Samenstelling

Samenstelling

Advies

In het algemeen: claritromycine heeft o.a. als voordeel boven erytromycine, een gunstiger farmacokinetisch profiel, zodat het geschikt is voor een dosering tweemaal per dag.

Bij acute faryngotonsillitis is bestrijding van de pijn met paracetamol, eerste keus. Antibiotica zijn zelden geïndiceerd. Bij ernstige faryngotonsillitis, bij immunodeficiëntie of op advies van de GGD kan gekozen worden voor een smalspectrum penicilline zoals feneticilline of fenoxymethylpenicilline. Bij een penicilline-overgevoeligheid is azitromycine gedurende drie dagen eerste keus. Claritromycine is een alternatief voor azitromycine bij penicilline-overgevoeligheid. Alle macroliden zijn even effectief tegen streptokokken, maar azitromycine heeft de voorkeur vanwege de korte gebruiksduur en kosten. Bij een peritonsillair infiltraat of bij onvoldoende effect van een behandeling met smalspectrum penicillinen wordt gekozen voor amoxicilline/clavulaanzuur.

Kijk in acute rinosinusitis voor informatie over de empirische behandeling ervan en juiste keuze van antibiotica; het geneest vrijwel altijd vanzelf. Pijnstillers (paracetamol), stomen en de nasale toediening van een zoutoplossing of een decongestivum kunnen verlichting geven van de klachten. Antibiotica zijn doorgaans niet nodig. Geef antibiotica bij vermoeden van een bacteriële ontsteking en ernstig ziek zijn en overweeg antibiotica bij een verminderde weerstand en bij koorts die langer dan vijf dagen aanhoudt of opnieuw optreedt.

Bij de behandeling van otitis media acuta gaat de voorkeur uit naar een afwachtend beleid met adequate pijnbestrijding. Is na drie dagen het effect op pijn en/of koorts onvoldoende dan wordt gestart met een antimicrobiële behandeling met amoxicilline. Bij risicogroepen en bij forse algemene ziekteverschijnselen direct starten met een antimicrobiële behandeling. Bij contra-indicatie voor amoxicilline komt cotrimoxazol in aanmerking.

Bij een bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) is behandeling met antibiotica altijd aangewezen. De verwekker van een pneumonie is bepalend voor de keuze van het antibioticum, maar bij een onbekende verwekker is de ernst van de pneumonie bepalend voor de keuze van het antibioticum. Bij behandeling van een milde pneumonie (C(U)RB-65 score 0–1, PSI klasse I–II) heeft orale toediening van amoxicilline de voorkeur, bij een penicilline-allergie komen macroliden als claritromycine in aanmerking bij kinderen < 10 jaar en bij zwangeren of vrouwen in de lactatieperiode. Bij het vermoeden van een (milde) pneumonie veroorzaakt door Legionella pneumophilia komt claritromycine wel als initiële behandeling in aanmerking (deze macrolide is daarin tweede keus, levofloxacine en moxifloxacine als fluorchinolonen zijn, ook als orale toediening, de eerste keus hierbij). Bij een matig-ernstige pneumonie (CURB-65 score 2, PSI klasse III–IV) is intraveneuze toediening van benzylpenicilline of amoxicilline aangewezen. Bij een ernstige pneumonie (CURB-65 score > 2, PSI klasse V) die op een normale afdeling wordt behandeld is monotherapie met een i.v. cefalosporine (cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim) aangewezen. Bij een ernstige pneumonie (CURB-65 score > 2, PSI klasse V) die op een intensivecare-afdeling wordt behandeld is monotherapie met i.v. moxifloxacine dan wel i.v. combinatietherapie van antibiotica aangewezen (ciprofloxacine met ofwel cefotaxim of ceftriaxon of cefuroxim). Bij een nosocomiale pneumonie wordt de keuze voor een specifiek antibioticum bepaald door de lokale situatie met betrekking tot de aard en de resistentie van de ziekenhuisflora.

Probeer met hygiënische maatregelen zowel uitbreiding van een bacteriële huidinfectie als besmetting van anderen tegen te gaan. Behandel oppervlakkige bacteriële huidinfecties met een lokaal antimicrobieel middel. Bij impetigo en impetiginisatie heeft lokaal fusidinezuur de voorkeur. Bij diepe huidinfecties zijn meestal orale antibiotica geïndiceerd of is operatief ingrijpen noodzakelijk. Bij orale antimicrobiële behandeling heeft een smalspectrum-penicilline de voorkeur. Macroliden als claritromycine en azitromycine zijn een alternatief wanneer bijvoorbeeld penicillinen niet worden verdragen. Bij bijtwonden heeft een breedspectrum-penicilline de voorkeur.

Na een tekenbeet kan worden afgewacht of preventief worden behandeld met een eenmalige dosering doxycycline of azitromycine. Erythema migrans behandelen met doxycycline. Azitromycine of amoxicilline zijn een alternatief indien doxycycline gecontra-indiceerd is.

Eradicatie van H. pylori: Behandel door H. pylori veroorzaakte peptische ulcera (bij een ulcus duodeni is geen positieve test nodig) gedurende 7 dagen met de combinatie van een protonpompremmer (bij voorkeur esomeprazol) en twee antibiotica (bij voorkeur claritromycine en amoxicilline). Continueer daarna gedurende 4 weken alleen de protonpompremmer. Als 2 weken na eradicatie bij blijvende klachten de test op H. pylori positief blijft, geef dan gedurende 14 dagen een antibioticakuur met een hogere dosis amoxicilline en met metronidazol (oraal) i.p.v. claritromycine. Voor verdere informatie zie in Maagklachten Stappenplan 3: Eradicatie van H. pylori.

