Geneesmiddelen

Stofnaam

Geneesmiddel

Indicatie

Toediening

alfentanil

Rapifen, Alfentanil

pijn

parenteraal (inj./inf.)

buprenorfine

Buprenorfine, BuTrans, Temgesic, Transtec

pijn

oromucosaal, parenteraal (inj./inf.), transdermaal

fentanyl (bij doorbraakpijn)

Abstral, Actiq, Effentora, Fentanyl tablet, Instanyl, Pecfent, Recivit

Behandeling van acuut coronair syndroom in de acute fase (off-label) pijn

nasaal, oromucosaal, sublinguaal

fentanyl (parenteraal)

Fentanyl injectie

Behandeling van acuut coronair syndroom in de acute fase (off-label) pijn

parenteraal (inj./inf.)

fentanyl (transdermaal)

Durogesic, Fentanyl pleister

pijn

transdermaal

hydromorfon

Hydagelan, Hydromorfon, Palladon

pijn

oraal, parenteraal (inj./inf.)

morfine

Maracex, Molnex, Morfine drank/​injectie/​zetpil FNA, Morfine injectie, Morfine tablet, Oramorph, Sendolor

Behandeling van acuut coronair syndroom in de acute fase (off-label) hartfalen, acuut (off-label) neuropathische pijn (off-label) pijn urinesteenaanval

oraal, parenteraal (inj./inf.), rectaal

morfine (retard)

Morfine retardtablet, MS Contin

neuropathische pijn (off-label) pijn

oraal

nalbufine

Nalbufine, Nubain

pijn

parenteraal (inj./inf.)

oxycodon

Oxycodon, OxyContin, OxyNorm

pijn

oraal, parenteraal (inj./inf.)

oxycodon/naloxon

Targinact

obstipatie pijn

oraal

pethidine

Pethidine

pijn

parenteraal (inj./inf.)

piritramide

Dipidolor

pijn

parenteraal (inj./inf.)

remifentanil

Remifentanil

pijn

parenteraal (inj./inf.)

sufentanil

Sufenta, Sufentanil

pijn

parenteraal (inj./inf.)

tapentadol

Palexia, Tapentadol

pijn

oraal

tramadol

Tramadol, Tramal

artrose neuropathische pijn (off-label) pijn

oraal, parenteraal (inj./inf.), rectaal

Een volledig overzicht van alle indicaties per geneesmiddel kunt u vinden in de geneesmiddelteksten.

Werking

Werkingsmechanisme

Opioïden:

  • bezetten de opioïdreceptoren in het centrale zenuwstelsel.
  • De belangrijkste opioïdreceptoren zijn de μ-, κ- en δ-receptoren. Alle opioïden activeren de μ-receptoren, sommige ook de κ- en δ-receptoren. Activering van verschillende receptoren geeft verschillende gewenste en ongewenste effecten; voor pijnstilling is vooral de μ- receptor van belang.
  • Sommige opioïden zijn volledige receptoragonisten, sommige zijn deels agonist en deels antagonist.
  • Opioïden verlagen de synaptische potentiaal en verminderen de afgifte van diverse neurotransmitters. Zie eventueel ook TRC: opioids.
  • Tramadol remt ook de heropname van noradrenaline en serotonine; tapentadol die van noradrenaline.

Effect

  • Opioïden geven pijnstilling;
  • Opioïden zijn effectiever bij nociceptieve pijn dan bij bv. neuropathische pijn;
  • Morfine kan in de vroege fase van acuut hartfalen bij onrust, dyspneu, angst of pijn op de borst, de klachten doen afnemen en de coöperatie verbeteren (beperkt bewijs).

Typerende bijwerkingen

Relatief frequent

  • obstipatie (bij ongeveer de helft van de gebruikers 1);
  • misselijkheid (bij ongeveer de helft van de gebruikers);
  • braken (bij ongeveer een kwart van de gebruikers);
  • sedatie/duizeligheid (bij ongeveer een kwart van de gebruikers);
  • droge mond (bij ongeveer een vijfde van de gebruikers);
  • jeuk;
  • pupilvernauwing.

