propranolol (cardiovasculair of neurologisch)

bètablokkers, systemisch C07AA05

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Propranolol (hydrochloride) Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm
Capsule met gereguleerde afgifte 'Retard'
Sterkte
80 mg
Toedieningsvorm
Tablet, omhuld
Sterkte
10 mg, 40 mg, 80 mg

Propranololdrank FNA (hydrochloride) Formularium der Nederlandse Apothekers

Toedieningsvorm
Drank
Sterkte
1 mg/ml
Toedieningsvorm
Drank
Sterkte
10 mg/ml

Uitleg symbolen

propranolol (cardiovasculair of neurologisch) vergelijken met een ander geneesmiddel.

Advies

Bij hypertensie verlagen angiotensine converterend enzym (ACE)-remmers, angiotensine receptor-blokkers (ARB’s), calciumantagonisten (dihydropyridinen), thiazide-diuretica en β-blokkers de bloeddruk effectief en verminderen ze het tienjaarsrisico op ziekte en sterfte door hart- en vaatziekten. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. Als één middel onvoldoende effectief is bij de standaard (niet-maximale) dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; ook het risico op het optreden van dosisafhankelijke bijwerkingen wordt daarmee beperkt. Combinatietherapie heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.

Na de acute behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van hart- en vaatziekten, middels niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. De patiënt krijgt acetylsalicylzuur (in principe levenslang) gecombineerd met een P2Y12-remmer (in principe de eerste 12 maanden). Verder bestaat de behandeling in het algemeen uit een cholesterolverlager, een lipofiele selectieve β-blokker en een ACE-remmer.

Bij > 2 aanvallen van stabiele angina pectoris (AP) per week is een onderhoudsbehandeling met een selectieve, lipofiele β-blokker of dihydropyridine-calciumantagonist aangewezen. Kies afhankelijk van patiëntkenmerken en -voorkeur. Stap bij bijwerkingen of contra-indicaties over op het andere middel of geef een langwerkend nitraat. Hoog bij onvoldoende effect de dosering op, of voeg het alternatief toe. Overweeg onder voorwaarden een derde middel (β-blokker, dihydropyridine of langwerkend nitraat) toe te voegen.

Bij een indicatie voor verlaging van de ventrikelvolgfrequentie bij atriumfibrilleren is metoprolol met vertraagde afgifte eerste keus. Bij een contra-indicatie voor een β-blokker overweeg een non-dihydropyridine calciumantagonist. Kies bij (instabiel) hartfalen voor digoxine. Bij stabiel hartfalen is ook metoprolol een optie. Overweeg een combinatie van de hierboven genoemde middelen indien een enkele middel in maximale dosering onvoldoende effect heeft.

Bij hyperthyroïdie door de ziekte van Graves heeft medicamenteuze behandeling met carbimazol of thiamazol, met of zonder levothyroxine, in eerste instantie de voorkeur. Bij een recidief zijn de drie bovengenoemde opties gelijkwaardig. Bij veel klachten kan in de eerste weken ter overbrugging (tot het bereiken van euthyroïdie) een β-blokker worden toegevoegd, bv. atenolol (offlabel), metoprolol succinaat met gereguleerde afgifte of propranolol. De keuze voor welke β-blokker is afhankelijk van de comorbiditeit. In het geval van een toxisch adenoom of multinodulair struma gaat de voorkeur uit naar behandeling met radioactief jodium of een operatieve ingreep. De behandeling van een subacute granulomateuze thyroïditis is gericht op het verminderen van de pijn/ontsteking met in eerste instantie een NSAID. Bij deze vorm van thyroïditis en bij subacute lymfocytaire thyroïditis kan bij veel klachten een β-blokker worden gegeven.

De behandeling van ritmestoornissen is afhankelijk van de soort ritmestoornis, de prognose en het bestaan van objectieve klachten. Behandeling vindt voornamelijk plaats in de tweede- of derdelijnszorg. Deze is meestal medicamenteus met antiaritmica. Soms komen niet-medicamenteuze behandelopties in aanmerking, zoals elektrische cardioversie, katheterablatie, pacemaker of ICD. Zie voor meer informatie over de behandeling van een ventriculaire ritmestoornis de ESC-richtlijn: Ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death en over de behandeling van een supraventriculaire stoornis de ESC-richtlijn: Supraventricular tachycardia.

