Samenstelling

Samenstelling

Advies

Behandel psoriasis in eerste instantie lokaal met indifferente middelen, zo nodig gecombineerd met een klasse 3-corticosteroïd. Voeg bij onvoldoende effect een lokaal vitamine D-analoog toe. Stap bij onvoldoende effect hiervan over op een klasse 4-corticosteroïd. Bouw na max. 4 weken het dagelijks gebruik van corticosteroïden en vitamine D-analoga af tot een intermitterende behandeling. Continueer de indifferente middelen dagelijks. Om een schilferlaag te verwijderen kan een ontschilferingsmiddel worden toegepast. Bij kinderen en bij toepassing in het gezicht of in huidplooien heeft een klasse 2-corticosteroïd de voorkeur. De keuze voor een applicatievorm is afhankelijk van de locatie van de huidafwijkingen (o.a. wel of niet behaarde hoofdhuid) en in belangrijke mate ook van de voorkeur van de patiënt. Bij onvoldoende resultaat van een lokale therapie, worden in de tweedelijnszorg intensievere vormen van lokale behandeling, lichttherapie of systemische middelen toegepast. Zie voor meer informatie de NVDV-richtlijn Psoriasis (pdf 5 MB).

Behandeling met het immunosuppressivum apremilast is aan te bevelen als inductie- of onderhoudsbehandeling bij patiënten met matige tot ernstige chronische plaque-psoriasis, indien foto(chemo)therapie en conventionele systemische behandelingen ontoereikend of gecontra-indiceerd zijn, of niet worden verdragen.

Voor de behandeling van actieve artritis psoriatica kan het volgens het NVR-Standpunt apremilast (pdf 0,4 MB, 2016), alleen of in combinatie met een disease-modifying antirheumatic drug (DMARD) overwogen worden bij volwassenen die onvoldoende respons hadden of intolerant waren voor eerdere DMARD-therapie (conventioneel en biological) in combinatie met een conventioneel DMARD of als monotherapie.

Advies

Start een NSAID ter vermindering van pijn- en stijfheidsklachten en verwijs een patiënt met een vermoeden van reumatoïde artritis zo snel mogelijk naar de reumatoloog; snel starten met antirheumatica geeft veel gezondheidswinst en verbetert de prognose aanzienlijk. Behandel in de tweedelijnszorg direct volgens de ‘step-up’- of ‘step-down’-strategie, met methotrexaat in beide gevallen als basis. Intensieve monitoring is van belang zodat tijdige aanpassing van de strategie kan plaatsvinden. Voeg een conventionele DMARD (sulfasalazine, leflunomide) en evt. een glucocorticoïde toe of bouw deze middelen af. Schakel bij onvoldoende effect of intolerantie over op methotrexaat in combinatie met een biological DMARD (TNF-α-blokker, tocilizumab, abatacept, rituximab). Overweeg als laatste keus, bij refractaire reumatoïde artritis, methotrexaat in combinatie met een alternatieve conventionele DMARD, zoals ciclosporine, anakinra, azathioprine, cyclofosfamide of aurothiomalaat.

JAK-remmers kunnen worden toegepast bij behandeling van volwassenen met matig tot ernstige reumatoïde artritis met onvolledige respons op of intolerantie voor DMARD’s, afhankelijk van beschikbaarheid van middelen en ervaring van de gespecialiseerde arts.

Bij de behandeling van colitis ulcerosa is de keuze van het geneesmiddel afhankelijk van de locatie, uitgebreidheid en ernst van de ontsteking, het verwachte beloop en de respons op eerdere medicatie. Corticosteroïden worden toegepast voor remissie-inductie en immunosuppressiva als onderhoudsbehandeling. Aminosalicylaten en TNF-α-blokkers kunnen in beide fasen van de behandeling worden gebruikt. Voor tofacitinib is nog geen advies vastgesteld.

Voor de toepassing bij artritis psoriatica is geen advies vastgesteld.

Indicaties

• Matige tot ernstige chronische plaquepsoriasis bij volwassenen met onvoldoende respons op, of een contra-indicatie of een intolerantie voor andere systemische therapieën zoals ciclosporine, methotrexaat en PUVA (psoraleen en ultraviolet-A-licht).
• Actieve artritis psoriatica (PsA), alleen of in combinatie met DMARD's, bij volwassenen die een onvoldoende respons hebben vertoond op of intolerant waren voor een eerdere DMARD-therapie.
• Mondzweren die verband houden met ziekte van Behçet (BD) bij volwassenen die in aanmerking komen voor systemische therapie.

