangetoond bij patiënten met hemolyse met één of meer klinische symptomen indicatief voor een hoge activiteit van de ziekte, ongeacht een voorgeschiedenis van transfusies;
- Atypisch hemolytisch-uremisch syndroom (aHUS) bij volwassenen en kinderen;
- Refractaire gegeneraliseerde myasthenia gravis (gMG) bij volwassenen en kinderen vanaf 6 jaar die positief testen voor antilichamen tegen acetylcholinereceptoren (AChR);
- Neuromyelitis optica-spectrumstoornis (NMOSD) bij volwassenen die positief testen voor antilichamen tegen aquaporine-4 (AQP4), met een recidiverend verloop van de ziekte.
Epysqli
- Paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) bij volwassenen en kinderen; bewijs van klinische voordelen van de behandeling zijn aangetoond bij patiënten met hemolyse met één of meer klinische symptomen indicatief voor een hoge activiteit van de ziekte, ongeacht een voorgeschiedenis van transfusies.
Indicaties
- Matige tot ernstige actieve reumatoïde artritis bij volwassenen die onvoldoende reageerden op of intolerant zijn voor DMARD's. In combinatie met methotrexaat, of als dat niet verdragen wordt of niet geschikt is, ook als monotherapie;
- Actieve artritis psoriatica (PsA) bij volwassenen die onvoldoende reageerden op of intolerant zijn voor DMARD's, in combinatie met methotrexaat;
- Colitis ulcerosa bij volwassenen die onvoldoende reageerden op, of intolerant zijn voor DMARD's, in combinatie met methotrexaat;
- Actieve polyarticulaire juveniele idiopathische artritis (JIA) (reumafactor-positieve [RF+] of -negatieve [RF-] polyartritis en uitgebreide oligoartritis) en juveniele artritis psoriatica (PsA) bij kinderen ≥ 2 jaar, die onvoldoende reageerden op eerdere behandeling met DMARD’s. In combinatie met methotrexaat, of als dat niet verdragen wordt of niet geschikt is, als monotherapie;
- Actieve spondylitis ankylopoetica (SA) bij volwassenen die onvoldoende reageerden op conventionele behandeling.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Profylaxe tegen acute orgaanafstoting bij patiënten die een allogene nier-, hart- of levertransplantatie ondergaan, in combinatie met ciclosporine en corticosteroïden.
- Offlabel: ernstige, therapieresistente vormen van constitutioneel eczeem bij volwassenen en kinderen > 2 jaar.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Profylaxe van orgaanafstoting bij volwassen patiënten met een klein tot matig immunologisch risico na een niertransplantatie. De eerste 2–3 maanden dient sirolimus in combinatie met ciclosporine en corticosteroïden gegeven te worden. Therapie met sirolimus mag hierna alleen worden gecontinueerd met corticosteroïden indien de ciclosporine geleidelijk kan worden gestaakt.
- Behandeling van patiënten met sporadische lymfangioleiomyomatose (S-LAM) met een matig ernstige longaandoening of een verslechterende longfunctie.
Doseringen
De patiënt gedurende 1 uur na infusie controleren. Bij een ongewenste reactie, infusie vertragen of staken.
Paroxismale nachtelijke hemoglobinurie
Volwassenen en kinderen met een lichaamsgewicht ≥ 40 kg
Via intraveneuze infusie: initiële fase: 600 mg 1×/week gedurende 4 weken. Daarna starten met de onderhoudsfase: 900 mg 1× in week 5, vervolgens eenmaal per 14 ±2 dagen via een intraveneus infuus.
Kinderen met een lichaamsgewicht < 40 kg
Via intraveneuze infusie: lichaamsgewicht 30–40 kg: initieel 600 mg 1×/week gedurende 2 weken, 900 mg 1× in week 3, daarna 900 mg elke 2 weken;
lichaamsgewicht 20–30 kg: initieel 600 mg 1×/week gedurende 2 weken, 600 mg 1× in week 3, daarna 600 mg elke 2 weken;
lichaamsgewicht 10–20 kg: initieel 600 mg 1× in week 1, 300 mg 1× in week 2, daarna 300 mg elke 2 weken;
lichaamsgewicht 5–10 kg: initieel 300 mg 1× in week 1, 300 mg 1× in week 2, daarna 300 mg elke 3 weken.
Atypisch hemolytisch-uremisch syndroom
Volwassenen en kinderen met een lichaamsgewicht ≥ 40 kg
via intraveneuze infusie: initiële fase: 900 mg 1×/w. gedurende 4 weken.Daarna starten met de onderhoudsfase: 1200 mg 1× in week 5 en vervolgens eenmaal per 14 ±2 dagen.
Kinderen met een lichaamsgewicht < 40 kg
Via intraveneuze infusie lichaamsgewicht 30–40 kg: initieel 600 mg 1×/week gedurende 2 weken, 900 mg 1× in week 3, daarna 900 mg elke 2 weken;
lichaamsgewicht 20–30 kg: initieel 600 mg 1×/week gedurende 2 weken, 600 mg 1× in week 3, daarna 600 mg elke 2 weken;
lichaamsgewicht 10–20 kg: initieel 600 mg 1× in week 1, 300 mg 1× in week 2, daarna 300 mg elke 2 weken;
lichaamsgewicht 5–10 kg: initieel 300 mg 1× in week 1, 300 mg 1× in week 2, daarna 300 mg elke 3 weken.
Refractaire gegeneraliseerde myasthenia gravis
Volwassenen en kinderen met een lichaamsgewicht ≥ 40 kg
Via intraveneuze infusie: initiële fase: 900 mg 1×/w. gedurende 4 weken. Daarna starten met de onderhoudsfase: 1200 mg 1× in week 5 en vervolgens eenmaal per 14 ±2 dagen. Overweeg staken behandeling als na 12 weken geen klinische respons is bereikt.
Kinderen met een lichaamsgewicht < 40 kg
Via intraveneuze infusie: lichaamsgewicht 30–40 kg: initieel 600 mg 1×/week gedurende 2 weken, 900 mg 1× in week 3, daarna 900 mg elke 2 weken;
lichaamsgewicht 20–30 kg: initieel 600 mg 1×/week gedurende 2 weken, 600 mg 1× in week 3, daarna 600 mg elke 2 weken;
lichaamsgewicht 10–20 kg: initieel 600 mg 1× in week 1, 300 mg 1× in week 2, daarna 300 mg elke 2 weken;
lichaamsgewicht 5–10 kg: initieel 300 mg 1× in week 1, 300 mg 1× in week 2, daarna 300 mg elke 3 weken. Toedienen via een intraveneus infuus met een inlooptijd van 1–4 uur.
Neuromyelitis optica-spectrumstoornis
Volwassenen
Via intraveneuze infusie: initiële fase: 900 mg 1×/w. gedurende 4 weken. Daarna starten met de onderhoudsfase: 1200 mg 1× in week 5 en vervolgens eenmaal per 14 ±2 dagen.
De vermelde dosering voor kinderen met PNH of patiënten < 40 kg lichaamsgewicht met refractaire gMG is identiek aan de dosering die wordt gebruikt voor pediatrische patiënten met aHUS, op basis van de farmacokinetische/farmacodynamische gegevens die beschikbaar zijn voor aHUS- en PNH-patiënten behandeld met eculizumab.
Aanvullende dosering na PI, PF, IP of IVIg
- Bij gelijktijdige plasmaferese (PF), plasmawisseling (PI): bij een meest recente dosis van 300 mg een aanvullende dosis van 300 mg per sessie binnen 1 uur na elke plasmaferese of plasmawisseling; bij een meest recente dosis van ≥ 600 mg een aanvullende dosis van 600 mg per sessie binnen 1 uur na elke plasmaferese of plasmawisseling.
- Bij infusie met vers ingevroren plasma (IP): bij een meest recente dosis van ≥ 300 mg een aanvullende dosis van 300 mg geven, 1 uur vóór elke toediening van het plasma infuus.
- Bij gelijktijdige behandeling met i.v. immunoglobuline (IVIg): bij een meest recente dosis van ≥900 mg een aanvullende dosis van 600 per IVIg-cyclus, zo snel mogelijk na IVIg-cyclus; bij een meest recente dosis ≤600 mg een aanvullende dosis van 300 mg per IVIg-cyclus, zo snel mogelijk na IVIg-cyclus.
Ouderen ≥ 65 jaar en verminderde nierfunctie: Geen doseringsaanpassing nodig.
Verminderde leverfunctie: Er zijn geen gegevens bekend.
Toediening
- Voor gebruik het concentraat verdunnen tot een eindconcentratie van 5 mg/ml;
- Toediening door middel van intraveneuze infusie met behulp van een spuitpomp of een infuuspomp gedurende 25–45 min (35 min ±10 min) bij volwassenen en 1-4 uur bij kinderen < 18 jaar; zo nodig kan de infusieduur worden verlengd, de maximale infusieduur is 2 uur bij volwassenen en 4 uur bij kinderen < 18 jaar;
- Overweeg eventueel bij goed verdragen infusies in het ziekenhuis thuistoediening met aanvullende voorzorgsmaatregelen, zoals beschikbaarheid van spoedbehandeling van infusiereacties of anafylaxie.
Doseringen
Behandeling niet starten bij volwassenen met een hemoglobinewaarde < 5,6 mmol/l, ANC < 1000 cellen/mm³ of lymfocytenaantal < 750 cellen/mm³. Bij kinderen niet starten bij een hemoglobinewaarde < 6,1 mmol/l of ANC < 1200 cellen/mm³.
Reumatoïde artritis, artritis psoriatica
Volwassenen (incl. ouderen)
Gewone tablet: 5 mg 2×/dag óf tablet met gereguleerde afgifte (mga) 11 mg 1×/dag.
