colitis ulcerosa

Advies

Bij de behandeling van colitis ulcerosa is de keuze van het geneesmiddel afhankelijk van de locatie, uitgebreidheid en ernst van de ontsteking, het verwachte beloop en de respons op eerdere medicatie. Bij milde ziekteactiviteit zijn aminosalicylaten (bij voorkeur mesalazine) eerste keus. Overweeg bij matig tot ernstige ziekte of bij onvoldoende effect om in de eerste weken hiernaast met corticosteroïden te starten als remissie-inductie (lokaalwerkende budesonide of predniso(lo)n). Als mesalazine onvoldoende effectief is, kan gekozen worden voor thiopurine-derivaten (eerste keus azathioprine of mercaptopurine (offlabel)) als onderhoudsmedicatie. Kies bij contra-indicatie, intolerantie of ineffectiviteit van thiopurine-derivaten voor biologicals of JAK-remmers.

Behandelplan

Voor de keuze van de juiste middelen voor de verschillende fasen en locaties van colitis ulcerosa bij volwassenen, zie de module Medicamenteuze behandeling van colitis ulcerosa in de richtlijn Inflammatoire darmziekten volwassenen van de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL) 1 en de Handleiding behandeling IBD 2014-2015 2. Op de website van de NVMDL staan diverse medicatie leidraden ter ondersteuning van de dagelijkse praktijk voor medische hulpverleners werkzaam binnen het aandachtsgebied chronisch inflammatoire darmziekten 3. Behandeling bij kinderen valt buiten beschouwing van deze tekst, zie hiervoor de richtlijn Inflammatoire darmziekten (IBD) bij kinderen.

Patiënteninformatie over colitis ulcerosa is te vinden op de website van Crohn en Colitis Nederland en via Colitis ulcerosa op thuisarts.nl.

Onder uitgangspunten, in de rubriek Achtergrond, wordt aanvullende informatie en behandeloverwegingen gegeven bij de volgende onderwerpen: impact, vermoeidheid, voeding, roken, ouderen, zwangerschap, maligniteiten, vaccinaties. Ook worden de verschillende behandelstrategieën geëvalueerd.

Zie tabel 1 voor een schematische weergave van de farmacotherapeutische opties die bij colitis ulcerosa in eerste instantie in aanmerking komen volgens de richtlijn Inflammatoire darmziekten.

Bij de behandeling van colitis ulcerosa vormen aminosalicylaten en corticosteroïden de basis van de remissie-inductie. De voorkeur gaat daarbij uit naar een aminosalicylaat, bij voorkeur mesalazine (rectaal/oraal) en bij onvoldoende effect hiervan naar een lokaalwerkend corticosteroïd. Zie tabel 1 voor de opties bij verschillende stadia op basis van de Montreal-classificatie. De combinatie van beide middelen is effectief gebleken bij de behandeling van een ernstige distale colitis of bij een pancolitis.

De locatie van de ontstekingen heeft een belangrijke invloed op de keuze van de toedieningsvorm. Klysma’s kunnen gebruikt worden voor distale of linkszijdige colitis ulcerosa tot en met het colon descendens (flexura lienalis), afhankelijk van het volume. Bij distale colitis ulcerosa, waarbij het rectum en/of sigmoïd is aangedaan kan een schuim gebruikt worden. Een zetpil is alleen geschikt voor proctitis.

Actieve colitis ulcerosa dient na 12–16 weken in steroïdvrije remissie te zijn, anders is aanpassing van de ingestelde behandeling noodzakelijk 2. Om de ziekte ook op de langere termijn rustig te houden, wordt remissie-inductie in de regel gevolgd door een onderhoudsbehandeling. Voor deze onderhoudsbehandeling komen aminosalicylaten (bij voorkeur mesalazine) het eerst in aanmerking, eventueel immunosuppressiva (meestal thiopurine-derivaten), TNF-α-remmers, ustekinumab en vedolizumab.

Een ongecompliceerde proctitis behoeft meestal geen onderhoudsbehandeling. Het is lastig gebleken om een juiste inschatting te maken van de kans en de frequentie van het opvlammen van de ziekteactiviteit. Bij patiënten die in het voorafgaande jaar geen ziekteactiviteit hadden, is deze kans geringer.


	Remissie-inductie
Proctitis of linkszijdige CU, mild	Mesalazine (rectaal en zo nodig oraal).
Proctitis of linkszijdige CU, mild of matig	Mesalazine (voorkeur) óf corticosteroïd, lokaalwerkend óf beiden gecombineerd. (evt. mesalazine rectaal en oraal combineren).
Linkszijdige CU, mild of matig	Kies voor mesalazine-klysma.
Proctitis of linkszijdige CU, ernstig	Mesalazine (rectaal en/of hooggedoseerd oraal) zo nodig met een corticosteroïd, lokaal- of systemisch werkend. Refractair: behandelen als een ernstige pancolitis.
Pancolitis, mild of matig	Oraal mesalazine (laagfrequent, hooggedoseerd), zo nodig combineren met rectaal mesalazine. Orale corticosteroïden, systemisch werkend. Chronische actieve CU: start infliximab.
Pancolitis, matig (matige respons)	Toevoegen thiopurinederivaat aan corticosteroïd, verlaagt het corticosteroïdgebruik.
Pancolitis, ernstig	Corticosteroïden, i.v. (effect verwacht na 7-10 dagen). Rescuetherapie (korte en middellange termijn): Ciclosporine of tacrolimus (monotherapie). Bij effect rescuetherapie (lange termijn): starten thiopurine. In de praktijk wordt bij een acute ernstige colitis ulcerosa (ASUC) vaak infliximab gebruikt, zeker als patiënten al thiopurinen hebben gehad.
	Onderhoud
Proctittis, linkszijdige CU, pancolitis, ernstig of >1 opvlamming/jaar	Mesalazine. Thiopurine-derivaat.

schematische weergave van farmacotherapeutische opties die bij colitis ulcerosa in eerste instantie in aanmerking .

Hieronder volgt uitgebreidere informatie over de verschillende groepen geneesmiddelen die in aanmerking komen voor de behandeling van colitis ulcerosa:

Aminosalicylaten

Tot deze groep middelen behoren mesalazine en olsalazine en sulfasalazine. Het werkzame bestanddeel is 5-aminosalicylzuur (5-ASA = mesalazine), dat ontstaat door bacteriële splitsing in het colon. De voorkeur gaat uit naar mesalazine in verband met een lagere kans op bijwerkingen en de beschikbaarheid van rectale toedieningsvormen. De frequentie van bijwerkingen is bij sulfasalazine hoger vanwege de aanwezigheid van sulfapyridine.

Locatie colitis: indien beperkt tot het rectum (proctitis) wordt bij voorkeur lokaal behandeld. Als ook het colon sigmoïdeum aangedaan is (linkszijdige colitis) heeft een mesalazine-klysma de voorkeur. De combinatie van lokale en orale mesalazine lijkt effectiever dan lokaal alleen, overweeg daarom lokale en orale mesalazine te combineren. Als er ook ontsteking in het rechter colon is (pancolitis) bestaat er een indicatie voor oraal mesalazine.

Het gebruik van rectale toedieningsvormen kan op weerstand stuiten door algemene weerzin of door lokale irritatie of pijn. Wisseling van toedieningsvorm en toedieningsweg kan het gebruikersgemak bevorderen. De diverse preparaten zijn niet zonder meer uitwisselbaar, vanwege verschillende afgiftepatronen.

Corticosteroïden

In de praktijk worden alleen budesonide (lokaalwerkend) en methylprednisolon (systemisch werkend) gebruikt. Deze systemisch werkende corticosteroïden zijn effectiever maar veroorzaken ook meer bijwerkingen. Gebruik corticosteroïden alleen voor de remissie-inductiefase.

Combinatie van mesalazine en lokaal werkende corticosteroïden kan nuttig zijn bij falende monotherapie met aminosalicylaten. Bij gebruik van een systemisch werkend corticosteroïd kan in de regel het lokaalwerkend corticosteroïd worden gestopt. De systemische corticosteroïdkuur wordt niet langdurig voortgezet en stapsgewijs afgebouwd. Een voorbeeld van een afbouwschema is: 2 weken 40 mg/dag prednison (of equivalent), 2 weken 30 mg/dag, 1 week 25 mg/dag, 1 week 20 mg/dag, 1 week 15 mg/dag, 1 week 10 mg/dag, 1 week 5 mg/dag en daarna staken 1.

Thiopurine-derivaten

Mercaptopurine, azathioprine en tioguanine zijn pro-drugs, die via een complex metabolisme worden omgezet in actieve metabolieten: de 6-thioguaninenucleotiden (6-TGN) en de 6-methylmercaptopurines (6-MMP) 4. De klinische effectiviteit van thiopurine-derivaten bij IBD is gerelateerd aan de vorming van deze actieve metabolieten. Tioguanine komt pas in aanmerking bij onvoldoende effect van of intolerantie voor azathioprine en mercaptopurine 5.

Thiopurine S-methyltransferase (TPMT)-eiwit katalyseert de S-methylatie (inactivatie) van mercaptopurine, azathioprine en tioguanine. Het gen dat codeert voor het TPMT-enzym is onderhevig aan genetisch polymorfisme, waarbij genmutaties kunnen leiden tot een verlaagde of afwezige enzymactiviteit 4. Bij een verminderde of afwezige TPMT-activiteit kan een standaarddosis van een thiopurine-derivaat tot opstapeling leiden van de 6-TGN-metaboliet en zo ernstige en soms fatale myelosuppressie geven. Bij een verhoogde TPMT-activiteit is er onvoldoende respons (verhoogde afbraak van de 6-TGN-metaboliet) en kans op levertoxiciteit en in ernstige gevallen myelotoxiciteit (stapeling van de 6-MMPR-metaboliet).

Vooraf bepalen van de TPMT-genotype met een doseeradvies op maat, leidt tot veiligere therapie zonder dat aan effectiviteit wordt ingeboet 2. In geval van een verhoogde TPMT-activiteit is het mogelijk om azathioprine of mercaptopurine te combineren met allopurinol. Hierbij dient wel de dosis van het purinederivaat verminderd te worden, zie NVMDL-leidraad <Allopurinol in combinatie met azathioprine/mercaptopurine>. Allopurinol heeft een eigen bijwerkingsprofiel. Goed alternatief voor combinatie van allopurinol met azathioprine is monotherapie met tioguanine 2.

De ideale duur van de onderhoudsbehandeling is onvoldoende onderzocht. Wel zijn er aanwijzingen dat jarenlange behandeling zinvol is, zeker bij linkszijdige colitis of pancolitis.

Calcineurineremmers

Ciclosporine (offlabel) en tacrolimus (offlabel) zijn effectief voor remissie-inductie bij patiënten met een ernstige opvlamming, die niet reageren op intraveneus toegediend prednisolon en die in aanmerking komen voor onderhoudsbehandeling met een thiopurinederivaat 1. Beide middelen zijn niet geregistreerd voor deze indicatie, maar wel uitgebreid onderzocht.

TNF-α-remmers (biological)

Adalimumab (subcutaan), golimumab (subcutaan) en infliximab (intraveneus en subcutaan) kunnen bij matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa worden gebruikt als inductietherapie. Daarnaast zijn TNF-α-remmers effectief als onderhoudstherapie. Infliximab is mogelijk effectiever dan adalimumab voor matig tot ernstig actieve colitis, echter monotherapie met infliximab (dus zonder combinatiebehandeling met een thiopurinederivaat) leidt eerder tot antistofvorming en het ineffectief worden van de therapie dan monotherapie met adalimumab of monotherapie met golimumab. Bij ernstige colitis ulcerosa, waarvoor opname noodzakelijk is (fulminante colitis ulcerosa) heeft infliximab de voorkeur. Bij de keuze van een TNF-α-remmer kan de toedieningswijze een belangrijke rol spelen.

Combinatiebehandeling van infliximab met een thiopurinederivaat is effectiever dan monotherapie met de afzonderlijke middelen, waarbij het meest overtuigende bewijs bestaat voor immunosuppressie-naïeve patiënten 2.

Integrineremmer (biological)

Vedolizumab, een integrineremmer, is het eerste middel uit een klasse van middelen dat gebaseerd is op de blokkade van het lymfocyttransport van bloedbaan naar darmwand. Het middel is effectief als remissie-inductie maar ook als onderhoudsbehandeling. Het is geregistreerd voor de behandeling van matige tot ernstige actieve colitis ulcerosa met onvoldoende respons of intolerantie voor conventionele therapie of een TNF-α-remmer. Vanwege de langdurige klinische ervaring met TNF-α-remmers en de relatief hoge kosten van vedolizumab wordt het meestal ingezet als tweedelijnsmiddel, dus na het falen van TNF-α-remmers 6. Een directe vergelijking met infliximab is niet voor handen, al zijn er aanwijzingen dat vedolizumab op termijn beter scoort 7. Ten opzichte van adalimumab, leidt vedolizumab mogelijk vaker tot klinisch en endoscopisch herstel na 1 jaar behandeling 8.

