Samenstelling

Samenstelling

Advies

Zie de commissie BOM voor het advies van pembrolizumab als monotherapie bij niet-resectabel of gemetastaseerd melanoom en adjuvant pembrolizumab bij stadium III melanoom.

De geldende behandelrichtlijn voor maligne melanoom staat op oncoline.

Zie voor immunotherapie bij gemetastaseerd melanoom anno 2016 eveneens de commissie BOM.

Zie de commissie BOM voor het advies van pembrolizumab als eerstelijnsbehandeling voor gemetastaseerd PD-L1-postief NSCLC, pembrolizumab bij eerder behandeld gemetastaseerd PD-L1-postief NSCLC, pembrolizumab met chemotherapie als eerstelijnsbehandeling voor gemetastaseerd NSCLC en pembrolizumab met chemotherapie als eerstelijnsbehandeling voor gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom van de long.

De geldende behandelrichtlijn voor NSCLC staat op oncoline.nl.

Zie voor aanvullende informatie over de toepassing van immunotherapie bij NSCLC het advies van de NVALT via de website van BOM.

De geldende behandelrichtlijn voor Hodgkin-lymfoom staat op hovon.nl.

Zie de commissie BOM voor het advies van pembrolizumab bij urotheelcelcarcinoom als tweedelijnsbehandeling.

De geldende behandelrichtlijn voor urotheelcarcinoom van de blaas staat op oncoline.nl.

Zie de commissie BOM voor het advies van pembrolizumab bij gerecidiveerd en/of gemetastaseerd HNSCC.

De geldende behandelrichtlijn voor hoofd-halstumoren staat op oncoline.nl.

De geldende behandelrichtlijn voor niercelcarcinoom staat op oncoline.nl.

• Farmacotherapeutisch rapport 2016 pembrolizumab Keytruda® bij de behandeling van niet-kleincellig longkanker met PD-L1-expressie

Advies

Voor ALL staat op hovon.nl de geldende behandelrichtlijn (concept, 2017).

Indicaties

Hodgkin-lymfoon (cHL)

• als monotherapie bij volwassenen met recidief of refractair klassiek Hodgkin-lymfoom (cHL) en waarbij autologe stamceltransplantatie (ASCT) en brentuximab vedotine hebben gefaald óf waarbij ASCT niet in aanmerking komt en brentuximab vedotine heeft gefaald.

Hoofd-halsplaveiselcelcarcinoom (HNSCC)

• als monotherapie bij volwassenen met recidiverend of gemetastaseerd hoofd-halsplaveiselcelcarcinoom (HNSCC) mét PD-L1-expressie met TPS ≥ 50% en met progressie tijdens of na platinumbevattende chemotherapie;
• als monotherapie of combinatietherapie bij volwassenen met gemetastaseerd of inoperabel recidiverend hoofd-halsplaveiselcelcarcinoom (HNSCC) als eerstelijnsbehandeling, al dan niet in combinatie met 5-fluoro-uracil (systemisch) en platinabevattende chemotherapie, bij wie de tumoren een PD-L1-expressie vertonen met een 'combined positive score' (CPS) ≥ 1.

Melanoom

• als monotherapie bij volwassenen met gevorderd (inoperabel of gemetastaseerd) maligne melanoom van de huid;
• als monotherapie bij volwassenen met stadium III-melanoom waarbij lymfeklieren betrokken zijn en waarbij complete resectie (van melanoom en lymfeklieren) heeft plaatsgevonden, als adjuvante behandeling.

Niercelcarcinoom (RCC)

• als combinatietherapie bij volwassenen met gevorderd niercelcarcinoom, in combinatie met axitinib, als eerstelijnsbehandeling.

Niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC)

• als monotherapie bij volwassenen met gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) mét PD-L1-expressie met een 'tumor proportion score' (TPS) ≥ 50% zonder EGFR- of ALK-positieve tumormutaties, als eerstelijnsbehandeling;
• als monotherapie bij volwassenen met lokaal gevorderd of gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) mét PD-L1-expressie met een TPS ≥ 1% én waarbij ten minste één eerdere chemotherapie is toegepast. Indien daarnaast EGFR- of ALK-positieve tumormutaties aanwezig zijn, ook eerst de hiervoor goedgekeurde behandelingen uitvoeren alvorens een behandeling met pembrolizumab te beginnen;
• als combinatietherapie bij volwassenen met gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) zonder EGFR- of ALK-positieve tumormutaties, in combinatie met pemetrexed en platinabevattende chemotherapie, als eerstelijnsbehandeling;
• als combinatietherapie bij volwassenen met gemetastaseerd niet-kleincellig (plaveiselcel-)longcarcinoom (NSCLC) als eerstelijnsbehandeling, in combinatie met carboplatine én ofwel paclitaxel of 'nanoparticle albumin-bound' (nab)-paclitaxel, zie paclitaxel.