Overstappen: Er kan onderling worden gewisseld tussen behandeling met de gewone tablet (5 mg 2×/dag) en de tablet mga (11 mg 1×/dag) op de dag ná de laatste dosis van een van beide tabletten.
Colitis ulcerosa
Volwassenen (incl. ouderen)
Inductiebehandeling: Gewone tablet: 10 mg 2×/dag gedurende 8 weken. Bij onvoldoende respons na week 8 kan de inductiefase met 8 weken worden verlengd (16 weken in totaal). Bij onvoldoende respons na 16 weken, behandeling staken.
Onderhoudsbehandeling: 5 mg 2×/dag. Bij respons kan het gebruik van corticosteroïden worden verminderd of gestaakt. Bij afname respons op 5 mg 2×/dag als onderhoudsbehandeling, geen respons op eerdere alternatieve behandelopties (zoals een TNF-remmer) én geen verhoogd risico op VTE, MACE en maligniteiten overweeg verhoging naar 10 mg 2×/dag. Deze dosering als onderhoud zo kort mogelijk gebruiken. Overweeg bij onderbreking behandeling van maximaal 1 jaar herinductie met 10 mg 2×/dag. Zie ook Waarschuwing en voorzorgen; bij meer kans op VTE, MACE en maligniteiten niet hoger doseren dan 5 mg 2×/dag, tenzij er geen alternatieve behandeling is.
Polyarticulaire JIA en juveniele PsA
Kinderen ≥ 2 jaar
Bij ≥ 40 kg lichaamsgewicht: gewone tablet of drank: 5 mg 2×/dag. Bij 20-39 kg lichaamsgewicht: drank: 4 mg 2×/dag. Bij 10-19 kg lichaamsgewicht: drank 3,2 mg 2×/dag. Overweeg de behandeling te staken bij geen respons binnen 18 weken.
Bij combinatie met een sterke CYP3A4-remmer óf een matig-sterke CYP3A4-remmer met ook sterke CYP2C19-remmende eigenschappen (bv. fluconazol): 5 mg 1×/dag.
Spondylitis ankylopoetica
Volwassenen (incl. ouderen)
Gewone tablet 5 mg 2×/dag óf tablet met gereguleerde afgifte (mga) 11 mg 1×/dag. Overweeg de behandeling te staken bij geen respons binnen 16 weken.
Overstappen: Er kan onderling worden gewisseld tussen behandeling met de gewone tablet en de tablet mga op de dag ná de laatste dosis van een van beide tabletten.
Voor onderbreking of staken van de behandeling bij bijwerkingen (anemie, neutropenie, lymfocytopenie), zie de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2, tabellen 3, 4 en 5).
Bij verminderde nierfunctie: bij creatinineklaring < 30 ml/min (incl. hemodialyse): 10 mg 2×/dag (bij normale nierfunctie) verlagen naar 5 mg 2×/dag en 5 mg 2×/dag (normale functie) verlagen naar 5 mg 1×/dag.
Bij verminderde leverfunctie: bij Child-Pughscore 7–9: 10 mg 2×/dag (normale functie) verlagen naar 5 mg 2×/dag en 5 mg 2×/dag (normale functie) verlagen naar 5 mg 1×/dag; toepassing bij Child-Pughscore 10–15 is gecontra-indiceerd.
Bij combinatie met een sterke CYP3A4 remmer óf een matig-sterke CYP3A4 remmer met ook sterke CYP2C19 remmende eigenschappen (bv. fluconazol): bij 10 mg 2×/dag verlagen naar 5 mg 2×/dag en bij 5 mg 2×/dag verlagen naar 5 mg 1×/dag.
Toediening
- Innemen met of zonder voedsel;
- Bij slikproblemen mogen de gewone tabletten worden geplet en dan ingenomen met water;
- De tablet met gereguleerde afgifte heel innemen; niet op kauwen, pletten of breken;
- De drank toedienen met behulp van de bijgesloten 'press-in bottle adapter' en de doseerspuit voor orale toediening.
Doseringen
Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Mycofenolzuur van tdm-monografie.org (van NVZA).
Mycofenolaatmofetil en mycofenolzuur niet zonder meer verwisselen wegens verschillen in kinetiek.
De i.v.-dosis van mycofenolaatmofetil is gelijk aan de orale dosis.
Niertransplantatie
Volwassenen
I.v. als infusie: 1 g 2×/dag in 2 uur, starten binnen 24 uur na transplantatie, gedurende maximaal 14 dagen en vervolgens overgaan op orale toediening. Bij ernstige chronisch gestoorde nierfunctie (glomerulaire filtratiesnelheid < 25 ml/min/1,73 m²), behalve in de periode direct na de transplantatie, niet hoger doseren dan 1 g 2×/dag.
Oraal: 1 g 2×/dag, starten binnen 72 uur na transplantatie of volgend op i.v.-toediening.
Kinderen 2–17 jaar
Volgens de fabrikant oraal: 600 mg/m² lichaamsoppervlak 2×/dag, max. 2 g per dag. Een tijdelijke dosisverlaging of onderbreking kan nodig zijn bij het optreden van bijwerkingen.
Kinderen vanaf 1 maand
Volgens het Kinderformularium van het NKFK, oraal, of als i.v.-infusie indien oraal niet mogelijk is: 600 mg/m 2 lichaamsoppervlak eenmalig ca. 6 uur voorafgaand aan de transplantatie en vervolgens 600 mg/m 2 lichaamsoppervlak 2× per dag na transplantatie, max. 2 g per dag.
Harttransplantatie
Volwassenen
Oraal: 1,5 g 2×/dag, starten binnen 5 dagen na transplantatie. Er zijn geen gegevens beschikbaar over toediening bij deze indicatie bij kinderen of patiënten met een ernstig gestoorde nierfunctie of ernstige parenchymale leverziekte.
Levertransplantatie
Volwassenen
I.v. als infusie: 1 g 2×/dag in 2 uur, starten binnen 24 uur na transplantatie, gedurende de eerste 4 dagen (maximaal 14 dagen) en vervolgens overgaan op orale toediening.
Oraal: 1,5 g 2×/dag, starten ná de eerste 4 dagen i.v.-toediening en zodra dit kan worden verdragen. Er zijn geen gegevens beschikbaar over levertransplantaties bij kinderen of patiënten met een ernstig gestoorde nierfunctie.
Offlabel: constitutioneel eczeem
Volwassenen
Volgens de richtlijn van de NVDV: meestal starten met oraal 1000 mg 2×/dag, soms met een lagere dosering (bv. 500–750 mg 2×/dag ); indien er geen bijwerkingen optreden na 1 week de dosering verhogen tot 1000 mg 2×/dag.
Kinderen 2–17 jaar
Volgens het Kinderformularium van het NKFK: starten met oraal 20–40 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 2 doses. Een startdosering aan de hoge kant van het doseerbereik wordt aanbevolen bij jonge kinderen. Vervolgens 30–50 mg/kg/dag in 2 doses als onderhoudsdosering. Overweeg te staken als binnen 3 maanden geen verbetering optreedt met de hoogste dosering die wordt verdragen.
Verminderde nierfunctie: een aanpassing in de dosering is in principe niet nodig; er zijn echter geen gegevens beschikbaar over het gebruik bij hart- of levertransplantatiepatiënten met een ernstige chronisch verminderde nierfunctie.
Verminderde leverfunctie: aanpassing van de dosis is niet nodig bij niertransplantatie patiënten met ernstige parenchymale leverziekte. Er zijn geen gegevens beschikbaar over het gebruik bij een harttransplantatie.
Toediening
- Intraveneus: oplossing nooit toedienen als een snelle of bolus i.v.-injectie maar als langzame infusie over een periode van 2 uur via een perifere of centrale vene. De eerste i.v.-dosis geven binnen 24 uur na de transplantatie, max. 14 dagen toepassen. Overschakelen op de orale toediening zodra dit voor de patiënt mogelijk is.
- Oraal: op de lege maag innemen. Tablet niet fijnmaken, capsule niet openen en contact met huid en slijmvliezen vermijden in verband met aangetoonde teratogeniteit. Indien dergelijk contact optreedt, grondig wassen met water en zeep; ogen spoelen met schoon water.
Doseringen
Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Sirolimus van tdm-monografie.org.
Profylaxe van orgaanafstoting na niertransplantatie
Bij volwassenen en adolescenten > 18 j.
Gedurende de eerste 2–3 maanden na transplantatie, richtlijn: zo spoedig mogelijk na de transplantatie een oplaaddosis van 6 mg oraal, gevolgd door 2 mg 1×/dag. De dosering individualiseren op geleide van de dalconcentratie in volbloed 4–12 nanog/ml (chromatografisch assay). Geadviseerde ciclosporine dalconcentratiebereik hierbij is 150–400 nanog/ml (monoklonale assay of equivalente techniek).
Onderhoudsdosering: ciclosporine gedurende 4–8 weken geleidelijk afbouwen en de dosering sirolimus hierbij circa 4× verhogen op geleide van de dalspiegel in volbloed (12–20 nanog/ml). Maximale dosis sirolimus is 40 mg/dag (inclusief oplaaddosis). Therapie met corticosteroïden handhaven. Indien het niet lukt ciclosporine te staken, maximaal drie maanden combineren, daarna de therapie met sirolimus staken en een ander immunosuppressief regime instellen.
Sporadische lymfangioleiomyomatose (S-LAM)
Volwassenen
startdosering 2 mg/dag gedurende 10–20 dagen. De dosering individualiseren op geleide van de dalconcentratie (volbloed 5–15 nanog/ml). Bij aanpassing dosering de dalspiegel na 7–14 dagen meten vóór verdere dosisaanpassing. Bij stabiele onderhoudsdosering ten minste elke 3 maanden de dalspiegel meten; er zijn geen gegevens over gebruik langer dan een jaar.
Bij nierfunctiestoornis: er is geen dosisaanpassing nodig.
