Samenstelling
Durogesic Janssen-Cilag bv
- Toedieningsvorm
- Pleister met gereguleerde afgifte '12'
- Sterkte
- 12 microg/uur
- Verpakkingsvorm
- 5,25 cm²
- Toedieningsvorm
- Pleister met gereguleerde afgifte '25'
- Sterkte
- 25 microg/uur
- Verpakkingsvorm
- 10,5 cm²
- Toedieningsvorm
- Pleister met gereguleerde afgifte '50'
- Sterkte
- 50 microg/uur
- Verpakkingsvorm
- 21 cm²
- Toedieningsvorm
- Pleister met gereguleerde afgifte '75'
- Sterkte
- 75 microg/uur
- Verpakkingsvorm
- 31,5 cm²
- Toedieningsvorm
- Pleister met gereguleerde afgifte '100'
- Sterkte
- 100 microg/uur
- Verpakkingsvorm
- 42 cm²
Alle pleisters bevatten 0,4 mg/cm².
Fentanyl pleister Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Pleister met gereguleerde afgifte '12'
- Sterkte
- 12 microg/uur
- Verpakkingsvorm
- 3,75–5,25 cm²
- Toedieningsvorm
- Pleister met gereguleerde afgifte '25'
- Sterkte
- 25 microg/uur
- Verpakkingsvorm
- 7,5–10,5 cm²
- Toedieningsvorm
- Pleister met gereguleerde afgifte '37'
- Sterkte
- 37 microg/uur
- Verpakkingsvorm
- 15,75 cm²
- Toedieningsvorm
- Pleister met gereguleerde afgifte '50'
- Sterkte
- 50 microg/uur
- Verpakkingsvorm
- 15–21 cm²
- Toedieningsvorm
- Pleister met gereguleerde afgifte '75'
- Sterkte
- 75 microg/uur
- Verpakkingsvorm
- 22,5–31,5 cm²
- Toedieningsvorm
- Pleister met gereguleerde afgifte '100'
- Sterkte
- 100 microg/uur
- Verpakkingsvorm
- 30–42 cm²
De pleisters bevatten productafhankelijk 0,25–0,55 mg/cm².
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Hydagelan (hydrochloride) Pharmamedic bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 1 ml
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 50 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 1 ml
Hydromorfon (hydrochloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 1 ml
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 50 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 1 ml
Palladon (hydrochloride) Mundipharma Pharmaceuticals bv
- Toedieningsvorm
- Capsule 'IR'
- Sterkte
- 1,3 mg, 2,6 mg
- Toedieningsvorm
- Capsule met gereguleerde afgifte 'SR'
- Sterkte
- 4 mg, 8 mg, 16 mg, 24 mg
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 1 ml
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 50 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 1 ml
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Oxycodon (hydrochloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Capsule
- Sterkte
- 5 mg, 10 mg, 20 mg
- Toedieningsvorm
- Drank
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 120 ml
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 2 ml
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 50 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 1 ml
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 5 mg, 10 mg
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte
- Sterkte
- 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg
OxyContin (hydrochloride) Mundipharma Pharmaceuticals bv
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte 'Retard'
- Sterkte
- 5 mg, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 80 mg, 120 mg
OxyNorm (hydrochloride) Mundipharma Pharmaceuticals bv
- Toedieningsvorm
- Capsule
- Sterkte
- 5 mg, 10 mg, 20 mg
- Toedieningsvorm
- Drank
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 120 ml
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 2 ml
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 50 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 1 ml
- Toedieningsvorm
- Tablet, orodispergeerbaar ('Instant')
- Sterkte
- 5 mg, 10 mg, 20 mg
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Dipidolor Piramal critical care
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 2 ml
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Sufenta (als citraat) Piramal critical care
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 5 microg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 2 ml, 10 ml
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof 'Forte'
- Sterkte
- 50 microg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 1 ml, 5 ml, 20 ml
Sufentanil (als citraat) XGVS Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 5 microg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 2 ml, 10 ml
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 50 microg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 1 ml, 5 ml
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bij acute nociceptieve pijn
Paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.
Bij acute hevige nociceptieve pijn
(bv. in spoedeisende situaties): Geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.
Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn
Probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.
Bij chronische kanker-gerelateerde pijn
Combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.
Advies
Bij acute nociceptieve pijn: paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.
Bij acute hevige nociceptieve pijn (bv. in spoedeisende situaties): geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.
Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn: probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.
Bij chronische kanker-gerelateerde pijn: combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.
Advies
Bij acute nociceptieve pijn
Paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.
Bij acute hevige nociceptieve pijn
(bv. in spoedeisende situaties): Geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.
Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn
Probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.
Bij chronische kanker-gerelateerde pijn
Combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.
Voor de behandeling van hevige postoperatieve pijn met een opioïd kan oxycodon injectie worden toegepast als alternatief voor morfine. Bij de behandeling van chronische hevige pijn bij maligniteiten is morfine met gereguleerde afgifte de eerste keus. Indien hier niet mee uitgekomen wordt, kan o.a. oxycodon met gereguleerde afgifte worden toegepast. Er zijn aanwijzingen uit klinisch onderzoek dat bij gebruik van oxycodon vaker aanvullende medicatie nodig kan zijn. Oxycodon heeft geen voordelen boven morfine. Daarnaast kan gebruik van oxycodon duurder zijn dan morfine.
Advies
Bij acute nociceptieve pijn
Paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.
Bij acute hevige nociceptieve pijn
(bv. in spoedeisende situaties): Geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.
Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn
Probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.
Bij chronische kanker-gerelateerde pijn
Combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.
Advies
Sufentanil wordt gebruikt bij operatieve ingrepen onder algehele anesthesie, postoperatieve epidurale pijnbestrijding en epidurale pijnbestrijding tijdens weeën en partus. Er is voor deze toepassing geen advies vastgesteld.
Indicaties
Pleister
- Ernstige chronische pijn bij volwassenen en kinderen vanaf twee jaar, bij wie langdurige toediening van opioïden vereist is.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Behandeling van ernstige pijn bij kanker;
- Injectievloeistof tevens: ernstige postoperatieve pijn.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Hevige pijn bij volwassenen en kinderen > 12 jaar die het gebruik van sterk werkende opioïden vereist.
- Hevige post-operatieve pijn.
- Matige tot ernstige pijn bij patiënten met kanker.
Gerelateerde informatie
Indicaties
Volwassenen en kinderen > 5 jaar:
- hevige pre-, peri- en postoperatieve pijn;
- als analgeticum in premedicatie.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Volwassenen: intraveneuze pijnbestrijding bij operatieve ingrepen onder algehele anesthesie. Postoperatieve epidurale pijnbestrijding (incl. na sectio caesarea). Epidurale analgesie in combinatie met bupivacaïne tijdens weeën en de bevalling.
- Kinderen: intraveneuze pijnbestrijding tijdens inductie en/of onderhoud van een gebalanceerde algehele anesthesie, bij kinderen > 1 maand. Postoperatieve epidurale pijnbestrijding bij kinderen > 1 jaar na algehele anesthesie, thoraxchirurgie of orthopedische chirurgie.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Chronische hevige pijn (pleister)
Volwassenen en kinderen > 16 jaar
Begindosering bij nog niet met opioïden behandelde patiënten: 12 microg/uur elke 72 uur. Alleen na de eerste toediening: als de pijnstilling onvoldoende is, kan ofwel na 48 uur eenzelfde pleister geplakt worden op een andere plek, ofwel na 72 uur een pleister van een hogere sterkte. Vervolgdosering: doseringstitratie vindt in de regel plaats met stappen van 12 of 25 microg/uur fentanyl per (minimaal) zes dagen, rekeninghoudend met de behoefte aan analgesie. Bij incidentele opleving van de pijn kunnen supplementaire doses van een kortwerkend opioïd nodig zijn. Bij doseringen > 300 microg/uur fentanyl kunnen bijkomende of alternatieve methoden voor opioïdtoediening nodig zijn. Bij verlies van een pleister kan deze worden vervangen door een nieuwe pleister te plakken op een ander lichaamsdeel, controleer de patiënt zorgvuldig op verschijnselen van overdosering. Vanaf het moment van vervanging gaat de doseringstermijn van 72 uur weer in.
Bij patiënten die al opioïden ontvingen moet voor omrekening eerst de analgetische behoefte per etmaal worden berekend; deze wordt omgerekend in een equi-analgetische dosis morfine. Voor patiënten die behoefte hebben aan afwisseling van opioïden of voor klinisch minder-stabiele patiënten: de conversieverhouding van oraal morfine naar transdermaal fentanyl is ongeveer gelijk aan 150:1. Dat houdt in dat een dosis < 90 mg morfine/etmaal overeenkomt met een pleister fentanyl van 12 microg/uur, 90–134 mg oraal morfine/etmaal met fentanyl 25 microg/uur, 135–224 mg oraal morfine/etmaal met fentanyl 50 microg/uur, 225–314 mg oraal morfine/etmaal met fentanyl 75 microg/uur, 315–404 mg oraal morfine met fentanyl 100 microg/uur, etc. Voor patiënten die al stabiel zijn ingesteld en de opioïdbehandeling goed verdragen: de conversieverhouding van oraal morfine naar transdermaal fentanyl is ongeveer gelijk aan 100:1. Dat houdt in dat een dosis ≤ 44 mg morfine/etmaal overeenkomt met een pleister fentanyl van 12 microg/uur, 45–89 mg morfine/etmaal met fentanyl 25 microg/uur, morfine 90–149 mg/etmaal met fentanyl 50 microg/uur, morfine 150–209 mg/etmaal met fentanyl 75 microg/uur, morfine 210–269 mg/etmaal met fentanyl 100 microg/uur, etc. Voor doseringen boven 100 microg/uur fentanyl kunnen meerdere pleisters worden gebruikt.
Kinderen 2–16 jaar
Alleen toepassen bij kinderen die al ten minste het equivalent van 30 mg morfine per etmaal krijgen toegediend. Voor berekening van de dosering eerst de analgetische behoefte per etmaal berekenen in een equi-analgetische dosis morfine. Bij een dosering < 45 mg oraal morfine/etmaal starten met fentanyl 12 microg/uur ; bij 45–90 mg oraal morfine/etmaal met fentanyl 25 microg/uur. Voor de omrekening van doseringen > 90 mg oraal morfine/etmaal zijn er weinig klinische gegevens.