Urotheelcarcinoom

• als monotherapie bij volwassenen met lokaal gevorderd of gemetastaseerd urotheelcarcinoom:
  • die eerder platinumbevattende chemotherapie hebben ondergaan, óf
  • die niet in aanmerking komen voor cisplatinebevattende chemotherapie én bij wie de tumoren een PD-L1-expressie vertonen met een 'combined positive socre' (CPS) ≥ 10.

Indicaties

Als monotherapie bij Philadelphia-chromosoom-negatieve, CD19-positieve precursor-B acute lymfoblastenleukemie (ALL) bij:

• volwassenen met recidiverende of refractaire ziekte;
• volwassenen met precursor-B ALL in de eerste of tweede complete remissie, met minimale restziekte (MRD) ≥ 0,1%;
• kinderen ≥ 1 jaar met recidiverende of refractaire precursor-B ALL na minimaal twee behandelingen óf met recidiverende ziekte na een allogene hematopoëtische stamceltransplantatie.

Dosering

Test voorafgaand aan de behandeling op de aanwezigheid van PD-L1-tumorexpressie, indien als monotherapie toegepast voor niet eerder behandeld urotheelcarcinoom of NSCLC óf als monotherapie of combinatietherapie bij HNSCC.

Ouderen: in het algemeen is geen dosisaanpassing nodig bij ouderen ≥ 65 jaar. Bij een aantal indicaties zijn de gegevens bij ouderen beperkt, zie rubriek Waarschuwingen en voorzorgen/onderzoeksgegevens.

Nierfunctiestoornis: bij lichte tot matige nierfunctiestoornis is geen dosisaanpassing nodig. Er zijn geen gegevens over het gebruik bij een ernstige nierfunctiestoornis (creatinine > 1,5× ULN).

Leverfunctiestoornis: bij een lichte leverfunctiestoornis is geen dosisaanpassing nodig. Er zijn geen gegevens over het gebruik bij een matige of ernstige leverfunctiestoornis (bilirubine > 1,5× ULN; ALAT, ASAT > 2,5× ULN bij afwezigheid van levermetastasen).

Ernstige bijwerkingen: zie voor richtlijnen voor onderbreking of staken van de behandeling bij (ernstige) bijwerkingen (pneumonitis, colitis, nefritis, endocrinopathieën, hepatitis, huidreacties, overige immuungerelateerde bijwerkingen, infusiegerelateerde bijwerkingen en stijging leverenzymwaarden) de officiële productinformatie CBG/EMA (rubrieken 4.2 en 4.4). Dosisverlaging van pembrolizumab wordt niet aanbevolen.

Toedieningsinformatie: het (poeder voor) concentraat voor infusievloeistof volgens de richtlijnen van de fabrikant (officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 6.6) vóór gebruik verdunnen tot een eindconcentratie 1–10 mg/ml. Dien géén andere geneesmiddelen tegelijk toe via dezelfde infuuslijn.

Dosering

Voorafgaand aan en tijdens de behandeling wordt profylactisch intrathecale chemotherapie aanbevolen ter preventie van recidief ALL in het centraal zenuwstelsel (CZS).

Ziekenhuisopname wordt aanbevolen bij de behandeling van recidiverende of refractaire precursor-B acute lymfoblastenleukemie (ALL) gedurende minimaal de eerste 9 dagen van de 1^e cyclus en minimaal de eerste 2 dagen van de 2^e cyclus, en bij behandeling van precursor-B ALL met minimale restziekte gedurende minimaal de eerste 3 dagen van de 1^e cyclus en minimaal de eerste 2 dagen van de daaropvolgende cycli. Bij (een voorgeschiedenis van) pathologie van het CZS wordt ziekenhuisopname aanbevolen gedurende minimaal de eerste 14 dagen van de 1^e cyclus en ten minste de eerste 2 dagen van de 2^e cyclus. Let op: er is laat optreden van eerste neurologische bijwerkingen waargenomen. Bij alle eventueel daaropvolgende cycli is medisch toezicht tijdens toediening nodig.

Premedicatie:

• Indicatiespecifiek:
  • Bij recidiverend of refractair precursor-B ALL (dat Philadelphia-chromosoom negatief (Ph-) én CD19-positief is): bij volwassenen: 1 uur voorafgaand aan elke cyclus i.v. dexamethason 20 mg. Premedicatie bij kinderen: 6-12 uur voorafgaand aan cyclus 1 oraal of i.v. dexamethason 10 mg/m² (max 20 mg), gevolgd door 30 minuten voorafgaand aan cyclus 1 oraal of i.v. dexamethason 5 mg/m².
  • Bij Ph-, CD19-positief precursor-B ALL met minimale restziekte (MRD-positief): bij volwassenen: geef 1 uur voorafgaand aan elke cyclus i.v. prednison 100 mg of equivalent (bv. dexamethason 16 mg).
• In het algemeen: Tevens wordt voor volwassenen en kinderen een antipyreticum (zoals paracetamol) aanbevolen gedurende de eerste 48 uur van elke cyclus. Vooral bij een hoge tumorlast maatregelen nemen in verband met het mogelijk optreden van het tumorlysissyndroom, zoals vóór en tijdens de therapie zorgen voor voldoende hydratie, alkalisatie van de urine en toediening van allopurinol of rasburicase en indien sprake is van ≥ 50% leukemische blasten in het beenmerg óf > 15.000 leukemische blasten/microliter perifeer bloed, tevens aanvullend dexamethason (bij volwassenen max. 24 mg/dag).