Bij ernstig leverfunctiestoornis: de onderhoudsdosis halveren en de dalspiegel in volbloed nauwlettend controleren. Hierbij in ogenschouw nemen dat de steady-state vertraagd wordt bereikt door een verlengde halfwaardetijd.
Toediening: Sirolimus consequent 4 uur na de ciclosporinedosis en consequent met, óf zonder, voedsel innemen. De tabletten heel innemen.
Bij gebruik van de drank: de doseerspuit legen in een glazen of plastic beker met ten minste 60 ml water of sinaasappelsap (geen andere vloeistoffen met inbegrip van grapefruit-/pompelmoessap); hierna krachtig roeren en direct opdrinken, daarna de beker opnieuw vullen met 120 ml water of sinaasappelsap, opnieuw krachtig roeren en direct opdrinken.
Bijwerkingen
Ademhalingsstelsel, borstkas en mediastinum
Bloedneus | Soms |
---|---|
Dyspneu | Soms |
Hoesten | Vaak |
Keelirritatie | Soms |
Neusverstopping | Soms |
Orofaryngeale pijn | Vaak |
Rhinorroe | Soms |
Algemeen en toedieningsplaats
Asthenie | Soms |
---|---|
Extravasatie | Zelden |
Influenza-achtige ziekte | Vaak |
Koude rillingen | Soms |
Oedeem | Soms |
Pyrexie | Vaak |
Reactie op infuusplaats | Soms |
Vermoeidheid | Vaak |
Warmtegevoel | Zelden |
Bloed en lymfestelsel
Abnormale stollingsfactor | Zelden |
---|---|
Anemie | Vaak |
Coagulopathie | Zelden |
Hemolyse | Zelden |
Leukopenie | Vaak |
Lymfopenie | Soms |
Rodebloedcelagglutinatie | Zelden |
Trombocytopenie | Soms |
Bloedvaten
Angiopathie | Soms |
---|---|
Hematoom | Zelden |
Hypertensie | Vaak |
Hypotensie | Soms |
Opvlieger | Soms |
Versnelde hypertensie | Soms |
Endocrien
Ziekte van Basedow | Zelden |
---|
Hart
Angina pectoris | Soms |
---|---|
Hartkloppingen | Soms |
Huid en onderhuid
Afgenomen huidpigmentatie | Zelden |
---|---|
Alopecia | Vaak |
Dermatitis | Soms |
Droge huid | Soms |
Erytheem | Soms |
Huidhypopigmentatie | Soms |
Hyperhidrose | Soms |
Petechiae | Soms |
Pruritus | Vaak |
Rash | Vaak |
Urticaria | Soms |
Immuunsysteem
Anafylactische reactie | Soms |
---|---|
Infusiegerelateerde overgevoeligheidsreactie | Soms |
Overgevoeligheid | Soms |
Infecties
Abces | Soms |
---|---|
Artritis bacterieel | Zelden |
Aspergillus-infectie | Zelden |
Bovenste-luchtweginfectie | Vaak |
Bronchitis | Vaak |
Cellulitis | Soms |
Cystitis | Soms |
Gastro-intestinale infectie | Soms |
Geslachts- en urinewegen gonokokkeninfectie | Zelden |
Gingivitis | Soms |
Griep | Soms |
Haemophilus-infectie | Zelden |
Impetigo | Zelden |
Meningokokkenhersenvliesontsteking | Soms |
Meningokokkensepsis | Soms |
Nasofaryngitis | Vaak |
Neisseria-infectie | Soms |
Onderste-luchtweginfectie | Soms |
Orale herpes | Vaak |
Peritonitis | Soms |
Pneumonie | Vaak |
Schimmelinfectie | Soms |
Sepsis | Soms |
Septische shock | Soms |
Sinusitis | Soms |
Urineweginfectie | Vaak |
Virale infectie | Soms |
Letsels, intoxicaties en complicaties
Infusie gerelateerde reactie | Soms |
---|
Lever en galwegen
Geelzucht | Zelden |
---|
Maagdarmstelsel
Abdominale distensie | Soms |
---|---|
Braken | Vaak |
Buikpijn | Vaak |
Diarree | Vaak |
Dyspepsie | Soms |
Gastro-oesofageale refluxziekte | Zelden |
Nausea | Vaak |
Obstipatie | Soms |
Nieren en urinewegen
Dysurie | Soms |
---|---|
Hematurie | Soms |
Nierfunctie verminderd | Soms |
Onderzoeken
Alanine-aminotransferase verhoogd | Soms |
---|---|
Aspartaataminotransferase verhoogd | Soms |
Coombs-test positief | Zelden |
Gamma-glutamyltransferase verhoogd | Soms |
Hematocriet verlaagd | Soms |
Hemoglobine verlaagd | Soms |
Transaminasen verhoogd | Soms |
Oog
Conjunctiva-irritatie | Zelden |
---|---|
Gezichtsvermogen wazig | Soms |
Oor en evenwichtsorgaan
Tinnitus | Soms |
---|---|
Vertigo | Soms |
Psyche
Abnormale dromen | Zelden |
---|---|
Angst | Soms |
Depressie | Soms |
Insomnia | Vaak |
Slaapstoornis | Soms |
Stemmingswisselingen | Soms |
Skeletspieren en bindweefsel
Artralgie | Vaak |
---|---|
Botpijn | Soms |
Gewrichtszwelling | Zelden |
Myalgie | Vaak |
Nekpijn | Soms |
Pijn in extremiteit | Vaak |
Rugpijn | Soms |
Spierspasmen | Soms |
Trismus | Zelden |
Stofwisseling en voeding
Verminderde eetlust | Vaak |
---|
Tumoren (inclusief cysten en poliepen)
Maligne melanoom | Zelden |
---|---|
Myelodysplastisch syndroom | Zelden |
Voortplantingsstelsel en borst
Menstruatiestoornis | Zelden |
---|---|
Spontane peniserectie | Soms |
Zenuwstelsel
Duizeligheid | Vaak |
---|---|
Dysgeusie | Vaak |
Hoofdpijn | Zeer vaak |
Paresthesie | Soms |
Syncope | Soms |
Tremor | Soms |
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): pneumonie, griep, herpes zoster, urineweginfectie, sinusitis, bronchitis, (naso)faryngitis. Anemie, lymfopenie. Hoofdpijn. Hypertensie. Hoesten. Buikpijn, braken, diarree, misselijkheid, gastritis, dyspepsie. Huiduitslag, acne. Artralgie. Perifeer oedeem. Stijging creatinekinase.
Soms (0,1-1%): tuberculose, diverticulitis, pyelonefritis, cellulitis, herpes simplex, virale gastro-enteritis, virale infectie. Niet-melanome huidkanker, longkanker. Leukopenie, neutropenie. Dyslipidemie, hyperlipidemie, dehydratie. Slapeloosheid. Paresthesie. Veneuze trombo-embolie (PE, DVT en retinale veneuze trombose). Myocardinfarct. Dyspneu, bijholteverstopping. Erytheem, jeuk. Gewrichtszwelling, tendinitis. Koorts, vermoeidheid. Stijging van leverenzymwaarden (transaminasen, γ-GT), creatinine, cholesterol, LDL. Gewichtstoename. Ligamentverstuiking, spierverrekking.
Zelden (0,01-0,1%): (uro)sepsis, uitgezaaide tuberculose, necrotiserende fasciitis, bacteriëmie, Pneumocystis jiroveci-pneumonie, bacteriële pneumonie (o.a. pneumokokken), cytomegalovirusinfectie, bacteriële artritis. Lymfoom. Leverfunctietest abnormaal. Skeletspierstelselpijn.
Zeer zelden (< 0,01%): tuberculose van het centrale zenuwstelsel, cryptokokkenhersenvliesontsteking, necrotiserende fasciitis, encefalitis, stafylokokken-bacteriëmie, Mycobacterium avium complex-infectie, atypische mycobacteriële infectie.
Verder zijn gemeld: angio-oedeem, urticaria, overgevoeligheidsreactie.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): bacteriële, schimmel of virale infecties (waaronder sepsis, herpes simplex, herpes zoster, urineweginfectie, gastro-intestinale candidiasis). Anemie, ecchymose, leukocytose, leukopenie, trombocytopenie. Acidose, hypercholesterolemie, hyperglykemie, hyper- of hypokaliëmie, hyperlipidemie, hypercalciëmie, hypomagnesiëmie, hypofosfatemie, hyperurikemie, jicht. Verwarde toestand, depressie, slapeloosheid, agitatie, angst. Duizeligheid, hoofdpijn, hypertonie, paresthesie, slaperigheid, tremor. Tachycardie. Hyper- of hypotensie, vasodilatatie. Hoest, dyspneu, pleurale effusie. Buikpijn, obstipatie, verminderde eetlust, diarree, dyspepsie, flatulentie, misselijkheid, braken. Verhoogd lactaatdehydrogenase, verhoogde leverenzymen, hepatitis, hyperbilirubinemie. Acne, rash, huidhypertrofie. Artralgie, spierzwakte. Verhoogd creatinine of ureum in bloed, hematurie, verminderde nierfunctie. Astenie, rillingen, oedeem, hernia, pijn, koorts.
Vaak (1-10%): benigne neoplasie van de huid, huidkanker, neoplasie. Pancytopenie, pseudolymfoom. Gewichtsafname. Abnormaal denken. Convulsie, myasthenisch syndroom, smaakstoornis. Veneuze trombose. Colitis, oesofagitis, oprisping, gastritis, gastro-intestinale zweer of bloeding, tandvleeshyperplasie, ileus, mondzweer, pancreatitis, stomatitis, peritonitis. Overgevoeligheid. Verhoogd alkalische fosfatase, geelzucht. Alopecia. Malaise.
