Samenstelling

Samenstelling

Advies

De initiële behandeling van een depressie bestaat uit voorlichting, dagstructurering en kortdurende psychologische behandeling. Start bij een depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit een antidepressivum alléén bij onvoldoende effect van niet-medicamenteus beleid én als er een voorkeur voor antidepressiva boven psychotherapie bestaat. Bij (jong)volwassenen zijn de serotonineheropnameremmers (SSRI’s) citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline voorkeursmiddelen; bij ouderen zijn dit citalopram of sertraline. Switch bij onvoldoende of geen respons van een SSRI op optimale dosis naar een andere SSRI van voorkeur. Bij goede respons, de behandeling ten minste 6 maanden (> 1 jaar bij recidiefdepressie) voortzetten na bereiken van remissie. Bouw daarna het antidepressivum af.

In de tweedelijnszorg wordt bij een matig-ernstige of ernstige depressie altijd een combinatie van medicatie en psychotherapie aanbevolen. De SSRI’s citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline zijn eerstekeus, net als in de eerstelijnszorg. Zie voor het volledige beleid het Stappenplan Tweedelijnszorg in Verwijzing: Depressie.

Bij een angststoornis met een geringe ziektelast volstaan voorlichting en zelfhulpadviezen. Bij onvoldoende effect daarvan of bij ernstige ziektelast zijn cognitieve gedragstherapie, een antidepressivum of beide aangewezen. Er is een lichte voorkeur voor SSRI’s boven serotonerge TCA’s vanwege een geringere kans op ernstige bijwerkingen. Bij sociale fobie komen TCA’s niet in aanmerking. Na herstel van de angststoornis is begeleiding bij het stoppen van het antidepressivum en terugvalpreventie belangrijk. Bij examenangst/plankenkoorts kan incidenteel propranolol gegeven worden.

De plaats van een antidepressivum bij de behandeling van een depressieve episode van een bipolaire stoornis is in algemene zin controversieel vanwege relatief weinig bewijs voor effectiviteit. Als een antidepressivum wordt toegevoegd, hebben SSRI’s (uitgezonderd paroxetine) en bupropion de voorkeur. Het toevoegen van een serotonine-noradrenaline-heropnameremmer (SNRI) of een tricyclisch antidepressivum (TCA) (uitgezonderd imipramine) pas overwegen als andere antidepressiva niet effectief zijn gebleken. Antidepressiva kunnen een manie uitlokken. Voor de standaardbehandeling van een bipolaire stoornis, zie Bipolaire stoornis.

Advies

De initiële behandeling van een depressie bestaat uit voorlichting, dagstructurering en kortdurende psychologische behandeling. Start bij een depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit een antidepressivum alléén bij onvoldoende effect van niet-medicamenteus beleid én als er een voorkeur voor antidepressiva boven psychotherapie bestaat. Bij (jong)volwassenen zijn de serotonineheropnameremmers (SSRI’s) citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline voorkeursmiddelen; bij ouderen zijn dit citalopram of sertraline. Switch bij onvoldoende of geen respons van een SSRI op optimale dosis naar een andere SSRI van voorkeur. Bij goede respons, de behandeling ten minste 6 maanden (> 1 jaar bij recidiefdepressie) voortzetten na bereiken van remissie. Bouw daarna het antidepressivum af.

In de tweedelijnszorg wordt bij een matig-ernstige of ernstige depressie altijd een combinatie van medicatie en psychotherapie aanbevolen. De SSRI’s citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline zijn eerstekeus, net als in de eerstelijnszorg. Zie voor het volledige beleid het Stappenplan Tweedelijnszorg in Verwijzing: Depressie.

Venlafaxine kan in de tweedelijnszorg worden voorgeschreven na falen van een eerstekeusmiddel. Het is wat betreft werkzaamheid en de mate waarin het verdragen wordt, gelijkwaardig met de voorkeursmiddelen bij een depressie, maar lastiger af te bouwen door niet-deelbare capsules of tabletten.

Bij een angststoornis met een geringe ziektelast volstaan voorlichting en zelfhulpadviezen. Bij onvoldoende effect daarvan of bij ernstige ziektelast zijn cognitieve gedragstherapie, een antidepressivum of beide aangewezen. Er is een lichte voorkeur voor SSRI’s boven serotonerge TCA’s vanwege een geringere kans op ernstige bijwerkingen. Bij sociale fobie komen TCA’s niet in aanmerking. Na herstel van de angststoornis is begeleiding bij het stoppen van het antidepressivum en terugvalpreventie belangrijk. Bij examenangst/plankenkoorts kan incidenteel propranolol gegeven worden.