Nier- of leverfunctiestoornis: bij een lichte of matige stoornis is een dosisaanpassing niet nodig. Vanwege het ontbreken van gegevens kan er geen doseeradvies worden gegeven bij een ernstige stoornis.

Ernstige bijwerkingen: zie voor dosisaanpassingen en richtlijnen voor onderbreking of stopzetting van de behandeling bij (ernstige) bijwerkingen (cytokineafgiftesyndroom, tumorlysissyndroom, neurologische toxiciteit, verhoogde leverenzymwaarden, overige klinisch significante bijwerkingen) de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2, tabel 2).

Toedieningsinformatie: na reconstitutie en verdunning de oplossing met een infuuspomp (met steriel, niet-pyrogeen inline-filter met lage eiwitbinding (poriegrootte 0,2 microm) als continue i.v. infusie toedienen met een constante infusiesnelheid gedurende 24, 48, 72 of (max.) 96 uur per zak; deze infusieduur wordt bepaald door de behandelend arts. Om redenen van steriliteit de infuuszak ten minste elke 96 uur verwisselen. Zie voor de verschillende opties de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2). De blinatumomab-infusielijn of intraveneuze katheter niet spoelen, dit geldt met name bij het wisselen van de infuuszakken of voltooiing van de infusie, ter voorkoming van overmatige dosering. Bij toediening via een multilumen-veneuze katheter, blinatumomab infunderen via een apart lumen.

Bijwerkingen

Monotherapie:

Zeer vaak (> 10%): dyspneu, hoest. Verminderde eetlust, misselijkheid, braken, buikpijn diarree, obstipatie, buikpijn. Jeuk, huiduitslag (o.a. erythemateus, maculeus, papuleus, maculopapuleus, folliculair, vesiculeus). Myalgie. Vermoeidheid, asthenie, koorts, oedeem (perifeer, gegeneraliseerd gezichtsoedeem, lokaal oedeem), hoofdpijn. Hypothyroïdie. Anemie.

Vaak (1-10%): hypertensie, hartaritmieën (incl. atriumfibrilleren). Pneumonie, pneumonitis (vaker bij thoraxbestraling in de voorgeschiedenis). Infusiegerelateerde reactie (o.a. anafylactische of anafylactoïde reactie, cytokinevrijgavesyndroom, geneesmiddelovergevoeligheid). Ernstige huidreacties (o.a. erythema multiforme, exfoliatieve dermatitis, pemfigoïd), dermatitis (incl. acneïforme dermatitis), eczeem, vitiligo, droge huid, alopecia. Myopathie, polymyalgia rheumatica, rabdomyolyse, pijn in extremiteit, artritis. Droge mond, colitis. Droge ogen. Duizeligheid, smaakstoornis, perifere neuropathie, lethargie. Slapeloosheid. Rillingen, griepachtige verschijnselen. Hyperthyroïdie, myxoedeem. Trombocytopenie, lymfocytopenie. Hyponatriëmie, hypokaliëmie, hypo- en hypercalciëmie. Stijging ASAT, ALAT, alkalische fosfatase, bilirubine en creatinine in bloed.

Soms (0,1-1%): pericarditis, pericardeffusie. Epilepsie.. Uveïtis. Pneumonie. Hepatitis, pancreatitis, maag-darmstelselulceratie. Auto-immuun nefritis, tubulo-interstitiële nefritis, (acuut) nierfalen, nefrotisch syndroom. Sarcoïdose. Tendosynovitis. Psoriasis, lichenoïde keratose, papels, haarkleurveranderingen. Hypofysitis (met hypopituïtarisme), bijnierschorsinsufficiëntie, thyroïditis. Diabetes mellitus type 1, ketoacidose. Stijging amylase. Leukopenie, neutropenie, eosinofilie.

Zelden (0,01-0,1%): dunnedarmperforatie. Myocarditis. Guillain-Barré-syndroom, (niet-infectieuze) meningitis, encefalitis, myastheen syndroom. Erythema nodosum, Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse. Hemolytische anemie, zuivere rodebloedcel-aplasie, immuungemedieerde trombocytopenie (ITP), hemofagocytaire lymfohistiocytose. Syndroom van Vogt-Koyanagi-Harada, Syndroom van Sjögren.

Verder is gemeld: afstoting van transplantaat.

Combinatie met chemotherapie:

Zeer vaak (> 10%): dyspneu, hoest. Verminderde eetlust, misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, buikpijn. Hoofdpijn, duizeligheid, perifere neuropathie, dysgeusie. Huiduitslag (o.a. erythemateus, maculeus, papuleus, maculopapuleus, folliculair, vesiculeus), jeuk, alopecia. Vermoeidheid, astenie, koorts, oedeem (perifeer, gegeneraliseerd gezichtsoedeem, lokaal oedeem). Myalgie, artralgie, pijn in extremiteit. Anemie, neutropenie, trombocytopenie. Stijging serumcreatinine.