Soms (0,1-1%): protozoaire infecties. Lymfoom, lymfoproliferatieve aandoening. 'pure red cell aplasia' (PRCA), beenmergfalen. Lymfokèle. Bronchiëctasie, interstitiële longziekte, longfibrose. Hypogammaglobulinemie. 'De novo purine synthesis inhibitors associated acute inflammatory syndrome'.
Verder zijn gemeld: darmvlokkenatrofie; ernstige levensbedreigende infecties zoals infectieuze endocarditis, tuberculose, atypische mycobacteriële infectie, meningitis. Neutropenie, agranulocytose, aplastische anemie en beenmergdepressie (ook met fatale afloop); mogelijk fatale progressieve multifocale leukencefalopathie (PML) als gevolg van het JC-virus, morfologisch afwijkende neutrofielen zoals Pelger-Huët-anomalie, nefropathie als gevolg van het BK-virus; overgevoeligheidsreacties (ook angio-oedeem en anafylaxie).
Bij kinderen (vooral 2–6 j.) komen vaker voor: anemie, leukopenie, infectie, sepsis, diarree.
Bij een leeftijd ≥ 65 j. komen vaker voor: infecties (incl. weefselinvasieve cytomegalovirusinfectie), gastro-intestinale bloedingen en longoedeem.
De novo purine synthesis inhibitors associated acute inflammatory syndrome is beschreven als een paradoxale pro-inflammatoire reactie geassocieerd met mycofenolaatmofetil en mycofenolzuur, gekenmerkt door koorts, artralgie, artritis, spierpijn en verhoogde inflammatoire markers. Na staken van het geneesmiddel treedt snel verbetering op.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): pneumonie, urineweginfectie, bacteriële en virale infecties (zoals Herpes simplex infectie), schimmelinfecties. Tachycardie, hypertensie. Lymfokèle, (perifeer) oedeem. Buikpijn, misselijkheid, diarree, obstipatie. Koorts, hoofdpijn, gewrichtspijn. Menstruatiestoornissen inclusief amenorroe en menorragie. Acne, huiduitslag, slechte wondgenezing. Anemie, leukopenie, trombocytopenie. Hypokaliëmie, hypofosfatemie, hyperglykemie, diabetes mellitus, hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie, abnormale leverfunctietesten (waaronder stijging ASAT- en ALAT-waarden), LDH-verhoging, verhoogd gehalte creatinine in bloed, proteïnurie.
Vaak (1-10%): sepsis, pyelonefritis, cytomegalovirus-infectie, herpes zoster-infectie. Neutropenie, hemolytisch-uremisch syndroom. Overgevoeligheidsreacties zoals anafylaxie, anafylactoïde reactie, angio-oedeem. Pericardeffusie, (diep)veneuze trombose, oedeem. Longembolie, mogelijk fatale interstitiële longziekten (waaronder pneumonitis en zelden longfibrose), pleura-effusie. Pancreatitis. Botnecrose. Huidkanker. Stomatitis. Bloedneus. Ascites. Abnormale leverfunctietesten. Eierstokcysten. Gewichtsafname (bij S-LAM).
Soms (0,1-1%): Clostridioides difficile enterocolitis, mycobacteriële infectie (incl. tuberculose), Epstein-Barrvirusinfectie. Lymfoproliferatieve aandoening (zoals lymfoom), pancytopenie, trombotische trombocytopenische purpura. Maligne melanoom. Exfoliatieve dermatitis. Longbloeding. Leverfalen. Nefrotisch syndroom, focale segmentale glomerulosclerose. Lymfoedeem.
Zelden (0,01-0,1%): alveolaire proteïnose. Hypertensieve vasculitis.
Verder zijn gemeld: abnormale heling na de transplantatie waaronder dehiscentie van de fascia en disruptie van een anastomose, meestal met fatale afloop. Neuro-endocrien carcinoom van de huid. Bij niertransplantatiepatiënten met een glomerulaire filtratiesnelheid kleiner dan 40 ml/min die werden overgezet van een calcineurine-remmer (zoals ciclosporine en tacrolimus) op sirolimus zijn ernstige bijwerkingen gemeld, waaronder pneumonie en acute afstoting van het transplantaat. 'Posterior reversible encephalopathy syndrome' (PRES=RPLS) en gevallen van BK-virus samenhangend met nefropathie en met JC-virus samenhangende progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) zijn gemeld. Stoornissen van de spermaparameters zijn gemeld, meestal reversibel na het staken van sirolimus (zie ook de rubriek Zwangerschap). Ernstige bijwerkingen hangen veelal samen met verhoogde dalspiegels.
Interacties
Er is geen onderzoek naar interacties met eculizumab uitgevoerd.
Mogelijk kan op basis van het potentiële remmende effect van eculizumab op complementafhankelijke cytotoxiciteit van rituximab, het farmacodynamisch effect van rituximab verminderen.
Plasmawisseling (PI), plasmaferese (PF), infusie met vers ingevroren plasma (IP) en intraveneuze immunoglobuline (IVIg) kunnen de serumconcentraties van eculizumab verlagen. Een aanvullende dosis eculizumab is noodzakelijk in deze situaties. Zie rubriek Doseringen.
Het gelijktijdig gebruik met intraveneus immunoglobuline (IVIg) kan de werkzaamheid van eculizumab verminderen. Monitor de werkzaamheid van eculizumab zorgvuldig.
Interacties
Tofacitinib wordt gemetaboliseerd door CYP3A4. Combinatie met krachtige CYP3A4-remmers (ketoconazol) of wanneer gelijktijdige toediening van één of meer geneesmiddelen leidt tot zowel matige remming van CYP3A4 als krachtige remming van CYP2C19 (bv. fluconazol) verhoogt de blootstelling aan tofacitinib; verlaag de dosering (zie rubriek Doseringen). De blootstelling wordt verlaagd bij combinatie met een krachtige CYP-inductor (rifampicine). Gelijktijdige toediening wordt niet aanbevolen.
Vermijd de combinatie met biologische DMARD's zoals TNF-α-antagonisten en interleukine-antagonisten, en met krachtige immunosuppressiva zoals azathioprine, ciclosporine en tacrolimus, vanwege de kans op verhoogde immunosuppressie en een toegenomen kans op infectie.
Niet combineren met levende vaccins, bv. varicella zostervaccin. Vaccinatie met levende vaccins ten minste 2, bij voorkeur 4 weken vóór aanvang van de behandeling met tofacitinib afronden.
Interacties
Controleer de mycofenolzuur spiegel bij gelijktijdig gebruik met rifampicine; de combinatie geeft een afname in blootstelling aan mycofenolzuur (zonder gebruik ciclosporine). Pas zonodig de dosering van mycofenolaatmofetil aan.
Bij levertransplantatiepatiënten die behandeld worden met tacrolimus kan de blootstelling aan tacrolimus ca. 20% stijgen, wanneer mycofenolaatmofetil wordt toegediend; bij niertransplantatiepatiënten was de concentratie ongewijzigd. De combinatie met azathioprine is onvoldoende onderzocht.
Bij vaccinatie met levend verzwakt virus is er een risico van mogelijk ernstig (fataal) verlopende algemene systemische ziekte. De antilichaamreactie op andere vaccins kan afnemen.
Door concurrentie bij de tubulaire uitscheiding verhoogt mycofenolzuurglucuronide de plasmaconcentratie van aciclovir en vice versa, en mogelijk ook van andere geneesmiddelen die renaal tubulair worden uitgescheiden, zoals ganciclovir, valganciclovir en valaciclovir.
De werkzaamheid kan afnemen bij gebruik van geneesmiddelen die de enterohepatische kringloop beïnvloeden. Wees voorzichtig wanneer bij een combinatietherapie met immunosuppressiva, die interfereren met de enterohepatische kringloop van mycofenolzuur, bijvoorbeeld ciclosporine, overgestapt wordt naar andere middelen die dit effect niet hebben, bijvoorbeeld tacrolimus, sirolimus, belatacept of andersom; de blootstelling aan mycofenolzuur kan veranderen. Deze kan (ca. 30%) toenemen bij staken van een gelijktijdige behandeling met ciclosporine. Colestyramine en antibiotica die β-glucuronidase-producerende bacteriën in het maag-darmkanaal elimineren (bv, aminoglycoside-, cefalosporine-, fluorquinolon- en penicilline-antibiotica) kunnen de spiegel van mycofenolzuur verlagen (blootstelling neemt met 40% af). Bij combinatie met orale ciprofloxacine of amoxicilline met clavulaanzuur kan gedurende de eerste dagen de dalspiegel van mycofenolzuur tot 50% afnemen; bij continueren van de kuur nam dit effect af. Dosisaanpassing is echter pas noodzakelijk bij ontstaan van transplantaatdisfunctie. Er is geen significante interactie bij combinatie met norfloxacine of metronidazol afzonderlijk; echter bij combinatie met zowel norfloxacine als metronidazol is de mycofenolzuurspiegel ca. 30% verlaagd.
Bij combinatie met sevelameer: mycofenolaatmofetil één uur vóór of drie uur na sevelameer toedienen om een verminderde absorptie van mycofenolzuur te minimaliseren.
Voorzichtig zijn bij combinatie met isavuconazol; blootstelling aan mycofenolzuur kan toenemen door remming van de glucuronidering van mycofenolzuur door isavuconazol.
Interacties
Sirolimus is een substraat voor CYP3A4 en P–glycoproteïne (Pgp).
Ciclosporine verhoogt de bloedconcentratie van sirolimus, bij gelijktijdig gebruik de nierfunctie extra controleren en sirolimus 4 uur ná ciclosporine innemen. Gelijktijdig gebruik van sirolimus en een calcineurine-remmer (zoals tacrolimus) vermeerdert de kans op het hemolytisch uremisch syndroom, trombotische trombocytopenische purpura en trombotische microangiopathie). Comedicatie met middelen die CYP3A4 sterk induceren of remmen, wordt afgeraden.