Voor de Handreiking afbouw opioïden, zie afbouwschema's via medicijngebruik.nl.
Toediening: breng de pleister met de vlakke hand aan en druk gedurende 30 seconden krachtig aan. Elke nieuwe pleister op een andere huidplek dan de vorige aanbrengen. Bewaar de pleister in het oorspronkelijke zakje ter bescherming tegen licht. Gebruik geen geknipte of anderszins beschadigde pleister. Vouw de gebruikte pleister na het verwijderen dubbel met de kleefzijde naar binnen, doe terug in het zakje en lever in bij de apotheek. Ook eventuele ongebruikte pleisters terugbrengen naar de apotheek.
Doseringen
Ernstige pijn bij kanker
Volwassenen en kinderen > 12 j.
De dosering is afhankelijk van de ernst van de pijn en van de reeds gebruikte analgetica. De dosering titreren tot een maximaal analgetisch effect is bereikt. Oraal: gewone capsule: begindosering is 1,3–2,6 mg iedere 4–6 uur, zo nodig de dosering verhogen; capsule met gereguleerde afgifte (alleen voor volwassenen): begindosering is 4 mg iedere 12 uur; bij onvoldoende pijnstilling na 24 uur verhogen tot 8 mg iedere 12 uur. Verdere aanpassingen van de dosering op geleide van de pijn door per 24 uur de dosering met 25–50% te verhogen; de eerstvolgende stap is 12 mg elke 12 uur. Er bestaat geen maximum wanneer wordt gedoseerd op geleide van de pijn. Intraveneus: begindosering: als bolusinjectie 1–1,5 mg iedere 3–4 uur, langzaam injecteren gedurende ten minste 2–3 min; als infusie 0,15–0,45 mg/uur of 0,004 mg/kg lichaamsgewicht/uur. Subcutaan: begindosering: als bolusinjectie 1–2 mg iedere 3–4 uur; als infusie 0,15–0,45 mg/uur of 0,004 mg/kg lichaamsgewicht/uur. PCA (i.v. en s.c.): begindosering 0,2 mg bolus, stop interval 5–10 min.
Ernstige postoperatieve pijn
Volwassenen en kinderen > 12 j.
De dosering is afhankelijk van de ernst van de pijn en van de reeds gebruikte analgetica. De dosering titreren tot een maximaal analgetisch effect is bereikt. Intraveneus: begindosering: als bolusinjectie 1–1,5 mg iedere 3–4 uur, langzaam injecteren gedurende ten minste 2–3 min; als infusie 0,15–0,45 mg/uur of 0,004 mg/kg lichaamsgewicht/uur. Subcutaan: begindosering: als bolusinjectie 1–2 mg iedere 3–4 uur; als infusie 0,15–0,45 mg/uur of 0,004 mg/kg lichaamsgewicht/uur. PCA (i.v. en s.c.): begindosering 0,2 mg bolus, stop interval 5–10 min.
Bij ouderen (gewoonlijk > 75 j.) wordt een lagere begindosering en zorgvuldige titratie aanbevolen.
Nierfunctiestoornissen: Bij lichte tot matige nierfunctiestoornissen is geen dosisaanpassing nodig. Bij ernstige nierfunctiestoornissen zijn er onvoldoende gegevens om een doseeradvies te geven, een lagere dosering kan bij deze patiënten voldoende zijn. Titreer zorgvuldig op geleide van het klinisch effect.
Bij leverfunctiestoornissen zijn er onvoldoende gegevens om een doseeradvies te geven, een lagere dosering kan bij deze patiënten voldoende zijn. Titreer zorgvuldig op geleide van het klinisch effect.
Bij overschakelen van oraal hydromorfon naar i.v. hydromorfon: 3 mg oraal komt in het algemeen overeen met 1 mg i.v.; individuele titratie is echter vereist. Bij overschakelen van een ander opioïd naar hydromorfon oraal, starten met ½ tot 2/3 van de berekende dosis; naar hydromorfon parenteraal starten met 1/10 van het overeenkomende parenterale morfine-equivalent.
Voor de Handreiking afbouw opioïden, zie afbouwschema's.
De injectie is niet geschikt om een behandeling met een opioïd mee te beginnen; deze alleen gebruiken bij patiënten die niet langer reageren op lagere doseringen hydromorfon of andere opioïden.
Toedieningsinformatie: De capsules heel of geopend zonder kauwen innemen. Bij slikproblemen kunnen de capsules worden geopend en de inhoud over een kleine hoeveelheid koud, zacht voedsel worden gestrooid; de inhoud van de capsule mag niet worden vermalen of opgelost. Inname van gebroken, gekauwde of vermalen inhoud van een capsule met gereguleerde afgifte kan leiden tot versnelde afgifte en absorptie van een mogelijk fatale dosis.
Doseringen
In verband met de kans op het optreden van afhankelijkheid en ontwenningsverschijnselen, de behandeling bij niet-maligne chronische pijn niet langer dan noodzakelijk voortzetten en niet abrupt staken maar stapsgewijs afbouwen, zie Waarschuwingen en voorzorgen.
Hevige pijn
Volwassenen en kinderen > 12 jaar
Normale begindosering: oraal: capsule/drank/tablet (orodispergeerbare): 5 mg elke 4–6 uur, zo nodig verhogen tot voldoende pijnstilling is bereikt. Tablet met gereguleerde afgifte: 10 mg 2×/dag, eventueel kan een aanvangsdosis van 5 mg worden toegepast om de incidentie van bijwerkingen zo laag mogelijk te houden. Bij een laag lichaamsgewicht of een traag metabolisme en opioïd-naïviteit: de aanbevolen startdosering halveren.
Verhogen op geleide van de pijn en het optreden van tolerantie. Er bestaat bij maligne pijn geen maximum wanneer wordt gedoseerd op geleide van de pijn. De dosering kan per 24 uur met 50–100% worden verhoogd.
Bij overschakeling van orale morfine met gereguleerde afgifte op oxycodon met gereguleerde afgifte is een richtlijn voor de vereiste dosis: 10 mg oxycodon is gelijk aan circa 20 mg morfine. Vanwege individuele verschillen in gevoeligheid voor verschillende opioïden wordt aanbevolen te beginnen met 50-75% van deze berekende dosis.
Postoperatieve pijn/hevige pijn
Volwassenen
Intraveneus: i.v. (bolus) 1–10 mg van een verdunde oplossing van 1 mg/ml langzaam gedurende 1–2 minuten toedienen, niet vaker dan iedere 4 uur herhalen; i.v. infusie 2 mg/uur met een verdunde oplossing van 1 mg/ml; i.v. (PCA) bolusdosering van 0,03 mg/kg met een verdunde oplossing van 1 mg/ml toedienen met een minimale intervaltijd (lock-out tijd) van 5 minuten. Subcutaan (bolus) startdosering 5 mg met een verdunde oplossing van 1 mg/ml (of 0,5 ml geven van een onverdunde oplossing van 10 mg/ml), zo nodig iedere 4 uur herhalen; bij doseringen > 20 mg de 50 mg/ml-oplossing gebruiken. Subcutaan (infusie) bij opioïdnaieve patiënten een startdosering van 7,5 mg/dag met een verdunde oplossing van 1 mg/ml, daarna titreren op geleide van de pijn. Bij eerder oraal gebruik van oxycodon kan een hogere dosering nodig zijn.
Bij overschakeling van orale naar parenterale toediening: 2 mg oraal oxycodon komt overeen met 1 mg parenteraal. Bij eerdere i.v. morfinebehandeling: 5 mg i.v. oxycodon komt overeen met 5 mg i.v. morfine. Bij langdurige parenterale toediening regelmatig controleren of verdere behandeling nodig is. Niet langer gebruiken dan noodzakelijk; de 50 mg/ml injectie max. 4 weken.
Bij chronische hevige pijn en licht tot matig gestoorde nierfunctie en matig gestoorde leverfunctie starten met een 50% lagere dan de normale dosering.
Afbouwen: Voor de Handreiking afbouw opioïden, zie afbouwschema's.
Toediening: de orodispergeerbare tablet in de mond houden, waar de tablet smelt. De tabletten met gereguleerde afgifte in zijn geheel innemen; het breken, kauwen of vermalen kan leiden tot een (mogelijk fatale) versnelde afgifte en absorptie. De lege matrix van de tablet met gereguleerde afgifte kan worden waargenomen in de feces.
Doseringen
Piritramide kan i.m., s.c. of i.v. worden toegediend. Uitsluitend verdunnen met fysiologische zoutoplossing of 5% glucose-oplossing om neerslaan van piritramide te voorkomen. Wegens ademhalingsdepressie is het noodzakelijk de i.v.-toediening te reserveren voor de inductie en het onderhouden van anesthesie; pas i.v.-toediening slechts onder beademing toe. Houd bij verhoging van de dosering rekening met accumulatie; het kan tot 24 uur duren voor het volledige effect van een dosis optreedt.
Door de mogelijkheid van tolerantie kan de maximale dagdosering variëren. Bij niet-tolerante patiënten bedraagt de maximale dosering 80 mg/dag, verdeeld over 4 doses.
Bij ouderen, bij verzwakte patiënten, bij patiënten in slechte algemene toestand en bij gestoorde leverfunctie kan het wenselijk zijn de dosis te beperken tot 10 mg per keer.
Premedicatie
i.m.: 0,2–0,3 mg/kg lichaamsgewicht (voor volwassenen gem. 20 mg).
Inductie
i.v.: 0,2–0,3 mg/kg lichaamsgewicht.
Peroperatief
Afhankelijk van het anesthesietype en de vereiste analgesie wordt per keer 0,1–0,4 mg/kg lichaamsgewicht bijgespoten.
Postoperatief
i.m.: 0,2–0,3 mg/kg lichaamsgewicht (voor volwassenen gem. 20 mg).
Kinderen
vanaf 5 jaar: 0,25 mg/kg lichaamsgewicht.
Doseringen
De dosering individueel bepalen aan de hand van de leeftijd en het gewicht van de patiënt, algemene conditie en gelijktijdig toegediende geneesmiddelen. De dosering is verder afhankelijk van het type en duur van de operatie en van de vereiste diepte van de anesthesie.