Interleukine-remmers (biological)

Ustekinumab (IL-12- en IL-23-remmer) en mirikizumab (selectieve IL-23-remmer) remmen de ontstekingsbevorderende interleukines en daarmee het ontstekingsproces. Ze zijn geregistreerd voor matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa bij volwassenen met onvoldoende respons op, of een contra-indicatie voor conventionele therapie of een andere biological. Beide middelen zijn nog niet opgenomen in de Module Medicamenteuze behandeling van colitis ulcerosa 1.

JAK-remmer

Tofacitinib remt Janus-kinase(JAK)-1 en -3, waardoor het de signaaltransductie van interleukinen en interferonen afzwakt en de immuun- en ontstekingsreactie moduleert. Deze middelen worden gerekend tot de groep van de ‘small molecule drugs’, ofwel tweede generatie immunosuppressieve middelen. Het is geregistreerd voor matige tot ernstige actieve colitis ulcerosa, als andere behandelingen, waaronder conventionele therapie (een corticosteroïd en een immunosuppressivum) of een TNF-α-remmer, onvoldoende effectief zijn, niet worden verdragen of gecontra-indiceerd zijn. De precieze plaatsbepaling van JAK-remmers in het behandelalgoritme van colitis ulcerosa kan op basis van de beperkte literatuur niet worden vastgesteld 9. Zie de verschillende leidraden van de NVMDL voor meer informatie over alle JAK-remmers 3. Tofacitinib (een derdelijnsmiddel) lijkt effectiever dan vedolizumab bij colitis ulcerosa 10.

Recent zijn ook de JAK-remmers filgotinib en upadacitinib geregistreerd voor de behandeling van colitis ulcerosa. Deze middelen worden gerekend tot de selectieve JAK1 (deels JAK3) remmers. Er zijn onderlinge klinische verschillen, in hoeverre dit bepalend is voor het gebruik in de praktijk moet zich nog uitwijzen.

Sfingosine-1-fosfaat-receptormodulator

Ozanimod is een sfingosine-1-fosfaat (S1P)-receptormodulator. Binding aan S1P1-receptoren op lymfocyten leidt tot internalisatie van dit complex, hetgeen migratie van lymfocyten uit de lymfeknopen kan verhinderen. Het is het eerste middel voor colitis ulcerosa in deze klasse. Het middel is geregistreerd voor matige tot ernstige actieve colitis ulcerosa indien conventionele therapie of een biological onvoldoende effectief zijn. Voor ozanimod is nog geen advies vastgesteld.

Achtergrond

Definitie

Inflammatoire darmziekte, oftewel ‘Inflammatory Bowel Disease’ (IBD), is een verzamelnaam voor een groep van chronische inflammatoire darmziekten zonder aanwijsbare pathogene micro-organismen als oorzaak. De twee belangrijkste typen zijn de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Bij ongeveer 10% van de IBD-patiënten kan de diagnose ziekte van Crohn of colitis ulcerosa niet met zekerheid gesteld worden en is er sprake van een niet-classificeerbare colitis (IBD-U, unclassified).

Bij colitis ulcerosa komen zwerende ontstekingen voor, die (meestal) beginnen in de endeldarm en vanaf daar aaneengesloten of over segmenten tot over het gehele colon verspreid kunnen zijn. Als alleen de endeldarm is aangedaan spreekt men van proctitis; als ook het darmgedeelte vóór de endeldarm (sigmoïd) is aangedaan, van procto-sigmoïditis. Bij pancolitis is de hele dikke darm en endeldarm ontstoken. Proctitis is meestal een uiting van lokale colitis ulcerosa.

Colitis ulcerosa is een immuun-gemedieerde chronische ontstekingsziekte. Waarschijnlijk spelen zowel een genetische vatbaarheid als omgevingsfactoren (zoals roken, dieet) en de darmflora een rol.

Symptomen

De symptomen van IBD hangen af van de locatie, de uitgebreidheid, de ernst van de ontstekingen en het optreden van complicaties (zoals fistels en vernauwingen). Het onderscheid tussen de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa kan moeilijk worden gemaakt op basis van de eerste symptomen. De diagnose vindt plaats op basis van een combinatie van klinische bevindingen en uitkomsten van biochemisch, radiologisch, endoscopisch en histologisch onderzoek.

De symptomen waarmee colitis ulcerosa zich kan manifesteren zijn: diarree met of zonder bloedverlies, chronische pijn, buikkrampen met (loze) aandrang, gewichtsverlies en malaiseklachten, in ernstige gevallen koorts en anemie.

Het verloop van de ziekte is gefaseerd en grillig. Fasen van rust (remissies) worden afgewisseld met perioden waarin de ziekteactiviteit opvlamt. De ziekte kan zich snel uitbreiden naar andere darmgedeelten, maar kan ook gedurende een langere periode een relatief rustig beeld geven met weinig klachten.

Behandeldoel

Doel van de medicamenteuze behandeling is het snel afremmen en onderdrukken van acute ontstekingsverschijnselen en het voorkómen van hernieuwde ziekteactiviteit. In de praktijk streeft men naar steroïdvrije klinische remissie, met andere woorden een normalisatie van de defecatiefrequentie, zonder bloedbijmenging en loze aandrang of urge. Daarnaast is het behandeldoel het voorkomen van complicaties zoals anemie, darmkanker en darmperforatie bij toxisch megacolon 1.

Om (darm)schade op lange termijn, in het bijzonder maligniteit, te minimaliseren, wordt met de onderhoudsbehandeling het herstel van ontstoken weefsel nagestreefd, omdat dat het risico op het ontstaan van ontstekingsgerelateerde darmkanker lijkt te verlagen.

Uitgangspunten

Impact

Het hebben van colitis ulcerosa kan veel impact hebben op fysiek, mentaal, emotioneel en sociaal gebied. Dit bespreken kan een geruststellend effect hebben. De patiënt kan verwezen worden naar de informatietool ‘Hulp bij psychosociale problemen’ ontwikkeld voor patiënten met IBD op Crohn en Colitis Nederland. Daarnaast zijn er verscheidene screeningsinstrumenten beschikbaar om de psychosociale zorgbehoefte(n) van de patiënt te bepalen 1.

Vermoeidheid

Vermoeidheid is een van de meest gerapporteerde klachten van patiënten met IBD die in remissie zijn. In 2022 is in de richtlijn een nieuwe module verschenen over vermoeidheid 1. Enkele aanbevelingen voor de dagelijkse praktijk zijn het behandelen van bijdragende factoren zoals anemie (ijzer en vitamine B12-deficiëntie), het voorkomen van bijwerkingen van medicatie en het stimuleren van beweging 1. Maar ook de aanbeveling om vermoeidheid bespreekbaar te maken in de spreekkamer, aandacht te geven aan slaapkwaliteit en handvatten te geven ter bevordering van acceptatie en energiemanagement.

Voeding

Bij chronische darmontstekingen bestaat meer kans op ondervoeding en specifieke deficiënties. Daarom is het belangrijk een adequaat voedingspatroon, zowel in de actieve als rustige fase van de ziekte te hebben. Er is vooralsnog onvoldoende bewijs om een specifiek dieet aan te bevelen. De beschikbare literatuur over het effect van prebiotica, probiotica en kurkuma is beperkt. Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van het probioticum VSL#3 kan bijdragen aan het induceren van remissie bij colitis ulcerosa en het voorkomen van recidiverende pouchitis 1. VSL#3 wordt niet vergoed.

Roken

Het is gewenst dat een patiënt met IBD stopt met roken. Ook al lijkt roken het beloop van colitis ulcerosa gunstig te beïnvloeden, deze voordelen wegen nooit op tegen de nadelen van roken 1.

Medicamenteuze behandeling van patiënten > 60 jaar

Er is weinig literatuur beschikbaar over de effectiviteit en veiligheid van medicatie bij oudere patiënten met IBD. Bij de oudere IBD-patiënt zijn er enkele overwegingen om mee te nemen in de therapeutische besluitvorming, waaronder kwetsbaarheid, de functionele status en co-morbiditeiten. Bij immunosuppressieve therapie moet rekening gehouden worden met het risico op infectie en maligniteiten. Daarnaast moet het verhoogde risico van medicatie op fracturen en veneuze trombo-embolie worden meegewogen. Combinatietherapie (TNF-α-remmers/purinederivaten) geeft het hoogste risico op bijwerkingen bij patiënten >60 jaar met IBD, iets dat in algemene zin geldt voor immunosuppressieve therapie. Systemische corticosteroïden moeten zoveel mogelijk vermeden worden vanwege het risico op infecties en osteoporose en worden, net als bij jongere patiënten, ontraden als onderhoudsmedicatie. Als inductiemiddel heeft, als locatie of ernst van de ziekte dat toelaten, budesonide de voorkeur. Voor meer informatie zie de module Medicamenteuze behandeling van patiënten >60 jaar 1.

Medicamenteuze behandeling tijdens zwangerschap

Adviseer vrouwen in de vruchtbare levensfase (en hun partners) met een actieve of toekomstige kinderwens een preconceptioneel consult te plannen met de MDL-arts en gynaecoloog. Hier dienen onder andere de voordelen en nadelen van medicatiegebruik, de risico’s van verhoogde ziekteactiviteit, borstvoeding en de kans op aangeboren afwijkingen bij kinderen en het risico op IBD bij het nageslacht worden besproken 1. Gestreefd moet worden naar een stabiele remissie, in ieder geval meer dan 6 maanden voor de conceptie en gedurende de gehele zwangerschap. De meeste geneesmiddelen kunnen worden gebruikt in de zwangerschap maar wel wordt terughoudendheid bij het gebruik van allopurinol en JAK-remmers aanbevolen. Voor meer informatie zie de module Zwangerschap van de richtlijn Inflammatoire darmziekten bij volwassenen 1. Volgens Lareb zijn mesalazine en sulfasalazine veilig te gebruiken en kunnen zo nodig corticosteroiden als beclometason, betamethason, budesonide, prednis(ol)on en ook azathioprine, mercaptopurine, tioguanine en ciclosporine kunnen worden gebruikt in de zwangerschap als dit nodig is 11 12 13. Het is onbekend of olsalazine, vedolizumab, filgotinib, tofacitinib, upadacitinib en tacrolimus gebruikt kunnen worden in de zwangerschap 11 13 14. Stoppen van medicatie bij veel klachten van de ziekte, kan negatieve gevolgen hebben voor de zwangerschap. Zie voor meer informatie de betreffende pagina’s op Lareb 11 12 13 14 15 16. Volgens Lareb kunnen monoklonale antilichamen (adalimumab, golimumab, infliximab, ustekinumab) vanaf het tweede trimester via de placenta bij het ongeboren kind komen en hierdoor misschien de afweer in de eerste maanden na de geboorte onderdrukken 15 16.

Maligniteiten

Het stoppen en (her)starten van immunosuppressieve medicatie bij IBD met een actieve maligniteit of een maligniteit in de voorgeschiedenis vereist speciale aandacht, zie hiervoor (het stroomschema in) de module over Maligniteiten van de richtlijn Inflammatoire darmziekten bij volwassenen 1.

Vaccinaties

Omdat immunosuppressieve therapie frequent toegepast wordt bij inflammatoire darmziekten is het raadzaam de vaccinatie-status bij diagnose in kaart te brengen en patiënten specifiek te vaccineren. Meer informatie hierover is te vinden in de module Vaccinaties en reisadviezen 1.

Behandelstrategieën IBD

De langst bestaande algemene behandelstrategie is de 'step-up'-methode. Hierbij wordt bij voorkeur gestart met lokaalwerkende middelen met een mild bijwerkingenprofiel, zoals aminosalicylaten en lokaalwerkende corticosteroïden. Indien deze initiële therapie faalt, wordt gekozen voor krachtiger werkende middelen, zoals een systemisch corticosteroïd, een immunosuppressivum, biological of JAK-remmer. Omdat het ziektebeloop in essentie niet verandert met deze therapeutische strategie, is er meer aandacht gekomen voor nieuwere behandelstrategieën, waaronder de 'top-down'-methode en ‘accelerated step-up’-methode. Bij ‘top-down’ worden de krachtigste middelen als eerste ingezet. Ook bij de behandeling van colitis ulcerosa zijn er nog weinig aanwijzingen dat deze strategie beter is, al lijkt het aantal operaties voor colitis ulcerosa af te nemen. Bij ‘accelerated step-up’ kan versneld therapie met TNF-α-remmers worden gegeven bij colitis ulcerosa bij één of meer van de volgende klinische kenmerken:

aanwezigheid van grote/diepe zweren bij endoscopie;
recidief van de ziekte na darmresectie in de voorgeschiedenis.

Bij het falen van de medicamenteuze inductie- of onderhoudsbehandeling is operatieve interventie aangewezen.

Kosten

Maak een economische afweging bij het maken van een keuze tussen gelijkwaardige geneesmiddelen. Het gebruik van biosimilars kan, indien mogelijk, daarbij besparend zijn.