CYP3A4-inductoren (bv. rifampicine, rifabutine, carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne en sint-janskruid) verlagen de bloedconcentratie van sirolimus; bij comedicatie met rifampicine of rifabutine, (de combinatie wordt afgeraden), de dosering van sirolimus aanvankelijk verhogen en daarna binnen 5–7 dagen de juiste dosering verlagen. Houd er rekening mee dat het effect van sint-janskruid en andere inductoren nog tot minstens twee weken na het staken van het gebruik kan aanhouden.
Middelen die CYP3A4 remmen, verhogen de bloedspiegel van sirolimus; hiermee rekening houden bij comedicatie met macrolide antibiotica zoals claritromycine en erytromycine, antimycotica zoals clotrimazol, fluconazol, itraconazol en voriconazol, antidepressiva zoals fluoxetine en paroxetine, de HIV-proteaseremmers zoals ritonavir en calciumantagonisten zoals diltiazem, nicardipine en verapamil, en bromocriptine, cimetidine, danazol en grapefruit-/pompelmoessap. Indien oraal ketoconazol wordt toegevoegd aan sirolimus, (gelijktijdige toediening wordt afgeraden), de dosering van sirolimus verlagen en daarna de juiste dosering instellen aan de hand van het klinisch beeld en de bloedspiegel. Bij gelijktijdige toediening van een statine en/of fibraat controleren op mogelijke ontwikkeling van rabdomyolyse.
Remmers van Pgp kunnen de efflux van sirolimus uit darmcellen verlagen en de concentratie van sirolimus verhogen. Metoclopramide kan de sirolimusconcentratie verhogen. Combinatie met ACE-remmers kan angio-oedeemachtige reacties geven. Verhoogde sirolimusconcentratie, bijvoorbeeld door gebruik van CYP3A4-remmers, kunnen (met of zonder gelijktijdige ACE-remmers) angio-oedeem versterken. Ook is een hoger percentage van acute afstoting (door middel van biopt bevestigd) waargenomen bij combinatie met ramipril.
Wees voorzichtig bij combinatie met geneesmiddelen die P-glycoproteïne (Pgp) remmen, zoals cannabidiol. De sirolimus-concentratie kan stijgen. Controleer nauwgezet op bijwerkingen en de bloedspiegel van sirolimus en pas zo nodig de dosis van sirolimus aan.
Vaccinaties kunnen minder effectief zijn bij gelijktijdig gebruik van sirolimus. Vermijd toediening van levende vaccins.
Zwangerschap
Humaan IgG passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens onvoldoende gegevens. Gegevens uit een beperkt aantal zwangerschappen duiden niet op schadelijke effecten op de foetus of neonaat.
Farmacologisch effect: Eculizumab kan aanleiding geven tot remming van het terminale complement in de bloedsomloop van de foetus.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Overig: een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende en tot ten minste vijf maanden na de laatste dosis.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens onvoldoende gegevens. Bij dieren teratogeen gebleken.
Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.
Overig: Een vruchtbare vrouw dient effectieve anticonceptieve maatregelen te treffen tijdens en gedurende ten minste 4 weken na de laatste dosis.
Zwangerschap
Teratogenese: Mycofenolzuur is bij mensen sterk teratogeen. Het gebruik is in verband gebracht met een verhoogd risico op miskramen (45-49% van de zwangere vrouwen) en op aangeboren afwijkingen (bij 23–27% van de pasgeborenen). Er zijn specifieke oorafwijkingen (microtie, atresie van uitwendige gehoorgang) gemeld in combinatie met andere afwijkingen, waaronder aangezichtsmisvormingen (zoals hazenlip, gespleten gehemelte), hartaandoeningen (septumdefecten), slokdarmatresie, oogafwijkingen, spina bifida en misvormingen van vingers.
Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd; alleen op zeer strikte indicatie gebruiken indien er geen énkele geschikte alternatieve behandeling beschikbaar is om orgaanafstoting te voorkómen. Er is een zwangerschapspreventieprogramma (ZPP) via cbg-meb.nl van kracht.
Overige: Vóór aanvang van de behandeling, zwangerschap uitsluiten door twee testen: een tweede zwangerschapstest 8–10 dagen uitvoeren na de eerste test. Als dit niet mogelijk is (vanwege het tijdstip waarop een orgaan beschikbaar komt), een test uitvoeren direct voor start behandeling en een tweede test 8–10 dagen later. Een vruchtbare vrouw dient ten minste één effectieve manier van anticonceptie te gebruiken gedurende én tot ten minste 6 weken na de therapie; het gebruik van twee vormen van anticonceptie verdient de voorkeur. Bij mannen adviseert de fabrikant voor de man of zijn vrouwelijke partner het gebruik van effectieve anticonceptie tijdens en tot 90 dagen na zijn therapie, en mogen mannen geen sperma doneren tijdens en tot 90 dagen na het stoppen van de behandeling. De Nederlandse Transplantatie Vereniging (NTV) adviseert in de Veldnorm: gebruik mycofenolaat bij kinderwens mannen die een transplantatie hebben ondergaan en een kinderwens hebben, om mycofenolaatmofetil te blijven gebruiken. Er is géén vergroot risico gevonden van geboorteafwijkingen of miskramen bij zwangerschappen waarbij de vader mycofenolaat-bevattende middelen gebruikte; er zijn geen gegevens die aanleiding zijn om het gebruik van mycofenolaat-bevattende middelen door deze vaders te beperken. Het is niet bekend of het middel in het sperma terechtkomt; beperkt onderzoek laat dusdanig kleine hoeveelheden zien, dat deze waarschijnlijk niet klinisch relevant zijn.
De tablet niet fijnmaken, de capsule niet openen en contact met huid en slijmvliezen vermijden in verband met aangetoonde teratogeniteit. Indien dergelijk contact optreedt, grondig wassen met water en zeep; ogen spoelen met schoon water. Zie additioneel risicominimalisatie materiaal op geneesmiddeleninformatiebank.nl voor voorlichtingsmateriaal t.a.v. het ZPP voor zorgverleners en patiënten.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren aanwijzingen voor schadelijkheid (toegenomen mortaliteit, verlaagd geboortegewicht en vertraagde ossificatie van het skelet).
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Vruchtbaarheid: Bij dieren is een verlaging van de mannelijke vruchtbaarheid gezien met gedeeltelijk reversibele reducties in spermatellingen en histologische laesies zoals tubulaire atrofie en tubulaire reuzencellen.
Overig: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende en tot ten minste 12 weken na de therapie.
Lactatie
Overgang in moedermelk: Onbekend. Veel immunoglobulinen gaan over in de moedermelk.
Advies: Weeg het risico van het gebruik van dit geneesmiddel in combinatie met het geven van borstvoeding af.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend. Ja, bij dieren. Een nadelig effect bij de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend. Ja, bij dieren.
Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd vanwege de mogelijkheid van ernstige bijwerkingen bij de zuigeling.
Lactatie
Overgang in moedermelk: Onbekend. Ja, bij dieren. Een nadelig effect voor de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Advies: Het geven van borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
- overgevoeligheid voor muizeneiwitten (Soliris) of CHO celproducten (Epysqli);
- een niet opgeloste infectie met Neisseria meningitidis;
- niet gevaccineerd zijn tegen Neisseria meningitidis tenzij profylactisch behandeld met geschikte antibiotica tot 2 weken na vaccinatie.
Contra-indicaties
- actieve tuberculose (TBC);
- ernstige infecties zoals sepsis, of opportunistische infecties;
- ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore 10–15).
Zie ook de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.
Contra-indicaties
Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.
Contra-indicaties
Er zijn geen klinische relevante contra-indicaties bekend.
Waarschuwingen en voorzorgen
Wees voorzichtig bij actieve systemische infecties. Patiënten kunnen vatbaarder zijn voor infecties, vooral bij ingekapselde bacteriën; ernstige infecties met Neisseria-spp. (andere dan Neissera meningitidis), waaronder gedissemineerde gonokokkeninfecties zijn gemeld. Adviseer patiënten over preventie van gonorroe.
Vóór aanvang van de therapie, immunisatie toedienen volgens de geldende immunisatierichtlijnen; minstens twee weken vóór aanvang van de therapie, de patiënt (re)vaccineren tegen meningokokkeninfectie (Neisseria meningitidis). Bij starten met eculizumab binnen 2 weken na meningokokkenvaccinatie, 2 weken profylactisch behandelen met geschikte antibiotica en tijdens de therapie goed letten op vroege tekenen van een meningokokkeninfectie (diverse serogroepen mogelijk) zoals koorts, hoofdpijn die gepaard gaat met koorts en/of stijve nek of fotosensibilisatie. Bij een meningokokkeninfectie treedt vaak sepsis op. Patiënten ≤ 18 jaar vaccineren tegen Haemophilus influenzae en pneumokokkeninfecties. Controleer op ziektesymptomen na aanbevolen vaccinatie; vaccinatie kan complement activeren en daardoor versterkte tekenen en symptomen geven van de onderliggende ziekte.
Bij PNH: controleer op intravasculaire hemolyse door meting serumlactaatdehydrogenase (LDH)-spiegel; pas eventueel onderhoudsdosering aan (maximaal elke 12 dagen). Hemolyse is gemeld als een dosis is overgeslagen of toediening is uitgesteld. Bij staken van de behandeling minstens 8 weken intensief controleren op verschijnselen van ernstige intravasculaire hemolyse of andere reacties. Overweeg bij ernstige hemolyse bloedtransfusie, exsanguinatietransfusie, corticosteroïden, anticoagulantia of herstarten van eculizumab.