Gerelateerde informatie

• psoriasis

Indicaties

• Matige tot ernstige actieve reumatoïde artritis bij volwassenen die onvoldoende reageerden op of intolerant zijn voor DMARD's. In combinatie met methotrexaat, of als dat niet verdragen wordt of niet geschikt is, ook als monotherapie;
• Actieve artritis psoriatica (PsA) bij volwassenen die onvoldoende reageerden op of intolerant zijn voor DMARD's, in combinatie met methotrexaat;
• Colitis ulcerosa bij volwassenen die onvoldoende reageerden op, of intolerant zijn voor DMARD's, in combinatie met methotrexaat.

Gerelateerde informatie

• Reumatoïde artritis
• colitis ulcerosa

Dosering

Ouderen: er is geen dosisaanpassing nodig.

Verminderde leverfunctie: er is geen dosisaanpassing nodig.

Vergeten dosis: een vergeten dosis alsnog zo snel mogelijk innemen, tenzij het bijna tijd is voor de volgende dosis.

De tablet in zijn geheel (zonder kauwen of fijnmalen) innemen, met of zonder voedsel.

Dosering

Zie voor richtlijnen voor onderbreking of staken van de behandeling bij bijwerkingen (anemie, neutropenie, lymfocytopenie) de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen of de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2, tabellen 1, 2 en 3).

Toedieningsinformatie: Innemen met of zonder voedsel. Bij slikproblemen mogen de gewone tabletten worden geplet en dan ingenomen met water. De tablet met gereguleerde afgifte heel innemen; niet op kauwen, pletten of breken.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): misselijkheid en diarree (verdwijnen doorgaans binnen 4 weken). Bovenste luchtweginfectie. Hoofdpijn.

Vaak (1-10%): braken, dyspepsie, gastro-oesofageale refluxziekte, buikpijn, frequente stoelgang. Verminderde eetlust. Bronchitis, nasofaryngitis, hoesten. Rugpijn. Vermoeidheid. Slapeloosheid, spanningshoofdpijn, migraine. Depressie.

Soms (0,1-1%): suïcidaal gedrag. Gastro-intestinale bloeding. Overgevoeligheid, huiduitslag, urticaria. Gewichtsvermindering; bij patiënten met PsA en PSOR, die tot 52 weken werden behandeld, gemiddeld ca. 2 kg (bij ca. 14% is een 5–10% gewichtsverlies van waargenomen en bij ca. 6%, een gewichtsverlies van >10%). Bij patiënten met BD die 52 weken werden behandeld, is gemiddeld 0,52 kg gewichtsverlies (bij ca. 11,8% is een gewichtsverlies van 5–10% waargenomen en bij 3,8% een gewichtsverlies van > 10%). Zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Verder zijn gemeld: angio-oedeem.

• Informatie bijwerkingen Lareb
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): pneumonie, griep, herpes zoster, urineweginfectie, sinusitis, bronchitis, (naso)faryngitis. Anemie. Hoofdpijn. Hypertensie. Hoesten. Buikpijn, braken, diarree, misselijkheid, gastritis, dyspepsie. Huiduitslag. Artralgie. Perifeer oedeem, koorts, vermoeidheid. Stijging creatinekinase.

Soms (0,1-1%): tuberculose, diverticulitis, pyelonefritis, cellulitis, herpes simplex, virale gastro-enteritis, virale infectie. Niet-melanome huidkanker. Leukopenie, lymfopenie, neutropenie. Dyslipidemie, hyperlipidemie, dehydratie. Slapeloosheid. Paresthesie. Veneuze trombo-embolie (PE, DVT). Dyspneu, bijholteverstopping. Hepatische steatose. Erytheem, jeuk. Spierpijn, gewrichtszwelling, tendinitis. Stijging van leverenzymwaarden (transaminasen, γ-GT), creatinine, cholesterol, LDL. Gewichtstoename. Ligamentverstuiking, spierverrekking.