Minder frequent

  • urineretentie, vooral bij ouderen;
  • cognitieve stoornis, vooral bij ouderen;
  • verwardheid, hallucinaties bij ouderen;
  • delier;
  • myoklonie;
  • catatonie, vooral bij langdurige epidurale toediening;
  • ademhalingsdepressie;
  • (orthostatische) hypotensie;
  • bradycardie;
  • hyperalgesie;
  • hypogonadisme;
  • vertraagde maaglediging, vertraagde passage door duodenum (tot 12 uur vertraagd);
  • ileus;
  • tolerantie en afhankelijkheid;
  • euforie.

Meer informatie

  • Ademhalingsdepressie: opioïden oefenen direct effect uit op de ademhalingscentra in de hersenstam. De kans op ademhalingsdepressie neemt toe bij hoge dosering en bij bestaande aandoeningen zoals slaapapneu en longziekten (bv. emfyseem). Bij buprenorfine kan een voor naloxon ongevoelige ademhalingsdepressie optreden, vooral bij hoge doses en in combinatie met een benzodiazepine. Voor tramadol is ademhalingsdepressie gemeld bij nierinsufficiëntie.
  • Bij een partiële agonist/antagonist zoals buprenorfine zijn de bijwerkingen minder omkeerbaar door een opiaatantagonist zoals naloxon 1.
  • Methadon geeft vooral bij hoge dosering verlenging van het QT-interval en 'torsade de pointes' 2.
  • Misselijkheid en braken: opioïden stimuleren de chemoreceptor triggerzone in de medulla. Meestal ontstaat binnen enkele dagen tolerantie voor dit effect.
  • Obstipatie: opioïden bezetten naast centrale, ook perifere opioïdreceptoren, waardoor de darmmotiliteit afneemt. De tonus van de anale sfincter neemt toe en de normale ontspanningsreactie op rectale distensie neemt af. Transdermale toediening (bv. fentanyl) geeft minder obstipatie.
  • Bij ouderen is de werkingsduur van opioïden verlengd; deze neemt toe met de leeftijd 3.
  • Bij pethidine komen opwinding en convulsies vaker voor dan bij morfine 1.
  • Sufheid: deze neemt meestal af na een paar dagen. Sufheid treedt minder op bij transdermale toediening (bv. fentanyl) 2.
  • De bijwerkingen van tramadol zijn vergelijkbaar met die van de sterke opioïden 2.
  • Urineretentie: de tonus van de externe sfincter en het volume van de blaas nemen toe, terwijl de ledigingsreflex wordt geremd.

Toepasbaarheid

Ouderen

  • Ephor 2 adviseert bij acute hevige pijn morfine.
  • Bij chronische pijn gaat vanwege het gebruiksgemak de voorkeur van Ephor uit naar een orale of transdermale toedieningsvorm met gereguleerde afgifte.
  • Voor alle opioïden geldt: doseer op geleide van effect en bijwerkingen. Start bij de kwetsbare oudere patiënt voorzichtig met een lage dosis, maar hoog wel tijdig op bij uitblijven van effect en ermstige bijwerkingen.
  • Bij herhaalde toediening van opioïden kunnen tolerantie, lichamelijke en psychologische afhankelijkheid ontstaan.
  • Buprenorfine is volgens Ephor een mogelijk middel bij chronische en postoperatieve pijn. Bij ouderen is geen dosisaanpassing nodig. Buprenorfine is een partiële agonist en heeft een plafondeffect bij hoge doseringen.
  • Fentanyl is volgens Ephor een mogelijk middel bij ernstige chronische (kanker)pijn.
  • Morfine wordt door Ephor geadviseerd als mogelijk middel bij de behandeling van acute en chronische hevige pijn.
  • Oxycodon wordt omschreven als mogelijk middel voor de behandeling van hevige pijn.
  • Tapentadol is volgens Ephor een mogelijk middel bij ernstige chronische pijn, omdat de effectiviteit vergelijkbaar is met die van morfine of oxycodon.
  • Codeïne wordt afgeraden door Ephor, onder andere wegens een groot interactiepotentieel en een grote interindividuele variatie in de farmacokinetiek, waardoor het effect en de bijwerkingen onvoorspelbaar zijn.
  • Methadon wordt afgeraden door Ephor, onder andere vanwege een groot interactiepotentieel, verlenging van de QT-tijd, kans op accumulatie en lastige instelbaarheid.
  • Tramadol wordt afgeraden door Ephor: het heeft een minder sterk effect dan de andere opioïden, maar geeft wel vaak bijwerkingen (zoals misselijkheid, braken, obstipatie en slaperigheid). De NHG-Standaard Pijn en de multidisciplinaire richtlijn Pijn adviseren om terughoudend te zijn met tramadol bij ouderen, vanwege het optreden van bijwerkingen: pas het alleen toe als er geen andere behandelopties zijn (zie Pijn).
  • Voor morfine en de meeste andere opioïden staat in de productinformatie van de fabrikanten voor ouderen een verlaagde startdosering; raadpleeg voor meer informatie de geneesmiddelteksten.