Bij aHUS: controleer op trombotische microangiopathie door bepaling van het trombocytenaantal, LDH in serum en serumcreatinine; pas eventueel de onderhoudsdosering aan (max. elke 12 dagen). Trombotische microangiopathie is gemeld als een dosis is overgeslagen of toediening is uitgesteld. De behandeling voor aHUS is in principe levenslang en mag alleen gestaakt worden wanneer dit medisch verantwoord is. Bij staken levenslang nauwgezet controleren op (zeer) ernstige complicaties door trombotische microangiopathie; complicaties zijn waargenomen 4 weken na staken en kunnen optreden zolang er niet behandeld wordt; bij optreden hiervan overwegen om de behandeling met eculizumab te hervatten.
Er is onvoldoende ervaring met het gebruik bij gestoorde leverfunctie. Er is weinig ervaring met het gebruik bij ouderen (≥ 65 j.).
Eculizumab is niet onderzocht bij kinderen met NMOSD of bij kinderen < 6 jaar met gMG.
Hulpstoffen: Wees voorzichtig met natrium, in de infusievloeistof, bij een natriumarmdieet.
Waarschuwingen en voorzorgen
Let op! Alleen starten wanneer er geen geschikte behandelingsalternatieven beschikbaar zijn voor:
- patiënten ≥ 65 jaar; het risico op MACE, maligniteiten, ernstige infecties en overlijden ongeacht de oorzaak, is verhoogd, ook bij gebruik andere JAK-remmers;
- patiënten met een (voorgeschiedenis van) atherosclerotische cardiovasculaire aandoening of andere cardiovasculaire risicofactoren (zoals patiënten die al lang roken of eerder langdurig hebben gerookt);
- patiënten met risicofactoren voor maligniteiten (bv. bij een aanwezige maligniteit of een maligniteit in de voorgeschiedenis).
Bij actieve infecties niet starten met de behandeling, ook niet bij lokale infecties. Weeg de risico's en voordelen af bij patiënten met recidiverende infecties, voorgeschiedenis van een ernstige of opportunistische infectie, reisverleden in gebieden met endemische mycosen, verhoogde vatbaarheid (bv. diabetes mellitus, ouderdom, lymfopenie). Monitor op tekenen van infectie tijdens en na de behandeling; onderbreek de behandeling als een opportunistische of een ernstige infectie (bv. sepsis) optreedt.
Wees voorzichtig bij verhoogde leverenzymwaarden van alanineaminotransferase (ALAT) of aspartaataminotransferase (ASAT), vooral bij het starten in combinatie met potentieel hepatotoxische geneesmiddelen zoals methotrexaat. Controleer na starten regelmatig de leverenzymwaarden. Zoek bij verhoging van de waarden naar oorzaken om mogelijke gevallen van door geneesmiddelen veroorzaakt leverletsel, vast te stellen.
Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van chronische longziekte omdat er meer kans op infecties kan zijn. Voorvallen van interstitiële longziekte (sommige fataal) zijn gemeld bij tofacitinib, hoewel de rol van Janus-kinase (JAK)-remming bij deze gevallen niet bekend is. Wees voorzichtig bij de behandeling van Aziatische RA-patiënten. Ze hebben een hoger risico op interstitiële longziekte.
Test op TBC (actief of latent) vooraf en tijdens de behandeling. Behandel bij een positieve uitslag vóór start tofacitinib. Overweeg behandeling bij een negatieve uitslag en een voorgeschiedenis van een latente of actieve TBC met onbekende behandelverloop of bij risicofactoren voor een TBC-infectie. Controleer patiënten op de ontwikkeling van verschijnselen van TBC.
Virale reactivering is gemeld, inclusief gevallen van het herpesvirus (bv. herpes zoster). Controleer vóór aanvang en gedurende de behandeling op virale hepatitis. Behandeling kan incidentie van herpes zoster verhogen bij patiënten van Japanse of Koreaanse afkomst, bij patiënten met een lang bestaande RA, die eerder zijn behandeld met twee of meer biological DMARD's, bij patiënten met een ALC < 1000 cellen/mm³ of bij patiënten die worden behandeld met 2×/dag 10 mg tofacitinib.
Behandeling niet beginnen bij een hemoglobinewaarde < 5,6 mmol/l of ANC < 1000 cellen/mm³. Bij kinderen niet starten bij een hemoglobinewaarde < 6,1 mmol/l of ANC < 1200 cellen/mm³. Controleer deze waarden bij aanvang, na 4–8 weken en dan iedere 3 maanden. Onderbreek of verlaag, zo nodig tijdelijk, de toediening indien de waarde van twee achtereenvolgende testen hieronder valt.
Behandeling niet beginnen bij een lymfocytenaantal < 750 cellen/mm³. Controleer voor aanvang en dan iedere 3 maanden.
Ernstige gevallen van veneuze trombo-embolie, waaronder longembolie (LE), waarvan sommige fataal, en diepveneuze trombose (DVT) zijn waargenomen. Bij patiënten met RA en ≥ 50 jaar met ten minste één extra cardiovasculaire risicofactor, is een dosisafhankelijk verhoogd risico op VTE waargenomen, vergeleken met TNF-remmers. Mogelijk komen voorvallen van VTE vaker voor bij een D-dimeerspiegel ≥ 2× ULN na 12 maanden behandeling.
- Bij risicofactoren voor ernstige ongewenste cardiovasculaire voorvallen (MACE) of risicofactoren voor maligniteiten alleen gebruiken als er geen geschikte behandelalternatieven zijn.
- Wees voorzichtig bij andere risicofactoren voor VTE dan MACE of met risicofactoren voor maligniteiten. Andere risicofactoren voor VTE dan MACE of risicofactoren voor maligniteiten zijn onder andere: eerdere VTE, patiënten die een zware operatie moeten ondergaan, beperkingen in mobiliteit, gebruik van gecombineerde hormonale anticonceptiva of hormonale substitutietherapie, erfelijke stollingsziekte. Tijdens de behandeling periodiek opnieuw beoordelen of er veranderingen zijn in het risico op VTE.
- Overweeg om bij patiënten met RA en bekende risicofactoren voor VTE de D-dimeerspiegels te controleren na een behandeling van ongeveer 12 maanden. Stel bij een D-dimeerconcentratie ≥ 2× ULN eerst vast of de klinische voordelen opwegen tegen de risico’s, voordat wordt besloten tot voortzetting van de behandeling.
Adviseer patiënten om direct medische hulp in te roepen als zij symptomen van VTE ervaren tijdens de behandeling. Monitor alle patiënten op verschijnselen en symptomen van diepveneuze trombose en longembolie. Staak de behandeling bij symptomen van DVT/LE, evalueer en geef passende behandeling.
Voorvallen van ernstige cardiovasculaire voorvallen (MACE) zijn gemeld. Bij patiënten met RA en ≥ 50 jaar met ten minste één extra cardiovasculaire risicofactor werd een hoger percentage van ernstige nadelige cardiovasculaire voorvallen (MACE), gedefinieerd als cardiovasculair overlijden, niet-fataal myocardinfarct (MI) en niet-fatale beroerte, waargenomen bij tofacitinib vergeleken met TNF-remmers. Tofacitinib alleen gebruiken bij patiënten ≥ 65 jaar, bij patiënten die al lamg roken of langdurig gerookt hebben en patiënten met een geschiedenis van een atherosclerotische cardiovasculaire ziekte of andere cardiovasculaire risicofactoren, als er geen geschikte behandelingsalternatieven beschikbaar zijn.
Wees voorzichtig bij ernstige vernauwing van het maag-darmkanaal bij gebruik van 11 mg tablet met gereguleerde afgifte. Er zijn zeldzame meldingen van obstructieve symptomen bij inname van niet-vervormbare formulering met gereguleerde afgifte.
Er is meer kans op maligniteiten, in het bijzonder longkanker, lymfoom en niet melanoom huidkanker (NMSC) bij gebruik van tofacitinib in vergelijking met TNF–α–remmers, op basis van gegevens van veiligheidsonderzoek bij RA-patiënten ≥ 50 jaar met ten minste 1 bijkomende cardiovasculaire risicofactor. Ook andere maligniteiten zijn waargenomen waaronder, maar niet beperkt tot borstkanker, melanoom, prostaatkanker en pancreaskanker. Alleen gebruiken als er geen geschikte behandelalternatieven zijn bij patiënten ≥ 65 jaar, patiënten die al lang roken of in het verleden langdurig hebben gerookt en patiënten met andere risicofactoren voor maligniteiten (bv. huidige maligniteit of een voorgeschiedenis van maligniteit anders dan met succes behandelde NMSC) . Onderzoek periodiek de huid, vooral bij risicofactoren voor huidkanker.
Retinale veneuze trombose (RVT) is gemeld. Informeer patiënt om direct medische hulp in te roepen bij symptomen die wijzen op RVT.
Niet combineren met levende vaccins; houd bij de eventuele toediening van levende vaccins voorafgaand aan de behandeling met tofacitinib rekening met de mate van immuuncompetentie van de patiënt. Vaccinatie met levende vaccins in principe toepassen ten minste 2 weken, maar beter 4 weken, vóór aanvang van de behandeling.
Controleer na 8 weken behandelen de lipidenparameters; bij afwijkingen behandelen volgens de geldende richtlijnen.
Gevallen van gastro-intestinale perforaties zijn gemeld. Wees voorzichtig bij een verhoogd risico (bv. bij voorgeschiedenis van diverticulitis, gelijktijdig gebruik van corticosteroïden en/of NSAID's). Evalueer bij nieuw ontstane abdominale verschijnselen.
Bij optreden hypoglykemie eventueel de dosis medicatie bij diabetes aanpassen. Hypoglykemie is gemeld bij patiënten die medicatie bij diabetes gebruiken.
Fracturen zijn gemeld. Wees voorzichtig bij bekende risicofactoren voor fracturen zoals hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht en gebruik van corticosteroïden, ongeacht de indicatie of de dosering.
De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 2 j. met polyarticulaire JIA en juveniele PsA zijn niet vastgesteld. Voor de overige indicaties zijn deze niet vastgesteld voor < 18 j. Er is weinig ervaring bij ouderen > 75 jaar.