Advies

In het algemeen: Bij infecties met Gram-positieve kokken zijn de penicillinen, voor zover geen resistentie of β-lactamasevorming optreedt, nog steeds de middelen van eerste keus. Erytromycine (of een andere macrolide) komt in aanmerking indien er sprake is van penicillineresistentie of penicillineovergevoeligheid en voorts bij de onder Eigenschappen genoemde verwekkers, daar waar penicillinen niet werkzaam zouden zijn.

Bij acute faryngotonsillitis is bestrijding van de pijn met paracetamol, eerste keus. Antibiotica zijn zelden geïndiceerd. Bij ernstige faryngotonsillitis, bij immuundeficiëntie of op advies van de GGD kan gekozen worden voor een smalspectrum-penicilline zoals feneticilline of fenoxymethylpenicilline. Bij een penicilline-overgevoeligheid is azitromycine gedurende drie dagen eerste keus. Bij een peritonsillair infiltraat of bij onvoldoende effect van een behandeling met smalspectrum penicillinen wordt gekozen voor amoxicilline/clavulaanzuur. Erytromycine heeft vanwege de meeste ervaring de voorkeur bij penicilline-overgevoeligheid in combinatie met zwangerschap of borstvoeding.

Een acute rinosinusitis geneest vrijwel altijd vanzelf. Pijnstillers (paracetamol), stomen en de nasale toediening van een zoutoplossing of een decongestivum kunnen verlichting geven van de klachten. Antibiotica zijn doorgaans niet nodig. Geef antibiotica bij vermoeden van een bacteriële ontsteking en ernstig ziek zijn en overweeg antibiotica bij een verminderde weerstand en bij koorts die langer dan vijf dagen aanhoudt of opnieuw optreedt. Voor de keuze van antibiotica voor de empirische therapie zie acute rinosinusitis.

Bij een bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) is behandeling met antibiotica altijd aangewezen. De verwekker van een pneumonie is bepalend voor de keuze van het antibioticum, maar bij een onbekende verwekker is de ernst van de pneumonie bepalend voor de keuze van het antibioticum. Bij behandeling van milde pneumonie (C(U)RB-65 score: 0–1, PSI-klasse: I-II) heeft orale toediening van amoxicilline de voorkeur; bij overgevoeligheid of een contra-indicatie hiervoor komen bij zwangeren/vrouwen in de lactatieperiode azitromycine of claritromycine in aanmerking. Bij een matig-ernstige pneumonie (CURB-65 score: 2, PSI-klasse III-IV) is intraveneuze toediening van benzylpenicilline of amoxicilline aangewezen. Bij een ernstige pneumonie (CURB-65 score: > 2, PSI-klasse: V) die op een normale afdeling wordt behandeld is monotherapie met een i.v.-cefalosporine (cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim) aangewezen. Bij een ernstige pneumonie (CURB-65 score: > 2, PSI-klasse: V) die op een intensivecare-afdeling wordt behandeld is monotherapie met i.v.-moxifloxacine dan wel i.v.-combinatietherapie van antibiotica aangewezen (ciprofloxacine met ofwel cefotaxim of ceftriaxon of cefuroxim). Erytromycine i.v. heeft in verband met ongunstige farmacodynamische eigenschappen (incl. QT-verlenging en CYP3A4-geneesmiddelinteracties) niet meer de voorkeur in de combinatietherapie.

Offlabel: De medicamenteuze behandeling van soa’s is afhankelijk van het type verwekker en het resistentiepatroon. Maak de keuze voor een middel daarom op geleide van de diagnose. Geef voorlichting over veilig vrijen en partnerwaarschuwing. Eerste keus bij urogenitale en/of cervicale chlamydia-infectie is azitromycine. Tweede keus is doxycycline. Bij rectale infectie is doxycycline eerste keus.

De behandeling van acne vulgaris wordt bepaald door de ernst van de acne en de eerder toegepaste (zelf)behandeling. Behandel milde acne in eerste instantie met benzoylperoxide 5% of een lokaal retinoïde; combineer dit bij onvoldoende effect met een lokaal antibioticum. Start direct met een lokaal antibioticum in combinatie met benzoylperoxide 5% of een lokaal retinoïde bij matig-ernstige acne. Vervang bij onvoldoende effect het lokaal antibioticum door een oraal antibioticum. Start direct met een oraal antibioticum in combinatie met benzoylperoxide 5% of een lokaal retinoïde bij ernstige acne. Bij onvoldoende effect van een oraal antibioticum kan bij (matig-)ernstige acne als laatste alternatief isotretinoïne worden voorgeschreven, waarbij de lokale therapie vervalt. Combineer lokale en orale antibiotica altijd met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde; de combinatie werkt sneller en is effectiever en voorkomt of reduceert hiermee bacteriële resistentie. Van de orale antibiotica gaat de voorkeur uit naar doxycycline bij de behandeling van acne. Bij zwangerschap is erytromycine eerste keus.

Probeer met hygiënische maatregelen uitbreiding van bacteriële huidinfecties of besmetting van anderen tegen te gaan. Behandel oppervlakkige bacteriële huidinfecties met een lokaal antimicrobieel middel. Bij impetigo en impetiginisatie heeft lokaal fusidinezuur de voorkeur. Bij diepe huidinfecties zijn meestal orale antibiotica geïndiceerd of is operatief ingrijpen noodzakelijk. Bij orale antimicrobiële behandeling heeft een smalspectrum-penicilline de voorkeur. Macroliden (met name azitromycine of claritromycine) zijn een alternatief wanneer bijvoorbeeld penicillinen niet worden verdragen. Bij bijtwonden heeft een breedspectrum-penicilline de voorkeur. Erytromycine heeft ten opzichte van de andere macroliden een ongunstiger farmacokinetisch profiel (variabele orale biologische beschikbaarheid, korte eliminatiehalfwaardetijd) en geeft relatief vaak gastro-intestinale problemen.

Na een tekenbeet kan worden afgewacht of preventief worden behandeld met een eenmalige dosering doxycycline of azitromycine. Erythema migrans behandelen met doxycycline. Amoxicilline of azitromycine zijn een alternatief indien doxycycline gecontra-indiceerd is.