De plaats van een antidepressivum bij de behandeling van een depressieve episode van een bipolaire stoornis is in algemene zin controversieel vanwege relatief weinig bewijs voor effectiviteit. Als een antidepressivum wordt toegevoegd, hebben SSRI’s (uitgezonderd paroxetine) en bupropion de voorkeur. Het toevoegen van een serotonine-noradrenaline-heropnameremmer (SNRI) of een tricyclisch antidepressivum (TCA) (uitgezonderd imipramine) pas overwegen als andere antidepressiva niet effectief zijn gebleken. Antidepressiva kunnen een manie uitlokken. Voor de standaardbehandeling van een bipolaire stoornis, zie Bipolaire stoornis.

Offlabel: De respons op farmacotherapie is bij neuropathische pijn vaak matig; niet-medicamenteuze behandeling staat centraal.

Bij trigeminusneuralgie is carbamazepine, of eventueel oxcarbazepine (offlabel) de eerste keus.

Volgens de richtlijn Pijnlijke diabetische neuropathie bestaat bij deze neuropathie een lichte voorkeur om te beginnen met een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI): duloxetine, of eventueel venlafaxine (offlabel).

Kies bij polyneuropathie, uitgezonderd HIV-neuropathie, conform de richtlijn Polyneuropathie uit de hierna beschreven drie farmacologische groepen. Kies het middel dat het beste past bij het profiel van de patiënt, uitgaande van de contra-indicaties en de te verwachten bijwerkingen. Kies een tricyclisch antidepressivum, namelijk amitriptyline en bij ouderen nortriptyline; of een SNRI, namelijk duloxetine of eventueel venlafaxine (offlabel); of een anti-epilepticum, namelijk gabapentine of pregabaline. Overweeg als een van deze middelen wel enig, maar onvoldoende effect heeft, een combinatie met een middel uit een andere farmacologische groep. Overweeg als lokale klachten op de voorgrond staan, de cutane toepassing van capsaïcine of lidocaïne.

De NHG-Standaard Pijn maakt geen onderscheid in de behandeling van diabetische neuropathie of polyneuropathie. De Standaard beveelt als eerste keus een TCA aan; als tweede keus gabapentine en als derde keus pregabaline of duloxetine.

Bij HIV-neuropathie zijn bovengenoemde middelen, mogelijk de capsaïcine-pleister uitgezonderd, niet effectief.

Indicaties

• Depressieve episoden. Preventie van heroptreden van depressieve episoden;
• Paniekstoornis, met of zonder agorafobie;
• Obsessieve-compulsieve stoornis bij volwassenen en kinderen ≥ 6 jaar;
• Sociale fobie (sociale angststoornis);
• Posttraumatische stressstoornis.

Gerelateerde informatie

• angststoornissen
• bipolaire stoornis
• depressie

Indicaties

• Depressie, vooral met vitale kenmerken;
• Gegeneraliseerde angststoornis (GAS);
• Sociale angststoornis;
• Paniekstoornis, met of zonder agorafobie;
• Offlabel: neuropathische pijn bij diabetische neuropathie of polyneuropathie.

Gerelateerde informatie

• angststoornissen
• bipolaire stoornis
• depressie
• neuropathische pijn

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op selectieve serotonine heropnameremmers van tdm-monografie.org.

Pas bij CYP2C19-polymorfisme zo nodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker.

Bij zwangerschap: zie voor het doseeradvies de informatie van Lareb.

Bij ouderen voorzichtig doseren vanwege de kans op hyponatriëmie. Ouderen kunnen gevoeliger zijn voor de bijwerkingen.

Bij verminderde nierfunctie is een dosisaanpassing niet nodig.

Bij verminderde leverfunctie lager of minder frequent doseren.

Zie voor informatie over geleidelijk afbouwen het multidisciplinair document het afbouwen van SSRI's en SNRI's van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Voorbeelden van afbouwschema's zijn weergegeven in tabel 2 en 3 van het document.

Zie voor informatie over overschakelen van en naar andere antidepressiva de switchtabel van psychiatrienet.nl.

Toediening: Het concentraat moet vóór gebruik worden verdund en is met name bedoeld als tabletten niet gebruikt kunnen worden.

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Venlafaxine van tdm-monografie.org.

Doseer de preparaten met gereguleerde afgifte 1×/dag, zoveel mogelijk op hetzelfde tijdstip; tijdens een maaltijd met wat vloeistof innemen.

Pas bij CYP2D6-polymorfisme zonodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker.

Ouderen: Bij een dosisverhoging altijd zorgvuldig controleren.

Verminderde nierfunctie: Bij ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min): de dosering met 50% verlagen.

Verminderde leverfunctie: Bij lichte tot matige leverfunctiestoornis: de dosering met 50% verlagen. Bij ernstige leverfunctiestoornis een reductie van meer dan 50% overwegen.

Afbouwen: Zie voor informatie over geleidelijk afbouwen het multidisciplinair document het afbouwen van SSRI's en SNRI's van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Voorbeelden van afbouwschema's zijn weergegeven in tabel 2 en 3 van het document.