Nierfunctiestoornis

  • De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) 5 raadt aan om morfine te vermijden bij een creatinineklaring < 50 ml/min. Morfine wordt (m.n. in de lever) gemetaboliseerd tot de metabolieten M3G en M6G, die renaal worden geklaard. Bij een verminderde nierfunctie accumuleren deze metabolieten, wat kan leiden tot neurologische bijwerkingen.
  • In de praktijk kan met name bij hoge dosering en langdurige toepassing van morfine dosisverlaging nodig zijn; doseer op basis van effect en bijwerkingen.
  • Volgens de NVA is fentanyl een goed alternatief voor morfine en is dosisaanpassing bij een verminderde nierfunctie niet nodig. In de productinformatie staat echter het advies om de pleister voorzichtig toe te passen en bij parenterale toepassing lager te doseren (zie geneesmiddeltekst).
  • Bij hydromorfon is volgens de productinformatie bij een licht verminderde nierfunctie geen dosisaanpassing nodig; voor ernstiger stoornissen ontbreken gegevens.
  • Oxycodon is volgens de productinformatie gecontra-indiceerd bij een creatinineklaring < 10 ml/min.
  • In de productinformatie van tramadol staat een verlengd toedieningsinterval bij een creatinineklaring < 30 ml/min, waardoor tramadolpreparaten met een gereguleerde afgifte zijn gecontra-indiceerd.

Leverfunctiestoornis

  • Health Base 6 adviseert bij cirrose voor veel opioïden een lagere begindosering; bouw langzaam op, in kleinere stappen dan normaal, op geleide van effect en bijwerkingen. Raadpleeg voor details de tabel op de website 6.
  • De NVA 5 raadt aan om morfine te vermijden bij leverinsufficiëntie; geef dan bij voorkeur fentanyl transdermaal of hydromorfon. In de productinformatie van hydromorfon staat echter dat voor de toepassing te weinig gegevens voorhanden zijn voor een doseringsadvies (zie geneesmiddeltekst). Volgens de productinformatie van fentanyl dient men bij een verminderde leverfunctie voorzichtig te zijn bij transdermale toepassing en lager te doseren bij parenterale toepassing.
  • In de productinformatie staat voor hydromorfon, morfine en oxycodon bij een gestoorde leverfunctie een verlaagde dosering. Een acute leveraandoening geldt als contra-indicatie; oxycodon is ook gecontra-indiceerd bij een ernstige leverfunctiestoornis. Voor tramadol staat in de productinformatie een contra-indicatie voor preparaten met een vertraagde afgifte, omdat de halfwaardetijd bij een leverfunctiestoornis verlengd is.

Toelichting

Opioïden worden voornamelijk door de lever gemetaboliseerd. Als de activiteit van bepaalde cytochroom-enzymen en het levermetabolisme verminderd zijn, kunnen de biologische beschikbaarheid en plasmaspiegels van opioïden toenemen.

Zwangerschap

  • Volgens Lareb 7 is het op basis van onderzoek moeilijk om een goede inschatting van de risico's voor het kind te maken. Toepassing in het 3e trimester kan bij de neonaat onthoudingsverschijnselen (hard huilen, trillen, slecht drinken, slecht slapen en agitatie) veroorzaken. De kans hierop neemt toe bij langer durend gebruik. Bij gebruik vlak vóór of tijdens de bevalling kan ademhalingsdepressie bij de neonaat optreden.
  • Bij morfine staat in de productinformatie het advies om anticonceptie toe te passen, vanwege mogelijke chromosoomschade in de geslachtscellen; ook in de productinformatie van buprenorfine wordt anticonceptie aanbevolen.