Zelden (0,01-0,1%): (uro)sepsis, uitgezaaide tuberculose, necrotiserende fasciitis, (stafylokokken-)bacteriëmie. Pneumocystis jiroveci-pneumonie, bacteriële pneumonie (o.a. pneumokokken), encefalitis, atypische mycobacteriële infectie, cytomegalovirusinfectie, bacteriële artritis.

Zeer zelden (< 0,01%): tuberculose van het centrale zenuwstelsel, cryptokokkenhersenvliesontsteking, Mycobacterium avium complex-infectie.

Verder zijn gemeld: angio-oedeem, urticaria, overgevoeligheidsreactie.

• Informatie bijwerkingen Lareb
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdige toediening van de sterke CYP3A4-inductor rifampicine resulteerde in een daling van de blootstelling van apremilast met ca. 72% en van de maximale serumconcentratie met ca. 43%; in verband met een mogelijk verminderde respons de combinatie met sterke CYP3A4-inductoren (zoals rifampicine, fenobarbital, carbamazepine, fenytoïne en sint-janskruid) vermijden. Apremilast kan wel gelijktijdig worden toegediend met sterke CYP3A4-remmers.

Wees zeer voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die psychiatrische klachten kunnen veroorzaken, zie de rubriek Waarschuwingen/Voorzorgen.

Apremilast kan gelijktijdig worden toegediend met een lokale behandeling voor psoriasis zoals corticosteroïden, koolteershampoo en salicylzuurpreparaten voor de hoofdhuid en met UVB-fototherapie.

Interacties

Tofacitinib wordt gemetaboliseerd door CYP3A4. Combinatie met krachtige CYP3A4-remmers (ketoconazol) of wanneer gelijktijdige toediening van één of meer geneesmiddelen leidt tot zowel matige remming van CYP3A4 als krachtige remming van CYP2C19 (bv. fluconazol) verhoogt de blootstelling aan tofacitinib; verlaag de dosering (zie rubriek Doseringen). De blootstelling wordt verlaagd bij combinatie met een krachtige CYP-inductor (rifampicine). Gelijktijdige toediening wordt niet aanbevolen.

Vermijd de combinatie met biologische DMARD's zoals TNF-α-antagonisten en interleukine-antagonisten, en met krachtige immunosuppressiva zoals azathioprine, ciclosporine en tacrolimus, vanwege de kans op verhoogde immunosuppressie en een toegenomen kans op infectie.

Niet combineren met levende vaccins, bv. varicella zostervaccin. Vaccinatie met levende vaccins ten minste 2, bij voorkeur 4 weken vóór aanvang van de behandeling met tofacitinib afronden.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren alleen bij supratherapeutische doseringen aanwijzingen voor schadelijkheid (verminderd foetaal gewicht, vertraagde ossificatie van het supraoccipitale schedelbot, prenatale sterfte).

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.

Overig: Vóór behandeling zwangerschap uitsluiten. Tijdens de behandeling dient een vruchtbare vrouw adequate anticonceptieve maatregelen te nemen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens onvoldoende gegevens. Bij dieren teratogeen gebleken.

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.

Overig: Een vruchtbare vrouw dient effectieve anticonceptieve maatregelen te treffen tijdens en gedurende ten minste 4 weken na de laatste dosis.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend. Ja, bij dieren.

Farmacologisch effect: Nadelige effecten bij de zuigeling kunnen niet worden uitgesloten.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend. Ja, bij dieren. Een nadelig effect bij de zuigeling kan niet worden uitgesloten.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

Zie de rubriek Zwangerschap.

Contra-indicaties

• actieve tuberculose (TBC);
• ernstige infecties zoals sepsis, of opportunistische infecties;
• ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore 10–15);

Zie ook de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Staak behandeling bij het optreden van suïcidale gedachten of suïcidaal gedrag. Apremilast is geassocieerd met een verhoogd risico op psychische stoornissen zoals slapeloosheid en depressie. Er zijn gevallen van suïcidale gedachten, suïcidaal gedrag en van zelfmoord gemeld tijdens behandeling, zowel bij patiënten met als zonder een voorgeschiedenis van depressie; Bij een voorgeschiedenis van psychiatrische klachten of bij gebruik van andere geneesmiddelen die psychiatrische klachten kunnen veroorzaken, de balans tussen werkzaamheid en risico’s zorgvuldig afwegen; indien psychiatrische klachten verergeren of nieuwe klachten optreden de behandeling staken. Laat patiënten en verzorgers onmiddellijk contact opnemen bij elke gedrags- of stemmingsverandering en/of elk symptoom van suïcidale gedachten.

