NSAID's, systemisch
Werking
Werkingsmechanisme
Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAID's) remmen de productie van prostaglandinen. Ze remmen het enzym cyclo-oxygenase (COX), ook wel bekend als prostaglandinesynthetase. Cyclo-oxygenase zet arachidonzuur om in prostaglandine H2, dat vervolgens door andere enzymen wordt omgezet in prostaglandinen, prostacycline en tromboxanen. Zie eventueel ook TRC NSAID's.
Prostaglandinen veroorzaken onder andere:
- oedeemvorming. Bij een ontsteking worden cytokinen gevormd, die de prostaglandinesynthese stimuleren. Hierdoor ontstaat vasodilatatie en komen mediatoren zoals histamine vrij. De permeabiliteit van de vaten neemt toe waardoor oedeem ontstaat;
- toegenomen gevoeligheid van sensibele zenuwen voor prikkels;
- activering van de temperatuur regulerende neuronen, door prostaglandinen die gevormd worden in en rond de hypothalamus;
- uteruscontractie. Tijdens de bevalling stijgen de PGE2 en PGF2α-spiegels in het myometrium. Bij primaire dysmenorroe worden prostaglandinen door het endometrium afgegeven, die krampen en andere symptomen veroorzaken;
- het open blijven van de ductus arteriosus (Botalli). Dit is een verbinding tussen de aorta en de longslagader, die open is voorafgaand aan de geboorte. In de uren tot dagen na de geboorte sluit de ductus arteriosus, door dalende PGE2-spiegels als gevolg van een versterkt PGE2-metabolisme.
Effect
In het algemeen geven NSAID's:
- pijnstilling;
- koortswering;
- ontstekingsremming.
De mate waarin deze drie effecten optreden hangt af van de:
- NSAID;
- dosering;
- patiënt.
Bij vaginaal bloedverlies is er:
- remming van de uteruscontractie en daardoor afname van de bloeding;
- pijnstilling.
Perinataal:
- sluiting van de ductus arteriosus.
Typerende bijwerkingen
Hieronder staat een lijst van bijwerkingen die van toepassing zijn op NSAID's 1.
De kans op het optreden van een bepaalde bijwerking hangt samen met de COX-selectiviteit, zie de rubriek Meer informatie.
Bloedstolling
- verminderde trombocytenaggregatie;
- groter bloedingsrisico;
- neiging tot blauwe plekken.
Cardiovasculair
- trombose;
- myocardinfarct;
- CVA;
- hartfalen;
- hypertensie;
- voortijdige sluiting van de ductus arteriosus (Botalli).
Centraal zenuwstelsel
- hoofdpijn;
- duizeligheid;
- slaperigheid.
Gastro-intestinaal
- milde maag-darmklachten (bij circa 40% van de gebruikers 1);
- maagzweer/erosie (endoscopisch detecteerbaar bij 30–50% van de gebruikers, vaak asymptomatisch 1);
- gastro-intestinale bloeding, perforatie, obstructie (bij circa 1–2 % van de regelmatige gebruikers per jaar) 1.
Overgevoeligheid
- ernstige bronchospasmen;
- kruisovergevoeligheid voor andere NSAID's incl. acetylsalicylzuur (1% in gemiddelde bevolking, 10–25 % bij patiënten met astma, neuspoliepen of chronische urticaria 1).
Perinataal
- verlengde zwangerschapsduur;
- weeënremming;
- voortijdige sluiting van de ductus arteriosus (Botalli).
Renaal
- water- en zoutretentie;
- verslechtering van de nierfunctie (met name bij patiënten met nier- of hartziekten of levercirrose);
- verminderde effectiviteit van diuretica of (andere) antihypertensieve medicatie;
- verminderde uitscheiding van uraat (vooral bij acetylsalicylzuur);
- hyperkaliëmie.