Waarschuwingen en voorzorgen
Immunosuppressie: wees voorzichtig bij gebruik van immunosuppressieve middelen omdat er meer kans is op (opportunistische) infecties, lymfomen en andere maligniteiten, in het bijzonder van de huid. Daarom blootstelling aan zonlicht en UV-straling zoveel mogelijk beperken door het dragen van beschermende kleding en het gebruik van zonnebrandcrème met een hoge beschermingsfactor. Bij immunosuppressieve patiënten bedacht zijn op het optreden van hepatitis B- of hepatitis C-reactivatie, BK-virus-geassocieerde nefropathie en JC-virus-geassocieerde PML.
COVID-19 kan verergeren door het cytostatisch effect van mycofenolzuur op B- en T-lymfocyten.
Bloedbeeld: gedurende de eerste maand eenmaal per week het complete bloedbeeld bepalen, tijdens de tweede en derde maand iedere twee weken; daarna maandelijks gedurende het eerste jaar. In geval van neutropenie (ANC < 1,3×10³/microl) onderbreking of staking van de behandeling overwegen. De patiënt erop wijzen elke aanwijzing van infectie, onverwachte blauwe plekken, bloedingen of andere uiting van beenmergfalen onmiddellijk te melden.
Hypogammaglobulinemie, samenhangend met terugkerende infecties, kan optreden bij gebruik van mycofenolaatmofetil in combinatie met andere immunosuppressiva. Bij terugkerende infecties, de serum-immunoglobulinewaarde laten bepalen. Overweeg in het geval van een aanhoudende, klinisch relevante hypogammaglobulinemie passend medisch ingrijpen; in sommige gevallen kan overstappen van mycofenolaatmofetil naar een ander immunosuppressivum de IgG-waarden normaliseren.
Bronchiëctasie kan optreden bij gebruik van mycofenolaatmofetil in combinatie met andere immunosuppressiva, in sommige gevallen met terugkerende bovenste luchtweginfecties. Pulmonale symptomen kunnen enkele maanden tot meerdere jaren na begin van de behandeling met mycofenolaatmofetil optreden. Daarnaast is ook interstitiële longziekte, in sommige gevallen met fatale afloop, gemeld. Aanbevolen wordt aanhoudende pulmonale symptomen, zoals hoest en dyspneu, direct te onderzoeken. In sommige gevallen kan overstappen van mycofenolaatmofetil naar een ander immunosuppressivum een verbetering van de respiratoire symptomen geven.
Wees voorzichtig bij ernstige, actieve ziekten van het spijsverteringsstelsel.
Wees voorzichtig bij combinatie met middelen die de enterohepatische kringloop beïnvloeden, zie rubriek Interacties; de blootstelling aan mycofenolzuur kan veranderen. Controle van de therapeutische concentratie kan nodig zijn bij overstappen naar een andere combinatietherapie met immunosuppressiva of om adequate immunosuppressie te waarborgen bij patiënten met een hoog immunologisch risico.
Vermijd toediening bij patiënten met HGPRT-deficiëntie zoals het Lesch-Nyhan– en het Kelley-Seegmillersyndroom, vanwege meer kans op urinesteentjes, urineweginfecties, jichtaanvallen en nierstenen.
Een vruchtbare man dient (ook indien een vasectomie is ondergaan) een condoom te gebruiken gedurende én tot ten minste 90 dagen na de therapie, zie ook de rubriek Zwangerschap.
Tijdens de behandeling en tot minstens zes weken na beëindiging ervan mag geen bloed gedoneerd worden, in verband met de aangetoonde teratogeniteit.
Onderzoeksgegevens: de effectiviteit en veiligheid bij kinderen met een hart- of levertransplantatie en bij kinderen jonger dan 2 jaar is nog niet vastgesteld. Gegevens over toepassing bij hart- of levertransplantatiepatiënten met een ernstige chronisch gestoorde nierfunctie (glomerulaire filtratiesnelheid < 25/ml/min/1,73 m²) of bij harttransplantatiepatiënten met ernstige parenchymale leverziekte zijn onvoldoende beschikbaar. Er zijn onvoldoende gegevens over de toepassing bij behandeling van eerste of refractaire afstoting bij pediatrische transplantatiepatiënten.
Waarschuwingen en voorzorgen
Sirolimus dient alleen te worden gebruikt door artsen die ervaring hebben met immunosuppressiva bij transplantaties. Het gebruik van sirolimus, mycofenolaatmofetil en corticosteroïden in combinatie met IL-2 receptor antilichaam inductie, wordt afgeraden bij 'de novo' niertransplantaties. Bij niertransplantatiepatiënten met een uitgangswaarde van de glomerulaire filtratiesnelheid van < 40 ml/min treden vaker ernstige bijwerkingen (zoals acute afstoting en verlies van transplantaat) op bij gebruik van sirolimus dan bij dat van calcineurine-remmers. Controleer regelmatig op eiwit-excretie via de urine: bij omzetting van calcineurine-remmers naar sirolimus is de eiwit-excretie vaak na 6–24 maanden vergroot.
Bij de toediening van sirolimus bij mensen met leverfunctiestoornissen, de dalspiegel in het bloed nauwgezet controleren: bij ernstige leverinsufficiëntie na iedere dosisaanpassing elke 5 tot 7 dagen, totdat bij drie opeenvolgende metingen van deze spiegel, een stabiele sirolimusconcentratie is verkregen. Ook de sirolimusconcentratie controleren als de ciclosporinedosering is verlaagd of beëindigd. Ook tijdens therapie met sterke CYP3A4-inductoren of -remmers en na staken van de inductor of remmer de sirolimus bloedspiegel zorgvuldig controleren.
Sirolimus is niet voldoende bestudeerd bij niertransplantatiepatiënten met een groot immunologisch risico. Bij behandeling met immunosuppressiva is er meer kans op opportunistische infecties en op het ontstaan van lymfomen en andere maligniteiten, in het bijzonder van de huid. Tijdens het eerste jaar na de niertransplantatie antimicrobiële profylaxe tegen Pneumocystis jiroveci geven en bij risicopatiënten tijdens de eerste drie maanden na de niertransplantatie tevens een profylaxe tegen cytomegalovirus. Tevens goed letten op aanwijzingen van nefropathie geassocieerd met het BK-virus en van progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) geassocieerd met het JC-virus. Geadviseerd wordt de huid te beschermen tegen teveel UV-stralen met behulp van geschikte kleding en zonnebrandmiddelen met een hoge beschermingsfactor.
Wees voorzichtig bij hyperlipidemie. Behandeling met sirolimus kan het serumcholesterol- en triglyceridengehalte verhogen; behandeling hiervoor kan nodig zijn. Gebruik bij lever- of longtransplantaties wordt niet aanbevolen; bij levertransplantatie is er meer kans op trombose in de leverarterie leidend tot verlies van transplantaat of overlijden en bij longtransplantatie op dehiscentie van de bronchiale anastomose, meestal met fatale afloop. Hepatische veno-occlusieve ziekte (VOD) is bij patiënten die sirolimus (vooral in combinatie met methotrexaat) gebruikten in relatief hoge frequentie waargenomen. Bij obesitas (BMI > 30 kg/m²) is de kans op verminderde wondgenezing en wondcomplicaties toegenomen.
Uit een beperkte hoeveelheid informatie blijkt dat negroïde ontvangers van een donornier, hogere doses en dalconcentraties nodig hebben om hetzelfde effect te bereiken als niet-negroïde patiënten; de gegevens over werkzaamheid en veiligheid zijn te beperkt om specifieke dosisaanbevelingen te doen. De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen en adolescenten tot 18 jaar en bij een leeftijd > 65 jaar zijn niet voldoende vastgesteld.
De drank bevat alcohol, wat bij bepaalde groepen patiënten schadelijk kan zijn.
De hulpstof propyleenglycol kan bij langdurig gebruik en/of gebruik van hoge doses, ernstige bijwerkingen geven, vooral bij een verlaagd metabolisme ervan, zoals bij jonge kinderen. Er gelden doseringslimieten; zie de informatie van de EMA: Questions and answers on propylene glycol hierover.
Overdosering
Voor meer informatie over een vergiftiging met tofacitinib neem contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
Overdosering kan leiden tot overmatige suppressie van het immuunsysteem met toegenomen gevoeligheid voor infecties en beenmergsuppressie.
Neem voor informatie over een vergiftiging met mycofenolaatmofetil contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Neem voor informatie over een vergiftiging met sirolimus contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Selectief immunosuppressivum. Recombinant gehumaniseerd monoklonaal IgG-antilichaam dat bindt aan het humane complementeiwit C5. Remt activering van het terminale complement. Hierdoor wordt bij patiënten met paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) intravasculaire hemolyse geblokkeerd. Bij atypisch hemolytisch-uremisch syndroom (aHUS) wordt de trombotische microangiopathie geblokkeerd. Bij gMG wordt een Membrane Attack Complex (MAC) afhankelijke lysis en ontsteking op de neuromusculaire overgang (NMJ) geremd. Bij NMOSD remt het deze MAC- en C5-afhankelijke ontsteking en daarmee necrose van astrocyten, een verhoogde permeabiliteit van de bloed-hersenbarrière en het afsterven van oligodendrocyten en neuronen.
Soliris is door middel van recombinant-DNA-technologie geproduceerd in een muizen-NS0-cellijn. Epysgli is geproduceerd in een cellijn van het ovarium van Chinese hamsters (CHO-cellijn) met behulp van recombinant-DNA-technologie.