Overweeg staken bij ernstige diarree, misselijkheid of braken. Deze bijwerkingen zijn gemeld (soms met ziekenhuisopname) en treden meestal op in de eerste paar weken van de behandeling. Vooral ouderen (> 65 j.) lopen meer kans op complicaties.

Controleer bij patiënten met ondergewicht bij begin van de behandeling regelmatig het lichaamsgewicht. Overweeg bij onverklaarbaar en klinisch significant gewichtsverlies bij deze patiënten de behandeling te staken; zie ook de rubriek Bijwerkingen.

De veiligheid van apremilast is niet onderzocht bij een verminderde leverfunctie en bij een matig of ernstig verminderde nierfunctie. De werkzaamheid en veiligheid zijn niet vastgesteld bij kinderen tot 17 jaar.

Waarschuwingen en voorzorgen

Behandeling niet beginnen bij actieve infecties, ook niet bij lokale infecties. Weeg de risico's en voordelen af bij patiënten met meer kans op infecties, bv. op basis van voorgeschiedenis, blootstelling aan TBC, reisverleden (er is meer kans op opportunistische infecties in Azië), verhoogde vatbaarheid (diabetes mellitus, ouderen, lymfopenie, chronische longziekte). Monitor op tekenen van infectie; onderbreek de behandeling als een opportunistische of een ernstige infectie (bv. sepsis) optreedt. Test vooraf en tijdens de behandeling op de aanwezigheid van een actieve of latente TBC, en vooraf op hepatitis B of C.

Behandeling niet beginnen bij een hemoglobinewaarde < 5,6 mmol/l of ANC < 1000 cellen/mm³. Controleer deze waarden bij aanvang, na 4–8 weken en dan iedere 3 maanden. Onderbreek zonodig tijdelijk de behandeling indien de waarde van twee individuele testen hieronder valt.

Behandeling niet beginnen of voortzetten bij een lymfocytenaantal < 750 cellen/mm³. Controleer voor aanvang en dan iedere 3 maanden.

Wees voorzichtig bij risicofactoren voor veneuze trombo-embolie (VTE), ongeacht indicatie en dosering. Er is een dosisafhankelijk verhoogd risico op VTE waargenomen waaronder gevallen van longembolie (PE) sommige fataal, en diepveneuze trombose (DVT). Risicofactoren voor VTE zijn o.a. eerdere VTE, geplande zware operatie, beperking in mobiliteit, myocardinfarct (in de afgelopen drie maanden), hartfalen, gebruik van een gecombineerd hormonaal anticonceptivum of hormonale substitutietherapie, erfelijke stollingsziekte, maligniteit. Overweeg hierbij ook zwaarlijvigheid, roken, hoge leeftijd, diabetes en hypertensie als additionele risicofactoren. Bij colitis ulcerosa en een verhoogd risico op VTE wordt een onderhoudsdosering van 2×/dag 10 mg niet aanbevolen tenzij er geen alternatieve behandeling is. Bij reumatoïde artritis en arthritis psoriatica niet hoger doseren dan de aanbevolen dosering van 2×/dag 5 mg. Informeer patiënten over de symptomen van VTE voordat de behandeling met tofacitinib wordt gestart. Adviseer patiënten om direct medische hulp in te roepen als zij deze symptomen ervaren tijdens de behandeling. Monitor alle patiënten op verschijnselen en symptomen van diepveneuze trombose en longembolie.

Voorzichtig zijn bij gebruik van 11 mg tablet met gereguleerde afgifte bij bestaande ernstige vernauwing van het maag-darmkanaal. Er zijn zeldzame meldingen van obstructieve symptomen bij inname van niet-vervormbare formulering met gereguleerde afgifte.

Behandeling kan incidentie van herpes zoster verhogen bij patiënten van Japanse of Koreaanse afkomst, patiënten met een lang bestaande RA die eerder zijn behandeld met twee of meer biologische DMARD's, patiënten met een ALC < 1000 cellen/mm³ of patiënten die worden behandeld met 2×/dag 10 mg tofacitinib.

Behandeling direct staken bij ernstige overgevoeligheid of anafylactische reactie; er zijn ernstige reacties gemeld met angio-oedeem en urticaria.

Niet combineren met levende vaccins; houd bij de eventuele toediening van levende vaccins voorafgaand aan de behandeling met tofacitinib rekening met de mate van immuuncompetentie van de patiënt. Vaccinatie met levende vaccins in principe toepassen ten minste 2 weken, maar beter 4 weken, vóór aanvang van de behandeling.

Controleer na 8 weken behandelen de lipidenparameters; bij afwijkingen behandelen volgens de geldende richtlijnen.

Mogelijk vermindert tofacitinib de afweer tegen maligniteiten. Mogelijk meer kans op niet-maligne huidkanker (NMSC) bij een dosering van 2×/dag 10 mg dan bij een dosering van 2×/dag 5 mg. Periodiek onderzoek wordt aanbevolen bij patiënten die meer kans hebben op huidcarcinoom.

Ouderen: Overweeg een patiënt > 65 jaar alleen te behandelen wanneer er geen geschikte alternatieve behandeling mogelijk is; er is namelijk meer kans op ernstige infecties vergeleken met bij een jongere patiënt. Er is weinig ervaring bij ouderen > 75 jaar.

De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen (< 18 j.) zijn niet vastgesteld.

Overdosering

Voor meer informatie over een vergiftiging met tofacitinib neem contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Selectief immunosuppressivum. Remt fosfodi-esterase-4 (PDE-4) in inflammatoire cellen, waardoor een downregulatie van de inflammatoire respons optreedt, met een afname in inflammatoire cytokinen zoals TNF-α, IL-23 en IL-17 en een stijging van anti-inflammatoire cytokinen zoals IL-10.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Immunosuppressivum. Remt selectief Januskinase (JAK)1 en JAK3. Januskinasen zijn enzymen die intracellulaire signalen van celoppervlaktereceptoren omzetten voor een aantal cytokinen en groeifactoren die een rol spelen bij hematopoëse, ontsteking en de afweerfunctie. Door JAK1 en JAK3 te remmen zwakt de signaaltransductie van interleukinen (IL-2, -4, -6, -7, -9, -15, -21) en interferon type I en II af en moduleert tofacitinib de immuun- en ontstekingsreactie.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

apremilast hoort bij de groep immunosuppressiva, selectieve.

• abatacept (L04AA24) Vergelijk
• baricitinib (L04AA37) Vergelijk
• belatacept (L04AA28) Vergelijk
• belimumab (L04AA26) Vergelijk
• eculizumab (L04AA25) Vergelijk
• everolimus (bij transplantatie) (L04AA18) Vergelijk
• filgotinib (L04AA45) Vergelijk
• leflunomide (L04AA13) Vergelijk
• mycofenolaatmofetil (L04AA06) Vergelijk
• mycofenolzuur (L04AA06) Vergelijk
• sirolimus (L04AA10) Vergelijk
• thymocytenglobuline (L04AA04) Vergelijk
• tofacitinib (L04AA29) Vergelijk
• upadacitinib (L04AA44) Vergelijk
• vedolizumab (L04AA33) Vergelijk

Groepsinformatie

tofacitinib hoort bij de groep immunosuppressiva, selectieve.

• abatacept (L04AA24) Vergelijk
• apremilast (L04AA32) Vergelijk
• baricitinib (L04AA37) Vergelijk
• belatacept (L04AA28) Vergelijk
• belimumab (L04AA26) Vergelijk
• eculizumab (L04AA25) Vergelijk
• everolimus (bij transplantatie) (L04AA18) Vergelijk
• filgotinib (L04AA45) Vergelijk
• leflunomide (L04AA13) Vergelijk
• mycofenolaatmofetil (L04AA06) Vergelijk
• mycofenolzuur (L04AA06) Vergelijk
• sirolimus (L04AA10) Vergelijk
• thymocytenglobuline (L04AA04) Vergelijk
• upadacitinib (L04AA44) Vergelijk
• vedolizumab (L04AA33) Vergelijk

Kosten

Kosten laden…

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• immunosuppressiva, selectieve

Indicaties

• psoriasis

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• immunosuppressiva, selectieve

Indicaties

• Reumatoïde artritis
• colitis ulcerosa

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl