Advies

Kies voor de behandeling van osteoporose in eerste instantie uit de bisfosfonaten alendroninezuur en risedroninezuur in combinatie met vitamine D3 en, afhankelijk van de dagelijkse inname van de patiënt, calcium. Bij het bestaan van een contra-indicatie of intolerantie zijn zoledroninezuur of denosumab alternatieven, en ibandroninezuur of raloxifeen wanneer hiermee niet wordt uitgekomen. Kies voor teriparatide bij het bestaan van een contra-indicatie of intolerantie voor bovengenoemde middelen, of bij het optreden van een derde fractuur tijdens de behandeling. Strontium geldt als laatste mogelijkheid, wanneer overige therapieën geen optie zijn en als het risico van cardiovasculaire aandoeningen niet vergroot is.

Behandelplan

Dit stappenplan beschrijft het beleid bij patiënten met een verhoogd fractuurrisico. Hierbij kan sprake zijn van osteoporose (bij een T-score ≤ −2,5). Zie voor een onderscheid in risicogroepen de NHG-standaard Fractuurpreventie.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Bespreek het valrisico en neem eventueel maatregelen hiervoor.
    • Stimuleer activiteiten en lichaamsbeweging.
    • Adviseer consumptie van 1000 tot 1200 mg calcium/dag (= 4 zuivelconsumpties).
    • Stimuleer blootstelling aan zonlicht van delen van de huid gedurende 15 minuten in de zomerperiode (april-oktober).
    • Bespreek stoppen met roken, overmatig gebruik van alcohol en ‘valgevaarlijke geneesmiddelen’.

    Ga naar de volgende stap bij een matig of hoog fractuurrisico.

    Toelichting

    Valpreventie in de vorm van oefeningen ter bevordering van kracht en balans vermindert de valkans.

    Bij rokers en gebruikers van > 3 alcoholconsumpties per dag is significant meer kans op een fractuur; besteed dus aandacht aan het stoppen met roken en het beperken van overmatig alcoholgebruik.

    Geneesmiddelen die het valrisico vergroten zijn psychofarmaca, middelen met een sterk anticholinergisch effect en middelen die orthostatische hypotensie geven; deze waar mogelijk vermijden.

  2. Start medicamenteus beleid

    Start bij een matig of hoog fractuurrisico suppletie van vitamine D en zo nodig calcium (2a). Start bij een T-score ≤ −2,5 of na een doorgemaakte wervelfractuur tevens een bisfosfonaat (2b).

  3. Vitamine D en calcium oraal

    Geef vitamine D3:

    Gebruik 1×/dag, 1×/week, 1×/maand, 1×/2maanden of 1×/3maanden.

    En geef zo nodig calcium (afhankelijk van de dagelijkse inname via de voeding):

    Of geef een combinatiepreparaat indien de benodigde doseringen van calcium en vitamine D3 hiermee overeenkomen:

    Toelichting

    Suppletie met vitamine D3 (800–880IE/dag) verlaagt effectief het val- en fractuurrisico bij een voldoende inname van calcium. Een patiënt met osteoporose heeft altijd vitamine D3-suppletie nodig. Controleer de vitamine D3-spiegel bij verdenking van malabsorptie, zoals bij de ziekte van Crohn, primaire biliaire cirrose, coeliakie of bariatrische chirurgie. Suppleer vitamine D3 wanneer de vitamine D3-spiegel < 75 nmol/l is; hiervoor kunnen verschillende doseerregimes aangehouden worden. Een toedieningsinterval langer dan drie maanden wordt afgeraden i.v.m. een toename van fracturen bij jaarlijkse toediening van vitamine D3.

    Absorptie van calcium vindt voornamelijk plaats in het duodenum, jejunum en ileum. De dagelijkse behoefte is circa 1200 mg, wat overeenkomt met 4 porties zuivel. Calciumrijke producten zoals melk, kaas en yoghurt bevatten gemiddeld 250 mg calcium per portie. Bij iemand die geen zuivelproducten binnenkrijgt is suppletie met 1000 mg calcium, verspreid over twee giften op de dag, aanbevolen. Bij iemand die 1–3 porties zuivel binnenkrijgt is suppletie met 500 mg calcium aanbevolen. Bij 4 of meer porties is suppletie niet nodig. Bij een patiënt die langdurig corticosteroïden gebruikt is tevens aanbevolen 500 mg (of 1000 mg indien de patiënt helemaal geen zuivelproducten binnenkrijgt) calcium te gebruiken omdat onder invloed van corticosteroïden de opname van calcium afneemt en de renale excretie toeneemt.