Meer informatie
COX-1 en COX-2
- NSAID's worden voor het optreden van bijwerkingen ingedeeld op basis van COX-selectiviteit. Hieronder volgt een indeling voor een aantal NSAID's (de meest gebruikte cursief), van COX-1-selectief, via neutraal, naar COX-2-selectief 1:
COX-1 selectief (in afnemende volgorde)
- flurbiprofen;
- ketoprofen;
- indometacine;
- acetylsalicylzuur;
- nabumeton;
- naproxen;
- piroxicam.
neutraal
- ibuprofen;
- paracetamol (dit is geen NSAID, hier vermeld ter vergelijking).
COX-2 selectief (in toenemende volgorde)
- meloxicam;
- diclofenac;
- celecoxib;
- etoricoxib.
- De COX-selectiviteit hangt samen met de frequentie van het optreden van bijwerkingen van NSAID's. De COX-selectiviteit is geen dichotomie, maar een glijdende schaal: alle bijwerkingen kunnen bij alle NSAID's voorkomen, alleen de kans dat een bepaalde bijwerking optreedt houdt verband met de COX-selectiviteit van het NSAID.
- COX-1 vormt beschermende prostaglandinen in de cellen van het maagepitheel. Remming van COX-1 door een NSAID kan gastro-intestinale bijwerkingen geven.
- Toevoeging van een protonpompremmer of misoprostol aan een relatief COX-1-selectief NSAID kan de kans op zuurgerelateerde gastro-intestinale bijwerkingen beperken. Schade aan de distale delen van het maag-darmkanaal is echter niet zuurgerelateerd.
- De kans op gastro-intestinale bijwerkingen neemt toe bij een:
- sterke COX-1-selectiviteit. Staken wegens gastro-intestinale bijwerkingen komt vaker voor bij naproxen en ibuprofen dan bij diclofenac en celecoxib;
- lange halfwaardetijd (bij piroxicam is de t½ bv. ca. 50 uur), door het optreden van cumulatie;
- gereguleerde afgifte;
- hoge dosering (bv. bij de relatief COX-2-selectieve meloxicam en nabumeton neemt bij hogere dosering het effect op COX-1 toe);
- langdurig gebruik;
- ulcus in het verleden;
- toenemende leeftijd;
- comedicatie met glucocorticoïden;
- comedicatie met SSRI's ;
- comedicatie met vitamine K-antagonisten;
- Helicobacter pylori-infectie;
- overmatig alcoholgebruik.
- Onderzoek naar COX-2-selectieve NSAID's laat een toegenomen incidentie zien van myocardinfarct, beroerte en trombose. Dit geldt voor de coxib's, maar ook voor relatief COX-2-selectieve klassieke NSAID's zoals diclofenac en meloxicam. In individuele gevallen kunnen deze bijwerkingen ook optreden bij andere NSAID's.
- De kans op cardiovasculaire bijwerkingen neemt toe bij een:
- sterke COX-2-selectiviteit;
- lange halfwaardetijd;
- hoge dosering;
- langdurig gebruik;
- patiënt die reeds bestaande risicofactoren zoals hartvaatziekten, trombose, reumatoïde artritis, heeft.
Bloedstolling
- Remming van COX-1 (bv. door naproxen) leidt tot afname van tromboxaan A2-activiteit, waardoor de bloedingstijd kan toenemen. De remming van de trombocytenaggregatie is voor NSAID's reversibel, dosisafhankelijk en kortdurend, met uitzondering van acetylsalicylzuur: dat remt COX irreversibel, zodat het gevolg van COX-1-remming aanhoudt zo lang als de trombocyt leeft (8–12 dagen );
- Remming van COX-2 vermindert de vorming van prostacycline PGI2 met als gevolg een pro-trombotisch effect;
- Door verstoring van het evenwicht tussen tromboxaan A2 en PGI2 kunnen cardiovasculaire en cerebrovasculaire bijwerkingen ontstaan.
Centraal zenuwstelsel
- Het optreden van hoofdpijn of duizeligheid houdt mogelijk verband met enige chemische overeenkomst met serotonine 2.
Hypertensie
- Tot 5% van de regelmatige NSAID-gebruikers ontwikkelt hypertensie 1. Bij gezonde personen hebben NSAID's weinig effect op bloeddruk of nierfunctie. Als echter de regulerende systemen in het lichaam onder druk staan (bv. bij dehydratie, hypovolemie, hartfalen, levercirrose of chronische nieraandoeningen) neemt de kans op hypertensie toe. Periodieke controle van de bloeddruk is nodig als langdurig NSAID-gebruik aangewezen is 2, wat maar zelden het geval is, zie Pijn, behandelplan.
Ouderen
- De kans op ernstige bijwerkingen neemt toe met het stijgen van de leeftijd.
- De belangrijkste bijwerkingen bij ouderen zijn gastro-intestinale perforatie, obstructie, ulcera, bloedingen, dyspepsie; en trombo-embolische complicaties, vooral myocardinfarct en CVA, en hartfalen 3;
- Kwetsbare ouderen zijn extra gevoelig voor gastro-intestinale bloedingen, cardiovasculaire complicaties en verminderde nierfunctie, doseer daarom bij hen laag en kortdurend en voeg bij een NSAID een maagbeschermer toe 3;
- De minste kans op gastro-intestinale bijwerkingen zoals ulcera, bloedingen en dyspepsie is er bij celecoxib, maar houd rekening met arteriële trombo-embolische complicaties in de voorgeschiedenis (m.n. myocardinfarct en CVA) 3. Van de meest gebruikte NSAID's (diclofenac, ibuprofen, naproxen) geeft diclofenac de minste kans op gastro-intestinale bijwerkingen, maar diclofenac kent net als celecoxib cardiovasculaire contra-indicaties;
- De minste kans op cardiovasculaire bijwerkingen is er bij naproxen, maar dit geeft relatief veel kans op gastro-intestinale complicaties 3;
- Zie ook hieronder bij Toepasbaarheid.
Renaal
- NSAID's hebben weinig effect op de bloeddruk of nierfunctie bij gezonde mensen, maar wel bij mensen met een verminderd circulerend volume. Als het circulerend volume afneemt, vermindert de doorbloeding van de nier. Ter compensatie neemt normaal de prostaglandinesynthese toe. Prostaglandinen remmen de reabsorptie van chloride en de werking van ADH. NSAID's verstoren deze compensatie met als gevolg water- en zoutretentie en o.a hartfalen;
- Zowel COX-1 als COX-2 zijn betrokken bij niergerelateerde bijwerkingen, maar vooral COX-1 3;
- De kans op hartfalen verdubbelde in de algemene populatie door gebruik van diclofenac, ibuprofen en naproxen 3;
- De kans op niergerelateerde bijwerkingen neemt toe met hogere dosering.
Vruchtbaarheid
- Het gebruik van een NSAID kan door een effect op de ovulatie de conceptiekans verkleinen en wordt ontraden bij vrouwen die zwanger willen worden. Dit effect is reversibel na staken.
Toepasbaarheid
Ouderen
- Ephor 3 beveelt aan om bij kwetsbare ouderen NSAID’s met grote terughoudendheid systemisch toe te passen, omdat ouderen extra gevoelig zijn voor het optreden van gastro-intestinale bloedingen, cardiovasculaire complicaties en nierfunctiestoornissen. Doseer laag en pas kortdurend toe. Cutane toepassing van NSAID’s geeft weinig kans op bijwerkingen, echter gegevens over gebruik > 3 weken ontbreken. Zie ook Pijn, behandelplan, stap 3;
- Als bij ouderen een NSAID noodzakelijk is: houd bij de keuze van het NSAID (extra) rekening met het risicoprofiel van de patiënt en het bijwerkingenprofiel van het NSAID; zie de rubriek Typerende bijwerkingen. De klassieke NSAID's diclofenac, ibuprofen en naproxen behoren tot de voorkeurs-NSAID's volgens Ephor, met inachtneming van hun bijwerkingen en de daaruit voortkomende contra-indicaties;
- Combineer een klassiek NSAID bij ouderen altijd met een maagbeschermer (protonpompremmer);
- Ephor ontraadt het gebruik van indometacine, meloxicam en piroxicam bij de kwetsbare oudere patiënt, vanwege het ontbreken van 'evidence' voor de effectiviteit en veiligheid en/of meer kans op bijwerkingen;
- In de productinformatie van de fabrikant staat het advies om bij een leeftijd > 60 jaar geen behandeling met fenylbutazon te starten, vanwege het bijwerkingenprofiel. Ernstige bijwerkingen zijn beenmergdepressie en mogelijk fatale aplastische anemie. Zie verder de geneesmiddeltekst.
Nierfunctiestoornis
- Of NSAID’s zijn toe te passen, hangt volgens de productinformatie af van de ernst van de nierfunctiestoornis; aanpassing van de dosering en extra controle kunnen aangewezen zijn (zie de rubriek Typerende bijwerkingen en de geneesmiddeltekst);
- Pas het NSAID zo kort mogelijk toe, alleen als de nierfunctie het toelaat, en in de laagst mogelijke effectieve dosering. Controleer de nierfunctie vooraf, en als langer gebruik noodzakelijk is ook regelmatig tijdens gebruik. Staak het gebruik bij verslechtering van de nierfunctie;
- Bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m² zijn NSAID’s gecontra-indiceerd (zie Pijn, behandelplan, stap 3). In de productinformatie van diclofenac en ibuprofen staat deze contra-indicatie ook; de productinformatie van naproxen vermeldt een ernstige nierinsufficiëntie als contra-indicatie.
Toelichting
Bij een verminderde nierfunctie neemt normaliter de prostaglandinesynthese toe als een compensatiemechanisme. NSAID’s verstoren dit beschermende mechanisme: dit kan acute nierinsufficiëntie en water- en zoutretentie veroorzaken en daarmee hypertensie en hartfalen doen ontstaan of verergeren.
Leverfunctiestoornis
- Volgens Health Base 4 zijn alle NSAID’s onveilig bij levercirrose A, B of C. Health Base geeft geen doseeradvies, omdat patiënten met cirrose veel kans hebben op nierfunctiestoornissen, wat voor decompensatie kan zorgen (zie ook Meer informatie);
- Volgens Health Base blijkt uit studies, dat er een risico op maag-darmbloedingen is bij gebruik van NSAID’s door patiënten met cirrose. Of dit risico hoger is dan bij gezonde mensen is niet duidelijk: de studies zijn veelal observationeel en spreken elkaar soms tegen. De bloedingen kunnen wel ernstige gevolgen hebben bij deze kwetsbare patiënten;
- Of NSAID’s zijn toe te passen, hangt volgens de productinformatie af van de ernst van de leverfunctiestoornis; aanpassing van de dosering en extra controle kunnen aangewezen zijn, of de toepassing kan gecontra-indiceerd zijn (zie de geneesmiddelteksten). Diclofenac en ibuprofen zijn volgens de productinformatie, in lijn met Health Base, gecontra-indiceerd bij een ernstige leverfunctiestoornis;
- Op voorwaarde dat de leverfunctiestoornis dit toelaat: pas het NSAID zo kort mogelijk toe en in de laagst mogelijke effectieve dosering. Controleer vooraf de leverfunctie, en als langer gebruik noodzakelijk is, ook regelmatig tìjdens gebruik. Staak het gebruik bij verslechtering van de leverfunctie.
Toelichting
NSAID’s remmen prostaglandinen in de nier. Hierdoor vermindert de renale doorbloeding en ontstaat natriumretentie. Acute nierinsufficiëntie en water- en zoutretentie kunnen optreden, en daarmee kunnen hypertensie en hartfalen ontstaan of verergeren. Patiënten met cirrose hebben door portale hypertensie en eventueel ascites al een hyperdynamische circulatie en zijn daardoor waarschijnlijk extra gevoelig voor deze bijwerking. Leverfalen kan optreden.
Zwangerschap
- Volgens Lareb 5 gaat bij pijnbehandeling de voorkeur uit naar paracetamol; eventueel kunnen diclofenac, ibuprofen of naproxen incidenteel en kortdurend (max. 1 week) worden toegepast in het 1e semester van de zwangerschap. Lareb kiest voor deze NSAID’s omdat daarmee de meeste ervaring bestaat;
- Toepassing van NSAID’s tijdens het 3e trimester is gecontra-indiceerd, vanwege mogelijk verminderde weeënactiviteit en versterkt bloedverlies tijdens de baring, vroegtijdige sluiting van de ductus arteriosus (vernauwing in het 2e trimester) en persisterende pulmonale hypertensie bij de neonaat. Bij hoge doseringen en langdurig gebruik in het 3e trimester is bovendien verminderde foetale urineproductie beschreven, waarna oligohydramnion (vanaf 20 weken) en irreversibele neonatale oligo- en anurie kunnen optreden;
- Controleer vanaf 20 weken regelmatig de hoeveelheid vruchtwater als toch langdurige toepassing tijdens de zwangerschap noodzakelijk is, bv. bij reumatoïde artritis.
Lactatie
- Volgens Lareb 6 is ibuprofen van de NSAID’s het meest veilig, omdat daarbij geen verhoogd risico is gevonden op nadelige effecten voor de zuigeling of voor de melkproductie;
- Diclofenac is tweede keus; indometacine en naproxen kunnen kortdurend worden gebruikt;
- Waarschijnlijk kan ook flurbiprofen (bij keelpijn) veilig worden toegepast, omdat dit slechts in minimale hoeveelheden overgaat in de moedermelk;
- Naproxen en piroxicam gaan over in de moedermelk en hebben een relatief lange halfwaardetijd, zodat stapeling bij het kind kan optreden;
- Voor indometacine is een convulsie bij een neonaat waargenomen; er is twijfel over een causaal verband;
- Voor metamizol is een cyanotisch incident bij een neonaat beschreven; toepassing van metamizol tijdens de lactatieperiode wordt afgeraden;
- Vermijd propyfenazon, vanwege het risico van hemolytische anemie bij de baby;
- Voor de overige NSAID’s bestaat volgens Lareb onvoldoende informatie om een uitspraak over risico’s te kunnen doen.
Kinderen
Als bij kinderen een NSAID geïndiceerd is, heeft ibuprofen de voorkeur (zie ook Pijn, behandelplan, stap 3 onder 'Let op');
Het Kinderformularium 7 geeft doseringen voor de volgende indicaties en NSAID's:
- Juveniele idiopathische artritis (JIA): diclofenac, ibuprofen, indometacine, naproxen;
- Keelpijn: flurbiprofen;
- Koorts: ibuprofen;
- Ontstekingsremming: ibuprofen;
- Pijn: diclofenac, ibuprofen, indometacine, naproxen;
- Sluiten van de ductus arteriosus: ibuprofen, indometacine.
De productinformatie van de fabrikanten is alleen verwerkt voor de meest gebruikelijke middelen in de groep (diclofenac, ibuprofen, naproxen). Zie voor overige middelen in de groep de geneesmiddeltekst.
Kosten
Kosten laden…Vergelijken
NSAID's, systemisch vergelijken met een andere geneesmiddelgroep.
Zie ook
Indicaties
- artrose
- dysmenorroe
- jicht
- migraine, aanvalsbehandeling bij kinderen
- migraine, aanvalsbehandeling volwassenen
- migraine, profylaxe bij menstruele migraine
- niersteenkoliek
- pijn
- Reumatoïde artritis
- spanningshoofdpijn
- Vaginaal bloedverlies
Bronnen
- 1 Brunton LL, et al. (eds). Goodman and Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics. 13th ed. New York: McGraw-Hill, 2018.
- 2 Aronson JK, et al. (eds). Meyler's side effects of drugs. 16th ed. Amsterdam: Elsevier, 2016.
- 3 Ephor. NSAID's. Geraadpleegd augustus 2021, via ephorapp.nl.
- 4 Stichting Health Base. Beoordelingsrapport NSAID’s. Geraadpleegd oktober 2019, via geneesmiddelenbijlevercirrose.nl.
- 5 Lareb. NSAID's of salicylaten bij pijn tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd januari 2024, via lareb.nl.
- 6 Lareb. NSAID's of salicylaten bij pijn tijdens de borstvoedingsperiode. Geraadpleegd januari 2024, via lareb.nl.
- 7 NKFK. Kinderformularium. Geraadpleegd augustus 2021, via kinderformularium.nl.