Als profylaxe van episodische migraine zijn metoprolol en candesartan (offlabel) middelen van eerste keus. Vervolgens komt amitriptyline als alternatief in aanmerking en in de tweedelijnszorg ook de anti-epileptica, topiramaat of valproïnezuur (alleen bij mannen, offlabel). Bij profylaxe van chronische migraine in geval van medicatieovergebruikshoofdpijn eerst stoppen met het gebruik van alle hoofdpijnmedicatie gedurende 2–3 maanden (detoxificatie). Herevalueer na detoxificatie de primaire hoofdpijndiagnose en start zo nodig profylaxe voor episodische migraine of, indien toch sprake is van chronische migraine, met topiramaat of valproïnezuur (in de tweedelijnszorg).

Offlabel: Bij een angststoornis met een geringe ziektelast volstaan voorlichting en zelfhulpadviezen. Bij onvoldoende effect daarvan of bij ernstige ziektelast zijn cognitieve gedragstherapie, een antidepressivum of beide aangewezen. Er is een lichte voorkeur voor SSRI’s boven serotonerge TCA’s vanwege een geringere kans op ernstige bijwerkingen. Bij sociale fobie komen TCA’s niet in aanmerking. Na herstel van de angststoornis is begeleiding bij het stoppen van het antidepressivum en terugvalpreventie belangrijk. Propranolol kan bij examenangst/plankenkoorts incidenteel een half tot twee uur voor de te leveren prestatie worden ingenomen.

Indicaties

  • Hypertensie;
  • Profylaxe van bloedingen in het bovenste gedeelte van het gastro-intestinale stelsel bij portale hypertensie en varices ter hoogte van de oesofagus;
  • Secundaire profylaxe na doorgemaakt myocardinfarct;
  • Angina pectoris;
  • Hypertrofische obstructieve cardiomyopathie (musculaire subvalvulaire aortastenose);
  • Supraventriculaire ritmestoornissen: profylaxe en behandeling van paroxismale supraventriculaire tachycardie, atriumfibrilleren of atriumflutter indien digoxine onvoldoende effectief of gecontra-indiceerd is, en tachycardie of atriumfibrilleren of atriumflutter bij hyperthyroïdie;
  • Thyrotoxicose;
  • Ventriculaire tachycardie: profylactisch en therapeutisch bij kamerextrasystolie ten gevolge van verhoogde sympathicusactiviteit, profylactisch bij kamertachycardie en -fibrilleren met name door verhoogde sympathicusactiviteit;
  • Feochromocytoom: alleen in combinatie met een α-blokkerende stof;
  • Onderhoudsbehandeling van migraine;
  • Essentiële tremor;
  • Offlabel: examenangst/plankenkoorts.

Gerelateerde informatie

Doseringen

Klap alles open Klap alles dicht

Hypertensie

Portale hypertensie

Secundaire profylaxe na myocardinfarct

Angina pectoris

Hypertrofische obstructieve cardiomyopathie

Tachycarde aritmieën

Thyrotoxicose

Feochromocytoom

Onderhoudsbehandeling migraine

Essentiële tremor

Offlabel: Examenangst/plankenkoorts

De dosering dient individueel te worden ingesteld; het verdient aanbeveling met een zo laag mogelijke dosering te beginnen om eventuele decompensatieverschijnselen of bronchiale moeilijkheden vroegtijdig te kunnen opmerken; dit geldt met name voor ouderen en mensen met een verminderde leverfunctie en/of nierfunctie.

Bij een verminderde leverfunctie kan het noodzakelijk zijn de begindosering te verlagen. Bij ernstig verminderde leverfunctie (bv. levercirrose) is de maximale aanvangsdosering 20 mg 3×/dag.

Bij een verminderde nierfunctie kan het noodzakelijk zijn de begindosering te verlagen.

Bij gebruik van rizatriptan: 5 mg rizatriptan per keer innemen; zo nodig bij terugkeer van de symptomen, na een periode van ten minste 2 uur herhalen; max. 10 mg in 24 uur. Propranolol minimaal 2 uur voor of na rizatriptan innemen.

Beëindiging – ook tijdelijk – van een behandeling met β-blokkers dient, zo mogelijk, geleidelijk plaats te vinden door de dosering stapsgewijs te halveren gedurende ten minste 2 weken. De laagste dosering ten minste 4 dagen innemen alvorens de behandeling te staken.

Toediening: De retardcapsules ineens 's morgens of 's avonds in hun geheel innemen, telkens op ongeveer hetzelfde tijdstip van de dag; de tabletten in 2–3 giften innemen.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): bradycardie, verergering van hartfalen, AV-geleidingsstoornissen, hartkloppingen, orthostatische hypotensie, syncope. Dyspneu. Slaapstoornissen, nachtmerries, verwardheid (m.n. aan het begin van de behandeling). Koude handen en voeten, fenomeen van Raynaud. Vermoeidheid, traagheid (meestal voorbijgaand). Allergische huidreacties (erytheem, jeuk, exantheem), haaruitval.

Soms (0,1-1%): diarree, obstipatie, misselijkheid, braken. Op myasthenia gravis lijkend syndroom.

Zelden (0,01-0,1%): trombocytopenie. Angio-oedeem. Hallucinaties, psychosen (na plotseling staken), stemmingswisselingen. Geheugenverlies, duizeligheid, paresthesie. Visusstoornissen, droge ogen. Droge mond. Verergering van claudicatio intermittens. Bronchospasme (bij astmatische klachten in de voorgeschiedenis). Psoriasisachtige huidreacties (zelfs jaren later), purpura, verergering van psoriasis, alopecia. Toename van antinucleaire antilichamen (ANA); de klinische relevantie hiervan is onduidelijk.

Zeer zelden (< 0,01%): verergering van myasthenia gravis, nervositeit, hoofdpijn. Leukopenie, agranulocytose, voorbijgaande eosinofilie. Hyperhidrose. Proximale myopathie, spierkramp, artropathie (bij langdurige therapie). Conjunctivitis. Verergering van diabetes, hypoglykemie (in ernstige gevallen leidend tot convulsies of coma), verlaging van HDL, verhoging van triglyceriden. Verslechtering van de nierfunctie bij ernstige nierinsufficiëntie. Libido-en erectiestoornis. Toename van transaminasen in serum (GOT, GPT).

Verder zijn gemeld: maskeren van de adrenerge symptomen van thyrotoxicose. Depressie. Artralgie. Verminderde renale bloeding en GFR.

Interacties

Inhalatie-anesthetica kunnen het negatief-inotroop effect van β-blokkers versterken. β-Blokkers en andere negatief-chronotrope en -dromotrope stoffen (bv. antiaritmica) kunnen elkaars effect versterken.

Combinatie met calciumantagonisten die voornamelijk een negatief-inotroop, -chronotroop en -dromotroop effect uitoefenen (zoals verapamil en in mindere mate diltiazem) wegens de kans op hypotensie, AV-geleidingsstoornissen en insufficiëntie van de linkerventrikel – vooral bij gestoorde hartfunctie – vermijden.

Niet-selectieve β-blokkers en β-sympathicomimetica kunnen elkaars werking verminderen.

Cimetidine, fluvoxamine en alcohol verhogen de bloedconcentraties van β-blokkers, die in de lever worden gemetaboliseerd. Rifampicine en barbituraten verlagen de bloedconcentraties. Chloorpromazine en propranolol remmen elkaars metabolisme. Propranolol kan het metabolisme van lidocaïne remmen. Verder zijn interacties mogelijk met theofylline en dihydropyridinecalciumantagonisten (bv. nifedipine), waardoor dosisaanpassing nodig kan zijn.

Combinatie met propafenon kan de plasmaspiegel van propranolol met 100% verhogen; combinatie wordt afgeraden, ook omdat propafenon eveneens negatief inotrope effecten heeft.

Digoxine en β-blokkers vertragen de AV-geleiding, zodat bij gelijktijdig gebruik AV-dissociatie kan optreden.

Door de combinatie met α-blokkers is er meer kans op (orthostatische) hypotensie, tachycardie en palpitaties.

NSAID's kunnen het bloeddrukverlagend effect verminderen.

De kans op rebound-hypertensie bij staken van clonidinetoediening neemt toe; daarom eerst de β-blokker stoppen, clonidine nog enige dagen gebruiken.

β-Blokkers kunnen door ergotaminegebruik veroorzaakte doorbloedingsstoornissen in de extremiteiten versterken.

Het bloedglucoseverlagende effect van insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen kan worden versterkt.

Niet-selectieve β-blokkers versterken de α-pressorreactie van adrenaline met hypertensie en bradycardie, omdat het β-effect van adrenaline wordt geremd.

Fingolimod niet starten bij gelijktijdig gebruik van β-blokkers vanwege het additieve effect op de hartslag; indien de combinatie onvermijdelijk is, de patiënt minimaal één nacht controleren bij de start van de behandeling.

Combinatie met amiodaron kan ernstige sinusbradycardie veroorzaken; dit kan vanwege de extreem lange halfwaardetijd van amiodaron ook nog lang na staken van amiodarongebruik optreden.

Bij combinatie met MAO–remmers (m.u.v. MAO B-remmers) is er meer kans op hypertensieve reacties.

Kinidine kan door CYP2D6–remming de plasmaspiegel van propranolol verhogen.

Propranolol kan de plasmaconcentratie van rizatriptan verhogen; zie ook de rubriek Dosering.

Lopinavir en ritonavir remmen het metabolisme van propranolol.

Zwangerschap

Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid. Enkele studies suggereren een verhoogd risico op specifieke afwijkingen waaronder hartafwijkingen, schisis en neuralebuisdefecten. Dit wordt echter in andere studies niet bevestigd; mogelijk is het onderliggende ziektebeeld hiervan de oorzaak.

Farmacologisch effect: Verminderde placentadoorbloeding. Langdurig gebruik van propranolol is in verband gebracht met groeivertraging. Bij gebruik tijdens het 3e trimester van de zwangerschap en tijdens de bevalling kunnen bij de foetus en pasgeborene o.a. nog optreden: hypotensie, hypoglykemie en bradycardie; het pasgeboren kind gedurende 24–48 uur na de geboorte strikt controleren.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt in het 1e en 2e trimester. Tijdens het 3e trimester alleen op strikte indicatie gebruiken.

Overig: Propyleenglycol, in de drank, bij voorkeur niet gebruiken.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt. Controleer de zuigeling op slaperigheid, bleekheid, loomheid, slecht drinken en groei.

Contra-indicaties

  • ernstige hypotensie;
  • ernstige bradycardie;
  • sick-sinussyndroom (incl. SA-blok), tweede- en derdegraads AV-blok, cardiogene shock;
  • onbehandeld hartfalen;
  • ernstig perifeer vaatlijden;
  • astma en andere obstructieve longaandoeningen;
  • onbehandeld feochromocytoom;
  • metabole acidose;
  • langdurig vasten.

Waarschuwingen en voorzorgen

Wees voorzichtig bij een eerstegraads AV–blok vanwege een negatief effect op de AV–geleiding.

Wees terughoudend met β-blokkers bij een voorgeschiedenis van psoriasis, perifere circulatiestoornissen of perifere vaataandoeningen vanwege een mogelijke verergering van de klachten.

Voorzichtig toepassen bij een vermoeden van Prinzmetal-angina-pectoris vanwege een mogelijke verergering van de klachten.

Tevens voorzichtig toepassen bij ernstige overgevoeligheidsreacties in de voorgeschiedenis en tijdens desensibilisatietherapie, omdat met name niet-selectieve β-blokkers (zoals propranolol) de gevoeligheid voor allergenen en de ernst van anafylactoïde reacties kunnen vergroten.

Controle: Instelling dient onder controle van de polsslag en de bloeddruk te geschieden (bv. 1×/w. gedurende 3–4 w.). Verlaag de dosering als de hartfrequentie afneemt tot 50–55 slagen/min. Bij 'ernstiger' bradycardie (< 50 slagen/min) de toediening staken. Plotseling staken kan leiden tot ernstige aritmieën of verergering van angina pectoris of hartfalen.

β-Blokkers kunnen de adrenerge symptomen van hyperthyroïdie en van hypoglykemie maskeren, terwijl herstel van de glucosespiegel na hypoglykemie kan worden vertraagd, met name door de niet-selectieve β-blokkers. Controleer regelmatig de glucosespiegel bij diabetici, vooral in het begin van de behandeling en bij een dosisverandering, en tijdens een lange periode van vasten.

Informeer bij algehele anesthesie de anesthesist over het gebruik van propranolol; als het noodzakelijk is propranolol te staken voor de operatie, de dosering stapsgewijs afbouwen, dit moet minimaal 48 uur voor de operatie afgerond zijn.

Voorzichtig bij gedecompenseerde levercirrose. Er zijn aanwijzingen dat propranolol bij portale hypertensie de kans op hepatische encefalopathie vergroot.

Onderzoeksgegevens: Er is geen onderzoek gedaan naar de toepassing van propranolol bij neonaten en kinderen tot 1 jaar.

Hulpstof: Propyleenglycol, in de drank, bij een nier- of leverfunctiestoornis alleen gebruiken met extra controle op achteruitgang. Wees voorzichtig met propyleenglycol bij kinderen < 5 jaar, zeker in combinatie met andere middelen die een substraat van alcoholdehydrogenase, zoals propyleenglycol of ethanol, bevatten.

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

Overdosering

Symptomen

Bradycardie, hypotensie, longoedeem, syncope, cardiogene shock, geleidingsstoornissen (eerste en tweedegraads AV-blok). Zelden aritmieën. Verder effecten op het CZS: slaperigheid, verwardheid, insult, hallucinaties, mydriase en in ernstige gevallen coma. Tevens kunnen optreden: bronchospasmen, ademhalingsdepressie, cyanose, braken. Zelden hypoglykemie, hypocalciëmie.

Zie voor meer symptomen en behandeling vergiftigingen.info en/of toxicologie.org/β-blokkers.

Eigenschappen

Sterk lipofiele, niet-selectieve β-blokker zonder intrinsieke sympathicomimetische activiteit (ISA) met membraanstabiliserende eigenschappen. Van het racemisch mengsel is de S(-)-isomeer de actieve vorm. De R(+)-vorm is verantwoordelijk voor de remming van de omzetting van thyroxine in tri-joodthyronine en remming van de plaatjesaggregatie. Het vermindert de invloed van adrenerge prikkels op het hart. Het hartminuutvolume en het cardiale zuurstofverbruik nemen af. Tevens wordt de AV-geleiding vertraagd en treedt een antihypertensief effect op. Verder wordt de plasmarenine-activiteit onderdrukt.

Kinetische gegevens

Resorptie vrijwel volledig.
F 5–50% (tabl.), gering en variabel door 'first pass'-effect.
T max 1–2 uur (tablet), 5–10 uur (capsule met gereguleerde afgifte).
V d ca. 4 l/kg.
Eiwitbinding 80–95%.
Metabolisering ca. 90 % door de lever deels via CYP2D6, ten minste 1 metaboliet (4–OH–metaboliet) is farmacologisch actief.
Eliminatie > 90 % via de nieren (metabolieten), 1–4% onveranderd met de feces en urine.
T 1/2el 3–6 uur (tablet); 8-20 uur (capsule met gereguleerde afgifte).

Uitleg afkortingen

Groepsinformatie

propranolol (cardiovasculair of neurologisch) hoort bij de groep bètablokkers, systemisch.

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Indicaties

Externe links