Samenstelling
Alleen de belangrijkste hulpstoffen worden genoemd. Raadpleeg altijd de productinformatie van CBG/EMA voor een compleet overzicht van hulpstoffen.
Nalbufine (hydrochloride) XGVS Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 2 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Alleen de belangrijkste hulpstoffen worden genoemd. Raadpleeg altijd de productinformatie van CBG/EMA voor een compleet overzicht van hulpstoffen.
Fentanyl injectie (als citraat) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 0,05 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 2 ml, 10 ml, flacon 50 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Volg bij pijnbehandeling een stapsgewijze aanpak en ga bij onvoldoende pijnstilling, contra-indicaties of een specifieke indicatie over naar de volgende stap.
Begin met paracetamol. De volgende stap is een NSAID (diclofenac, ibuprofen of naproxen) eventueel in combinatie met paracetamol. De daaropvolgende stap is tramadol, bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De volgende stap is een sterkwerkend opioïd, oraal (morfine) of transdermaal (fentanylpleister), bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De laatste medicamenteuze stap is subcutane of intraveneuze toediening van een sterkwerkend opioïd (morfine).
Bij pijn met een oncologische oorzaak wordt meestal gelijk met sterkwerkende opioïden gestart, bij voorkeur gecombineerd met paracetamol en/of een NSAID. Zorg bij doorbraakpijn dat, naast een effectieve onderhoudsbehandeling, ook snelwerkende pijnstilling als rescue-medicatie beschikbaar is (wees bedacht op het sterk verslavende effect). Neem eventueel contact op met het palliatieteam.
Nalbufine is een partiële opiaat-agonist/antagonist; de toepassing hiervan heeft geen bewezen voordelen. Voor kortdurende verlichting van matige tot ernstige pijn en behandeling van pre- en postoperatieve pijn, waarbij behandeling met een opioïd vereist is, gaat de voorkeur uit naar behandeling met een opioïd-agonist, omdat met deze middelen meer ervaring bestaat.
Advies
Gezien het indicatiegebied zal parenteraal gebruik van fentanyl in het algemeen beperkt blijven tot de (poli)kliniek; voor deze toepassing is geen advies vastgesteld.
Offlabel: Bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal geven. Geef bij aanhoudende matige tot ernstige pijn of een contra-indicatie voor nitroglycerine: morfine of fentanyl intraveneus of fentanyl intranasaal. Start trombocytenaggregatieremming bij ACS zo snel mogelijk, bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI) of, indien dit niet mogelijk is, door trombolyse. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek, en een risicoanalyse verricht. Na behandeling van een ACS, volgt secundaire preventie van een recidief middels medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling.
Indicaties
Kortdurende verlichting van matige tot ernstige pijn (inclusief pre- en postoperatieve pijn).
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Als opioïde analgetisch supplement bij plaatselijke of algehele anesthesie.
- Neuroleptanalgesie, neuroleptanesthesie.
- Voor analgetische behandeling van patiënten op de intensivecare-afdeling, die kunstmatig worden beademd.
- Offlabel: acuut coronair syndroom.
Gerelateerde informatie
Dosering
Nalbufine is niet geschikt voor langdurige behandeling.
Voor i.v.-, i.m.- of s.c.-toediening.
Pijn:
Volwassenen:
10–20 mg (komt overeen met 0,1-0,3 mg/kg lichaamsgewicht)zo nodig iedere 3-6 uur herhalen. Max. 20 mg per keer.
Kinderen en adolescenten:
0,1–0,2 mg/kg lichaamsgewicht, zo nodig na 3-6 uur herhalen. Bij voorkeur i.v. toedienen i.v.m. pijn bij i.m.- of s.c.-toediening.
Ouderen:
Starten met een zo laag mogelijke dosis.
Dosering
Doses > 0,2 mg alleen onder beademing toedienen. Langzaam (om de incidentie van spierrigiditeit te verlagen) gedurende 1–2 min i.v. toedienen.