Vaak: (1-10%): hypertensie, hartaritmieën (incl. atriumfibrilleren). Pneumonie, pneumonitis (vaker bij thoraxbestraling in de voorgeschiedenis). Infusiegerelateerde reactie (o.a. anafylactische of anafylactoïde reactie, cytokinevrijgavesyndroom, geneesmiddelovergevoeligheid). Myxoedeem. Lethargie, slapeloosheid. Droge ogen. Droge mond, microscopische- en enterocolitis. Auto-immuun nefritis, tubulo-interstitiële nefritis, (acuut) nierfalen, nefrotisch syndroom. Droge huid, ernstige huidreacties (o.a. erythema multiforme, exfoliatieve dermatitis, pemfigoïd), erytheem. Myopathie, polymyalgia rheumatica, rabdomyolyse, artritis. Hypo- en hyperthyroïdie. Febriele neutropenie, leukopenie, lymfopenie. Hypokaliëmie, hyponatriëmie, hypocalciëmie, hypercalciëmie. Stijging waarden ALAT, ASAT, alkalisch fosfatase.

Soms (0,1-1%): pericardeffusie. Epilepsie. Hypofysitis (met hypopituïtarisme), bijnierschorsinsufficiëntie, thyroïditis. Pancreatitis, ulceratie van het maag-darmstelsel. Hepatitis. Psoriasis, (acneïforme) dermatitis, eczeem, vitiligo. Tendosynovitis. Rillingen, influenza-achtig beeld. Diabetes mellitus type 1, ketoacidose. Verhoogd amylase, verhoogd bilirubine in bloed.

Zelden (0,01-0,1%): myocarditis, pericarditis. Lichenoïde keratose, haarkleurveranderingen, papels. Eosinofilie. Syndroom van Sjögren.

Combinatie met axitinib:

Zeer vaak (> 10%): hypertensie. Dyspneu, hoest, dysfonie. Misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, buikpijn, verminderde eetlust. Hand-voetsyndroom, jeuk, huiduitslag (o.a. erythemateus, maculeus, papuleus, maculopapuleus, folliculair, vesiculeus). Myalgie, artralgie, pijn in de extremiteit. Vermoeidheid, asthenie, hoofdpijn, dysgeusie, koorts. Smaakstoornis. Hyperthyroïdie, hypothyroïdie. Stijging waarden ASAT, ALAT en creatinine in het bloed.

Vaak (1-10%): hartaritmieën (incl. atriumfibrilleren). Infusiegerelateerde reactie (o.a. anafylactische of anafylactoïde reactie, cytokinevrijgavesyndroom, geneesmiddelovergevoeligheid). Pneumonie, pneumonitis (vaker bij thoraxbehandeling in de voorgeschiedenis). Colitis, droge mond. Hepatitis. Auto-immuun nefritis, tubulo-interstitiële nefritis, (acuut) nierfalen, nefrotisch syndroom. Ernstige huidreacties (o.a. erythema multiforme, exfoliatieve dermatitis, bulleuze dermatitis, huidnecrose), droge huid, alopecia. eczeem. Slapeloosheid. Duizeligheid, lethargie, perifere neuropathie. Slapeloosheid. Droge ogen. Myositis (bv. myopathie, polymyalgia rheumatica, rabdomyolyse), artritis, tendosynovitis. Rillingen, influenza-achtig beeld, oedeem (perifeer, gegeneraliseerd gezichtsoedeem, lokaal oedeem). Hypofysitis (met hypopituïtarisme), bijnierschorsinsufficiëntie, thyroïditis. Hypokaliëmie, hyponatriëmie, hypocalciëmie, hypercalciëmie. Anemie, neutropenie, leukopenie, trombocytopenie. Stijging alkalische fosfatase en bilirubine in het bloed.

Soms (0,1-1%): myocarditis. Pancreatitis, ulceratie van het maag-darmstelsel. Uveïtis. Myastheen syndroom. Lichenoïde keratose, psoriasis, papels, vitiligo, haarkleurveranderingen. Diabetes mellitus type 1. Lymfopenie, eosinofilie. Stijging amylase in het bloed. Syndroom van Sjögren.

• Informatie bijwerkingen Lareb
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): infecties, niet gespecificeerd (bij ca. 42%; de verwekker kan een bacterie, virus, schimmel, of ander pathogeen zijn; fataal verloop is mogelijk). Infusiegerelateerde reacties (bij ca. 43%, met symptomen als (erythemateuze) huiduitslag, gezichtsoedeem, myalgie, tachypneu, acute nierbeschadiging, hypo- en hypertensie, cytokineafgiftesyndroom en koorts). Cytokineafgiftesyndroom (met symptomen als koorts, koude rillingen, tachycardie, bloeddrukdaling, bronchospasmen, hoofdpijn, misselijkheid, braken, buikpijn, diarree, verhoogd totaal bilirubine). Hypotensie. Hoest. Hoofdpijn (ca. 33%), tremor. Slapeloosheid. Tachycardie. Misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, buikpijn. Huiduitslag (erythemateus, maculeus, maculopapuleus). Rugpijn, pijn in extremiteit. Koorts (ca. 69%), koude rillingen, vermoeidheid, oedeem. Stijging leverenzymwaarden. (Febriele) neutropenie, leukopenie, anemie, trombocytopenie, verlaagde immunoglobulinen (incl. hypogammaglobulinemie).

Vaak (1–10%): pneumonie, sepsis. Overgevoeligheid. Tumorlysissyndroom. Hypertensie, blozen. Encefalopathie (fataal verloop mogelijk), convulsie, paresthesie, afasie, ataxie, hersenzenuwaandoening, hypo-esthesie, cognitieve stoornis, geheugenstoornis, duizeligheid, slaperigheid. Verwardheid, desoriëntatie. Dyspneu, piepende ademhaling, productieve hoest, respiratoir falen. Botpijn. Pijn en ongemak ter hoogte van de borst. Hyperbilirubinemie. Lymfopenie, leukocytose.

Soms (0,1–1%): capillaire-leksyndroom. Cytokinestorm. Inspanningsdyspneu, acuut respiratoir falen. Pancreatitis (mogelijk fataal). Spraakstoornis. Hemofagocytaire histiocytose, lymfadenopathie.

Verder zijn gemeld: leuko-encefalopathie (progressieve multifocale leuko-encefalopathie is nog niet gemeld).

Bij kinderen komen de volgende bijwerkingen vaker voor: infusiegerelateerde reacties, hypertensie, koorts, gewichtstoename, anemie, trombocytopenie en leukopenie.

• Informatie bijwerkingen Lareb
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Systemische corticosteroïden of immunosuppressiva niet toedienen voorafgaand aan de behandeling vanwege een mogelijke interferentie met de werkzaamheid van pembrolizumab. Deze middelen kunnen wel toegepast worden ná het starten met pembrolizumab om immuungerelateerde bijwerkingen te behandelen.

Interacties

Immunisatie met levendvirusvaccins wordt niet aanbevolen gedurende ten minste 2 weken voorafgaand aan de start van de behandeling, tijdens de behandeling en nog voordat het aantal B-lymfocyten na de laatste behandelcyclus is gestabiliseerd binnen het normale bereik.

Blinatumomab lijkt zelf geen invloed te hebben op de activiteit van CYP450-enzymen. Mogelijk veroorzaakt de voorbijgaande afgifte van cytokinen in de beginfase van de behandeling een remming van de activiteit van CYP450-enzymen. Monitor bijwerkingen en/of bloedspiegels van geneesmiddelen die voor hun klaring sterk afhankelijk zijn van deze enzymsystemen en tevens een smalle therapeutische breedte hebben.

Zwangerschap

Monoklonale antilichamen passeren geleidelijk in toenemende mate tijdens het 2^e en 3^e trimester de placenta.

Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren geen onderzoeksgegevens. In zwangerschapsmodellen bij dieren is gebleken dat blokkade van PD-L1-signalering de immunotolerantie tegenover de foetus verstoort en leidt tot een stijging van verlies van foetussen. Toediening tijdens de zwangerschap zou daarom mogelijk kunnen leiden tot een toegenomen kans op abortus of doodgeboorte.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

Overig: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen tijdens en gedurende ten minste 4 maanden na de behandeling.

Zwangerschap

Blinatumomab passeert bij dieren in beperkte mate de placenta (foetale/maternale serumconcentratie ratio < 1%).

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Farmacologisch effect: Een depletie van B-cellen bij de pasgeborene kan niet worden uitgesloten.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. De pasgeborene controleren op B-celdepletie en vaccinaties met levendvirusvaccins uitstellen totdat het aantal B-cellen is hersteld.

Overig: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende én tot ten minste 48 uur na de therapie.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Vanwege de molecuulgrootte wordt geen passieve overgang van pembrolizumab in de moedermelk verwacht. Het is onbekend of een actieve overgang plaatsvindt.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend. Het is mogelijk dat het eiwitcomplex overgaat in de moedermelk. Een nadelig effect bij de zuigeling kan niet worden uitgesloten.

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd gedurende én tot 48 uur na de therapie.

Contra-indicaties

Zie voor contra-indicaties de rubriek Lactatie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Bij urotheelcarcinoom of hoofd-halsplaveiselcelcarcinoom testen op de aanwezigheid van PD-L1-tumorexpressie met behulp van een gevalideerde test.

Bij niet eerder behandeld niet-kleincellig longcarcinoom testen op de aanwezigheid van PD-L1-tumorexpressie met behulp van een gevalideerde test. Bij hoge PD-L1-expressie de voor- en nadelen afwegen van combinatietherapie ten opzichte van monotherapie.

Controleer op veranderingen in de schildklierfunctie aan het begin van de behandeling en daarna periodiek en op indicatie. Hypothyroïdie komt vaker voor bij patiënten met hoofd-halsplaveiselcelcarcinoom die eerder in dit gebied zijn bestraald.

