Samenstelling
Aubagio Genzyme Europe bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 7 mg, 14 mg
Teriflunomide Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 14 mg
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Myfortic (als Na-zout) Novartis Pharma bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, maagsapresistent
- Sterkte
- 180 mg, 360 mg
Mycofenolzuur (als Na-zout) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet, maagsapresistent
- Sterkte
- 180 mg, 360 mg
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Als acute aanvalsbehandeling bij een aanval/relaps van multiple sclerose kan een stootkuur met methylprednisolon worden overwogen.
(Peg)interferon β, glatirameer, ozanimod, ponesimod, teriflunomide en dimethylfumaraat (of diroximelfumaraat) zijn eerstelijns ziektemodificerende middelen (DMD’s, disease modifying drugs) voor de onderhoudsbehandeling van ambulante patiënten (EDSS 0–5) met ‘relapsing’ multiple sclerose (RMS). Ze verminderen de frequentie van de exacerbaties, nieuwe laesies gezien bij beeldvormend onderzoek en hebben mogelijk een gunstig effect op de ziekteprogressie. Over de effecten op de lange termijn is onvoldoende bekend.
Alemtuzumab, cladribine, fingolimod, natalizumab, ocrelizumab en ofatumumab zijn tweedelijns DMD’s bij relapsing multiple sclerose (RMS). Ze zijn over het algemeen werkzamer dan de eerstelijnsmiddelen. De toepassing is echter risicovoller.
Advies
Mycofenolzuur kan bij niertransplantaties als aanvulling op het gebruikelijk immunosuppressieve regime worden gebruikt als alternatief voor mycofenolaatmofetil. Mycofenolzuur is echter niet specifiek onderzocht bij patiënten die vanwege onvoldoende werkzaamheid, contra-indicaties of bijwerkingen mycofenolaatmofetil niet kunnen gebruiken. De ervaring ermee is beperkt terwijl die met mycofenolaatmofetil veel ruimer is. De bijwerkingen komen in grote mate overeen en er zijn geen aanwijzingen dat bij niertransplantaties mycofenolzuur minder werkzaam is dan mycofenolaatmofetil.
Mycofenolzuur wordt bij matig tot ernstig constitutioneel eczeem in de tweedelijnszorg offlabel toegepast bij volwassenen na falen van intensieve lokale therapie of indien afbouwen van (zeer) sterk werkende dermatocorticosteroïden niet lukt.
Indicaties
- Volwassenen en kinderen van 10 jaar en ouder met 'relapsing remitting' multipele sclerose (RRMS).
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Profylactische behandeling van acute orgaanafstoting bij volwassenen die een allogene niertransplantatie ondergaan, in combinatie met ciclosporine en corticosteroïden.
- Offlabel: ernstig constitutioneel eczeem bij volwassenen die onvoldoende reageren op lokale therapie.
Gerelateerde informatie
Doseringen
RRMS
Volwassenen
14 mg 1×/dag. Bij overstappen van en naar interferon β of glatirameer is geen wachttijd vereist voordat met de nieuwe behandeling wordt begonnen. Bij overstappen van natalizumab is voorzichtigheid geboden, omdat vanwege de lange halfwaardetijd van natalizumab nog 2–3 maanden na stoppen immuuneffecten kunnen optreden. Bij overstappen van fingolimod is voorzichtigheid geboden, omdat 6 weken zonder therapie nodig is voor klaring uit de circulatie; 1–2 maanden is nodig voordat de lymfocytenconcentratie normaal is. Na stoppen met teriflunomide duurt het circa 3½ maand voor klaring uit de circulatie; houdt bij starten met een andere therapie binnen 3½ maand na staken teriflunomide rekening met een additief effect op het immuunsysteem.
Kinderen ≥ 10 jaar
met een (stabiel) lichaamsgewicht > 40 kg: 14 mg 1×/dag; met een lichaamsgewicht ≤ 40 kg: 7 mg 1×/dag.
Ouderen: wees voorzichtig omdat er onvoldoende gegevens zijn over de veiligheid en werkzaamheid bij ouderen.