  4. Bisfosfonaat oraal

    Geef naast vitamine D/calciumsuppletie:

    Kies bij voorkeur voor een wekelijks innameschema.

    Ga naar de volgende stap bij contra-indicatie of intolerantie voor een oraal bisfosfonaat.

    Let op

    Een weinig voorkomende maar ernstige bijwerking is osteonecrose van de kaak. Dit treedt vnl. op bij hogere doseringen en bij patiënten die ingrepen aan het gebit ondergaan (bv. implantaten).

    Toelichting

    Voor alendroninezuur en risedroninezuur is bewijs van hoge kwaliteit beschikbaar dat beide de kans op fracturen verlagen (zowel wervel- als niet-wervelfracturen en heupfracturen). Er kan gekozen worden voor een dagelijks, wekelijks en in geval van risedroninezuur zelfs voor een maandelijks innameschema. De wekelijkse dosering is praktischer voor de patiënt dan de dagelijke dosering, vanwege de uitgebreide inname-instructie i.v.m. het risico van slokdarmbeschadiging. Bij een maandelijks innameschema is de therapietrouw mogelijk een probleem. Met beide bisfosfonaten is ruime ervaring in de praktijk.

  5. Overweeg alternatief

    Als niet wordt uitgekomen met alendroninezuur of risedroninezuur, is zoledroninezuur of denosumab een goed alternatief.

  6. Zoledroninezuur intraveneus

    Let op

    Gecontra-indiceerd bij een creatinineklaring < 35 ml/min. Onder invloed van zoledroninezuur kan de nierfunctie verder verslechteren.

    30% van de patiënten kan griepachtige verschijnselen krijgen na de eerste toediening.

    Osteonecrose van de kaak komt vaker voor dan bij orale toediening van bisfosfonaten.

    Toelichting

    Er is voor zoledroninezuur bewijs van hoge kwaliteit dat de kans op zowel wervel- als niet-wervelfracturen en heupfracturen significant wordt verlaagd. Vanwege hogere kosten en de intraveneuze toediening is zoledroninezuur geen eerste keus. Zoledroninezuur is een goed alternatief voor de orale bisfosfonaten indien orale inname niet mogelijk is. Doordat zoledroninezuur jaarlijks wordt toegediend, kan een goede therapietrouw worden verkregen. Wel moet de toediening plaatsvinden onder verscherpt medisch toezicht. Afname van de nierfunctie kan optreden bij een bestaande nierfunctiestoornis en risicofactoren zoals dehydratie, gevorderde leeftijd, combinatie met nefrotoxische middelen, meervoudige cycli van zoledroninezuur of andere bisfosfonaten en een kortere infusietijd dan aanbevolen. Zoledroninezuur wordt door de intraveneuze toediening uitsluitend in de tweedelijnszorg toegepast.

  7. Denosumab subcutaan

    Let op

    Over de langetermijnveiligheid van denosumab is relatief weinig bekend.

    Osteonecrose van de kaak komt mogelijk vaker voor dan bij orale toediening van bisfosfonaten.

    Kan worden toegepast onafhankelijk van de nierfunctie.

    Toelichting

    Er is bewijs van hoge kwaliteit dat denosumab de kans op zowel wervel- als niet-wervelfracturen en heupfracturen significant verlaagt. Voordelen zijn het gebruiksgemak (halfjaarlijks subcutane toediening) en de mogelijkheid van toepassing bij een verminderde nierfunctie. Vanwege de hogere kosten en de beperktere ervaring in vergelijking met bisfosfonaten is denosumab geen eerste keuze. Het advies is om denosumab uitsluitend in (overleg met) de tweedelijnszorg toe te passen.

Er is geen plaats meer voor oestrogenen bij de preventie van postmenopauzale osteoporose vanwege de ernstige langetermijncomplicaties.

Achtergrond

Definitie

Osteoporose is een aandoening die zich kenmerkt door een verstoorde balans tussen de botopbouw en de botafbraak, die leidt tot een verlaagde botmineraaldichtheid en een verminderde botkwaliteit. Hierdoor is het bot brozer en kwetsbaarder. Vanaf het 45e levensjaar neemt de botmineraaldichtheid geleidelijk af. Bij vrouwen treedt onder invloed van de menopauze een versnelde afname op van de botmineraaldichtheid. De incidentie van osteoporose is dan ook hoger bij vrouwen dan bij mannen.

Bij secundaire osteoporose is sprake van (behandeling van) aandoeningen die osteoporose kunnen veroorzaken, zoals:

  • ziekte van Cushing;
  • onbehandelde hyperthyreoïdie;
  • diabetes mellitus type I;
  • ernstige COPD;
  • reumatoïde artritis;
  • hypogonadisme;
  • ziekte van Kahler;
  • inflammatoire darmziekten;
  • renale osteodystrofie;
  • bilaterale orchidectomie;
  • premenopauzale ovariëctomie;
  • malabsorptiesyndromen;
  • chronische ondervoeding;
  • gebruik van hoge doses glucocorticoïden.

Symptomen

Osteoporose kan zich uiten in aspecifieke rugklachten, voornamelijk veroorzaakt door verzakking van de wervels, maar wordt meestal gekenmerkt door fracturen; voornamelijk zijn wervelfracturen het gevolg van osteoporose, maar ook pols- en heupfracturen komen voor. De diagnose osteoporose wordt gesteld aan de hand van een Dual X-ray Absorptiometry (DXA) scan. De uitslag hiervan wordt uitgedrukt in een T-score. Er is sprake van osteoporose als deze T-score ≤ -2,5 is.

Behandeldoel

De behandeling van osteoporose is gericht op het vergroten van de botmassa, en hiermee op het voorkómen van verdere fracturen en wervelverzakking.

Uitgangspunten

Standaard vindt er geen screening op osteoporose of fractuurrisico plaats, alleen wanneer daartoe aanleiding is. Bij patiënten ouder dan 50 jaar met een wervelfractuur of een recente niet-wervelfractuur in de anamnese, wordt wel aangeraden een inschatting te maken van het risico van een nieuwe fractuur op basis van beeldvormende diagnostiek (DXA-scan) en valrisico. De belangrijkste risicofactoren voor een eerste fractuur zijn:

  • hogere leeftijd;
  • ondergewicht;
  • verhoogd valrisico (≥ 2 valincidenten in het voorafgaande jaar);
  • vader of moeder met een heupfractuur;
  • roken;
  • overmatig alcoholgebruik.

De belangrijkste risicofactoren voor een volgende fractuur zijn:

  • een doorgemaakte wervelfractuur;
  • een recente niet-wervelfractuur (< 2 jaar geleden).

In de NHG-standaard Fractuurpreventie wordt onderscheid gemaakt in laag-, matig- en hoogrisicogroepen. Bij een laag risico wordt leefstijladvies gegeven en aandacht besteed aan het reduceren van de kans op vallen. Bij een matig risico wordt dit advies uitgebreid met suppletie van vitamine D3 en zo nodig calcium. Bij een T-score ≤ −2,5 of na een doorgemaakte wervelfractuur is er, naast de overige interventies, een indicatie voor behandeling met bisfosfonaten. Behandeling met bisfosfonaten vindt in de regel plaats over een periode van vijf jaar. Na deze periode volgt eventueel een nieuwe bepaling van het fractuurrisico en verlenging van de behandeling met bisfosfonaat voor maximaal vijf jaar.

In deze tekst is alleen de behandeling bij primaire osteoporose opgenomen; secundaire osteoporose, bijvoorbeeld renale osteodystrofie, dat zich anders gedraagt dan primaire osteoporose, wordt behandeld in de tweedelijnszorg. Uitzonderingen zijn osteoporose door vitamine D-gebrek en langdurig glucocorticoïdgebruik.1

Overige medicatie voor de behandeling van osteoporose

ibandroninezuur:

Bewijs van hoge kwaliteit voor reductie fractuurrisico voor: wervel

Geregistreerd voor: vrouwen

Voordeel: Ibandroninezuur kan oraal eens per maand of eens per drie maanden i.v. gegeven worden.

Nadeel: Voor ibandroninezuur is de effectiviteit alleen aangetoond voor de preventie van wervelfracturen, maar er is geen bewijs van hoge kwaliteit voor niet-wervel- of heupfracturen.

raloxifeen:

Bewijs van hoge kwaliteit voor reductie fractuurrisico voor: wervel

Geregistreerd voor: vrouwen

Voordeel: Raloxifeen is een selectieve oestrogeenreceptormodulator (SERM) en verlaagt naast de kans op wervelfracturen ook de kans op een mammacarcinoom. In een onderzoek verminderde raloxifeen de kans op borstkanker met 66% gedurende 8 jaar behandeling. Overweeg raloxifeen daarom voor de behandeling van osteoporose bij postmenopauzale vrouwen met een hoog risico op mammacarcinoom.

Nadeel: Wees bij raloxifeen terughoudend bij een voorgeschiedenis van beroerte, vanwege een waargenomen verhoogde incidentie van trombo-embolische events in de eerste vier maanden van de therapie. Er is geen bewijs van hoge kwaliteit voor het verminderen van niet-wervelfracturen of heupfracturen.

teriparatide:

Bewijs van hoge kwaliteit voor reductie fractuurrisico voor: wervel, niet-wervel

Geregistreerd voor: mannen en vrouwen

Voordeel: Toediening subcutaan eenmaal per dag. Teriparatide kan worden toegepast bij postmenopauzale vrouwen of mannen die een derde fractuur, waaronder twee wervelfracturen ontwikkelen, ondanks het gebruik van één van eerdergenoemde osteoporosemiddelen gedurende minstens één jaar. Verder: bij intoleranties en contra-indicatie voor de andere osteoporosemiddelen.

Nadeel: De kosten zijn hoog in vergelijking met de overige opties. De maximale behandeltermijn bedraagt 2 jaar. Aangetoond effectief in het verminderen van wervel- en niet-wervelfracturen, maar er is geen bewijs van hoge kwaliteit voor heupfracturen.

strontiumranelaat:

Bewijs van hoge kwaliteit voor reductie fractuurrisico voor: wervel, niet-wervel

Geregistreerd voor: mannen en vrouwen

Voordeel: Dagelijkse orale dosering. Effectiviteit aangetoond voor zowel wervel- als niet-wervel fracturen, maar er is geen bewijs van hoge kwaliteit voor heupfracturen.

Nadeel: Strontiumranelaat mag alleen worden toegepast indien géén andere therapie mogelijk is en de patiënt geen hart- en vaatziekten heeft (doorgemaakt), zoals ischemische hartziekte, perifere arteriële ziekte en/of cerebrovasculaire ziekte, ongecontroleerde hypertensie en/of veneuze trombo-embolie. Strontium mag niet worden toegepast als de patiënt eerdere behandeling met bisfosfonaten heeft gehad. Wanneer de patiënt last van huiduitslag krijgt dient de therapie gestaakt te worden, omdat dit kan wijzen op het DRESS-syndroom (geneesmiddelexantheem met eosinofilie en systemische symptomen).

Geneesmiddelen

androgenenToon kosten

bifosfonatenToon kosten

bifosfonaten, combinatiepreparatenToon kosten

calcium met vitamine D, combinatiepreparatenToon kosten

calciumregulerende middelen, overigeToon kosten

calciumzoutenToon kosten

oestrogeen met progestageen, postmenopauzaalToon kosten

oestrogeenreceptormodulatorenToon kosten

oestrogenenToon kosten

vitamine d en analogaToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Fractuurpreventie. Tweede herziening. Huisarts Wet 2012; 55: 452-8.
  2. CBO. Richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie, derde herziening. 2011.
  3. Lubwama et al. Osteoporosis Int 2014. Prevalence of renal impairment among osteoporotic women in the USA, NHANES 2005–2008: Is treatment with bisphosphonates an option?

Zie ook