Houd bij eerder behandeld urotheelcelcarcinoom (met platinumbevattende chemotherapie) rekening met een vertraagde werkzaamheid/effect van pembrolizumab bij patiënten met slechtere prognostische kenmerken en/of agressieve ziekte. In klinisch onderzoek werd een hoger aantal sterfgevallen binnen twee maanden waargenomen in vergelijking met chemotherapie. Risicofactoren zijn een snelle progressieve ziekte tijdens een eerdere platinumbevattende therapie en levermetastasen.

Controleer bij gevorderd niercelcarcinoom de leverenzymwaarden (ALAT, ASAT) aan het begin van de behandeling en daarna periodiek. Bij de combinatie met axitinib zijn vaker ALAT- en ASAT-stijgingen van graad 3 en 4 waargenomen. Zie voor het beleid voor onderbreking of staken van de behandeling bij stijging van leverenzymwaarden de officiële productinformatie CBG/EMA rubriek 4.2; zie daarvoor de link onder 'Zie ook'.

Vanwege de mogelijke ontwikkeling van hepatitis controleren op veranderingen van de leverfunctie aan het begin van de behandeling, periodiek tijdens de behandeling, en indien geïndiceerd.

De meeste immuungerelateerde bijwerkingen zijn reversibel en meestal goed onder controle te krijgen door onderbreken van de behandeling, toediening van corticosteroïden en/of ondersteunende zorg. Ernstige gevallen met fatale afloop zijn echter gemeld. Immuungerelateerde bijwerkingen kunnen ook nog ná de behandeling met pembrolizumab ontstaan. Diverse immuungerelateerde bijwerkingen kunnen gelijktijdig vóórkomen. Controleer op tekenen van pneumonitis; bevestig dit met radiologische beeldvorming en sluit andere oorzaken uit. Controleer tevens op tekenen van colitis, nefritis, en immuungerelateerde endocrinopathie. Bij endocrinopathie (bv. bijnierinsufficiëntie (primair en secundair), diabetes mellitus type 1 (incl. diabetische ketoacidose), hypofysitis, hypo- en hyperthyroïdie) kan een langdurige hormoonsubstitutie noodzakelijk zijn. Hypothyroïdie wordt vaker gemeld bij patiënten met HNSCC die eerder zijn bestraald, controleer op veranderingen in schildklierfunctie. Controleer ook op andere mogelijk immuungerelateerde aandoeningen zoals artritis, myositis, hemolytische anemie, pancreatitis, ernstige huidreacties, myasthenie, Guillain-Barré-syndroom, uveïtis, sarcoïdose en encefalitis. In verband met de mogelijke ontwikkeling van immuungerelateerde hepatitis controleren op veranderingen van de leverfunctie aan het begin van de behandeling, periodiek tijdens de behandeling, en indien geïndiceerd.

Naast de ernstige huidreacties Stevens-Johnsonsyndroom en epidermale necrolyse zijn teven ernstige immuungerelateerde huidreacties gemeld. Controleer nauwgezet op eerste tekenen van het ontstaan van dergelijke ernstige huidreacties. Onderbreking van de behandeling of permanent staken kan nodig zijn. Wees voorzichtig bij een ernstige of levensbedreigende huidreactie bij eerdere behandeling met andere immunostimulerende middelen tegen kanker.

Transplantatie: gevallen van graft-versus-host-ziekte (GVHD) en hepatische veno-occlusieve ziekte (VOD) zijn waargenomen bij een allogene HSCT ná voorafgaande blootstelling aan pembrolizumab. Overweeg daarom zorgvuldig of een HSCT in dat geval nog is geïndiceerd. Dit gaat ook andersom op; bij een voorgeschiedenis van allogene HSCT is eveneens acute GVHD (waaronder met fatale afloop) gemeld ná een behandeling met pembrolizumab; overweeg daarom het voordeel van de behandeling met pembrolizumab af tegen het risico van GVHD. Verder is bij de behandeling met PD-1-remmers transplantaat-afstoting gemeld; ook bij deze patiënten het voordeel van de therapie afwegen tegen het risico van een eventuele orgaanafstoting.

Onderzoeksgegevens:

Er zijn geen gegevens over het gebruik bij patiënten die:

• tevens een infectie hebben met HIV, HBV of HCV;
• andere actieve infecties hebben ten tijde van initiëring van de therapie;
• een klinisch significante nier- (creatinine > 1,5 × ULN ('upper limit of normal range') of leverafwijking (bilirubine > 1,5 × ULN, ALAT, ASAT > 2,5 × ULN in afwezigheid van levermetastasen) hebben bij aanvang van de therapie;
• een ECOG PS ('Eastern Cooperative Oncology Group performance status score') ≥ 2 (bij de indicaties: melanoom, NSCLC, cHL, HNSCC) of ≥ 3 (bij urotheelcelcarcinoom bij patiënten die niet in aanmerking komen voor chemotherapie bv. cisplatine) hebben;
• actieve metastasen hebben in het centraal zenuwstelsel;
• een actieve systemische auto-immuunziekte hebben;
• eerder pneumonitis hebben doorgemaakt waarbij behandeling met systemische corticosteroïden nodig was;
• in het verleden een ernstige overgevoeligheidsreactie hebben gehad op een ander monoklonaal antilichaam.

Er zijn relatief weinig gegevens bij:

• oogmelanoom;
• bij patiënten met cHL die niet in aanmerking komen voor ASCT om andere reden dan gefaalde salvage-chemotherapie;
• bij een leeftijd ≥ 65 jaar met recidief of refractair klassiek Hodgkin-lymfoom;
• bij kinderen (< 18 j.);
• bij een leeftijd ≥ 75 jaar:
  • als monotherapie bij geresecteerd stadium III-melanoom;
  • in combinatie met chemotherapie bij gemetastaseerd NSCLC;
  • in combinatie met axitinib bij gevorderd niercelcarcinoom;
  • als monotherapie of in combinatie met chemotherapie bij gemetastaseerd of inoperabel recidiverend HNSCC.

Waarschuwingen en voorzorgen

Voorafgaand aan en tijdens de behandeling leverenzymwaarden (ALAT, ASAT, γGT) en totaal bilirubine in het bloed controleren, vooral tijdens de eerste 3 dagen van de eerste 2 cycli. Verhogingen van de enzymwaarden worden meestal in de eerste week van de behandeling waargenomen en zijn meestal voorbijgaand zonder onderbreking of stoppen van de behandeling. Soms is echter onderbreken of definitief staken van de behandeling noodzakelijk.

De kans op het tumorlysissyndroom is groter bij een hoge tumorlast en bij een verminderde nierfunctie. Naast het toepassen van premedicatie is bij iedere patiënt intensieve controle van de nierfunctie en vochtbalans noodzakelijk. Premedicatie wordt ook aangewend ter preventie van ernstige infusiereacties (zie rubriek Dosering).

Infusiereacties en het cytokineafgiftesyndroom zijn moeilijk van elkaar te onderscheiden en treden doorgaans op binnen 2 dagen na de start van de behandeling; soms komen uitgestelde infusiereacties voor of infusiereacties in latere cycli. Het cytokineafgiftesyndroom gaat vaak gepaard met gedissemineerde intravasale stolling (DIC) en het capillaire-leksyndroom; tevens is melding gemaakt van hemofagocytaire lymfohistiocytose/macrofaagactivatiesyndroom (MAS). Controleer de patiënt goed op symptomen van infusiereacties en het cytokineafgiftesyndroom, vooral in het begin van de eerste en tweede cyclus. Om de kans op het cytokineafgiftesyndroom zo klein mogelijk te houden, de aanbevolen startdosering (cyclus 1, dag 1-7) nauwkeurig opvolgen.

Neurologische bijwerkingen kunnen ernstig zijn en zelfs fataal verlopen. De mediane tijd tussen de start van de behandeling en het optreden van deze bijwerkingen is 2 tot 4 weken. Het merendeel van deze bijwerkingen is reversibel na staken van de behandeling. Ouderen en patiënten met een voorgeschiedenis van neurologische klachten hebben meer kans op neurologische bijwerkingen. Vanwege de exclusiecriteria van de klinische onderzoeken is er beperkte ervaring bij een eerder doorgemaakte of bestaande klinisch significante aandoening van het CZS zoals epilepsie, parese, CVA, afasie, ziekte van Parkinson en psychose. In verband met de verwachte grotere kans op neurologische bijwerkingen zeer voorzichtig zijn met het toedienen van blinatumomab bij aanwezigheid van deze aandoeningen. Het wordt aanbevolen vóór de start van de behandeling bij elke patiënt neurologisch onderzoek uit te voeren en tijdens de behandeling elke patiënt te monitoren op klachten en verschijnselen; onderbreking of definitief staken van de behandeling kan nodig zijn. Bij optreden van convulsies wordt secundaire profylaxe met een geschikt anti-epilepticum (bv. levetiracetam) aanbevolen.

Het optreden van ernstige infecties, waarvan sommige levensbedreigend of fataal, komt vaker voor bij een baseline ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group performance status)-score ≥ 2 dan bij < 2. Controleer nauwkeurig op klachten en verschijnselen van infectie; onderbreken of definitief staken van de behandeling kan nodig zijn. Ook reactivatie van latente virussen (bv. polyoomvirus (BK-virus)) is waargenomen. Neutropenie (met of zonder koorts) kan levensbedreigend zijn. Controleer gedurende de infusieperiode regelmatig het bloedbeeld, vooral tijdens de eerste 9 dagen van de eerste cyclus.

De kans op hypogammaglobulinemie is groter bij oudere patiënten met MRD-positieve ALL; monitor de immunoglobulineniveaus bij oudere patiënten tijdens de behandeling.

Levensbedreigende pancreatitis is gemeld. Mogelijk dat een hoge dosis corticosteroïden hierbij een rol heeft gespeeld. De mediane tijd tot optreden van pancreatitis is 7,5 dagen. Controleer nauwgezet op klachten en verschijnselen van pancreatitis; lichamelijk onderzoek, bepalingen van serumamylase en -lipase en beeldvormend onderzoek (bv. echografie) van de buik kunnen nodig zijn. Onderbreek of staak zonodig de behandeling.

Risicofactoren voor optreden van leuko-encefalopathie zijn craniale bestraling en antileukemische chemotherapie (waaronder systemisch methotrexaat in hoge doses of intrathecaal cytarabine). Controleer op klachten en verschijnselen en overweeg bij verdachte verschijnselen een neuroloog te raadplegen.

Onderzoeksgegevens: Er is beperkte ervaring bij ouderen ≥ 75 jaar. De werkzaamheid en veiligheid zijn niet vastgesteld bij:

• ernstige nierfunctiestoornis;
• ernstige leverfunctiestoornis;
• kinderen < 1 jaar.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met pembrolizumab contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met blinatumomab contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Monoklonaal antilichaam. Pembrolizumab is een recombinant gehumaniseerd antilichaam (IgG4/κ-isotype met een stabiliserende sequentieverandering in het Fc-fragment), geproduceerd in ovariumcellen van de Chinese hamster. Bindt aan de 'programmed death-1' (PD-1)-receptor en blokkeert daarmee de interactie van PD-L1 en PD-L2 liganden aan deze receptor. Omdat de PD-1-receptor een negatieve regulator is van T-celactiviteit, versterkt pembrolizumab, door deze receptor te blokkeren, de T-celrespons, inclusief de antitumorrespons.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Bispecifieke T-celkoppelaar (BiTE; antilichaamconstructie). Blinatumomab bindt specifiek aan CD19 op het oppervlak van B-cellen en aan CD3 op het oppervlak van T-cellen. Het activeert T-cellen door CD3 in het T-celreceptorcomplex (TCR) te binden aan CD19 op zowel goedaardige als kwaadaardige B-cellen. Blinatumomab medieert zo de vorming van een cytolytische synaps tussen de T-cel en de tumorcel, waarbij proteolytische enzymen vrijkomen om delende en rustende CD19-positieve cellen te doden. Dit gaat gepaard met een tijdelijke up-regulatie van celadhesiemoleculen, productie van cytolytische eiwitten, afgifte van inflammatoire cytokinen en proliferatie van T-cellen.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

pembrolizumab hoort bij de groep monoklonale antilichamen bij maligniteiten.

• atezolizumab (L01XC32) Vergelijk
• avelumab (L01XC31) Vergelijk
• bevacizumab (L01XC07) Vergelijk
• blinatumomab (L01XC19) Vergelijk
• brentuximab vedotine (L01XC12) Vergelijk
• cemiplimab (L01XC33) Vergelijk
• cetuximab (L01XC06) Vergelijk
• daratumumab (L01XC24) Vergelijk
• durvalumab (L01XC28) Vergelijk
• elotuzumab (L01XC23) Vergelijk
• gemtuzumab ozogamicine (L01XC05) Vergelijk
• inotuzumab ozogamicine (L01XC26) Vergelijk
• ipilimumab (L01XC11) Vergelijk
• isatuximab (L01XC38) Vergelijk
• nivolumab (L01XC17) Vergelijk
• obinutuzumab (L01XC15) Vergelijk
• panitumumab (L01XC08) Vergelijk
• pertuzumab (L01XC13) Vergelijk
• ramucirumab (L01XC21) Vergelijk
• rituximab (L01XC02) Vergelijk
• trastuzumab (L01XC03) Vergelijk
• trastuzumab-emtansine (L01XC14) Vergelijk

Groepsinformatie

blinatumomab hoort bij de groep monoklonale antilichamen bij maligniteiten.

• atezolizumab (L01XC32) Vergelijk
• avelumab (L01XC31) Vergelijk
• bevacizumab (L01XC07) Vergelijk
• brentuximab vedotine (L01XC12) Vergelijk
• cemiplimab (L01XC33) Vergelijk
• cetuximab (L01XC06) Vergelijk
• daratumumab (L01XC24) Vergelijk
• durvalumab (L01XC28) Vergelijk
• elotuzumab (L01XC23) Vergelijk
• gemtuzumab ozogamicine (L01XC05) Vergelijk
• inotuzumab ozogamicine (L01XC26) Vergelijk
• ipilimumab (L01XC11) Vergelijk
• isatuximab (L01XC38) Vergelijk
• nivolumab (L01XC17) Vergelijk
• obinutuzumab (L01XC15) Vergelijk
• panitumumab (L01XC08) Vergelijk
• pembrolizumab (L01XC18) Vergelijk
• pertuzumab (L01XC13) Vergelijk
• ramucirumab (L01XC21) Vergelijk
• rituximab (L01XC02) Vergelijk
• trastuzumab (L01XC03) Vergelijk
• trastuzumab-emtansine (L01XC14) Vergelijk

Kosten

Kosten laden…

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• monoklonale antilichamen bij maligniteiten

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• monoklonale antilichamen bij maligniteiten

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• Kinderformularium (NKFK)