Onderhoudsbehandeling van stabiele angina pectoris

Sluiten

Advies

Bij > 2 aanvallen van stabiele angina pectoris (AP) per week is een onderhoudsbehandeling met een selectieve, lipofiele β-blokker of dihydropyridine-calciumantagonist aangewezen. Kies afhankelijk van patiëntkenmerken en -voorkeur. Stap bij bijwerkingen of contra-indicaties over op het andere middel of geef een langwerkend nitraat. Hoog bij onvoldoende effect de dosering op, of voeg het alternatief toe. Overweeg onder voorwaarden een derde middel (β-blokker, dihydropyridine of langwerkend nitraat) toe te voegen.

Behandelplan

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Bespreek cardiovasculair risicomanagement t.b.v. secundaire preventie:

    Leefstijladviezen:

    • niet roken, zie indicatietekst Stoppen met roken;
    • voldoende bewegen (volgens Beweegrichtlijnen 2017 van de Gezondheidsraad 2);
    • een gezond voedingspatroon (volgens Richtlijnen Goede voeding 2015 van de Gezondheidsraad 3);
    • alcoholgebruik beperken (drink niet of in ieder geval niet meer dan 1 glas per dag 3);
    • optimaliseren gewicht;
    • bij psychosociale problemen: psychosociale ondersteuning.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling, zie stap 2 en 3.

    Toelichting

    Voor het ontstaan van atherosclerose zijn de belangrijkste beïnvloedbare risicofactoren: roken, hypertensie, een verhoogd cholesterol, insulineresistentie, diabetes mellitus, lichamelijke inactiviteit, stress en obesitas. Ga met de patiënt na met welke leefstijlfactor(en) de meeste winst te behalen is en/of welke leefstijlfactor(en) de patiënt het meest haalbaar acht om aan te pakken. Langdurige begeleiding van gedragsverandering is effectiever dan kortdurende. Zie voor meer informatie o.a. de NHG-Standaard CVRM 4, NHG Zorgmodules Leefstijl 5 en de indicatietekst Stoppen met roken.

  2. Start of optimaliseer secundaire preventie:

    Geef bij stabiele AP altijd:

    Ga bij gebruik van acetylsalicylzuur na of er een indicatie is voor een protonpompremmer, zie indicatietekst Maagbescherming.

    Behandel daarnaast indien aanwezig een hoge bloeddruk, hoge cholesterolwaarden of diabetes mellitus II, zie indicatieteksten essentiële of primaire hypertensie, hypercholesterolemie en diabetes mellitus type 2.

    Start onderhoudsbehandeling bij meer dan twee aanvallen per week en continueer de aanvalsbehandeling, zie stap 3.

    Toelichting

    Ter preventie van coronaire trombose is remming van de bloedplaatjesaggregatie met acetylsalicylzuur bij iedere patiënt met stabiele AP geïndiceerd. Overweeg clopidogrel voor te schrijven bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur.

    Volgens Ephor is acetylsalicylzuur een mogelijk middel voor de preventieve behandeling bij stabiele AP bij ouderen, op basis van bewijs voor effectiviteit 6.

  3. Start onderhoudsbehandeling

    Geef bij voorkeur een selectieve, lipofiele β–blokker of een calciumantagonist (dihydropyridine). Stap over op de andere optie bij het niet verdragen van het middel. Overweeg monotherapie met langwerkend nitraat bij contra-indicatie of het niet-verdragen van calciumantagonist én β-blokker. Geef diltiazem bij de wens tot het verlagen van de hartfrequentie en het niet-verdragen van, of bij een contra-indicatie voor, een β–blokker.

  4. β-Blokker of calciumantagonist (dihydropyridine)

    Kies één van deze middelen (gelijkwaardige keuzes, óók bij ouderen):

    Selectieve, lipofiele β–blokker

    of

    Calciumantagonist (dihydropyridine):

    Doseer op geleide van klachten en verbetering van de inspanningstolerantie.

    Streef naar een hartfrequentie in rust van 50 à 60 slagen per minuut.