Indicaties

Infecties veroorzaakt door micro-organismen gevoelig voor claritromycine:

• van de hogere luchtwegen, met name (streptokokken-)faryngitis, acute sinusitis;
• van de lagere luchtwegen (m.n. acute exacerbatie van chronische bronchitis en buiten het ziekenhuis verkregen milde tot matig ernstige pneumonie (CAP));
• acute otitis media bij kinderen;
• milde tot matig ernstige infecties van de huid en weke delen (m.n. folliculitis, cellulitis, ecthyma ulcus, erysipelas, erysipeloïd, erythrasma, furunkel, impetigo, impetiginisatie van andere dermatosen, (traumatische) wondinfectie);
• in combinatie met amoxicilline en omeprazol voor de eradicatie van Helicobacter pylori gerelateerd aan een ulcus duodeni.

Gerelateerde informatie

• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• maagklachten
• otitis media acuta

Indicaties

Infecties veroorzaakt door voor erytromycine gevoelige micro-organismen:

• faryngitis, sinusitis;
• community-acquired pneumonie (CAP); in het bijzonder (als infusie) indien de CAP is veroorzaakt door atypische pathogenen (zoals Chlamydia en Mycoplasma) en legionellose door Legionella pneumophila);
• ongecompliceerde infecties van huid en weke delen (zoals cellulitis, erysipelas, furunkels en karbunkels);
• non-gonokokkenurethritis;
• offlabel: bij lymphogranuloma venereum (veroorzaakt door Chlamydia trachomatis);
• offlabel: infecties door Chlamydia trachomatis bij kinderen.

Profylaxe van:

• reumatische koorts.

En verder:

• acne (vulgaris).

Gerelateerde informatie

• acne vulgaris
• acute faryngotonsillitis
• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• seksueel overdraagbare aandoeningen

Dosering

Ouderen: geen dosisaanpassing nodig op basis van de leeftijd alleen.

Verminderde leverfunctie: geen dosisaanpassing nodig, wel voorzichtig toepassen omdat claritromycine voornamelijk hepatisch wordt geëlimineerd (en zie ook de rubriek Contra-indicaties).

Verminderde nierfunctie: zie voor dosisreductie de voorschriften onder de indicatie Algemene richtlijn voor infecties.

Bij combinatie met HIV-proteaseremmers

• Max. 1000 mg claritromycine/dag (zoals bij atazanavir, ritonavir, saquinavir).
• Bij een verminderde nierfunctie bij het gebruik van atazanavir of een regime dat ritonavir bevat, de dosering van claritromycine verminderen: de dosering verlagen met 50% bij creatinineklaring 30–60 ml/min, en met 75% bij creatinineklaring < 30 ml/min, max. 1000 mg/dag.

Indien er tabletresiduen in de ontlasting aangetroffen worden (bv. bij ileo- of colostomie, of functionele maag-darmstoornissen met korte passagetijden) én er is geen verbetering van de aandoening, dan overschakelen op een andere formulering (bv. suspensie) of ander antibioticum.

Toediening

• Het is aan te raden bij kinderen tot 12 jaar gebruik te maken van de suspensie.
• De tablet met gereguleerde afgifte is niet bestemd voor kinderen < 12 jaar.
• De suspensie en tabletten 's ochtends en 's avonds voor of na de maaltijd innemen; de tabletten met gereguleerde afgifte elke dag op hetzelfde tijdstip in hun geheel (zonder kauwen) innemen met voedsel.
• De suspensie schudden voor gebruik. Inname van de suspensie kan een bittere nasmaak geven, dat kan worden voorkómen door direct na de inname iets te eten of te drinken.

Dosering

Ouderen: geen dosisaanpassing nodig.

Lever- en/of nierfunctiestoornis: geen dosisaanpassing nodig, zie wel de rubrieken Waarschuwingen en voorzorgen en Contra-indicaties.

Toediening

• Intraveneus: Niet toedienen als een i.v.-push- of bolusinjectie, omdat te snelle i.v.-toediening kan leiden tot hypotensie, verlenging van het QT-interval en mogelijk aritmie. Continue infusie verdient de voorkeur vanwege de langzamere infusiesnelheid (volw. max. 500 mg/uur) en de lagere concentraties erytromycine. Intermitterende infusie (infunderen gedurende 60 min) met intervallen die niet groter zijn dan 6 uur is eveneens mogelijk. Intraveneuze toediening zo spoedig mogelijk vervangen door orale toediening.
• Oraal: De suspensie tijdens of direct na de maaltijd innemen, de tablet een uur ervóór.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): misselijkheid, braken, dyspepsie, diarree, buikpijn, smaakverandering. Hoofdpijn. Huiduitslag, hyperhidrose. Slapeloosheid. Abnormale waarden leverfunctietesten, verhoogde ureumwaarde.

Soms (0,1-1%): overgevoeligheid. Palpitaties, verlenging QT-interval. Candidiasis. Anorexie, stomatitis, glossitis, droge mond, oprispingen, gastro-oesofageale reflux, gastritis, gastro-enteritis, abdominale distensie, flatulentie, obstipatie, proctalgie. Cholestase, hepatitis. (Draai)duizeligheid, slaperigheid, tremor. Spierpijn, spierspasmen. Angst, nervositeit. Neusbloeding. Oorsuizen, verminderd gehoor. Vaginale infectie. Jeuk, urticaria, maculopapuleuze huiduitslag, bulleuze dermatitis. Vermoeidheid, asthenie, malaise, koorts, rillingen, pijn op de borst. Leukopenie, neutropenie, trombocytose, eosinofilie. Verhoogde waarden in het bloed van ASAT, ALAT, γ-GT, AF, bilirubine en/of lactaatdehydrogenase.

Verder zijn gemeld: ventriculaire tachycardie, 'torsade de pointes', ventrikelfibrilleren. Anafylactische reactie, angio-oedeem. Myopathie, rabdomyolyse. Interstitiële nefritis, nierfalen, abnormaal gekleurde urine. Cholestatische of hepatocellulaire hepatitis met of zonder geelzucht (kan ernstig zijn, meestal reversibel), leverfalen. Acute pancreatitis. Pseudomembraneuze colitis. Acne, erysipelas, ernstige cutane bijwerkingen zoals: acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP), Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN), DRESS-syndroom. Convulsies, paresthesie, vervorming/afwezigheid van het reukvermogen, verlies van smaakzin. Visusstoornis, wazig zicht. Doofheid. Verwardheid, abnormale dromen, depressie, hallucinaties, psychose, desoriëntatie, manie, depersonalisatie. Reversibele verkleuring van de tong en/of tanden. Hypoglykemie. Bloedingen, verhoogde INR-waarde, verlengde PT. Agranulocytose, trombocytopenie.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zelden: (0,01-0,1%): pseudomembraneuze colitis.

Zeer zelden (< 0,01%): voorbijgaande verwardheid, stuipen, convulsies, vertigo. Vooral bij gebruik van hoge doses (voorbijgaande) doofheid.

Verder zijn gemeld (frequentie van optreden onbekend):

• cardiovasculair: hypotensie, hartritmestoornissen inclusief ventriculaire tachyaritmie, ventrikelfibrilleren, hartstilstand, palpitaties, QT_c–interval-verlenging, 'torsade de pointes';
• angio-oedeem, anafylactische reacties;
• gastro-intestinaal: misselijkheid, braken, buikpijn, diarree (incl. Clostridioides difficile-geassocieerde), anorexie. Pancreatitis. Cholestatische hepatitis, icterus, hepatomegalie, hepatocellulaire hepatitis, stijging van leverenzymwaarden, leverfalen;
• nierinsufficiëntie, interstitiële nefritis;
• dermaal: huiduitslag, jeuk, urticaria, Stevens–Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN), erythema multiforme, acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP);
• hypermagnesiëmie (tablet met erytromycinestearaat), met name bij nierinsufficiëntie;
• overig: hallucinaties; (aspecifieke) pijn op de borst; koorts; malaise; verminderd gezichtsvermogen; oorsuizen; verergering van symptomen van zwakte (bij patiënten met myasthenia gravis); eosinofilie.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Claritromycine is een sterke CYP3A-remmer en een matig-sterke remmer van P-glycoproteïne (Pgp).

Gecontra-indiceerd is gelijktijdig gebruik van:

• ticagrelor, vanwege bloedingsrisico;
• domperidon of pimozide, vanwege risico QT-verlenging en aritmie, waaronder ventriculaire tachycardie, 'torsade de pointes' en ventrikelfibrilleren;
• ivabradine;
• oraal toegediend midazolam, vanwege het risico van sedatie en ademhalingsdepressie;
• ergotamine, vanwege risico van ergotisme, gekenmerkt door vasospasme en ischemie van de ledematen en andere weefsels, incl. het CZS;
• colchicine, vanwege eerder toxische spiegels van colchicine, mogelijk met fatale gevolgen, met name bij patiënten met nier- of leverfunctiestoornissen;
• quetiapine;
• lomitapide, vanwege duidelijk verhoogde transaminasewaarden;
• een statine die voor een belangrijk deel via CYP3A4 wordt gemetaboliseerd (atorvastatine, simvastatine) vanwege een verhoogd risico op myopathie, waaronder rabdomyolyse.

Gebruik van fluvastatine, pravastatine of rosuvastatine kan worden overwogen; deze statinen zijn minder of niet afhankelijk van CYP3A-metabolisme; controleer bij deze combinaties op myopathie.

In verband met het eerder bereiken van toxische spiegels door remming van het CYP3A4-gemedieerde metabolisme en van Pgp door claritromycine, zeer voorzichtig zijn met gelijktijdige toediening van onder andere de volgende middelen:

• disopyramide, kinidine;
• amlodipine, diltiazem, nifedipine, verapamil;
• digoxine (cave digoxinetoxiciteit met potentieel fatale aritmieën);
• ivacaftor;
• budesonide;
• buspiron, carbamazepine, lurasidon;;
• cinacalcet;
• darifenacine;
• lomitapide;
• maraviroc;
• rilpivirine (overweeg azitromycine als alternatief);
• ciclosporine, methylprednisolon, sirolimus, tacrolimus;
• tolvaptan;
• rifabutine;
• sildenafil, tadalafil, vardenafil;
• theofylline;
• ibrutinib;
• tyrosinekinaseremmers;
• vincristine (gelijktijdig gebruik vermijden) en vinblastine.

Comedicatie met verapamil kan leiden tot hypotensie, bradyaritmieën en lactaatacidose. Let bij comedicatie met bovengenoemde cardiale middelen op verlenging van de QT_c-tijd. Bij comedicatie met disopyramide is o.a. hypoglykemie gemeld; als gebruik noodzakelijk is, de plasmaspiegel van disopyramide bepalen en evt. de dosis verlagen. Ook bij gebruik van kinidine de plasmaspiegel ervan, en het ECG, regelmatig controleren tijdens de behandeling. Claritromycine verhoogt de kans op bijwerkingen van omeprazol bij CYP2C19-'poor metabolizers' en van tolterodine bij CYP2D6-'poor metabolizers', omdat de biologische beschikbaarheid ervan aanzienlijk kan toenemen; de metabolische route van deze stoffen verloopt hier via CYP3A4. Wees voorzichtig met andere middelen waarvan bekend is dat zij substraat zijn van CYP3A, met name wanneer ze een smalle therapeutische breedte hebben en/of wanneer ze extensief worden gemetaboliseerd door dit enzym. Neem dosisaanpassingen in overweging en wanneer mogelijk, controleer de serumconcentraties van middelen die primair door CYP3A worden gemetaboliseerd.

Gelijktijdig gebruik van claritromycine met benzodiazepinen die door CYP3A4 worden gemetaboliseerd, zoals alprazolam of midazolam, kan het sedatieve effect van deze middelen verlengen en versterken. Oraal gebruik van midazolam is gecontra-indiceerd. Bij parenterale toediening van midazolam de patiënt zorgvuldig controleren om in eventuele dosisaanpassing te voorzien. Wees voorzichtig met de buccale (oromucosale) toediening van midazolam; deze interactie is waarschijnlijk vergelijkbaar met parenterale toediening door een mogelijke omzeiling van de pre-systemische eliminatie. Dezelfde voorzorgsmaatregelen gelden voor andere benzodiazepinen die via CYP3A worden gemetaboliseerd, inclusief alprazolam. Voor benzodiazepinen die niet via CYP3A worden gemetaboliseerd (lorazepam, nitrazepam, temazepam) is een klinisch relevante interactie met claritromycine onwaarschijnlijk.

Voorbeelden van middelen die additionele QT-verlenging kunnen geven zijn:

• antiaritmica klasse Ia (zoals disopyramide, kinidine, procaïnamide);
• flecaïnide;
• antiaritmica klasse III (zoals amiodaron, ibutilide, sotalol);
• bepaalde antipsychotica (zoals haloperidol, pimozide, sertindol);
• bepaalde antidepressiva (zoals citalopram, escitalopram);
• andere antibiotica (zoals azitromycine en erytromycine (na recent gebruik), levofloxacine, moxifloxacine);
• bepaalde antimycotica (zoals fluconazol, pentamidine);
• bepaalde antimalariamiddelen (zoals chloroquine, hydroxychloroquine, lumefantrine);
• bepaalde antihistaminica (zoals mizolastine);
• levomepromazine;
• ketoconazol;
• methadon;
• ondansetron;
• prucalopride;
• vandetanib.

Van sommige van de hierboven genoemde QT-tijd-verlengde middelen wordt het metabolisme geremd door claritromycine (zie verder naar boven); wees extra voorzichtig met die combinaties.

In vitro kan de bactericide werking van β-lactamantibiotica worden geantagoneerd; dit is klinisch alleen van belang gebleken bij levensbedreigende infecties, zoals endocarditis, meningitis, sepsis en daarnaast bij patiënten met ernstige neutropenie.

Voorzichtig bij comedicatie met:

• hepatotoxische geneesmiddelen; mogelijk kan combinatie resulteren in fulminante hepatitis en levensbedreigend leverfalen.
• andere ototoxische geneesmiddelen (vooral aminoglycosiden); controleer bij toepassing van een dergelijke combinatie zowel tijdens als na de behandeling het gehoor en de vestibulaire functie.

Claritromycine en itraconazol verhogen elkaars spiegels.

Verhoogde concentraties fenytoïne en valproïnezuur zijn gemeld.

De plasmaconcentratie van claritromycine (zelf ook substraat voor CYP3A4) kan afnemen tot subtherapeutische spiegels bij gelijktijdig gebruik met geneesmiddelen die CYP3A4 sterk induceren, zoals efavirenz, nevirapine, sint-janskruid, carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital, rifampicine en rifabutine; combinatie met rifabutine verhoogt daarnaast de kans op uveïtis. Etravirine kan de werkzaamheid van claritromycine tegen Mycobacterium avium-complex (MAC) verminderen; overweeg een alternatieve behandeling.

Bij gebruik van een vitamine K-antagonist de INR en/of PT zorgvuldig monitoren. Wees ook voorzichtig als gelijktijdig DOAC's, zoals dabigatran (Pgp-substraat) of apixaban of rivaroxaban (CYP3A4 en Pgp-substraten) worden gebruikt, met name bij patiënten met een hoog risico op bloedingen.

De plasmaconcentratie van claritromycine kan toenemen door sommige HIV-proteaseremmers (o.a. atazanavir, ritonavir, saquinavir) en cobicistat, ook de plasmaconcentratie van de proteaseremmers kan toenemen.

Comedicatie met orale bloedglucoseverlagende middelen (zoals sulfonylureumderivaten, pioglitazon, repaglinide) en/of insuline kan leiden tot een aanzienlijke hypoglykemie; controleer de bloedglucosespiegel zorgvuldig.

Interacties

Erytromycine is een matig-sterke remmer van CYP3A4 en is zelf substraat voor CYP3A4.

Contra-indicaties: combinatie met:

• vaatvernauwende ergot-alkaloïden (zoals ergotamine);
• pimozide of domperidon wegens mogelijk fatale cardiovasculaire gebeurtenissen (waaronder QT-verlenging);
• simvastatine wegens rabdomyolyse.

Wees voorzichtig (controleer de serumspiegels) bij combinatie met geneesmiddelen die voornamelijk door CYP3A4 worden gemetaboliseerd en ook een nauwe therapeutische breedte hebben (bv. bromocriptine, fentanyl, alprazolam, midazolam, kinidine, ciclosporine, tacrolimus en sommige HIV–proteaseremmers).

Matige tot sterke remmers van CYP3A4 (bv. fluconazol, itraconazol, ketoconazol, ritonavir, saquinavir, grapefruit-/pompelmoessap, claritromycine (na recent gebruik)) verhogen de plasmaspiegels van erytromycine.

Combinatie met sterke inductoren van CYP3A4 (bv. fenytoïne, fenobarbital, carbamazepine, oxcarbazepine, rifampicine, rifabutine, sint–janskruid) vermijden omdat dit tot subtherapeutische spiegels van erytromycine kan leiden; houd er rekening mee dat het inducerende effect gedurende 2 weken na het staken van deze middelen aanhoudt.

Voorbeelden van middelen die additionele QT-verlenging kunnen geven zijn: anti-aritmica klasse Ia (zoals disopyramide, kinidine, procaïnamide), flecaïnide, anti-aritmica klasse III (zoals amiodaron, ibutilide, sotalol), bepaalde antipsychotica (zoals haloperidol, pimozide, sertindol), bepaalde antidepressiva (zoals citalopram, escitalopram), andere antibiotica (zoals azitromycine en claritromycine (na recent gebruik), levofloxacine, moxifloxacine), bepaalde antimycotica (zoals fluconazol, pentamidine), bepaalde antimalariamiddelen (zoals chloroquine, hydroxychloroquine, lumefantrine), bepaalde antihistaminica (zoals mizolastine), levomepromazine, ketoconazol, methadon, ondansetron, prucalopride, vandetanib. Sommige van deze middelen remmen hiernaast het metabolisme van erytromycine (zie hierboven); wees extra voorzichtig met die combinaties.

Erytromycine antagoneert de werking van clindamycine, tetracyclinen, colistine, chlooramfenicol en mogelijk ook van penicillinen en cefalosporinen (waarbij in ieder geval in vitro antagonisme bestaat).

Comedicatie met verapamil kan leiden tot hypotensie, bradyaritmieën en lactaatacidose.

De digoxinespiegel kan stijgen.

Er zijn meldingen van een toegenomen antistollende werking van vitamine K-antagonisten en van rivaroxaban.

Erytromycine verhoogt de serumspiegel van theofylline; gelijktijdige orale inname kan bovendien de erytromycinespiegel verlagen tot subtherapeutische waarden.

Er zijn meldingen van toxiciteit van colchicine als erytromycine samen met colchicine wordt gebruikt.

Cimetidine kan leiden tot verhoogde plasmaconcentraties van erytromycine.

Door alkalisering van de urine als gevolg van de magnesiumhydroxide in de tablet met erytromycinestearaat kan de uitscheiding van geneesmiddelen bv. salicylaten toenemen.

Zwangerschap

Teratogenese: Ruime ervaring bij de mens (> 1500 blootstellingen aan claritromycine in het 1^e trimester) heeft geen eenduidige aanwijzingen voor een toegenomen kans op aangeboren afwijkingen door claritromycine laten zien. Een studie laat een licht verhoogd risico op spontane miskramen zien bij gebruik van claritromycine dan wel azitromycine tijdens de zwangerschap in vergelijking met geen of ander antibioticagebruik tijdens dezelfde periode.

Advies: Kan worden gebruikt als de eventuele voorkeursmiddelen (bv. penicillinen, cefalosporinen) niet gebruikt kunnen worden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Erytromycine passeert de placenta. De foetale circulatie bevat 6–20% van de serumconcentratie van de moeder.

Teratogenese: Gegevens uit een groot aantal zwangerschappen duiden niet op schadelijke effecten op de zwangerschap of het kind; iets meer kans op cardiovasculaire afwijkingen is in een enkele studie van beperkte omvang gezien, maar niet bevestigd in verschillende grotere studies.

Advies: Kan worden gebruikt als de eventuele voorkeursmiddelen (bv. penicillinen, cefalosporinen) niet gebruikt kunnen worden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in zeer kleine hoeveelheden. Een zuigeling die uitsluitend borstvoeding krijgt, krijgt ca. 1,7% van de dosis claritromycine binnen, aangepast aan het gewicht van de moeder.

Farmacologisch effect: In theorie is het mogelijk dat de darmflora van de zuigeling wordt beïnvloed. Dit kan hooguit leiden tot diarree, en mogelijk kan kolonisatie met gisten en schimmels optreden.

Advies: Kan desondanks waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in beperkte mate. De relatieve kinddosis is ca. 1,5%.

Farmacologisch effect: Of er meer kans op infantiele hypertrofische pylorusstenose (IHPS) bestaat, door blootstelling via de borstvoeding staat ter discussie, een oorzakelijk verband is niet aangetoond. Voor meer informatie zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen achter Pylorusstenose.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• ernstige leverinsufficiëntie in combinatie met een nierinsufficiëntie;
• aandoening of stoornis die kan leiden tot QT-intervalverlenging, zoals:
  • hypokaliëmie, hypomagnesiëmie;
  • congenitale of bewezen verworven QT-intervalverlenging;
  • (een voorgeschiedenis van) ventriculaire aritmieën, waaronder 'torsade de pointes';
• het gebruik van andere geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen; zie de rubriek Interacties;
• overgevoeligheid voor macroliden.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Contra-indicaties

• ernstige leverinsufficiëntie;
• voorgeschiedenis van QT-verlenging (congenitaal of gedocumenteerde verworven QT-verlenging) of ventriculaire ritmestoornissen, waaronder 'torsade de pointes';
• overgevoeligheid voor macroliden.

Zie ook de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Resistentie: Kruisresistentie met andere macroliden kan optreden, evenals met lincomycinen zoals clindamycine. Bij de behandeling van milde tot matig ernstige huid- en weke deleninfecties, de gevoeligheid van de verwekker bepalen, aangezien Staphylococcus aureus en Streptococcus pyogenes beide resistent kunnen zijn. Houd ook rekening met de in sommige Europese landen hoge resistentiepercentages van Streptococcus pneumoniae bij de behandeling van infecties (zoals CAP) veroorzaakt door deze verwekker; bepaal dus ook de gevoeligheid van deze verwekker voor claritromycine. Bij de behandeling van Helicobacter pylori gerelateerde recidiverende ulcus duodeni rekening houden met het ontstaan van resistente typen van H. pylori. Zie voor meer informatie over mogelijk resistente micro-organismen ook de rubriek Eigenschappen.

Wees voorzichtig bij leverfunctiestoornissen. Onderzoek de leverfunctie indien zich snel relevante tekenen en symptomen ontwikkelen, zoals: anorexie, geelzucht, donkere urine, een bloedingsneiging, hepatische encefalopathie, asthenie, jeuk of een gevoelige buik. De leverfunctiestoornissen die kunnen optreden (verhoogde leverenzymwaarden, hepatocellulaire en/of cholestatische hepatitis, met of zonder geelzucht) kunnen ernstig zijn, en zijn meestal reversibel.

Wees ook voorzichtig bij een matig-ernstige tot ernstig verminderde nierfunctie en pas de dosering aan (zie rubriek Dosering).

Ongewenste cardiovasculaire uitkomsten: Er is een zeldzaam kortetermijnrisico op aritmie (incl. 'torsades de pointes'), myocardinfarct en cardiovasculaire sterfte aangetoond in verband met macroliden, in observationeel onderzoek. Uit epidemiologisch onderzoek naar het risico van ongewenste cardiovasculaire uitkomsten bij gebruik van macroliden, waaronder claritromycine, blijken variabele resultaten. Weeg dit bij het voorschrijven van claritromycine af tegen de voordelen van de behandeling.

Verlenging van het QT-interval is geassocieerd met het gebruik van claritromycine, door effecten ervan op de cardiale repolarisatie. Wees voorzichtig bij risicofactoren voor verlenging van het QT-interval zoals coronair vaatlijden, ernstig hartfalen, cardiale aritmie, geleidingsstoornissen, klinisch relevante bradycardie (< 50 slagen/min) en uiteraard ook bij comedicatie met geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen (zie ook Interacties). Ouderen kunnen gevoeliger zijn voor deze effecten op het QT-interval. Zie ook de rubriek Contra-indicaties.

In geval van ernstige acute overgevoeligheidsreacties zoals anafylaxie en ernstige huidreacties (bv. acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP), Stevens-Johnson-syndroom, toxische epidermale necrolyse (TEN) en het DRESS-syndroom) de behandeling onmiddellijk staken en een gepaste behandeling instellen.

Bij optreden van ernstige diarree de diagnose pseudomembraneuze colitis overwegen; indien deze diagnose wordt vastgesteld het gebruik staken en geen middelen gebruiken die de peristaltiek remmen, omdat die in deze situatie gecontra-indiceerd zijn. Diarree geassocieerd met Clostridioides difficile kan tot meer dan 2 maanden na toediening van het antibioticum nog optreden.

Als de kans op ototoxiciteit toeneemt (zie ook de rubriek Interacties), de vestibulaire en auditieve functie gedurende en na afloop van de behandeling nauwlettend volgen.

Toename van de symptomen van myasthenia gravis is gemeld.

Het is mogelijk dat resten tabletten (m.n. van de verlengde afgifte) in de ontlasting worden teruggevonden, vooral bij patiënten met anatomische of functionele gastro-intestinale stoornissen die zorgen voor verkorte passagetijd. Indien tabletresten worden gezien én er geen sprake is van verbetering van de klinische toestand, overstappen op een andere formulering (suspensie) of ander antibioticum.

Onderzoeksgegevens en ervaring: De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen jonger dan 6 maanden (suspensie) zijn niet vastgesteld.

Hulpstoffen: Wees voorzichtig met sucrose, in sommige suspensies, bij diabetes mellitus, vanwege het suikergehalte.

Waarschuwingen en voorzorgen

Er bestaat kruisresistentie tussen de macroliden onderling en met de lincomycinen (bv. clindamycine).

Bij licht tot matig gestoorde leverfunctie en bij nierfunctiestoornissen voorzichtig zijn; controleer tijdens de therapie nauwlettend op tekenen van cumulatie van erytromycine.

Ernstige allergische reacties, zoals acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP) zijn gemeld bij macroliden zoals erytromycine. Staak bij symptomen van allergie de behandeling met erytromycine.

Ongewenste cardiovasculaire uitkomsten: Er is een zeldzaam kortetermijnrisico op aritmie, myocardinfarct en cardiovasculaire sterfte aangetoond in verband met macroliden, in observationeel onderzoek. Uit epidemiologisch onderzoek naar het risico op ongewenste cardiovasculaire uitkomsten bij gebruik van macroliden, waaronder erytromycine, blijken variabele resultaten. Weeg dit bij het voorschrijven van erytromycine af tegen de voordelen van de behandeling.

Verlenging van het QT-interval is geassocieerd met het gebruik van erytromycine, door effecten ervan op de cardiale repolarisatie. Wees voorzichtig bij coronaire aandoeningen, ernstig hartfalen, geleidingsstoornissen of klinisch relevante bradycardie (< 50 slagen/min). Uiteraard ook bij gebruik van andere geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen (zie Interacties). Ouderen kunnen gevoeliger zijn voor deze effecten op het QT-interval. Vermijd gebruik van erytromycine bij patiënten met actuele pro-aritmische aandoeningen zoals niet gecorrigeerde hypokaliëmie of hypomagnesiëmie. Zie ook de rubriek Contra-indicaties. Bij i.v.-toediening wordt hartbewaking aanbevolen.

Het gezichtsvermogen kan afnemen na blootstelling aan erytromycine. Voor sommige patiënten kan pre-existent aanwezige disfunctie van het mitochondriaal metabolisme door genetische oorzaken, zoals Lebers erfelijke optische neuropathie (LHON) en autosomaal dominante opticusatrofie (ADOA), een aanvullende rol spelen.

Bij myasthenia gravis kan erytromycine de symptomen van zwakte verergeren.

Pylorusstenose: Orale toediening aan neonaten geeft meer kans op infantiele hypertrofische pylorusstenose (IHPS). Epidemiologische gegevens, o.a. uit meta-analyses, wijzen op een twee- tot drievoudige toename van de kans op IHPS na blootstelling tijdens de zuigelingentijd; meeste kans is er in de eerste 14 dagen van het leven (2,6% kans vs. tot 0,2% in de algemene bevolking). Overweeg deze diagnose bij overgeven of irritatie bij het voeden (incidentie ca. 5%) en instrueer ouders in dit geval contact op te nemen met de behandelend arts. Soms vereist IHPS pyloromyetomie.

Er zijn aanwijzingen dat erytromycine de foetus niet in adequate hoeveelheden bereikt om congenitale syfilis te voorkomen. Kinderen van moeders die tijdens de zwangerschap tegen vroege syfilis behandeld zijn met oraal erytromycine, dienen met een passende penicillinekuur behandeld te worden.

Superinfecties: langdurige of herhaalde toediening kan de overgroei door ongevoelige micro-organismen (m.n. bacteriën of schimmels) in de hand werken. Bij het optreden van ernstige aanhoudende diarree, de diagnose pseudomembraneuze colitis overwegen.

Beïnvloeding diagnostische testen: erytromycine interfereert met de fluorometrische bepaling van catecholaminen in de urine.

Hulpstoffen:

• Magnesiumhydroxide, in de tablet met erytromycinestearaat, kan bij jonge kinderen hypermagnesiëmie veroorzaken, vooral bij nierinsufficiëntie of dehydratie.
• Wees voorzichtig met natrium, in de suspensie, bij een natriumarm dieet.

Overdosering

Symptomen

Met name gastro-intestinale klachten. Bij één casus met een pre-existente bipolaire stoornis na inname van 8 gram: veranderde gemoedstoestand, paranoïde gedrag, hypokaliëmie en hypoxie.

Neem voor meer informatie over de symptomen en behandeling van een vergiftiging met claritromycine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

Gastro-intestinale klachten (misselijkheid, braken, diarree, acute pancreatitis, cholestase), QT-verlenging en gehoorverlies.

Therapie

Na ingestie: toediening van geactiveerde kool

Neem voor meer informatie over de symptomen en behandeling van een vergiftiging met erytromycine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Claritromycine is een bacteriostatisch (tegen sommige species bactericide) werkend macrolide. Derivaat van erytromycine. Het remt de intracellulaire eiwitsynthese van gevoelige bacteriën door binding aan de 50S subunit van de ribosomen. Voor claritromycine is de AUC/MIC de belangrijkste PK/PD-parameter, omdat deze het best correleert met de effectiviteit van claritromycine.

Claritromycine werkt tegen een breed spectrum van aerobe, anaerobe, Gram-positieve, Gram-negatieve en zuurresistente bacteriën.

Gewoonlijk gevoelig zijn:

• Gram-positief: Corynebacterium diphtheriae, Corynebacterium minutissimum, Cutibacterium acnes (voorheen Propionibacterium acnes), Listeria monocytogenes en Streptococcus groep F.
• Gram-negatief aeroob: Bordetella pertussis, Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis en Pasteurella multocida.
• Anaeroob: Bacteroides spp., Clostridium spp. (zoals Clostridium perfringens), Peptococcus (incl. P. niger) en Peptostreptococcus spp.
• Overig: Borrelia burgdorferi, Chlamydia pneumoniae (TWAR), Chlamydia trachomatis, Chlamydophila psittaci, Mycobacterium avium, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium intracellulare, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium leprae en Mycoplasma pneumoniae.

Een verworven resistentie kan een probleem zijn bij:

• Gram-positief aeroob: Enterococcus spp., Staphylococcus aureus (meticilline sensitief; 'MSSA'; resistentie tot ca. 18% in de EU), Staphylococcus (coagulase negatief), Streptococcus pneumoniae (resistentie tot ca. 38% in de EU), Streptococcus pyogenes, Streptococcus groep A, B, C, G en andere Streptococcus spp.
• Gram-negatief aeroob: Haemophilus influenzae en Helicobacter pylori (resistentie tot ca. 14% in de EU).
• Anaeroob: Clostridioides difficile.

Vaak ongevoelig zijn:

• Gram-positief aeroob: Staphylococcus aureus (MRSA of resistent tegen erytromycine).
• Gram-negatief: Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa en niet-lactose fermenterende Gram-negatieve staafjes.
• Anaeroob: Fusobacterium spp.

Inherent resistent zijn:

• Gram-negatief aeroob: Enterobacteriaceae.
• Overig: Mycobacterium tuberculosis, schimmels, virussen.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Bacteriostatisch antibioticum behorend tot de macroliden. Erytromycine onderdrukt de eiwitsynthese door zich te binden aan de 50S ribosomale subunits van gevoelige micro–organismen. Het is het meest werkzaam in een alkalisch milieu. Erytromycine wordt als base of stearaat snel ontleed door maagzuur, als ethylsuccinaat slechts gedeeltelijk. Resistentie van bacteriën tegen erytromycine kan zich snel ontwikkelen, en wordt vaak geassocieerd met kruisresistentie tegen andere macroliden, en clindamycine. Tussen macroliden onderling bestaat vrijwel volledige kruisresistentie, met clindamycine kan er sprake zijn van onvolledige kruisresistentie.

Doorgaans gevoelig zijn:

• Gram-positief: Corynebacterium diphtheriae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes en Streptococcus viridans.
• Overig: Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Legionella pneumophila* (*bij i.v. gebruik), Mycoplasma genitalium, Mycoplasma pneumoniae en Ureaplasma urealyticum.

Verworven resistentie kan een probleem zijn bij:

• Gram-positief: Streptococcus pneumoniae.
• Gram-negatief: Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis.

Inherent resistent is: Neisseria gonorrhoeae.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

claritromycine hoort bij de groep macroliden.

• azitromycine (oraal) (J01FA10) Vergelijk
• erytromycine (systemisch) (J01FA01) Vergelijk

Groepsinformatie

erytromycine (systemisch) hoort bij de groep macroliden.

• azitromycine (oraal) (J01FA10) Vergelijk
• claritromycine (J01FA09) Vergelijk

Kosten

Kosten laden…

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• macroliden

Indicaties

• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• maagklachten
• otitis media acuta

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• macroliden

Indicaties

• acne vulgaris
• acute faryngotonsillitis
• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• seksueel overdraagbare aandoeningen

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)