Verminderde nierfunctie: bij lichte, matig-ernstige en ernstige nierfunctiestoornis zonder dialyse is een dosisaanpassing niet nodig. Gebruik bij een ernstig verminderde nierfunctie met dialyse is gecontra-indiceerd.
Verminderde leverfunctie: bij lichte tot matige leverfunctiestoornis is een aanpassing van de dosering niet nodig. Gebruik bij ernstige leverfunctiestoornis is gecontra-indiceerd.
Versnelde eliminatieprocedure: 8 g colestyramine 3×/dag (of indien 8 g niet wordt verdragen colestyramine 4 g 3×/dag ) of als alternatief 50 g geactiveerde kool (in poedervorm) 2×/dag, gedurende gewoonlijk 11 dagen (afhankelijk van de klinische of laboratoriumwaarden).
Toediening: de tablet in zijn geheel, met of zonder voedsel, met wat water innemen.
Doseringen
Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Mycofenolzuur van tdm-monografie.org.
Mycofenolzuur en mycofenolaatmofetil niet zonder meer verwisselen wegens verschillen in kinetiek.
Profylaxe van orgaanafstoting na niertransplantatie:
Volwassenen:
In combinatie met andere geneesmiddelen: 720 mg 2×/dag. Bij de novo patiënten de toediening starten binnen 72 uur na transplantatie.
Offlabel: constitutioneel eczeem
Volwassenen:
Volgens de NVDV richtlijn: 720 mg 2×/dag.
verminderde nierfunctie: bij een lichte tot matige nierfunctiestoornis (glomerulaire filtratiesnelheid ≥ 25 ml/min/1,73m²) is een aanpassing van de dosering niet nodig. Bij ernstige nierfunctiestoornis zorgvuldig controleren.
Verminderde leverfunctie: een aanpassing van de dosering is niet nodig.
Toediening
- Kan zowel met als zonder voedsel worden ingenomen, echter consequent met één van beide opties;
- De tabletten niet fijnmaken; als dit toch gebeurd is, vermijd inademing en direct contact van het poeder met de huid of slijmvliezen.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn, diarree, misselijkheid, verminderde haardichtheid, stijging ALAT.
Vaak (1-10%): griep, bovensteluchtweginfectie, urineweginfectie, bronchitis, sinusitis, faryngitis, cystitis, virale gastro-enteritis, herpesvirusinfectie, tandinfectie, laryngitis, tinea-pedis, neutropenie, leukopenie, anemie, lichte allergische reacties, angst, paresthesie, ischias, carpale-tunnelsyndroom, palpitaties, hypertensie. Pancreatitis, buikpijn, braken, tandpijn, huiduitslag, acne, spierpijn, artralgie, pollakisurie, menorragie, asthenie, verhoogde γ-GT-, en ASAT-concentratie, afname lichaamsgewicht.
Soms (0,1-1%): lichte trombocytopenie (bloedplaatjes < 100 × 109/l). Ernstige infecties, incl. (soms fatale) sepsis. Overgevoeligheidsreacties, incl. anafylaxie en angio-oedeem. Hyperesthesie, neuralgie, perifere neuropathie. Interstitiële longziekte. stomatitis, colitis. Dyslipidemie. Nagelafwijkingen. Psoriasis (incl. pustuleuze psoriasis). Ernstige huidreacties (soms fataal, incl. het Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse en geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS)). Posttraumatische) pijn.
Zelden (0,01-0,1%): Acute hepatitis.
Bij kinderen treedt pancreatitis vaak op, en soms bij volwassenen.
Verder is gemeld: Pulmonale hypertensie. Geneesmiddelgeïnduceerd leverletsel.
Hoewel in de klinische onderzoeken niet meer kans op maligniteit naar voren kwam, is er een mogelijk klasse-effect op (m.n.) lymfoproliferatieve aandoeningen.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): virale, bacteriële en schimmelinfecties, bijvoorbeeld cytomegalovirus, candidiase en herpes simplex. Hypertensie. Diarree. Angst. Artralgie. Leukopenie. Hypocalciëmie, hypokaliëmie, hyperurikemie.
Vaak (1-10%): hoesten, dyspneu, bovensteluchtweginfecties, pneumonie. Hypotensie. Hoofdpijn, duizeligheid. Hypotensie. Buikpijn, obstipatie, diarree, dyspepsie, flatulentie, gastritis, misselijkheid, braken. Vermoeidheid, asthenie, perifeer oedeem, koorts. Myalgie. Acne, jeuk. Anemie, trombocytopenie, toename van creatinine in bloed, abnormale leverfunctietesten. Hyperkaliëmie, hypomagnesiëmie.
Soms (0,1-1%): wondinfectie, sepsis, osteomyelitis. Tachycardie, ventriculaire extrasystolen, pulmonaal oedeem. 'Wheezing', interstitiële longziekte. Droge mond, verkleuring van de tong, tandvleeshyperplasie, halitose, oprispingen, gastro-oesofageale refluxziekte, oesofagitis, maagulcus, gastro-intestinale bloeding, pancreatitis, peritonitis, (sub)ileus. Renale tubulusnecrose, urethrastrictuur, hematurie. Impotentie. Tremor, slapeloosheid. Abnormale dromen, waandenkbeelden. Conjunctivitis, wazig zien. Griepachtige verschijnselen, oedeem in de benen, pijn, dorst, zwakte. Artritis, rugpijn, spierkrampen. . Huid papilloom, basaalcelcarcinoom, Kaposi-sarcoom, lymfoproliferatieve aandoeningen, plaveiselcelcarcinoom. Alopecia, contusie. Anorexie. Lymfokèle, lymfadenopathie. Lymfopenie, neutropenie. Hyperlipidemie, diabetes mellitus, hypercholesterolemie, hypofosfatemie.
Verder zijn gemeld: 'pure red cell aplasia' (PRCA) bij gebruik van MPA–derivaten, agranulocytose, huiduitslag.
De novo purine synthesis inhibitors-associated acute inflammatory syndrome is beschreven als een paradoxale pro-inflammatoire reactie geassocieerd met mycofenolaatmofetil en mycofenolzuur, gekenmerkt door koorts, artralgie, artritis, spierpijn en verhoogde inflammatoire markers. Na staken van het geneesmiddel treedt snel verbetering op.
Interacties
Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik met rifampicine en andere bekende krachtige inductoren van CYP en transporteiwitten (Pgp of BCRP) zoals carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne en sint-janskruid; rifampicine vermindert de blootstelling aan teriflunomide met 40%.
Colestyramine of geactiveerde kool leidt tot een snelle en significante daling van de plasmaconcentratie.
Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die worden gemetaboliseerd door CYP2C8, zoals repaglinide, paclitaxel of pioglitazon; teriflunomide verhoogt de blootstelling aan repaglinide 2,4×.
Het kan de blootstelling aan orale anticonceptiva verhogen.
Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik met geneesmiddelen die worden gemetaboliseerd door CYP1A2 (zoals duloxetine, theofylline en tizanidine), omdat teriflunomide waarschijnlijk een zwakke inductor is van CYP1A2.
Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik met substraten van organisch anion transporteiwit 3 (OAT3), zoals cefaclor, penicilline G, ciprofloxacine, indometacine, furosemide, cimetidine, methotrexaat en zidovudine, omdat teriflunomide waarschijnlijk een remmer van OAT3 is.
Bij gelijktijdig gebruik de dosis rosuvastatine met 50% verlagen; bij gelijktijdig gebruik met andere substraten van BCRP (zoals methotrexaat, topotecan, sulfasalazine, daunorubicine, doxorubicine) en/of OATP (organisch anion-transporterende polypeptide), vooral remmers van HMG-Co-reductase (zoals simvastatine, atorvastatine, pravastatine, methotrexaat, repaglinide, rifampicine), is eveneens voorzichtigheid geboden.
Gelijktijdig gebruik met immunosuppressieve, immunomodulerende en anti-neoplastische therapie is niet beoordeeld; de veiligheid op de lange termijn is niet vastgesteld; zie rubriek Dosering voor overzetten van andere MS-medicatie.
Gebruik van een levend verzwakt vaccin vermijden vanwege risico van infecties.
Niet gelijktijdig gebruiken met leflunomide, omdat dit een afgeleide is van teriflunomide.
Interacties
Bij vaccinatie met levend verzwakt virus is er het risico van mogelijk ernstig (fataal) verlopende algemene systemische ziekte.
Ciclosporine kan mogelijk de concentratie van mycofenolzuur verlagen. Combinatie met tacrolimus is niet voldoende onderzocht, de dosering van mycofenolzuur aanpassen op geleide van het klinisch beeld. Niet combineren met azathioprine wegens onvoldoende gegevens. Er is weinig ervaring met de combinatie met inductietherapieën zoals anti-T-lymfocytenglobuline of basiliximab.
Door concurrentie bij de tubulaire uitscheiding verhoogt mycofenolglucuronide de plasmaconcentratie van aciclovir en ganciclovir.
Antacida die magnesium- en aluminium bevat kunnen de blootstelling aan mycofenolzuur verlagen en de werkzaamheid verminderen, vooral bij regelmatig gebruik.
Geneesmiddelen die interfereren met de enterohepatische kringloop zoals colestyramine en actieve kool verminderen de blootstelling en werkzaamheid van mycofenolzuur.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, weinig gegevens. Bij dieren schadelijk gebleken. Teriflunomide kan ernstige aangeboren afwijkingen veroorzaken.
Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.
Overig: Sluit zwangerschap uit vóór het beginnen van de behandeling. Tijdens gebruik en ook daarna zolang de teriflunomide-plasmaconcentratie hoger is dan 0,02 mg/l (vastgesteld in 2 metingen met een interval van ten minste 14 dagen) is bij vruchtbare vrouwen effectieve anticonceptie aangewezen. Na stoppen blijven de teriflunomide-plasmaconcentraties naar verwachting gedurende gemiddeld 8 maanden hoger dan 0,02 mg/l; bij sommigen kan het tot maximaal twee jaar duren voordat de plasmaconcentratie lager dan 0,02 mg/l is. Bij dringende kinderwens of bij uitblijven van de menstruatie kan men de wachttijd bekorten door middel van een versnelde eliminatieprocedure met colestyramine of actieve kool (zie onder D.); indien de versnelde eliminatieprocedure wordt toegepast, zijn orale anticonceptiva onvoldoende betrouwbaar. Men dient minimaal 1½ maand wachttijd aan te houden tussen de eerste meting van een plasmaconcentratie lager dan 0,02 mg/ml en de bevruchting.
Zwangerschap
Teratogenese: Mycofenolzuur is bij mensen sterk teratogeen. Het gebruik is in verband gebracht met een verhoogd risico op miskramen (45-49% van de zwangere vrouwen) en op aangeboren afwijkingen (bij 23–27% van de pasgeborenen). Er zijn specifieke oorafwijkingen (microtie, atresie van uitwendige gehoorgang) gemeld in combinatie met andere afwijkingen, waaronder aangezichtsmisvormingen (zoals hazenlip, gespleten gehemelte), hartaandoeningen (septumdefecten), slokdarmatresie, oogafwijkingen, spina bifida en misvormingen van vingers.
Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd; alleen op zeer strikte indicatie gebruiken indien er geen énkele geschikte alternatieve behandeling beschikbaar is om orgaanafstoting te voorkómen. Er is een zwangerschapspreventieprogramma (ZPP) via cbg-meb.nl van kracht.
Overige: Vóór aanvang van de behandeling, zwangerschap uitsluiten door twee testen: een tweede zwangerschapstest 8–10 dagen uitvoeren na de eerste test. Als dit niet mogelijk is (vanwege het tijdstip waarop een orgaan beschikbaar komt), een test uitvoeren direct voor start behandeling en een tweede test 8–10 dagen later. Een vruchtbare vrouw dient ten minste één effectieve manier van anticonceptie te gebruiken gedurende én tot ten minste 6 weken na de therapie; het gebruik van twee vormen van anticonceptie verdient de voorkeur. Bij mannen adviseert de fabrikant voor de man of zijn vrouwelijke partner het gebruik van effectieve anticonceptie tijdens en tot 90 dagen na zijn therapie en mogen mannen geen sperma doneren tijdens en tot 90 dagen na het stoppen van de behandeling. De Nederlandse Transplantatie Vereniging (NTV) adviseert in de Veldnorm: gebruik mycofenolaat bij kinderwens mannen die een transplantatie hebben ondergaan en een kinderwens hebben, om mycofenolzuur te blijven gebruiken. Er is géén vergroot risico gevonden van geboorteafwijkingen of miskramen bij zwangerschappen waarbij de vader mycofenolaat-bevattende middelen gebruikte; er zijn geen gegevens die aanleiding zijn om het gebruik van mycofenolaat-bevattende middelen door deze vaders te beperken. Het is niet bekend of het middel in het sperma terechtkomt; beperkt onderzoek laat dusdanig kleine hoeveelheden zien, dat deze waarschijnlijk niet klinisch relevant zijn.
De tablet niet fijnmaken en contact met huid en slijmvliezen vermijden in verband met aangetoonde teratogeniteit. Indien dergelijk contact optreedt, grondig wassen met water en zeep; ogen spoelen met schoon water. Zie additioneel risicominimalisatie materiaal op geneesmiddeleninformatiebank.nl voor voorlichtingsmateriaal t.a.v. het ZPP voor zorgverleners en patiënten.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, bij dieren.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend. Ja, bij dieren.
Farmacologisch effect: ernstige bijwerkingen zijn mogelijk.
Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd vanwege de mogelijkheid van ernstige bijwerkingen bij de zuigeling.
Contra-indicaties
- ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10–15);
- ernstige immunodeficiëntie, zoals AIDS;
- significant verminderde beenmergfunctie of significante anemie, leukopenie, neutropenie of trombocytopenie;
- ernstige actieve infectie;
- ernstige nierfunctiestoornis met dialyse vanwege onvoldoende klinische ervaring;
- ernstige hypoproteïnemie, bijvoorbeeld bij nefrotisch syndroom;
- bij een vruchtbare vrouw, tenzij zij adequate anticonceptieve maatregelen neemt tijdens de behandeling en zolang haar plasmaconcentratie hoger is dan 0,02 mg/l.
Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.
Contra-indicaties
Zie voor contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.
Waarschuwingen en voorzorgen
Controle: controleer vóór de start en regelmatig tijdens de behandeling bloeddruk, leverenzymen (ALAT/SGPT) en op basis van klinische klachten en symptomen (zoals infecties) volledig bloedbeeld (incl. gedifferentieerde leukocyten- en trombocytentelling). Beoordeel leverenzymen om de 4 weken gedurende de eerste 6 maanden van de behandeling en daarna regelmatig. Overweeg extra controle bij pre-existente leveraandoeningen, comedicatie met mogelijk hepatotoxische geneesmiddelen en bij klinische klachten (als onverklaarde misselijkheid, braken, buikpijn, vermoeidheid, anorexia, of geelzucht en/of donkere urine). Controleer dan leverenzymen elke 2 weken gedurende de eerste 6 maanden van de behandeling, en vervolgens elke 8 weken gedurende minstens 2 jaar na de start van de behandeling. Bij ALAT/SGPT-waarden 2–3× boven de hoogste normaalwaarden (ULN) wekelijks controleren.
Overweeg bij een ernstige infectie de behandeling (tijdelijk) te staken en voer eventueel een versnelde eliminatieprocedure uit (zie rubriek Dosering). Licht patiënten voor om symptomen van infectie te melden aan hun arts.
De kans op (fatale) interstitiële longziekten (ILD) en pulmonale hypertensie is verhoogd bij een voorgeschiedenis van ILD . Overweeg bij ontstaan of verergering van pulmonale symptomen, zoals aanhoudende hoest en dyspneu, nader onderzoek of eventueel staken van de therapie (incl. opstarten van een versnelde eliminatieprocedure; zie rubriek Dosering).
Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van ILD tijdens het gebruik van leflunomide, patiënten met pre-existente anemie, leukopenie en/of trombocytopenie, een verminderde beenmergfunctie of patiënten met een risico op beenmergonderdrukking. Staak de behandeling bij ernstige hematologische reacties (waaronder pancytopenie) en overweeg een versnelde eliminatieprocedure (zie rubriek Dosering en Eigenschappen) om de plasmaconcentraties van teriflunomide te verlagen.
Hepatische effecten. Verhoging van leverenzymen treedt voornamelijk op in de eerste 6 behandelmaanden. Geneesmiddelgeïnduceerd leverletsel, soms levensbedreigend, trad meestal na een aantal weken of maanden op na start van de behandeling, maar kan ook bij langdurig gebruik optreden. Bij een pre-existente leveraandoening, comedicatie met mogelijk hepatotoxische geneesmiddelen en bij gebruik van aanzienlijke hoeveelheden alcohol is meer kans op verhoging van leverenzymen en geneesmiddelgeïnduceerd leverletsel; daarom is nauwgezette controle op symptomen van leveraandoeningen nodig. Staak de therapie bij verdenking van leverletsel en overweeg een versnelde eliminatieprocedure. Overweeg de behandeling te stoppen bij een leverenzymconcentratie boven 3× ULN. Ga na stoppen door met de levertesten tot normalisatie van de transaminasewaarden.
Huidreacties. Stop de behandeling definitief bij huid en/of spierreacties (etterende stomatitis) met vermoeden van ernstige, over het gehele lichaam verspreide huidreacties (Stevens-Johnsonsyndroom, Lyell-syndroom (toxische epidermale necrolyse) of geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS)) en start direct een versnelde eliminatieprocedure. Stel patiënten hierna niet opnieuw bloot aan teriflunomide. Overweeg bij ontstaan of verergering van psoriasis de behandeling te stoppen en een versnelde eliminatieprocedure te starten.
Vermijd het gebruik van levende verzwakte vaccins.
Overweeg bij ontwikkeling van een perifere neuropathie de behandeling te stoppen en versnelde eliminatieprocedure uitvoeren.
Leflunomide en/of teriflunomide kunnen foutief lage waarden van geïoniseerd calcium veroorzaken; bepaal bij twijfel de totale albumine-gecorrigeerde serumcaliumconcentratie.
Bij kinderen is pancreatitis gemeld met symptomen als buikpijn, misselijkheid en/of braken en verhoogde waarden voor amylase en lipase in het serum. Bepaal bij vermoeden van pancreatitis, pancreatische enzymen en gerelateerde laboratoriumparameters. Als pancreatitis wordt bevestigd, de behandeling stopzetten en een versnelde eliminatieprocedure starten met colestyramine of actieve kool (zie onder Dosering).
Onderzoeksgegevens: wees voorzichtig bij patiënten van 65 jaar en ouder vanwege onvoldoende gegevens over de veiligheid en werkzaamheid. De veiligheid en werkzaamheid zijn nog niet vastgesteld bij kinderen < 10 jaar; gebruik bij kinderen < 10 jaar wordt niet relevant geacht.
Waarschuwingen en voorzorgen
Het bloedbeeld: gedurende de eerste maand 1×/week bepalen, dan 2×/maand en vanaf maand vier, maandelijks gedurende het eerste jaar. Instrueer de patiënt om onverwachte blauwe plekken, bloedingen of andere uitingen van beenmergdepressie onmiddellijk te melden.
Een combinatie van immunosuppressiva, waaronder mycofenolzuur, geeft bij patiënten meer kans op infecties en op het ontwikkelen van lymfomen en andere maligniteiten, vooral van de huid. Beperk daarom blootstelling aan zonne- en UV-stralen zoveel mogelijk door het dragen van beschermende kleding en gebruik van zonnebrandcrème met een hoge beschermingsfactor.
COVID-19 kan verergeren door het cytostatisch effect van mycofenolzuur op B- en T-lymfocyten.
Hypogammaglobulinemie, samenhangend met terugkerende infecties, kan optreden bij gebruik van mycofenolzuur in combinatie met andere immunosuppressiva. Bij terugkerende infecties serum-immunoglobulinewaarde laten bepalen. Overweeg in het geval van een aanhoudende, klinisch relevante hypogammaglobulinemie passend medisch ingrijpen; in sommige gevallen kan overstappen van mycofenolzuur naar een ander immunosuppressivum de IgG-waarden normaliseren.
Reactivatie van hepatitis B of C kan optreden bij behandeling met immunosuppressiva, waaronder mycofenolzuurderivaten. Aanbevolen wordt om geïnfecteerde patiënten te controleren op verschijnselen van actieve HBV- of HCV-infectie.
Ouderen hebben in het algemeen meer kans op bijwerkingen als gevolg van immunosuppressie.
Patiënten met ernstige nierfunctiestoornis (GFR ≤ 25 ml/min/1,73m²) zorgvuldig controleren.
Maag-darmkanaal: wees voorzichtig bij ernstige, actieve ziekte van het spijsverteringsstelsel wegens een mogelijk verband met toegenomen incidentie van bijwerkingen zoals ulceraties, bloedingen en perforaties.
Bij erfelijke deficiëntie van hypoxanthine-guanine-fosforibosyl-transferase zoals het Lesch-Nyhan- en het Kelley-Seegmillersyndroom, gebruik vermijden vanwege meer kans op urinesteentjes, urineweginfecties, jichtaanvallen en nierstenen.
Bronchiëctasie kan optreden bij gebruik van mycofenolzuur in combinatie met andere immunosuppressiva, in sommige gevallen met terugkerende bovensteluchtweginfecties. Pulmonale symptomen kunnen enkele maanden tot meerdere jaren na begin van de behandeling met mycofenolzuur optreden. Daarnaast is ook interstitiële longziekte, in sommige gevallen met fatale afloop, gemeld. Aanbevolen wordt aanhoudende pulmonale symptomen, zoals hoest en dyspneu, direct te onderzoeken. In sommige gevallen kan overstappen van mycofenolzuur naar een ander immunosuppressivum een verbetering van de respiratoire symptomen geven.
Een vruchtbare man dient (ook indien een vasectomie is ondergaan) een condoom te gebruiken gedurende én tot ten minste 90 dagen na de therapie, zie ook de rubriek Zwangerschap.
Tijdens de behandeling en tot minstens zes weken na beëindiging ervan mag geen bloed gedoneerd worden in verband met de aangetoonde teratogeniteit.
Er zijn onvoldoende gegevens over toepassing bij kinderen tot 18 jaar.
Overdosering
Therapie
Versnelde eliminatieprocedure: zie onder Doseringen.
Neem voor informatie over een vergiftiging met teriflunomide contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
Overdosering kan leiden tot overmatige suppressie van het immuunsysteem met toegenomen gevoeligheid voor infecties en beenmergsuppressie.
Therapie
Stoffen die de galzuuruitscheiding bevorderen zoals colestyramine, kunnen de systemische blootstelling aan mycofenolzuur verlagen.
Voor meer informatie over een vergiftiging met mycofenolzuur, neem contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Immuunmodulator met ontstekingsremmende eigenschappen die het mitochondriale enzym dihydro-orotaatdehydrogenase (DHODH), nodig voor de novo pyrimidinesynthese, selectief en reversibel remt. Hierdoor blokkeert teriflunomide de proliferatie van delende cellen die de novo pyrimidinesynthese nodig hebben om te vermeerderen. Het exacte mechanisme waarmee het therapeutische effect van teriflunomide bereikt wordt, is niet volledig bekend, maar mogelijk heeft het te maken met een daling van het aantal lymfocyten.
Kinetische gegevens
F | ca. 100%. |
T max | 1–4 uur. |
Metabolisering | matig, voornamelijk hydrolyse; oxidatie speelt een ondergeschikte rol. |
Eiwitbinding | > 99%. |
Eliminatie | langzaam: zonder versnelde eliminatie duurt het na stoppen van de medicatie gemiddeld 8 maanden voordat de concentratie < 0,02 mg/l is; door individuele variatie kan dit tot max. 2 jaar duren. Vnl. onveranderd via de gal in het maag-darmkanaal waarschijnlijk via directe secretie; ook via de urine (22,6%). |
T 1/2el | ca. 19 dagen (mediaan). |
Overig | na stoppen met de medicatie kan de eliminatie worden versneld door inname van colestyramine (werkt sneller) of geactiveerde kool. Versnelde eliminatieprocedure: Met colestyramine 8 g 3×/dag is de concentratie aan het einde van dag 1 afgenomen met 52%, einde dag 3 met 91% en einde dag 7 met 99,2% en einde dag 11 met 99,9%. Zie verder voor versnelde eliminatie onder Dosering. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Mycofenolzuur remt selectief het enzym inosinemonofosfaatdehydrogenase dat een belangrijke rol speelt in de de novo-synthese van guanosidenucleotiden. De enzymremming is reversibel en niet-competitief. Het directe resultaat is een cytostatisch effect op B- en T-lymfocyten, omdat die, in tegenstelling tot andere celtypen, voor hun proliferatie sterk afhankelijk zijn van de novo-synthese van purinen.
Kinetische gegevens
Resorptie | ca. 93%. |
F | ca. 72%. |
T max | ca. 1½–2 uur, inname met vet vertraagd met doorgaans 3–5 uur, soms echter tot > 15 uur. |
V d | 0,71 l/kg. |
Overig | Mycofenolzuur doorloopt een entero-hepatische kringloop. |
Eiwitbinding | 97%, lager bij nierfalen. |
Metabolisering | in de lever door glucuronyltransferase tot inactief mycofenolzuurglucuronide (MPAG). |
Eliminatie | Vooral via de urine als mycofenolzuurglucuronide. |
T 1/2el | ca. 12–18 uur, na transplantatie (< 40 dagen) sneller. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
teriflunomide hoort bij de groep MS-middelen.
- alemtuzumab (L04AG06) Vergelijk
- cladribine (bij multiple sclerose) (L04AA40) Vergelijk
- fingolimod (L04AE01) Vergelijk
- glatirameer (L03AX13) Vergelijk
- interferon bèta-1a (L03AB07) Vergelijk
- interferon bèta-1b (L03AB08) Vergelijk
- natalizumab (L04AG03) Vergelijk
- ocrelizumab (L04AG08) Vergelijk
- ofatumumab (L04AG12) Vergelijk
- ozanimod (L04AE02) Vergelijk
- peginterferon bèta-1a (L03AB13) Vergelijk
- ponesimod (L04AE04) Vergelijk
- siponimod (L04AE03) Vergelijk
Groepsinformatie
mycofenolzuur hoort bij de groep immunosuppressiva, selectieve.
- abatacept (L04AA24) Vergelijk
- anifrolumab (L04AG11) Vergelijk
- apremilast (L04AA32) Vergelijk
- avacopan (L04AJ05) Vergelijk
- baricitinib (L04AF02) Vergelijk
- belatacept (L04AA28) Vergelijk
- belimumab (L04AG04) Vergelijk
- deucravacitinib (L04AF07) Vergelijk
- eculizumab (L04AJ01) Vergelijk
- everolimus (bij transplantatie) (L04AH02) Vergelijk
- filgotinib (L04AF04) Vergelijk
- imlifidase (L04AA41) Vergelijk
- leflunomide (L04AK01) Vergelijk
- mycofenolaatmofetil (L04AA06) Vergelijk
- pegcetacoplan (L04AJ03) Vergelijk
- ravulizumab (L04AJ02) Vergelijk
- sirolimus (L04AH01) Vergelijk
- sutimlimab (L04AJ04) Vergelijk
- thymocytenglobuline (L04AA04) Vergelijk
- tofacitinib (L04AF01) Vergelijk
- upadacitinib (L04AF03) Vergelijk
- vedolizumab (L04AG05) Vergelijk