    Continueer de aanvalsbehandeling.

    Evalueer het effect na 2–4 weken.

    Ga bij onvoldoende effect naar stap 4.

    Let op

    Contra-indicaties voor β-blokkers zijn: sick-sinussyndroom, tweede- en derdegraads AV-blok, hypotensie of klinisch relevante bradycardie (hartfrequentie < 50 slagen/min).

    β-Blokkers kunnen leiden tot afname van de inspanningstolerantie.

    Plotseling staken van een β-blokker kan rebound-tachycardie, verergering van AP, een myocardinfarct of plotselinge hartdood veroorzaken. Daarom β-blokkers altijd geleidelijk afbouwen, bijvoorbeeld over een periode van 14 dagen (een week halve dosering, vervolgens een week kwart dosering).

    Contra-indicaties voor dihydropyridine-calciumantagonisten zijn: hypotensie, obstructie van het uitstroomkanaal van het linkerventrikel (zoals bij ernstige aortaklepstenose).

    Tussen de dihydropyridine-calciumantagonisten bestaat onderlinge kruisgevoeligheid.

    Toelichting

    Er is waarschijnlijk geen verschil in wekelijkse episodes van AP, inspanningsduur, totale en cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct en aantal bijwerkingen tussen β-blokkers en dihydropyridine-calciumantagonisten; ze vormen een gelijkwaardige keuze. Bespreek met de patiënt van beide groepen middelen de voor- en nadelen en laat de keuze afhangen van comorbiditeit, contra-indicaties, bijwerkingen en de voorkeur van de patiënt.

    Volgens Ephor zijn ook bij (kwetsbare) ouderen de voorkeursmiddelen van het NHG voor β-blokkers en calciumantagonisten eerste keus 7 8.

  5. Langwerkend nitraat

    Kies bij contra-indicaties of bijwerkingen, één van de volgende middelen:

    Doseer op geleide van klachten en verbetering van de inspanningstolerantie.

    Streef naar een hartfrequentie in rust van 50 à 60 slagen per minuut.

    Evalueer het effect na 2–4 weken.

    Ga bij onvoldoende effect naar stap 4.

    Let op

    Om ontwikkeling van tolerantie te voorkomen, een nitraatarme periode van acht tot twaalf uur per etmaal nastreven.

    Toelichting

    Langwerkende nitraten verminderen de veneuze ‘preload’, wat leidt tot een kleinere zuurstofbehoefte van het myocard en tot coronaire arteriële - en veneuze vasodilatatie. Er is internationaal consensus dat, naast een β-blokker en calciumantagonist, ook een langwerkend nitraat effectief is in het verminderen van de klachten van AP. Een belangrijk nadeel van nitraten is dat – om ontwikkeling van tolerantie te voorkomen – een nitraatarme periode van acht tot twaalf uur per etmaal moet worden nagestreefd. Dit betekent dat met nitraten theoretisch geen 24-uursprofylaxe is te realiseren. De langwerkende nitraten hebben daarom in eerste instantie niet de voorkeur 1.

    Overweeg monotherapie met een langwerkend nitraat bij niet verdragen van een β-blokker en dihydropyridine of bij contra-indicaties voor beide middelen.

    Volgens Ephor zijn ook bij ouderen als onderhoudsbehandeling van angina pectoris isososorbidemononitraat mga of isosorbidedinitraat mga mogelijke middelen, conform de voorkeursmiddelen van het NHG. Beide middelen hebben een klein interactiepotentieel en er is ruime praktijkervaring mee bij ouderen. Het voordeel van isosorbidemononitraat ten opzichte van isosorbidedinitraat is de afwezigheid van een first-pass-effect, waardoor de biologische beschikbaarheid hoog is. Het bijwerkingenprofiel van deze middelen voor ouderen is ongunstig, o.a. orthostatische hypotensie, duizeligheid en daardoor een verhoogde neiging tot vallen 9.

  6. Calciumantagonist (niet-dihydropyridine)

    Geef bij wens tot verlagen van de hartfrequentie maar niet verdragen van of bij contra-indicatie voor β-blokker:

    Doseer op geleide van klachten en verbetering van de inspanningstolerantie.

    Streef naar een hartfrequentie in rust van 50 à 60 slagen per minuut.

    Evalueer het effect na 2–4 weken.

    Ga bij onvoldoende effect naar stap 4.

    Let op

    Combineer geen β-blokker met diltiazem vanwege het risico op bradycardie, AV-blok en hartfalen.

  7. Bespreek therapietrouw en verhoog dosering

    Ga de therapietrouw na en verhoog de dosering alvorens een ander geneesmiddel toe te voegen (stap 5).

    Doseer op geleide van klachten en verbetering van de inspanningstolerantie.

    Streef naar een hartfrequentie in rust van 50 à 60 slagen per minuut.

    Evalueer het effect na 2–4 weken.

    Ga bij onvoldoende effect naar stap 5.

  8. Voeg middel toe

    Combineer een β–blokker en een dihydropyridine-calciumantagonist als de klachten met één middel (β–blokker of calciumantagonist) niet voldoende onder controle zijn. Voeg een langwerkend nitraat toe bij contra-indicaties of het niet-verdragen van één van deze twee geneesmiddelgroepen.

  9. β-Blokker of calciumantagonist (dihydropyridine) (voorkeur)

    Combineer bij onvoldoende effect van één middel in optimale dosering (β-blokker of dihydropyridine) beide middelen:

    en

    Doseer op geleide van klachten en verbetering van de inspanningstolerantie.

    Streef naar een hartfrequentie in rust van 50 à 60 slagen per minuut.

    Evalueer het effect na 2–4 weken.

    Ga bij onvoldoende effect naar de volgende stap.

    Let op

    β-Blokkers kunnen leiden tot afname van de inspanningstolerantie.

    Plotseling staken van een β-blokker kan rebound-tachycardie, verergering van AP, een myocardinfarct of plotselinge hartdood veroorzaken. Daarom β-blokkers altijd geleidelijk afbouwen, bijvoorbeeld over een periode van 14 dagen (een week halve dosering, vervolgens een week kwart dosering).

    Bij de dihydropyridine-calciumantagonisten bestaat onderlinge kruisgevoeligheid.

    Toelichting

    Ondanks een gebrek aan overtuigend bewijs voor een toegenomen effectiviteit van twee middelen ten opzichte van één middel, kan worden overwogen een tweede middel (β-blokker of dihydropyridine-calciumantagonist) toe te voegen als de klachten met één middel in optimale dosering onvoldoende onder controle zijn.

    Volgens Ephor zijn ook bij (kwetsbare) ouderen de voorkeursmiddelen van het NHG voor β-blokkers en calciumantagonisten eerste keus 7 8.

  10. Langwerkend nitraat

    Overweeg het toevoegen van een langwerkend nitraat bij een contra-indicatie van of bij bijwerkingen door de andere optie, óf bij gebruik van diltiazem in stap 3:

    Doseer op geleide van klachten en verbetering van de inspanningstolerantie.

    Streef naar een hartfrequentie in rust van 50 à 60 slagen per minuut.

    Evalueer het effect na 2–4 weken.

    Let op

    Om ontwikkeling van tolerantie te voorkomen, een nitraatarme periode van acht tot twaalf uur per etmaal nastreven.

    Bij ouderen lager doseren in verband met het risico op hypotensie.

    Toelichting

    Langwerkende nitraten verminderen de veneuze ‘preload’, wat leidt tot een kleinere zuurstofbehoefte van het myocard en coronaire arteriële - en veneuze vasodilatatie.

    Er is internationaal consensus dat, naast een β-blokker en calciumantagonist, ook een langwerkend nitraat effectief is in het verminderen van de klachten van AP. Een belangrijk nadeel van nitraten is dat – om ontwikkeling van tolerantie te voorkomen – een nitraatarme periode van acht tot twaalf uur per etmaal moet worden nagestreefd. Dit betekent dat met nitraten theoretisch geen 24-uursprofylaxe is te realiseren 1. De langwerkende nitraten hebben daarom in eerste instantie niet de voorkeur.

    Als de klachten met één middel (β-blokker of calciumantagonist) niet voldoende onder controle zijn en er zijn contra-indicaties voor het andere middel (calciumantagonist of β-blokker) of de patiënt verdraagt het andere middel niet, dan kan een langwerkend nitraat worden toegevoegd.

    Volgens Ephor zijn ook bij ouderen als onderhoudsbehandeling van angina pectoris isososorbidemononitraat mga of isosorbidedinitraat mga mogelijke middelen, conform de voorkeursmiddelen van het NHG. Beide middelen hebben een klein interactiepotentieel en er is ruime praktijkervaring mee bij ouderen. Het voordeel van isosorbidemononitraat ten opzichte van isosorbidedinitraat is de afwezigheid van een first-pass-effect, waardoor de biologische beschikbaarheid hoog is. Het bijwerkingenprofiel van deze middelen voor ouderen is ongunstig, o.a. orthostatische hypotensie, duizeligheid en daardoor een verhoogde neiging tot vallen 9.

  11. Overweeg onder voorwaarden een combinatie van drie middelen

    Combineer een β-blokker, dihydropyridine-calciumantagonist en langwerkend nitraat.

    én

    én

    Doseer op geleide van klachten en verbetering van de inspanningstolerantie.

    Streef naar een hartfrequentie in rust van 50 à 60 slagen per minuut.

    Evalueer het effect na 2–4 weken.

    Continueer de behandeling met drie middelen alléén als de klachten zijn verminderd.

    Toelichting

    Ondanks gebrek aan bewijs voor de effectiviteit van een combinatiebehandeling met drie middelen, kan het nuttig zijn dit bij sommige patiënten te proberen. Overweeg deze behandeling (β-blokker, dihydropyridine en langwerkend nitraat) indien:

    • de patiënt is ingesteld op de optimale dosering van twee middelen, maar de klachten nog steeds niet onder controle zijn, én
    • er sprake is van therapietrouw, én
    • de diagnose SAP voldoende zeker is gesteld, én
    • samen met de patiënt besloten is dat medicamenteuze behandeling de voorkeur heeft boven verwijzing naar de cardioloog voor nader onderzoek om na te gaan of er een indicatie is voor PCI of CABG.

    Volgens Ephor zijn ook bij (kwetsbare) ouderen de voorkeursmiddelen van het NHG voor β-blokkers en calciumantagonisten eerste keus 7 8.

    Volgens Ephor zijn ook bij ouderen als onderhoudsbehandeling van angina pectoris isososorbidemononitraat mga of isosorbidedinitraat mga mogelijke middelen, conform de voorkeursmiddelen van het NHG. Beide middelen hebben een klein interactiepotentieel en er is ruime praktijkervaring mee bij ouderen. Het voordeel van isosorbidemononitraat ten opzichte van isosorbidedinitraat is de afwezigheid van een first-pass-effect, waardoor de biologische beschikbaarheid hoog is. Het bijwerkingenprofiel van deze middelen voor ouderen is ongunstig, o.a. orthostatische hypotensie, duizeligheid en daardoor een verhoogde neiging tot vallen 9.

Ivabradine en nicorandil hebben geen plaats in de huisartsenpraktijk als onderhoudsbehandeling van AP.

Toelichting

Het NHG ontraadt gebruik van ivabradine en nicorandil als onderhoudsbehandeling van AP in de eerstelijnszorg. Er is weinig ervaring met de middelen in de huisartsenpraktijk. Bovendien is de meerwaarde ten opzichte van de aanbevolen middelen klein en bestaat er onzekerheid over de veiligheid en bijwerkingen op lange termijn (ivrabradine: bradycardie, atriumfibrilleren, visussstoornissen; nicorandil: ulcera) 1. Wel kunnen de middelen een optie zijn in de tweedelijnszorg als er contra-indicaties zijn voor een β-blokker, calciumantagonist en langwerkend nitraat, als deze middelen niet worden verdragen en/of als de klachten met deze middelen onvoldoende onder controle kunnen worden gebracht.

Achtergrond

Symptomen

Er is sprake van typische AP bij aanwezigheid van de volgende 3 kenmerken:

  • retrosternale klachten: pijnlijk, beklemmend, drukkend of samensnoerend gevoel op de borst, al dan niet met uitstraling naar de kaak, schouders of arm(en);
  • provocatie van de klachten door inspanning, emoties, warmte, overgang naar kou of zware maaltijden;
  • klachten die verdwijnen binnen 15 minuten in rust en/of na gebruik van sublinguaal toegediende nitraten en die een patroon vormen dat voorspelbaar is bij dezelfde provocaties.

Er wordt van een ‘atypische AP’ gesproken indien twee van de drie symptomen aanwezig zijn. Alléén pijn op de borst wordt ‘aspecifieke thoracale pijn’ genoemd. AP kan ook samengaan met symptomen zoals hyperventilatie en dyspneu. Ouderen zijn soms minder in staat om dyspneu en AP van elkaar te onderscheiden. Mensen met diabetes kunnen, mogelijk ten gevolge van neuropathie, minder klachten hebben van AP 1.

AP wordt ingedeeld naar het niveau van inspanning dat de klachten provoceert. De New York Heart Association (NYHA) classificatie luidt:

  • Klasse 1: geen klachten, of slechts bij excessief zware inspanning klachten;
  • Klasse 2: geen klachten in het dagelijks leven maar wel bij flinke inspanning;
  • Klasse 3: klachten bij activiteiten in het dagelijks leven;
  • Klasse 4: klachten bij geringe inspanning en in rust.

Behandeldoel

Het doel is om de klachten van stabiele angina pectoris te verminderen en de prognose te verbeteren door het voorkómen van een acuut myocardinfarct en (cardiale) sterfte.

Uitgangspunten

Een onderhoudsbehandeling voor AP wordt gestart indien er meer dan twee AP-aanvallen per week zijn. Hierbij wordt gestreefd naar een betere doorbloeding van het myocard en naar verlaging van de zuurstofvraag van het myocard, zodat er geen disbalans ontstaat tussen zuurstofvraag en -aanbod. De onderhoudsbehandeling bestaat uit een β-blokker of dihydropyridine-calciumantagonist, afhankelijk van comorbiditeit, contra-indicaties, bijwerkingen en voorkeur van de patiënt. Omdat met langwerkende nitraten geen 24-uurs bescherming kan worden gegeven, komen nitraten pas in aanmerking bij het niet-verdragen van, of contra-indicaties voor, eerder genoemde middelen. Monotherapie heeft de voorkeur, maar als de klachten hiermee onvoldoende onder controle zijn kan ook combinatietherapie met twee of drie middelen worden overwogen. De aanvalsbehandeling kan daarbij worden voortgezet.

De behandeling van AP is niet alleen gericht op het voorkómen van aanvallen maar ook op de secundaire preventie van hart- en vaatziekten. Leefstijladviezen zijn een belangrijk onderdeel van secundaire preventie. Daarnaast is het belangrijk om bloedstolsels te voorkomen, de bloeddruk goed te regelen, een hypercholesterolemie adequaat te behandelen en patiënten met diabetes mellitus goed in te stellen. Zie hiervoor hypercholesterolemie, hypertensie en diabetes mellitus type 2.

Indien revascularisatie in de vorm van percutane coronaire interventie (PCI) of een ‘coronary artery bypass’-operatie nodig is, wordt de ingreep tevens ondersteund met medicatie. Zie hiervoor de ESC Guidelines on chronic coronary syndromes 10.

Geneesmiddelen

bètablokkers, systemisch

calciumantagonisten, overige

cardiaca, overige

dihydropyridinen

nitraten

P2Y12-remmers

salicylaten als trombocytenaggregatieremmers

Zie ook

Geneesmiddelgroep