Lactatie

  • Volgens Lareb 8 is kortdurend (max. enkele dagen) gebruik van opioïden waarschijnlijk geen bezwaar, maar er zijn individuele verschillen. Houd rekening met effect van een opioïde bij het optreden van ademhalingsdepressie, sufheid, meer slapen, slecht drinken, obstipatie en niet toenemen in gewicht.
  • De voorkeur heeft volgens Lareb kortdurend gebruik van alfentanil, fentanyl, nalbufine, sufentanil of tramadol, omdat slechts geringe hoeveelheden overgaan in de moedermelk. Voor piritramide, remifentanil en tapentadol zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om een uitspraak over de risico's te kunnen doen.
  • In de productinformatie wordt over het algemeen de toepassing van opioïden tijdens de borstvoedingsperiode ontraden; in de productinformatie van tramadol staat dat een enkelvoudige toepassing meestal mogelijk is (zie de geneesmiddelteksten).
  • Bij fentanyl transdermaal staat in de productinformatie het advies om met borstvoeding te wachten tot > 72 uur na toediening van de laatste pleister. Voor alfentanil-, fentanyl- of nalbufine-injecties geldt een wachttijd van 24 uur.

Kinderen

Het Kinderformularium 9 geeft doseringen voor de volgende indicaties en geneesmiddelen:

  • het neonataal abstinentiesyndroom (NAS): buprenorfine;
  • toepassing in de palliatieve zorg: nasaal fentanyl;
  • verschillende vormen van pijn, incl anesthesie: alfentanil, buprenorfine, fentanyl, morfine, oxycodon, pethidine, piritramide, remifentanil, sufentanil en tramadol.

In de productinformatie van morfine staat het advies om bij kinderen lager te doseren; zij zijn extra gevoelig voor intoxicatie.

De toepassing van tramadol bij kinderen is zeer beperkt, voor contra-indicaties en waarschuwingen zie de geneesmiddeltekst.

Omrekentabel

morfine p.o.

mg/24 uur

morfine s.c./i.v.

mg/24 uur

fentanyl transdermaal

microg/uur

oxycodon p.o.

mg/24 uur

oxycodon s.c./i.v.

mg/24 uur

hydromorfon p.o.

mg/24 uur

hydromorfon s.c./i.v.

mg/24 uur

tramadol p.o.

mg/24 uur

buprenorfine transdermaal

microg/uur

tapentadol

mg/24 uur

30

10

12

20

10

-

(dosering niet beschikbaar)

2

150

60

20

25

40

20

12

4

300

150

90

30

37

60

30

-

(dosering niet beschikbaar

6

-

(max. 400)

35

120

40

50

80

40

24

8

-

52,5

300

180

60

75

120

60

36

12

-

450

(max. 500)

240

80

100

160

80

48

16

-

105

360

120

150

240

120

72

24

-

-

(max. 140)

480

160

200

320

160

96

32

-

Vergroot tabel

Bij opioïdrotatie vanwege bijwerkingen: geef 75% van de equi-analgetische dosis.

Bij opioïdrotatie vanwege onvoldoende effect: geef 100% van de equi-analgetische dosis.

Voor de tabel is gebruik gemaakt van de omrekentabellen voor opioïden van de NHG-Standaard Pijn 4 en van de NVA-richtlijn Pijn bij patiënten met kanker 5. Omrekengegevens voor andere opioïden staan in de geneesmiddelteksten.

Verantwoord opioïdgebruik

Disclaimer Toepasbaarheid: de productinformatie van de fabrikanten is alleen verwerkt voor de meest gebruikelijke middelen in de groep (fentanyl, hydromorfon, morfine, oxycodon en tramadol; voor Zwangerschap en Lactatie ook buprenorfine). Zie voor overige middelen in de groep, de geneesmiddeltekst.