Advies
Behandeling van glaucoom dient door een oogarts te gebeuren. Bij open-kamerhoekglaucoom bestaat behandeling uit lokale medicamenteuze therapie en/of laserbehandeling. Indien de oogboldruk onvoldoende verlaagd wordt door deze behandeling, kan operatieve interventie noodzakelijk zijn. Bij de medicamenteuze behandeling zijn oogdruppels met een prostaglandine-analoog eerste keus. Bij onvoldoende effect van of intolerantie voor een prostaglandine-analoog wordt eerst een β-blokker als monotherapie aanbevolen. Alternatieven voor bovenstaande monotherapie zijn monotherapie met een lokale koolzuuranhydraseremmer of α2–agonist. Wanneer monotherapie onvoldoende effect heeft, worden geneesmiddelen met verschillende aangrijpingspunten gecombineerd. Bij nauwe-kamerhoekglaucoom kiest men voor een laserbehandeling en/of een operatie, ondersteund door een medicamenteuze behandeling.
Achtergrond
Definitie
Glaucoom is een chronische progressieve oogziekte waarbij de oogzenuw (N. opticus) beschadigd raakt door een verhoogde oogdruk. De oogzenuwvezels verbinden het netvlies met de hersenen. Bij glaucoom wordt de verbinding tussen het oog en de hersenen langzaam maar blijvend beschadigd en ontstaan blinde vlekken en defecten in het gezichtsveld.
De belangrijkste en enig beïnvloedbare risicofactor voor het ontstaan van glaucoom is de oogboldruk. Bij een verhoogde druk is het evenwicht tussen aanmaak en afvoer van het kamerwater verstoord. Een oogboldruk tot 21 mmHg wordt in het algemeen als normaal beschouwd; daarboven spreekt men van een verhoogde oogboldruk. Absoluut is de grens van 21 mmHg niet: zo zijn er enerzijds individuen, waarbij de oogboldruk lager dan 21 mmHg is en zowel de oogzenuw als ook gezichtsvelduitval toch duiden op glaucoom; men spreekt dan van normotensief - of normale-drukglaucoom. Anderzijds is er ook een groep, die een oogboldruk heeft hoger dan 21 mmHg, zonder de daarbij behorende schade aan oogzenuw of gezichtsvelden; in dat geval wordt gesproken van ’oculaire hypertensie’.
Andere risicofactoren die een rol spelen zijn o.a. familiaire belasting in de eerste graad, leeftijd, myopie (> 6D) en lokale en systemische vasculaire factoren. Screening op glaucoom wordt aangeraden bij familie van glaucoompatiënten vanaf het 40e jaar.
Indeling glaucoom
Er wordt meestal onderscheid gemaakt in open-kamerhoekglaucoom en nauwe-kamerhoekglaucoom. Open-kamerhoekglaucoom is de meest voorkomende vorm. Hierbij is het trabekelsysteem deels verstopt, waardoor de weerstand die het kamerwater ondervindt toeneemt. Bij nauwe-kamerhoekglaucoom is de voorste oogkamerhoek vernauwd of afgesloten door de iris, waardoor de afvoer van het kamerwater via het trabekelsysteem wordt belemmerd. Deze vorm kan acuut, chronisch of intermitterend optreden. Vaak is de oorzaak van het glaucoom onbekend en spreekt men van primair glaucoom. Soms ontstaat het secundair in aansluiting op een andere oogziekte (bv. uveïtis) of een trauma. Ook geneesmiddelen, zoals corticosteroïden, kunnen secundair glaucoom veroorzaken.
Congenitaal glaucoom is een zeldzame vorm bij kinderen die al vanaf de geboorte aanwezig is, maar zich ook later kan presenteren (meestal < 2 jaar). Er is sprake van een aangeboren onvolledige ontwikkeling van het trabekelsysteem. Juveniel glaucoom presenteert zich meestal op oudere kinderleeftijd (veelal na de pubertijd); de exacte etiologie is onbekend.
Meer informatie over diagnose en behandeling van glaucoom staat in de Europese richtlijn Glaucoom van de European Glaucoma Society (EGS) en de addenda richtlijn Glaucoom van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) 1 2.
Symptomen
Bij open-kamerhoekglaucoom en chronisch nauwe-kamerhoekglaucoom zijn in het begin de gezichtsveldafwijkingen gering en zijn er doorgaans geen symptomen. Verdergaande irreversibele schade leidt tot schade aan het gezichtsveld en later ook verlies van de gezichtsscherpte. Eerst zal uitval in het perifere gezichtsveld optreden, in een later stadium zal ook het centrale zien verslechteren. Uiteindelijk kan blindheid ontstaan. Eenmaal opgelopen schade is onomkeerbaar en de behandeling is gericht op beperking van progressie.
Bij acuut nauwe-kamerhoekglaucoom (acute glaucoomaanval) neemt de oogboldruk plotseling toe door afsluiting van het afvoersysteem van kamerwater, en ontstaan hevige pijnklachten in en rond het oog. Andere symptomen zijn onder andere roodheid van het oog, ernstige hoofdpijn, misselijkheid en braken.
Behandeldoel
Het doel is om de progressie van de gezichtsvelduitval af te remmen of te stoppen. Het verlagen van de intra-oculaire druk heeft een bewezen gunstig effect, bij zowel hogedrukglaucoom als bij normaledrukglaucoom.
Uitgangspunten
Behandeling open-kamerhoekglaucoom
Behandeling van open-kamerhoekglaucoom dient door een oogarts te gebeuren en bestaat uit medicamenteuze verlaging van de oogboldruk en/of laserbehandeling (lasertrabeculoplastiek). Indien er onvoldoende oogboldrukverlaging wordt bereikt met medicamenteuze- en/of laserbehandeling, kan operatieve interventie (trabeculectomie, drainage-implant) noodzakelijk zijn. De streefwaarde voor de oogboldruk is onder meer afhankelijk van de uitgangswaarde, de leeftijd, de mate van beschadiging en de snelheid van de progressie. Ook de levensverwachting speelt een rol in de overweging om wel of niet te behandelen. Een afwachtend beleid bij een korte verwachte resterende levensduur is een reële optie.
Medicamenteuze behandeling
De eerstekeus medicamenteuze behandeling bij oculaire hypertensie en open-kamerhoekglaucoom, is monotherapie met een prostaglandine-analoog. Als de intra-oculaire druk niet voldoende daalt is het van belang de behandeling eerst te evalueren (m.n. de druppeltechniek) alvorens over te stappen op de tweedekeus monotherapie; zie verder onder 'Belangrijke aandachtspunten'.
Bij onvoldoende effect van of intolerantie voor een prostaglandine-analoog wordt een β-blokker als monotherapie aanbevolen. Prostaglandine-analoga hebben de voorkeur boven β-blokkers aangezien ze effectiever zijn, minder systemische bijwerkingen geven en eenmaal daags kunnen worden toegediend. Prostaglandine-analoga bevorderen de afvoer van het kamerwater. Deze verlagen de oogdruk met 25–30%. β-blokkers remmen de productie van kamerwater en verlagen de intra-oculaire druk (IOD) gemiddeld met 20–25%.
Alternatieven voor bovenstaande monotherapie zijn monotherapie met een lokale koolzuuranhydraseremmer of een α2– agonist. Met deze middelen bereikt men gemiddeld genomen minder daling in de IOD, maar de mate van drukdaling is bij elk van de middelen individueel bepaald. Volgens de addenda richtlijn Glaucoom van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) is het in Nederland niet gebruikelijk om binnen dezelfde klasse te wisselen 2.
Als de IOD niet voldoende daalt met monotherapie kan een combinatietherapie van twee geneesmiddelen uit verschillende groepen worden gekozen. De meeste vaste combinatiepreparaten bevatten een β–blokker. Een voordeel kan een verbeterde therapietrouw zijn; de dosis wordt eenmaal per dag toegediend en er is geen kans op het ‘uitwassen’ van een eerder toegediende druppel, zoals dit kan gebeuren bij twee losse preparaten. Ook wordt de expositie aan conserveermiddelen op deze wijze beperkt. De keuze is individueel bepaald. Combinatiepreparaten zonder β-blokker bestaan uit brimonidine (α2–adrenerge agonist) gecombineerd met brinzolamide (koolzuuranhydraseremmer) en latanoprost (prostaglandine-analoog) gecombineerd met netarsudil (rho-kinaseremmer).
Als de targetdruk niet wordt bereikt na het toevoegen van het tweede middel, dan kan nog geswitcht worden naar een ander middel of kan een derde middel en zelfs vierde middel worden toegevoegd.
Andere glaucoomvormen
Nauwe-kamerhoekglaucoom wordt hoofdzakelijk niet-medicamenteus behandeld door middel van laserbehandeling en/of chirurgie; medicamenteuze behandeling dient slechts ter ondersteuning en helpt bij een snelle verlaging van de oogboldruk in de kritieke fase van heftige pijn en ter voorbereiding op een interventie. Chronisch nauwe-kamerhoekglaucoom wordt initieel behandeld met een laseriridotomie. Als dit onvoldoende effect heeft, kan een heldere-lensextractie worden overwogen alvorens chirurgie wordt uitgevoerd. Bij een acute aanval wordt meestal eerst geprobeerd deze medicamenteus te doorbreken met pilocarpine-oogdruppels, acetazolamide-injectie (in verband met misselijkheid en braken en een sneller effect), een β-blokker-oogdruppel of zo nodig mannitol per infuus.
Behandeling van congenitaal glaucoom en juveniel glaucoom is primair chirurgisch. Medicamenteuze behandeling kan worden toegepast ter overbrugging van de periode tot chirurgie en na chirurgie als eventuele aanvulling op de behandeling. β-blokkers zijn middelen van eerste keus; timolol is bij kinderen geregistreerd. De werkzaamheid van lokale koolzuuranhydraseremmers is bij kinderen vergelijkbaar met die van β-blokkers, echter zijn deze niet geregistreerd bij kinderen. α2–Agonisten zijn bij jonge kinderen gecontra-indiceerd vanwege bijwerkingen op het CZS. Prostaglandine-analoga zijn in het algemeen nog niet werkzaam bij hele jonge kinderen, op oudere leeftijd wel. Latanoprost en travoprost zijn geregistreerd voor de toepassing bij kinderen.
Belangrijke aandachtspunten
Evaluatie behandeling oogdruppels
Het is belangrijk om bij onvoldoende effect de behandeling eerst te evalueren voordat de therapie gewijzigd wordt. Het effect van oogdruppels is in grote mate afhankelijk van therapietrouw en een goede druppeltechniek. In de praktijk is dit vaak suboptimaal door bijvoorbeeld vergeetachtigheid of een onjuiste druppeltechniek, met name bij ouderen:
Bij het druppelen van het oog kan men op meerdere problemen stuiten:
- moeite met richten zodat de druppel niet in het oog valt.
- moeite met het inknijpen van het flesje omdat de kracht ontbreekt.
- knipperen met het oog op het moment dat de druppel valt waardoor de druppel niet of deels in het oog valt.
- niet voldoende wachttijd in acht nemen bij het toedienen van meerdere oogdruppels, waardoor de eerste oogdruppel door de tweede oogdruppel wordt ‘uitgewassen’. Een tussentijd ≥ 5 min is vereist, viskeuze oogdruppels (zoals Timoptol 'XE' en Timogel) of oogzalven ten minste 15 minuten later toedienen.
- het niet dichtdrukken van de traanbuis gedurende 1–3 minuten bij het druppelen, waardoor de oogdruppel niet op de plaats van bestemming blijft maar naar de neus- en keelholte afvloeit. Hierdoor kunnen systemische bijwerkingen optreden.
Er zijn diverse hulpmiddelen die het oogdruppelen kunnen vergemakkelijken, doordat ze helpen met vasthouden/knijpen of positioneren. Op de pagina Oogdruppelen van Oogziekenhuis Rotterdam, is te zien welke hulpmiddelen verkrijgbaar zijn en waar ze te bestellen zijn 3.
Conserveermiddelallergie
Bij een vastgestelde conserveermiddelallergie kan gebruik worden gemaakt van conserveermiddelvrije preparaten.