Conventionele anesthesie
Volwassenen
Inductie: 0,5–1,0 microg/kg lichaamsgewicht i.v. Onderhoud van de analgesie: na 30–60 min bijkomende doses van 0,1–0,2 microg/kg lichaamsgewicht.
Kinderen > 1 maand
Inductie: na premedicatie met bv. atropine: 0,2–0,5 microg/kg als langzame bolusinjectie in ten minste 30 seconden, in combinatie met een anesthesie-inductiemiddel. Bij grote ingrepen (zoals hartchirurgie) tot max. 1 microg/kg. Onderhoud van anesthesie onder toepassing van beademing: na premedicatie met bv. atropine: oplaaddosis 0,3–2 microg/kg lichaamsgewicht via langzame i.v.-bolusinjectie in ten minste 30 seconden, zo nodig aanvullende doses van 0,1–1 microg/kg tot max. 5 microg/kg bij hartchirurgie.
Analgetische anesthesie
Volwassenen
5 microg/kg lichaamsgewicht i.v.
Postoperatieve epidurale pijnbestrijding
Volwassenen
Bolusinjectie 30–50 microg in 10 ml fysiologisch zout; bij vermindering van de pijnstilling (evt. na 4–6 uur) kunnen bijkomende doses van 25 microg worden gegeven.
Kinderen > 1 jaar
0,25–0,75 microg/kg lichaamsgewicht als eenmalige intra-operatieve bolusinjectie.
Epiduraal als adjuvans bij analgesie tijdens weeën en bevalling
Volwassenen
10 microg sufentanil toevoegen aan epiduraal bupivacaïne (0,125–0,25%) ter verlenging van de duur en verhoging van de kwaliteit van de analgesie, zo nodig combinatie 2× herhalen, max. 30 microg sufentanil.
Continue epidurale infusie
Volwassenen
Bolusinjectie 25 microg gevolgd door infusie van 10–20 microg per uur óf bolusinjectie 50 microg na 1 uur gevolgd door infusie van 10–20 microg/uur. In combinatie met bupivacaïne kan lager gedoseerd worden.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): slaperigheid, duizeligheid, hoofdpijn, maag-darmstoornissen (misselijkheid, braken, obstipatie), asthenie, zweten, jeuk.
Vaak (1-10%): verwardheid, hallucinaties, depressie, angst, abnormale dromen, depersonalisatie, abnormaal denken, bewustzijnsdaling of -verlies, vertigo, hyperacusis, anemie, neutropenie, smaakstoornis, tremor, migraine, anorexie, droge mond, buikpijn, dyspepsie, visusstoornissen, spierpijn, rugpijn, oedeem, vermoeidheid, rillingen, allergische reactie (zwelling, irritatie, erytheem) op de toedieningsplaats.
Soms (0,1-1%): urineretentie, huiduitslag, erytheem, urticaria, dyspneu, hypoventilatie, hypo-esthesie, diarree, flatulentie, ileus, dysfagie, dilatatie galwegen, slaapstoornissen, stemmingsveranderingen, agitatie, nachtmerries, euforie, geheugenverlies, hypo- of hypertensie, brady- of tachycardie, vasodilatatie, myoclonus, loop– en evenwichtsstoornis, coördinatiestoornissen, paresthesie, syncope, coma, convulsies, malaise, trombocytopenie, aandachtstoornis, dysartrie, gezichtsoedeem, alopecia, oculaire hyperemie, tinnitus, slaapapneusyndroom, traagheid, dorst, nervositeit, desoriëntatie, spiertrekkingen, spierzwakte, artralgie, koorts.
Zelden (0,01-0,1%): hik, rinitis, hypocalciëmie, hypoglykemie, hypokaliëmie.
Zeer zelden (< 0,01%): libidoverlies, onthoudingsverschijnselen. (Ernstige) ademhalingsdepressie.
Verder zijn gemeld: androgeen-deficiëntie. Delier. Neonataal abstinentiesyndroom (NAS).
Bijwerkingen
De frequentie van bijwerkingen kan verschillen per toedieningsvorm.
Zeer vaak (> 10%): slaperigheid, obstipatie, misselijkheid en braken, licht gevoel in het hoofd, duizeligheid, jeuk, asthenie.
Vaak (1-10%): hypotensie, hallucinaties, verwardheid, angst, slapeloosheid, zweten, droge mond, abdominale pijn, anorexie, huiduitslag, urineretentie, aandrang.
Soms (0,1-1%): stemmingsveranderingen (o.a. euforie, dysforie), nachtmerrie, hoofdpijn, vermoeidheid, malaise, tolerantie, dyskinesie, paresthesie, tremor, myoclonus, tachycardie, verhoogde bloeddruk, visusstoornis (wazig zien, miose), dyspepsie, diarree, smaakstoornis, dyspneu, allergische huidreactie zoals urticaria. Erectiestoornis.
Zelden (0,01-0,1%): sufheid of sedering, lethargie, ademhalingsdepressie, bronchospasme, spasme van de galwegen, epileptische aanval, agitatie, blozen, bradycardie, palpitaties.
Zeer zelden (> 0,01%): overgevoeligheidsverschijnselen zoals orofaryngeaal oedeem, agressie, hyperalgesie (met name bij hogere doseringen), paralytische ileus, perifeer oedeem. Stijging van pancreas- en/of leverenzymwaarden. Opvliegers. Vallen. Psychische en lichamelijke afhankelijkheid, ontwenningsverschijnselen (agitatie, prikkelbaarheid, nervositeit, rusteloosheid, angst, zwakte, hyperkinesie, tremor, myalgie, rugpijn, gewrichtspijn, tranenvloed, rinorroe, geeuwen, zweten, rillingen, mydriase, buikkrampen, slapeloosheid, misselijkheid, braken, diarree, anorexie, verhoogde bloeddruk of ademhaling of hartslag) tolerantie, neonataal abstinentiesyndroom (NAS). Na injectie: irritatie, verharding van de huid op de toedieningsplaats (vooral na herhaaldelijke s.c. injectie).
Gemeld is centraal slaapapneusyndroom (CSA).
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): sedering of sufheid, slaperigheid, obstipatie, misselijkheid en braken, hoofdpijn, jeuk.
Vaak (1-10%): anorexie, diarree, buikpijn, dyspepsie, droge mond, duizeligheid, tremor, asthenie, lethargie, vermoeidheid, nervositeit, slapeloosheid, angst, verwardheid, abnormale gedachten en dromen, depressie, bronchospasme, verminderde hoestreflex, dyspneu, huiduitslag, hyperhidrose, koorts.
Soms ( 0,1-1%): droge huid, exfoliatieve dermatitis, desoriëntatie, euforie, agitatie, stemmingsveranderingen, hallucinaties, nachtmerries, visusstoornissen, miose, vertigo, palpitaties (als ontwenningsverschijnsel), supraventriculaire tachycardie, syncope, vasodilatatie, convulsies, paresthesie, spiertrekkingen, smaak– en spraakstoornis, amnesie, hypertonie, hypotonie, hypo-esthesie, dorst, dehydratie, urineretentie, oedeem, stijging van leverenzymwaarden. Dysfagie, gastritis, oprispingen, flatulentie, maag-darmstoornissen, ileus, de hik, rillingen. Verminderd libido, erectiestoornis, hypogonadisme. Malaise. Ademhalingsdepressie. Lichamelijke afhankelijkheid kan optreden.
Zelden (0,01-0,1%): urticaria, toegenomen eetlust.
Gemeld zijn: allergische reacties, anafylaxie, tandbederf, (orthostatische) hypotensie (bij parenterale toediening vaak), spasmen van de galwegen of urethra, cholestasis, Sfincter van Oddi-disfunctie, amenorroe, agressie, centrale slaapapneu (CSA), neonataal abstinentiesyndroom en met name bij hoge doseringen hyperalgesie.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): versnelde hartslag, bloeddrukdaling.
Vaak (1-10%): stupor, vertigo, somnolentie, misselijkheid, braken, bleekheid.
Soms (0,1-1%): hoofdpijn, hypotensie, hyperhidrose, verminderde ademhaling.
Verder zijn gemeld: anafylaxie, anafylactische shock, onthoudingssyndroom, bewustzijnsverlies, miosis, bradycardie, bradyaritmie, cyanose, ademhalingsstilstand, status asthmaticus, bronchospasme, dyspneu, allergische dermatitis, pruritus, reacties op de toedieningsplaats. Stemmingswisselingen, droge mond, obstipatie, hypothermie, galsteenkoliek, urineretentie, vasodilatatie.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): misselijkheid, braken. Koorts.
Vaak (1-10%): verhoogde hartfrequentie. Verhoogde of verlaagde bloeddruk. Ademhalingsdepressie. Verwarde toestand. Duizeligheid, hoofdpijn, sedatie. Obstipatie, dyspepsie. Jeuk. Onwillekeurige spierspasmen. Urineretentie.
Soms (0,1-1%): overgevoeligheid. Verlaagde hartfrequentie. Benauwdheid. Apathie, zenuwachtigheid. Slaperigheid, paresthesie, ataxie, dystonie, hyperreflexie. Visusstoornissen. Droge mond. Hyperhidrose, huiduitslag, droge huid. Koude rillingen, asthenie.
Verder zijn gemeld: anafylactische shock. Ademhalingsstilstand. Convulsies, coma. Miose. Erytheem. Abstinentiesyndroom.
Interacties
Gelijktijdige toediening van geneesmiddelen die de CYP3A4-activiteit induceren, kan de werkzaamheid van fentanyl verminderen. Het gelijktijdig gebruik van fentanyl met sterke CYP3A4-remmers (zoals ritonavir, ketoconazol, itraconazol, erytromycine, claritromycine) of matig sterke CYP3A4-remmers (zoals aprepitant, diltiazem, fluconazol, fosamprenavir, grapefruit-/pompelmoessap en verapamil) kan resulteren in een verhoogde plasmaconcentratie van fentanyl (versterkte of langer durende werking, meer kans op (fatale) ademhalingsdepressie). Zo mogelijk gelijktijdig gebruik vermijden, tenzij onder zorgvuldige observatie gedurende langere tijd.
Gelijktijdig gebruik met SSRI's of SNRI's kan leiden tot het serotoninesyndroom (symptomen: spontane clonus, induceerbare clonus met agitatie of diaforese, tremor, hyperreflexie, hypertonie, koorts). Observeer de patiënt zorgvuldig, met name in het begin van de behandeling en na dosisaanpassing.
Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (fentanyl, methadon, oxycodon, pethidine en tramadol) met MAO-remmers neemt de kans op een serotonerg syndroom toe; daarom wordt gebruik van een morfinomimeticum afgeraden tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer.
Gelijktijdig gebruik van alcohol of andere centraal depressieve stoffen (zoals anesthetica, antipsychotica, anxiolytica, hypnotica en sedativa, sederende antihistaminica, spierverslappers, gabapentine en pregabaline) kan de depressieve werking op het centraal zenuwstelsel versterken. Combinatie van opioïden met benzodiazepinen kan leiden tot diepe sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. De combinatie van fentanyl met CZS-onderdrukkende middelen alleen voorschrijven als er geen andere behandelmogelijkheid is, en dan in de laagste nog effectieve dosering en zo kort mogelijk. Monitor de patiënt zorgvuldig op tekenen van ademhalingsdepressie of sedatie.
Combinatie met partiële opioïd-agonisten/antagonisten zoals buprenorfine wordt niet aanbevolen, omdat het pijnstillende effect van fentanyl deels geneutraliseerd wordt en onthoudingsverschijnselen kunnen optreden.
Interacties
Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (fentanyl, methadon, oxycodon, pethidine en tramadol) met MAO-remmers neemt de kans op een serotonerg syndroom toe; daarom wordt gebruik van een morfinomimeticum afgeraden tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer.
Gelijktijdig gebruik van centraal depressieve stoffen (zoals andere opioïden, anesthetica, antipsychotica, anxiolytica, antidepressiva, anti-emetica, antihistaminica, hypnotica en sedativa) kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken (meer kans op ademhalingsdepressie, versterkte sedering).
Combinatie met sedativa zoals benzodiazepinen beperken tot patiënten voor wie er geen alternatieve behandeling mogelijk is; sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden zijn mogelijk. Gebruik de laagst mogelijke dosering, behandel zo kort mogelijk en volg de patiënt nauwkeurig.
Combinatie met gabapentinoïden (gabapentine en pregabaline) vergroot de kans op opioïde-overdosering, ademhalingsdepressie en overlijden.
Middelen met een anticholinerge werking (psychotrope middelen, anti-emetica, antihistaminica of middelen bij M. Parkinson) versterken de anticholinerge bijwerkingen van opioïden (obstipatie, droge mond, urineretentie).
Gelijktijdig gebruik van alcohol vermijden, omdat het de effecten van hydromorfon kan versterken.
Interacties
Gelijktijdig gebruik van alcohol of andere centraal depressieve stoffen (zoals andere opioïden, anesthetica, antipsychotica, anxiolytica, anticholinergica en anti-epileptica zoals pregabaline en gabapentine) kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken. Er is dan met name meer kans op ademhalingsdepressie en versterkte sedering.
Combinatie met sedativa, zoals benzodiazepinen, kan leiden tot sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. Beperk de combinatie met sedativa tot die patiënten voor wie er geen andere behandelmogelijkheid is en gebruik oxycodon in de laagst mogelijke dosering en zo kort mogelijk. Volg de patiënt zorgvuldig.
De kans op anticholinerge bijwerkingen neemt toe bij combinatie met anticholinerge middelen, zoals tricyclische antidepressiva, antihistaminica, antipsychotica, spierrelaxantia en antiparkinsonmiddelen.
Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (fentanyl, methadon, oxycodon, pethidine en tramadol) met MAO-remmers neemt de kans op een serotonerg syndroom toe; daarom wordt gebruik van een morfinomimeticum afgeraden tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer.
Oxycodon is substraat voor CYP3A4 en CYP2D6. Remmers (bv. macrolide antibiotica, azolen tegen schimmelinfecties, proteaseremmers, grapefruit-/pompelmoessap, paroxetine, kinidine) of induceerders (bv. rifampicine, carbamazepine, fenytoïne, sint-janskruid) kunnen leiden tot klinisch relevante interacties; aanpassing van de dosering van oxycodon kan nodig zijn. Monitoring is geboden bij introductie of beëindiging van deze middelen bij oxycodon-gebruik. De oxycodondosering bij CYP3A4- en CYP2D6-remmers behoudend instellen.
Combinatie met serotonerge middelen zoals SSRI's of SNRI's kan serotoninetoxiciteit veroorzaken. Symptomen hiervan zijn agitatie, hallucinaties, coma; tachycardie, labiele bloeddruk, hyperthermie; hyperreflexie, incoördinatie, stijfheid; misselijkheid , braken, diarree. Wees voorzichtig en verlaag eventueel de dosering.
Interacties
Gelijktijdig gebruik van alcohol, andere centraal depressieve stoffen (zoals anesthetica, antipsychotica, anxiolytica, hypnotica en benzodiazepinen) kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken (meer kans op ademhalingsdepressie, versterkte sedering, coma en overlijden). Toediening van bv. een benzodiazepine na een operatieve ingreep kan de kans op ademhalingsdepressie disproportioneel vergroten. Verlaag bij combinatie van piritramide met een ander centraaldepressief middel de dosering(en).
Combinatie met een serotonerg middel, zoals een SSRI of SNRI, vergroot de kans op optreden van het serotoninesyndroom.
Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (fentanyl, methadon, oxycodon, pethidine en tramadol) met MAO-remmers neemt de kans op het serotoninesyndroom toe; daarom wordt gebruik van een morfinomimeticum afgeraden tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer.
Piritramide wordt door CYP3A4 gemetaboliseerd, dosisverlaging kan nodig zijn bij combinatie met sterke CYP3A4-remmers, vanwege de toegenomen kans op ademhalingsdepressie. Combinatie met inducerende middelen zoals fenytoïne kan de piritramidespiegel verlagen.
Interacties
Gelijktijdig gebruik van alcohol en andere centraal depressieve stoffen (zoals anesthetica, antipsychotica, anxiolytica, barbituraten, gabapentine en pregabaline, halogeengassen, hypnotica, andere opioïden en sedativa) kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken (meer kans op ademhalingsdepressie, versterkte sedering). Pas de dosering en toepassingsduur van beide middelen aan, zeker post-operatief, vanwege de kans op ademhalingsdepressie.
Combinatie met een benzodiazepine vermeerdert de kans op diepe sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden, met name bij patiënten die spontaan ademen. Als de combinatie noodzakelijk is, beide zo laag mogelijk doseren en zo kort mogelijk toepassen. Volg de patiënt nauwkeurig op tekenen van ademhalingsdepressie en diepe sedatie.
Gelijktijdig gebruik van benzodiazepinen kan leiden tot verlaging van de bloeddruk.
Lachgas in combinatie met hoge i.v.-doses kan cardiovasculaire depressie geven (hypotensie, bradycardie).
Combinatie met een serotonerg middel, zoals een SSRI of SNRI, vergroot de kans op optreden van het serotoninesyndroom.
Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (fentanyl, methadon, oxycodon, pethidine en tramadol) met MAO-remmers neemt de kans op een serotonerg syndroom toe; daarom wordt gebruik van een morfinomimeticum (zoals ook sufentanil) afgeraden tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer. In het algemeen wordt aanbevolen om het gebruik van een MAO-remmer twee weken voor een operatieve of anesthetische ingreep te stoppen, omdat ernstige en onvoorspelbare potentiëring van morfinomimetica door MAO-remmers is gemeld.
Aangezien sufentanil vnl. wordt gemetaboliseerd via CYP3A4 kunnen op theoretische gronden CYP3A4-remmers (zoals ketoconazol, itraconazol, ritonavir en erytromycine) het metabolisme van sufentanil remmen met het risico van verlengde of vertraagde ademhalingsdepressie.
Zwangerschap
Fentanyl passeert de placenta.
Teratogenese: Over het gebruik van opioïden tijdens het 1e en 2e trimester is weinig bekend. Een causaal verband tussen gebruik van opioïden in het 1e trimester en neuralebuisdefecten of hartafwijkingen is niet vastgesteld.
Farmacologisch effect: Gebruik van opioïden in het 3e trimester kan onthoudingsverschijnselen bij de baby veroorzaken (hard huilen, trillen, slecht drinken, slecht slapen en agitatie): de kans hierop neemt toe bij langer durend gebruik. Door verminderde uterusmobiliteit kan de partusduur worden verlengd. Toediening van fentanyl aan de moeder vlak vóór of tijdens de partus, kan de variatie van de foetale hartfrequentie verminderen en (vooral bij prematuren) depressie van de ademhaling veroorzaken bij de pasgeborene. Een mogelijk verband tussen opioïd-gebruik en vroeggeboortes of ADHD is niet vastgesteld.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken en dan zo kort mogelijk en in de laagst mogelijke effectieve dosis. Toediening vlak voor of tijdens de bevalling (incl. keizersnede) wordt ontraden vanwege het risico van neonatale ademhalingsdepressie en sedatie.
Vruchtbaarheid: Bij dieren is in doses toxisch voor het moederdier verminderde vruchtbaarheid en verhoogde mortaliteit bij embryo's aangetoond.
Zwangerschap
Opioïden passeren de placenta.
Teratogenese: Over het gebruik van opioïden tijdens het 1e en 2e trimester is weinig bekend. Een causaal verband tussen gebruik van opioïden in het 1e trimester en neuralebuisdefecten of hartafwijkingen is niet vastgesteld. Bij dieren is bij hoge doses teratogeniteit aangetoond (verminderde foetale ontwikkeling, verhoogde perinatale en post partum sterfte).
Farmacologisch effect: Gebruik van opioïden in het 3e trimester tot aan de partus kan het neonataal abstinentiesyndroom veroorzaken; onthoudingsverschijnselen bij de baby zijn hard huilen, trillen, slecht drinken, slecht slapen en agitatie. De kans hierop neemt toe bij langer durend gebruik. Bij de moeder verzwakt hydromorfon de samentrekking van de uterus. Toediening vlak voor de partus kan, vooral bij prematuren, ademhalingsdepressie bij de pasgeborene veroorzaken. Een mogelijk verband tussen opioïd-gebruik en vroeggeboortes of ADHD is niet vastgesteld.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken, en dan zo kort mogelijk en in de laagst mogelijke effectieve dosis.