Overschakelen: Zie voor informatie over overschakelen van en naar andere antidepressiva de switchtabel van psychiatrienet.nl.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): slapeloosheid, slaperigheid, hoofdpijn, duizeligheid. Droge mond, misselijkheid, diarree. Ejaculatiestoornis. Vermoeidheid.

Vaak (1-10%): bovensteluchtweginfectie, rinitis, faryngitis. Minder eetlust, meer eetlust. Angst, depressie, agitatie. verminderd libido, nervositeit, depersonalisatie, nachtmerries. Tremor, bewegingsstoornis (waaronder extrapiramidale symptomen, zoals hyperkinesie, hypertonie, dystonie, bruxisme, wankelend lopen), paresthesie, concentratiestoornis, dysgeusie. Visuele stoornis. Tinnitus. Palpitaties. Opvliegers. Geeuwen. Braken, dyspepsie, buikpijn, flatulentie, obstipatie. Hyperhidrose, huiduitslag, acne. Rugpijn, spierpijn, gewrichtspijn. Menstruatiestoornis. Erectiestoornis. Malaise, borstpijn, asthenie, koorts. Gewichtstoename.

Soms (0,1-1%): gastro-enteritis, otitis media. Neoplasma. Overgevoeligheid, seizoensgebonden allergie. Hypothyroïdie. Suïcidale gedachten en gedrag, psychose, abnormale gedachten, apathie, hallucinaties, agressie, euforie, paranoia. Amnesie, hypo-esthesie, onvrijwillige spiertrekkingen, syncope, hyperkinesie, migraine, convulsie, houdingsafhankelijke duizeligheid, coördinatiestoornis, spraakstoornis. Mydriase. Oorpijn. Tachycardie, hartritmestoornis. Abnormale bloeding (zoals gastro-intestinale bloeding), hematurie, hypertensie, blozen. Neusbloeding, bronchospasme, dyspneu. Melena, tandafwijking, oesofagitis, glossitis, aambeien, speekselvloed, dysfagie, eructatie, tongafwijking. Peri-orbitaal oedeem, urticaria, alopecia, jeuk, purpura, dermatitis, droge huid, gezichtsoedeem, koud zweet. Osteoartritis, spiertrekking, spierkramp, spierzwakte. Pollakisurie, mictiestoornis, urineretentie, urine-incontinentie, polyurie, nycturie. Seksuele disfunctie, menorragie, vaginale bloeding. Perifeer oedeem, rillingen, verstoorde gang, dorst. Stijging ALAT en ASAT. Gewichtsverlies. Bij kinderen tevens: anemie, cystitis, herpes simplex, otitis externa, oorpijn, oogpijn, albuminurie, apathie, abnormale dromen.

Zelden (0,01-0,1%): diverticulitis. Lymfadenopathie, trombocytopenie, leukopenie. Anafylactoïde reactie. Hyperprolactinemie, SIADH. Hypercholesterolemie, diabetes mellitus, hypoglykemie, hyperglykemie, hyponatriëmie (vooral bij ouderen). Conversiestoornis, morbide dromen, geneesmiddelafhankelijkheid, abstinentiesyndroom (bij staken van antidepressiva), slaapwandelen, voortijdige ejaculatie. Coma, acathisie, dyskinesie, hyperesthesie, cerebrovasculaire spasmen (incl, reversibel cerebraal vasoconstrictiesyndroom en Call-Fleming-syndroom, psychomotorische rusteloosheid, zintuiglijke stoornis, choreoathetose, serotoninesyndroom, neuroleptisch maligne syndroom. Scotoom, glaucoom, diplopie, fotofobie, hemoftalmie, ongelijke pupillen, abnormaal zicht, traanklierafwijking. Myocardinfarct, 'torsade de pointes', bradycardie, Verlengd QT_c-interval. Perifere ischemie. Hyperventilatie, hypoventilatie, interstitiële longziekte, eosinofiele pneumonie. laryngospasme, dysfonie, stridor, hik. Mondulcera, pancreatitis, hematochezie, tongulcera, stomatitis. gestoorde leverfunctie (incl. hepatitis, geelzucht en leverfalen). Ernstige huidreactie (zoals Stevens-Johnson-syndroom, epidermale necrolyse) huiduitslag, fotosensibilisatie, angio-oedeem, abnormale haartextuur, abnormale huidgeur, bulleuze dermatitis, folliculaire uitslag. Rabdomyolyse, botafwijking. Oligurie, aarzeling om te plassen. Galactorroe, atrofische vulvovaginitis, genitale afscheiding, balanopostitis, gynaecomastie, priapisme. Hernia, verminderde geneesmiddeltolerantie. Stijging bloedalcohol, afwijkende laboratoriumwaarden, abnormaal sperma, veranderde bloedplaatjesfunctie. Vaatverwijdingsprocedure.