Kinetische gegevens
V d | ca. 0,1 l/kg. |
Overig | Plasmawisseling leidt tot een vermindering van 50% van de eculizumabconcentratie. |
Metabolisering | in cellen van het reticulo-endotheliale systeem door lysosomale enzymen tot kleine peptiden en aminozuren. |
T 1/2el | gem. 11,3–12,5 dagen, bij kinderen 14,5–16 dagen. Bij plasmawisseling of plasma-infusie 1,3 uur. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Immunosuppressivum. Remt selectief Januskinase (JAK)1 en JAK3. Januskinasen zijn enzymen die intracellulaire signalen van celoppervlaktereceptoren omzetten voor een aantal cytokinen en groeifactoren die een rol spelen bij hematopoëse, ontsteking en de afweerfunctie. Door JAK1 en JAK3 te remmen zwakt de signaaltransductie van interleukinen (IL-2, -4, -6, -7, -9, -15, -21) en interferon type I en II af en moduleert tofacitinib de immuun- en ontstekingsreactie.
Kinetische gegevens
Resorptie | snel. |
F | 74%. |
T max | 0,5–1 uur (gewone tablet), 4 uur (tablet met gereguleerde afgifte). |
V d | 1,24 l/kg |
Metabolisering | grotendeels via de lever, vooral door CYP3A4 en enigszins door CYP2C19. |
Eliminatie | 70% via de lever, 30% onveranderd via de nieren. |
T 1/2el | ca. 3 uur (gewone tablet), 6 uur (tablet met gereguleerde afgifte). |
Overig | de 11 mg tablet met gereguleerde afgifte is farmacokinetisch gelijkwaardig (AUC, Cmax) aan 2×/dag 5 mg tabletten. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Mycofenolaatmofetil is een prodrug en wordt na absorptie door plasma-esterasen snel omgezet in het werkzame mycofenolzuur (MPA). MPA remt selectief het enzym inosinemonofosfaatdehydrogenase (IMPDH), dat een belangrijke rol speelt in de de novo-synthese van guanosidenucleotiden. De enzymremming is reversibel en niet-competitief. Het directe resultaat is een cytostatisch effect op B- en T-lymfocyten, omdat deze sterk afhankelijk zijn van purinen (voor de proliferatie van de novo-synthese). Andere celtypen kunnen gebruik maken van salvage-routes. Verder heeft MPA ook invloed op transcriptieactiviteiten in lymfocyten; deze verschuiven van een proliferatieve staat naar katabole processen die relevant zijn voor metabolisme en overleving, waardoor de T-cellen niet meer reageren op hun specifieke antigenen.
Kinetische gegevens
Overig | Mycofenolaatmofetil wordt snel en volledig door plasma-esterasen omgezet in het actieve mycofenolzuur (MPA). |
Overig | Mycofenolzuur: |
F | 94%. |
T max | oraal: circa 1,5 uur, door enterohepatische kringloop na 6–12 uur een tweede piekeffect. |
Overig | In de vroege post-transplantatieperiode (< 40 dagen na transplantatie) zijn de blootstelling en Cmax ongeveer resp. 30% en 40% lager dan in de late post-transplantatieperiode (3–6 maanden na transplantatie). |
V d | 0,71 l/kg |
Eiwitbinding | 97%. |
Metabolisering | wordt in de lever omgezet tot een inactieve glucuronide metaboliet (MPAG). Via enterohepatische kringloop weer omgezet naar MPA en acylgluceronide (AcMPAG). |
Eliminatie | vnl. (93%) met de urine als inactieve metaboliet. |
T 1/2el | ca. 17 uur, na transplantatie (< 40 dagen) korter (5–11 uur). |
Overig | Eliminatieparameters variëren individueel, afhankelijk van het soort comedicatie met andere immunosuppressiva, tijd na transplantatie, plasma-albumineconcentraties en nierfunctie. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Sirolimus remt de T-cel activering door remming van de intracellulaire signaaloverdracht. Dit gebeurt door remming van 'mammalian target of rapamycin' (mTOR), een belangrijke kinase voor de progressie van de celcyclus. Het netto resultaat is remming van de lymfocytenactivatie, wat resulteert in immunosuppressie. Bij lymfangioleiomyomatose (LAM) remt het de proliferatie en afgifte van lymfangiogene groeifactoren en daarmee de proliferatie van LAM-cellen.
Kinetische gegevens
T max | 1–2 uur, in combinatie met ciclosporine en corticosteroïden ca. 3 uur, tijdens een vetrijke maaltijd een derde langer. |
F | ca. 14% voor de drank en iets hoger bij de tablet. |
Eiwitbinding | 92%. |
Metabolisering | uitgebreid in de darmwand en lever door o.a. CYP3A4 tot weinig actieve metabolieten. |
Eliminatie | voornamelijk met de feces (> 91%). Het wordt aangenomen dat sirolimus niet in significante mate door dialyse verwijderd wordt, gezien slechte wateroplosbaarheid en hoge erytrocyt- en plasma-eiwitbinding. |
T 1/2el | 50–70 uur, de 'steady-state-concentratie' wordt echter al bereikt na 5–7 dagen. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
eculizumab hoort bij de groep immunosuppressiva, selectieve.
- abatacept (L04AA24) Vergelijk
- anifrolumab (L04AG11) Vergelijk
- apremilast (L04AA32) Vergelijk
- avacopan (L04AJ05) Vergelijk
- baricitinib (L04AF02) Vergelijk
- belatacept (L04AA28) Vergelijk
- belimumab (L04AG04) Vergelijk
- deucravacitinib (L04AF07) Vergelijk
- everolimus (bij transplantatie) (L04AH02) Vergelijk
- filgotinib (L04AF04) Vergelijk
- imlifidase (L04AA41) Vergelijk
- leflunomide (L04AK01) Vergelijk
- mycofenolaatmofetil (L04AA06) Vergelijk
- mycofenolzuur (L04AA06) Vergelijk
- pegcetacoplan (L04AJ03) Vergelijk
- ravulizumab (L04AJ02) Vergelijk
- sirolimus (L04AH01) Vergelijk
- sutimlimab (L04AJ04) Vergelijk
- thymocytenglobuline (L04AA04) Vergelijk
- tofacitinib (L04AF01) Vergelijk
- upadacitinib (L04AF03) Vergelijk
- vedolizumab (L04AG05) Vergelijk
Groepsinformatie
tofacitinib hoort bij de groep immunosuppressiva, selectieve.
- abatacept (L04AA24) Vergelijk
- anifrolumab (L04AG11) Vergelijk
- apremilast (L04AA32) Vergelijk
- avacopan (L04AJ05) Vergelijk
- baricitinib (L04AF02) Vergelijk
- belatacept (L04AA28) Vergelijk
- belimumab (L04AG04) Vergelijk
- deucravacitinib (L04AF07) Vergelijk
- eculizumab (L04AJ01) Vergelijk
- everolimus (bij transplantatie) (L04AH02) Vergelijk
- filgotinib (L04AF04) Vergelijk
- imlifidase (L04AA41) Vergelijk
- leflunomide (L04AK01) Vergelijk
- mycofenolaatmofetil (L04AA06) Vergelijk
- mycofenolzuur (L04AA06) Vergelijk
- pegcetacoplan (L04AJ03) Vergelijk
- ravulizumab (L04AJ02) Vergelijk
- sirolimus (L04AH01) Vergelijk
- sutimlimab (L04AJ04) Vergelijk
- thymocytenglobuline (L04AA04) Vergelijk
- upadacitinib (L04AF03) Vergelijk
- vedolizumab (L04AG05) Vergelijk
Groepsinformatie
mycofenolaatmofetil hoort bij de groep immunosuppressiva, selectieve.
- abatacept (L04AA24) Vergelijk
- anifrolumab (L04AG11) Vergelijk
- apremilast (L04AA32) Vergelijk
- avacopan (L04AJ05) Vergelijk
- baricitinib (L04AF02) Vergelijk
- belatacept (L04AA28) Vergelijk
- belimumab (L04AG04) Vergelijk
- deucravacitinib (L04AF07) Vergelijk
- eculizumab (L04AJ01) Vergelijk
- everolimus (bij transplantatie) (L04AH02) Vergelijk
- filgotinib (L04AF04) Vergelijk
- imlifidase (L04AA41) Vergelijk
- leflunomide (L04AK01) Vergelijk
- mycofenolzuur (L04AA06) Vergelijk
- pegcetacoplan (L04AJ03) Vergelijk
- ravulizumab (L04AJ02) Vergelijk
- sirolimus (L04AH01) Vergelijk
- sutimlimab (L04AJ04) Vergelijk
- thymocytenglobuline (L04AA04) Vergelijk
- tofacitinib (L04AF01) Vergelijk
- upadacitinib (L04AF03) Vergelijk
- vedolizumab (L04AG05) Vergelijk
Groepsinformatie
sirolimus hoort bij de groep immunosuppressiva, selectieve.
- abatacept (L04AA24) Vergelijk
- anifrolumab (L04AG11) Vergelijk
- apremilast (L04AA32) Vergelijk
- avacopan (L04AJ05) Vergelijk
- baricitinib (L04AF02) Vergelijk
- belatacept (L04AA28) Vergelijk
- belimumab (L04AG04) Vergelijk
- deucravacitinib (L04AF07) Vergelijk
- eculizumab (L04AJ01) Vergelijk
- everolimus (bij transplantatie) (L04AH02) Vergelijk
- filgotinib (L04AF04) Vergelijk
- imlifidase (L04AA41) Vergelijk
- leflunomide (L04AK01) Vergelijk
- mycofenolaatmofetil (L04AA06) Vergelijk
- mycofenolzuur (L04AA06) Vergelijk
- pegcetacoplan (L04AJ03) Vergelijk
- ravulizumab (L04AJ02) Vergelijk
- sutimlimab (L04AJ04) Vergelijk
- thymocytenglobuline (L04AA04) Vergelijk
- tofacitinib (L04AF01) Vergelijk
- upadacitinib (L04AF03) Vergelijk
- vedolizumab (L04AG05) Vergelijk