Zwangerschap
Oxycodon passeert de placenta.
Teratogenese: Over het gebruik van opioïden tijdens het 1e en 2e trimester is weinig bekend. Een causaal verband tussen gebruik van opioïden in het 1e trimester en neuralebuisdefecten of hartafwijkingen is niet vastgesteld. In onderzoek is een licht verhoogd risico op afwijkingen in het genitale systeem gevonden. Bij dieren in hoge doses extra presacrale wervels en extra paren ribben.
Farmacologisch effect: Gebruik van opioïden in het 3e trimester kan onthoudingsverschijnselen bij de baby veroorzaken (hard huilen, trillen, slecht drinken, slecht slapen en agitatie); de kans hierop neemt toe bij langer durend gebruik. Bij toediening aan de moeder 3–4 weken voor de partus kan, met name bij prematuren, ademhalingsdepressie bij de pasgeborene optreden. Een mogelijk verband tussen opioïd-gebruik en vroeggeboortes of ADHD is niet vastgesteld.
Advies: Alleen gebruiken op strikte indicatie, en dan zo kort mogelijk en in de laagst mogelijke effectieve dosis.
Zwangerschap
Teratogenese: Over het gebruik van opioïden tijdens het 1e en 2e trimester is weinig bekend. Een causaal verband tussen gebruik van opioïden in het 1e trimester en neuralebuisdefecten of hartafwijkingen is niet vastgesteld.
Farmacologisch effect: Toediening aan de moeder tijdens de partus kan, met name bij prematuren, depressie van de ademhaling bij de pasgeborene veroorzaken. Houd beademingsapparatuur, en voor het kind een opioïde-antagonist paraat. Gebruik van opioïden in het 3e trimester kan onthoudingsverschijnselen bij de baby veroorzaken (hard huilen, trillen, slecht drinken, slecht slapen en agitatie); de kans hierop neemt toe bij langer durend gebruik. Een mogelijk verband tussen opioïd-gebruik en vroeggeboortes of ADHD is niet vastgesteld.
Advies: Gebruik ontraden wegens onvoldoende gegevens, eventueel op strikte indicatie en dan zo kort mogelijk en in de laagst mogelijke effectieve dosis.
Zwangerschap
Sufentanil passeert de placenta.
Teratogenese: Over het gebruik van opioïden tijdens het 1e en 2e trimester is weinig bekend. Een causaal verband tussen gebruik van opioïden in het 1e trimester en neuralebuisdefecten of hartafwijkingen is niet vastgesteld. Bij dieren schadelijk gebleken in extreem hoge doses.
Farmacologisch effect: Gebruik van opioïden in het 3e trimester kan onthoudingsverschijnselen bij de baby veroorzaken (hard huilen, trillen, slecht drinken, slecht slapen en agitatie); de kans hierop neemt toe bij langer durend gebruik. Een mogelijk verband tussen opioïd-gebruik en vroeggeboortes of ADHD is niet vastgesteld.
Advies: Intraveneus gebruik tijdens de bevalling of keizersnede vóórdat de navelstreng is afgebonden, is gecontra-indiceerd, in verband met mogelijke ademhalingsdepressie bij de pasgeborene. Wees voorzichtig met epidurale toediening tijdens de bevalling bij een slechte toestand van de foetus. Epiduraal gebruik van 30 microg tijdens de bevalling had geen negatieve invloed op moeder of baby. Alleen op strikte indicatie gebruiken, zo kort mogelijk en in de laagst mogelijke dosering. Een antidotum voor het kind moet beschikbaar zijn.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in zeer kleine hoeveelheden.
Farmacologisch effect: Als de moeder gedurende maximaal enkele dagen een opioïde gebruikt, is de kans klein dat dit effect heeft op het kind. De kans neemt toe bij hogere dosering en langer durend gebruik. Eventuele effecten zijn: ademhalingsdepressie, sufheid, meer slapen, slecht drinken, obstipatie, misselijkheid, braken, niet toenemen in gewicht.
Advies: Tijdens gebruik geen borstvoeding geven. Borstvoeding niet eerder beginnen dan 72 uur na de laatste toediening van de pleister.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe hoeveelheden.
Farmacologisch effect: Als de moeder gedurende maximaal enkele dagen een opioïde gebruikt, is de kans klein dat dit effect heeft op het kind. De kans neemt toe bij hogere dosering en langer durend gebruik. Eventuele effecten zijn: ademhalingsdepressie, sufheid, meer slapen, slecht drinken, obstipatie, misselijkheid, braken, niet toenemen in gewicht.
Advies: Gebruik van hydromorfon of het geven van borstvoeding ontraden in verband met mogelijke ademhalingsdepressie bij de zuigeling.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja.
Farmacologisch effect: Als de moeder gedurende maximaal enkele dagen een opioïde gebruikt, is er weinig kans dat dit effect heeft op het kind. De kans neemt toe bij hogere dosering en langer durend gebruik. Eventuele effecten zijn: ademhalingsdepressie, sufheid, meer slapen, slecht drinken, obstipatie, misselijkheid, braken, niet toenemen in gewicht.
Advies: Gebruik of het geven van borstvoeding ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend.
Farmacologisch effect: onvoldoende gegevens.
Advies: Er zijn onvoldoende gegevens om een uitspraak te kunnen doen over de mogelijke risico's.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in zeer kleine hoeveelheden.
Farmacologisch effect: Als de moeder gedurende maximaal enkele dagen een opioïde gebruikt, is de kans klein dat dit effect heeft op het kind. De kans neemt toe bij hogere dosering en langer durend gebruik. Eventuele effecten zijn: ademhalingsdepressie, sufheid, meer slapen, slecht drinken, obstipatie, misselijkheid, braken, niet toenemen in gewicht.
Advies: Kies tussen dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding. Bij langdurig gebruik wordt borstvoeding ontraden wegens het risico van ademhalingsdepressie bij de zuigeling.
Contra-indicaties
Pleister
- acute ademhalingsdepressie, astma en chronisch obstructieve longziekten;
- hersentrauma, verhoogde intracraniële druk;
- hypovolemie, hypotensie;
- myasthenia gravis;
- acute of postoperatieve pijn (omdat gebruik kan leiden tot ernstige of levensbedreigende hypoventilatie en doseringsaanpassing niet mogelijk is).
Contra-indicaties
- acute ademhalingsdepressie, obstructieve luchtweginfecties, cyanose, hypoxie of verhoogde plasma CO2-spiegels;
- cor pulmonale;
- hersentrauma, verhoogde intracraniële druk;
- alcoholisme;
- coma, convulsieve aandoening;
- acute buik, paralytische ileus, en na galblaas of galwegoperatie;
- acute leveraandoening;
- operatieve ingreep.
Contra-indicaties
- ernstige ademhalingsdepressie met hypoxie;
- (ernstige) astma en COPD;
- coma, convulsieve aandoeningen;
- cor pulmonale, cyanose, verhoogde CO2-spiegels (hypercapnie);
- hersentrauma, verhoogde intracraniële druk;
- delirium tremens;
- acute leveraandoeningen, ernstig gestoorde lever- of nierfunctie (creatinineklaring < 10 ml/min);
- chronische obstipatie, ileusverschijnselen.
Contra-indicaties
- acute ademhalingsdepressie;
- astma en chronisch obstructieve longziekten, cyanose;
- verminderde ademreserve zoals bij emfyseem;
- hersentrauma, verhoogde intracraniële druk;
- coma, intracraniële laesies, convulsieve aandoeningen, myasthenia gravis;
- delirium tremens;
- ileusverschijnselen, galkolieken na galwegoperaties;
- hypothyroïdie en onbehandeld myxoedeem, hyperthyroïdie, adrenocorticale insufficiëntie;
- cardiovasculaire aandoeningen, shock;
- toxische psychose;
- acute porfyrie;
- ernstige leverfunctiestoornis;
- nierinsufficiëntie;
- prostaathypertrofie.
Contra-indicaties
- acute ademhalingsdepressie, astma en chronisch obstructieve longziekten;
- hersentrauma, verhoogde intracraniële druk;
- hypovolemie, hypotensie;
- myasthenia gravis;
- acute porfyrie;
- wanneer epiduraal gegeven: ernstige hemorragie of shock, sepsis, infectie op de injectieplaats, bloedingsstoornissen (bv. trombocytopenie, coagulopathie) of anticoagulantiagebruik.
Voorzichtigheid is geboden bij een gestoorde ademhalingsfunctie en bij een slechte foetale conditie.
Zie ook de rubriek Zwangerschap.
Waarschuwingen en voorzorgen
Het gebruik kan leiden tot gewenning en afhankelijkheid. Misbruik kan leiden tot overdosis en/of overlijden. Bij patiënten die gevoelig zijn voor verslavingsziekten is voorzichtigheid geboden. De kans op een opioïdengebruiksstoornis neemt toe bij een persoonlijke of familiegeschiedenis van middelenmisbruik (incl. alcohol), bij rokers en bij patiënten met een voorgeschiedenis van psychische aandoeningen zoals ernstige depressie, angst en persoonlijkheidsstoornis. Bespreek vooraf behandeldoel, behandelduur en een stopplan. Beoordeel regelmatig of de behandeling gestaakt kan worden of dat dosisaanpassing nodig is. Controleer op 'drug-seeking' - gedrag en raadpleeg eventueel een verslavingsdeskundige. Voor meer informatie over verantwoord omgaan met opioïden, zie Opiaten.nl. Voor informatie voor de patiënt, zie gebruik van sterke pijnstillers en stoppen met sterke pijnstillers.
Bij chronische niet-maligne pijn is continue langdurige behandeling met opioïden mogelijk niet effectief. Evalueer regelmatig of voortzetting van de behandeling nog aangewezen is.
Houd bij onvoldoende pijnstillend effect rekening met de mogelijkheid van hyperalgesie, tolerantie en progressie van de onderliggende ziekte. Bij hyperalgesie neemt de pijnperceptie toe ondanks stabiele of verhoogde opioïddosering; de pijn kan ook meer gegeneraliseerd optreden of bij normaal niet-pijnlijke stimuli. Verlaag bij hyperalgesie zo mogelijk de dosering of bouw af; bij tolerantie zijn juist hogere doses nodig om dezelfde pijn te behandelen.
Na abrupt staken of dosisverlaging kan het abstinentiesyndroom optreden.
Houd bij afbouwen rekening met de dosis, behandelduur en de respons van de patiënt. Voor de Handreiking afbouw opioïden, zie Afbouwschema's.
Na staken van het gebruik van de pleister moet vervanging door andere opioïden geleidelijk en met lage doses gebeuren in verband met de lange halfwaardetijd.
Wees voorzichtig bij lever- en nierfunctiestoornissen, ongecontroleerde hypothyroïdie, cardiovasculaire aandoeningen zoals bradycardie, longaandoeningen zoals COPD, hypovolemie, alcoholisme en bij ouderen.
Fentanyl niet toepassen bij meer gevoeligheid voor intracraniële effecten van CO2-retentie.
Opioïden kunnen slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen veroorzaken, zoals centrale slaapapneu (CSA) en slaapgerelateerde hypoxemie. Overweeg bij patiënten met CSA om de totale dosering van opioïden te verlagen, omdat de kans op CSA dosisafhankelijk is.
Bij (vermoed) serotoninesyndroom de behandeling staken.
Staak de behandeling bij (vermoeden van) paralytische ileus.
De incidentie en ernst van de ademhalingsdepressie neemt toe met de dosering fentanyl. Na verwijdering van de pleister kan de onderdrukking van de ademhaling nog enige uren voortduren.
Patiënten bij wie ernstige bijwerkingen zijn geconstateerd, dienen tot 24 uur na verwijdering van de pleister te worden gecontroleerd.
Voortijdige vervanging (bv. door verlies) van de pleister kan leiden tot toename van de fentanylspiegel.
De applicatieplek van de pleister niet blootstellen aan externe warmtebronnen; bij een lichaamstemperatuur > 40°C kan de plasmaconcentratie van fentanyl met een derde toenemen; daarom bij koorts controleren op bijwerkingen en zo nodig de dosering aanpassen.
Accidenteel contact met de pleister kan met name voor kinderen fataal zijn; bij onvoorziene overdracht van een pleister deze onmiddellijk verwijderen van de huid van de persoon die geen pleisters gebruikt.
Bij overschakeling van een andere opioïd op de fentanylpleister kunnen onthoudingsverschijnselen (misselijkheid, braken diarree, angst en rillen) optreden.
Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.
Waarschuwingen en voorzorgen
Het gebruik kan leiden tot gewenning en afhankelijkheid (verslaving). Kruistolerantie met andere opioïden kan optreden. Misbruik kan leiden tot overdosis en/of overlijden. Bij patiënten die gevoelig zijn voor verslavingsziekten is voorzichtigheid geboden. De kans op een opioïdengebruiksstoornis neemt toe bij een persoonlijke of familiegeschiedenis van middelenmisbruik (incl. alcohol), bij rokers en bij patiënten met een voorgeschiedenis van psychische aandoeningen zoals ernstige depressie, angst en persoonlijkheidsstoornis. Controleer op 'drug seeking'-gedrag en raadpleeg eventueel een verslavingsdeskundige. Voor meer informatie over verantwoord omgaan met opioïden, zie Opiaten.nl. Voor informatie voor de patiënt, zie gebruik van sterke pijnstillers enstoppen met sterke pijnstillers.
Bij abrupt staken kan een onthoudingssyndroom optreden. Geleidelijk afbouwen van de dosering helpt om ontwenningsverschijnselen (agitatie, nervositeit, angst, hyperkinesie, tremor, myalgie, rugpijn, gewrichtspijn, tranenvloed, loopneus, zweten, mydriase, slapeloosheid, misselijkheid, anorexie, diarree, en verhoogde bloeddruk, ademhalings- of hartfrequentie) te voorkomen. Voor afbouwschema's, zie handreiking afbouw opioïden.
Voorzichtigheid is geboden bij cardiovasculaire aandoeningen, oudere of verzwakte patiënten, toxische psychose, onbehandeld myxoedeem, shock, hypotensie met hypovolemie, slaapapneu, lever- en nierfunctiestoornissen, galblaasaandoeningen of galstenen, obstructieve of inflammatoire darmaandoeningen, pancreatitis, convulsies, ernstige obesitas, opioïd-afhankelijkheid, alcoholisme, hoofdletsel, flauwvallen, verminderde ademreserve zoals bij emfyseem, kyfoscoliose, ernstige chronische obstructieve luchtweg- of longaandoeningen, ernstige astma bronchiale en bij overmatige slijmvorming in de luchtwegen. Bij prostaathyperplasie, hypothyroïdie, bijnierschorsinsufficiëntie, pancreatitis, delirium tremens, leverfunctie stoornis, ernstige nierfunctiestoornis en bij ouderen (> 75 jaar) wordt een lagere dosering aanbevolen.
Bij optreden van hyperalgesie de dosering van hydromorfon verlagen of overschakelen op een ander opioïd.
Opioïden kunnen slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen veroorzaken, zoals centrale slaapapneu (CSA) en slaapgerelateerde hypoxemie. Overweeg bij patiënten met CSA om de totale dosering van opioïden te verlagen, omdat de kans op CSA dosisafhankelijk is.
Vanwege het analgetische effect van opioïden kunnen ernstige intra-abdominale complicaties, zoals darmperforatie, gemaskeerd worden.
Bij paralytische ileus de behandeling onmiddellijk staken.
Het gebruik van het preparaat met directe afgifte of de injectie dient 4 uur en van het retard preparaat 24 uur vóór een operatieve ingreep die de pijnoorzaak wegneemt, te worden gestaakt. Indien na de operatie verdere pijnstilling nodig is de dosering aan de nieuwe behoefte aanpassen.
Opioïden kunnen de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as of de hypothalamus-hypofyse-gonade-as beïnvloeden, waardoor de prolactinespiegel stijgt en de cortisol- en testosteronspiegel dalen.
De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 12 jaar zijn niet vastgesteld (gewone capsule en injectievloeistof).
Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.
Waarschuwingen en voorzorgen
Opioïden zijn geen eerstelijnstherapie voor chronische niet-maligne pijn, en ook niet geschikt als monotherapie. Het gebruik kan leiden tot gewenning (hogere doseringen kunnen nodig zijn voor adequate pijnstilling) en psychische afhankelijkheid; wees voorzichtig bij voor verslaving gevoelige patiënten. Beoordeel de voorgeschiedenis op het gebied van misbruik en verslaving (incl. aan alcohol); oxycodon kan door mensen met latente of manifeste verslaving gezocht en misbruikt worden. De kans op het ontwikkelen van opioïde-misbruik neemt toe bij hogere dosering en langerdurende behandeling, een persoonlijke of familiegeschiedenis van middelenmisbruik (incl. alcohol en roken) of bij een persoonlijke geschiedenis van psychische stoornissen, zoals depressie, angst- en persoonlijkheidsstoornissen. Controleer de patiënt op drugszoekend gedrag (bv. te vroeg vragen om een herhaalrecept). Stel vooraf behandeldoelen, behandelduur en stopzettingsplan vast met de patiënt. Beoordeel de noodzaak van voortgezette behandeling bij niet-maligne pijn (bv. chronische osteoartritische pijn en tussenwervelschijfaandoeningen) regelmatig opnieuw. Voor meer informatie over verantwoord omgaan met opioïden, zie Opiaten.nl. Voor informatie voor de patiënt, zie gebruik van sterke pijnstillers en stoppen met sterke pijnstillers.
Bij abrupt staken van een chronische behandeling kunnen ontwenningsverschijnselen optreden (rusteloosheid, tranenvloed, loopneus, geeuwen, transpiratie, koude rillingen, spiertrillingen, convulsies, zweten, myalgie, mydriase, palpitaties; eventueel ook prikkelbaarheid, angst, rugpijn, gewrichtspijn, zwakte, buikkramp, slapeloosheid, misselijkheid, anorexie, braken, diarree, verhoogde bloeddruk/ademhalingsfrequentie/hartslag). Voor meer informatie over afbouwen, zie de Handreiking afbouw opioïden: afbouwschema's.
Wees voorzichtig bij oudere en verzwakte patiënten, bij cardiovasculaire aandoeningen, hypotensie, hypovolemie, aandoeningen aan de galwegen, pancreatitis, obstructieve of inflammatoire darmziekten, prostaathyperplasie, prostaathypertrofie, cholelithiase, pancreatitis, ziekte van Addison (bijnierschorsinsufficiëntie), alcoholisme, delirium tremens, toxische psychose, epilepsie, een recente operatie aan maag-darmkanaal of urinewegen, ernstig verminderde longfunctie en/of overmatige slijmvorming in de luchtwegen, hoofdletsel, intracraniële laesies, verhoogde intracraniële druk of onverklaard verminderd bewustzijn.
Opioïden kunnen slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen veroorzaken, zoals centrale slaapapneu (CSA) en slaapgerelateerde hypoxemie. Overweeg bij patiënten met CSA om de totale dosering van opioïden te verlagen, omdat de kans op CSA dosisafhankelijk is.
Pas de begindosering aan bij een matig gestoorde leverfunctie en licht tot matig gestoorde nierfunctie, hypothyroïdie of myxoedeem.
Bij CYP2D6-polymorfismen kan bij poor en intermediate metabolizers de plasmaconcentratie van oxycodon verhoogd en die van de actieve metaboliet verlaagd zijn; bij ultra-rapid metabolizers kan de plasmaconcentratie van oxycodon verlaagd en die van de actieve metaboliet verhoogd zijn. Een alternatief of monitoring wordt aanbevolen.
Opioïden kunnen de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as of de hypothalamus-hypofyse-gonade-as beïnvloeden, waardoor de prolactinespiegel stijgt en de cortisol- en testosteronspiegel dalen.
Bij paralytische ileus het gebruik onmiddellijk staken.
Oxycodon kan disfunctie en spasme van de sfincter van Oddi veroorzaken, waardoor de intrabiliaire druk toeneemt en het risico op symptomen van de galwegen, en van pancreatitis toeneemt. Wees voorzichtig bij patiënten met pancreatitis en aandoeningen van de galwegen.
Hyperalgesie die niet reageert op dosisverhoging kan optreden, met name bij hoge doseringen; eventueel de dosis verlagen of overstappen op een ander opioïd.
Het gebruik dient zes uur (capsule/tablet/injectie) dan wel 24 uur (tablet met gereguleerde afgifte) vóór een pijnverlichtende operatie te worden gestaakt. Indien nodig kan na de operatie de dosering aan de nieuwe behoefte worden aangepast. Houd bij buikoperaties rekening met verminderde darmmotiliteit door oxycodon.
De werkzaamheid en veiligheid bij kinderen < 12 jaar zijn niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens uit klinische onderzoeken over het gebruik op lange termijn bij kinderen van 12 tot 18 jaar.
Oxynorm capsule 5 mg en drank bevatten zonnegeel (E 110) wat allergische reacties kan veroorzaken (m.n. bij voor acetylsalicylzuur allergische mensen).
- Hulpstof: Aspartaam in de orodispergeerbare tablet kan schadelijk zijn voor mensen met fenylketonurie (PKU).
Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.
Waarschuwingen en voorzorgen
Dit preparaat is niet geschikt voor intrathecale of epidurale toediening.
Bij ernstige lever- en nierfunctiestoornissen, verminderde ademhalingsfunctie, prostaathyperplasie, hypothyroïdie, onbehandeld myxoedeem, shock, brady-aritmie en bij ouderen en kinderen beginnen met een lagere dosering en nauwkeurig controleren bij dosistitraties (zie ook Contra-indicaties).
Voorzichtigheid is geboden bij acute alcoholintoxicatie.
Voorzichtig zijn bij supraventriculaire tachycardie. De vagolytische werking van piritramide kan een verhoogde ventriculaire respons tot gevolg hebben.
Het gebruik kan leiden tot gewenning en afhankelijkheid. Bij staken kan een onthoudingssyndroom optreden. Bij patiënten die gevoelig zijn voor verslavingsziekten is voorzichtigheid geboden.
Bij opioïden kan onvoldoende pijncontrole na dosisverhoging wijzen op hyperalgesie.
Bij postoperatieve ademhalingsdepressie kan op geleide van de reactie 0,1–0,2 mg naloxon i.v. worden toegediend; zo nodig na 2–3 min herhalen tot gewenst effect intreedt. Deze dosering kan na 45–90 min worden herhaald.
Als intestinale atonie optreedt kan een cholinesteraseremmer of parasympathicomimeticum gebruikt worden.
Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.
Waarschuwingen en voorzorgen
Tolerantie en lichamelijke en/of psychische afhankelijkheid kunnen optreden na herhaald gebruik van opioïden. Van sufentanil kan op dezelfde manier misbruik gemaakt worden als van andere opioïden; het risico neemt toe bij mensen met een persoonlijke of familiegeschiedenis van middelenmisbruik (incl. alcohol en roken), of bij mensen met een geschiedenis van geestelijke gezondheidsproblemen (depressie, angststoornis, persoonlijkheidsstoornis).
In het algemeen de totale dosis voorzichtig intraveneus titreren na hartchirurgie en bij (niet gecontroleerde) hypothyroïdie, longziekte, verminderde respiratoire reserve, obesitas of alcoholisme. Bij oudere en verzwakte patiënten en bij mensen met een ernstige lever- of nierfunctiestoornis, lagere doses toepassen. Voorzichtig toepassen bij patiënten die gevoelig zijn voor cerebrale effecten van CO2-retentie, of die hoofdletsel hebben of een hersentumor, of een galwegaandoening. Sufentanil kan bradycardie en hypotensie veroorzaken en de gastro-intestinale motiliteit verminderen. Ter preventie van bradycardie kan een kleine hoeveelheid anticholinergicum i.v. worden toegediend direct voor de inductie.
Bij staken of overstap naar een minder sterk opioïd of toediening van een opioïd-antagonist kunnen onthoudingsverschijnselen optreden, incl. het neonataal abstinentiesyndroom. Verschijnselen zijn een verstoorde psychische balans, tremor, angst, braken, diarree en/of een verhoogde bloeddruk.
Pas niet langer dan drie dagen toe bij patiëntendie kunstmatig beademd worden op een IC-afdeling. Plotseling staken vanaf drie dagen kan klachten veroorzaken zoals tachycardie, hypertensie en agitatie.
Opioïden kunnen centrale slaapapneu (CSA) en slaapgerelateerde hypoxemie veroorzaken. Overweeg dosisverlaging bij patiënten met CSA; de kans op CSA is dosisafhankelijk en neemt toe bij hogere dosering van opioïden.
Het optreden van ademhalingsdepressie en spierrigiditeit maakt beschikbaarheid van kunstmatige beademing en spierrelaxantia noodzakelijk. De mate en ernst van ademhalingsdepressie is dosisgerelateerd. Een significante ademhalingsdepressie zal optreden bij doses ≥ 8 microg sufentanil. Door langzame intraveneuze injectie kan de incidentie van ademhalingsdepressie en spierrigiditeit worden verlaagd . Analgetische i.v.-anesthesie alleen toepassen indien langdurige postoperatieve observatie in 'intensive care'-setting mogelijk is. Epiduraal toegediend sufentanil kan zowel vroege als vertraagde ademhalingsdepressie veroorzaken; de patiënt ten minste twee uur na toediening bewaken. Bij postoperatieve ademhalingsdepressie kan op geleide van de reactie 0,1–0,2 mg naloxon i.v. worden toegediend; zo nodig na 2–3 min herhalen tot gewenst effect intreedt. Deze dosering kan na 45–90 min worden herhaald. Eventueel kan naloxon per infuus worden toegediend in een dosering van max. 5 mg/uur. Bij epidurale toediening verlengt gelijktijdige toediening van 50–75 microg adrenaline de analgesieduur en vermindert de incidentie van vroege ademhalingsdepressie.
De gastro-intestinale motiliteit kan afnemen. Wees voorzichtig bij een toegenomen kans op ileus.
Spasme van de sfincter van Oddi kan optreden. Wees voorzichtig bij patiënten met galwegaandoeningen, incl. acute pancreatitis.
Hyperalgesie kan optreden. Verlaag de dosering of bouw de behandeling af.
De veiligheid en effectiviteit bij kinderen < 1 jaar zijn niet vastgesteld. Bij pasgeborenen is er kans op over- of onderdosering na i.v.-toediening vanwege grote variatie in farmacokinetiek.
Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.
Overdosering
Symptomen
het meest ernstige symptoom is ademhalingsdepressie, variërend van bradypneu tot apneu.
Therapie
verwijdering van de pleister en fysieke of verbale stimulatie van de patiënt. Naloxon: 0,4 mg i.v., zo nodig na 2–3 min herhalen of eventueel per continu infuus. Zo nodig kunstmatige ademhaling. Ernstige of hardnekkige hypotensie gepaard gaand met hypovolemie behandelen met geschikte parenterale vochtsuppletie.
Voor symptomen en behandeling zie ook toxicologie.org/opioïden of het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
pin-point pupillen, ademhalingsdepressie, depressie van het centrale zenuwstelsel (van stupor tot mogelijk fataal coma), aspiratiepneumonie, hypothermie, bradycardie, hypotensie en shock.
Therapie
i.v. 0,2–0,8 mg (afhankelijk van de ernst van de overdosering) naloxon, zo nodig na 2–3 min herhalen. Zorgvuldige monitoring gedurende ten minste 24 uur is noodzakelijk, omdat het effect van de antagonist naloxon korter aanhoudt dan dat van hydromorfon.
Voor symptomen en behandeling zie ook toxicologie.org/opioïden.
Overdosering
Symptomen
misselijkheid en braken; ademhalingsdepressie (vooral bij oudere en verzwakte patiënten), depressie van het centrale zenuwstelsel (van stupor tot coma), miose, hypothermie, bradycardie, spierzwakte, hallucinaties, longoedeem, hypotensie en shock.
Therapie
bij ernstige overdosering (coma of ademhalingsdepressie): voor een volwassene antidotum naloxon 0,4–2 mg i.v., zo nodig elke 2–3 min herhalen (of een infuus geven). Bij minder ernstige overdosering (maar wel klinisch significante ademhalings- of circulatoire depressie) : 0,2 mg naloxon i.v. zo nodig gevolgd door 0,1 mg elke 2 min. Observeer de patiënt na de laatste dosis naloxon nog minstens 6 uur, of 8 uur bij een oxycodonpreparaat met vertraagde afgifte. Bij patiënten die lichamelijk afhankelijk zijn van oxycodon kan een abrupte of complete omkering van de opioïde effecten pijn en acute ontwenningsverschijnselen veroorzaken.
Zie voor meer informatie over symptomen en behandeling toxicologie.org/opioïden of vergiftigingen.info.
Overdosering
Symptomen
Miose, ademhalingsdepressie. Verminderd bewustzijn, leidend tot coma, vertigo, tachycardie, hypotensie. Ernstige ademhalingsdepressie kan optreden bij 60–80 mg piritramide bij voorheen onbehandelde volwassenen en 1 mg/kg bij kinderen.
Therapie
i.v. 0,4 mg naloxon, zo nodig na 2–3 min herhalen; kinderen: 10 microg/kg lichaamsgewicht. Een spierrelaxans kan nodig zijn als spierrigiditeit optreedt.
Overdosering
Symptomen
Ademhalingsdepressie, variërend van hypoventilatie tot ademhalingsstilstand. Ook kunnen bewustzijnsverlies, coma, cardiovasculaire shock en spierstijfheid optreden.
Therapie
Naast symptomatische behandeling: naloxon 0,4–2 mg i.v., eventueel i.m., zo nodig om de 2–3 minuten herhalen.
Voor meer informatie over symptomen en behandeling zie: toxicologie.org/opioïden of vergiftigingen.info.
Eigenschappen
Opiaatagonist met sterk analgetische werking en sederend effect. Fenylpiperidinederivaat. Interageert vooral met de μ-receptor. Uit de pleister komt gedurende de applicatieduur van 72 uur fentanyl vrij met een relatief constante snelheid die bepaald wordt door de concentratiegradiënt tussen copolymeerafgiftemembraan en de huidlagen. De werking begint na 6–12 uur. Fentanyl valt onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang.
Kinetische gegevens
F | ca. 90%. |
Overig | Pleister: steady-state na 12–24 uur, plasmaspiegels gedurende de rest van de 72 uur betrekkelijk constant. Indien de behandeling wordt vervolgd met pleisters van dezelfde grootte, blijven deze spiegels gehandhaafd. |
V d | 6 l/kg (bij steady-state). |
Metabolisering | snel en uitgebreid in de lever voornamelijk door CYP3A4. De belangrijkste metaboliet norfentanyl is inactief. |
Eliminatie | ca. 75% met de urine, als metabolieten en ca. 10% onveranderd. |
T 1/2el | Pleister: ca. 17 uur (13–22 uur) na verwijderen van de pleister, door continue absorptie vanuit de huid. Bij ouderen, bij mensen met lever- en nierfunctiestoornissen of een slechte lichamelijke conditie kan de halfwaardetijd zijn verlengd; bij kinderen kan de klaring hoger zijn dan bij volwassenen. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Opiumalkaloïd, μ-receptoragonist. Analgetisch, anxiolytisch, antitussief en sedatief effect. Dit preparaat valt onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang.
Werking begint binnen 5 min na intraveneuze injectie, binnen 5–10 min na subcutane injectie en na 30 min bij oraal directe afgifte; is maximaal na 90–120 min (oraal directe afgifte) en duurt circa 4 uur; bij chronische behandeling vermindert de werkingsduur. Bij een oraal preparaat met gereguleerde afgifte houdt de werking 12 uur aan. Bij epidurale toediening duurt het ca. 23 min voordat volledige analgesie is bereikt en deze houdt 5–15 uur aan.
Kinetische gegevens
F | ca. 32% (17–62%) na orale toediening door groot (en variabel) 'first pass'-effect. |
V d | ca. 1,22 l/kg. |
Metabolisering | in de lever door conjugatie voornamelijk tot glucuronide. |
Eliminatie | met de urine voornamelijk als geconjugeerd hydromorfon. |
T 1/2el | 2–4 uur. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Oxycodon is een agonist voor de μ-, к- en δ-receptor met een analgetische, anxiolytische, antitussieve en sedatieve werking. De farmacologische werking wijkt weinig af van die van morfine; uit klinisch onderzoek zijn er wel aanwijzingen dat aanvullende analgetische medicatie frequenter nodig is dan bij een vergelijkbaar morfinepreparaat. Dit preparaat valt onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang.
Kinetische gegevens
Resorptie | snelle fase van ca. 37 minuten en een langzame fase van ca. 6 uur. Vrouwen hebben gemiddeld een tot 25% hogere plasmaconcentratie dan mannen (op basis van lichaamsgewicht). |
F | ca. 80%. |
T max | ca. 1½ uur (capsule/tablet orodispergeerbaar); 2½ uur (tablet met gereguleerde afgifte), voedsel vertraagt de absorptie uit de tablet (Tmax = ca. 4,2 uur). |
Metabolisering | vnl. in de N-desmethylmetaboliet noroxycodon door CYP3A4 en in de O-desmethylmetaboliet oxymorfon door CYP2D6. Plasmaconcentratie van noroxycodon is ongeveer gelijk aan die van oxycodon na orale toediening en ca. 50% van de oxycodonplasmaconcentratie na parenterale toediening; de plasmaconcentratie van oxymorfon is zeer laag. De analgetische werking van noroxycodon is ca. 1% van die van oxycodon, oxymorfon is veertienmaal potenter. Bij nier- en leverfunctiestoornissen nemen de AUC en Cmax statistisch significant toe. |
T 1/2el | ca. 3 uur (capsule/tablet), 3½ uur (injectievloeistof), 4–8 uur (tablet met gereguleerde afgifte); bij milde tot matige leverfunctiestoornissen verlengd met 2 uur. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Opiaatagonist met sterk analgetische werking. Werking: i.v. binnen 1–2 min; i.m./s.c. na 5–15 min, max. na 15 min. Werkingsduur: 4–6 uur. Dit preparaat valt onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang.
Kinetische gegevens
T max | 15 min (intramusculair). |
V d | 0,7–1,0 liter/kg (bolus), 4,7–6 liter/kg (steady-state), 11,1 liter/kg (steady-state na continue toediening). Bij neonaten 2 liter/kg, 2–4 mnd. 1,7 liter/kg, 4 mnd.–4 j. circa 7,0 liter/kg. |
Eiwitbinding | 95%. |
Metabolisering | in de lever, met name via CYP3A4. |
Eliminatie | via de lever. |
T 1/2el | 4–12 uur, na continue toediening circa 17,4 uur. (Bij neonaten circa 11,7 uur, 2 mnd.–4 j. circa 2,7 uur.) |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Sufentanil is een opiaat, agonist van de μ-receptor, met sterk analgetische werking (ca. 10× sterker dan fentanyl). Werking: i.v.: onmiddellijk; epiduraal: na 5–10 min (volwassenen), circa 3 min (kinderen 4–12 j.). Werkingsduur: dosisafhankelijk, bij volwassenen bij 0,5–1 microg/kg lichaamsgewicht i.v.: ca. 30–60 min, bij kinderen 4–12 jaar epiduraal 0,75 microg/kg: ca. 200 min. Dit preparaat valt onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang.
Kinetische gegevens
T max | na epidurale toediening 15–45 min in cerebrospinale vloeistof. |
Eiwitbinding | 92% voor volwassenen, bij kinderen iets lager. |
V d | circa 5 l/kg bij volwassenen, bij kinderen lager. |
Metabolisering | m.n. in de lever en dunne darm door CYP3A4 tot inactieve metabolieten. Met name de halfwaardetijd in de distributiefase bepaalt de afnamesnelheid van de plasmaconcentratie. |
Eliminatie | vnl. met de urine als metabolieten. |
T 1/2el | i.v.: 2,3–4,5 min, 35–73 min (distributiefase), 4,1–16 uur (subtherapeutische concentraties). Bij levercirrose ca. 30% langer. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
fentanyl (transdermaal) hoort bij de groep Opioïden.
- alfentanil (N01AH02) Vergelijk
- buprenorfine (N02AE01) Vergelijk
- fentanyl (bij doorbraakpijn) (N02AB03) Vergelijk
- fentanyl (parenteraal) (N01AH01) Vergelijk
- hydromorfon (N02AA03) Vergelijk
- morfine (N02AA01) Vergelijk
- morfine (retard) (N02AA01) Vergelijk
- nalbufine (N02AF02) Vergelijk
- oxycodon (N02AA05) Vergelijk
- oxycodon/naloxon (N02AA55) Vergelijk
- pethidine (N02AB02) Vergelijk
- piritramide (N02AC03) Vergelijk
- remifentanil (N01AH06) Vergelijk
- sufentanil (N01AH03) Vergelijk
- tapentadol (N02AX06) Vergelijk
- tramadol (N02AX02) Vergelijk
Groepsinformatie
hydromorfon hoort bij de groep Opioïden.
- alfentanil (N01AH02) Vergelijk
- buprenorfine (N02AE01) Vergelijk
- fentanyl (bij doorbraakpijn) (N02AB03) Vergelijk
- fentanyl (parenteraal) (N01AH01) Vergelijk
- fentanyl (transdermaal) (N02AB03) Vergelijk
- morfine (N02AA01) Vergelijk
- morfine (retard) (N02AA01) Vergelijk
- nalbufine (N02AF02) Vergelijk
- oxycodon (N02AA05) Vergelijk
- oxycodon/naloxon (N02AA55) Vergelijk
- pethidine (N02AB02) Vergelijk
- piritramide (N02AC03) Vergelijk
- remifentanil (N01AH06) Vergelijk
- sufentanil (N01AH03) Vergelijk
- tapentadol (N02AX06) Vergelijk
- tramadol (N02AX02) Vergelijk
Groepsinformatie
oxycodon hoort bij de groep Opioïden.
- alfentanil (N01AH02) Vergelijk
- buprenorfine (N02AE01) Vergelijk
- fentanyl (bij doorbraakpijn) (N02AB03) Vergelijk
- fentanyl (parenteraal) (N01AH01) Vergelijk
- fentanyl (transdermaal) (N02AB03) Vergelijk
- hydromorfon (N02AA03) Vergelijk
- morfine (N02AA01) Vergelijk
- morfine (retard) (N02AA01) Vergelijk
- nalbufine (N02AF02) Vergelijk
- oxycodon/naloxon (N02AA55) Vergelijk
- pethidine (N02AB02) Vergelijk
- piritramide (N02AC03) Vergelijk
- remifentanil (N01AH06) Vergelijk
- sufentanil (N01AH03) Vergelijk
- tapentadol (N02AX06) Vergelijk
- tramadol (N02AX02) Vergelijk
Groepsinformatie
piritramide hoort bij de groep Opioïden.
- alfentanil (N01AH02) Vergelijk
- buprenorfine (N02AE01) Vergelijk
- fentanyl (bij doorbraakpijn) (N02AB03) Vergelijk
- fentanyl (parenteraal) (N01AH01) Vergelijk
- fentanyl (transdermaal) (N02AB03) Vergelijk
- hydromorfon (N02AA03) Vergelijk
- morfine (N02AA01) Vergelijk
- morfine (retard) (N02AA01) Vergelijk
- nalbufine (N02AF02) Vergelijk
- oxycodon (N02AA05) Vergelijk
- oxycodon/naloxon (N02AA55) Vergelijk
- pethidine (N02AB02) Vergelijk
- remifentanil (N01AH06) Vergelijk
- sufentanil (N01AH03) Vergelijk
- tapentadol (N02AX06) Vergelijk
- tramadol (N02AX02) Vergelijk
Groepsinformatie
sufentanil hoort bij de groep Opioïden.
- alfentanil (N01AH02) Vergelijk
- buprenorfine (N02AE01) Vergelijk
- fentanyl (bij doorbraakpijn) (N02AB03) Vergelijk
- fentanyl (parenteraal) (N01AH01) Vergelijk
- fentanyl (transdermaal) (N02AB03) Vergelijk
- hydromorfon (N02AA03) Vergelijk
- morfine (N02AA01) Vergelijk
- morfine (retard) (N02AA01) Vergelijk
- nalbufine (N02AF02) Vergelijk
- oxycodon (N02AA05) Vergelijk
- oxycodon/naloxon (N02AA55) Vergelijk
- pethidine (N02AB02) Vergelijk
- piritramide (N02AC03) Vergelijk
- remifentanil (N01AH06) Vergelijk
- tapentadol (N02AX06) Vergelijk
- tramadol (N02AX02) Vergelijk