Verder zijn gemeld: Botbreuken (vooral bij patiënten > 50 jaar bij gebruik van SSRI of TCAO), maculopathie. Microscopische colitis. Trismus. Post-partumbloeding. Enurese bij kinderen.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (≥ 10%): slapeloosheid, duizeligheid, hoofdpijn, droge mond, sedatie, misselijkheid, obstipatie, hyperhidrose, nachtelijke transpiratie.

Vaak (1–10%): stijging serumcholesterolwaarden (vooral na langdurig gebruik en hoge dosis), gewichtsverandering, verminderde eetlust, abnormale dromen, depersonalisatie, agitatie, verlaagd libido, acathisie, psychomotorische rusteloosheid, paresthesie, tremor, veranderde smaak, slaperigheid, hypertonie, verwardheid, gapen, visusstoornis, accommodatiestoornis, mydriase, tinnitus, dyspneu, hypertensie, tachycardie, hartkloppingen, blozen, diarree, braken, anorexie, verstoorde mictie, abnormale ejaculatie/orgasme, anorgasmie, erectiestoornis, menorragie, metrorragie, asthenie, vermoeidheid, rillingen, huiduitslag, jeuk, urineretentie, pollakisurie, bloeduitstortingen.

Soms (0,1-1%): gastro-intestinale bloeding, fotosensibilisatie, apathie, manie, hypomanie, hallucinaties, derealisatie, hypomanie, bruxisme, coördinatiestoornis, myoclonus, dyskinesie, (orthostatische) hypotensie, syncope, urticaria, alopecia, urine-incontinentie, abnormale leverfunctietesten, angio–oedeem.

Zelden (0,01-0,1%): agranulocytose, aplastische anemie, neutropenie, pancytopenie, hepatitis, hyponatriëmie, SIADH, delirium, convulsies, dystonie, serotoninesyndroom, neuroleptisch maligne syndroom, nauwe-kamerhoekglaucoom, QT-verlenging, ventrikelfibrilleren, ventrikeltachycardie (inclusief 'torsade de pointes'), interstitiële longziekte, pulmonale eosinofilie, pancreatitis, erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse, rabdomyolyse, anafylaxie.

Zeer zelden (< 0,01%): trombocytopenie, verhoogde prolactinewaarden, tardieve dyskinesie, slijmvliesbloeding, langere bloedingstijd.

Verder zijn gemeld: vertigo, suïcidaal gedrag,extrapyramidale aandoening, agressie, post-partumbloeding, stress-cardiomyopathie (Tako-Tsubo-cardiomyopathie).

Onthoudingsverschijnselen (zoals slaapstoornis, agitatie, angst, misselijkheid, braken, influenzasyndroom, paresthesie, tremor, hoofdpijn, duizeligheid, visusstoornis, hypertensie) bij stoppen en dosisreductie, zijn gemeld met name bij hogere doses en langere behandelduur. Fout-positieve urinetesten voor PCP en amfetamine zijn gemeld.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdig gebruik met pimozide is gecontra-indiceerd, omdat sertraline via een onbekend mechanisme de pimozideconcentratie verhoogt en pimozide een nauwe therapeutische breedte heeft.

Het concentraat is vanwege het alcoholgehalte gecontra-indiceerd tijdens gelijktijdig gebruik van disulfiram of binnen 14 dagen na stoppen van een behandeling met disulfiram.

Gelijktijdig gebruik met irreversibele MAO-remmers is gecontra-indiceerd, vanwege het risico op het 'serotoninesyndroom' met ernstige verschijnselen als agitatie, hyperthermie, tremor, convulsies en delirium. Niet binnen 7 dagen na staken van sertraline starten met een MAO-remmer (incl. moclobemide, methyleenblauw). Niet gebruiken binnen twee weken na behandeling met een irreversibele MAO-remmer (tranylcypromine, fenelzine, selegiline); na gebruik van een reversibele MAO-A-remmer (moclobemide) kan men een onttrekkingsperiode van 1 dag aanhouden. Niet gelijktijdig gebruiken met de zwakke reversibele MAO-remmer linezolid.

In combinatie met andere serotonerge middelen (zoals opioïden (fentanyl, tramadol, buprenorfine), amfetaminen, triptanen, sint-janskruid en andere serotonerge antidepressiva) neemt de kans op serotonerge bijwerkingen toe.

Gelijktijdig gebruik met alcohol vermijden.

Gelijktijdig gebruik met grapefruit-/pompelmoessap vermijden, omdat inname van 3 glazen per dag de plasmaconcentratie sertraline met 100% verhoogt.

Gelijktijdig gebruik van SSRI’s met lithium neemt de kans op tremoren toe.

Wees voorzichtig met gelijktijdig gebruik met geneesmiddelen die het risico op bloedingen verhogen (zoals anticoagulantia, acetylsalicylzuur, NSAID's, TCA's, atypische antipsychotica en fenothiazinen).

