Geneesmiddelenoverzicht Opioïden

Deze hoofdrubriek bevat 7 rubrieken:

Toon geneesmiddelen

Toon geneesmiddelen

Opioïden

Werking

Werkingsmechanisme

  • Opioïden bezetten de opioïdreceptoren in het centrale zenuwstelsel.
  • De belangrijkste opioïdreceptoren zijn de μ-, κ- en δ-receptoren. Activering van verschillende receptoren geeft verschillende (gewenste en ongewenste) effecten. Alle opioïden activeren de μ-receptoren, sommige ook de κ- en δ-receptoren.
  • Sommige opioïden zijn volledige receptoragonisten, sommige zijn deels agonist en deels antagonist.
  • Tramadol remt ook de heropname van noradrenaline en serotonine; tapentadol die van noradrenaline.

Effect

  • Opioïden geven pijnstilling door activering van vooral de μ-receptoren;
  • Opioïden zijn effectiever bij nociceptieve pijn dan bij bv. neuropathische pijn;
  • Morfine kan in de vroege fase van acuut hartfalen bij onrust, dyspneu, angst of pijn op de borst, de klachten doen afnemen en de coöperatie verbeteren (beperkt bewijs).

Typerende bijwerkingen

Relatief frequent

  • obstipatie (bij ongeveer de helft van de gebruikers);
  • misselijkheid (bij ongeveer de helft van de gebruikers);
  • braken (bij ongeveer een kwart van de gebruikers);
  • sedatie/duizeligheid (bij ongeveer een kwart van de gebruikers);
  • droge mond (bij ongeveer een vijfde van de gebruikers);
  • jeuk;
  • pupilvernauwing.

Minder frequent

  • urineretentie, vooral bij ouderen;
  • cognitieve stoornis, vooral bij ouderen;
  • verwardheid, hallucinaties bij ouderen;
  • delier;
  • myoklonie;
  • catatonie, vooral bij langdurige epidurale toediening;
  • ademhalingsdepressie;
  • (orthostatische) hypotensie;
  • bradycardie;
  • hyperalgesie;
  • hypogonadisme;
  • vertraagde maaglediging, vertraagde passage door duodenum (tot 12 uur vertraagd);
  • ileus;
  • tolerantie en afhankelijkheid;
  • euforie.

Meer informatie

  • Ademhalingsdepressie: opioïden oefenen direct effect uit op de ademhalingscentra in de hersenstam. De kans op ademhalingsdepressie neemt toe bij hoge dosering en bij bestaande aandoeningen zoals slaapapneu en longziekten (bv. emfyseem). Bij buprenorfine kan een voor naloxon ongevoelige ademhalingsdepressie optreden, vooral bij hoge doses en in combinatie met een benzodiazepine. Voor tramadol is ademhalingsdepressie gemeld bij nierinsufficiëntie.
  • Bij een partiële agonist/antagonist zoals buprenorfine zijn de bijwerkingen minder omkeerbaar door een opiaatantagonist zoals naloxon [3; p. 349].
  • Bij leveraandoeningen neemt de biologische beschikbaarheid van opioïden toe en kan cumulatie optreden [2; p. 501].
  • Methadon geeft vooral bij hoge dosering verlenging van het QT-interval en 'torsade de pointes' [1].
  • Misselijkheid en braken: opioïden stimuleren de chemoreceptor triggerzone in de medulla. Meestal ontstaat binnen enkele dagen tolerantie voor dit effect.
  • Neonaten zijn extra gevoelig voor centrale bijwerkingen in verband met de onvolgroeide bloed-hersenbarrière [2; p. 501].
  • Obstipatie: opioïden bezetten naast centrale, ook perifere opioïdreceptoren, waardoor de darmmotiliteit afneemt. De tonus van de anale sfincter neemt toe en de normale ontspanningsreactie op rectale distensie neemt af. Transdermale toediening (bv. fentanyl) geeft minder obstipatie.
  • Bij ouderen neemt de werkingsduur van opioïden toe [2; p. 501].
  • Verwardheid bij ouderen komt mogelijk minder voor als morfine vervangen wordt door oxycodon; mogelijk was de opioïdrotatie op zich aanleiding voor het minder optreden van klachten [1].
  • Bij pethidine komen opwinding en convulsies vaker voor dan bij morfine [3; p. 349].
  • Sufheid: deze neemt meestal af na een paar dagen. Sufheid treedt minder op bij transdermale toediening (bv. fentanyl) [1].
  • De bijwerkingen van tapentadol zijn vergelijkbaar met die van tramadol [2; p. 508].
  • De bijwerkingen van tramadol zijn vergelijkbaar met die van de sterke opioïden [1].
  • Urineretentie: de tonus van de externe sfincter en het volume van de blaas nemen toe, terwijl de ledigingsreflex wordt geremd.

Toepasbaarheid

morfine p.o.

mg/24 uur

morfine s.c./i.v.

mg/24 uur

fentanyl transdermaal

microg/uur

oxycodon p.o.

mg/24 uur

oxycodon s.c./i.v.

mg/24 uur

hydromorfon p.o.

mg/24 uur

hydromorfon s.c./i.v.

mg/24 uur

tramadol p.o.

mg/24 uur

30

10

12

20

10

-

(dosering niet beschikbaar)

2

150

60

20

25

40

20

12

4

300

90

30

37

60

30

-

(dosering niet beschikbaar

6

-

(max. 400 mg)

120

40

50

80

40

24

8

-

180

60

75

120

60

36

12

-

240

80

100

160

80

48

16

-

360

120

150

240

120

72

24

-

480

160

200

320

160

96

32

-

Omrekentabel gangbare opioïden Vergroot tabel

Bij opioïdrotatie vanwege bijwerkingen: geef 75% van de equi-analgetische dosis.

Bij opioïdrotatie vanwege onvoldoende effect: geef 100% van de equi-analgetische dosis.

Voor de tabel is gebruik gemaakt van de omrekentabellen voor opioïden van de NHG-Standaard Pijn [4] en van de NVA-richtlijn Pijn bij patiënten met kanker [5].

Ouderen

  • Volgens Ephor [1] zijn er geen onderzoeken bij ouderen waarin de verschillende opioïden onderling worden vergeleken. Ephor geeft bij chronische pijn bij kwetsbare ouderen de voorkeur aan de orale preparaten met gereguleerde afgifte van morfine, hydromorfon en oxycodon of de transdermale toedieningsvorm van fentanyl, vanwege het gebruiksgemak. Over acute pijn doet Ephor geen uitspraak; zie voor de behandeling van pijn ook acute en chronische pijn.
  • Buprenorfine is een partiële agonist en heeft volgens Ephor in het algemeen geen voorkeur bij de behandeling van chronische pijn, vanwege het optredende plafondeffect.
  • Tramadol is door Ephor niet beoordeeld, omdat het slechts een zwakke opioïde werking heeft, maar wel een bijwerkingenprofiel dat vergelijkbaar is met dat van de sterkwerkende opioïden. De NHG-Standaard Pijn en de multidisciplinaire richtlijn Pijn adviseren om terughoudend te zijn met tramadol bij ouderen, vanwege het optreden van bijwerkingen: pas het alleen toe als er geen andere behandelopties zijn (zie Acute en chronische nociceptieve pijn). De NHG-Standaard Pijn [4] adviseert bij kwetsbare ouderen voor tramadol een lage startdosering en langzaam ophogen (zie geneesmiddeltekst).
  • Voor morfine staat in de productinformatie van de fabrikanten voor ouderen een verlaagde startdosering; dit geldt ook voor de meeste andere opioïden, raadpleeg voor details de geneesmiddelteksten.

Nierfunctiestoornis

  • De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) [5] raadt aan om morfine te vermijden bij een creatinineklaring < 50 ml/min. Morfine wordt gemetaboliseerd (met name in de lever) tot de metabolieten M3G en M6G, die renaal worden geklaard. Bij een verminderde nierfunctie accumuleren deze metabolieten, wat kan leiden tot neurologische bijwerkingen.
  • Volgens de NVA is fentanyl een goed alternatief voor morfine en is dosisaanpassing bij een verminderde nierfunctie niet nodig. In de productinformatie staat echter het advies om de pleister voorzichtig toe te passen en bij parenterale toepassing lager te doseren (zie geneesmiddeltekst).
  • Bij hydromorfon is volgens de productinformatie bij een licht verminderde nierfunctie geen dosisaanpassing nodig; voor ernstiger stoornissen ontbreken gegevens.
  • Oxycodon is volgens de productinformatie gecontra-indiceerd bij een creatinineklaring < 10 ml/min.
  • In de productinformatie van tramadol staat een verlengd toedieningsinterval bij een creatinineklaring < 30 ml/min, waardoor tramadolpreparaten met een gereguleerde afgifte zijn gecontra-indiceerd.

Leverfunctiestoornis

  • Health Base [6] adviseert bij cirrose een lagere begindosering; bouw langzaam op, in kleinere stappen dan normaal, op geleide van effect en bijwerkingen. Voor fentanyl adviseert Health Base bij een Child-Pughscore van 5 tot en met 15 een halve begindosering en voorzichtig ophogen.
  • De NVA [5] raadt aan om morfine te vermijden bij leverinsufficiëntie; geef dan bij voorkeur fentanyl transdermaal of hydromorfon. In de productinformatie van hydromorfon staat echter dat voor de toepassing te weinig gegevens voorhanden zijn voor een doseringsadvies (zie geneesmiddeltekst). Volgens de productinformatie van fentanyl dient men bij een verminderde leverfunctie voorzichtig te zijn bij transdermale toepassing en lager te doseren bij parenterale toepassing.
  • In de productinformatie staat voor hydromorfon, morfine en oxycodon bij een gestoorde leverfunctie een verlaagde dosering. Een acute leveraandoening geldt als contra-indicatie; oxycodon is ook gecontra-indiceerd bij een ernstige leverfunctiestoornis. Voor tramadol staat in de productinformatie een contra-indicatie voor preparaten met een vertraagde afgifte, omdat de halfwaardetijd bij een leverfunctiestoornis verlengd is.

Meer informatie

Opioïden worden voornamelijk door de lever gemetaboliseerd. Als de activiteit van bepaalde cytochroom-enzymen en het levermetabolisme verminderd zijn, kunnen de biologische beschikbaarheid en plasmaspiegels van opioïden toenemen.

Zwangerschap

  • Lareb [7] maakt geen onderscheid in de risico-indeling tussen de gebruikelijke opioïden (fentanyl, hydromorfon, morfine en oxycodon). Opioïden kunnen in het algemeen op strikte indicatie worden toegepast, kortdurend en in een zo laag mogelijke effectieve dosis. Bij langdurig gebruik in het derde trimester kunnen zich onthoudingsverschijnselen bij de neonaat voordoen. Bij gebruik vlak vóór of tijdens de bevalling kan ademhalingsdepressie bij de neonaat optreden.
  • Bij morfine staat in de productinformatie het advies om anticonceptie toe te passen, vanwege mogelijke chromosoomschade in de geslachtscellen; ook in de productinformatie van buprenorfine wordt anticonceptie aanbevolen.

Lactatie

  • Volgens Lareb [8] is eenmalig en kortdurend gebruik van opioïden waarschijnlijk geen bezwaar. Vermijd langdurig gebruik omdat ademhalingsdepressie bij de zuigeling kan optreden. De voorkeur heeft kortdurend gebruik van alfentanil, buprenorfine, fentanyl, nalbufine of tramadol, omdat slechts geringe hoeveelheden overgaan in de moedermelk.
  • De toeschietreflex van de borstvoeding kan volgens Lareb verminderen, omdat opioïden de oxytocine-afgifte remmen.
  • Morfine kan volgens Lareb stapelen bij de pasgeborene, waardoor ademhalingsdepressie, sedatie en obstipatie kunnen optreden.
  • Voor oxycodon werd volgens Lareb in een studie bij 20% van de neonaten invloed gezien op het centraal zenuwstelsel (slaperigheid) bij gebruik door de moeder.
  • In de productinformatie wordt over het algemeen de toepassing van opioïden tijdens de borstvoedingsperiode ontraden; in de productinformatie van tramadol staat dat een enkelvoudige toepassing meestal mogelijk is (zie de geneesmiddelteksten).
  • Bij fentanyl transdermaal staat in de productinformatie het advies om met borstvoeding te wachten tot > 72 uur na toediening van de laatste pleister. Voor alfentanil- of nalbufine-injecties geldt een wachttijd van 24 uur.

Kinderen

Het Kinderformularium [9] geeft doseringen voor de volgende indicaties en geneesmiddelen:

  • het neonataal abstinentiesyndroom (NAS): buprenorfine.
  • toepassing in de palliatieve zorg: nasaal fentanyl.
  • verschillende vormen van pijn: buprenorfine, fentanyl nasaal, morfine, oxycodon, pethidine, piritramide en tramadol.

In de productinformatie van morfine staat het advies om bij kinderen lager te doseren; zij zijn extra gevoelig voor intoxicatie.

De toepassing van tramadol bij kinderen is zeer beperkt, voor contra-indicaties en waarschuwingen zie de geneesmiddeltekst.

Disclaimer Toepasbaarheid: de productinformatie van de fabrikanten is alleen verwerkt voor de meest gebruikelijke middelen in de groep (fentanyl, hydromorfon, morfine, oxycodon en tramadol; voor Zwangerschap en Lactatie ook buprenorfine). Zie voor overige middelen in de groep de geneesmiddeltekst.

Literatuur

  1. Ephor rapporten Opioïden rapport januari 2011, geraadpleegd april 2019
  2. Brunton LL, et al. (eds). Goodman & Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill, 2011.
  3. Aronson JK, et al. (eds). Meyler's side effects of drugs. 16th ed. Amsterdam: Elsevier, 2016.
  4. NHG-Standaard Pijn 2018, geraadpleegd juni 2019.
  5. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Pijn bij patiënten met kanker, modulaire herziening 2015, geraadpleegd juli 2019.
  6. Health Base: Geneesmiddelen bij levercirrose; sterke opioïden, geraadpleegd juni 2019
  7. Lareb: Opioïden bij pijn tijdens de zwangerschap, geraadpleegd april 2019.
  8. Lareb: Opioïden bij pijn tijdens de borstvoedingsperiode, geraadpleegd april 2019.
  9. Het Kinderformularium van het NKFK, geraadpleegd april 2019.

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Indicaties

Vergelijken

Opioïden vergelijken met een andere geneesmiddelgroep.