Let op! Bij ouderen (> 65 jaar), bij nierinsufficiëntie en bij verzwakte patiënten lager doseren en zorgvuldig observeren op tekenen van toxiciteit. Bij BMI > 30 kg/m2 doseren op basis van het geschatte vetvrije lichaamsgewicht om (relatieve) overdosering te voorkomen; voorzichtig verder titreren op basis van het effect.
Analgesie bij algehele anesthesie:
Volwassenen (< 65 j.) en kinderen ≥ 12 j.:
Inductie: begindosering 70–600 microg (1,0–8,4 microg/kg lichaamsgewicht). Zo nodig vervolgens aanvullende doses van 25–100 microg (0,35–1,4 microg/kg) op geleide van verloop van de operatie.
Neuroleptanalgesie en neuroleptanesthesie:
Volwassenen (< 65 j.) en kinderen ≥ 12 j.:
Begindosering doorgaans 50–100 microg (0,7–1,4 microg/kg) langzaam i.v. in combinatie met een antipsychoticum zoals droperidol. Zo nodig herhalen na 30–45 min. Voor neuroleptanesthesie onder kunstmatige beademing is de begindosering in het algemeen 200–600 microg (2,8–8,4 microg/kg) langzaam i.v. in combinatie met een antipsychoticum zoals droperidol. Zo nodig aanvullend bv. 50–200 microg (0,7–2,8 microg/kg) om de 30–45 min.
Analgesie bij kunstmatig beademde intensivecare-patiënten:
Volwassenen (< 65 j.) en kinderen ≥ 12 j.:
Individueel, begindosering gewoonlijk 50–100 microg (0,7–1,4 microg/kg lichaamsgewicht) i.v., zo nodig hoger titreren. Dosering individueel aanpassen, afhankelijk van comedicatie en verloop van de pijn. Zo nodig gevolgd door maximaal 25–125 microg/uur (0,35–1,8 microg/kg/uur).
Indicaties voor kinderen:
Kinderen 2–11 j.:
Bij spontane ademhaling en bij ondersteunde ademhaling: begindosering 1–3 microg/kg lichaamsgewicht, zo nodig gevolgd door aanvullende doses van 1–1,25 microg/kg.
Offlabel: acuut coronair syndroom.
Volwassenen:
Volgens de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties (2020): 50-100 microg (1 microg/kg lichaamsgewicht) i.v. in 2 minuten.
Bij contact met de huid, spoelen met water.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): sedatie.
Vaak (1-10%): slaperigheid, overmatig zweten, droge mond, duizeligheid, hoofdpijn, dysforie. Misselijkheid, braken.
Zelden (0,01-0,1%): licht gevoel in het hoofd, nervositeit, rillingen, paresthesie. Ademhalingsmoeilijkheden.
Zeer zelden (< 0,01%): euforie, hallucinaties, verwardheid, depersonalisatie. Brady- of tachycardie, longoedeem, hypo- of hypertensie. Waterige ogen, wazig zien. Allergische reacties, plotseling rood worden van de huid. Netelroos. Ademhalingsdepressie of circulatoire depressie bij de pasgeborene.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): misselijkheid, braken. Spierrigiditeit incl. borstkasspieren.
Vaak (1-10%): bradycardie, tachycardie, aritmie, hypotensie, hypertensie. Laryngospasme, bronchospasme, apneu. Dyskinesie, sedatie, duizeligheid, postoperatieve verwardheid. Visusstoornis. Allergische dermatitis
Zelden (0,01-0,1%): rillingen, hypothermie. Hyperventilatie, hik, luchtwegcomplicatie door anesthesie. Euforie, postoperatieve agitatie, hoofdpijn. Flebitis.
Verder zijn gemeld: overgevoeligheid (anafylactische shock, anafylactische reactie, urticaria). Hartstilstand. Ademhalingsdepressie, longoedeem. Convulsies, bewustzijnsverlies, myoclonus, vertigo, Horner-syndroom, verlies van braakreflex en slikvermogen. Delirium, gewenning/verslaving, ontwenningsverschijnselen na opiaatgebruik. Verminderde gastro-intestinale motiliteit, spasme van de sphincter Oddii. Verhoogde spiertonus van de ureter, urineretentie. Pruritus, hyperhidrose. Methemoglobinemie.
Interacties
Gelijktijdig behandeling met µ-agonistische narcotica (bv. morfine, fentanyl, methadon) is gecontra-indiceerd, vanwege een vermindering van het effect van de μ-agonist. Gelijktijdig gebruik van alcohol, andere centraal depressieve stoffen (zoals anaesthetica, antipsychotica, anxiolytica, hypnotica en sedativa) kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken (meer kans op ademhalingsdepressie, versterkte sedering). Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (fentanyl, methadon, oxycodon, pethidine en tramadol) met MAO-remmers neemt de kans op een serotonerg syndroom toe; daarom wordt gebruik van een morfinomimeticum afgeraden tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer.
Interacties
Gelijktijdig gebruik met SSRI's of SNRI's kan leiden tot het serotoninesyndroom (symptomen: spontane clonus, induceerbare clonus met agitatie of diaforese, tremor, hyperreflexie, hypertonie, koorts).
Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (fentanyl, methadon, oxycodon, pethidine en tramadol) met MAO-remmers neemt de kans op een serotonerg syndroom toe; daarom wordt gebruik van een morfinomimeticum afgeraden tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer.
Gelijktijdig gebruik van centraal depressieve stoffen (zoals anesthetica, antipsychotica, anxiolytica, hypnotica, sedativa en alcohol) kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken (meer kans op ademhalingsdepressie, versterkte sedering).
Remmers van CYP3A4 zoals ritonavir en itraconazol kunnen de fentanylklaring vertragen; met name bij continue toediening kan verlaging van de dosering noodzakelijk zijn. Voorafgaande toediening van cimetidine kan de fentanylspiegel verhogen.
Langdurig gebruik van CYP3A4-inductoren zoals barbituraten, carbamazepine, fenytoïne, primidon, efavirenz, nevirapine en rifampicine verhoogt de behoefte aan fentanyl.
Bij combinatie met droperidol kunnen hypo-/hypertensie, daling van de druk in de longslagader, rillen, rusteloosheid en postoperatieve hallucinaties optreden.
Bij combinatie met midazolam de dosis hiervan zo nodig verlagen.
Combinatie met clonidine kan het effect van fentanyl versterken en de ademhalingsdepressie verlengen.
Combinatie met baclofen kan het effect van fentanyl versterken en verlengen.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren schadelijk gebleken.
Farmacologisch effect: Schadelijkheid mogelijk. Langdurig gebruik van opioïden tot aan de partus kunnen onthoudingsverschijnselen bij de neonaat veroorzaken. Na toediening aan de moeder vlak vóór of tijdens de partus, kan de variatie van de foetale hartfrequentie verminderen en/of ademhalingsdepressie, apneu of hypotensie bij de pasgeborene veroorzaken.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Zwangerschap
Fentanyl passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens onvoldoende gegevens.
Farmacologisch effect: Langdurig gebruik van opioïden tot aan de partus kunnen onthoudingsverschijnselen bij de neonaat veroorzaken. Vooral bij prematuren is er meer kans op ademhalingsdepressie. Door verminderde uterusmobiliteit kan de partusduur worden verlengd. Wanneer fentanyl vlak vóór of tijdens de partus aan de moeder wordt toegediend, kan het de variatie van de foetale hartfrequentie verminderen en depressie van de ademhaling bij de pasgeborene veroorzaken.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. Gebruik tijdens de partus ontraden. Wanneer het toch tijdens de bevalling of keizersnede aan de moeder wordt toegediend, ondersteunende beademingsapparatuur voor moeder en kind en een opiaatantagonist voor het kind bij de hand houden.
Vruchtbaarheid: Bij dieren aanwijzingen voor schadelijkheid, in doses toxisch voor het moederdier zijn verminderde vruchtbaarheid en embryoletaliteit aangetoond.
Overig: Neonaten kunnen na behandeling van > 5 dagen of een totale dosis > 1,6 mg/kg een ontwenningssyndroom ontwikkelen.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja.
Advies: Geen borstvoeding geven tot 24 uur na toediening van nalbufine.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja.
Advies: Binnen 24 uur na toediening van fentanyl geen borstvoeding geven.
Contra-indicaties
- ernstige nierfunctiestoornis;
- leverfunctiestoornis.
Contra-indicaties
- verminderde ademhaling (bv. door acute ademhalingsdepressie of astma en chronisch obstructieve longziekten) in afwezigheid van kunstmatige beademing;
- hersentrauma, verhoogde intracraniële druk;
- hypovolemie, hypotensie;
- myasthenia gravis;
- overgevoeligheid voor opioïden.
Waarschuwingen en voorzorgen
Tijdens de toediening dient een antidotum (naloxon) voorhanden te zijn.
Het gebruik kan leiden tot gewenning en psychische en lichamelijke afhankelijkheid. Bij emotioneel onevenwichtige of voor verslaving gevoelige patiënten is voorzichtigheid geboden.
Alleen op strikte indicatie gebruiken bij hoofdletsel/verhoogde intracraniële druk, vanwege kans op verhoging van de intracraniële druk door nalbufine en daardoor ademhalingsdepressie en maskering van het ziektebeloop van het hoofdletsel.
Voorzichtig bij lichte tot matige nierfunctiestoornis, abnormale reacties kunnen optreden bij normale doseringen.
Voorzichtig bij hartfalen, paralytische ileus, galkoliek, epilepsie, hypothyroïdie en vanwege mogelijke ademhalingsdepressie uiterst voorzichtig bij een zwakke ademhaling (door bv. astma, uremie, cyanose).
Bij cumulatieve toediening van 50 mg nalbufine gedurende een korte toedieningsperiode vindt een maximering van het pijnstillend effect plaats. Indien een hogere dosering nodig is voor het pijnstillend effect, dan een ander opioïde toepassen zonder dit analgetische plafondeffect. Het plafond voor ademhalingsdepressie ligt bij een dosis van ca. 30 mg.
Niet gebruiken bij kinderen < 1,5 jaar vanwege het ontbreken van gegevens over werkzaamheid en veiligheid.
Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden.
Waarschuwingen en voorzorgen
Verlaag de dosering bij lever- en nierfunctiestoornissen, niet-gecontroleerde hypothyreoïdie, longaandoeningen, ouderen, verzwakte patiënten, bijnierschorsinsufficiëntie, prostaathypertrofie, porfyrie of bradyaritmie. Bij obesitas het geschatte vetvrije gewicht als uitgangsgewicht nemen voor de dosering. Bij alcoholisme zo nodig de dosering verhogen of verlagen. Bij chronisch gebruik van (andere) opioïden eventueel hoger doseren.
Het optreden van ademhalingsdepressie en spierrigiditeit maakt gebruik van kunstmatige ademhaling en spierrelaxantia noodzakelijk. De incidentie en ernst van de ademhalingsdepressie neemt toe met de dosering fentanyl; een significante ademhalingsdepressie zal optreden bij doses boven 200 microg. Bij kinderen < 2 jaar kan bij lage dosis fentanyl thoraxrigiditeit optreden; gebruik van fentanyl wordt bij deze leeftijdsgroep ontraden. Bij postoperatieve ademhalingsdepressie kan op geleide van de reactie naloxon i.v. worden toegediend.
Een snelle bolusinjectie vermijden bij aangetaste intracerebrale compliantie wegens kans op daling van de cerebrale perfusiedruk.
Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden tot ten minste 24 uur na toediening.
Overdosering
Symptomen
Ademhalingsdepressie, sedatie en bewusteloosheid.
Therapie
Gebruik eventueel naloxon.
Overdosering
Symptomen
Bradypneu, apneu, bradycardie, asystolie, hypotensie, falen van de bloedsomloop, coma, epilepsie-achtige aanval, longoedeem, spierrigiditeit van de borstwand, romp en extremiteiten.
Therapie
Bij coma en ademhalingsdepressie: naloxon 0,4–2 mg i.v., eventueel i.m., zo nodig om de 2–3 minuten herhalen. Bij spierrigiditeit: i.v. neuromusculaire antagonist.
Voor symptomen en behandeling zie ook toxicologie.org of vergiftigingen.info.
Eigenschappen
Partiële opiaatagonist met κ-agonistische en µ-antagonistische eigenschappen; werkt sterk analgetisch. Werking: i.v. na 2–3 min, i.m. of s.c. na 15 min (bij kinderen > 1,5 jaar i.m. of s.c. na 20-30 min) Werkingsduur: 3-6 uur (bij kinderen > 1,5 jaar 3-4 uur).
Kinetische gegevens
| Metabolisering | in de lever tot inactieve metabolieten. |
| Eliminatie | met de urine als glucuronide metabolieten. |
| T 1/2el | ca. 2,9 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Opiaatagonist met sterk analgetische werking. Agonist van de μ-receptor. Een dosis van 100 microg heeft een analgetisch effect dat vergelijkbaar is met 10 mg morfine. De diepte van de analgesie is dosis-afhankelijk en kan aan het pijnniveau van de operatieve ingreep worden aangepast.
Werking: max. binnen 2–3 min na i.v. toediening. Werkingsduur: ½–1 uur.
Dit preparaat valt onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang.
Kinetische gegevens
| Overig | cumulatie bij herhaalde toediening. |
| V d | 5,7 l/kg. |
| Metabolisering | snel in de lever via CYP3A4 tot inactieve metabolieten. |
| Eliminatie | 75% binnen 24 uur, vnl. met de urine, als metabolieten en ca. 10% onveranderd. Bij verhoogd lichaamsgewicht (overgewicht) neemt de klaring toe. |
| T 1/2el | ca. 6–8 uur (volwassenen). |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
nalbufine hoort bij de groep Opioïden.
- alfentanil (N01AH02) Vergelijk
- buprenorfine (N02AE01) Vergelijk
- fentanyl (bij doorbraakpijn) (N02AB03) Vergelijk
- fentanyl (parenteraal) (N01AH01) Vergelijk
- fentanyl (transdermaal) (N02AB03) Vergelijk
- hydromorfon (N02AA03) Vergelijk
- morfine (N02AA01) Vergelijk
- morfine (retard) (N02AA01) Vergelijk
- oxycodon (N02AA05) Vergelijk
- oxycodon/naloxon (N02AA55) Vergelijk
- pethidine (N02AB02) Vergelijk
- piritramide (N02AC03) Vergelijk
- remifentanil (N01AH06) Vergelijk
- sufentanil (N01AH03) Vergelijk
- tapentadol (N02AX06) Vergelijk
- tramadol (N02AX02) Vergelijk
Groepsinformatie
fentanyl (parenteraal) hoort bij de groep Opioïden.
- alfentanil (N01AH02) Vergelijk
- buprenorfine (N02AE01) Vergelijk
- fentanyl (bij doorbraakpijn) (N02AB03) Vergelijk
- fentanyl (transdermaal) (N02AB03) Vergelijk
- hydromorfon (N02AA03) Vergelijk
- morfine (N02AA01) Vergelijk
- morfine (retard) (N02AA01) Vergelijk
- nalbufine (N02AF02) Vergelijk
- oxycodon (N02AA05) Vergelijk
- oxycodon/naloxon (N02AA55) Vergelijk
- pethidine (N02AB02) Vergelijk
- piritramide (N02AC03) Vergelijk
- remifentanil (N01AH06) Vergelijk
- sufentanil (N01AH03) Vergelijk
- tapentadol (N02AX06) Vergelijk
- tramadol (N02AX02) Vergelijk