Sertraline remt CYP2D6 dosis-afhankelijk, waardoor interacties kunnen optreden met door CYP2D6-gemetaboliseerde geneesmiddelen (propafenon, flecaïnide, TCA's, antipsychotica).

Bij poor metabolizers van CYP2C19 is de plasmaconcentratie van sertraline met circa 50% verhoogd ten opzichte van normal metabolizers.

Gelijktijdig gebruik met krachtige CYP3A4-remmers wordt afgeraden vanwege een mogelijk verhoogde sertraline-blootstelling.

Gelijktijdig gebruik met CYP3A4-inductoren als carbamazepine, fenytoïne en metamizol (ook een CYP2B6-inductor) kan de sertralinespiegel verlagen. Controleer bij gebruik van metamizol de klinische respons en/of de geneesmiddelspiegels. Meet bij gebruik van fenytoïne de fenytoïnespiegel na starten van behandeling met sertraline. Het is niet uitgesloten CYP3A4-inductoren als fenobarbital, rifampicine en sint-janskruid (Hypericum perforatum) een afname van de sertralinepiegel kunnen veroorzaken.

De kans op QT_c-verlenging en/of ventriculaire aritmieën neemt toe bij gelijktijdig gebruik met andere middelen die QT-interval verlengen, zoals bepaalde antipsychotica en antibiotica. SSRI's kunnen door remming van de choline-esteraseactiviteit de werking van neuromusculaire blokkers verlengen.

Interacties

Gecontra-indiceerd

Gelijktijdig gebruik met irreversibele MAO-remmers is gecontra-indiceerd. Venlafaxine pas starten na ten minste 14 dagen na het staken van de MAO-remmer; de MAO-remmer pas starten na ten minste 7 dagen na het staken van venlafaxine.

Vermijden

Vermijd gelijktijdig gebruik met reversibele MAO-remmers (zoals methylthionine) en serotonineprecursors (zoals tryptofaansupplementen), vanwege de kans op het serotoninesyndroom met ernstige, soms fatale verschijnselen als tremor, myoclonus, zweten, misselijkheid, braken, hyperthermie met symptomen van het neuroleptisch maligne syndroom en insulten. De onttrekkingsperiode voor het starten van venlafaxine na het staken van een reversibele MAO-remmer kan korter dan 14 dagen zijn. De MAO-remmer pas starten na ten minste 7 dagen na het staken van venlafaxine. Indien gelijktijdig gebruik met een SNRI, SSRI of serotoninereceptoragonist klinisch noodzakelijk is, nauwgezet observeren, met name bij instellen en ophogen van de dosis. Bij gelijktijdig gebruik met andere serotonerge middelen als amfetaminen, lithium, SNRI's, SSRI's, tricyclische antidepressiva, triptanen, opioïden (zoals buprenorfine, fentanyl en analogen, methadon, pethidine, tapentadol, tramadol) en preparaten die sint-janskruid bevatten is het risico van serotoninesyndroom vergroot.

Adviseer geen alcohol te gebruiken, vanwege mogelijke klinische verergering van psychiatrische aandoeningen en nadelige interacties met venlafaxine, waaronder onderdrukkende effecten op het CZS. Bovendien kan alcohol invloed hebben op de coating voor verlengde afgifte en zo dumping van de dosis veroorzaken en leiden tot intoxicatie.

Gelijktijdig gebruik met middelen die het QT-interval verlengen, zoals klasse Ia en III-antiaritmica, antipsychotica (fenothiazinen, pimozide, haloperidol), tricyclische antidepressiva, bepaalde antibiotica (moxifloxacine, erytromycine i.v., pentamidine) en antihistaminica (mizolastine) vermijden.

Invloed van venlafaxine op andere middelen

De maximale plasmaconcentratie van haloperidol en metoprolol kan toenemen.

Invloed van andere middelen op venlafaxine

Gelijktijdig gebruik van HIV-proteaseremmers en efavirenz verhogen de plasmaconcentratie van venlafaxine.

CYP3A4-remmers (zoals atazanavir, claritromycine, itraconazol, voriconazol, posaconazol, ketoconazol, ritonavir) kunnen de plasmaspiegel van venlafaxine verhogen.

Venlafaxine kan de spiegel van clozapine verhogen.

Overige interacties

Venlafaxine is een relatief zwakke remmer van CYP2D6.

Bij gebruik van bloedverdunnende middelen dient men rekening te houden met een mogelijk langere bloedingstijd.

Er zijn meldingen gemaakt van ongewenste zwangerschappen bij gebruik van orale anticonceptiva tijdens behandeling met venlafaxine.

Zwangerschap

Teratogenese: Een licht verhoogd risico op specifieke (hart)afwijkingen is niet uitgesloten.

Farmacologisch effect: Het optreden van persisterende pulmonale hypertensie bij de neonaat (PPHN) is beschreven bij het gebruik van SSRI’s. Na langdurig gebruik van antidepressiva tot aan de bevalling kunnen neonatale onthoudingsverschijnselen optreden (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen); de verschijnselen zijn doorgaans mild, van voorbijgaande aard en dosisafhankelijk. Er is onvoldoende bekend over lange-termijneffecten bij het kind na gebruik van een SSRI tijdens de zwangerschap. Observationele gegevens laten een verschil zien van post-partumbloedingen, namelijk bijna tweemaal vaker na blootstelling aan een SSRI/SNRI in de maand voorafgaand aan de geboorte.

Advies: Maak een zorgvuldige afweging tussen de nadelige gevolgen van de depressie voor moeder en kind, tegen die van het geneesmiddel. Het abrupt staken of switchen van een antidepressivum tijdens de zwangerschap wordt afgeraden. Het niet behandelen van een depressie tijdens de zwangerschap kan nadelige gevolgen hebben voor moeder en kind, zoals vroeggeboorte of een te laag geboortegewicht. Zie voor het doseeradvies de informatie van Lareb. Controleer de pasgeborene op onthoudingsverschijnselen en verschijnselen van PPHN, zoals blauwe verkleuring en ademhalingsproblemen.

Vruchtbaarheid: Er zijn aanwijzingen dat sommige SSRI's bij mannen de kwaliteit van het sperma (reversibel) veranderen. Er is geen effect op de vruchtbaarheid bij de mens waargenomen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Een licht verhoogd risico op specifieke (hart)afwijkingen is niet uitgesloten.

Farmacologisch effect: Na langdurig gebruik van antidepressiva tot aan de bevalling kunnen neonatale onthoudings- en toxische verschijnselen optreden (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen); de verschijnselen zijn doorgaans mild, van voorbijgaande aard en dosisafhankelijk. Observationele gegevens wijzen op een verhoogd risico (minder dan factor 2) op post-partumbloeding na blootstelling aan SSRI/SNRI in de maand voorafgaand aan de geboorte. Het niet behandelen van een depressie tijdens de zwangerschap kan nadelige gevolgen hebben voor moeder en kind, zoals een vroeggeboorte of te laag geboortegewicht.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt in de 1^e en 2^e trimester. Mogelijk risico bij gebruik in het 3^e trimester. Maak een zorgvuldige afweging van de nadelige gevolgen van de depressie voor moeder en kind, tegen die van het geneesmiddel. Het abrupt staken of switchen van een antidepressivum tijdens de zwangerschap wordt afgeraden. In verband met veranderende farmacokinetiek in de zwangerschap is het aan te raden om regelmatig plasmaspiegels te bepalen.

Vruchtbaarheid: bij ratten is bij blootstelling aan O-desmethylvenlafaxine verminderde vruchtbaarheid waargenomen; de relevantie hiervan voor de mens is niet bekend.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja; in geringe hoeveelheden. Relatieve kinddosis is < 3%.

Farmacologisch effect: Bloedspiegels van sertraline bij de zuigeling waren in de meeste studies niet aantoonbaar.

Advies: Kan veilig worden gebruikt. Controleer voor de zekerheid de zuigeling de eerste weken op slecht slapen, sufheid, geïrriteerdheid, veel huilen, koliek, slecht drinken en slecht groeien.

Overige: Wees voorzichtig met ethanol (in het concentraat). Met alle antidepressiva is onvoldoende ervaring opgedaan om een uitspraak te kunnen doen over de effecten op de lange termijn.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja (venlafaxine en O-desmethylvenlafaxine); in geringe hoeveelheden. Relatieve kinddosis is ca. 7%.

Farmacologisch effect: Venlafaxine en werkzame metaboliet hebben een relatief korte halfwaardetijd. Met venlafaxine is onvoldoende ervaring opgedaan om een uitspraak te kunnen doen over de effecten op de lange termijn.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt. Als een vrouw al tijdens haar zwangerschap venlafaxine gebruikte, kan zij dit blijven gebruiken tijdens de borstvoedingsperiode. Staken of switchen van antidepressivum in de kraamperiode vergroot het risico op het ontstaan van een postpartum depressie. Controleer voor de zekerheid de zuigeling de eerste weken op onthoudings- en toxische verschijnselen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

Zie voor contra-indicaties de rubriek Interacties.

Contra-indicaties

Zie voor contra-indicaties de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Bij acathisie kan het schadelijk zijn om de dosis te verhogen.

Patiënten controleren op voortekenen/symptomen van een serotoninesyndroom of neuroleptisch maligne syndroom; bij een combinatie van symptomen als agitatie, tremoren, myoklonieën en hyperthermie dient men hierop bedacht te zijn.

Staak de behandeling bij insulten.

Overweeg de behandeling te staken bij symptomen van hyponatriëmie (zoals hoofdpijn, concentratiestoornis, verwardheid, hallucinatie, valneiging, insult en coma).

Wees voorzichtig bij overschakelen van andere (vooral langwerkende) antidepressiva en middelen tegen obsessieve stoornissen naar sertraline.

Comorbiditeit: Wees voorzichtig bij epilepsie, diabetes mellitus, leverinsufficiëntie, gesloten kamerhoekglaucoom en bij een voorgeschiedenis van (hypo)manie of glaucoom.

Toegenomen bloedingstijd en/of abnormale bloedingen, zoals ecchymose, gynaecologische, gastro-intestinale, cutane en mucosale en post-partumbloeding zijn gemeld bij gebruik van SSRI's. Wees voorzichtig bij een verhoogde bloedingsneiging en bij gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die de bloedplaatjesfunctie beïnvloeden (zie ook de rubrieken Interacties en Zwangerschap).

Wees voorzichtig bij aanwezigheid van risicofactoren voor QT-verlenging zoals hypocalciëmie, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, relevante hartziekte, bradycardie, comedicatie met geneesmiddelen die QT-interval verlengen, en congenitaal of verworven QT-verlenging.

Psychiatrische effecten: Een onderliggende manie kan manifest worden. Psychotische symptomen kunnen verergeren bij patiënten met schizofrenie.

Herken het optreden van slapeloosheid als een bijwerking van SSRI's of SNRI's en voorkom een voorschrijfcascade.

Er zijn meldingen geweest van langdurige seksuele disfunctie bij gebruik van SSRI's, die bleef aanhouden na het staken van de behandeling.

Bij suïcidaal gedrag in de voorgeschiedenis, evenals bij patiënten jonger dan 25 jaar is extra controle aangewezen, met name in de eerste weken van de therapie (als het middel nog onvoldoende effectief is) en na dosisaanpassingen. Er is een groter suïciderisico in het vroege stadium van herstel.

Sertraline kan tot enkele dagen na staken fout-positieve resultaten geven van urine-immunoassay-onderzoeken op benzodiazepinen; bevestiging kan gekregen worden met behulp van gaschromatografie/massaspectrometrie.

Vanwege onthoudingsverschijnselen een behandeling niet plotseling staken, maar de dosis afbouwen gedurende ten minste 2–4 weken, zie ook de rubriek Doseringen. Bij afbouwen niet om de dag doseren, omdat door de relatief korte halfwaardetijd van dit middel dan onthoudingsverschijnselen kunnen optreden. Risicofactoren voor het krijgen van onthoudingsverschijnselen zijn: behandeling met hogere doses dan de minimale effectieve dosis, het ervaren van onthoudingsverschijnselen bij een gemiste dosis, eerdere mislukte stoppoging.

Onderzoeksgegevens: Over gelijktijdige toepassing van ECT ontbreken onderzoeksgegevens. Niet gebruiken bij kinderen < 18 jaar (behalve voor obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) in de leeftijd van 6–17 jaar) vanwege een toegenomen kans op suïcidaal gedrag en vijandigheid, terwijl de werkzaamheid niet voldoende is vastgesteld. De veiligheid op de lange termijn met betrekking tot de cognitieve, emotionele, fysieke en puberale rijping bij kinderen en adolescenten in de leeftijd van 6 tot 16 jaar met OCS werd geëvalueerd in een observationeel langetermijnonderzoek gedurende maximaal 3 jaar. Controleer tijdens (vooral aan het begin van) de behandeling op suïcidale symptomen en controleer bij langdurig gebruik de groei en ontwikkeling. Vanwege onvoldoende klinische gegevens niet gebruiken bij een ernstige leverfunctiestoornis.

Hulpstoffen

• Wees voorzichtig met ethanol, in het concentraat, bij alcoholisme, zwangerschap, lactatie en jonge kinderen. Ethanol kan een effect op andere medicatie hebben. Wees bij risicogroepen voorzichtig met gelijktijdig gebruik van andere middelen die een substraat van alcoholdehydrogenase, zoals ethanol of propyleenglycol, bevatten.
• Glycerol, in het concentraat, kan hoofdpijn, maagklachten en diarree veroorzaken.

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Waarschuwingen en voorzorgen

Controles: Voor aanvang van de behandeling bloeddruk controleren en een verhoogde bloeddruk behandelen. Tijdens de behandeling regelmatig de bloeddruk controleren en bij langdurige behandeling de cholesterolspiegel.

Afbouwen: De behandeling niet plotseling staken; de dosering moet geleidelijk over een periode van ten minste 1–2 weken of maanden worden verminderd volgens de behoefte van de patiënt; indien de gebruiksduur langer is dan zes weken moet de dosering gedurende een periode van minstens twee weken geleidelijk worden verminderd. Ontrekkingsverschijnselen kunnen ernstig en langdurend zijn. Suïcidaal gedrag, agressie en toename van de klachten zijn waargenomen bij staken.

Psychiatrische effecten: Een onderliggende manie kan manifest worden of verergeren, wees voorzichtig met een bipolaire stoornis in de (familie)anamnese. Agressie is gemeld bij het starten of staken van de behandeling en bij dosisveranderingen, wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van agressie.

Suïcidaliteit: Bij suïcidaal gedrag in de voorgeschiedenis, evenals bij patiënten < 25 jaar, is er meer kans op suïcidaal gedrag; het nauwkeurig volgen van deze patiënten is aangewezen. Om suïcidepogingen te voorkomen, dient de patiënt slechts over kleine hoeveelheden antidepressiva te kunnen beschikken.

Comorbiditeit: Wees voorzichtig bij epilepsie, een vergroot bloedingsrisico, organisch hersensyndroom, levercirrose, matige tot ernstige nierfunctiestoornis, mictiestoornissen, een voorgeschiedenis van agressie, voorgeschiedenis van bipolaire stoornis, risicofactoren voor QT_c-verlenging, aritmieën en hartaandoeningen. Controleer zorgvuldig bij verhoogde intra-oculaire druk of risico op acuut nauwe-kamerhoekglaucoom.

Onderzoeksgegevens: Ouderen kunnen gevoeliger zijn voor de bijwerkingen. Venlafaxine is niet onderzocht of gebruikt bij instabiele hartaandoeningen of een recent myocardinfarct. Er is geen onderzoek naar combinatie met ECT. Venlafaxine is niet geïndiceerd voor gewichtsverlies of voor combinatie met afslankmiddelen. Niet gebruiken bij kinderen en adolescenten < 18 jaar omdat er meer kans is op suïcidaal gedrag en vijandigheid terwijl de werkzaamheid niet voldoende is vastgesteld en er onvoldoende gegevens zijn over het effect op groei en op de seksuele, cognitieve, emotionele ontwikkeling.

Rijvaardigheid: Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Overdosering

Symptomen

Overdosering kan het QT-interval verlengen. Na sertraline overdoses alleen of in combinatie met andere middelen en/of alcohol zijn doden gemeld.

Zie voor meer symptomen en behandeling de monografie op vergiftigingen.info en toxicologie.org.

Overdosering

Symptomen

De meest voorkomende symptomen na overdosering bestaan uit tachycardie, veranderingen in het bewustzijnsniveau (variërend van slaperigheid tot coma), mydriase, convulsie en braken. Andere gemelde bijwerkingen zijn veranderingen in het elektrocardiogram (zoals verlenging van het QT-interval, bundeltak-blokkade, QRS-verlenging), ventriculaire tachycardie, bradycardie, hypotensie, hypoglykemie, vertigo en overlijden. (Fatale) overdosering is vooral gemeld in combinatie met alcohol en/of andere geneesmiddelen. Inname van ca. 3 gram venlafaxine kan leiden tot ernstige vergiftigingssymptomen.

Zie voor meer informatie over symptomen en behandeling toxicologie.org/venlafaxine en vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Specifieke serotonineheropnameremmer (SSRI). Het remt de heropname van serotonine in het neuron. Werking is pas na 1–2 weken merkbaar.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Venlafaxine is een SNRI, maar gedraagt zich bij lage doseringen (tot 150 mg/dag) als een SSRI. Venlafaxine en zijn actieve metaboliet o-desmethylvenlafaxine remmen sterk de heropname van serotonine en noradrenaline. Venlafaxine remt ook zwak de heropname van dopamine. Dit speelt mogelijk een rol bij de cardiovasculaire bijwerkingen (zoals hypertensie, tachycardie, hartkloppingen en QT-verlenging) die bij venlafaxine relatief vaak voorkomen. Zowel na chronische als na acute toediening verminderen venlafaxine en zijn actieve metaboliet de gevoeligheid van de noradrenerge β-receptoren. Bij de rat (in vitro) heeft het nagenoeg geen affiniteit voor muscarine-, histamine- of α₁-receptoren. Bij opvallend weinig werkzaamheid kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme. Werking: na 2–4 weken merkbaar.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

sertraline hoort bij de groep serotonineheropnameremmers, selectief.

• citalopram (N06AB04) Vergelijk
• dapoxetine (G04BX14) Vergelijk
• escitalopram (N06AB10) Vergelijk
• fluoxetine (N06AB03) Vergelijk
• fluvoxamine (N06AB08) Vergelijk
• paroxetine (N06AB05) Vergelijk

Groepsinformatie

venlafaxine hoort bij de groep serotonineheropnameremmers, niet-selectief.

• duloxetine (N06AX21) Vergelijk
• trazodon (N06AX05) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• serotonineheropnameremmers, selectief

Indicaties

• angststoornissen
• bipolaire stoornis
• depressie

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• serotonineheropnameremmers, niet-selectief

Indicaties

• angststoornissen
• bipolaire stoornis
• depressie
• neuropathische pijn

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen